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2021年上半年，全區醫保工作在區委、區政府的正確領導下，在上級部門的關心支持下，以新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的和二中、三中、四中、五中全會精神，深化新一輪“三個以案警示”教育活動，結合黨史教育活動開展，以保障參保人員切身利益為重點，認真分析我區醫療保障工作存在的問題與不足，著力落實醫保四項民生工程，積極履行服務、管理、監管、宣傳等職能，不斷創新管理機制和提升服務能力，較好地完成了既定的各項工作任務，現將上半年工作開展情況報告如下：

一、上半年主要工作開展情況

（一）基本醫療保險基金運行平穩

1.職工基本醫療保險

（1）參保擴面情況：上半年，參保戶數2089家，參保人數44422人，較去年同期增加3892人。其中：在職為32804人，退休11618人，靈活就業人員2899人，退休人員占比26.15%。

（2）基本醫療保險基金收支情況：上半年，城鎮職工基本醫療保險基金征繳收入(含生育保險）7079萬元，較上年同期增收2101萬元，其中：統籌基金收入3516萬元，占征繳額的50%；劃入個人賬戶收入3563萬元，占征繳額的50%。個賬轉移收入58萬元，待轉利息收入34萬元。基本醫療保險基金支出4534萬元，其中：統籌基金支出2089萬元（含生育基金支出290萬元），個人賬戶支出2445萬元。醫療保險基金當期結余2637萬元，累計結余15065萬元。（其中：個人賬戶當期結余1176萬元，累計結余13925萬元；統籌基金當期結余1427萬元，累計結余1106萬元。）

（3）醫療救助金（單獨核算）：上半年，醫療救助金收入454萬元，支出238萬元，當期結余216萬元，累計結余448萬元。

2.城鄉居民基本醫療保險

（1）基金收入情況

①參保情況：2021年區城鄉居民醫保參保人數為548003人，參保率達99.2%。

②基金籌集情況：2021年籌資標準為860元/人，其中：財政補助標準為580元/人（中央財政、省財政、縣財政補助標準分別為348元/人、174元/人、58元/人）、個人籌資280元/人，當年應籌基金總額47128萬元。

③實際到賬基金：上半年實際到位基金42794萬元，其中，個人繳費15344萬元，財政預撥補助27450萬元（中央17953萬元，省9497萬元）。

（2）基金支出情況：

2021年上半年基金支出23722萬元，占當年應籌基金的50.3%，其中，基本醫保基金支出21470萬元，占當年應籌基金的45.6%，參保人員就醫享受報銷22.21萬人次；大病保險支出2252萬元，享受人次0.66萬人次。

①基本醫保支出：2021年上半年城鄉居民基本醫保支出21470萬元，參保人員就診享受報銷22.21萬人次，受益率40.5%。

②門診支出：上半年門診報銷18.69萬人次，受益率34.1%，占總受益人次的84.2%，醫療總費用6613萬元，基本醫保支出3559萬元，占基本醫保支出的16.6%。其中：普通門診就診12.32萬人次，醫療總費用701萬元，基本醫保支出297萬元，次均費用57元，與上年同期持平，實際報銷比例42.4%，與上年同期基本持平；慢性病門診就診6.4萬人次，醫療總費用5913萬元，次均醫療費用927元，與上年同期基本持平，基本醫保支出3262萬元，實際報銷比例55%，與上年同期基本持平。

③住院支出：上半年住院就診報銷3.51萬人次，住院率6.4%，占受益總人次的16%。醫療總費用30473萬元，次均住院費用8671元，比上年同期漲13%。基本醫保支出17911萬元，實際報銷比例59%，比上年同期提高1個百分點。

