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【關鍵詞】脾破裂

在腹部閉合性損傷中，脾破裂最為常見，傳統的治療方法為脾切除術。近年來由于對脾臟功能的進一步認識，各種保脾技術應運而生，其中非手術治療已成為保脾技術的一個重要手段。本院1999年1月至2006年12月采用非手術治療脾破裂32例，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組32例，其中男21例，女11例，年齡15～50歲(平均32歲)，傷后就診時間30min～24h。受傷原因：車禍傷15例，摔傷6例，墜落傷5例，鈍擊傷4例，擠壓傷2例。合并左側肋骨骨折5例，左腎挫傷3例，肝包膜下血腫2例，四肢骨折6例。所有患者均有明確的左季肋部或上腹部外傷史，均有左上腹疼痛、壓痛、脾區叩痛，無彌漫性腹膜炎體征或僅有輕度腹膜刺激征，血流動力學穩定或僅伴有輕度失血性休克(經補液及輸血后血壓迅速得以改善，收縮壓＞90mmHg）。全部病例經診斷性腹腔穿刺、B超和CT檢查明確診斷，并排除腹內其他臟器破裂。脾破裂程度按美國創傷外科學會（AAST）影像學分級［1］：Ⅰ級23例，Ⅱ級9例。

1.2治療方法

非手術治療的主要措施：絕對臥床休息1～2周，吸氧，鎮靜，鎮痛；快速補充血容量、維持水電解質平衡(但要避免血壓偏高和波動)；禁食，必要時胃腸減壓，保持大便通暢，可適量應用緩瀉劑；嚴密觀察生命體征及腹部情況，動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積、尿量情況及適時行B超或CT復查；合理使用止血藥物及抗生素，3d內連續應用止血劑，1周內使用足量的廣譜抗生素預防感染；妥善處理合并傷；備足血源，作好急診手術準備。

2結果

非手術治療成功30例，治愈率93.8%，2例因治療過程中病情出現變化而中轉手術(治愈)；住院時間10～25d(平均18d)。出院后25例獲隨訪3～6個月，均未出現并發癥。

3討論

脾臟除具有造血、過濾、儲血、破血的生理功能以外，還有著更重要的免疫功能，尤其在體液免疫和細胞免疫中起重要作用。脾切除術后出現肺部感染、切口感染及兇險性感染（OPSI）的危險性明顯增加。目前對脾損傷的治療觀點已趨于一致，即最大限度地保留脾臟或脾組織以保留脾臟的功能，避免或減少機體因無脾而遭致一系列不良后果的發生［2］。因此，為了保留脾臟和減少并發癥，除了應用脾修補、脾部分切除、自體脾組織移植等保脾措施外，隨著醫療技術的不斷發展，能夠最大限度地保留脾臟的非手術治療方法，無疑已成為治療外傷性脾破裂的重要手段之一。但是，非手術治療仍有一定的風險，必須嚴格掌握適應證和治療原則。目前對非手術病例選擇尚無統一指征，根據本組病例及文獻資料［3～5］，作者認為，按以下適應證選擇治療對象，非手術治療是安全有效的：(1)青壯年或兒童；(2)血液動力學穩定，或僅伴有輕度失血性休克，經輸血400～600ml后血液動力學穩定（收縮壓＞90mmHg，脈搏＜100次/min）;(3)B超及CT檢查診斷脾損傷為Ⅰ～Ⅱ級，血腫非脾門部位，腹腔積血量少，排除合并腹內其他臟器損傷;(4)腹部體征較輕，無或有輕度腹膜刺激征;(5)Hb＞80g/L，HCT＞30%。55歲以上，特別是老年人，因脾結構老化、被膜變薄及彈性蛋白減少等，常不易自行止血，使非手術治療失敗的危險性增加［6］，故對老年人應慎重選擇。同時，非手術治療外傷性脾破裂需具有重癥監護病房和及時中轉手術的條件。對具有適應證的病例，還得與病人及家屬充分溝通后才能決定非手術治療。

脾破裂非手術治療只是脾破裂治療的方法之一，必須嚴格掌握指征，作為保證生命安全的前提。在治療過程中，嚴密觀察病情變化、連續監測生命體征及血流動力學指標是治療的重要內容，其中對血流動力學的監測尤為重要，其穩定與否可作為是否需要中轉手術的重要標準之一。失血引起的血紅蛋白、紅細胞壓積及心率變化可出現在血壓下降之前，為判斷病情提供預警信息。同時，反復查體，觀察腹部體征變化，必要時重復腹腔穿刺、動態B超或CT復查了解脾及腹內積血的變化也是作出治療的條件。非手術治療脾破裂的最大風險是延遲出血，一般發生在傷后2周以內［7］，因此對每一例非手術治療的脾破裂患者均應作好急診手術的準備。作者認為，治療期間如出現以下情況則應及時中轉手術：血流動力學不穩定、血壓下降、心率增快，輸血或補液后仍不能維持穩定；血紅蛋白及紅細胞壓積進行性下降經輸血治療無好轉；腹部癥狀加重，出現明顯的腹膜刺激征，腹穿易抽出不凝血或血量增多，床旁B超提示腹內積液增多等。本組2例72h內出現上述情況而及時中轉手術，均痊愈出院。

盡管慎重的選擇病例加嚴密動態觀察，使非手術治療脾破裂成為可能，但是由于患者傷情及個體差異大，選擇非手術治療時仍應慎重，除了嚴格掌握指征，還必須有針對性的檢查、監測及處理。無論手術治療還是非手術治療，都必須遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則,在此基礎上正確選擇非手術療法,以減輕患者痛苦，避免手術并發癥。

【參考文獻】

1戴朝六,許永慶.脾外傷分級與外科治療選擇.中國實用外科雜志，2004,24（12）：711～712.

2姜洪池,喬海泉.脾臟損傷外科治療的現代觀.腹部外科，1998,11(1)：55～56.

3江克翔,胡國治.非手術治療外傷性脾破裂445例臨床分析.肝膽胰外科雜志,2004,16（1）：65～66.

4劉呂,劉鋒,陳變玲,等.創傷性脾破裂的診治(附184例報告).中國普通外科雜志,2004,13（7）：531～533.

5金鋒平,張正文.外傷性脾損傷非手術治療23例分析.浙江臨床醫學,2002,4(11):823.

6楊平,田建洪,錢忠亞,等.外傷性脾破裂41例非手術治療體會.中國實用外科雜志,1999,19（12）：763～764.

7楊文,戴朱敏,李堅.腹部外傷脾包膜下破裂的診治.醫師進修雜志，2002,10(1)：48～49.