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篇1

[關鍵詞] 實習;病歷書寫;醫療安全

[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210(2010)06(b)-111-02

臨床實習是醫學生向住院醫師過渡的重要階段,從某種意義上講,實習醫師在實習期間扮演了無執業醫師資格的住院醫師角色,書寫病歷就成為了實習醫師必不可少的學習內容之一,但是由于實習醫師的能力及各方面的影響,導致了實習醫師的病歷存在很大的安全隱患。我院在如何培養實習醫師的同時達到保障醫療安全方面采取了種種措施,筆者就以下幾個方面進行探討:

1 病歷書寫的重要性

1.1 診療中的重要性

病歷是患者在就診過程中病情及治療措施的一種載體,后續診治醫師對患者病情的把握及采取何種診療方式主要依據病歷的記載,所以,病歷關系著醫師對病情的把握及患者的人身健康,其重要性不言而喻。

1.2 訴訟中的重要性

當前醫療訴訟已經屢見不鮮,而目前中國醫療訴訟舉證責任為醫方,在這種醫療訴訟中,醫方如何做到證明自己在診療過程中不存在過錯,就只能依賴作為最重要的法律證據材料的病歷。

2 實習醫師病歷書寫存在的安全問題

在教學醫院,臨床與科教并重,實習醫師的病歷書寫是眾多培養中一個非常重要的技能,它不僅關系著現在的醫療質量而且影響著實習醫師的未來醫療行為,但是實習醫師卻因為種種因素的影響,導致了很多病歷問題,給教學醫院帶來了非常嚴肅的醫療安全隱患挑戰。

2.1 合法性問題

衛生部規定,實習醫師可以在帶教老師的指導下進行相應的醫療行為,但是在現實的工作中發現,實習醫師為患者開具的醫囑、醫療證明文書及大病例中經常發現并沒有上級醫師簽名而使其變成了非法行醫。

2.2 書寫能力缺陷

臨床對于實習醫師來說是一個全新的環境;實習人員的臨床思維與能力還不能達到要求,客觀上造成了病歷書寫的缺陷,包括病史紀錄不全,主次診斷選擇不正確等。臨床又是一個十分重要而又繁瑣的工作,并且對工作經驗的要求也是比較高的,特別在病歷書寫方面,要求做到重視每一個細節,所以導致實習醫師書寫病歷過程中會出現一些不能意識到的失誤。

2.3 病歷書寫質量

通過對我院的實習醫師病歷的檢查,發現其存在著很多共性方面的問題,如一般項目填寫不準確、不完整,主訴重點不夠突出,現病史記述不夠詳細、準確,個人史欠詳細,體格檢查中陽性體征記錄不具體,診療計劃不具體,缺乏針對性,格式、文字、術語缺陷等。

3 如何改進實習醫師病歷書寫質量

針對實習醫師存在的種種問題,我院不斷嘗試各種措施進行培訓、干預,以盡可能地減少實習醫師病歷質量問題。

3.1 重視職業素質的培養

職業素質,包括職業道德、職業紀律、職業作風、職業習慣等。醫學是直接服務于人的生命科學,高尚的醫德醫風是做一個合格的醫生的前提,是醫生職業的靈魂。明確高尚的醫德醫風既是順利完成實習階段學習任務的前提和保證,也是做一個合格醫師的必備素質。

3.2 增強實習生的法律意識

俗話說,當醫生是“一腳在醫院,一腳在法院”。雖然有些夸張,但是足以說明醫生這個職業的嚴峻處境。臨床醫師只有知法、懂法及依法行醫,才能適應醫療環境的變化。《醫療事故處理條例》等的出臺,使得病歷書寫質量越來越受到重視。因此,我院在實習醫師進點前和實習過程中重點組織學習相關的法律知識,提高其法律意識,把臨床實習中病歷書寫的重要性提高到法律層面,使其自覺維護病歷質量,切實做好自我保護。

3.3 加強實習病歷書寫的培訓和控制

病歷質量能真實地反映學生的實習質量和帶教老師的臨床教學水平;同時也是醫院醫療安全的關注重點,必須采取相應措施,強化對病歷書寫的監督和檢查。因此,我院將實習醫師的病歷質量管理納入我院病歷質量管理的重中之重,并對其進行管理。

3.3.1 進院前培訓鑒于很多實習醫師是沒有臨床經驗的現狀,進點前培訓就顯得至關重要,通過進點前的培訓,給實習醫師樹立相應的臨床思維,讓其對臨床有個比較概括的了解,對其進點后有著不可估量的作用。

