導(dǎo)語：醫(yī)療制度地區(qū)差異分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1引言

目前，新農(nóng)合制度主要是以縣為單位統(tǒng)籌實(shí)施的，東、中、西地區(qū)在籌資水平、統(tǒng)籌補(bǔ)償模式、管理服務(wù)水平等方面存在一定差異。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在我國(guó)現(xiàn)代特有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型進(jìn)程中，新農(nóng)合制度脫離不開各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)存在差異的現(xiàn)實(shí)，在追求快速覆蓋目標(biāo)下，其制度建設(shè)和運(yùn)行情況必然存在地區(qū)差異。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的大趨勢(shì)下，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的地區(qū)差異將不斷縮小，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障地區(qū)間均等化發(fā)展。因此，對(duì)新農(nóng)合制度地區(qū)差異進(jìn)行系統(tǒng)研究，不僅有利于完善新農(nóng)合制度，特別是建立健全長(zhǎng)效的籌資機(jī)制，也為未來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)一體化提供前期基礎(chǔ)資料。

2新農(nóng)合制度的簡(jiǎn)要回顧和運(yùn)行情況

2003年試點(diǎn)以來，新農(nóng)合制度發(fā)展迅速，于2008年迅速覆蓋全國(guó)，建立了全世界覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障制度。發(fā)展已逾十年，新農(nóng)合由最初的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，發(fā)展成為目前農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的基本形式，可以說，新農(nóng)合制度框架已基本建立，管理體制和運(yùn)行機(jī)制日趨完善，運(yùn)行平穩(wěn)。2011年，全國(guó)參合人口8．32億，參合率97．48％，實(shí)際人均籌資水平246元，省、市、縣和鄉(xiāng)級(jí)住院的政策補(bǔ)償比分別達(dá)到了45％、55％、70％和80％。新農(nóng)合制度的實(shí)施，老百姓得到了實(shí)實(shí)在在的好處，主要表現(xiàn)為：（1）籌資水平不斷提高。2004—2011年，全國(guó)新農(nóng)合籌資總額累計(jì)5838億元，其中，各級(jí)政府投入4719億元。2011年，實(shí)際人均籌資水平為246元，比2004年增加了200元。（2）受益水平不斷提高。2004—2011年，住院補(bǔ)償受益面由3．17％增長(zhǎng)到8．46％，次均自付住院費(fèi)用占農(nóng)民人均純收入比例由72．31％下降到28．92％，住院政策補(bǔ)償比由2010年的57％增加到2011年的70％。（3）黨和政府得民心。新農(nóng)合保障了農(nóng)民的健康權(quán)益，體現(xiàn)了黨和政府執(zhí)政為民、以人為本的理念和社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，彰顯了黨和政府的執(zhí)政理念。參合農(nóng)民對(duì)公共政策的滿意度提升，對(duì)社會(huì)認(rèn)同感增強(qiáng)，對(duì)黨和政府的政策認(rèn)可和擁護(hù)，增強(qiáng)了社會(huì)凝聚力。正如部分學(xué)者指出的那樣，新農(nóng)合制度取得了顯著的經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)效應(yīng)，這要?dú)w功于基于制度與管理層面的不斷創(chuàng)新，更重要的是，在制度平臺(tái)和管理平臺(tái)上，新農(nóng)合制度框架將不斷完善［2］。由于我國(guó)地域廣大，地區(qū)發(fā)展不平衡，新農(nóng)合制度發(fā)展必然存在地區(qū)差異。加強(qiáng)這方面的研究，對(duì)于適應(yīng)形勢(shì)變化，不斷完善新農(nóng)合制度具有重要意義。

3實(shí)證研究

現(xiàn)階段，新農(nóng)合保障水平主要是由籌資水平?jīng)Q定的，而籌資水平又與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政體系有著密切聯(lián)系。本文對(duì)新農(nóng)合制度地區(qū)差異的研究，既包括籌資機(jī)制的考察，也包括新農(nóng)合保障水平的考察，還包括農(nóng)戶醫(yī)療服務(wù)利用水平的分析。研究方法側(cè)重于對(duì)比分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)理分析，主要內(nèi)容如下：

