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1發病機制的進展

房顫產生機制的研究，長達一個世紀之久，對其產生機制的認識，目前已突破了多發性小波學說，認為房顫發生時多種節律并存，將發生機制細分為始動、維持和終止幾方面。認為房顫發生既有局灶觸發、局灶驅動，也有主導轉子和維持房顫的高速電連接等多種因素參與。新近研究表明，多數患者的房顫是短陣的異位沖動所誘發［4，5］。江洪等［6］通過射頻消融肺靜脈口部可隔離和消除異常電活動而終止房顫，證實了起源于肺靜脈和腔靜脈（合稱大靜脈）肌袖快速電沖動的觸發或驅動作用是房顫的主要發生機制之一的觀點［7，8］，特別是陣發性房顫尤其如此。同時發現自主神經在房顫的作用較過去認識不同，交感神經張力增高同樣不可小視。Zimmermann［9，10］研究發現：交感神經張力增高在房顫早期占優勢。伍偉峰等［11］研究證實：房顫與心房的血管緊張素系統激活有關。房顫患者心房組織的血管緊張素Ⅱ受體1（AT1-R）和血管緊張素Ⅱ受體2（AT2-R）基因轉錄和蛋白質表達發生變化，心房在房顫時AT1-RB表達下調而AT2-R表達上調。AT1-R的激活可引起心肌的肥厚和細胞外基質蛋白的積聚，同時也能影響心房收縮。相反，AT2-R的激活則抑制增殖過程。揭示了房顫引起心房結構的進行性改變，最后心房擴大和心房傳輸功能喪失。王祥等［12］研究表明：心房顫動時心房組織內細胞外信號調節激酶（ERK1、ERK2）和血管緊張素轉換酶（ACE）表述與心房組織結構改變的關系。持續性房顫患者心房內ACE和ERK1、ERK2表達的增加可能有賴于心房組織ACE表達的增加，可能是房顫時心房纖維化的分子機制之一。黃明方等［13］研究表明：持續房顫的維持和難以轉復與心房間質纖維化有關，心房纖維化是房顫發生的結構基礎之一。心臟間質成分約85%由Ⅰ型和Ⅲ型膠原構成。研究表明，房顫患者心房組織膠原表達明顯增加。在房顫患者心房組織中Ⅰ型和Ⅲ型膠原和轉化生長因子β（TGF-β1、TGF-β2）基因表達異常，研究表明房顫患者心房組織中Ⅰ型和Ⅲ型膠原以及TGF-β1的mRNA表達增高，可能是心房纖維化并進而發生房顫以及發生左房血栓形成和腦卒中的分子基礎之一。柯丹等［14］研究有相似的結論。在電重構與房顫的關系方面也有重大突破。吳書林等［15］研究表明：心房肌細胞電生理重構的重要離子基礎為房顫患者心房肌細胞L型鈣電流（ICa-L）和瞬間外向鉀電流（It01）密度顯著降低，超極化狀態下，內向整流性鉀電流（IK1）密度增加，超速激活延遲整流性鉀電流（Ikur）和快速內向鈉電流（INa）無顯著改變；房顫患者右心房心肌細胞ICa-L、It01、INa電壓依賴性激活―失活特征無改變。這一發現為尋找新型抗房顫藥物奠定了基礎，也將成為研究的另一熱點，為房顫的防治開辟新途徑。

2房顫防治策略的更新

房顫防治策略為：（1）針對房顫的病因或誘因治療；（2）節律控制；（3）心室率控制；（4）抗凝治療預防動脈栓塞事件。過去我們十分重視節律控制，認為節律控制優點顯而易見。但長期臨床研究發現，控制節律治療，很多人不能長期維持竇性心律，以及治療中的負面效應。迫使我們從新的角度思考，大量循證醫學研究的結果，改變了人們對房顫防治策略的傳統認識。近年發表的以AFFIRM試驗為代表的多項比較顯示，總體上否定了傳統認識，目前較廣泛接受了節律控制與心室率控制相當的概念［9］。AFFIRM試驗的亞組分析，進一步完善了上述觀點，指出了防治措施選擇，要因人而異。指出對于65歲以下和伴有心衰者，首選節律控制和維持竇性心律。指導性表示了給予初發房顫的患者一次復律機會。上述觀點為今后防治房顫具有指導意義。

