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2010年3月27日自治區出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，標志著新疆醫藥衛生體制改革工作全面展開。在中央和各級政府大規模地投入新疆醫改的背景下，作為農村醫療保障主體的新農合制度面臨著新的發展機遇。麥蓋提縣位于新疆西南部，目前全縣總人口203949人，其中農業人口162508人，占總人口的79.68%，是典型的農業大縣;有維吾爾、漢、回、烏孜別克等民族，其中維吾爾族占總人口的近90%。1958年，麥蓋提縣借鑒內地省區創辦農村合作醫療的經驗，在巴扎結米鄉、央塔克鄉進行試點并取得初步成效。1959年開始在全縣推廣合作醫療制度。2003年啟動新農合試點，并于2009年率先實行門診統籌，將糖尿病、高血壓、心臟病伴心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕類疾病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺氣腫、肝硬化等13種慢性病納入門診統籌范圍。麥蓋提縣新農合制度實施以來，取得了一定成效，在喀什地區被稱為“麥蓋提模式”，但由于經濟發展相對落后以及新農合本身制度設計上的缺陷，這一制度還需進一步完善。

一、麥蓋提縣新型農村合作醫療制度的成效

1．新農合各項制度逐步規范化

在農村實施新農合制度，一方面可以通過轉移支付向農村絕對貧困人口提供醫療服務，提高農民的素質和抗風險能力，從而打破貧困惡性循環的鏈條;另一方面可以使城鎮化進程遠遠滯后于非農化和工業化進程以及國民經濟的發展這一現象得到改進。①為貫徹《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》精神，落實《國務院關于醫療衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》，2009年7月衛生部等五部門印發了醫改配套文件《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》，逐步縮小城鄉居民之間的基本醫療保障差距，進一步調整和完善統籌補償方案，強化基金監督管理。據此，2010年2月麥蓋提縣制定了《麥蓋提縣新型農村合作醫療制度實施方案》。從2010年起，新型農村合作醫療人均籌資標準為:每人每年不低于160元，即中央財政每人每年補助60元，自治區財政每人每年補助80元，縣財政每人每年補助10元，農民繳費每人每年10元;起付線標準為鄉(鎮)衛生院50元，縣級醫院150元，地區及自治區醫院500元，年累計封頂線為24000元;每次住院的醫療費報銷扣除各級醫院的起付線后，按比例報銷，鄉級醫院為80%、次平均住院費用不超過1000元，縣級醫院為65%、次平均住院費用不超過1600元，地區級醫院為50%、自治區級醫院為40%;高支付限額提高到農民年人均純收入的6倍以上;各級定點醫療機構對65歲以上老年人和領取計劃生育“兩證”的家庭實行傾斜政策，對其所發生的醫療費用補償可高于正常比例5個百分點。在制度建設上，實行收費價格公示和費用清單制，接受物價部門和群眾監督，增加收費透明度;進一步規范醫療機構藥品集中招標采購，降低藥品成本;建立了鄉鎮衛生院會計核算中心，規范財務收支行為。

2．農民參合率、受益率逐步提高

麥蓋提縣新農合從2003年開始試點，2004年農業人口121127人，參合人數76427人，參合率為64%;2009年參合人數153795人，2010年參合人數166177人，參合率都達到100%。新農合的實施使參合農民獲得了更好的醫療服務。

3．鄉村衛生基礎設施建設得到加強

為了貫徹國務院和自治區《關于加強農村衛生工作的決定》，麥蓋提縣堅持把衛生工作的重點放在農村，從政策、資金、項目等方面繼續向農村傾斜，不斷改善農村衛生工作薄弱的狀況。2009年麥蓋提縣希依提墩鄉開展了鄉衛生院業務骨干培訓、鄉村醫生急診急救知識培訓共計39人次，麥蓋提縣央塔克鄉衛生院近年來引進200毫安X光機、血球分析儀、半自動生化儀和尿十項等醫療器械，開展了肝功、腎功、血糖、血脂等一系列檢查項目;目前，央塔克鄉24個行政村有22個建立了村衛生室，免除了鄉衛生員的義務工，落實了每人每月80元的財政補貼;人員、房屋、基本辦公設備健全，目前有10個村衛生室開展了診療工作，實行鄉村一體化管理體制，藥品實行集中采購、統一配發，在保證藥品質量的同時降低了虛高的價格。

