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一、指導思想和基本原則

堅持以“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，把維護全市人民群眾健康權益放在首位，在新農合待遇的基礎上，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及新農合基金承受能力相適應、覆蓋全市農村的大病保險制度。利用商業保險機構的專業優勢，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量；促進新農合、大病保險與醫療救助的協同互補，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔，有效解決群眾因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。

二、資金籌集

（一）籌資標準。根據全市經濟社會發展水平、新農合籌資標準、農村居民大病發生高額醫療費用情況、新農合實際補償比及農村居民大病保險保障水平進行測算，合理確定大病保險的籌資標準。2013年我市農村居民大病保險籌資標準確定為每人15元。今后，可根據新農合籌資標準和省農村居民大病保險政策調整，逐步提高農村居民大病保險資金籌集標準。

（二）資金來源。從新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金；新農合基金有結余的縣（區），利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的縣（區），在提高年度籌資標準時統籌安排大病保險資金，逐步完善新農合多渠道籌資機制。資金實行按季度撥付，在每季度第一個月月底前劃撥到位。

（三）統籌層次。新農合大病保險實行市級政策統籌，全市統一籌資標準，統一待遇水平，統一組織實施。

三、保障內容

（一）保障對象。農村居民大病保險的保障對象為市當年度新農合的參合人。

（二）保障范圍

農村居民大病保險的保障范圍要與新農合相銜接。參合人因患大病發生的高額醫療費用，經新農合補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障。

高額醫療費用，以經新農合補償后個人年度累計負擔的合規醫療費用超過市統計部門公布的上一年度農村居民年人均純收入（2012年農村居民人均純收入為9850元）為判定標準，按就低原則取人均純收入為9800元。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用，具體參照《省新農合大病保險合規醫療費用范圍（試行）》。

（三）保障水平

我市農村居民大病保險賠付實行分段按比例賠付。參合人因患大病發生的高額醫療費用，經新農合補償后，個人負擔超出上年度農村居民年人均純收入（2012年為9800元）以上的合規醫療費用，在20000元以內的部分按50%賠付；20000元以上的按60%賠付。補償額度暫不設封頂線。

四、承辦方式

（一）采取向商業保險機構購買農村居民大病保險的方式。通過政府招標選定3家承辦我市農村居民大病保險的商業保險機構，招標主要包括承辦期限、保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦農村居民大病保險，自負盈虧，承擔經營風險。

（二）規范農村居民大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序。商業保險公司要根據本實施方案，制定具體的農村居民大病保險賠付方案，依法投標。招標人（市衛生局）應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立超額結余及政策性虧損的動態調節機制，合理控制商業保險機構盈虧率，切實保障參合人實際受益水平。年度資金結余或虧損在盈虧率（盈利率不超過4%，虧損率不超過5%，盈虧率具體由招標確定，盈虧率計算公式：（農村居民大病保險資金總額-被保險人的賠付款-保險項目的管理成本）／農村居民大病保險資金總額*100%。）比例以內的，保險公司自負盈虧；年度資金結余超出盈利率比例以上的部分，轉入下一年度新農合基金專戶，也可轉為下一年度大病保險資金；年度資金虧損超出虧損率比例以上的部分，由招標確定新農合基金和商業保險機構分擔比例。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參合人權益的情況，將依法追究責任。

（三）承辦農村居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦農村居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：經中國保險監督管理委員會批準，保險公司總公司具有開展大病保險業務資質；保險公司總公司同意分公司開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；在市縣（區）設有完善的縣級分支機構，具備農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；具有醫學等專業背景的專職服務隊伍；能夠提供駐點、巡查、農村居民大病保險業務專項管理、單獨核算等服務；最近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰。

（四）提升農村居民大病保險管理服務能力。商業保險機構承辦農村居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，依規及時、合理向醫療機構或參合人支付大病保險賠付費用；要合理設置經辦機構，明確崗位職責，配備醫療、財會等專業結構合理、素質較高的服務人員和相應的辦公條件，專門負責大病保險運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等業務，保證農村居民大病保險及時賠付。

（五）實現農村居民大病保險與新農合補償“一站式”服務。承辦農村居民大病保險的商業保險機構要派駐2-3名以上醫學等專業工作人員，與縣（區）新農合經辦機構聯合辦公，辦理農村居民大病保險賠付業務，協助、參與新農合運行監管。做好農村居民大病保險與新農合補償的有效銜接，通過新農合結算信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參合人方便、及時享受大病保險待遇。經市新農合經辦機構授權，農村居民大病保險可以依托新農合信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等與新農合補償同步進行。

五、監督管理

（一）加強對商業保險機構承辦農村居民大病保險的監督管理。各相關部門要各負其責，密切配合，切實保障參合人權益。衛生部門作為新農合的招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按保險合同要求提高服務質量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用新農合基金向商業保險機構購買農村居民大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，規范撥付流程，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保證醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，協同推進支付方式改革，建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。新農合經辦機構要做好與商業保險機構經辦服務的銜接，支持商業保險機構加強對醫療機構和醫療費用的管控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。要將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督；要完善群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。商業保險機構要定期向有關部門提供農村居民大病保險統計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保（合）人醫療費用補償情況等信息。

六、保障措施

（一）加強領導，精心組織。開展農村居民大病保險工作，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風險的有效途徑，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，直接關系廣大人民群眾切身利益。各級、各相關部門要把這項工作擺上重要位置，加強領導，認真制定方案，精心組織實施，明確工作任務和進度，積極穩妥推進，切實維護人民群眾健康權益。

（二）統籌協調，合力推進。在市醫改領導小組的領導下，建立由發展改革、衛生、人力資源社會保障、財政、保監、民政等部門組成的農村居民大病保險工作協調推進機制。各有關部門要明確職責分工，細化配套措施，強化溝通協作，抓好措施落實，保證城鄉居民大病保險工作順利推進。

（三）積極探索，加強評估。要充分考慮農村居民大病保險的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結，并及時上報年度報告。要采取多種形式，定期開展總結評估，加強考核評價，推廣行之有效的經驗，督促解決工作中存在的問題，確保取得預期成效。

（四）強化宣傳，營造氛圍。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導社會預期。要堅持正確的輿論導向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，使這項工作深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。