導語：醫療保險制度自愿參合與大病統籌一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要作用，曾被世界衛生組織給予高度評價，被譽為“低收入發展中國家舉世無雙的成就”[1]。20世紀80年代，我國建立在農村合作社基礎上的傳統農村合作醫療制度逐漸走向解體，農民看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧的隨之大量出現。為此，衛生部組織專家與地方衛生機構對我國農村采取何種醫療保險進行了一系列的專題研究，提出了新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）。新農合自2003年試點以來，已取得了巨大成效，為農村衛生工作帶來了希望。但作為一種新型的醫療保障制度，新農合在制度執行中仍存在一些缺陷，影響著農村醫療保險工作的健康、持續發展。為此，筆者對新型農村合作醫療制度執行中存在的問題進行了研究，旨在為新型農村合作醫療制度的完善提供一些理論上和實踐上的借鑒。

1新型農村合作醫療制度執行中存在的問題

1.1資金來源結構單一，數額明顯不足新農合強調由個人繳費、集體扶持和政府支持相結合的籌資方式，但自2003年新農合實施以來，資金來源結構單一、數額明顯不足已成為其運行的一大難題。新農合運行初期，中央財政每年對中西部地區除市區外參合的農民每年按人均10元的補助金，地方財政也提供不低于10元的配套補助，農民個人每年的繳費標準不應低于10元，共同組成新農合基金。2008年3月衛生部、財政部聯合《關于做好2008年新型農村合作醫療保險工作的通知》，規定從2008年開始各級財政對參加新農合農民的補助標準提高到每年80元/人，其中，農民個人繳費增加到20元。雖然新農合補助標準有所提高，但因部分地區農民參合積極性不高，以及當前農民看病需求相應的提高，新農合資金數額明顯不足，籌集水平還很低。

1.2不能有效防止農民因病致貧、因病返貧現象的發生新農合自試點以來，在解決農民看病難、看病貴的問題上發揮了很大的作用。但與此同時，還有相當數量的農民因家庭貧困未能參加新農合，因醫療費用太高而不去醫院就醫或需要住院時放棄治療的現象非常普遍。根據第三次國家衛生服務調查的結果，2003年我國農村兩周就診率達到45.8%，比1998年提高了12.6個百分點，2003年我國農村的自我醫療比例為31.4%。這說明農村的自我醫療比例相對較低，但未就診率卻在提高。由此可見，農村居民放棄治療的現象比以前更為普遍[2]，“小病扛、大病拖”，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。

1.3農民參合積極性不高，參合率低自2003年試點以來，參合的人數已從2004年的0.8億人上升到了2008年的8.15億人，參合率也達到了91.53%（表1），取得了巨大成效。盡管如此，我國部分地區農民參合的積極性并不高，甚至有的農民在參合后由于種種原因又選擇了退出[3]。尤其是在經濟條件較為落后的地區，農民對新農合始終抱著觀望的態度。作為農業大國，我國的農民人數約為9億人，占全國總人數的60%以上。按91.53%的參合率計算，未參加新農合的農民人數仍不容忽視。新型農村合作醫療制度執行中存在的問題及對策研究劉尚洪，茍亞寧蘭州理工大學人文學院，甘肅蘭州7300501.4存在受益面窄，保障力度不夠的問題雖然新農合在運行以來取得了巨大成績，其覆蓋面不斷擴大，但同時也應該看到，部分農民在得病后仍然得不到應有的保障，而這些疾病常是一些非大病卻危害不輕的慢性疾病、常見病或多發病。農民長期受這些疾病的困擾既得不到有效醫治，也得不到有效保障，便不會去參加新農合，致使新農合受益面窄，無法保障大多數農民的看病需求。除了受益的疾病有限制外，農民的補償水平也是非常有限的，目前，新農合對住院患者進行補償的受益面窄，對門診和慢性疾病病人考慮較少，這樣就不利于疾病的早發現、早診斷、早治療，也不利于新農合的可持續發展。