二、影響麥蓋提縣新農合醫療制度可持續發展的問題

1．低收入人群新農合醫療服務利用率低

由于政策宣傳還不夠深入，加上農民的文化程度普遍不高，對新型農村合作醫療中看病、報銷的有關規定缺乏足夠的了解，對于不同級別醫院的就診報銷比例差異也缺乏了解，使新農合醫療服務利用率降低。依據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，醫療救助對象主要是五保戶、低保戶以及其他特困戶。筆者在實地調查中，很多真正有困難的農民訴說多次申請也拿不到低保，一部分邊緣人群無法享受醫療救助。另外，沒有達到醫療救助標準的這一部分困難群眾醫療服務利用率也較低。最低一檔的鄉(鎮)衛生院50元的起付線，對于那些生活都有困難的家庭來說，依然是個不小的負擔，小病往往拖成大病;如果患了大病，貧困群眾也無力先行墊付巨額的醫療費用，而封頂線只有24000元，參合貧困農民自己支付的部分在沒有二次救助的情況下，根本無力支付。看病難的問題沒有得到實質性解決。另外，在普查中，我們發現部分少數民族婦女因為各種原因對一些婦女病拖著不治療，這里既有傳統文化和宗教觀念的影響，也有經濟方面的原因。

2．新醫改實行后新農合籌資機制有待改善

新農合制度的推行以農民自愿參加為原則，特別是少數民族農民收入不高，支付能力不強，缺乏風險意識。雖然各鄉建立了“新農合資金征收小組”，但成員主要還是鄉村干部，他們挨家挨戶去做思想工作，動員群眾參加，已參加的續繳新農合資金，籌資成本太高。個人繳費、地方政府補貼、中央補貼的籌資順序，可能導致發生虛報參合人數套取上級政府補貼資金的行為。到2010年底，自治區實施國家基本藥物制度試點的縣(市、區)擴大到60%，到2011年，初步建立起自治區國家基本藥物制度。在國家零售指導價格規定的幅度內，自治區人民政府根據招標形成的統一采購價格、配送費用及藥品加成政策確定自治區醫療衛生機構基本藥物具體零售價格。麥蓋提縣作為試點縣，在全縣范圍內醫療服務機構同類藥品、同批號、同廠的藥品價格應同價。新醫改縣鄉(鎮)醫院實行基本藥物零差價后，縣鄉(鎮)醫院收入將大幅減少，地方政府財政壓力將空前增大，如果地方政府無力支付大部分補貼，基層醫院可能會把藥費減少的收入轉嫁到病人身上。試點地區的基層醫療機構取消的15%的藥物加成，差價補償由新農合和城鎮基本醫療保險支付70%，市、縣財政支付30%。要實現差價補償，要么提高新農合的籌資水平，要么由政府財政負責。麥蓋提縣作為西部地區貧困縣財政入不敷出，農民收入低，只能靠提高國家和自治區的新農合籌資比例才能解決這一難題。

