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【關(guān)鍵詞】胃癌穿孔

胃癌穿孔是胃癌的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是胃癌發(fā)展到相對晚期的結(jié)果。由于其發(fā)病急、變化快，且病理惡性程度高及潰瘍和穿孔的直徑較大，臨床上處理比較困難。現(xiàn)回顧性分析本院1997年1月至2007年12月急診手術(shù)治療的胃癌穿孔18例臨床資料。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組18例，占同期胃癌手術(shù)的2.86%(18/629)，其中男15例，女3例，年齡32～81歲(平均56.4歲)。

既往有上腹部不適、食后飽脹、食欲減退等癥狀8例，近幾月明顯消瘦、貧血或黑便6例，近期上腹疼痛加重并變?yōu)椴灰?guī)律4例。穿孔誘因：胃腸X線鋇餐檢查引起1例，胃鏡檢查所致1例，酗酒引起2例，飽餐后引起9例，化療期間發(fā)生1例,無明顯誘因4例。

1.2診斷與治療

本組12例發(fā)病12h內(nèi)就診，6例超過12h。均有突發(fā)上腹部劇痛，繼而全腹疼痛、壓痛及反跳痛、腹肌緊張；腹穿抽出渾濁血性液體14例；腹部立位攝片示膈下一側(cè)或兩側(cè)有游離氣體12例；可觸及左鎖骨上腫大淋巴結(jié)2例。術(shù)前診斷胃癌穿孔7例(其中3例以往經(jīng)胃鏡檢查已診斷胃癌)，胃十二指腸潰瘍穿孔9例，剖腹待查2例。18例均行急癥手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔部位均位于癌灶的中央，癌灶在賁門部1例，胃竇部6例，胃小彎9例(其中胃角部6例)，胃體大彎部2例。行胃癌根治性切除術(shù)6例，胃癌姑息性切除術(shù)7例，穿孔修補(bǔ)術(shù)4例，先行穿孔修補(bǔ)術(shù)3周后再行二期胃癌根治術(shù)1例。所有病例均為潰瘍型浸潤癌，癌腫大小平均直徑6cm，穿孔直徑0.9cm(邊緣不完整)。術(shù)后病理報告低分化腺癌5例，高中分化腺癌7例，黏液細(xì)胞癌5例，未分化癌1例。

2結(jié)果

本組18例獲得隨訪16例，失訪2例。胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)4例中死亡2例，1例術(shù)后24h死于中毒性休克，1例術(shù)后第7天因全身臟器功能衰竭死亡，平均生存期4個月；姑息性胃癌切除術(shù)7例中死亡2例，失訪1例，1例術(shù)后第6天因肺部感染ARDS死亡，1例術(shù)后6個月肝臟轉(zhuǎn)移危及全身衰竭死亡，平均生存期8個月；胃癌根治性切除術(shù)6例，失訪1例，5例平均生存時間＞2.5年，其中3例分別于術(shù)后1年、2年、3年死于胃癌復(fù)發(fā)，2例術(shù)后至今分別已2年、5年尚健在。

3討論

3.1診斷

胃癌穿孔的急性突發(fā)性腹部疼痛癥狀、急性彌漫性腹膜炎體征、腹部立位X線片示膈下有游離氣體等臨床表現(xiàn)與胃十二指腸潰瘍穿孔多無明顯差別，加之發(fā)生率低(胃癌穿孔僅占胃癌0.9%～4%，平均1%［1］，本組占2.86%），臨床醫(yī)師首先考慮胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷。以往未做過胃鏡或X線檢查已診斷胃癌的病例，發(fā)生急性胃穿孔時術(shù)前診斷胃癌穿孔比較困難。王東明等報道急性胃穿孔38例，術(shù)前正確診斷僅4例［2］，本組術(shù)前正確診斷也僅4例(除3例穿孔前已經(jīng)胃鏡檢查作出診斷病例)，誤診為胃十二指腸潰瘍穿孔9例(9/18)。作者認(rèn)為，隨著近年來人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化以及社會老齡化人口的日益增多，而且潰瘍病內(nèi)科藥物治療水平的不斷提高，胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率呈下降趨勢，而胃癌穿孔則成為上述臨床表現(xiàn)的病例必須考慮的診斷之一。要正確診斷胃癌穿孔，病史的詢問和分析甚為重要，并應(yīng)結(jié)合術(shù)中探查的情況。年齡50歲以上，胃納不佳病史短或有潰瘍病史，近期加重，體重明顯減輕，疼痛變?yōu)椴灰?guī)律，內(nèi)科治療效果差，突發(fā)急性彌漫性腹膜炎；多有消化道癥狀，上腹隱痛，腹脹，食欲不振，消化不良，一般情況較差有消瘦、貧血、納差等惡病質(zhì)表現(xiàn)，或黑便、胃腸減壓，或腹穿抽出血性液體者，均要考慮胃癌穿孔的可能。術(shù)中所見有助于診斷，腫塊表面呈浸潤表現(xiàn),粗糙不平,組織脆弱,穿孔直徑較大，以及胃角及胃竇部腫塊的穿孔應(yīng)高度懷疑胃癌；胃周有無腫大淋巴結(jié),尤其鄰近器官有無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，對診斷很有價值。術(shù)中對可疑病例，如有條件可取病灶增生帶邊緣和胃周淋巴結(jié)做術(shù)中快速切片病理檢查,這對確定診斷和指導(dǎo)選擇合理手術(shù)方式顯得特別重要。

