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一、新型農村合作醫療制度全面推進中現存的主要問題

1、農民參合積極性有待進一步提高。新型農村合作醫療制度采取的是“大數法則”，即參加的人越多，保障水平越高；參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農民受益面也就越廣，但目前農民參合的不穩定因素依然存在。一是大部分農民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。二是交費方式不夠靈活，交費時間期限規定太死。三是參保機制中倡導的自愿參加原則違背了社會保險的強制性原則。四是參保機制的設計沒有充分考慮農村家庭結構日趨小型化，子女婚后多數與父母分居、單立門戶的現實情況，導致以戶為單位參合的規定不僅不能很好地發揮抑制逆向選擇的作用，反而減少青年農民家庭參合的可能性。

2、保障能力不足。新型農村合作醫療統籌基金規定“只報住院費、不報門診費”，而有些身患高血壓、糖尿病和地方病的農民，往往不需要住院但卻需要經常在門診治療，持續不斷地支付醫療費用；還有一些特殊的治療，如腫瘤患者放療、化療等，由于每次治療實際發生費用遠低于合作醫療補助起付標準而得不到補助。

3、缺乏合理的人才機制，部分鄉鎮醫療人員業務素質不高。由于文化水平和醫療技術相對較低，加之缺乏學習培養的長效機制，高層次人才不愿到鄉鎮衛生院工作，造成鄉鎮醫生業務素質普遍不高，不能滿足農民就醫的需求，農民意見較大。

4、農村衛生醫療現狀不容樂觀。一是醫療設備的簡陋、落后。相對落后的鄉村經濟水平決定了村衛生室的設備簡陋，也決定了村衛生室停留在初級衛生保健和治療小病小傷的層次上，無法對急癥、危癥進行有效的救治；二是農村衛生基礎建設滯后，各級財政對鄉鎮衛生院的投入普遍較少；三是受農民收入水平的制約，再加上鄉村醫生對預防保健工作的宣傳不到位，往往忽視了農民的預防保健；四是鄉村衛生室進藥渠道混亂，使假冒偽劣藥品泛濫農村市場，威脅著廣大農民群眾的身體健康。

5、立法滯后，缺乏有效的法律保障。新型農村合作醫療制度實施以來，除《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見》外，具體指導基礎實踐的法律法規還沒有頒布，主要是通過政策文件來推動制度的建立和發展，然而，僅靠政策文件推動工作的做法已經不適應新型農村合作醫療制度的不斷發展，迫切需要剛性更強、效力更高的法律法規對新型農村合作醫療制度相關主體的權利、義務、法律責任等作出明晰的界定，并建立相應的保障機制和違規處罰機制。

二、完善新型農村合作醫療制度的對策建議

1、采取切實措施進一步穩定提高農民參合率一是提高認識，強化政府的責任。醫療保健服務屬于生存權范疇，是國民應該獲得的基本權利，世界各國大多把它納入公共物品范圍，強化政府的責任。在黨的十七大高度關注民生的精神指引下，必須加強政府的責任，提高政府的介入程度，充分體現政府為民辦實事的誠心和決心。加大宣傳力度，把“新農合”的參加辦法，參加人的權利與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正認識“新農合”的意義和好處，不斷培育和引導農民增強自我保健和互助共濟意識。二是進一步完善新型農村合作醫療制度的運行模式。重點從以下幾方面入手：在保障交費時間靈活的同時，避免故意“漏人”現象；把“新農合”與農村醫療救助有效銜接，利用醫療救助資金資助困難農民參加“新農合”，對“新農合”報銷后自付部分進行二次補償；中央和地方政府按參加人數實行定額補貼，并保證補貼額度逐年增加；取消病種設限，適當提高大病住院報銷底線和上線的標準；推行農民大病救助制度，設立專項基金。三是加強管理，提高“新農合”保障能力。一方面，要制定適合農民、農村和不同地區實際的制度規范。在充分考慮經濟發展水平、農民承受能力和城市化水平的基礎上科學測算、訂立合理的費用交納標準和醫療報銷標準，不斷提高保障能力。另一方面，加強定點醫療機構管理，規范醫療服務。通過合理制定考核指標，提高各級“新農合”工作人員的積極性，以提高工作效率。四是完善藥品采購制度，減輕農民負擔。加強藥品流通體制改革，建立定點醫療機構藥品的集中采購、集中配送制度。嚴格執行區（縣）級定點醫療機構的藥品集中詢價采購制度，區（縣）級醫療機構執行“順加作價”。加大醫院行風建設力度，加強監督、檢查、糾正醫藥購銷中的不正之風。使各級定點醫療機構以醫德醫風取信于民，以優質服務取信于民，切實維護“參合”農民利益。

