導(dǎo)語(yǔ)：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的：為推動(dòng)優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)、提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法：基于“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”質(zhì)量框架，梳理當(dāng)前國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)研究進(jìn)展。結(jié)果：遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于優(yōu)化衛(wèi)生資源可及性和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)性，提高醫(yī)療服務(wù)提供體系運(yùn)行效率、提高患者滿意度以及控制醫(yī)療費(fèi)用，但遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待開展綜合評(píng)價(jià)和對(duì)照研究。結(jié)論：在遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)上，尤其是過程質(zhì)量控制上，還需不斷推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化工作。

[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)程醫(yī)療；服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)；結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果

20世紀(jì)80年代，西方發(fā)達(dá)國(guó)家通過遠(yuǎn)程通訊與衛(wèi)生服務(wù)的融合，搭建了諸如美國(guó)喬治亞州教育醫(yī)學(xué)系統(tǒng)、加拿大阿爾伯塔省遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)以及歐盟Ambu－lanceandEmergency-112等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在我國(guó)新一輪醫(yī)改中，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)逐漸被視為解決我國(guó)衛(wèi)生資源配置問題的有效途徑。2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)指南的通知》，嚴(yán)格規(guī)范了遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)設(shè)施、運(yùn)行維護(hù)和質(zhì)量監(jiān)管等。大量研究結(jié)果顯示，盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于提高服務(wù)可及性和利用率，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用，降低患者負(fù)擔(dān)，但由于系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行發(fā)展等諸多原因?qū)е路?wù)質(zhì)量存在差異[1,2]，大部分遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目也因此局限在短期試點(diǎn)，未能常態(tài)化發(fā)展，可持續(xù)性不足。

1遠(yuǎn)程醫(yī)療內(nèi)涵及分類

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化醫(yī)療的革新，遠(yuǎn)程醫(yī)療已超越醫(yī)療信息的遠(yuǎn)程傳輸和交流，在服務(wù)內(nèi)涵上取得長(zhǎng)足發(fā)展。WHO將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為由衛(wèi)生保健專業(yè)人員使用信息和通信技術(shù)交換有效信息，實(shí)現(xiàn)疾病和損傷的診斷、治療、預(yù)防、研究和評(píng)估，以及開展繼續(xù)教育的衛(wèi)生服務(wù)。歐洲遠(yuǎn)程健康協(xié)會(huì)認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)師短缺、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的有效途徑。我國(guó)衛(wèi)生健康委將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為：依托計(jì)算機(jī)、遙控等技術(shù)，發(fā)揮綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施設(shè)備優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療條件較差的邊遠(yuǎn)地區(qū)、海島或艦船上傷病員進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷、治療和咨詢?？梢?，遠(yuǎn)程醫(yī)療不受時(shí)空限制，通過集聚先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，為人群廣泛提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。按信息交換時(shí)間，可將遠(yuǎn)程醫(yī)療分為實(shí)時(shí)和非實(shí)時(shí)，前者強(qiáng)調(diào)服務(wù)的交互性，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流，而后者側(cè)重醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和發(fā)送。按遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容，可分為遠(yuǎn)程診斷（臨檢、影像等）、遠(yuǎn)程健康咨詢和遠(yuǎn)程監(jiān)控護(hù)理三大類。國(guó)內(nèi)有學(xué)者基于系統(tǒng)架構(gòu)和服務(wù)模式，將遠(yuǎn)程醫(yī)療分為基于服務(wù)對(duì)象不同需求的遠(yuǎn)程醫(yī)療和基衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2019年3月第36卷第3期總第383期于醫(yī)療服務(wù)資源不同整合程度的遠(yuǎn)程醫(yī)療兩類[3]。國(guó)外有學(xué)者根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、能力、設(shè)施設(shè)備，將遠(yuǎn)程醫(yī)療分為遠(yuǎn)程醫(yī)師與社區(qū)診所互聯(lián)、綜合醫(yī)院與地方醫(yī)院互聯(lián)以及綜合醫(yī)院醫(yī)師與?？漆t(yī)師互聯(lián)三類[4]。

