導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇病例分析報(bào)告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

二股流村某人從外地購(gòu)進(jìn)兩汽車(chē)仔豬,以賒帳形式賣(mài)給村民。3天后,這批仔豬相繼發(fā)病,死亡。以下痢、胸腹部皮膚呈暗紫紅色和腸道壞死性炎癥為主要特征。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢疫和剖檢變化觀察,懷疑為仔豬副傷寒病。為了進(jìn)一步確診,我們做了病原分離鑒定,并對(duì)其培養(yǎng)特性做了觀察,現(xiàn)分析如下。

一、材料與方法

1.細(xì)菌鑒別。無(wú)菌采取病尸心血、肝、脾、腎、膽囊、腸系膜淋巴結(jié)等涂片,革蘭氏染色鏡檢,還對(duì)分離的肉湯培養(yǎng)物做同樣檢驗(yàn)。

2.病料分別接種于麥康凱和SS瓊脂平板上,置37度培養(yǎng)24小時(shí)觀察菌落,再?gòu)挠写硇缘木渖戏謩e鉤菌劃線于EMB、血液瓊脂平板上做同樣的培養(yǎng)觀察,將初分離出的細(xì)菌在室溫放置2天后,再觀察一次。

3.生化和血清學(xué)試驗(yàn)。各種生化培養(yǎng)基分別按常規(guī)要求配制,診斷血清由成都生物制品研究所生產(chǎn)。

4.沙門(mén)氏菌增菌液的增菌效果比較。按要求配制亞硒酸鹽胱氨酸肉湯(SC)、亞硒酸鹽胱氨酸膽肉湯(SCB)、亞硒酸鹽肉湯(SF)、亞硒酸鹽煌綠肉湯(SBG)、四硫酸鹽肉湯(TT)、氯化鎂雀綠肉湯(Rappapport),分裝試管,每管10ml。設(shè)普通肉湯1組做對(duì)照。每種肉湯設(shè)3組,以同樣方法分別接種60、8個(gè)和1個(gè)菌做比較。均置37度培養(yǎng),分別經(jīng)18、27和48小時(shí)后,以?xún)?nèi)徑為3毫米的環(huán)在各管鉤菌劃線接種于麥康凱和SS瓊脂平板進(jìn)行菌檢。

5.動(dòng)物試驗(yàn)。小白鼠3只,腹腔接種肉湯培養(yǎng)物,每只0.4ml。對(duì)照小白鼠3只,腹腔注射生理鹽水,每只0.4ml。

二、結(jié)果

1.細(xì)菌形態(tài)。菌體為短而粗兩端鈍圓、有鞭毛、無(wú)芽孢和莢膜,中等大小的革蘭氏陰性桿菌,能運(yùn)動(dòng)。

2.出菌器官為肝、膽和腸淋巴,編為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。細(xì)菌在麥康凱、EMB(伊紅美蘭)和SS瓊脂平板上培養(yǎng),長(zhǎng)出圓整、光滑、濕潤(rùn)、半透明的菌落;在血液脂平板上菌落呈淡綠色、β溶血;在普通瓊脂平板上長(zhǎng)出圓形、針頭大,露珠樣,略隆起,光滑,濕潤(rùn),淡灰色半透明的菌落。初分離出的細(xì)菌經(jīng)37度培養(yǎng)1天后,再于室溫放置2天,菌落形成繞有一圈的粘液堤,表面見(jiàn)有細(xì)致的放射紋。

3.生化和血清學(xué)試驗(yàn),結(jié)果見(jiàn)表1。

4.細(xì)菌在普通肉湯中37度培養(yǎng)18～24小時(shí),可見(jiàn)均勻一致的中度混濁,48小時(shí)后,管底出現(xiàn)粉狀沉淀,72小時(shí)搖振時(shí),沉淀呈云霧上升,細(xì)菌在肉湯和平板瓊脂培養(yǎng)基經(jīng)正常培養(yǎng)24小時(shí)后,除少數(shù)在干燥瓊脂培養(yǎng)基上的細(xì)菌失去活性外,其余的都有活力。

5.增菌液的增菌效果相互對(duì)比中,各增菌肉湯的3組同樣菌數(shù)的管,經(jīng)培養(yǎng)18小時(shí),菌檢定性結(jié)果一樣,詳見(jiàn)表2。

6.肉湯培養(yǎng)物接種小白鼠3只,分別經(jīng)5、7、8天后死亡,剖鼠分離出與接種物相一致的細(xì)菌。對(duì)照小白鼠健活。

三、小結(jié)與討論

1.從死豬尸體組織中分離的3株菌,經(jīng)形態(tài)觀察,培養(yǎng)特性觀察,生化試驗(yàn),血清反應(yīng)和小白鼠接種,結(jié)果符合豬霍亂沙門(mén)氏菌的特征,證明仔豬死亡的病原為豬霍亂沙門(mén)氏菌。

2.本菌生長(zhǎng)條件要求不高,在常用的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好,但經(jīng)過(guò)傳代和不良環(huán)境影響容易發(fā)生變異,粘液堤試驗(yàn)就說(shuō)明這一點(diǎn)。在多元培養(yǎng)基上生長(zhǎng)需37度24小時(shí)以上的培養(yǎng),才能使培養(yǎng)基全部轉(zhuǎn)為綠色。

