新農(nóng)合定點醫(yī)療檢查活動方案

時間:2022-01-26 10:03:00

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新農(nóng)合定點醫(yī)療檢查活動方案

一、工作目標

加大對新農(nóng)合定醫(yī)療機構的監(jiān)管力度,提高定點醫(yī)療機構管理自律性,規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療技術和服務質(zhì)量,降低醫(yī)藥費用,有效控制新農(nóng)合基金不合理支出,嚴格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)章制度,為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務,推動我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步健康發(fā)展。

二、檢查時間

2009年7月1日—7月20日

三、檢查內(nèi)容

(一)新農(nóng)合管理

深入病房、藥房查閱病歷、處方及有關票據(jù),對照醫(yī)院HIS系統(tǒng)及網(wǎng)絡數(shù)據(jù),到出院患者家中走訪,查證:是否有假冒參合身份就醫(yī)現(xiàn)象;是否有弄虛作假、虛擬住院病人和偽造病歷、處方、有關票據(jù)等行為;是否有把補償范圍外的病種、藥品、醫(yī)用耗材和診療項目變通為補償范圍內(nèi)行為;是否有降低住院標準、門診轉住院、掛床行為;是否有擅自取消門檻費、擅自提高補償比例行為;補償憑證的報銷金額與合作醫(yī)療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額是否一致;是否存在住院均次費用異常及住院率高的現(xiàn)象。

(二)醫(yī)療服務行為

1.查執(zhí)業(yè)范圍。檢查定點醫(yī)療機構報銷補償?shù)募膊∈欠穹稀夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目、是否符合《關于對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行手術分級管理的通知》(朝衛(wèi)發(fā)〔2009〕64號)要求、有無超能級服務。

2.查醫(yī)療活動。檢查醫(yī)療文書書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整;檢查住院病人是否達到《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》;檢查疾病診斷、檢查、治療、用藥及收費是否合理,抗菌藥物使用是否符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定的要求。

3.抽查數(shù)量。抽查在院病人不少于5例,抽查出院者住院病志、費用清單、補償憑證,抽查數(shù)量每家醫(yī)院不少于20例,其中醫(yī)藥費用超過1500元的抽10例,醫(yī)院藥費低于800元的抽10例。

(三)財會、物價管理

1.查帳目。檢查定點醫(yī)療機構是否按照國家醫(yī)院財務、會計制度要求真實記錄醫(yī)院經(jīng)濟活動,票據(jù)、憑證、帳簿、報表是否齊全、使用是否規(guī)范;新農(nóng)合資金帳目是否清晰、準確,是否日清月結。

2.查收費價格。查看收費收據(jù),對照醫(yī)院HIS系統(tǒng),檢查定點醫(yī)療機構是否嚴格按照市物價局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務項目價格》(朝價〔2009〕12號)進行收費,是否存在自立項目收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。

3.查藥價。查看處方、收據(jù)、收費清單等;藥品加價是否符合要求;檢查定點醫(yī)療機構是否嚴格執(zhí)行新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品招標配送管理。

4.查藥品庫存。檢查庫存與藥品帳目、藥品使用情況是否相符;有無藥品出入庫制度。

5.檢查用藥情況。檢查是否存在亂用藥和大處方行為。

(四)行業(yè)作風建設

1.查投訴處理。檢查定點醫(yī)療機構有無投訴處理制度、投訴電話、投訴信箱,查閱受理、處置患者投訴記錄。

2.查公示制。實地查看定點醫(yī)療機構有無新農(nóng)合政策宣傳欄,公示內(nèi)容是否完整、規(guī)范、及時更新。

四、處罰

對問題嚴重的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構取消其定點資格;對違法、違規(guī)、違紀的定點醫(yī)療機構及個人,視情節(jié)輕重,依據(jù)法律、法規(guī)、制度和服務協(xié)議等相關規(guī)定進行處理。對違規(guī)嚴重、被停止和取消定點資格的公立醫(yī)院負責人給予行政撤職處分。

五、工作要求

(一)提高認識,加強領導,確保活動取得實效

開展這次專項檢查活動,是縣政府穩(wěn)定新農(nóng)合運行形勢,規(guī)范定點醫(yī)療機構管理和服務,打擊違法、違規(guī)、違紀行為,有效控制醫(yī)療費用不合理增長的一項重要舉措。為加強對此項工作的領導,縣政府成立以分管副縣長任組長的專項檢查領導小組。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關部門要充分認識本次檢查的重要性,高度重視,要在領導小組的統(tǒng)一指揮下,密切配合,各司其職,安排好責任分工,確保如期完成檢查工作,并取得實效。

(二)加大檢查、整改力度,嚴肅查處違法、違規(guī)、違紀行為

本次專項檢查活動,必須查細、查實、查到位,重點檢查均次費用、住院率、住院費用異常偏高的醫(yī)療機構。要邊查邊改,對處以整改的醫(yī)院要及時驗收,完成后續(xù)處理。對有違法、違規(guī)、違紀行為的機構和個人要從嚴處罰、從嚴處理。