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為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府有關醫藥衛生體制改革的精神，根據省衛生廳《關于開展新農合住院按病種付費試點的指導意見》《關于擴大新農合住院按病種付費試點的意見》精神，控制醫療費用不合理上漲，減輕患者醫藥費用負擔，結合我縣實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

以中共中央國務院和省委省政府有關醫藥衛生體制改革精神為指導，積極探索新農合醫療保障基金對定點醫療機構的合理補償機制，達到新農合基金支出科學合理、參合農民得到更多實惠、醫療費用得到有效控制、定點醫療機構得到健康發展的目的。

二、基本原則

（一）定額支付，確定比例。新農合基金按定額支付、病人按實際費用的固定比例自付、超定額部分的費用主要由定點醫療機構承擔。

（二）量力而行，先行試點。根據基金支付能力，選擇部分單病種開展試點，在總結試點經驗的基礎上，逐步擴大試點疾病范圍，穩步推進。

（三）共同負擔，合力保障。實行按病種付費的住院醫療費用由新農合基金與患者個人合理分擔，通過提高新農合補償標準，有效提高基金保障水平。

三、試點范圍

縣人民醫院、縣中醫院、8個中心衛生院。

四、單病種范圍（見附件一）

五、補償范圍、辦法及補償標準

（一）同時符合以下條件，列入單病種付費范圍

1、患者參加新農合。

2、患者在試點醫院救治。

3、診斷及臨床路徑符合衛生部印發的相關病種臨床路徑、臨床技術操作規范或診療指南。

4、患者在試點醫院就診并按規定治療方法治療所發生的當次住院醫療費用。

（二）以下醫療費用，不列入試點單病種付費范圍，按新農合統籌地區原補償方案進行補償

1、患者不在單病種試點救治醫療機構治療。

2、采取非本實施方案規定的治療方法。

（三）試點單病種疾病分類定額費用及基金支付比例

1、依據衛生部公布的相關病種臨床路徑、臨床技術操作規范或診療指南及定點醫院近年醫療費用平均水平，縣衛生局分類、合理確定試點單病種平均醫療費用的定額（定額費用包括患者住院期間到外院檢查、治療等費用）。

2、新農合基金按分類病種實行定額付費。即：一級綜合醫院（中心衛生院）對每例試點單病種患者，新農合基金按定額的80%支付補償金額；二級綜合醫院（縣人民醫院、縣中醫院）對每例單病種患者，新農合基金按定額75%支付補償金額。

3、一級綜合醫院患者按當次實際發生醫藥費用的20%承擔個人費用；二級綜合醫院患者按當次實際發生醫藥費用的25%承擔個人費用。

4、對“特殊病例”適當追加補助。對當次住院醫藥費用超過定額2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超過定額2倍以上部分的費用，新農合基金可按50%追補給醫療機構，但追補的“特殊病例”須控制在該醫療機構年度內收治的該病種病例總數的5%以內。

5、對于沒有走完臨床路徑且其實際住院費用少于該病種定額費用的1/2或住院天數不足該病種平均住院日的1/2的病例，按普通住院補償方案規定的起付線和報銷比例執行。

五、住院、報銷與結算流程

（一）試點單病種疾病患者攜帶就診卡，到定點救治醫院相關臨床科室。定點救治醫院相關臨床科室審查相關材料，復核患者參合身份，確認是否符合試點單病種付費范圍，與患者簽定《縣新型農村合作醫療實行按病種付費協議書》（見附件二），開具入院通知單（標注“新農合單病種疾病”）。

（二）試點單病種患者辦理入院手續，按照定額標準的一定比例預交住院費用。

（三）試點醫院相關臨床科室嚴格按照臨床路徑診療。治療結束，出具相關醫學材料，簽科室公章后，交醫院農合辦。農合辦審核后，按單病種結算標準即時結報，并按有關規定向縣合管中心上報試點單病種醫療服務及基金補償信息。