3.據(jù)報(bào)道,亞硒酸鹽和四硫磺酸鹽培養(yǎng)基對(duì)豬霍亂沙門(mén)氏菌有毒性。而SC、SF、SCB、SBG等增菌肉湯中均含有亞硒酸鹽,故該菌不能在這些肉湯中發(fā)育。TT增菌肉湯,因加入碘可氧化硫酸鈉,形成四硫磺酸鈉而導(dǎo)致對(duì)該菌的抑制。Tayior和Scheihart二氏報(bào)告Rappaport增菌培養(yǎng)基用于分離除傷寒菌外的其它沙門(mén)氏菌時(shí),效果是好的。本試驗(yàn)采用Rappaport增菌肉湯,對(duì)豬霍亂沙門(mén)氏菌和雞白痢沙門(mén)氏菌的增菌效果,證明了這一點(diǎn)。

4.目前,我們對(duì)魚(yú)粉腸導(dǎo)致病菌的檢驗(yàn),是用SBG作增菌培養(yǎng)分離細(xì)菌,假如魚(yú)粉中污染有豬霍亂沙門(mén)氏菌就很難分離出來(lái),而被檢的魚(yú)粉用作豬飼料的數(shù)量也不少,這就潛在著有可能引起仔豬副傷寒病的傳染源。

參考文獻(xiàn):

[1]P.R愛(ài)德華著.郝士海譯.腸桿菌科的鑒定.1978.8-16.

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[3][日]尾形學(xué)著.龔人雄譯.家畜微生物學(xué).1989.189-195.

篇2

關(guān)鍵詞腦膜血管周細(xì)胞瘤臨床病理學(xué)免疫組織化學(xué)鑒別診斷

血管周細(xì)胞瘤(HPC)又稱(chēng)為血管外皮細(xì)胞瘤。1954年Begg和Garret［1］首次報(bào)道了原發(fā)于腦膜的血管周細(xì)胞瘤(M-HPC)，提出與軟組織的HPC有相同的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并認(rèn)為此前報(bào)道的具有侵襲的血管母細(xì)胞瘤型腦膜瘤的血管周細(xì)胞亞型實(shí)際就是M-HPC。本文報(bào)道1例M-HPC，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該腫瘤的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論。

資料與方法

一般資料：2011年8月收治診斷腦膜血管周細(xì)胞瘤患者1例，女，46歲，左額葉占位，無(wú)明顯誘因頭痛3個(gè)月，近1周惡心、嘔吐，頭痛加重并記憶力減退。MRI示左額葉5.8cm×5.1cm類(lèi)圓形不規(guī)則異常信號(hào)，T1W呈等信號(hào)，T2W低度高混雜信號(hào)，F(xiàn)LAIL呈低等高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化。

方法：標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片4μm厚，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision二步法，單克隆一抗EMA、AE1/AE3、Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2、Leu-7、Desmin、S-100、PR、Ki-67?？贵w及試劑盒均購(gòu)自上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司。

結(jié)果

巨檢：腫瘤體積53×45×41cm3，有較完整的包膜，與周?chē)X組織界限較清晰，結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，質(zhì)稍硬。有灶狀的暗紅色出血區(qū)，未見(jiàn)明顯壞死及囊性變。另送檢少量的破碎腦組織。

鏡檢：腫瘤細(xì)胞密集，呈短梭形，大小一致，無(wú)特定的排列方式，伴有大量小血管腔，部分血管呈鹿角狀、裂隙狀。核卵圓形，少數(shù)細(xì)長(zhǎng)，染色質(zhì)中等密度，核仁不明顯，核分裂象2～3個(gè)/10HPF，血管周及腫瘤細(xì)胞周?chē)胸S富的網(wǎng)狀纖維圍繞，有局灶的小塊出血壞死區(qū)。送檢的破碎組織中可見(jiàn)腫瘤組織穿插于正常腦組織中形成浸潤(rùn)。

免疫表型：CD34、CD99、Bcl-2、Vimentin均為彌漫陽(yáng)性，EMA、AE1/AE3、Leu-7、Desmin、S-100均為陰性，PR少量細(xì)胞陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)70%。

討論

臨床特征：M-HPC最常見(jiàn)癥狀是頭痛，腫瘤位于幕上時(shí)可出現(xiàn)偏癱、視神經(jīng)水腫和水腫和癲癇等；幕下則表現(xiàn)步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力減退或眩暈；發(fā)生在脊髓者可表現(xiàn)肌無(wú)力和感覺(jué)異常。腫瘤可發(fā)生大面積顱內(nèi)出血及自發(fā)性壞死。CT圖像表現(xiàn)為單發(fā)分葉狀、邊界清楚附于硬膜，瘤周可有溶骨性破壞、較少骨質(zhì)增生，一般不表現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化。

診斷：M-HPC典型的鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞彌漫生長(zhǎng)，中間有大量裂隙狀血管，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞。當(dāng)血管呈“鹿角竇狀”時(shí)，可將瘤細(xì)胞分割成不太明確的小葉狀。密集的梭形細(xì)胞大小較一致，無(wú)特定的排列方式。胞質(zhì)不明顯，伴大量小血管腔和致密的網(wǎng)狀纖維。核卵圓形，少數(shù)細(xì)長(zhǎng)，染色質(zhì)中等密度，核仁不明顯，無(wú)腦膜瘤特異性的核內(nèi)假包涵體?？梢?jiàn)核的異型性。豐富的網(wǎng)狀纖維圍繞每個(gè)細(xì)胞，這是最重要的特點(diǎn)，但不是腫瘤不變的特點(diǎn)。局灶壞死少見(jiàn)，鈣化和砂粒體不是特征性病變?？梢?jiàn)腫瘤侵及腦組織，可以侵犯或破壞周?chē)墙M織，但沒(méi)有腦膜瘤骨質(zhì)增生的特點(diǎn)。因發(fā)生部位多于腦膜附近，臨床癥狀不特異，術(shù)前常常與腦膜瘤或膠質(zhì)瘤相混淆。

