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第一章總則

第一條（目的和依據(jù)）

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務(wù)院為切實解決“三農(nóng)”問題，落實科學(xué)發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會的重大舉措，是構(gòu)建和諧社會和建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。為鞏固和完善區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康水平，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，減少農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[]3號）和《市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等四部門關(guān)于提高本市農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平意見的通知》(滬府辦[]4號)文件精神，結(jié)合本區(qū)實際情況，特制訂本實施辦法。

第二條（性質(zhì)）

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門急診基本醫(yī)療，與農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條（基本原則）

（一）政府引導(dǎo)、民辦公助。合作醫(yī)療以緩解農(nóng)民大病經(jīng)濟風險為重點，兼顧門急診基本醫(yī)療需求，由政府組織，通過政策支持和引導(dǎo)，并采取多種形式向農(nóng)民宣傳合作醫(yī)療的重要意義和好處，不斷增強農(nóng)民自我保健和互助共濟意識，鼓勵農(nóng)民以家庭為單位自愿參加。

（二）循序推進、逐年提高。根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況，結(jié)合解決“三農(nóng)”問題的有關(guān)要求和合作醫(yī)療運行的情況，建立逐年遞增的長效籌資機制，資金由個人、政府、集體、社會多方籌集，逐步提高農(nóng)民個人繳費水平，加大政府扶持力度，鼓勵集體經(jīng)濟和社會團體積極支持合作醫(yī)療，提高合作醫(yī)療總籌資水平。堅持以收定支、收支平衡的原則，不斷提高合作醫(yī)療的醫(yī)療保障水平，逐步縮小與小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險之間的差距。

（三）加強管理、規(guī)范運行。加強對合作醫(yī)療的管理，在保證合作醫(yī)療參加者能享有基本醫(yī)療服務(wù)、合作醫(yī)療制度有效運行的前提下，提高資金使用效率，確保資金安全。

（四）兩級管理、兩級核算。農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行區(qū)、鎮(zhèn)兩級管理，建立兩級管理與監(jiān)督體制；合作醫(yī)療資金實行區(qū)、鎮(zhèn)兩級籌資、兩級核算。

第四條（參加對象）

凡本區(qū)未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的農(nóng)業(yè)戶籍人口以家庭為單位參加戶籍所在鎮(zhèn)(工業(yè)區(qū))的合作醫(yī)療保險；具有本區(qū)戶籍的小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障參保人員以家庭為單位可參加所在鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療門急診補充醫(yī)療保險；未參加外來人員綜合保險、長期工作居住在并取得市居住證的農(nóng)業(yè)戶籍外來人口和未參加城保、鎮(zhèn)保的城鎮(zhèn)戶籍人口也可參照參加合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱合作醫(yī)療參加者）。

第五條（義務(wù)與權(quán)利）

（一）合作醫(yī)療參加者應(yīng)履行以下義務(wù)：

1、按期足額繳納農(nóng)村合作醫(yī)療個人投保資金；

2、自覺遵守和維護農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施辦法（以下簡稱實施辦法）有關(guān)規(guī)定。

（二）合作醫(yī)療參加者可以享有以下權(quán)利:

1、享受基本醫(yī)療服務(wù)和合作醫(yī)療制度知情權(quán)；

2、在合作醫(yī)療管理機構(gòu)指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，有權(quán)按實施辦法確定的報銷范圍與比例享受醫(yī)療費用補償；

3、對指定醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和收費標準等問題進行監(jiān)督；

4、對合作醫(yī)療制度執(zhí)行過程提出質(zhì)疑。

第二章組織管理

第六條（區(qū)級組織）

區(qū)成立由區(qū)府辦、區(qū)政研室、衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、審計、民政、殘聯(lián)、勞動保障等部門組成的區(qū)合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)辦公室，同時成立區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，由衛(wèi)生、財政、審計等部門組成。

第七條（鎮(zhèn)級組織）

各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）應(yīng)相應(yīng)建立由有關(guān)職能部門和合作醫(yī)療參加者代表組成的鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)合作醫(yī)療管理站。各行政村應(yīng)建立合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

第八條（區(qū)合作醫(yī)療管理委員會職責）

（一）對制定或修改實施辦法提出意見；

（二）指導(dǎo)、監(jiān)督鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會的工作，定期檢查合作醫(yī)療資金運行情況，確保農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)有效運行；

（三）制定區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度具體操作方案；

（四）協(xié)調(diào)區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）有關(guān)職能部門；

（五）向同級人民代表大會和同級人民政府匯報工作。

第九條（區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室職責）

（一）負責處理全區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療日常工作；

（二）指導(dǎo)、檢查鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站工作并向上級匯報工作；

（三）負責大病或住院統(tǒng)籌資金的管理和使用。

第十條(鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會職責)

（一）制定鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度具體操作方案；

（二）檢查、監(jiān)督本鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)工作；

（三）向上級合作醫(yī)療管理機構(gòu)、同級人民代表大會和同級人民政府匯報工作。

第十一條（鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理站職責）

（一）負責處理本鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作；

（二）負責鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集、管理及醫(yī)療費用補償；

（三）給合作醫(yī)療參加者核發(fā)“區(qū)合作醫(yī)療保障卡”；

（四）向鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會及區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室匯報工作。