（二）慶祝建黨100周年活動開展有聲有色

1.全面推進黨史學習教育活動。制定實施方案，成立領導小組，召開黨史學習教育動員大會，全面部署安排黨史學習教育活動。主要是通過舉辦黨史學習春訓班，開展集中學習、自學、觀看紅色電影《血戰湘江》、清明祭先烈、參觀烈士紀念館，定期組織黨史知識書面測試、參加黨史知識競賽、撰寫黨史學習心得體會和評選“兩優一先”、“書記上黨課”等豐富形式，累計開展黨史學習活動12次，覆蓋黨員干部180余人次，撰寫心得體會20篇。

2.踐行“我為群眾辦實事”實踐活動。把學習黨史同醫保日常工作緊密結合起來，認真梳理群眾反映的突出問題，著力解決醫保領域群眾的操心事、煩心事、揪心事。通過認真排查梳理，以解決農村居民“購藥難、購藥貴”、城鎮職工慢性病申報時間間隔長等問題，作為“我為群眾辦實事”實踐活動具體內容，并制定了事項清單、落實到人。我區全面落實國家及省集中帶量采購和使用工作，國家和省集采工作向村衛生室穩步推進，采購工作總體有序開展、運行平穩，社會反響良好。截止目前，超額完成國采藥品第二批次采購工作，提前完成省采第一批耗材采購工作，共完成采購量1100萬單位量。國采藥品第一批次次年、國采藥品第三批、省60種常見藥品、省談判抗癌藥、國采藥品第四批、省采第二批耗材正在采購中，國采藥品第五批及國采第二批次年采購前期準備工作也正在進行。城鎮職工普通慢性病申報工作由原來每年2次調整增加到3次（分別為每年的3月、6月、10月）。

（三）扎實開展違法違規專項治理活動

今年以來，全區通過飛行檢查、日常稽查、專項檢查，累計下達整改處理意見書42份，暫停醫保結算、結報關系2家，約談42家醫療機構負責人，累計查實違規使用醫保基金91萬余元，擴大追款188萬余元，切實維護了醫保基金安全，守住百姓“救命錢”。

1.制定工作方案。3月22日，我局制定出臺《區醫保局2021年定點醫療機構違法違規行為專項治理工作方案》，在全面治理定點醫療機構違法違規行為同時，重點整治是否有“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保問題。4月7日，組織召開全區定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作推進會，突出治理重點及時間節點，確保治理成效。

2.加強宣傳培訓。為進一步加強《醫療機構（藥店）醫療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實，規范兩定機構醫療服務行為，提升醫保經辦管理服務水平，3月中下旬，分別組織全區定點藥店及醫療機構主要負責人及醫保經辦人員進行業務培訓，對《暫行辦法》進行逐條解讀，就《服務協議》文本和醫保常見違規問題等內容進行了講解。4月份，召開宣傳貫徹條例加強基金監管宣傳月活動啟動儀式，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化，營造基金監管“人人知法、人人守法”的良好氛圍。4月20日，聯合市人民醫院開展宣傳條例進醫院、進病房活動，累計發放宣傳手冊300余份，接受政策咨詢100余人次。4月22日，市醫療保障局組織召開《醫療保障基金使用監督管理條例》培訓暨黨史學習教育和行風建設動員會議，我局組織系統全體職工及部分兩定機構代表80人參加會議。

3.強化監督檢查。積極主動與衛生健康、紀檢監察等相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，聯合各相關部門開展專項整治，形成基金監管合力。4月13日至22日，我局聯合區衛健委，安排專人分兩組對轄區23家定點公立衛生院開展全覆蓋現場檢查，涵蓋資質檢查、醫保監管、器械設備設施、藥品耗材試劑及住院信息等五項內容，檢查情況總體良好。5月26日，我局再次聯合區衛健委對轄區57家定點診所開展為期一個月的全覆蓋專項檢查，重點檢查診所內部管理及醫保管理制度建立情況、門診日志及處方管理、藥品和醫用耗材進銷存登記以及是否存在銷售生活用品及空刷卡套取現金等行為，嚴格規范診療服務行為，目前已檢查46家。