3．1新農(nóng)合籌資水平及其結(jié)構(gòu)地區(qū)差異大；東部地區(qū)新農(nóng)合當(dāng)年基金使用率較高，但實(shí)際住院補(bǔ)償比略低我國(guó)30個(gè)省份（西藏除外）農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是存在明顯差異的。以2011年農(nóng)民家庭人均純收入為例，東部地區(qū)大體在8000元以上，中部地區(qū)主要分布在6000～7000元之間，西部地區(qū)主要分布在4000～6000元之間。東部地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件要好于中、西部地區(qū)，而中部地區(qū)要略好于西部地區(qū)。新農(nóng)合制度實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持、地方財(cái)政和中央財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制?；I資環(huán)節(jié)的地區(qū)差異有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：一是東部地區(qū)實(shí)際人均籌資水平要高于中、西部地區(qū)。2011年，上海、北京分別到達(dá)了987元、637元，中、西部地區(qū)省份則主要集中在230～240元之間。但是從實(shí)際人均籌資水平占農(nóng)民家庭人均純收入比重情況來看，東部地區(qū)與中部地區(qū)接近（多在2％－3％之間），而低于西部地區(qū)（多在4％～5％之間），表明西部地區(qū)農(nóng)民的負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。二是與中、西部地區(qū)相比，東部地區(qū)地方財(cái)政承擔(dān)更多的籌資壓力。2011年，新農(nóng)合籌資中各級(jí)財(cái)政占比情況為：東部地區(qū)約為80％，中、西部地區(qū)均約為86％；新農(nóng)合籌資中地方政府占比情況為：東部地區(qū)約為69％，中部地區(qū)約為40％，西部地區(qū)約為34％。這里需要注意的是，現(xiàn)階段的籌資政策特點(diǎn)是“政府拿大頭、個(gè)人出小頭”，體現(xiàn)了政府“隱性擔(dān)?！焙图?lì)機(jī)制。但是長(zhǎng)效的籌資機(jī)制并未建立，籌資標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)仍主要靠政治意愿推動(dòng)。這可能會(huì)帶來兩個(gè)問題：一是籌資水平調(diào)整不科學(xué)且非可持續(xù)；二是籌資結(jié)構(gòu)不完善，過分突出政府責(zé)任勢(shì)必削弱新農(nóng)合制度“合作共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的作用，歐洲高福利國(guó)家實(shí)行“從搖籃到墳?zāi)埂钡母吒＠贫?，近年來，?guó)家財(cái)政壓力越來越大，公民的勞動(dòng)積極性不高等問題，已拖累到了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。新農(nóng)合制度的發(fā)展會(huì)受到當(dāng)?shù)鼗I資水平的影響，進(jìn)而影響到區(qū)域均衡發(fā)展?？傮w上看，東、中、西部地區(qū)新農(nóng)合參合率均在95％以上，東部略高。東部地區(qū)當(dāng)年基金使用率分別比中部地區(qū)和西部地區(qū)高2和4個(gè)百分點(diǎn)，而實(shí)際住院補(bǔ)償比則分別低4和5個(gè)百分點(diǎn)（詳見圖2），這可能與東部地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用較高有直接關(guān)系。