3.2治療

胃癌穿孔的診斷一旦確立，應(yīng)緊急行手術(shù)治療，而合理的術(shù)中術(shù)式選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。胃癌穿孔的治療應(yīng)等同于非穿孔胃癌的治療，胃癌穿孔引起彌漫性腹膜炎并不影響手術(shù)種類的選擇，對術(shù)后效果也并無實質(zhì)性影響［3］。根據(jù)患者具體情況，手術(shù)處理上可采用單純修補(bǔ)、姑息性胃切除術(shù)、根治性胃切除術(shù)等不同方式。根治性胃切除是胃癌最理想的治療方法,對年齡較輕、病變范圍較小、病期較早，以及患者一般情況較好、腹腔污染及胃壁水腫較輕、癌灶可切除者，應(yīng)盡可能施行胃癌根治術(shù)，這是最理想的治療方法，手術(shù)效果好，本組7例（包括二期根治1例），隨訪6例，平均生存時間＞2.5年。但對高齡、合并癥多、病變范圍大、病期晚的病例，不主張為求根治而任意擴(kuò)大手術(shù)范圍，草率進(jìn)行聯(lián)合臟器切除手術(shù)［4］，也不主張采取過于保守的手術(shù)方式，而對穿孔時間較長，彌漫性腹膜炎較嚴(yán)重，穿孔周圍膿腫，甚至休克，不能行一期徹底性手術(shù)的，可考慮行二期手術(shù)。對于穿孔時間較長、腹腔內(nèi)污染及炎癥水腫程度嚴(yán)重、有大量膿性滲出液估計難以耐受一期胃切除手術(shù)或癌腫較大且有轉(zhuǎn)移而不能切除的患者，可施行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。若穿孔較大，癌腫組織脆弱，可用大網(wǎng)膜堵塞穿孔，將大網(wǎng)膜與穿孔周邊健康組織縫合固定，局部置管引流，3～4周后根據(jù)術(shù)中癌腫分期情況二期行根治性或姑息性胃切除術(shù)，對于修補(bǔ)后可能發(fā)生梗阻或已有梗阻者，若情況允許，可考慮行胃空腸吻合術(shù)，本組穿孔修補(bǔ)術(shù)4例中死亡2例，平均生存期4個月。對于穿孔時間短、腹腔內(nèi)污染輕且組織水腫程度不嚴(yán)重、一般情況尚好并能耐受胃切除手術(shù)、但腫塊漿膜浸潤嚴(yán)重甚至累及附近臟器或腹腔已轉(zhuǎn)移但腫塊尚可切除者，可以施行姑息性胃癌切除術(shù)，本組施行姑息性胃癌切除術(shù)7例，隨訪6例，平均生存期8個月。

【參考文獻(xiàn)】

1陳道達(dá).胃癌急性穿孔的治療.臨床外科雜志，2005，13（8）：471～472.

2王東明，趙乾元.胃癌急性穿孔的診斷和處理.腫瘤臨床，1984，11：28～30.

3陳淑珍，夏振楷.腹部急癥學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.100.

4李治國，高勇.高齡胃癌病人的圍手術(shù)期處理休會.臨床醫(yī)學(xué)，2003，23（8）：7～8.