4.健全監督機制。年初，與轄區內44家定點醫療機構及1128名醫保醫生（護士）簽訂了防范欺詐騙保承諾書，主動接受社會監督。為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，切實保證醫保基金安全。4月26日，修訂出臺了《區欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施細則》（貴醫保發[2021]24號），舉報人提供線索，經查證屬實的，一律給予重獎，鼓勵群眾積極主動參與到醫保基金監管中來，有效防范和打擊欺詐騙保行為。根據省市要求，面向社會公開聘請了18名醫療保障社會監督員，進一步加大社會監督力度。

5.推進支付方式改革。為有效杜絕“掛床住院”、“低指征住院”現象，規范連續門診治療的行為，調高患者醫療報銷待遇。組織人員赴外地考察學習“日間病床”按病種支付改革相關經驗，并結合我區實際，制定出臺《區城鄉居民基本醫保適宜日間病床收治病種醫保結算實施方案（試行）》（貴醫保發〔2021〕15號），立足基層醫療機構收治能力，將中風病（腦梗死恢復期）、腰痛病（腰椎間盤突出癥）及慢性阻塞性肺疾病等10個臨床常見病種納入支付改革試點，基金按定額支付，不設起付線。有效激發基層醫療機構活力，控制醫療費用不合理增長，提高醫保基金使用效率。全區27家鎮街衛生院及社區衛生服務中心均已正式開展此項試點工作。

（四）積極組織藥品、醫用耗材集中帶量采購

1.健全協商機制。成立以醫保、衛健、市場監管、醫共體牽頭單位、定點醫療機構組成的藥品集采協商工作領導小組，開展定期和不定期協商。

2.健全共享機制。動態調整集采產品醫保支付標準，做好集采產品醫保支付標準在醫保結算系統中的更新維護工作，節約醫保基金和患者醫療費用支出500余萬元，減輕患者醫療負擔，維護基金安全。

3.健全責任機制。認真貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《區縣域緊密型醫共體實施方案》，發揮醫共體牽頭單位和公立醫療機構在落實國家集采產品主體責任和主導地位，促進醫共體內藥品耗材聯合采購、體內流動。

4.健全協作機制。加強縣域緊密型醫共體中心藥房建設和管理，科學做好“加法”，發揮縣域醫共體牽頭單位藥品招標采購平臺作用，協作解決鎮（街道）衛生院和村衛生室藥品供應不足、配送不及時和藥學服務水平不高等問題，滿足城鄉居民常規用藥和慢性病用藥需求。

（五）全面推進標準化和信息化建設

1.全面推進醫保信息化建設。嚴格按照省、市兩級平臺部署工作要求，積極配合做好醫保信息化地方需求調研工作，積極參與配合做好醫保信息平臺上線準備工作。

2.積極推廣醫保電子憑證結算應用。聯合微信、支付寶積極推進醫保電子憑證場景拓展應用，方便群眾看病就醫。截止目前，我區508家定點醫藥機構全部開通醫保電子憑證結算，開通率100%，醫保電子憑證結算占比達41%，位居全省前列。

3.扎實推進醫保信息業務編碼貫標工作。積極開展全區定點醫藥機構醫保信息編碼動態維護，建立動態維護機制。截止目前，我區16家定點協議醫院已完成醫保基金結算清單接口改造并上傳。

（六）持續推進大病保險工作

2021年我區原城鎮居民7.61萬人的大病保險工作繼續由中國人民財產保險公司分公司承辦，47.12萬農村居民的大病保險工作由國元農業保險公司承辦。分別與中國人民財產保險公司分公司和國元農業保險公司簽訂了年度大病保險承辦協議，人均籌資額為80元，共籌資4378.69萬元，盈利率為2.8%。參保大病患者在省內外醫院住院及慢性病治療，基本醫保報銷后合規自付費用最低報銷比例為60%，最高為80%。1-5月份，大病保險待遇享受6313人次，支出2203.58萬元。

