導語：職工基本醫療保險知識問答一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1．建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。

②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。

③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。

4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?

答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。

二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。

6．參保職工基本醫療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：

①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；

③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以年度計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續?

答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。

9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統籌基金。

10．個人醫療帳戶如何計息?所有權歸誰?

答：個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。基本醫療保險基金的計息辦法按國家規定的基本醫療保險基金的計息辦法執行。

11．退休人員的醫療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫療住院起付線標準降低50元。

③屬統籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫療保險、補充醫療保險規定的門診醫療待遇執行。其中：補充醫療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續，急診可先行檢查，三日內補辦手續。費用先由職工現金墊付，后到醫保機構審核報銷。住院特殊檢查經定點醫療機構審批后進行，其費用基本醫療

統籌基金支付70％、補充醫療統籌基金支付10％、個人負擔20％o

13．統籌基金每年支付基本醫療費最高限額是如何確定的?

答：統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫療保險服務資格的醫院、藥店就醫、取藥，其中企事業單位醫務所(室)僅限本單位職工就診。醫療費用由統籌基金支付的實行定點醫療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到專科醫院或中醫醫院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續。

16．在外就醫人員醫療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉鎮以上公辦醫療機構診治，治療終結后到醫保機構按規定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫療機構并報醫保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫療機構，除急診外在其他醫療機構所發生的醫療費不予報銷。③轉診、轉院：因本市三級及專科醫院技術設備等條件所限需轉市外診治的，應先由三級定點醫療機構組織院內或院外會診，經醫務科和醫保科科審批，醫保機構同意后方可辦理轉院手續，治療終結后到醫保機構按規定審核、報銷。未經醫保機構審批轉院的．

其費用不予報銷。

17．市直現有哪些職工醫療保險定點醫院、藥店7

答：現有近20家市、區屬醫院，單位衛生院(醫務所室)被確定為市直職工醫療保險定點醫療機構，如中心醫院、市一醫、二醫、三醫、四醫、中醫院、血防一所、胸科醫院、兒保中心、精神病院、衛校屆院等。另有醫藥中心總店(位于沙市區)及古城分店(位于荊州區)被確定為醫保定點藥點。

18．參保職工就診的專科醫院和綜合性醫院的專科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫院、精神病院、康復醫院；二醫的傳染科，三醫的燒傷科、口腔科，四醫的腫瘤科等。

19．補充醫療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫保機構先行辦理登記審批手續。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫院出具證明，醫保機構同意后可由統籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫療機構住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫療機構住院治療，并于次日報告醫保機構。原則上三日內轉院到定點醫療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫保機構辦理審批登記手續。否則，其醫療費用不予報銷。

22．醫保基金不予支付的費用有哪些?

答：醫療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價貿、自諳特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預防、保健性的診療項目。

⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

①應用正電于發射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)生活服務項目和服務設施費用

①就(轉)診交通費、急救車費；

②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫療保險規定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫療保險證件供他們使用、冒用他人醫療保險證件就醫、利用職工醫療保險證件開藥倒賣或其他違反醫療保險規定的，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，暫停其享受統籌基金支付醫療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

24．職工醫療保險基金的營運和瞥理原則是什么?

答：醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，按照“以收定支、收支平衡”的原則，由醫療保險機構負責經管，確保基金的安全．實現保值增值。