2新型農村合作醫療制度執行中存在問題的原因

2.1“自愿參合”原則排斥了困難群體，導致了“逆向選擇”目前中央政府推行新農合制度堅決貫徹農民“自愿”原則，主要考慮到新農合作為一個創新的制度，農民接受它會有一個了解、認識、理解的過程，避免出現舊的合作醫療失敗的局面。這種體制選擇上要求農民“自愿參合”，不強求，并要求參合農民按規定繳納費用。但現實情況是，參合農民多為家庭經濟條件比較好，或是年齡較小和較高的高風險人群，大部分青年農民和貧困農民因經濟原因而不參合。這就導致了新農合實際運行中排斥了困難群體，產生了“逆向選擇”，形成了“劫貧濟富”的矛盾局面，加劇了不平等，違背了社會保障的理念，影響了新農合的保障能力與公平性，并與社會醫療保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的[4]。

2.2統一的繳費標準忽視了不同家庭的承受能力，有失公平性新農合試點初期采取的是人均負擔10元或20元的基本繳費形式。這種繳費方式固然操作簡單，方便管理，但并沒有考慮到我國不同地區、不同農民家庭之間的收入差距，會造成農村低收入家庭的繳費負擔相對較大。尤其是我國的西部地區，農民經濟條件普遍較差，一些家庭人口比較多，收入較高的家庭一般愿意參合；但對于收入較低的貧困家庭，每人10元或20元的參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見效，考慮到承受能力和患大病的概率，這些家庭往往放棄參合，從而失去了參與新農合的積極性[5]。這樣就影響了新農合的覆蓋面，也使這些地區的籌資困難局面更加嚴重。

2.3報銷手續繁瑣，影響了農民參合的積極性新農合的就診患者在完全自費后，拿著醫院開具的發票去所在轄區政府機關申請報銷。新農合規定，參加合作醫療的農民需要在定點的市（縣、鄉）的醫院去報銷；農民辦理住院醫療費用報銷時，要提供合作醫療證、身份證、出院證明、轉診證明和交費單據等；對非定點醫療機構的發票審核更加嚴格，特別是區縣以外就醫報銷手續十分繁瑣，使外出務工人員難以感受到新型農村合作醫療政策的優惠[6]。

2.4以“大病統籌”為主的補償方案導致新農合受益面小，影響了保障力度以“大病統籌”為主的新農合，重點是解決農民因患地方病、傳染病等大病而出現的因病致貧、因病返貧問題，其在實際運行中也發揮了重要的作用。但片面強調“保大病”，而忽視基本醫療保障的制度執行中存在著明顯的缺陷，具體表現在：①大病具有發生頻率低的特點，這就必然造成新農合受益面小的問題。據統計，新農合受益人數占參保人數的比率僅為3%～5%[7]。②影響農民健康狀況的一般是常見病、多發病和慢性病，甚至許多大病也是農民得了小病后不愿意或無錢醫治而“扛成”大病。只以大病為主進行醫療補償，事實上就是放棄了對大多數農民基本醫療保障的責任。③在部分試點縣（區）嘗試的對一般門診的醫療費用補償，并不是從預防疾病的目的出發，而是為了吸引更多的農民參加新農合，并且門診費用的補償水平低，門診支出在合作醫療基金支出總額中也僅占20%~30%[8]，保障力度不夠。

3完善我國新型農村合作醫療制度的對策

3.1逐漸變“自愿參合”原則為“強制參合”原則“自愿”式的保障，沒有“強制型”的保障更加有力。唯有“強制”保障資金、管理體制才是健全的，才能有效防止新農合運行中的“逆向選擇”困境，真正解決農民看病難、看病貴的問題[9]。當前，可考慮從兩個方面入手，達到“強制參合”的目的。①可通過立法來實現，要提高我國醫療保險的立法層次，實現人大立法，制定全國統一的“社會保障法”或“新型農村醫療保險法”，將各級政府和農民在新農合中的權利和義務以法律條款的形式明確下來，尤其要強調農民“人人參合”，杜絕“逆向選擇”現象的出現。②在當前立法還沒有實現的情況下，應該根據各地實際情況，特別是在中西部經濟發展水平較低的農村地區，政府可考慮逐漸采取政策上的“強制參合”原則，保證每個農村居民都能夠參合，提高新農合的覆蓋率，真正解決農民看病難、看病貴問題，防止貧困農民因病致貧、因病返貧現象的發生。

