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1資料與方法

1.1一般資料2004年1～7月在我院分娩行剖宮產術的孕產婦1202例，除152例妊娠并發癥及合并癥外，行子宮下段橫切口新式剖宮產術的病例1050例，年齡最小22歲、最大44歲。手術指征：本組病例中就單一指征而言，胎兒宮內窘迫290例（27.62%）、頭盆不稱159例（15.14%）、社會因素155例（14.76%）、臀位150例（14.29%），其次是臍帶異常、ICP、引產失敗等。兩組病人均按常規進行各項術前準備，其手術指征、手術方法、麻醉方式、手術時間、術中術后失血量、身高、體重均無明顯差異。術后6h開始進流質，第1天開始進半流質，第3天開始進普食，留置導尿管24h后拔除，術后常規使用頭孢二代類抗生素及抗厭氧菌類抗生素，術后5天拆線，第6天行彩超了解腹部與子宮切口愈合情況。

1.2方法對1050例不同產程行新式剖宮產的產婦術后觀察其體溫、宮旁局限性固定壓痛、陰道流血情況，術后第6天行彩超檢查，子宮切口愈合判斷標準按照古自修［4］兩種聲像圖的診斷標準：子宮切口聲像圖呈平或弧狀強回聲光帶確定為愈合良好；子宮切口呈實質非均質團塊，子宮切口呈低或無回聲為主的混合性團塊確定為愈合不良。

1.3統計學方法所得數據采用SPSS軟件處理，資料采用t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1未臨產與臨產后第一產程行剖宮產術者子宮切口愈合情況比較差異有顯著性（P＜0.05），未臨產與臨產后第二產程行剖宮產者子宮切口愈合差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1未臨產與臨產后產婦子宮切口愈合情況比較（略）

2.2不同產程宮口擴張與子宮切口愈合情況比較通過比較：臨產后第一產程潛伏期（＜3cm）與活躍期（3～9cm)行剖宮產術者其子宮切口愈合差異無顯著性（P＞0.05），而臨產后第一產程與第二產程實行剖宮產術者子宮切口愈合差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2產程與子宮切口愈合情況（略）

2.3體溫、壓痛、陰道流血與子宮切口愈合的關系情況比較通過比較：不正常體溫者、術后出現宮旁局限性固定壓痛者、術后出現不正常陰道流血者其子宮切口愈合明顯差于正常者，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3體溫、壓痛、陰道流血與子宮切口愈合的關系情況（略）

3討論

通過分析，可以看出：（1）子宮切口愈合與是否臨產有關，未臨產者子宮下段未得到充分擴張，下段形成往往較差，肌層較厚，損傷的肌纖維相對要多，在做下段橫切口時，往往把向下斜行的子宮動脈分支切斷，致使切口處尤其切口下段血供不足，增加了愈合難度，致切口愈合不良，同時，出血相對要多，加固縫扎止血的可能性大，可影響切緣的正確對合；下段肌層厚亦不便于操作，若在進針、拉線等方面稍有不慎，就可因內膜嵌入肌層或內膜邊緣對合不良而造成瘺道或肌層裸露，增加創口感染的機會且宮口未擴張影響術后惡露的排出。（2）子宮切口愈合與產程有關，第二產程剖宮產者，其子宮切口愈合較第一產程者差，原因為進入第二產程剖宮產者，多在開全一段時間的試產失敗后改行剖宮產術，先露壓迫子宮下段時間長，造成局部缺血、水腫、組織脆性增加，宮口開全剖宮產取頭困難，均致切口易撕裂，而切口裂傷邊緣不齊，部分組織回縮，造成漏縫，止血不徹底形成血腫，過多過密地盲目縫扎止血同樣影響切口愈合；再者，由于子宮峽部組織和宮體組織相似，以肌組織為主，愈合能力好，而子宮頸部組織主要為纖維組織，肌細胞僅占10%左右，愈合能力差，第二產程剖宮產，因胎頭位置深，選擇切口位置往往接近宮頸或宮口處，其愈合能力較差，易致傷口缺血、感染，產生組織壞死。（3）體溫、壓痛、陰道流血與子宮切口愈合有明確的相關性。除術后2～3天因手術創口組織分解產物以及進入腹腔的羊水、血液吸收所致的吸收熱外，發熱是炎癥時最常伴有的一個全身反應，應是疾病發展的一個信號，剖宮產術后病率是指術后1～10天，口表每日測量體溫4次，有2次體溫達到或超過38℃。各地報道剖宮產術后病率懸殊較大，這當然與收治對象、社會經濟條件、全身狀況、產程長短、破膜與否、陰檢次數、操作技巧、手術時間長短、術后護理、用藥選擇等多種因素有關。本文38例子宮切口愈合不良病例的體溫、術前體溫正常，術后體溫＞39℃者7例，體溫＞37.5℃持續7～12天有21例，上述28例均列入不正常體溫組。術后體溫正常者僅10例，不正常體溫者其子宮切口愈合明顯低于正常體溫者（P＜0.05），而子宮切口愈合良好的1012例，只有15例不正常體溫。因此，在排除泌尿道、呼吸道、乳房等產褥期常見的發熱原因外，對術后39℃以上高熱或持續1周以上低熱患者，更應警惕以子宮切口愈合不良為表現的不同程度感染的可能性，在抗生素的選擇與護理上均應慎重。

