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摘要:突發疫情防控下分級診療制度研究正逐漸成為熱點問題。在分析分級診療應對突發疫情防控現狀的基礎上，認為突發疫情防控過程中分級診療制度暴露出一些問題：基層首診難堪重任，雙向轉診亟待通暢，急慢分治難以落實，上下聯動缺乏保障。提出應當加大基層醫療機構建設，落實雙向轉診制度安排，發展遠程醫療在線診療，制定配套的法律等建議。

關鍵詞:突發疫情；防控；分級診療；制度

我國自2009年開始推進的“新醫改”具有豐富的內容。其中，“分級診療”因其全面涉及整個醫療資源的配置格局和效應，直接關切到眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫的可及性、公平性與效率，具有“牽一發而動全身”的特點，而被認為是新醫改的核心內容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論［1］。近年來，作為實施醫療服務供給側改革的制度安排，全國各地有關分級診療的實踐探索方興未艾，由此帶給醫療服務供給模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國戰略的實施，分級診療也在慢性疾病診療、社區或居家養老康復，以及覆蓋社會成員生命周期的健康保健實踐中發揮著重要作用［2］。突發疫情防控背景下分級診療制度研究也逐漸成為熱點問題。

一、分級診療應對突發疫情防控的現狀

（一）分級診療的理論內涵。醫療資源作為高度稀缺的社會資源，卻被患者無限需求。但由于市場機制調節失靈，大量優質醫療資源呈現“趨利式”聚集，部分患者無法順利獲得優質醫療資源。作為準共物品，醫療資源的供給必須保證其公平性，因此在市場價格調節機制失靈的情況下，政府有責任實施行政手段進行干預。分級診療正是作為解決這一問題的重要對策和工具被提出。具體而言，可以從兩個層面來認識分級診療：從實質內涵來看，分級診療是一種醫療服務市場供求有序、資源合理配置的“理想狀態”。在這種狀態中，醫療衛生體系能夠合理高效運行，形成一種不同級別不同類型的醫療機構，承擔不同難易程度的疾病診療工作，醫療服務信息無障礙流動，患者按需求就診的診療格局。從實施機制來看，分級診療是明“分”實“合”?！胺帧斌w現在對疾病輕重緩急程度的分類、不同醫療機構職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個層次，一是內容的整合，包括人才、技術、服務、基礎設施等資源的整合，二是結構的整合，包括區域整合、產業鏈整合和醫療機構間協作模式的整合。（二）我國分級診療制度與。在突發疫情防控中的應用我國分級診療始于20世紀80年代。基于城鄉二元化資源分布特點，在城市建立的三級診療體系標志著分級診療雛形初現。改革開放后，市場機制被引入，大型醫院迅速擴張并對基層醫療機構形成強烈的擠出效應，為改變醫療資源分布的“倒金字塔”這一不平衡狀態，國家先后出臺了一系列相關政策推動了分級診療的成熟。2006年，我國首次提出建立分級醫療和雙向轉診制度，并開展了社區首診的試點，隨后系列關于試點的意見中鼓勵醫療資源整合、倡導一般醫療下沉到基層，實現社區首診。2015年，為進一步深化醫療衛生改革，國務院了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確分級診療的制度內涵、基本原則和發展目標，提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”基本方略，宣告了分級診療制度體系在中國正式建立并開始運作［3］。新中國成立至今，我國突發過幾起危害人民生命健康并影響經濟社會發展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，這些突發疫情多表現為未知的烈性傳染病，并具有突然性、復雜性、破壞性和不可預測性的共同特點。疫情防控關系到人民生命安全和社會穩定，需要及時甄別、科學處理，實現有效管控［4］。我國于2015年正式建立分級診療制度體系，雖然制度正式建立之前在應對突發疫情防控案例中多多少少體現過分級診療的思想，但將分級診療制度較為成熟地應用于突發疫情防控的案例當2019年末突發的“病毒肺炎”疫情防控莫屬。2019年12月，我國湖北武漢陸續發現2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。隨著疫情的蔓延和感染例數的增加，國家衛生健康委員會將其納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施［5］。疫情防控中，基層醫療機構發揮了極為重要的作用，全國范圍內400多萬的基層醫療衛生機構醫務人員全出動、齊上陣，通過社區初篩，確診再轉診，極大地緩解了大型醫院所面臨的壓力，提升了整體的工作效率。同時，疫情防控期間各級醫院通過互聯網實現預約掛號以及互聯網醫療等，既可以將有限的醫療資源傾斜于疫情防控，又可以減少患者在醫院的等待時間和交叉感染的風險。分級診療制度在突發疫情防控中的應用雖然頗有成效，但由于突發疫情的未知性，應用中也暴露出一些問題，探討突發疫情防控下分級診療制度暴露的問題以及相應的解決對策，不僅可以為突發疫情防控提供經驗借鑒，也為分級診療制度的發展完善帶來新的思路。