3．新農合藥品價格與用藥目錄問題

麥蓋提縣采取了一些措施控制定點醫院藥品和醫療服務價格，但定點合作醫療機構的部分藥品價格仍高于市場藥店。據調查，當前農村醫療費中藥品費用一般占到70%左右，參合農民在獲得新農合報銷后所發生的醫療費用有時仍高于購買市場藥店藥品的費用，影響了農民參加合作醫療的積極性。如果定點醫療機構處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不能報銷，將使農民的醫療負擔得不到實質性的降低。2010年《麥蓋提縣新農合制度實施方案》規定，各定點醫院應嚴格按照《自治區新型農牧區合作醫療用藥目錄》、《自治區新型農牧區合作醫療診療項目目錄》和《自治區新型農牧區合作醫療服務設施項目目錄》執行診療行為，在2010年新的用藥目錄實行以前，截至2009年底，麥蓋提鄉衛生院用于新農合可報銷藥品目錄為400多種，村級衛生室可報銷藥品目錄為45種，可用藥目錄存在以下問題:藥品目錄范圍過于狹窄，許多療效好、價格低的常用藥品未列入其中;藥品品種不全，如兒科、皮膚病及抗菌素等方面的藥品較少，品種單一;用藥目錄老化過時，許多不常用、不常見的藥品，甚至廠商已停產的藥品仍列入其中。

4．基層醫療服務水平有待提高

鄉鎮衛生院是新農合的定點醫院，目前麥蓋提縣仍有部分鄉鎮衛生院醫療設備投入不足，村級衛生所醫療設備簡陋。近年來硬軟件建設雖然都得到加強，但仍然不能滿足對群眾醫療服務的需求。一是醫療服務人員不足，如央塔克鄉衛生院住院病人最多時可達每日90多人，而正式職工卻只有31人，醫務人員加班加點沒有休息日，存在醫療安全隱患。二是鄉村衛生院醫療服務人員醫療技術水平不高，村醫學習培訓少，業務素質偏低，央塔克鄉30名鄉村醫生至2009年底沒有一名取得職業證書;希依提墩鄉有村衛生室13個，現有在崗人員僅19人，而且50歲以上的有3人，現有4人至今還未取得村醫資格證。村醫不是國家醫療機構正式人員，補助待遇較低，平均每月收入在150～200元，導致脫崗離職現象時有發生。2010年8月開始，麥蓋提縣送鄉村醫生到喀什衛校培訓，回來后簽訂合同并提高村醫待遇，有利于緩解這一現象。三是偏遠村的參合農民，由于路途遙遠、交通不便，鄉衛生院由于經費和人員的不足，無法開展巡視家庭服務，導致這部分參合農民的醫療服務需求不能得到滿足。四是醫療設施相對落后，如鄉鎮醫院在進行婦科檢查、理療、上藥時沒有陰道鏡，給婦科病的診治帶來困難。

三、新型農牧區合作醫療制度可持續發展的路徑選擇

1．擴大醫療救助范圍

新農合與醫療救助制度實施一段時間后出現了貧困農民對醫療服務的利用遠遠低于普通參合農民，五保戶和貧困戶在新農合中成為籌資的分母，在資金利用上出現了“窮幫富”的現象，①因此要加強新農合與醫療救助制度的銜接。有一部分真正困難的群眾因為享受不到農村最低生活保障，因而也難以得到醫療救助。為了使這部分農民得到幫助，首先，要規范農村最低生活保障制度，明確規定申領條件，規范申領程序，嚴格審查和監督，切實做到符合條件者一個不漏，不符合條件者全都拒之門外，②杜絕應保未保現象，使最需要救助的人得到醫療救助。其次，擴大醫療救助范圍，把最低生活保障的邊緣人群納入醫療救助的范圍。民政部社會救助司司長米勇生說，由于中國的人均收入水平還較低，對于低收入家庭來說，只要家庭成員患有重病，全家就陷入貧困，且很難維持基本生活，因此，應將低收入重病患者納入保障范圍。第三，為了減輕沒有達到醫療救助標準的困難群眾的醫療負擔、降低起付線、提高封頂線，新農合定點醫院也可以為經濟困難戶減免醫療費用。第四，借鑒有些地方經驗，實施專項醫療補助，由財政每年根據救助對象的治病需求，撥付一定的經費，專款專用，小病包干，大病補助。③除此之外，我們要加快經濟發展，提高困難群眾的支付能力，同時隨著經濟實力的增強，及時擴大救助面，提高救助標準，使更多困難群眾得到救助。

