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各縣市區人事局、勞動保障局、財政局，經濟開發區、運河經濟開發區組織人事部，各參保單位、普通門診統籌定點醫療機構：

為進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，減輕居民普通門診醫療費用負擔，逐步提高居民基本醫療保障水平，根據《市人民政府關于完善城鎮基本醫療保險政策的通知》精神，結合我市實際，決定建立城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療統籌制度，現將有關問題通知如下：

一、統籌原則

城鎮居民基本醫療保險門診費用統籌應遵循以下原則：

（一）堅持基本保障。在著力保障住院和門診大病醫療基礎上，通過統籌共濟的方式，逐步解決參保居民常見病、多發病的醫療費用負擔；

（二）堅持社區就診。依托基層和社區醫療衛生服務機構，方便群眾就診，降低醫療成本；

（三）堅持費用共擔。門診醫療費用由統籌基金和個人按一定比例分擔，建立自我約束機制。

二、統籌范圍

市屬三區所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員全部納入門診統籌范圍。

三、籌資標準

普通門診統籌基金籌資按照參保居民每人每年30元的標準從當年度城鎮居民基本醫療保險基金中列支。門診統籌標準可根據統籌基金收支余情況、繳費標準及財政補助標準的提高而適時調整。

四、報銷范圍

參保居民在指定定點醫療機構就醫發生的門診費用報銷范圍如下：

（一）《省市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》范圍內的藥品費用；

（二）注射費、輸液費常規治療費用；

（三）普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗常規檢查費用；

（四）一次性輸液器、注射器費用。

五、報銷標準

參保居民在定點醫療機構就診發生的符合規定的醫療費用，從門診統籌基金中列支。報銷比例和年度最高報銷限額執行號文的規定（即報銷比例為20%，年度最高報銷額為600元）。

六、就醫管理

為加強醫療保險基金管理，方便參保居民就醫，采取定點醫療機構與社區衛生服務機構相結合的醫療服務方式，對居民普通門診定點醫療機構實行劃片管理。

（一）參保居民執《城鎮居民基本醫療保險手冊》到指定的定點醫療機構就醫。就診居民要在處方上簽字，并注明身份證號（少年兒童由家長代簽）；

（二）定點醫療機構不得拒絕參保居民就診，要認真審查參保居民的醫保手冊，核實參保身份及參保單位。參保居民就診時應免收門診掛號費和門診診查費；

（三）定點醫療機構應遵守城鎮居民基本醫療保險政策的有關規定。要及時錄入參保居民的就醫信息并傳至醫療保險經辦機構；同時作好就診記錄、結算等基礎工作。醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行年審與動態管理，監督、規范服務行為，提高診療水平。

七、費用控制及結算管理

醫療保險經辦機構對定點醫療機構實行協議管理，對門診醫療費用總量控制，按定點醫療機構所負責的社區（或學校、托幼機構）總參保人數進行核定。超出年度核定標準的，醫療保險經辦機構不予支付；低于核定標準的，結余額轉下一醫療年度使用。

定點醫療機構必須與醫療保險經辦機構聯網，參保居民在指定門診醫療機構發生的門診醫療費用，統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算；個人負擔部分由個人與指定醫療機構結算。

定點醫療機構每月1日至5日執上月門診正式發票、醫療費用清單、門診費用結算單、門診診斷證明到醫療保險經辦機構結算。經審核后，醫療保險經辦機構每月10日至15日撥付上月應撥付給定點醫療機構費用的90%，預留10%作為年度服務質量保證金，根據日常、年終考核結果給予兌付。

八、各縣（市）根據本通知精神，結合當地實際，制定普通門診醫療統籌管理辦法。