二、突發疫情防控下分級診療制度暴露的問題

我國分級診療制度的框架體系主要分為四個層次：基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。這四個層次貫穿于我國分級診療所有推進方式之中，在實踐過程中緊緊圍繞以上四個層次的總體思路和基本原則，可最大程度的改善醫療服務供給的可及性。突發疫情出現后會導致患者對醫療資源的需求呈爆發式增長，此時醫療服務供給可及顯得尤為關鍵，然而分級診療制度應用于突發疫情防控后，并沒有最大限度地改善醫療服務供給可及，由此暴露出了分級診療制度的部分問題。（一）基層首診難堪重任。基層首診作為分級診療制度的基礎，秉承群眾自愿、政府引導的原則，鼓勵并逐步規范患者首先到基層醫療機構就醫診療，如果疾病超出了基層醫療機構的就診能力，基層醫療機構需為患者提供轉診服務。突發疫情后，患者人數呈爆發式增長，在社會依舊按部就班的就醫環境下，由于基層醫療機構人才存量不足、質量不高，對突發疫情的防治并沒有相關經驗以及研究，難以確保首診的準確性，同時由于眾多患者的就近就醫，基層醫療機構人員工作強度變大、體力和精力的嚴重耗損導致工作積極性差?；鶎俞t療機構人才和人員的不足共同造成了基層醫療機構服務能力低下的局面，基層首診難堪重任。（二）雙向轉診亟待通暢。分級診療制度的關鍵是雙向轉診，在分級診療制度設計中，既有基層醫療機構的向上也有上級醫療機構的向下，但重點是暢通恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。但在突發疫情防控中，雙向轉診并不通暢，主要存在兩個問題：一是系統化的雙向轉診并未實現?；颊咴谠谏鐓^就診不能得到有效診治后，由于轉診渠道并不通暢，導致患者進行自我轉診，但轉診的醫療機構是否是支持突發疫情防控的醫療機構，是否能有效防治突發疫情，患者并不清楚；二是上轉多下轉少。雙向轉診呈現嚴重非對稱性現象，上轉人數和下轉人數之比至少在3：1［6］，然而在疫情防控中這一現象更加明顯，甚至有更高的比例。（三）急慢分治難以落實。急慢分治原則重點是在加強基層醫療機構水平的提升。明確和落實各級各類醫療機構疾病診療功能，完善治療－康復－護理服務鏈，為患者提供科學合理的連續性診療服務。然而在當前分級診療實施中，急慢分治的“急”和“慢”沒有嚴格和明確的標準，也沒有強制實施的措施，造成了當前急重癥患者和慢性患者都扎堆前往二、三級醫院接受治療。而在突發疫情防控中，急慢分治沒有落實所帶來的后果非常突出：為了救“急”、為了減少人員流動，降低院內交叉感染，很多醫院關閉部分，甚至關閉全部的門診科室，減少收治住院患者，并將手術推遲延后，許多慢性病患者都到了缺藥乃至無藥可用的地步，難以避免地導致或輕或重的不良后果［7］。（四）上下聯動缺乏保障。引導各級各類醫療機構建立目標明確、權責清晰的協同工作機制，促進優質醫療資源下沉，推動醫療資源的縱向流動。突發疫情防控下分級診療制度暴露出的明顯問題是法律的缺失，使得各級醫療機構上下聯動得不到保障。分級診療制度僅僅依靠政策性的引導，實施的強制力就明顯減弱，缺乏統一的轉診標準，很難對醫患雙方甚至醫保工作人員進行約束。在缺乏法律強制性規定的情況下，分級診療制度缺失監督機制，就醫秩序混亂，并沒有使優質醫療資源得到有效利用，從而分級診療制度實施起來多有阻礙。