鑒別診斷：M-HPC需要與以下腫瘤鑒別：①腦膜瘤：腦膜瘤有的具有典型的梭形細(xì)胞，有的具有較多的血管或類(lèi)似毛細(xì)血管的微囊，組織學(xué)與M-HPC有相似之處。M-HPC無(wú)腦膜瘤特異性的核內(nèi)假包涵體。腦膜瘤EMA陽(yáng)性表達(dá)而M-HPC不表達(dá)EMA但CD34、CD99、Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)，可資區(qū)別。②孤立性纖維性腫瘤(SFT)：SFT和M-HPC在組織學(xué)形態(tài)和免疫表型上有所重疊，鑒別起來(lái)比較困難。M-HPC細(xì)胞密度大，核分裂象較多，且不見(jiàn)交替出現(xiàn)的細(xì)胞稀疏區(qū)和細(xì)胞密集區(qū)以及彌漫性膠原纖維束。此外，M-HPC常弱表達(dá)CD34和bcl-2，且Ki-67陽(yáng)性指數(shù)較高，網(wǎng)狀纖維染色M-HPC顯示細(xì)胞間豐富的網(wǎng)狀纖維，而在顱內(nèi)SFT網(wǎng)狀纖維稀疏存在。有學(xué)者將顱內(nèi)SFT和M-HPC歸入一類(lèi)相似形態(tài)學(xué)譜系的腫瘤，并認(rèn)為M-HPC是SFT的富于細(xì)胞亞型。但考慮到兩者的治療方案及預(yù)后均有所不同，以及疾病分類(lèi)上易造成混亂，2007年的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類(lèi)還是將兩者作為獨(dú)立的疾病列出。③惡性纖維組織細(xì)胞瘤：有些區(qū)域可類(lèi)似血管周細(xì)胞瘤，但不可能彌漫分布于整個(gè)腫瘤，且惡性纖維組織細(xì)胞瘤具有典型的車(chē)輻狀排列及奇異核細(xì)胞。④間葉性軟骨肉瘤：可發(fā)生于顱內(nèi)，瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或梭形，常見(jiàn)瘤細(xì)胞排列成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)取材有限時(shí)易被誤診為M-HPC。但間葉性軟骨肉瘤于未分化的間葉細(xì)胞之間可見(jiàn)到軟骨小島。此外，間葉性軟骨肉瘤免疫標(biāo)記表達(dá)NSE，軟骨小島表達(dá)S-100蛋白，一般不表達(dá)CD34，這都與M-HPC不同。

治療與預(yù)后：M-HPC的治療主要以手術(shù)切除為首選，大部分腫瘤可通過(guò)肉眼全切的方式祛除。M-HPC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與腫瘤本身的生物學(xué)特性有關(guān)，間變者發(fā)生率高；也與腫瘤的切除程度有關(guān)。有研究［2］表明85%～91%的腫瘤在術(shù)后15年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，64%～68%的腫瘤可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

參考文獻(xiàn)

篇3

關(guān)鍵詞 休克 病因 急救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.170

2008年4月～2011年10月收治休克患者100例，分析了其病因及急救方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者100例，男38例，女62例，年齡17～41歲，平均20±16歲，均以表情淡漠、臉色蒼白或紫暗、四肢濕冷、脈搏快弱、血壓下降急診。見(jiàn)表1。

病因分析，見(jiàn)表2。

急救方法：采取綜合措施，包括及時(shí)控制病因，盡快提高有效循環(huán)血量、有效改善微循環(huán)功能，以及糾正缺氧引起的代謝障礙和臟器功能損害等。對(duì)休克患者，一般在校醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行一般處理后，再讓轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療，一般處理方法為：患者保持安靜，避免過(guò)多搬動(dòng)。①：采取平臥位或頭低腳高位。②體溫：夏季降溫，冬季保暖。③輸氧：鼻導(dǎo)管給氧，保持呼吸道通暢。④靜脈推注50%葡萄糖60ml。補(bǔ)充血容量：足夠的血容量，是維持正常血液動(dòng)力和微循環(huán)有效灌流的物質(zhì)基礎(chǔ)，無(wú)論哪種休克，都有絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)容為抗休克的最基本手段。建立通暢的輸液通路，穿刺針口徑應(yīng)較大、穿刺困難，應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行靜脈切開(kāi)。必要時(shí)，應(yīng)選2～3條靜脈通路。液體的選擇首選等滲鹽水或碳酸氫鈉林格氏液，并配合使用適量的低分子右旋糖酐，以維持滲透壓。輸入量上，行之有效的原則是需要多少，補(bǔ)多少。臨床中，輸液治療應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到以下指標(biāo)：①患者安靜；②尿量每小時(shí)平均30ml以上；③血壓維持在80～90mmHg左右，脈壓應(yīng)>30mmHg；④脈率保持在每分鐘120次以下；⑤外周循環(huán)良好，如肢端溫暖、毛細(xì)血管充盈良好、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力等；⑥頸靜脈充盈度良好，但無(wú)怒張；⑦皮膚彈性良好?？刂圃l(fā)?。涸诳剐菘说倪^(guò)程中也很關(guān)鍵，包括消除病因、止血、引流及其他對(duì)癥治療。對(duì)過(guò)敏性休克的搶救，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，主要措施有：立即停用或清除引起過(guò)敏性反應(yīng)的物質(zhì)；吸氧和維持呼吸道通暢；立即靜脈注射50%葡萄糖50ml加腎上腺素(1%溶液，成人0.5～1ml/次)，如首次注射效果不明顯，可于10～15分鐘后重復(fù)注射；補(bǔ)充血容量及其它抗生物活性藥物等。

