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為了穩步推進我縣城鎮職工醫療保險市級統籌工作，根據《市人民政府辦公廳關于加快實行城鎮職工醫療保險市級統籌的意見》（渝辦發〔〕324號）和《市人力資源和社會保障局關于做好城鎮職工醫療保險市級統籌有關準備工作的通知》（渝人社發〔〕194號）精神，結合本縣實際，現就基本醫療保險市級統籌工作提出如下實施意見。

一、指導思想

認真貫徹落實《中共市委關于做好當前民生工作的決定》（渝委發〔〕19號）精神，深入貫徹落實科學發展觀，以增強醫療保險公平性、提升醫療保障能力、提高參保人員待遇水平為出發點，提高城鎮職工醫療保險統籌層次。

二、目標任務

力爭在年10月底前實現城鎮職工醫療保險全市統籌。

三、基本原則

統一城鎮職工醫療保險繳費標準、待遇標準，提高醫療保險公平性；統一藥品和醫療服務項目目錄，促進制度可持續發展；統一經辦流程和定點管理，提升服務能力，方便參保人員就醫。

四、政策措施

（一）統一繳費基數

企業以企業職工工資總額為繳費基數；職工以本人的繳費工資為個人繳費基數（個人繳費基數超過上年度本統籌區職工平均工資600%的，按600%計算，低于上年度本統籌區職工平均工資40%的，按40%計算）；國家行政機關、派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以職務工資和級別工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資和活工資之和為繳費基數。

（二）統一醫療保險費繳費率

1.基本醫療保險費率：用人單位按繳費基數的8%繳納。

2.職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

3.退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

4.用人單位達到繳費年限的退休人員，占本單位在職職工的比例未超過70%的，隨所在單位參加基本醫療保險，單位不為退休人員繳費；用人單位達到繳費年限的退休人員，超過70%的，由參保單位按本單位在職職工人均繳費基數的8%，按月為超過在職職工人數70%以上的每位退休人員繳納基本醫療保險費。

5.大額醫療費互助基金繳費標準。所有參加基本醫療保險者均應按個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納大額醫療費互助基金。

6.個人身份參保人員醫保繳費費率。一檔：醫療保險費按上年度市平工資的5%繳納（其中：基本醫療4%、大額醫療1%）。二檔：醫療保險費按上年度市平工資的11%繳納（其中：基本醫療8%、個人2%、大額醫療1%）。

（三）統一繳費年限

1.年10月30日后，按法定條件、法定程序退休的人員，基本醫療保險繳費年限男滿30年、女滿25年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

2.年7月1日以前符合國家規定的連續工齡和工作年限視為繳費年限；年7月1日前符合國家規定的連續工齡和工作年限與年7月1日以后參加職工醫保的繳費年限合并計算繳費年限。

3.不足上述繳費年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費基數的8%為一個年度的繳費額，一次性補足不足年限的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇；未補繳不足年限基本醫療保險費的，不享受基本醫療保險待遇，同時解除基本醫療保險關系。

（四）統一醫療待遇

1.個人賬戶待遇。個人賬戶的構成：職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費按比例劃入個人賬戶，即：35歲以下的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入；35歲至44歲的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入；45歲以上的職工，按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入；退休人員按本單位在職職工人均繳費基數的4%劃入，其中以個人身份參保并達到法定退休年齡的人員，繳費期內劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上年度本市城鎮經濟單位職工年平均工資的60%的4%。

2.住院醫療待遇

（1）起付標準：一級醫院為400元，其中一級社區醫院200元；二級醫院為640元，其中二級社區醫院440元；在三級醫院住院治療為880元；一年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降80元。

（2）支付限額和支付比例。統籌基金對參保個人的基本醫療保險每年最高支付限額為3.2萬元。大額互助醫療基金支付最高限額為50萬元。參保人員住院醫療費在起付標準以上至支付限額以下的符合報銷政策部分，由統籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上符合報銷的部分，由大額醫療費互助基金按100%比例支付。

繳費基數達到上年度全市職工平均工資150%不到200％的，支付比例提高1.5％；達到200%不到250％的，支付比例提高3%；達到250％（含250％）以上的，支付比例提高4.5％。退休人員按本單位職工人均繳費基數計算。

3.特殊疾病管理與報銷

（1）特殊疾病范圍：①惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療;②腎功能衰竭病人的透析治療；③肝、腎、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；④糖尿病1型、2型；⑤系統性紅斑狼瘡；⑥高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；⑦冠心病；⑧風濕性心瓣膜病；⑨腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；⑩支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病；11慢性肝硬件化（失代償期）；12再生障礙性貧血；13精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、編執性精神障礙；14結核病；15重度前列腺增生；16血友病；17類風濕性關節炎；18帕金森病；19肌萎縮側索硬化癥；20骨髓增生性疾病（真性紅細胞增生癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化癥）。其中，以個人身份參保一檔特病只含惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療；肝腎、移植術后的抗排異治療；血友病四類。

