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【關鍵詞】急慢性闌尾炎

急慢性闌尾炎是普外科常見的疾病，以往采用開腹闌尾切除術來治療。隨著腹腔鏡技術的不斷進步和普及，腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopicappendectomy,LA）被較多的醫生和患者接受。本院從2004年1月至2007年10月共行LA32例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

32例LA患者，男11例，女21例；年齡19～66歲，平均32歲。急性闌尾炎29例，其中單純性闌尾炎19例，化膿性闌尾炎9例，急性闌尾炎穿孔1例，慢性闌尾炎3例。

1.2手術方法

采用氣管插管全麻，術前排空膀胱，不留置導尿管及胃管。臍上作lcm弧形切口，作觀察孔及標本取出道。插入氣腹針快速充入二氧化碳氣體建立氣腹、氣腹壓力維持12～15mmHg，然后插入10mm套管，置入30°腹腔鏡探查腹腔。按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況，排除其他疾病可能后，直視下在恥骨聯合上正中稍偏右處作5mm切口作為副操作孔(陰毛覆蓋處)。取頭低足高左傾30°體位，用吸引器吸凈腹腔膿液，順結腸帶找到闌尾，在闌尾頭側方3指處做10mm切口，置入10mm套管作為主操作孔。若因粘連無法暴露闌尾，則在麥氏點頭側方3指處做切口。對周圍有炎性粘連包裹以吸引棒撥、推、吸法作鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離或電凝鉤切開。用抓鉗提起闌尾，充分張開闌尾系膜，視系膜大小分次在系膜無血管區用分離鉗穿過，以鈦夾夾閉殘端后剪開系膜。在闌尾根部用分離鉗貼結腸壁仔細穿過，用鈦夾夾閉闌尾動脈并切斷系膜。用Roeder結在距根部5mm處結扎闌尾，用電凝鉤切斷闌尾，并破壞粘膜。闌尾置入標本袋或手套制作的取物袋后，通過臍上孔取出。用生理鹽水沖洗術野、盆腔和右側結腸旁溝，吸凈沖洗液，并注意檢查右膈下和肝下有無積液。切口均以生理鹽水沖洗，兩個10mm切口用可吸收線縫合筋膜和皮膚，5mm切口可不縫合，以敷貼拉合。

2結果

所有患者術后恢復順利，無切口感染等并發癥發生。20例患者術后未使用任何止痛藥物，12例患者術后使用了一次止痛藥物。24例患者術后第1天恢復肛門排氣，8例術后第2天恢復。22例患者術后3d出院，9例患者平均住院日約4.2d，最長1例術后6d出院。

3討論

3.1LA的優勢

LA最早報道于1983年，此后隨著腹腔鏡技術的不斷發展和普及，腹腔鏡闌尾切除術被較多的外科醫生選擇。作者認為與開腹闌尾切除術相比，LA具有如下優勢：(1)切口感染率低，不同作者報道的開腹闌尾切除術的切口感染率為4%～12％，而文獻［1］報道LA的切口感染率則要低的多，本組的切口感染率為0。LA時切口并不在闌尾區，因此切口直接接觸腹腔內膿液的機會很少。闌尾切除后先被裝入袋中，然后被拉進套管中再被移出，不會接觸到皮膚或皮下組織。(2)切口小，疼痛輕，創傷小［2］。對肥胖患者，LA的優勢更明顯。(3)對腹腔內臟器的擾動少。LA尋找闌尾和清除膿液非常方便，基本上不需要擾動腸管，利于術后腸道功能恢復。(4)腹腔沖洗、引流更徹底。腹腔鏡下探查范圍更大，視野廣闊，手術更易于清除腹腔與盆腔的滲液和膿液，尤其積聚在盆底、肝下的積液，這是開腹手術所無法達到的。(5)對于術前診斷不清的患者，容易選擇。這是開腹闌尾切除術難易完成。

3.2LA應注意的問題

(1)切口的選擇：目前LA普遍采用是三孔法，二孔法不具備普遍意義。對于放置腹腔鏡和輔助鉗的套管位置無爭議，但是主操作孔的位置卻存在不同看法。作者的經驗是主操作孔應該在腹腔鏡直視下見到闌尾后，在闌尾頭側二指處戳孔，如果無法見到闌尾，則應該在麥氏點頭側二指處戳孔，而不應該在麥氏點或者闌尾上方直接戳孔，這樣不僅右手的操作更順手，而且可以避免切口和套管碰到化膿的闌尾。另外作者強調，主刀醫師必須雙手操作，讓助手扶鏡。(2)闌尾及腹腔處理：作者多數先用分離鉗電灼闌尾根部系膜戳孔，逆行法切除闌尾，闌尾動脈以鈦夾夾閉。需要注意的是，在分離系膜和處理闌尾動脈時，會遇到系膜出血，此時絕對不能用電凝止血，而且極易導致腸管誤傷，若術中未發現，后果非常嚴重。應結合沖洗，明確出血位置后用鈦夾夾閉，必要時可以增加一個操作孔以利操作。闌尾根部處理有多種方法［3］，包括絲線結扎或縫扎、可吸收夾結扎、Roeder結結扎等。作者均采用Roeder結結扎，操作比較簡單可靠，而且根部較粗闌尾的也能可靠結扎。有些作者推薦和開腹手術一樣行荷包縫合，作者未予采用，因為腹腔鏡下縫合技術難度較大，若縫穿結腸全層反而得不償失，而只要根部處理可靠，也不會有腸漏發生的危險。切除的闌尾可以使用標本袋、避孕套或者手套取出，但是要強調的是必須從臍旁孔取闌尾，便于延長切口，術后疼痛感輕，且腹壁皮膚疤痕小。

闌尾切除后，必須要對術野和盆腔進行沖洗，但是由于患者取頭低腳高左側臥位，所以沖洗量不宜太大，否則沖洗液流經整個腹腔，另外一定要檢查右側結腸旁溝和肝下有無積液，因為術中體位可能導致膿液擴散。

3.3LA的不足

盡管LA已經是被廣泛接受的成熟手術，但是并不是所有患者都適合行LA。LA手術操作時間一般均長于開腹闌尾切除術，若手術困難，長時間的氣腹會造成心肺功能負擔加重，不利于患者的恢復。有腹部手術史，尤其是下腹部手術史的患者一般不適合行LA。因此作者認為心肺功能不全或有下腹部手術史應該為LA的禁忌證。體型較瘦且診斷明確的闌尾炎患者，即使行開腹手術，切口也很小，切口感染機會少，LA意義不大。另外目前LA的手術費用較貴，住院總費用可能為開腹闌尾切除術的一倍左右，選擇LA需要和患者及家屬充分溝通。

【參考文獻】

1KazemierG，ZeeuwG，LangeJ，eta1．Laparoscopicvsopenappendectomy：arandomizedchinicaltria1．SurgEndosc，1997，11：336～340.

2彭志萬，舒柏榮，張克難.電視腹腔鏡闌尾切除術1148例分析.中國內鏡雜志，2001，7(1)：48～49.

3湯治平，陳建安，葉寧，等.腹腔鏡闌尾切除術257例分析.中國內鏡雜志，2002，8(2)：103～104.