第十二條（村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組）

（一）多層次、多方面開展合作醫(yī)療制度宣傳，積極動員農(nóng)民參加合作醫(yī)療；

（二）給合作醫(yī)療注入扶持資金；

（三）負責向農(nóng)民收取或催繳合作醫(yī)療個人投保資金。

第十三條(人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費保障）

堅持精簡、高效的原則，合理設(shè)立合作醫(yī)療管理機構(gòu)，配備工作人員；工作人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費應(yīng)列入同級政府年度財政預(yù)算，予以全額保證，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療資金中提取。

第三章資金籌集、使用、監(jiān)督與管理

第十四條（資金來源與籌集標準）

（一）個人資金。逐步提高合作醫(yī)療個人籌資水平，年以2004年農(nóng)民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金，以后每年以上年度農(nóng)民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金，65周歲以上老人、低保人員、殘疾人員參加合作醫(yī)療的個人投保資金補助按照有關(guān)文件執(zhí)行，合作醫(yī)療個人投保資金占人均合作醫(yī)療經(jīng)費的比例原則上不低于40％；

（二）政府扶持資金。區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府扶持合作醫(yī)療資金與個人投保資金比例不低于1:1，并各承擔50％的資金。各村委會應(yīng)從村級轉(zhuǎn)移支付資金或其它公益金中提取一定資金支持合作醫(yī)療；

(三)集體經(jīng)濟扶持資金。凡注冊地和經(jīng)營地均在本區(qū)范圍內(nèi)的各類經(jīng)濟組織（集體企業(yè)、私營企業(yè)、三資企業(yè)、各類混合型企業(yè)）應(yīng)當為本單位沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)社會保險和外來人員綜合保險的雇傭員工繳納合作醫(yī)療企業(yè)扶持資金，具體操作辦法按《區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療企業(yè)扶持資金籌集實施辦法的通知》（金府[2004]34號）文件執(zhí)行；以2005年集體經(jīng)濟扶持資金的人均籌資水平為基數(shù)，減少部分由區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）兩級財政各以50％的比例承擔；

（四）其它資金。積極鼓勵社會團體、個人捐助支持合作醫(yī)療。

第十五條（資金籌集方法）

（一）個人投保資金。由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站會同村委會按家庭逐戶催繳或收取；

（二）集體經(jīng)濟扶持資金。由區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室或鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站會同有關(guān)部門統(tǒng)一收取；

（三）鎮(zhèn)政府（工業(yè)區(qū)管委會）扶持資金。由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）財政所在當年第一、三季度內(nèi)，分兩次劃給鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站；

（四）區(qū)政府扶持資金。由區(qū)財政局在當年第一、三季度內(nèi),分兩次劃給區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室；

（五）其它資金。村委會、社會團體、個人資助合作醫(yī)療資金根據(jù)資助者的意愿直接轉(zhuǎn)給相應(yīng)的合作醫(yī)療管理機構(gòu)。

第十六條(資金使用范圍與比例)

（一）使用范圍

1、醫(yī)療補償費。按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，補償給合作醫(yī)療參加者因病在合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)就診（門診、住院）支付的醫(yī)療費用；

2、幫困救助資金。主要用于抗御大災(zāi)大疫等意外風險引起的醫(yī)療費用補償，特種病防治和特困病人醫(yī)療費用的救助；

3、預(yù)防保健費。為合作醫(yī)療參加者開展突發(fā)性、特殊性疾病預(yù)防控制工作支付的費用；

（二）使用比例

1、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）級合作醫(yī)療資金。醫(yī)療補償費、幫困救助資金、預(yù)防保健費使用比例分別占鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）級合作醫(yī)療資金的95％、2％和3％；

2、區(qū)級合作醫(yī)療資金。醫(yī)療補償費、幫困救助資金、預(yù)防保健費使用比例分別占區(qū)級合作醫(yī)療資金的92％、5％和3％。

第十七條(資金監(jiān)督與管理)

（一）農(nóng)村合作醫(yī)療資金是由農(nóng)民自愿繳納、政府扶持、經(jīng)濟組織扶持的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用，不得擠占和挪用；

（二）在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用帳戶，資金封閉運行，確保資金安全。農(nóng)村合作醫(yī)療籌集資金應(yīng)及時存入農(nóng)村合作醫(yī)療資金專用帳戶，根據(jù)籌集資金總額，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療資金的支付范圍、支付標準和額度，即要提高抗大病風險能力，又要兼顧農(nóng)民受益面，防止合作醫(yī)療資金的超支和過度結(jié)余，年度結(jié)余資金應(yīng)轉(zhuǎn)入下年度使用；

（三）合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督，及時公布合作醫(yī)療資金的使用情況，確保合作醫(yī)療參加者參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利；