結(jié) 果

學(xué)生休克與中暑、體能消耗、運(yùn)動(dòng)量大等有關(guān)。采取迅速有效的綜合治療方法，效果良好。100例患者，經(jīng)及時(shí)治療，痊愈75例，轉(zhuǎn)院25例，轉(zhuǎn)院患者隨訪，無(wú)死亡病例。

討 論

休克是機(jī)體受到有著因素強(qiáng)烈襲擊后，出現(xiàn)的危急綜合征?；静±砀淖?yōu)橛行аh(huán)血量急劇減少，微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起細(xì)胞缺氧、代謝紊亂、重要生命器官損害，如不及時(shí)搶救，患者多迅速衰竭以至死亡。休克早期診斷非常關(guān)鍵，一旦遇有煩躁不安、肢冷、出汗、面色蒼白、血壓波動(dòng)、脈壓變小、脈搏加快等情況，就應(yīng)作出早期休克的診斷。

篇4

【關(guān)鍵詞】手足口?。凰幬锊涣挤磻?yīng)；臨床表現(xiàn)；發(fā)生特點(diǎn)；報(bào)告分析

臨床兒科疾病中，手足口病為常見(jiàn)病，嚴(yán)重危害兒童的健康成長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療手足口病的藥物也越來(lái)越多，隨著不良反應(yīng)的發(fā)生率也越來(lái)越高。由于兒童正處于一個(gè)生長(zhǎng)期間，臟器系統(tǒng)功能均不完善，且肝臟對(duì)藥物的分解、腎臟對(duì)藥物的排泄等功能明顯低于成年人，免疫力較低，因而發(fā)生藥物不良反應(yīng)的幾率明顯高于成年人[1]。本文針對(duì)180例手足口病患兒所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的分析，促使臨床兒科的合理用藥。

1資料與方法

1.1臨床資料我院從2010年4月-2012年4月，在當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)中心共收集180例手足口病患兒。通過(guò)采用回顧性的具體研究方法，對(duì)本文180例患兒的年齡、性別、藥品種類(lèi)、給藥途徑、不良反應(yīng)類(lèi)型和時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分心。

1.2方法首先，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用ACCESS建立相關(guān)病案數(shù)據(jù)庫(kù)：①制定完整的數(shù)據(jù)庫(kù)字段，包括序號(hào)、年齡、性別、原發(fā)病、過(guò)敏史、用藥劑量、用藥途徑、配藥、合并用藥、ADR發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)等；②在所建立的數(shù)據(jù)庫(kù)中完成病案的雙份記錄；③調(diào)整和完善數(shù)據(jù)庫(kù)；④對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)功能進(jìn)行集成處理。其次，整理、分析、處理數(shù)據(jù)。采用SPSS16.0軟件，計(jì)量學(xué)方法對(duì)病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

篇5

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)以及多發(fā)性骨髓瘤均可引起關(guān)節(jié)疼痛，但又有不同的臨床癥狀表現(xiàn)，本例病例因無(wú)法得到確診，筆者期望為臨床提供資料探討，故報(bào)告如下：