（2）特殊疾病的醫療機構定點。參保人申報特殊疾病時，只能選擇一家定點醫院作為本人特殊疾病治療定點醫院。但申報惡性腫瘤的人員可同時選擇一家中醫醫院和一家綜合性醫院（或腫瘤專科醫院）作為本人惡性腫瘤門診治療醫院；申報精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙、結核病、肝腎移植術后的抗排異治療特殊疾病的人員，同時又辦理了其他特殊疾病的，除選擇一家專科醫院治療上述疾病外，還可選擇一家定點醫院治療其他疾病。

（3）特殊疾病門診報銷。特殊疾病門診醫療費在醫療保險統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，統籌基金支付的比例是：惡性腫瘤的放療、化療、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療費用按90%支付；其他特殊病按80%支付，重度前列腺增生一年內最高支1000元。

門診白內障摘除術，以單次手術為一個結算單元，其醫療費用按基本醫療保險住院醫療費用結算。

（4）特殊疾病的起付線和最高支付限額。按選定的特殊疾病門診定點醫院支付一次起付線，如選擇了兩家以上定點醫院的，以選擇的最高級別定點醫院支付起付線。一年內多次住院治療的，只計算一次起付線。特殊疾病門診治療與住院治療合并計算，即超過基本醫療保險支付限額的部分進入大額醫療支付。

4.不予支付范圍：有下列情形之一的，統籌基金和個人賬戶均不予支付：

職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

職工因工傷、醫療事故、交通事故等由第三者責任發生的醫療費用；

由生育保險支付的范圍和市規定的其它情形。

5.享受醫療待遇時間。單位參保的，當月參保，次月享受。個人身份參保的，必須繳費滿12個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，補繳中斷期間醫療保險費后享受醫保待遇；中斷超過3個月后續保補繳的，補計參保人中斷期間個人賬戶，從補繳次月起享受醫保待遇，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

以上征收、支付政策從年11月1日起施行，市級統籌政策有調整從其政策。

（五）調整公務員醫療補助和補充醫療保險政策

機關事業單位繼續執行《縣公務員醫療補助實施意見》（銅府辦發〔〕20號），其他事業單位和企業執行《縣人民政府辦公室轉發縣城鎮職工補充醫療保險實施細則的通知》（銅府辦發〔〕21號），但費率調整為繳費基數的3％（即不再包含大額醫療1%），其中機關事業單位由財政負責2%，單位負責1%；其它事業單位和企業人員由單位全額承擔。待遇為：繳費基數的2%進入個人賬戶，不再報銷門診費用；1%作為公務員醫療補助或補充醫療基金，用于住院報銷；住院報銷范圍費用在3.2萬元以內，基本醫療報銷后自費部分按70%報銷。

五、工作要求

（一）加強領導，加大投入

基本醫療保險市級統籌工作任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統工程，關乎廣大職工的切身利益。各鎮人民政府（街道辦事處）、縣政府有關部門和單位要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要根據市級統籌的實際需求，切實加強醫療保險經辦機構建設，配備與醫療保險業務發展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。

（二）通力協作，密切配合

縣政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫療保險市級統籌工作。

縣人力社保局要做好基本醫療保險市級統籌的牽頭和協調工作，加強對各鎮（街道）、部門的督查和指導。

縣財政局負責市級統籌工作的醫保基金清理、上劃及賬戶的開設，落實市級統籌必要的工作經費。

縣衛生局負責醫院管理系統的改造，確保與市、縣醫保系統的聯網運行和停網期間在院病人的清理、上報工作。

縣經信委負責通知原絲廠、原綢廠、原繭絲綢公司、原印刷廠、原糖廠、原汽車大修廠、原興民紙廠、原氮肥廠、原電冶廠、原紙箱廠等一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫院申報工作。

縣安監局負責移交的煤礦退休人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫院申報工作。

縣商務局負責原釀造廠、原食品公司、原工業供銷公司、原春蘭食品廠、原五金公司、原酒廠、原糖酒公司、糧食公司等一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫院申報工作。

縣農委負責通知原良種場、原食品飲料廠一次性清算參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫院申報工作。

縣民政局負責移交的在鄉殘疾軍人、自主擇業置業干部參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫院申報工作。

巴川、東城、南城街道辦事處負責本轄區以個人身份參保人員的信息采集、特病人員門診費用收集和定點醫院申報工作。

縣電視臺和新聞中心負責職工醫保市級統籌的宣傳報道工作。

（三）加強管理，提升服務

縣醫保局要加快規范醫療保險市級統籌業務經辦規程，加強內控制度建設，加強對定點醫療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫療保障服務情況的監督檢查，積極借鑒和探索醫療保險管理的新方法和新措施，不斷提高工作效率。定點醫療機構、定點零售藥店要加強對醫藥工作人員的政策培訓和教育工作，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務水平，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。

六、本實施意見由縣人力社保局負責解釋