（七）扎實開展醫療救助工作

印發了《區2021城鄉居民醫療救助實施方案的通知》，進一步加強救助管理，資助困難群眾參保全覆蓋，對定點醫療機構就醫的，全面落實醫保“一站式”“一單制”即時結算，對非定點醫療機構就醫的，積極推行醫療救助“一卡通”社會化發放。1-5月份，共動態調整城鄉低保、特困對象人口參保信息2207人次（新增989人，減少1218人），增加殘疾軍人居民醫保8人，“兩參”退役人員居民醫保2人。2021年區城鄉居民資助參保人數55905人，資助參保金額1398.30萬元，實現了“應助盡助”的目標。1-5月份直接醫療救助16358人次，發放醫療救助金1313.14萬元。

（八）積極推進按病種分組付費改革

1.全面推行按病種分組付費為主的支付方式改革。增加了城鄉居民基本醫療保險按病種分組付費病組數，其中三級醫院按病種付費病種數增加到358種；市二院、市中醫醫院按病種付費病種數增加到467種，并增加了中醫院門診按病種付費優勢病種20種；鎮街（中心）衛生院、民營醫院基本醫療保險按病種付費病種數增加到365種。1-5月份，全區城鄉居民按病種付費執行率53.94%，超過醫改考核指標3.94個百分點（其中：公立醫院按病種付費執行率52.5%，民營醫院按病種付費執行率63.73%。）

2.推行分級診療改革，開展日間病床試點工作。為有效控制“掛床住院”、“低指征住院”，讓無住院指征但確需接受規范連續門診治療的病人享受報銷，推進實施分級診療制度，提高醫保基金使用效率，4月份，在全區開展“日間病床”試點工作，明確以中醫適宜技術為主中西醫結合收治的4個病種和以西醫適宜技術為主收治的6個病種，納入“日間病床”結算。目前，全區已有27家鎮街（中心）衛生院實行申請準入制度。

（九）積極推進醫保異地就醫聯網直接結算

1.擴大定點醫療機構范圍。按規定將符合條件的公立和社會辦定點醫療機構納入異地就醫結算系統，區內參保市外就醫、市外人員本地就醫基本實現了聯網直接結算的目標。

2.優化異地就備案管理。可通過現場辦、電話辦和網上辦等渠道進行異地就醫直接結算。1-5月份我區城鄉居民共計區域外直接結算2308人次，住院總費用4709.62萬元，補償支出2174.53萬元，實際補償比69%。

（十）扎實做好疫情防控期間醫保服務工作。根據市局《關于做好疫苗及接種費用保障工作的通知》（池醫保發【2021】3號）文件精神，及時完成2021年度上半年3734萬元的疫苗和接種費用專項預算資金上繳工作。

（十一）文明創建工作扎實開展

1.提升醫療保障服務水平。結合“文明行業”、“文明城市”、“雙擁”等創建活動，實行“窗口單位文明用語”、“窗口單位服務規范”等標準化活動，加強窗口服務紀律要求，以讓服務對象滿意作為效能建設的出發點和目標，加強對定點醫藥機構的監督和管理，使其不斷提高服務質量，更好地為參保人提供優質醫療服務。

2.積極開展志愿服務活動。積極參加清風社區、孔井社區和區直工委開展的志愿服務活動，如黨史學習教育宣傳、包保小區和包保路段環境整治、交通文明崗值勤等。

3.組織開展愛國衛生運動。組織醫保系統干部職工開展凈城治亂慢跑健身活動，結合全國文明城市創建，倡導廣大干部職工綠色出行新風尚。

（十二）雙擁工作扎實推進。制定了《區醫療保障局2021年度雙擁工作年度計劃》，完成了爭創全國雙擁模范城“五連冠”和2020年度雙擁考核（含兩個中心）資料報送工作，做好雙擁年度述職工作，分別與駐池部隊(區人武部)、屬地社區（秋浦街道翠微社區、孝肅社區）簽訂了雙擁共建活動協議，并開展了慰問、座談等活動。