1病例資料

患者毛某，男，70歲，主訴：多關(guān)節(jié)疼痛3月，加重1天?，F(xiàn)病史：3月前開(kāi)始出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛，較劇烈伴紅腫、活動(dòng)受限，無(wú)畏寒發(fā)熱，自服消炎止痛藥查體（具體不詳），有所緩解。近4天又出現(xiàn)頸背部疼痛，活動(dòng)受限可忍受，入院前一晚因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，劇烈難忍伴腫脹，活動(dòng)障礙，遂來(lái)我院就診，患者自起病以來(lái)精神、食欲差，睡眠欠佳，體重有所下降，大小便尚可；另訴右腕關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作史，曾在外院就診（具體不詳）發(fā)現(xiàn)血壓偏高半年，未服用降壓藥物。既往史：否認(rèn)“糖尿病、冠心病”史，無(wú)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期居住過(guò)外地，生活起居規(guī)律，有50年吸煙史，1包/d，無(wú)喝酒嗜好，無(wú)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育3子，喪偶，家庭成員均體健。家族史：否認(rèn)家族中類(lèi)似病史、遺傳史及傳染病史。查體：T：37.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg，右側(cè)胸廓壓痛，頸椎及胸椎椎體壓痛，右腕關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)紅腫、觸痛明顯，活動(dòng)受限，雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，肱二頭肌腱、肱三頭肌肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，Babinski征（-）、Hoffmann征（-）。臨床檢查資料：影像X線檢查胸部正側(cè)位、頸椎正側(cè)位和踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，見(jiàn)C4-6椎體骨性強(qiáng)直，頸椎生理曲度反弓，序列尚連續(xù)，各椎體周緣見(jiàn)少許骨質(zhì)增生硬化，部分呈唇樣改變，鉤突變尖，項(xiàng)韌帶未見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶，右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨小梁稀疏，各關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，踝關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)異常；血細(xì)胞分析：中性粒細(xì)胞數(shù)目及百分比增高，血小板數(shù)目及血小板壓積增高，淋巴細(xì)胞數(shù)目、淋巴細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比和紅細(xì)胞壓積均降低，尿酸值正常，血清中抗“O”（-）、RF（-）、C-反應(yīng)蛋白86.4%有增高、FSR104mm/h。尿檢：尿液黃軟、清亮、隱血（-），鏡檢可見(jiàn)1個(gè)白細(xì)胞，尿本周氏蛋白陰性。初步診斷為：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？痛風(fēng)？1級(jí)高血壓。療診計(jì)劃：1.予以抗感染，活血，止痛，補(bǔ)液；2.急查腎功能，血糖，監(jiān)測(cè)血壓；3.完善常規(guī)，生化，風(fēng)濕氣套，X線等檢查；4.1級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；治療藥物：仙靈骨葆膠囊，奧美拉唑膠囊，血塞通，克林霉素，硫酸鎂，麻仁丸；結(jié)果：患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹消退，右腕關(guān)節(jié)有輕度腫脹，活動(dòng)輕度受限，住院5天后因其它原因辦理手續(xù)自動(dòng)出院。

2分析討論

臨床上，許多的疾病均可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，患者發(fā)病前無(wú)溶血鏈球菌感染史，未見(jiàn)急性游走性關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑血清中抗“O”陰性，可初步排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能性；痛風(fēng)又稱(chēng)“高尿酸血癥”，是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，曹來(lái)賓[1]等指出痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈現(xiàn)穿鑿樣、蟲(chóng)蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周?chē)琴|(zhì)密度正?；蛘咴錾４送馀拍蛩崴幓蚰I上腺皮質(zhì)激素的使用，使得血清尿酸含量可以不高[2]。患者尿酸值正常，右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨小梁稀疏，各關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見(jiàn)尿酸鈉鹽沉積物，但急性痛風(fēng)時(shí)尿酸值檢測(cè)并不一定升高，疑為痛風(fēng)。多發(fā)性骨髓瘤患者常伴有尿本周氏蛋白陽(yáng)性指征，本例患者尿本周氏蛋白檢測(cè)為陰性，故可初步排除多發(fā)性骨髓瘤的可能性，但須進(jìn)一步行X線胸腰部檢查。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高，而惡性腫瘤患者CRP大都升高[3]，考慮為惡性腫瘤及其相關(guān)的疾病。

3小結(jié)

許多的疾病的臨床表現(xiàn)、指癥與教材上的理論描敘有很大的不同，而單一地根據(jù)疾病的特有臨床表現(xiàn)所作出的檢查在一些疑似或者疑難疾病上，往往不能確定疾病的類(lèi)別和藥物的使用。因此，須立足于臨床基本理論知識(shí)的同時(shí)聯(lián)系實(shí)際情況，包括一些疾病的共同指征、異同點(diǎn)來(lái)逐一的、系統(tǒng)的排查，最終確定疾病基本的病因和藥物的使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹來(lái)賓，徐德永，徐愛(ài)德等.痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的X線診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，1987，6（5）：255-259.

篇6

【關(guān)鍵詞】老年；腸梗阻；綜合療法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.274文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6514-011資料與方法

1.1一般資料本組共48例，男性29例，女性19例：年齡60-75歲（中位年齡68.47歲）.其中機(jī)械性梗阻43例，血運(yùn)性腸梗阻1例，麻痹性腸梗阻1例，腹腔盆腔炎癥引起腸梗阻3例.按照病因列前三位的是：腫瘤20例，粘連性腸梗阻15例，糞石6例。診斷方法：臨床上有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣等癥狀.體檢：?jiǎn)渭冃阅c梗阻早期，病人全身癥狀多無(wú)明顯改變.晚期可有唇干舌燥、眼球內(nèi)陷、皮膚彈性消失、少尿或無(wú)尿等缺水征.或脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)紫等中毒休克征象.腹部體征可發(fā)現(xiàn)有腹膨隆、可有腸型及蠕動(dòng)波、麻痹性腸梗阻則腹脹均勻，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音高亢、氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱消失[1]。指診可發(fā)現(xiàn)低位腫瘤或腸套疊套頭。輔助檢查包括腹部平片檢查可有液平，還可行CT、鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡、B超等檢查.48例均得到明確診斷。

1.2治療方法48例中，手術(shù)38例，包括其中轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院手術(shù)26例.38例中有1例小腸腫瘤，18例結(jié)直腸腫瘤，11例粘連性腸梗阻，4例糞石性腸梗阻，余下包括疝、腹腔盆腔炎癥所致4例.手術(shù)治療以行腫瘤切除、粘連腸梗阻松解術(shù)等.腫瘤有明確轉(zhuǎn)移行姑息手術(shù)治療.非手術(shù)治療10例，占20.83%。選擇非手術(shù)治療的原因包括經(jīng)保守治療癥狀緩解、有明確的手術(shù)禁忌證及病人或其家屬拒絕手術(shù)等.非手術(shù)治療包括胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液，防治水、電解質(zhì)及酸堿失衡，肛管減壓等。2治療結(jié)果