2基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模型自1966年提出以來(lái)，被逐漸用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并成為制定各類服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)[5]，也是目前主流的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估范式。當(dāng)前國(guó)外學(xué)者基于“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量模型，針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展了相關(guān)研究。如DeLone通過量化調(diào)查，將“結(jié)構(gòu)”界定為醫(yī)療信息質(zhì)量和系統(tǒng)穩(wěn)定性，將“過程”界定為系統(tǒng)使用情況以及使用者滿意度，將“結(jié)果”界定為遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)個(gè)人以及醫(yī)院的影響[6]。Kazley利用三維質(zhì)量模型對(duì)美國(guó)、歐洲和亞洲的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)研究進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行情況以及存在的障礙[7]。本研究依據(jù)國(guó)內(nèi)外實(shí)踐，將“結(jié)構(gòu)”歸納為“設(shè)施設(shè)備、人員配置、政策/資金”，將“過程”歸納為“醫(yī)患溝通、診療規(guī)范、信息共享”，將“結(jié)果”歸納為“健康產(chǎn)出、醫(yī)療費(fèi)用、滿意度/依從性”（見圖1）。2.1結(jié)構(gòu)質(zhì)量。遠(yuǎn)程醫(yī)療的硬件設(shè)施設(shè)備由其服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容決定。比如非實(shí)時(shí)的影像學(xué)會(huì)診，要求實(shí)現(xiàn)高清影像圖片傳輸或引入影像儀器遠(yuǎn)程操控系統(tǒng)。而諸如急診外傷、心力衰竭等實(shí)時(shí)互動(dòng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，則需要各類醫(yī)技人員以及病歷、檢驗(yàn)和影像結(jié)果等大量醫(yī)療信息的共享。美國(guó)遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中，中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員借助可視化的監(jiān)控軟件記錄系統(tǒng)內(nèi)患者實(shí)時(shí)狀況，利用遠(yuǎn)程交流工具查看基層醫(yī)院ICU運(yùn)行狀況，基層醫(yī)院的電子信息、床前監(jiān)護(hù)等各類數(shù)據(jù)通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)實(shí)時(shí)反饋給中心醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員[8]。國(guó)內(nèi)試點(diǎn)顯示，當(dāng)前我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的硬件配置能夠滿足需求，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度普遍較低，機(jī)構(gòu)間在數(shù)據(jù)接口、相關(guān)信息共享存在不足[9]。在醫(yī)護(hù)人員配備上，遠(yuǎn)程醫(yī)療轉(zhuǎn)診端需配備熟練轉(zhuǎn)診與采集患者信息的醫(yī)護(hù)人員，終端需確保充足的遠(yuǎn)程醫(yī)師和排班接診安排。有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程會(huì)診每人次約為30分鐘，超出傳統(tǒng)面對(duì)面就診，且用于患者信息遠(yuǎn)程傳遞的時(shí)間較長(zhǎng)[10]。無(wú)論在硬件上還是在軟件上，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展都需政府加強(qiáng)投入并提供政策保障。埃塞俄比亞非實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，除了設(shè)備和服務(wù)能力外，遠(yuǎn)程醫(yī)療還需明確的衛(wèi)生政策和轉(zhuǎn)診流程、服務(wù)指南、信息安全等規(guī)范[11]。國(guó)內(nèi)有調(diào)查顯示，近30%被調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為，相關(guān)規(guī)章制度不完善和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣[12]。2.2過程質(zhì)量。為確保遠(yuǎn)程醫(yī)師獲得充分準(zhǔn)確的信息、明確患者轉(zhuǎn)診指針，國(guó)外試點(diǎn)項(xiàng)目多引入標(biāo)準(zhǔn)化框架。德國(guó)TEMPis遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng)要求所有社區(qū)醫(yī)院利用標(biāo)準(zhǔn)的卒中評(píng)價(jià)框架，填寫患者病情，保證患者信息完整以減少遠(yuǎn)程醫(yī)療申請(qǐng)和備案等耗時(shí)。美國(guó)哮喘患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)項(xiàng)目通過為患者提供信息搜集表來(lái)促進(jìn)其自我管理，有助于醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估病情[13]。而國(guó)內(nèi)項(xiàng)目試點(diǎn)強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)程醫(yī)療以醫(yī)療信息共享為基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體為載體，實(shí)現(xiàn)患者信息共享和醫(yī)療服務(wù)區(qū)域協(xié)同。如鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過規(guī)范信息統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)流通、明確會(huì)診安排、豐富接入手段等，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建了遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。相較于傳統(tǒng)的診療模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨更大的服務(wù)質(zhì)量不確定性，除了確保醫(yī)患溝通和醫(yī)院信息共享，設(shè)備、技術(shù)、醫(yī)療決策和診療流程等方面還需嚴(yán)密的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)圍繞遠(yuǎn)程互動(dòng)交流、視頻會(huì)診管理和臨床實(shí)踐制定了規(guī)程指南，并明確限定家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程病理學(xué)等項(xiàng)目的病人和服務(wù)提供者標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)內(nèi)容、操作流程等。法國(guó)以法律的形式界定了遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施前提、服務(wù)資質(zhì)以及服務(wù)協(xié)議規(guī)則等。而我國(guó)早在1999年就從遠(yuǎn)程會(huì)診資質(zhì)、硬件建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和功能范圍、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)信息化建設(shè)等方面制定了相關(guān)規(guī)范性政策文件，但遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患雙方的法律關(guān)系、電子病歷的法律效力等問題還不明確，診療流程、臨床操作指南等也缺乏有效力的文件制度。2.3結(jié)果質(zhì)量。國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)包括死亡率、平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)病率等。眾多研究探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)這些結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的影響[14～16]；很多學(xué)者還基于不同利益主體探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響，大量隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療患者的醫(yī)療費(fèi)用較低，原因是遠(yuǎn)程醫(yī)療減少了患者不必要的轉(zhuǎn)診和治療[17]。在患者滿意度上，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷結(jié)果、診斷費(fèi)用和等待時(shí)間總體滿意度較高[18]。而國(guó)外研究顯示，患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的回訪、醫(yī)患溝通和服務(wù)便捷性的總體滿意度較高，但對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系存在質(zhì)疑[19]。依從性方面，有研究對(duì)比了2型糖尿病患者接受遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)與傳統(tǒng)門診就診后3個(gè)月和6個(gè)月的生化值，發(fā)現(xiàn)接受遠(yuǎn)程指導(dǎo)的患者中，80%實(shí)現(xiàn)了每周檢測(cè)兩到三次血糖值，患者依從性達(dá)72%[20]。