3.3.2專科培訓進點前的培訓是對實習醫師的宏觀培訓,但是各個專科有著各自的特色,專科培訓就不可或缺,通過專科的培訓,實習醫師會明白該專科的特點,常規病歷書寫的要點等,通過專科的系統培訓,使得實習醫師在書寫病歷時有的放矢,從而保證了病歷書寫的質量。

3.3.3 及時批閱和講評實習醫師的病歷從醫院各科室的實習醫師病歷書寫情況分析,雖然經過前期的各種培訓,實踐中還是無法避免的出現各種問題,故帶教老師需要定期與不定期的批閱實習醫師的病歷,幫助其發現問題,一對一的講解,加深了實習醫師對錯誤的認識。帶教教師在批閱病歷的同時針對存在的問題,挑選好較典型病例,給實習醫師進行講評,并組織進行討論和辯論使實習醫師對自己的病歷書寫情況作出正確的認識,及時作出改正, 使得病史書寫更加規范,措辭更加嚴謹,從而不斷地提高病歷書寫質量。

3.3.4 疑難病例討論 臨床實踐中,經常遇到一些疑難病例,邀請相關專家會診,這是實習醫師極好的學習機會。在疑難病例討論前,實習醫師在帶教老師的指導下做好病歷摘要的準備,力求內容要簡潔、完整、邏輯性強、客觀真實、重點難點突出,要求其記錄各位專家發言的中心內容和重點內容。通過這一環節,學會理解專家發言的主要精髓,專家分析問題的獨特思維,從不同的角度看待問題和探討問題;并且對所討論的問題在縱向上深入了解,進一步培養學生嚴謹的思維方式和周密的分析能力。疑難病例討論后,在帶教老師的指導下,及時歸納總結學習各位專家診斷疾病的思路,啟發創造性思維,培養和鍛煉實習醫師的臨床思維。

3.3.5 考核為了能夠及時掌握實習醫師的病歷書寫質量,考核自然是最好的手段之一。將歷書寫納入出科考核,制訂考核表,由帶教老師從規范性、完整性、診斷正確、分析合理、處理原則得當等方面評價實習醫師病歷書寫能力。專科考核之外,由醫教部專門組織院內考核,通過考試和抽查來發現實習醫師書寫的病歷中存在的問題。針對發現的問題,組織帶教醫師與實習醫師進行討論、修訂,進而提高病歷質量。

3.3.6 院級病歷質控以上措施有效地保障了病歷的書寫質量,但是對整個病歷質量還需要最后把關,即院級質控,由醫教部組織相關人員對所有病歷進行地毯式檢查,發現問題及時修訂,通過院級質控有效地杜絕了病歷中殘留的問題,為醫療安全把好最后一道關。

3.4 政策鼓勵

通過舉辦優秀病歷展的舉辦,讓實習醫師取長補短,共同提高。舉行病歷書寫比賽、年終評選優秀病歷書寫能手等措施以調動積極性,醫務招聘時將病歷書寫作為一個重要的參考指標等一系列的措施,有效地推動了我院實習醫師對病歷書寫的重視程度,大大提高了我院實習醫師病歷書寫的質量。

4 達到的醫療安全效果

4.1 達到了行醫主體的合法性

隨著對實習醫師的法律講座及臨床帶教培訓的不斷加強,依法行醫的意識逐漸深入實習醫師腦中,使得各位實習醫師能夠在平時的工作中,特別是在病歷書寫過程中,時刻保持著警惕性,時刻牢記著病歷就是最重要的證據材料的觀念,嚴格按照法律、法規做事,有效地保障了我院病歷書寫的合法性。

4.2 有效地保障了我院的醫療質量

鑒于對病歷書寫的要求和培訓,我院實習醫師的病歷書寫質量大幅度提高,病歷書寫錯誤大量減少,真實地反映了每個患者的真實病情,為上級醫師對病情判斷打好了良好的基礎,有效地推動了我院的醫療質量和醫療安全。

4.3 在訴訟中起到了積極的作用

醫療訴訟案件在每個醫院并不罕見,通過了解,很多醫院的訴訟案件并非輸在醫療上,而是輸在病歷上。通過鑒定發現很多醫院的病歷(特別是實習醫師病歷)總是存在很多可以避免的問題,我院通過對實習醫師病歷書寫的幾年監管,自2004年起,沒有出現一起因病歷書寫問題而敗訴的醫療案件。

總之,病歷書寫不僅是醫學臨床實習的一項重要內容,同時也是每個醫院醫療安全的非常重要的一個方面,有效地管理、監督好實習醫師的病歷,無論對實習醫師的成長和醫院的醫療質量、醫療安全都將是一個非常重要的工作。相信通過上述方法,這兩個方面都會有著長足的進展。

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