48例中，治愈40例，好轉(zhuǎn)3例，未愈2例，死亡3例.死亡者主要為老年人以感染性休克、多臟器功能衰竭和腫瘤惡病質(zhì)為主要原因.血運(yùn)性腸梗阻死亡率為100%.發(fā)生并發(fā)癥5例，包括腸瘺1例、切口感染2例.發(fā)生多器官功能衰竭2例。討論急性腸梗阻是外科常見(jiàn)病，是腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過(guò)受阻，為常見(jiàn)急腹癥之一。隨著老年社會(huì)的到來(lái)，老年腸梗阻病人增多，分析其原因復(fù)雜多樣?？捎赡c粘連、腸炎或腫瘤、消化道功能低下、蛔蟲(chóng)、腸道異物、糞塊、結(jié)石等因素引起。本組48例中，腫瘤所致者20例，占41.67%，居腸梗阻病因之首。其中，原發(fā)性結(jié)直腸癌19例，成為癌性腸梗阻的主要病因。而粘連性腸梗阻15例占31.25%，為腸梗阻病因第二位。第三位是糞石性腸梗阻6例，占12.5%。本結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道的疝嵌頓和腸粘連為腸梗阻的主要病因不一致[2]。這可能與本地隨著老年化程度的上升人口老年化，結(jié)直腸癌發(fā)病率增高.及生活醫(yī)療條件的改善，重視腹外疝的早期治療等因素有關(guān)。本組19例結(jié)直腸癌病人，其中1例放棄治療，2例失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，因此對(duì)于以急性腸梗阻就診的老年病人，應(yīng)高度警惕結(jié)直腸癌所致腸梗阻可能。一旦明確或者高度懷疑腸梗阻系結(jié)直腸腫瘤所致，如無(wú)手術(shù)禁忌癥應(yīng)積極手術(shù)。粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是臨床工作者需面臨的一個(gè)問(wèn)題。若不能徹底解除粘連，術(shù)后勢(shì)必引起新的粘連，梗阻復(fù)發(fā)率極高。因此粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下，可施行非手術(shù)治療。本組15例粘連性腸梗阻病人中有4例保守治療成功，11例接受手術(shù)治療，方式為粘連松解術(shù)，有腸壞死2例行小腸切除術(shù)。糞石性腸梗阻成因：腸糞石多數(shù)由胃石遷徙到腸管后發(fā)生梗阻，少數(shù)在腸憩室內(nèi)或狹窄腸管近端發(fā)生。在過(guò)多食用柿子、山楂等含鞣酸食物后，或因老年人腸蠕動(dòng)過(guò)緩，少量多次食用含鞣酸食物。鞣酸和胃酸與蛋白質(zhì)結(jié)合為不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃內(nèi)。柿子內(nèi)含有樹(shù)膠和果膠，遇酸凝集可沉淀粘合成塊，更可與食物殘?jiān)奂纱髨F(tuán)塊[3]。由于老年人胃腸蠕動(dòng)排泄功能減低及活動(dòng)量少而形成腸梗阻有關(guān)。本組保守治療效果差，6例均手術(shù)治療。其中4例在手術(shù)中診斷，2例擬為糞石性腸梗阻，術(shù)前診斷率低。3討論

隨著社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化，老年性腸梗阻的發(fā)病有明顯增多的趨勢(shì)。老年腸梗阻往往病因復(fù)雜，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，且內(nèi)科并發(fā)癥多，因此，老年腸梗阻的早期如何得到及時(shí)有效的診治日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。

3.1老年腸梗阻原因①老年人由于體內(nèi)臟器“老化”和病變，腸道的消化、吸收、分泌、蠕動(dòng)等功能容易紊亂而形成腸梗阻。②老年人由于機(jī)體免疫機(jī)能減退及疾病引起的退行性病變使腸道免疫力下降易發(fā)生腫瘤形成癌性腸梗阻。③現(xiàn)代生活的改變，過(guò)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白，相對(duì)缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度的體力活動(dòng)，也是其容易發(fā)生癌性腸梗阻的主要因素之一[4]。④老年人動(dòng)脈硬化，腸系膜血菅栓塞或血栓形成，使腸菅血運(yùn)障礙而發(fā)生腸梗阻。⑤其他疾病、習(xí)慣性便秘、老年人藥物使胃腸道功能進(jìn)一步降低，也是誘發(fā)腸梗阻的因素。

3.2老年腸梗阻特點(diǎn)①患者常同時(shí)伴多種慢性疾病如高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等。部分患者器官功能已經(jīng)失代償，腸梗阻時(shí)易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，水電解質(zhì)酸堿失衡。因此腸梗阻發(fā)生后，往往病情較重且變化很快。②由于老年人中樞系統(tǒng)沖動(dòng)傳導(dǎo)功能減退，對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，機(jī)體反應(yīng)性差，表現(xiàn)為癥狀、體征常不典型，有時(shí)腸梗阻病情的輕重與臨床表現(xiàn)不相符，影響了對(duì)疾病的診斷和病情判斷。且因其伴隨疾病多，增加了治療的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。③從發(fā)病原因來(lái)分析，急性腸梗阻腫瘤性為主要原因。據(jù)報(bào)道，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位于肺癌和胃癌之后，居第三位；死因率位于肺癌、胃癌、肝癌和食道癌之后居第5位[5]。國(guó)內(nèi)腸梗阻的病因中，惡性腫瘤所占的比例越來(lái)越高，因此對(duì)于急性腸梗阻的病人，尤其是老年人，排除腸道的慢性炎癥或痔瘡，應(yīng)高度警惕結(jié)直腸癌的可能.因此，一旦明確或高度懷疑腸梗阻是結(jié)直腸癌所致，如無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

