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【關鍵詞】結腸

結腸的特點一是內容物為含大量細菌的較干糞便，尤其是左半結腸，導致結腸破裂后會造成嚴重的腹膜炎；二是血液循環和組織愈合能力差，故修補或吻合術后容易出現結腸漏。因此傳統觀點認為，安全的結腸破裂手術方式是修補后附加結腸造口轉流糞便和二期關閉造口。近年來，隨著外科診療技術的提高和抗生素的發展，一期手術治療受到越來越廣泛的運用。本院1995年8月至2007年12月收治結腸破裂病人23例，其中14例（60.87％）行一期修補或切除吻合，術后無死亡及嚴重并發癥發生。現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組14例，其中男9例，女5例，年齡17～68歲（平均37.4歲）；外傷11例(鈍挫傷8例，銳器傷3例)，結腸鏡檢查穿孔2例，自發性破裂1例（原因不明）。破裂部位和類型：橫結腸貫通傷1例，橫結腸斷裂1例，橫結腸穿孔5例，降結腸穿孔2例，乙狀結腸穿孔4例，乙狀結腸斷裂1例。合并傷：合并小腸損傷（包括小腸系膜損傷）4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折4例，脾破裂1例，胃穿孔1例，失血性休克3例。手術距結腸破裂出現癥狀時間：除1例自發性破裂者在出現癥狀16h后手術外，其余病人均在出現癥狀后4h內手術。

1.2手術方式

進腹后首先處理出血，控制明顯的活動性出血，然后用腸鉗控制大的結腸破口(小穿孔直接修補或吻合)，接著清除腹腔污染物，再全面仔細探查整個腹腔，大量生理鹽水沖洗后再處理破裂口。腸段切除吻合。2例結腸鏡檢查穿孔（分別為乙狀結腸和降結腸近端）病人腹腔污染少，腸道空虛，直接作修補術；1例乙狀結腸穿孔雖已16h，腹腔污染不嚴重，切除穿孔至直腸上段腸曲，作腹膜外吻合（相當于Dixon手術）；3例乙狀結腸破裂和1例降結腸破裂病人術中作結腸灌洗后吻合或修補；橫結腸破裂7例均未作腸道灌洗直接修補或吻合。14例均未做預防性造口。關腹前再用大量生理鹽水、甲硝唑溶液、碘伏溶液沖洗腹腔。吻合口旁和盆底常規置放引流管。圍手術期用藥：1998年以后收治的病例采用術前0.5h內給予第三代頭孢菌素；所有病例術后均給予第三代頭孢菌素加甲硝唑抗感染，停藥指癥為體溫與血象正常；禁食期間予腸外營養。

2結果

全組無死亡病例。術后并發切口感染3例，肺部感染1例。未發生腹腔內感染及結腸漏。

3討論

3.1病例選擇

通過對結腸破裂14例的一期手術治療，作者認為，合理選擇病例是一期手術成功的關鍵。(1)結腸（包括腸系膜）損傷程度：根據Moore提出的結腸損傷簡明分級［1］，Ⅰ級：不影響血供的挫傷或血腫，未穿孔的腸壁部分撕裂；Ⅱ級：全層撕裂小于周徑1/2；Ⅲ級：全層撕裂大于周徑1/2，但未橫斷；Ⅳ級：橫斷；Ⅴ級：橫斷伴組織缺損，系膜血管損傷致腸管血供障礙。作者主張，Ⅰ～Ⅱ級損傷應該積極爭取一期手術，Ⅲ～Ⅳ級損傷需結合綜合傷情包括污染程度、合并傷、休克等考慮，選擇性進行一期手術，Ⅴ級損傷一般不宜一期手術。(2)腹腔污染程度：LGeorge［2］將糞便污染分為三度：輕度指糞便僅污染損傷局部；中度指較多糞便污染，但局限于腹部的一個象限；重度指大量糞便污染超過一個象限。中－重度污染術后感染并發癥如腹腔膿腫等發生率比較高，但經Burch等［3］對一期手術病例中不同腹腔污染程度導致并發癥發生率的比較來看，中重度糞便污染并非一期手術禁忌證。在本組中，中度污染者6例（42.86％），重度污染2例（14.29％），經過反復腹腔沖洗，均取得良好手術效果。(3)合并傷的嚴重程度：通常合并傷越嚴重，休克越嚴重且較難糾正，不適合行一期手術，但是如果合并傷處理比較簡單快捷，休克也能在短時間內糾正，仍可行一期手術，對術中持續休克者，手術方式應本著簡單有效的原則，盡可能縮短手術時間，以造口更為確切。本組中10例雖合并其他臟器損傷且其中有失血性休克3例，但傷情并不太重，休克也在擴容后糾正，均順利度過圍手術期。(4)結腸破裂后時間：結腸破裂后到接受手術的時間越長，腹腔污染越重，一般觀點認為6～8h內適合一期手術，但仍應結合實際情況，當結腸穿孔不大而腸內為成型糞便時，即使時間較長，污染仍可能為輕度。本組14例中有13例均在4h內，另1例乙狀結腸自發穿孔雖于16h后手術，術中發現乙狀結腸內糞便干結，污染并不嚴重，選擇Dixon手術，直腸在腹膜外并無炎癥，吻合口在腹膜外即使漏也很局限，經沖洗引流治愈。本組無升結腸損傷病例，如為升結腸損傷，采用右半結腸切除吻合，腸漏發生的機會更少。

3.2術中結腸灌洗的選擇

本組7例橫結腸破裂病人均未行術中結腸灌洗；2例結腸鏡檢查穿孔的病人因術前已作過腸道準備，術中見腹腔污染輕、腸道內容少，故也未作結腸灌洗直接修補；另5例左半結腸破裂均經闌尾殘端置管灌洗后再修補或吻合。

3.3結腸損傷部位的處理

結腸破口邊緣常有挫傷與炎癥水腫，用剪刀（并非電刀）修剪少許邊緣組織再縫合有利于愈合。對于結腸漿肌層挫傷的部分，在確定黏膜完整的情況下，用帶蒂大網膜包裹粘帖于損傷處［4］。本組1例自發性破裂病人取邊緣組織作病理檢查，排除了腫瘤或潰瘍穿孔的可能。

總之，結腸破裂只要選擇好病例，同時在圍手術期尤其是術中采取一些必要的措施，相對于左半結腸癌存在梗阻情況下的一期吻合，創傷性破裂作一期修補或吻合還是比較安全的，但對一些較復雜的重危病人，仍應掌握損傷控制性復蘇的原則［5］,以腸造瘺為妥。

【參考文獻】

1MooreEE,CogbilTH,MalangoniMA,aninjurescalingⅡ:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma,1990,30（12）:1427.

2GerogeSM.Primaryrepairofcolonwounds.Aprospectivetrialinnonselectedpatients.AnnSurg,1989,209(6):728～734.

3BurchJ,GevirtzmanL,JordanG,etal.Theinjuredcolon.AnnSurg,1986,203(6):701.

4任培土，魯葆春，阮新賢，等.大網膜粘帖治療結腸漿肌層嚴重損傷的療效評價.中華創傷雜志，2006，22（12）：939～940.

5任建安，黎介壽.損傷控制性復蘇.中國實用外科雜志，2007，27（8）：593.