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【關鍵詞】剖宮產

近年來，剖宮產率的異常升高已引起社會廣泛關注，有的醫院剖宮產率達40%～50%，最高甚至達80%～90%以上［1］。為了降低剖宮產率，瘢痕子宮再次妊娠分娩是一個重要問題，正受到多數人的重視。傳統的一次剖宮產，次次剖宮產［2］的觀點已被臨床醫生所否定；本院自2004年10月至2006年10月，對67例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，部分選擇性陰道試產，現將結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

在67例本院住院分娩的剖宮產后再次足月妊娠孕婦，年齡24～38歲，平均30歲。孕周37～40周，平均38+4周；距上次剖宮產后妊娠的時間2～5年，平均4年。手術方式：子宮下段橫切口，其中39例有陰道試產史；上次剖宮產的主要指征：胎兒宮內窘迫24例，妊娠期高血壓病13例，胎位不正15例，前置胎盤8例，過期妊娠8例，胎盤早剝3例，妊娠并發卵巢腫瘤4例，胎兒過大7例，臨床無指征15例，引產失敗11例。

1.2方法

觀察前次剖宮產術式，子宮切口愈合情況，子宮切口位置，回顧前次剖宮產患者的基本情況，對本次妊娠有陰道試產禁忌證的不選擇陰道試產。瘢痕子宮陰道試產的禁忌證：(1)前次剖宮產為宮體切口或切口情況不明；(2)前次剖宮產術后有發熱、感染等術后病率；(3)距上次剖宮產時間不足2年；(4)已有2次剖宮產史；(5)本次妊娠仍有明顯的產科手術指征；(6)有不適合于陰道分娩的內外科合并癥存在；(7)B超提示子宮下段<3mm，自漿膜面膨隆。綜合分析，挑選67例孕婦在知情選擇下陰道試產，試產過程要求一對一陪伴分娩，胎心監護儀進行全產程監護，積極而慎重應用催產素引產，積極處理第二產程，產后常規探查宮腔。

2結果

67例前次剖宮產后足月妊娠者進行陰道試產，31例成功地完成了陰道分娩；其中順產20例，產鉗6例，胎吸5例，試產失敗36例。原因：胎兒宮內窘迫8例，子宮先兆破裂3例，宮縮乏力8例，相對頭盆不稱6例，無明顯剖宮產指征11例。子宮先兆破裂發生在試產過程中，子宮下段局部壓痛1例，因膀胱脹、尿不能自解，導尿時發現血尿2例，立即停止試產，改剖宮產術中未見破裂口，母嬰均良好。本組無子宮破裂,無產婦及新生兒死亡，無產后大出血，再次剖宮產中的絕育率達86%。

3討論

3.1陰道試產的條件［3］

(1)骨盆無畸形，無明顯狹窄，兒頭必須入盆。(2)前次剖宮產的適應證這次不存在，也無新的剖宮產適應證出現。(3)要肯定前次剖宮為子宮下段橫切口，這是剖宮產后陰道分娩安全的保證。(4)前次剖宮產后無發熱或感染等異常。(5)軟產道不硬韌，無腫瘤阻塞。(6)作隨時剖宮產及輸血和搶救母嬰生命的人員配備。

3.2加強醫患雙方對瘢痕子宮分娩方式的認識

由于醫患雙方對瘢痕子宮妊娠認識不足，致使剖宮產指征明顯放寬，究其原因大致有以下情況：(1)臨床醫生對瘢痕子宮有手術傾向，并且試產過程中一旦發生破裂后果極其嚴重，故為減少醫療糾紛，對于來診的瘢痕子宮妊娠患者，在交待病情中常側重于子宮破裂的可能，使產婦對陰道分娩缺乏信心，不愿試產。(2)絕育對剖宮產足月妊娠陰道分娩的影響。本次再次剖宮產中，絕育率達86%，有作者提出對有絕育要求者可適當放寬剖宮產指征［5］，因此對要絕育的患者，醫患雙方都有手術傾向性，從而影響了剖宮產后足月妊娠的陰道分娩率。(3)手術及麻醉效果對剖宮產后足月妊娠陰道分娩的影響。手術及麻醉技術的提高，減少了術中出血及術后并發癥，手術的安全性得到患者及其家屬的認可，無疑使剖宮產率升高，影響了剖宮產后足月妊娠的陰道分娩率。本組有11例無明顯剖宮產指征，占16.4%。

3.3加強產程的管理

(1)有前次剖宮產史的孕婦應在預產期前1～2周入院待產：詳細了解上次分娩情況，如手術適應證、手術方式及術中、術后、新生兒情況，進行仔細的臨床和實驗室檢查，了解骨產道、軟產道、胎兒均無異常，嚴格按照試產標準進行衡量。(2)嚴密觀察產程：必須專人觀察，如出現宮縮過強、胎心變化、子宮先兆破裂等情況，應立即停止試產，改剖宮產結束產程。本組子宮先兆破裂3例，及時發現，及時處理，無1例子宮破裂及產婦死亡。(3)縮短第二產程：陰道分娩時為縮短第二產程，適當助產很有必要，可有效避免子宮破裂，但過多的人為干涉，不僅不利于產程，對母嬰也造成一定的傷害，本組38.7%陰道助產分娩。(4)催產素的應用：長期以來，瘢痕子宮是催產素使用的一大禁忌證，許多孕婦在試產過程中因出現宮縮乏力、產程延長無法糾正而被迫放棄試產，本組2例使用催產素。大量報道已證明催產素在瘢痕子宮試產中進行催產和引產的安全性［4］，且能提高剖宮產后足月妊娠陰道分娩的成功率，本組試產失敗中，有8例宮縮乏力，如能酌情使用催產素，也許能試產成功。(5)產后檢查：產后常規行宮腔檢查，了解子宮下段瘢痕有無裂開，同時要注意生命體征及陰道出血情況，本組31例陰道分娩后常規檢查宮腔無1例裂傷。

3.4合理選擇剖宮產

剖宮產是處理高危妊娠的主要方法之一，隨著社會的發展和醫學科學的進步，社會因素的介入及剖宮產安全性的提高，使得剖宮產率近年來大幅度升高［6］，而剖宮產率的大幅上升使母嬰近遠期病率上升，而產婦及新生兒病死率均不能相應下降，且住院期醫療費用比陰道分娩明顯增多，再次剖宮產是導致產后出血更重要的因素［7］。因此，降低剖宮產率是產科醫生的共同心聲。對瘢痕子宮足月妊娠的分娩方式的選擇成為困擾產科醫生的難題之一。本組31例產婦陰道分娩的成功，說明瘢痕子宮足月妊娠在一定條件下實施陰道分娩是可行的。

【參考文獻】

1蔣小亞，陳曉云.104例剖產率及指征分析.中國婦幼保健雜志，2004，19(2)：54～55.

2秦惠基譯.剖宮產率上升的利弊.國外醫學·婦產科分冊，1987，3：136.

3鄭采微，余作黔.剖宮產后再次足月妊娠催產素催引產初探.實用婦產科雜志，1994,4(3):194.

4鄭大為，梅秀云.985例剖宮產后再孕的處理.中國實用婦科與產科雜志，1998，3(2):167.

5陸李霓.影響剖宮產后陰道分娩若干因素的探討.實用婦產科雜志，1999，3(2)：136.

6劉芳，候建香.新式剖宮產156例分析.河北醫藥，2001,23(1):20.