總之，老年腸梗阻具有發(fā)病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，高齡患者機(jī)體反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較為困難，應(yīng)注意反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真體檢，必要時(shí)應(yīng)多次行腹部平片及B超等檢查以盡早明確診斷。治療應(yīng)采取積極的態(tài)度，否則病情可能逐漸加重，甚至導(dǎo)致死亡。參考文獻(xiàn)

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[3]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民出版社，2002.1058.

篇7

【關(guān)鍵詞】法定傳染病;流行趨勢(shì);分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R662【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0515(2010)011-0077-03

為了掌握禮泉縣法定傳染病的流行特征和流行趨勢(shì),為制定本縣疾病預(yù)防控制規(guī)劃提供依據(jù),筆者對(duì)禮泉縣2004~2008年法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔檫M(jìn)行綜合分析,結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源來(lái)源于禮泉縣疾病預(yù)防控制中心流病科2004~2008年法定傳染病疫情統(tǒng)計(jì)年報(bào)。

1.2 人口資料由禮泉縣統(tǒng)計(jì)局提供2004~2008年的人口資料。

1.3 傳染病歸類(lèi)按《傳染病防治法》,其分類(lèi)構(gòu)成按常規(guī)分類(lèi)統(tǒng)計(jì),血源及性傳播傳染病:艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、淋病、梅毒;腸道傳染病:霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、未分型肝炎、痢疾、傷寒副傷寒、感染性腹瀉病;呼吸道傳染病:麻疹、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹;自然疫源及蟲(chóng)媒傳染病:流行性乙型腦炎、出血熱;其他傳染病:新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎。

1.4 方法:應(yīng)用Excel軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用描述流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1傳染病發(fā)病總體情況2004~2008年累計(jì)報(bào)告法定傳染病共21種7402例,其中乙類(lèi)13種6218例,死亡8例;丙類(lèi)8種1144例;其他傳染病報(bào)告40例。年均報(bào)告發(fā)病率309.45/10萬(wàn)。年發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì),07年發(fā)病較05、06有所上升,增幅為15.27%,但08年較07年有較大幅度下降,由2007年的340.67/10萬(wàn)下降至2008年的235.61/10萬(wàn),2004~2008年各年傳染病發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=140.80, P

2.2 法定傳染病不同傳播途徑發(fā)病趨勢(shì)。

2.2.1 血源及性傳播傳染病5年累計(jì)報(bào)告發(fā)病2490例,占法定傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的33.64%,年均報(bào)告發(fā)病率為 104.10/10萬(wàn)。年報(bào)告率分別為155.42/10萬(wàn)、101.68/10萬(wàn)、113.37/10萬(wàn)、93.83/10萬(wàn)、58.95/10萬(wàn),各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=220.64, P

2.2.2 腸道傳染病5年累計(jì)報(bào)告發(fā)病1642例,占法定傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的22.18%,年均報(bào)告發(fā)病率為68.65/10萬(wàn)。年報(bào)告率分別為77.71/10萬(wàn)、63.55/10萬(wàn)、63.00/10萬(wàn)、25.67/10萬(wàn)、51.94/10萬(wàn).。04年到07年有下降趨勢(shì),但08年相對(duì)前幾年有較大幅度回升, 各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=54.25, P

2.2.3呼吸道傳染病5年累計(jì)報(bào)告發(fā)病1909例,占法定傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的25.73%,年均報(bào)告發(fā)病率為79.81/10萬(wàn)。年報(bào)告發(fā)病率分別為84.89/10萬(wàn)、121.89/10萬(wàn)、63.42/10萬(wàn)、69.91/10萬(wàn)、59.57/10萬(wàn)。05年較04年有較大幅度上升,但總的趨勢(shì)呈下降狀態(tài),各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=64.31, P

2.2.4 自然疫源及蟲(chóng)媒傳染病5年累計(jì)發(fā)病177例,占法定傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的2.39%,年均報(bào)告發(fā)病率為7.40/10萬(wàn)。年報(bào)告發(fā)病率分別為17.63/10萬(wàn)、9.17/10萬(wàn)、5.80/10萬(wàn)、2.47/10萬(wàn)、2.46/10萬(wàn),有逐年下降趨勢(shì),各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=68.47, P

2.3 流行特征。

2.3.1 地區(qū)分布:全縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有發(fā)病,發(fā)病最高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為城關(guān)鎮(zhèn),發(fā)病1455例,占傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的19.66%;其次為史德鎮(zhèn)和趙鎮(zhèn),發(fā)病530例,占傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的7.16%;第三位是叱干鎮(zhèn),發(fā)病529例,占傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的7.15%;建陵鎮(zhèn)發(fā)病最低,為285例,占傳染病發(fā)病總數(shù)的3.85%。