3.2根據各地經濟發展水平，探索不同標準的醫療保險模式應因地制宜、區別對待，建立科學合理的醫療保險系統和籌資機制，可從3個方面實施。①經濟發達的東部沿海地區，農民經濟條件較好，可采取自愿原則，探索其他醫療保險模式，鼓勵農民參加商業保險，提高其賠付率，減輕財政負擔。②中部地區的農民經濟水平高于西部地區，可適度采取強制原則，嚴格貫徹執行衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》中關于“農民個人繳費由每人每年20元增加到30元”的繳費標準，提高新農合籌資水平。③西部地區農民普遍比較貧窮，也是因病致貧、因病返貧現象最為突出的地區，必須采取強制原則，但需要加大財政補貼，尤其是中央財政的支持和幫助，做好特困家庭、“五保”家庭的參合工作；進一步發展農村醫療救助制度，可以嘗試在新型農村合作醫療定點醫療機構中選擇設立專門的醫療救助定點機構[10]，對于符合標準的貧困家庭，免費資助其參加新農合，減輕農民負擔。

3.3整體簡化報銷手續繁瑣的報銷手續會使農民對新農合產生不滿情緒，影響農民參合的積極性，必須對補償設計和程序進行簡化，具體可從3個方面著手。①各地農村合作醫療管理機構應經過科學而合理地研究，制定簡單、可操作性強的報銷程序，提高工作效率，減少農民在辦理報銷手續過程中不必要的奔波，讓農民真正感受到新農合所帶來的方便。如小額補助可憑合作醫療證、身份證和交費單據直接得到補貼，大額補助應減少農民申請的次數，簡化審批程序，提高合作醫療機構的辦事效率。②各級政府要充分認識到政策宣傳工作對鞏固和完善新農合的意義，切實承擔起宣傳、組織、引導農民參加新型農村合作醫療的責任，要組織專門人員向農民講解新農合知識，宣傳中央有關建立新型農村合作醫療制度的政策和當地合作醫療的實施辦法，讓廣大群眾充分了解實施新農合的目的、意義和具體補償措施。農民對合作醫療制度了解得越多，他們對這項制度的滿意度、支持度就越高[11]。③針對區縣以外就醫的外出務工人員，要組織專門人員制定科學、合理、方便快捷的審核程序和補償辦法，取消一些不合理的限制。可以考慮在原有的報銷辦法外建立網上報銷系統，充分利用網絡平臺提高工作效率，簡化報銷流程。

3.4逐漸擴大新農合的保障范圍新型農村合作醫療制度更加突出對大病醫療費用的補償，能夠有效幫助農民抵抗大病風險。但大病發病頻率低，這就造成新農合的報銷范圍過窄，影響農民的參合積極性。當前，應逐漸擴大新農合的保障范圍，不但要“保大”，而且要“保小”，兼顧對小病醫療費用的補償，可以從兩個方面著手實施。①各地要嚴格按照衛生部的要求，積極開展大病統籌與門診統籌相結合的試點，探索門診補償的有效方式，提高門診補償水平。②要把影響農民健康的常見病、多發病和慢性病納入保障范圍。普通小病的醫療費用，如感冒、發燒等，農民完全有能力支付，但一些慢性病無需住院卻危害不輕，需要患者長期花錢醫治，時間一長就會形成巨大的經濟負擔，因此必須納入保障范圍。只有解決了大多數農民小病醫療補償問題，才能擴大新農合的受益面，從而有效預防部分農民在患小病后因無錢醫治而扛成大病的現象，降低大病發生的頻率。