二、當前存在的問題和原因

（一）基金運行仍面臨風險。雖然通過打擊欺詐騙保專項治理，推進智能審核，加強基金監管等方式，有效地震懾和遏制了一些違規行為，在一定程度上降低了醫保基金風險，但醫保基金運行仍面臨一定的風險。一是區域外住院補償資金持續增長；二是定點醫藥機構低標準（低指征）住院、過度檢查、過度治療、串換診療項目報銷、定點藥店留存、盜刷、冒用社保卡等違規現象仍不同程度存在。

（二）監管機制尚需完善。目前還存在監管手段單一、監管范圍有缺失、調查取證難度大等問題，尤其是異地就醫管理缺乏有效的監管，降低了對道德風險的制約和震懾力度。

（三）隊伍體系尚需健全。承接醫保征繳業務后，人手嚴重不足，窗口人員大部分是公益性崗位與見學生，工作不穩定，流動比較大，不利于窗口提升優質服務。基層醫療保障公共服務平臺短板明顯，鎮（街道）和村級醫療保障服務體系尚未理順。受編制限制，醫療保障行政部門懂醫懂藥懂保險的業務人才缺乏，業務能力亟待提升。

三、下半年工作計劃

（一）強化理論思想武裝。不斷加強黨史教育學習，持之以恒學習新時代中國特色社會主義思想，特別是關于醫療保障工作的重要講話論述和重要指示批示精神，用以武裝頭腦、指導實踐，推動醫保工作。

（二）加強黨風廉政建設。嚴格落實意識形態責任制要求，強化全面從嚴治黨責任，切實加強黨的建設，落實黨風廉政建設責任制，加強醫保系統黨員干部隊伍建設，樹牢“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，抓好醫保系統黨風廉政建設。

（三）持續加強基金監管。加強綜合監控，實施聯合懲戒，從醫療機構延伸到醫保經辦機構，實現對兩定機構全覆蓋監督檢查，持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。完善基金監管政策體系，建立健全醫療保障基金監管制度，進一步規范監管程序和監管行為，建立醫保基金監管考核評價機制。嚴厲打擊欺詐騙保，堅持底線思維，切實維護基金安全。

（四）穩步推進醫保扶貧與鄉村振興銜接過渡。實行鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜，貧困人口綜合醫保待遇回歸到基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障框架，嚴格執行省統一城鄉居民醫保政策，加大對貧困人口重點人群的大額醫藥費用風險監測，分類精準施策，確保貧困人口不因病返貧。

（五）落實城鄉居民醫保市級統籌。進一步完善城鄉居民醫保制度，按市級部署要求，積極落實城鄉居民醫保市級統籌，不斷完善異地就醫聯網結算。

（六）加快推進醫保業務編碼貫徹落地。按照市局相關要求，積極開展全區定點醫療機構和定點零售藥店單位和人員等信息業務編碼標準信息維護，建立動態維護機制，推動15項信息業務編碼標準落地驗收。

（七）推進醫保支付方式改革。繼續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，進一步擴大按病種付費病種范圍，強化按病種付費的約束管理機制；合理測算定點醫療機構醫保基金預算額度，實行總額控制，修訂和完善與市醫院的“住院總額預付方案”。

（八）扎實做好醫保費征繳工作。完成2022年度城鎮職工基本醫療保險費征繳工作任務，調整落實職工醫保及企業生育保險費率基數。會同稅務部門完成2022年城鄉居民基本醫療保險費征繳工作，積極推進微信、醫保電子憑證繳費等網上繳費試點，落實新生兒“落地”參保政策。

（九）優化整合干部隊伍建設。整合辦公地點，優化機構設置及職能配置，建立區醫療保障服務中心和區醫療保障監管中心，實現管辦分離，建立完善的機關運行機制。

（十）貫徹落實其他各項工作。按照國家、省、市工作部署，繼續統籌抓好招商引資、文明創建、雙擁、應急、安全、檔案、議案和提案辦理、保密、婦女兒童、工會等工作貫徹落實。