（四）區(qū)、鎮(zhèn)政府審計部門要定期對同級農(nóng)村合作醫(yī)療資金使用情況作專項審計，以確保合作醫(yī)療資金合理使用。

第四章補償標準

第十八條（補償范圍）

（一）門診補償范圍可根據(jù)資金情況對藥費和檢查費用予以補償；

（二）住院應(yīng)逐步擴大補償范圍，取消過多的限制，逐步與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷項目接軌。

第十九條（標準）

（一）門診醫(yī)療費用補償

實行不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同比例補償制度，積極引導(dǎo)常見病、多發(fā)病門診下沉到社區(qū)。具體比例如下：

（二）住院醫(yī)療費用補償

1、實行300～500元的住院起付線制度，以控制不合理住院。

2、住院可報醫(yī)療費用5000元以下實行不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同比例補償?shù)难a償制度。具體比例如下：

3、住院可報醫(yī)療費用5000元以上（通常所說的“大病”）實行不同分段不同比例補償?shù)难a償制度。具體比例如下：

4、住院醫(yī)療費用補償設(shè)定年累計補償最高限額（一般為3～6萬/年）。

（三）鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）級合作醫(yī)療補償以確保合作醫(yī)療參加者享受最基本醫(yī)療服務(wù)為原則，防止過度醫(yī)療消費。各鎮(zhèn)可視籌資總額設(shè)定醫(yī)療費用單次補償最高限額、單次診療項目最高限額和年累計補償最高限額。但最高限額必須充分論證，并經(jīng)區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室審核同意后方可執(zhí)行。

（四）對參加合作醫(yī)療的農(nóng)村最低生活保障對象（即農(nóng)村貧困戶、享受民政定期補助的重殘無業(yè)、智力中度殘疾人員）、農(nóng)村五保戶和經(jīng)合作醫(yī)療管理機構(gòu)調(diào)查核實的合作醫(yī)療參保貧困者實行大病醫(yī)療救助，具體操作按有關(guān)文件執(zhí)行。

（五）對尿毒癥、腫瘤等特殊疾病門診治療的醫(yī)療費用可參照住院醫(yī)療費用補償比例給予補償。

第五章補償辦法

第二十條（補償憑證）

農(nóng)村合作醫(yī)療補償一律憑合作醫(yī)療保障卡和正式發(fā)票原件、費用清單原件、出院小結(jié)等醫(yī)療機構(gòu)有效憑證。

第二十一條（結(jié)算辦法）

實施合作醫(yī)療報銷信息化管理，逐步實施住院統(tǒng)籌統(tǒng)支和網(wǎng)上結(jié)算。報銷時間均實行按月結(jié)算制度，具體結(jié)報程序和要求由各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）自行規(guī)定。凡屬住院大病補償?shù)馁M用由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站及時向區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室申報。區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室審核后按規(guī)定撥付給各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理站。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十二條（醫(yī)療服務(wù)管理）

（一）區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理委員會應(yīng)本著方便農(nóng)民、就近醫(yī)治、適度控制的原則，公布和調(diào)整合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)，并積極推進常見病、多發(fā)病診療下沉到社區(qū)的各項制度，以緩解合作醫(yī)療參加者“看病貴”的現(xiàn)象。

（二）合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循基本醫(yī)療原則，做到合理住院、合理用藥、合理檢查、合理收費；嚴格執(zhí)行鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）逐級轉(zhuǎn)診制度。區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)療機構(gòu)在掌握疾病指征和檢查治療等方面進行檢查，對于不應(yīng)住院及不合理檢查和治療所發(fā)生的費用，合作醫(yī)療管理機構(gòu)有權(quán)追回。

（三）實行對合作醫(yī)療參加者、管理人員和醫(yī)務(wù)人員違章作假行為的舉報制度，區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)公布監(jiān)督舉報具體制度和電話，對有異議的醫(yī)療費用，由鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)調(diào)查處理，涉及較大數(shù)目違規(guī)醫(yī)療費用，鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)移交區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會進行調(diào)查處理。

第七章不屬報銷范圍

第二十三條（不屬報銷范圍）

（一）自行就醫(yī)、自購藥品；

（二）自傷行為（服毒、自殺、酗酒等）支付的醫(yī)療費用；

（三）肇事者造成傷害（車禍、打架、犬傷、工傷事故等）支付的醫(yī)療費用；

（四）不符合基本醫(yī)療診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（五）各鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）規(guī)定不予報銷的范圍。

第八章獎罰

第二十四條(獎勵)

對實施辦法貫徹執(zhí)行作出顯著貢獻的單位和個人給予表彰獎勵。

第二十五條（處罰）

（一）對弄虛作假，循私違章造成合作醫(yī)療資金流失的單位和個人給予必要的經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重造成犯罪的，移送司法機關(guān)依法懲處；

（二）對挪用、貪污農(nóng)村合作醫(yī)療資金的，視情節(jié)輕重給予處罰及行政處分，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法懲處。

第九章附則

第二十六條（解釋機構(gòu)）

本實施辦法由區(qū)合作醫(yī)療管理委員會負責解釋。

第二十七條（實施時間）

本辦法自年1月1日起實施，原《區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施辦法》（金府[]14號）同時廢止。