（四）試點單病種患者辦理出院手續，按照當次住院實際醫療費用的既定比例結清個人自付醫療費用，其預交的住院費用多退少補。

（五）試點醫院農合辦提交試點單病種住院患者出院小結、費用清單、發票等資料，定期向縣合管中心申請撥付新農合基金應定額支付的費用。

六、試點工作的監督管理

（一）加強試點工作的組織領導。新農合支付方式改革是深化公立醫院改革、促進醫療機構健康發展的重要內容，是控制醫藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重大舉措，省衛生廳已列入民生工程新農合單項考核的指標、列入公立醫院改革成效的評估監測指標。因此，各醫療機構要高度重視新農合按病種（診斷相關組）付費試點工作，要成立領導組織和技術指導組織，完善試點工作的領導機制和責任機制，加強對試點工作的指導、評估和監督，確保試點取得成功。試點醫院同類病種必須有95%的數額進入按病種管理。嚴禁將應當實施單病種定額付費管理的疾病以合并癥或其他理由轉為“非按病種疾病”。試點醫院要在門診大廳醒目的位置公示按病種定額付費標準、補償標準及其相關規定等，并加強醫院工作人員新農合政策的培訓，做好參合患者的政策宣傳和解釋工作。各鄉鎮合管站和醫療機構要加強按病種付費試點工作的宣傳，特別是試行的病種、補償費用等，讓農民知曉實行按病種付費試點工作是新農合控制醫療費用增長，減輕農民醫藥費用負擔，得到更多實惠的又一惠民措施。

（二）實行協議管理，保證醫療質量。試點醫療機構要書面承諾嚴格按照標準化診療方案收治患者，保證醫療安全和醫療質量。要嚴格執行醫師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應該知情和配合的有關內容以《臨床路徑（患者版）》的形式告知患者。實行首診負責制，嚴禁醫療機構拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用，病人在本院住院前3日內的門診檢查費用必須納入住院費用一并計算；嚴禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉換成不按病種付費的類型；要嚴格執行單病種出院標準，防止試點醫療機構誘導或強迫病人“未愈出院”，或將重癥患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農合基金支出。

（三）強化指導和監督。衛生部門要定期組織醫政管理人員與新農合管理人員現場檢查和指導試點醫療機構對實行按病種付費的執行情況，監督醫療機構是否嚴格執行了標準定額收費和臨床路徑（標準化診療方案），特別是大病病人的治療。要完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權。

（四）強化內部管理。實行按病種（診斷相關組）付費試點工作的醫療機構要苦練內功，加強自身管理，盯住疾病費用控制環節，切實有效控制醫療費用增長。要嚴格執行價格政策，堅決杜絕提高收費標準、分解收費和自立收費項目等行為發生。

（五）嚴格獎懲，實行責任制和責任追究制。新農合基金按照設定的報銷比例乘以病種的定額費用，換算成基金支付定額。參合病人按固定的比例自付當次住院實際發生的醫藥費用。超出定額以上部分的醫療費用主要由試點醫療機構承擔，低于定額部分的“節省費用”讓試點醫療機構及其相關診療組醫務人員受益。試點醫療機構要與相關科室、科室要與診療組醫務人員層層簽訂責任狀，確保試點病種按病種付費完全執行到位。試點醫院內部要建立強效激勵機制，對于嚴格按照臨床路徑（或規范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、“按病種付費”實際執行率達到95%以上的醫務人員，給予重獎。試點醫療機構必須將此項工作的獎勵措施在院內公布，并報同級衛生行政部門和新農合管理經辦機構備案。對實行的病種未執行實行按病種付費的，降低醫療質量的，弄虛作假、串換病名等各種形式的違規行為，新農合基金不予支付違規補償金，視其違規情況，對醫療機構給予警告、限期整改、暫停或取消定點資格處理；對當事人視其情節，給予黨紀政紀處理，觸犯刑律的，移交司法機關處理。

（六）本辦法由縣衛生局負責解釋。自2012年7月1日起正式執行，過去的文件中與本方案相沖突的內容不再執行。執行期間，上級主管部門調整政策的，按上級政策。