2、建立穩定的新型農村合作醫療籌資增長機制籌資是新型農村合作醫療制度運行的起點，建立穩定的籌資增長機制是保證“新農合”持續、健康發展的必要前提。一是要建立穩定增長的政府投入機制。可以按照各級政府的財政收入水平，使各級政府的投入做到制度化、長期化，分擔比例合理化。國家應在加大財政補助資金的同時，明確并限定地方政府的投入額度。二是要建立高效的農民籌資機制。進一步加大宣傳力度，培養農民的新農合體意識和自覺自愿的參合意識。通過電視、電臺、報紙等新聞媒體向農民宣傳新農合的種種好處及參加新農合的意義，這將大大提高農民的參合率。三是要積極探索其他籌資渠道。鼓勵社會團體、企業、個人等捐資支持新農合建設，在集體經濟發展較好的鄉、村，在農民知情并同意的前提下，提倡由集體代交參合資金。四是采取一些社會化、市場化的辦法統籌或轉移支付部分資金，充實合作醫療基金盤子，提高抗風險能力。

3、強化管理，改變農村醫療衛生落后現狀一是要推動醫療衛生體制改革，強化公共衛生的公益性，增加政府投入，加大衛生投入的農村傾斜幅度，建立穩定的投入和投入增長機制。二是要加大農村基層衛生技術人員的培養力度。制定和實施穩定農村基層衛生隊伍的政策和措施，不斷提高其思想素質和業務素質，不斷提高服務水平，使其樹立正確的群眾觀、服務觀、義利觀，培養一支留得住、有素質、有本事的鄉村醫生。三是要建立醫務人員“上掛下派”制度。城區綜合性醫院、鄉鎮衛生院、村級衛生室之間要長期形成“上掛下派”制度，把“上掛下派”作為醫務工作者晉級晉職的必要條件，引導衛生資源向農村流動。制定優惠政策招攬人才，鼓勵醫療專業大中專畢業生到鄉鎮衛生院工作，解決鄉鎮衛生院人才危機。四是要建設實用共享的新型農村合作醫療信息管理系統。要使參合人員信息、費用明細、報補信息、藥品及醫療服務價格信息等實現實時交換、更新和共享，使新型農村合作醫療工作“管理科學、操作規范、監督有力、報銷便捷，信息共享”管理體制落到實處。

4、完善監督，加大新型農村合作醫療的監管力度一是真正發揮監督委員會的實質性監督作用。各地在成立農村合作醫療管理委員會的同時，都成立了農村合作醫療監督委員會。然而實際上，在一些地方兩個委員會的主任都是由區(縣)長兼任，且多名成員交叉任職，還存在同一個部門的一、二把手分別在兩個委員會任職情況。因此，必須遵循管理與監督分開原則，改變監督委員會與管理委員會的組成人員交叉任職現象，使其真正發揮實質性監督作用。二是利用多種形式，發揮多種監督主體的監督作用。首先，要保障參合農民的知情權。重點是落實“三級四地公示制度”，即在區（縣）、鎮（鄉）政府、村委會、定點醫院等的公開欄上，定期向社會公布基金的收支和使用情況，接受群眾監督，確保參合農民的知情權和監督權。其次，要把人大監督、審計監督、內部監督、媒體監督和群眾監督有機結合起來，發揮各自優勢，對合作醫療進行全方位的監督。第三，積極組建“新農合”協會，充分發揮協會的監督作用。把農民組織起來，提高農民的組織化程度，既可以組建參合農民協會直接參與監管，也可以引導自治作用發揮較好的村委會或其他類型的農民合作組織參與監管。三是建立有效的監管機制。在監管主體上，應遵循基于規則、機構獨立、與被監管者保持距離這些現代監管體制的核心特征，設立一個中立的監管機構。該機構的運行全部依賴于公共財政資源的支持。在監管內容方面，應該建立全面的而不是單一的監管體系，主要包括準入監管、質量監管、價格監管、公共補貼監管、不分配利潤政策監管等。同時，還應從以下幾個方面加強日常監督：實施住院資料的審查制度和群眾舉報獎勵制度；規范醫療機構住院病人入院流程和身份核查流程，實行實名就醫和實名補償制度，防范冒名就醫行為的發生；加強對基金補償流程的監督管理，鎮（鄉）衛生院補償復核實行鎮合管辦和醫院雙章管理制度，區（縣）實行財政和區（縣）合管辦二級審核管理辦法。

5、加快立法，確保新型農村合作醫療保障制度的持續發展任何制度的實行都必須要有法律的保障。農村合作醫療是社會保障的重要組成部分，為了保證其順利實施，必須通過立法的形式予以保障和規范。國家應制定統一的農村合作醫療法規，以規定農村合作醫療的實施辦法，規定合作醫療保險組織、村級合作醫療站的組建方法及其職責等。應明確以下法律關系：政府行為的法律責任；資金籌集的法律責任；醫療服務提供及其相關部門的法律責任；保障對象的法律責任、權益與義務；執法監督與獎懲等。各地應在新型農村合作醫療法的基礎上，制定具體的適合本地特點的實施辦法。通過立法建設，規范政府行為，增強利益相關主體的責任，保護各方權益，避免隨意性，推進新型農村合作醫療制度規范運作、持續發展。