2．改善籌資機制

2009年4月7日的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》，明確三年內新型農村合作醫療覆蓋農村全體居民，參保率提高到90%以上。麥蓋提縣新農合參合費用由鄉財政所、衛生院、村委會三方聯合收取。通常采取入村逐戶的籌資方式，全縣十幾萬人，部分農民居住分散，需要投入大量人力、物力、財力，縣政府難以負荷新農合管理的高成本，相關費用開支難以有效落實。新醫改確定新農合為公共產品，但目前新農合的自愿原則使得有些人逆向選擇嚴重，家庭收入低、健康狀況良好的農民不愿參加，健康狀況不佳和體弱多病的老人愿意參加，使新農合基金支付壓力增大。新農合作為一種社會保險，從自愿原則過渡為強制原則是新農合可持續發展的必由之路。自治區、喀什地區政府每年應盡早確定各縣、市(區)下一年度新農合最低籌資標準，讓縣級新農合經辦機構提前做好新農合補償政策和籌資準備工作，讓農民群眾早些做好參合繳費準備。在籌資方式上，麥蓋提縣可以借鑒兄弟省市新農合成功的籌資經驗，如浙江開化縣的委托式籌資模式，委托農村信用社在農戶的個人存款中代扣合作醫療參合資金;安徽望江縣的協議式籌資模式，由各鄉財政所根據各鄉政府與參合農戶簽訂的協議，從國家對農民的直補資金中統一代征、代扣下一年度參合農民的個人繳費資金。①

3．控制醫療費用增長

麥蓋提縣新型農村合作醫療在控制定點醫療機構費用上，縣合管辦采取定期抽查病歷、處方，檢查費用使用情況;嚴格轉院制度，實行逐級轉院制;不予補償特殊情況下的費用，取得了一定成效。控制醫療費用增長的關鍵在于控制醫療機構的行為。病人作為醫療產品或服務的消費者是通過醫生作出消費選擇的，醫生與患者的信息不對稱往往造成供給方誘導性需求，醫療服務提供者可能受經濟利益驅使，放棄適宜技術、藥品的使用，提供過度服務;而經濟條件較好的參合農民也可能因為只承擔部分費用而過度消費。必須要改革我國目前通行的按服務項目付費的辦法，實行預付制與后付相結合的多種支付方式。按項目收費屬于后付制，預付制以總額付費為基礎，主要有按人頭付費、按病種付費等醫療費用支付方式。麥蓋提縣在控制醫療費用增長方面取得了一定成績，如避免開大處方、亂開藥現象發生，明確公開藥品價格及收費標準，把醫藥用品納入政府采購范圍，進購藥品統一參加地區組織的招標采購。但還是有必要借鑒一些成功經驗，規范藥品購銷行為及藥品、醫療服務價格，徹底根除藥品回扣抬高藥品價格的不正之風，控制醫療費用增長。如2009年廈門市社保中心通過采取網上預警、在線監控等多項措施，在加強對基本醫療保險基金監管的同時，對醫療費用增長過快的定點醫療機構藥品的進、銷、存賬目重點審計，嚴查定點機構亂刷卡、亂開藥等違規行為，杜絕新農合基金的浪費。現在麥蓋提縣革除了過去新農合基金管理中的一些弊端，由縣統一管理，仍需防止新農合資金被挪用以及定點醫院和個人利用虛報住院等非法方式騙取新農合基金的現象發生。