本文共有24例在術后3～11天出現宮旁局限性固定壓痛，有19例在2～4天后緩解，有5例壓痛持續10天后緩解，均無腹膜刺激癥狀。24例中18例伴有不正常體溫，僅3例的體溫37.5℃持續2天，于術后第3天體溫、血象正常。檢查宮旁仍有固定壓痛，3天后緩解。上述24例B超證實全為子宮切口愈合不良。而在子宮切口愈合良好的1012例中，無一例有宮旁壓痛。因此，宮旁局限性固定壓痛，是局部炎癥較有意義的陽性體征，尤其是伴有體溫不正常者，應予以高度重視。當然，術口正常的切口疼痛易與宮旁壓痛混淆，故應由兩位醫師檢查核實。醫者檢查技巧、患者痛閾也可影響檢查結果，這就更多取決于經驗。

越來越多的報道指出晚期產后出血多發生在術后15～24天［5］，本文有7例分別于術后第9～12天有多于月經量的鮮紅色出血，B超提示子宮切口愈合不良，其中1例于術后第22天因第二次陰道大流血急診行剖腹探查，行壞死組織徹底清除+創口修補術，清除組織病檢回報：壞死平滑肌組織，伴大量炎性細胞浸潤。另6例經積極抗炎治療，陰道流血于第14天停止，復查B超子宮切口愈合良好。因此，對于術后2周左右突然增多的鮮紅出血，應為子宮切口感染比較確切的癥狀。因此我們認為如何預防與減少剖宮產術后子宮切愈合不良的發生應做到以下幾點：（1）嚴格掌握剖宮產指征，最大限度地減少社會因素的擇期剖宮產，盡量避免宮口開全后剖宮產，當宮口開全，子宮下段過度伸展時，組織變薄水腫，切口不宜過低（以免損傷子宮血管），當宮口未開，下段形成不良時，切口可偏低些，兩端呈弧形向上以避免損傷子宮血管；（2）避免切口向兩端撕裂，切口可先橫行切開2cm，再做鈍性分離或向兩角斜向上剪開做切口呈弧形，長約10～12cm為宜，可減少撕裂與子宮血管損傷，切口縫合不宜過緊過密；（3）重視術后子宮切口愈合不良的臨床表現，尤其是排除其他原因的發熱，子宮局限性壓痛及不正常的陰道流血時，要考慮子宮切口愈合不良，盡早B超檢查觀察子宮切口愈合情況。需糾正一般情況，提高抵抗力，及時行細菌培養指導運用抗生素，抗生素應聯合應用，并注意耐藥情況［6］。

【參考文獻】

1HaddadH,LandLE.Changingindicatiosforcesareansection.A38-yearexperienceatacommunityhospital.LundyObstetGrynecal,1978,51(2):133.

2姚娟，冷麗麗.255例剖宮產指征分析.臨床醫學,2004,24(12):47.

3沈艷萍.剖宮產在世界的流行.國外醫學・婦幼保健分冊，2002，13（3）：109.

4古自修.剖宮產術后子宮切口愈合不良的超聲監測與分析.中國醫刊,2002,39(4):41.

5令狐榮鐵，李藝.晚期產后出血48例臨床分析.右江民族醫學院學報，2004，26（4）：543-544.

6黃醒華.剖宮產的現狀與展望.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：259

【關鍵詞】剖宮產

【摘要】目的探討不同產程中行剖宮產后子宮切口愈合的情況及其臨床監測指標。方法通過對未臨產及臨產后不同產程中施行新式剖宮產術的產婦1050例觀察其體溫，宮旁局限性固定壓痛和陰道流血情況，結合術后第6天B超檢查了解子宮切口愈合情況進行分析。結果（1）未臨產與臨產后第一產程行剖宮產者子宮切口愈合差異有顯著性，與臨產后第二產程行剖宮產者子宮切口愈合差異無顯著性；（2）臨產后于第一產程與第二產程行剖宮產者子宮切口愈合差異有顯著性；（3）剖宮產術后體溫＞39℃或體溫不正常持續1周以上、或子宮局限性固定壓痛、或有不正常陰道流血者，均有子宮切口愈合不良的可能。結論子宮切口愈合與是否臨產、臨產后不同產程、術后體溫、子宮局限性固定壓痛、異常陰道流血有明確的相關性。

【關鍵詞】剖宮產；子宮切口；愈合