3關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)思考

3.1對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療意義和發(fā)展的思考。盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療的投資回報(bào)率相對(duì)較低，但遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益高于其經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)前，遠(yuǎn)程醫(yī)療正逐漸被我國(guó)作為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源輻射和帶動(dòng)基層醫(yī)療發(fā)展最有效的手段和工具，凸顯出政府在推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療工作中的重要作用。我國(guó)當(dāng)前在分級(jí)診療背景下推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療，還需關(guān)注各方主體利益訴求，如制定遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及探索兩端醫(yī)院與醫(yī)生之間利益分配機(jī)制[21]。只有在服務(wù)供給側(cè)保證各方目標(biāo)一致、利益合理，才能確保遠(yuǎn)程醫(yī)療的質(zhì)量和醫(yī)生的積極性。無(wú)論醫(yī)療費(fèi)用還是滿意度研究均提示，遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于提高急危重癥患者轉(zhuǎn)診效率和慢性病管理的連續(xù)性，從而提高服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量?？梢?，作為傳統(tǒng)服務(wù)提供方式的補(bǔ)充，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)如何實(shí)現(xiàn)兩種服務(wù)緊密協(xié)作的研究，最大程度提高醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)性，同時(shí)，應(yīng)不斷深挖遠(yuǎn)程醫(yī)療的特色服務(wù)內(nèi)容，探索適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療的疾病譜或目錄。3.2對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)研究的思考。當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)多是單一健康產(chǎn)出指標(biāo)或費(fèi)用指標(biāo)，鮮有學(xué)者利用結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果質(zhì)量框架或者IQIP等，綜合評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。另外，對(duì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)還需結(jié)合服務(wù)背景、影響因素的可控范圍及評(píng)價(jià)者的政策需求。由于遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)病種、服務(wù)模式、醫(yī)療雙方的服務(wù)能力等密切相關(guān)，所以在評(píng)判質(zhì)量時(shí)需要慎重衡量這些混雜因素。現(xiàn)有研究多定性探討遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量，缺乏量化對(duì)照研究；而且國(guó)內(nèi)外研究多以單個(gè)大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，服務(wù)模式和內(nèi)容差異較大，結(jié)果質(zhì)量也多以特定醫(yī)院某項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容為研究對(duì)象，研究結(jié)果是否可以外推、是否存在報(bào)道偏移等，均有待商榷。3.3對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考。作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，醫(yī)療技術(shù)始終是遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心，只有將醫(yī)療技術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)流程、運(yùn)營(yíng)管理相結(jié)合，才能最大程度發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用[22]。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化方面，還處于定性探討階段。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，開放式、交互式聯(lián)網(wǎng)成為趨勢(shì)，然而這也會(huì)使國(guó)內(nèi)各醫(yī)院信息化程度，遠(yuǎn)程系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)規(guī)范，機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同系統(tǒng)對(duì)接等不一致的矛盾逐漸凸顯。國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐以遠(yuǎn)程卒中、遠(yuǎn)程外傷處置、遠(yuǎn)程ICU監(jiān)護(hù)等?？品?wù)為主，并在政策支持下逐漸擴(kuò)大服務(wù)范圍，向遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)發(fā)展。國(guó)內(nèi)以建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)為主，重在搭建服務(wù)平臺(tái)，逐漸開展以遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程影像讀片為主的遠(yuǎn)程服務(wù)。借鑒國(guó)外較為成熟的專科遠(yuǎn)程服務(wù)模式，結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，應(yīng)針對(duì)性地優(yōu)先發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并不斷完善系統(tǒng)平臺(tái)，擴(kuò)大服務(wù)范圍，進(jìn)一步發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的后發(fā)優(yōu)勢(shì)。

作者:曹紅梅 胡紅巖 顧 海 張燕如 景抗震 鮑 瀛 尤 華 邱晶青 韓光曙 單位:南京大學(xué)