三、突發疫情防控是分級診療制度完善的契機

實施分級診療是深化我國醫藥衛生體制改革的戰略要求，是關乎一概工作成敗的關鍵。而2019年末突發的肺炎疫情就像是放大鏡，充分暴露出了當前我國分級診療制度的問題和隱患。當然，危中孕育著機遇，突發疫情防控也是分級診療制度完善的契機，為分級診療制度打開了難得改革的窗口期。（一）加大基層醫療機構的建設。基層醫療機構的建設是我國分級診療制度中最為基礎又較為薄弱的環節，尤其是在突發疫情期間，暴增的患者依舊會選擇就近就醫，因此既要確?；鶎俞t療機構硬件設施完備，又要保證基層醫療機構醫務人員的質量和數量，提升基層醫療機構的醫療服務水平。自建立分級診療制度以來，國家一直重視基層醫療機構的建設，但目前來看許多基層醫療機構依舊存在用房面積未達標，條件差，設備陳舊，藥品數量少、種類缺等現象，改善基層醫療機構的硬件建設是完善分級診療制度的重要工作。對此，可以參考香港地區的經驗，即醫院一般不接受非社區醫療中心轉診來的非急診病人，病人必須接受政府定制的各種轉診程序。此外，還需要在基層醫療機構中引入競爭機制，打破患者就醫的地域界限，豐富患者的就醫選擇，以此來激勵提高基層醫療機構的服務質量；通過將家庭醫生簽約制與醫生自由執業改革配套推進，形成基層醫療機構、醫護人員、患者三者相互制約的格局，來提高基層醫療機構醫療服務水平。（二）落實雙向轉診的制度安排。首先，必須建立雙向轉診信息化共享平臺，如香港的醫院與門診按照其所在區域被劃分成了7個醫院網絡，由醫院管理局統一負責以此實現信息化管理，用同樣的條件聘用醫生并制定統一的員工薪酬等［8］。由于有了雙向轉診的信息化共享平臺，就能實現雙向轉診上下暢通，尤其是在應對突發疫情防控過程中，可大大節約醫療資源，提高患者就醫效率。其次，還要解決“上轉容易下轉難”這一問題。目前我國現在雙向轉診的模式主要有三種：“托管模式”“院辦院管模式”“協議合作模式”，但這三種模式都各有一些缺陷，只有綜合并優化這些模式，發展為一種新的多元化協同合作模式，才是發展“雙向轉診”就醫制度的最佳選擇。此外還要加大政府投入，以確保制度安排能夠按部就班地進行。（三）發展遠程醫療和在線診療。發展遠程醫療和在線診療是落實分級診療制度的技術保障，同時也是確保在突發疫情防控期間其他患者急慢分治的重要途徑［9］。通過建立區域性醫療衛生信息平臺、遠程會診和輔助診斷平臺、醫療信息共享服務平臺等多種信息化網絡平臺，可以推進遠程醫療服務、網上預約診療、健康管理等服務功能，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，這樣既能避免疫情防控期間其他患者就醫時容易造成交叉感染，又能保證慢性病患者有藥可用有病可醫。同時，將公立醫院互聯網建設與基層醫療機構互聯網建設相結合，這樣既可避免互聯網醫療成為醫院與社區競爭的利器，又能實現首診在基層醫療機構，轉診會診在互聯網。（四）及時配套相關法律。在公共衛生領域，我國已經有了良好的法律基礎，但是在醫療領域，卻幾乎沒有全國性的立法加以保障，而分級診療制度的遵循更是沒有充分的法律依據—政策性的約束并不能達到理想的效果［10］。為確保分級診療制度中上下聯動得到保障，我們既需要在基層醫療機構制定周密詳盡的剛性法律規定，又需要通過法律精密的制度設計來保證雙向轉診的有效運行。此外，從新加坡和我國臺灣地區的醫改經驗來看，醫保政策是推進分級診療的有效杠桿。將政策上升為法律而發揮其強制性的醫保作用，為分級診療制度的落實在法律層面提供強有力的后盾支持。最后，分級診療制度的完善還需要民眾法治意識的不斷提升，響應號召，積極主動配合，逐步轉變就醫觀念。只有各方共同努力，才能發揮分級診療最大的制度優勢，解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。

作者:劉政 嚴運樓 單位:上海工程技術大學管理學院