3房顫治療的新進展

房顫的治療過去用洋地黃減慢心室率為唯一的治療［16］。自20世紀50年代起，采用在洋地黃化基礎上（心率維持在80次／min左右）用奎尼丁轉律；60年代逐漸推廣了直流電復律，使不少需要立即復律的患者及時恢復了竇性心律，80年代起，用于房顫治療的藥物逐漸增多；90年代，強調房顫的抗凝治療，又試探著消融手術和起搏治療。企圖能根治房顫［17］。目前在國內外許多心臟電生理中心，射頻導管消融大靜脈電隔離已成為治療陣發性房顫的常規方法［7，8，18，19］，控制房顫的有效率可以達到60%~90%，嚴重并發癥包括嚴重肺靜脈狹窄的發生率約為1%~5%［20］。應用起搏器治療，主要用于預防陣發性房顫的發生。雖研究多年，但對于其效果仍存有較大爭議。目前對于適應證較為一致的觀點包括［16］：（1）具有起搏器置入適應證（如緩―速綜合征）的房顫者；（2）如果定置起搏器必須，應首選心房（AAI）起搏；（3）右房雙部位起搏和雙房起搏預防房顫優于右房單部位起搏；（4）不宜僅根據無癥狀的夜間心電圖顯示的長間歇不恰當地應用起搏治療。另外，Bicard［21］研究顯示：單相（MP）脈沖波電擊轉復室顫的成功率為75%~94%；雙相（Bip）脈沖波電擊在轉復室顫為竇性心律中優越于單相（MP）脈沖波電擊轉復。也許將在房顫治療中能應用Bip得到相似的優越性。牛凡［1］等已成功消融犬Bachm-ann束終止房顫。從上述非藥物治療房顫的新手段方面，我們已看到了新的前景，不久的將來可能會廣泛應用于臨床。對于藥物方面，除傳統的藥物外，國外一些新研制的藥物逐漸應用于我國臨床實踐，新進問世的純Ⅲ類新藥Dofetilide,可特異性阻滯快速激活的延緩整流鉀電流（Ikr）,而對其他鉀通道、鈣通道或β受體無作用，從而選擇性延長動作電位時間（APD）和有效不應期（ERP）。Dofetilide延長心房ERP的作用是心室的2倍［22］。國外有四項隨機雙盲安慰劑對照的臨床檢驗結果顯示［23］：Dofefilide有較高的轉竇性和維持竇性心律的作用，轉復房顫為竇性的30%，維持竇性有效率為60%~70%左右，優于胺碘酮、索他洛爾和安慰劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在防治心房纖維化方面已取得可喜的成績。一項前瞻性隨機臨床研究報道，在慢性持續性房顫患者復律后用伊貝沙坦與胺碘酮，比單用胺碘酮更好的維持竇性效果［15］。李建平等［24］應用血管緊張素轉換酶抑制劑貝那普利治療房顫也得到相同效果。近年來預防血栓栓塞并發癥的治療，是房顫治療的新課題，抗凝治療是現階段房顫治療中最重要的基礎之一。傳統應用口服華法林抗凝對預防房顫血栓栓塞是有效的，為防止出血事件發生引入了國際標準化比值（INR）；研究發現INR在2.0~3.0出血率最低，抗凝效果最好；INR<1.6抗血栓效果明顯降低；INR>3.5時出血率增高。當前公認INR2.0~3.0為抗凝的合理指標。對高齡患者宜在1.6~2.5［16］。近年國外新型口服直接凝血酶抑制劑Ximelagatran問世。SPORTF試驗觀察了該藥的安全性，最佳劑量，待結果發表，將開創房顫抗凝治療的新時代［16］。另外，經皮左心耳封閉術作為一項新技術應用于血栓預防，臨床已有成功的報道，隨著該技術不斷完善，將成為那些不能抗凝治療或不耐受抗凝治療患者的又一福音。

綜上所述，隨著對房顫發生機制不斷深入研究及防治領域的重要進展，根治房顫已不再是難以企及的夢想。

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【關鍵詞】心房顫動