3．2從新農(nóng)合制度保障水平上看，東部地區(qū)參合率更高，補(bǔ)償水平的東、中、西地區(qū)差異并不明顯，但省際差異更明顯；流動(dòng)人口問題將不斷挑戰(zhàn)新農(nóng)合制度的地區(qū)發(fā)展均衡新農(nóng)合制度保障水平主要包括制度覆蓋情況和補(bǔ)償水平兩部分，分別用參合率和自付費(fèi)用占農(nóng)民家庭人均純收入兩項(xiàng)指標(biāo)來衡量。首先，東部地區(qū)整體上新農(nóng)合參合率越高。新農(nóng)合發(fā)展逾十年，參合率總體已比較穩(wěn)定，保持較高的參合率很重要，因?yàn)橹挥羞@樣才能避免逆向選擇對(duì)新農(nóng)合基金的沖擊。但是，人口流動(dòng)性不斷增加必然給新農(nóng)合制度發(fā)展帶來挑戰(zhàn)，甚至可能會(huì)拉大地區(qū)差異。當(dāng)前我國(guó)有2億多進(jìn)城務(wù)工人員，一方面，勞務(wù)輸出地參合人口不足，不利于醫(yī)保的“大數(shù)法則”；另一方面，在戶籍制度限制下，流動(dòng)人口在務(wù)工地就醫(yī)等存在諸多困難，影響新農(nóng)合保障作用發(fā)揮。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)療保障對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是有促進(jìn)作用的：一是醫(yī)療保障可以改善人力資本，促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)力提高；二是醫(yī)療保障可以促進(jìn)內(nèi)需擴(kuò)大，有研究表明，新農(nóng)合使非醫(yī)療支出類的家庭消費(fèi)增加了約5．6個(gè)百分點(diǎn)［3］。這就要求我們未雨綢繆，通過完善新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度，推動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以便縮小醫(yī)療保障的地區(qū)差異。其次，自付費(fèi)用占農(nóng)民人均純收入比例省際差異顯著。與實(shí)際住院補(bǔ)償比相比，自付費(fèi)用占農(nóng)民人均純收入比例更能衡量新農(nóng)合緩解患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的程度。從圖4看，東、中、西地區(qū)的差異并不顯著，反而是省際之間的差異明顯———最高的達(dá)到43％，最低的僅為18％。值得思考的是，西部地區(qū)很多省份籌資水平相對(duì)不高，但補(bǔ)償水平卻很高，甚至比東部一些省份要高。除了省份間醫(yī)藥費(fèi)用和住院率等存在差異等原因外，從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，新農(nóng)合制度是一項(xiàng)高度“能力密集型”的制度，需要“政府能力”和“民眾能力”與之匹配［4］，當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門的高度重視可以彌補(bǔ)當(dāng)?shù)刎?cái)力的不足?？梢?，在不斷加大對(duì)中、西部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助力度同時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)能力和制度建設(shè)方面的支持。

3．3從農(nóng)戶醫(yī)療服務(wù)利用上看，西部地區(qū)參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用水平最高，東部地區(qū)最低新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康是有促進(jìn)作用的，傳導(dǎo)機(jī)制為：新農(nóng)合減輕農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)→促進(jìn)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用→促進(jìn)農(nóng)民健康。在這個(gè)傳導(dǎo)過程中，醫(yī)療服務(wù)利用的提高成為新農(nóng)合提高參合農(nóng)民健康水平的一個(gè)重要途徑。本文特別考察了參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用的地區(qū)差異情況。這里以參合農(nóng)民中住院獲得補(bǔ)償?shù)谋壤醋≡菏芤婷妫﹣砗饬哭r(nóng)戶醫(yī)療服務(wù)利用情況。從圖5可以看出，西部地區(qū)參合農(nóng)民住院受益面要高于東部地區(qū)。這里的原因主要有兩個(gè)：一是西部地區(qū)的住院醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)要低。2011年，西部地區(qū)新農(nóng)合住院次均費(fèi)用約為3091元，東部地區(qū)則高達(dá)5368元。東部地區(qū)醫(yī)療資源比較集中，人們生病傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)，造成醫(yī)藥費(fèi)用居高不下。二是制度對(duì)資源配置的強(qiáng)化作用。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率要控制在15％以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25％［5］，并且部分政府會(huì)對(duì)基金超支“埋單”而導(dǎo)致預(yù)算軟約束?！盎ǔ瞬灰o，花少了就是工作未達(dá)標(biāo)”。上文已指出西部地區(qū)的當(dāng)年基金使用率要低于東部地區(qū)，對(duì)西部地區(qū)各縣來說，“花完錢，完成任務(wù)”的壓力更大些，一旦門診補(bǔ)償比例低于住院補(bǔ)償比例，就會(huì)造成門診轉(zhuǎn)住院等問題，形成“虛高”的住院利用水平。可以說，新農(nóng)合制度是一種“政策密集型”制度，農(nóng)戶就醫(yī)行為和基金使用深受政策影響，這就要求制定政策時(shí)要格外科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