4．加快信息建設

新農合實行之初采取手動管理和報銷方式，農民結報不方便且工作透明度低。2007年自治區衛生廳和財政廳印發了《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療信息化建設實施方案》，自治區財政加大對新農合信息化建設資金支持力度，要求州直各縣市于2008年10月1日前完成縣市、鄉鎮兩級合作醫療管理經辦機構和定點醫療機構直連;建立了縣級經辦機構參合農牧民數據庫，實現電腦審核、結算補償、上傳數據。新農合信息化彌補了手工操作速度慢、漏洞多的缺點，加強了對定點醫療機構的監管。但目前新疆的新農合信息化還需加大建設力度，逐步建立起自治區、地區、縣三級新農合信息系統，并在各級新農合管理部門、經辦機構、定點醫療機構以及其他相關部門之間建立計算機網絡連接，實現網上在線即時審核結算、實時監控、信息匯總以及，實現新農合業務管理的數字化、信息化。②以“戶”為單位將參合人員的姓名、照片、身份證號等信息采集到IC卡，刷卡就醫情況及費用上傳到管理系統將減少新農合工作人員工作量。如果發生用涂改或偽造的新農合證件、假病歷、結算憑證套取新農合基金的情況，也可以通過在線監控及時發現，病人出院時可在線即時微機結算，不用再到鄉(鎮)去報銷，能簡化報銷程序，方便參合農牧民。

5．提高基層醫療服務能力

麥蓋提縣現有縣級醫療衛生機構4個，鄉(鎮)衛生院11所(其中4所中心鄉衛生院)，民營醫院3個，門診部7個，個體診所50個，村衛生室129個;全縣病床655張，平均每千人占有床位3.22張;職工總數617名，其中衛生技術人員543名，財務及工勤人員74名，衛生技術人員中大學本科21名，大專161名，中專339名，高中及其以下者22名，另有鄉村醫生178名。要增強新型農村合作醫療制度的抗風險能力，必須充分利用衛生資源，合理分流病人，把門診、慢病、康復病人逐步分流到鄉村醫療機構。因此要加大基層醫療機構的建設力度。首先，應建立精干、高效的農村衛生管理體制，縣、鄉醫療單位以公有制為主體，村醫療室公有和私有公平競爭，可以集體辦、聯辦和個人辦，發揮市場對衛生資源的配置作用。①其次，在軟件建設上，加快鄉村醫務人員隊伍建設，積極引進并留住醫務人才;加強培訓現有鄉鎮衛生院和村衛生室醫務人員，督促村醫取得醫療執業證書，提高村醫待遇，使他們安心工作。充分利用對口支援契機，請專家培訓鄉鎮衛生院醫護人員并讓他們輪流到縣級醫院加強學習，提高醫療技術。第三，在硬件方面，麥蓋提縣新農合制度實施以來，基層醫療機構提供的門診服務和住院服務逐年增長，農民對門診就診不滿意的主要原因是設備差，不能滿足參合農民基本的醫療需求。新農合定點基層醫療機構應當引進一些開展基本醫療服務的設備，以滿足參合農牧民基本的醫療需求，提高醫療服務能力。

6．提高統籌層次

烏魯木齊市2009年新農合制度由縣級統籌模式轉向地級統籌模式，是全國7個地級統籌試點地區之一，其新農合基金籌集數量增大，抗風險能力增強。自治區新型農村合作醫療試點工作從2003年開始，麥蓋提、巴楚等11個縣被列為新型農村合作醫療試點縣，喀什市2008年才納入新型農村合作醫療統籌范圍。目前麥蓋提縣新農合還是縣級統籌，統籌層次過低，參合農民跨縣就診結報困難。縣級統籌人口基數小，新農合基金規模小，抗風險能力差;縣與縣之間政策差異大，發展不平衡，基本上是一縣一個模式;流動人口參合繳費不方便、受益率低。提高統籌層次，建立地、市、省級新農合統籌的管理體制和運行機制，建立統一的信息平臺，能提高新農合運行效率，加強新農合基金安全性，方便規范醫療機構的服務行為，提供參合農民出院即補償的直通車服務，跨縣乃至跨地區就醫的參合農民不回戶籍所在地即可報銷。②雖然在新農合地市級統籌試點時暴露出許多問題，③在條件成熟時提高統籌層次，實行地市級統籌乃至自治區級統籌仍是新疆新型農牧區合作醫療制度發展的方向。