4相關(guān)建議

4．1新農(nóng)合制度采取傾斜于中、西部地區(qū)的財(cái)政政策是必要的，但應(yīng)盡快建立長(zhǎng)效籌資機(jī)制由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)力差異明顯，在新農(nóng)合制度發(fā)展初期，甚至今后若干年內(nèi)，采取傾向于中、西部地區(qū)的財(cái)政傾斜政策是正確的，也是必要的。針對(duì)目前新農(nóng)合的籌資水平及其結(jié)構(gòu)，建議從兩方面入手，一是不斷提高新農(nóng)合籌資水平，逐步建立起與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的、動(dòng)態(tài)的、可持續(xù)的長(zhǎng)效籌資機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)與農(nóng)民家庭人均純收入的同步增長(zhǎng)［6］。例如應(yīng)亞珍建議，在“十一五”末和十二五期間實(shí)現(xiàn)4％～8％的平均水平。二是盡快建立以需求為導(dǎo)向的籌資機(jī)制，靠政府意愿推動(dòng)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制不可持續(xù)，籌資結(jié)構(gòu)中應(yīng)保持適當(dāng)?shù)霓r(nóng)民繳費(fèi)比重，這有利于提高農(nóng)村居民“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”意識(shí)進(jìn)而從根源上抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過加強(qiáng)需求管理推動(dòng)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展［7］。

4．2科學(xué)調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，針對(duì)具體情況探索有差別的基金使用率政策正確看待地區(qū)差異，在這個(gè)現(xiàn)實(shí)條件下致力于新農(nóng)合制度的精細(xì)化管理。新農(nóng)合基金使用率的規(guī)定，一方面要堅(jiān)持財(cái)務(wù)平衡原則，寅吃卯糧不行，基金結(jié)余過多也不行［8］；另一方面要以制定科學(xué)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案為前提，否則給基金使用率設(shè)定不合理的“標(biāo)準(zhǔn)”，只能造成基金使用的浪費(fèi)［9］。因此，建議針對(duì)部分地區(qū)，特別是西部地區(qū)的部分縣，提高門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例，加大對(duì)重大疾病的補(bǔ)償力度，探索適當(dāng)寬松的基金結(jié)余率政策限定，以切實(shí)提高基金使用效率。

4．3推動(dòng)支付方式改革，引導(dǎo)衛(wèi)生資源向基層流動(dòng)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)新農(nóng)合制度尚處于發(fā)展初期，籌資水平并不高，要想花小錢辦大事，最大程度地發(fā)揮新農(nóng)合基金的使用效率，就要積極推動(dòng)支付方式改革，并通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等措施引導(dǎo)好農(nóng)民基層就醫(yī)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4．4適應(yīng)形勢(shì)，提高流動(dòng)人口醫(yī)療保障水平，在動(dòng)態(tài)中縮小地區(qū)差異在今后工作中，要針對(duì)我國(guó)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，以不斷提高農(nóng)民健康保障水平為目標(biāo)，強(qiáng)化對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療保障問題的研究，盡快在即時(shí)結(jié)報(bào)、方便異地就醫(yī)等方面出臺(tái)適宜政策。在實(shí)際工作中，部分勞務(wù)輸出大省與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定向服務(wù)合同，方便務(wù)工人員及時(shí)就醫(yī)、及時(shí)報(bào)銷。建議有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)這些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的借鑒和推廣。

作者：任鋼汪早立工作單位：衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心