2.3.2 季節(jié)分布:全年均有病例發(fā)生,發(fā)病數(shù)最高的是7月,合計(jì)發(fā)病960例,占全年總發(fā)病數(shù)的12.97%,12月發(fā)病數(shù)最低,合計(jì)發(fā)病361例。5~8月為發(fā)病高峰,發(fā)病數(shù)占全年總傳染病報(bào)告發(fā)病數(shù)的43.80%。

2.3.3 年齡分布:各年齡組均有發(fā)病,發(fā)病最大的是10~歲年齡組,占比例最大,為17.89%;其次為20~歲年齡組,占16.40%。見(jiàn)圖1。

2.3.4 職業(yè)分布:發(fā)病以農(nóng)民、學(xué)生和學(xué)齡前兒童為主,分別占總發(fā)病數(shù)的56.54%、21.83%、11.58%。

2.3.5 病種變化:5年間,各病種發(fā)病數(shù)占法定傳染病總數(shù)的比例發(fā)生了變化。乙肝由04年發(fā)病第一降至08年第二;肺結(jié)核由04年的第二上升至08年第一;流腮發(fā)病也有反復(fù)。新增加丙類(lèi)傳染病手口足病在08年發(fā)病位次中占第四。見(jiàn)表3。

3 討論

2004~2008年傳染病報(bào)告發(fā)病率基本呈逐年下降趨勢(shì),與其他地區(qū)的相關(guān)報(bào)道相符[ 1],說(shuō)明我縣的傳染病防治工作成效是顯著的;

發(fā)病率居前5位的疾病是乙肝、肺結(jié)核、痢疾、流腮和其他感染性腹瀉病,與總的法定報(bào)告?zhèn)魅静?gòu)成的第一位是血源及自然疫源性傳染病、第2位呼吸道傳染病、第3位腸道傳染病的順序相吻合。各年基本以乙肝、肺結(jié)核和痢疾居前3位,與其他地區(qū)相關(guān)報(bào)道相符[ 2]。

從各傳播途徑傳染病的發(fā)病率可看出,總體呈下降趨勢(shì),但各年仍以血源及性傳播傳染病發(fā)病為主,提示我縣傳染病的防治重點(diǎn)仍以控制以乙肝為主的血源性傳染病。

近年來(lái),新的傳染病不斷出現(xiàn),如非典型肺炎;肺結(jié)核、梅毒等古老傳染病的死灰復(fù)燃;麻疹發(fā)病年齡分布特點(diǎn)的改變,使得傳染病的傳播得以實(shí)現(xiàn),一些本呈散發(fā)的病例如手足口病出現(xiàn)暴發(fā)疫情,給我們的疾病控制工作帶來(lái)更大的挑戰(zhàn),因此,必須適時(shí)調(diào)整防治策略,有針對(duì)性地制定并采取有效措施,控制傳染病的發(fā)生、流行。

參考文獻(xiàn)

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[2] 1997~2006年太原市傳染病流行趨勢(shì)分析,疾病監(jiān)測(cè),2008年2期,84~89

篇8

【關(guān)鍵詞】 保險(xiǎn)賠償費(fèi)；模糊數(shù)學(xué)；隨機(jī)過(guò)程；學(xué)生

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 179 G 478.2 F 840.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1000-9817(2009)03-0252-02

建立健全高校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度勢(shì)在必行［1-2］。為探討實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的實(shí)施方法，以便進(jìn)一步提出改進(jìn)措施，筆者應(yīng)用Kwakernaak［3］所提出的模糊隨機(jī)變量概念，建立高校學(xué)生獲得醫(yī)保理賠病例模糊隨機(jī)過(guò)程模型，通過(guò)分析模型獲得的信息，對(duì)高校預(yù)防保健工作的實(shí)效性與針對(duì)性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源 選取某高校防保科登記的2002-2005年在校學(xué)生遭受侵害獲醫(yī)保理賠資料，各年度在校學(xué)生人數(shù)由教務(wù)處提供。

1.2 方法 對(duì)獲醫(yī)保理賠病例資料整理分為如下8類(lèi)：籃球運(yùn)動(dòng)傷害；足球運(yùn)動(dòng)傷害；溜冰、跑步、練三節(jié)棍等其他傷害；從床上掉下、下樓梯摔傷、開(kāi)水燙傷等其他意外傷害；動(dòng)物咬傷；呼吸系統(tǒng)疾??；消化系統(tǒng)疾病；其他疾病。

建立高校學(xué)生獲得醫(yī)保理賠病例模糊隨機(jī)過(guò)程模型。根據(jù)相鄰2年的各類(lèi)發(fā)病率，進(jìn)行模糊化［4］，得到一步模糊轉(zhuǎn)移矩陣，再對(duì)一步模糊轉(zhuǎn)移矩陣進(jìn)行迭代。出現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)，以前1年的各類(lèi)發(fā)病率為初始狀態(tài)，計(jì)算次年的各類(lèi)發(fā)病率的理論值。再分析實(shí)際發(fā)病率與理論值的關(guān)系，揭示高校預(yù)防保健工作的中心與需要加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 見(jiàn)表1，2。

3 討論

模型顯示，2003年獲醫(yī)保理賠各類(lèi)病例實(shí)際發(fā)生率男、女生均低于理論值，其余年份則高于理論值。所建立的模糊隨機(jī)過(guò)程模型突出地表明，2003年是一個(gè)特殊的年份。事實(shí)上，2003年因“非典”的原因，高校均采用封閉式管理的方法，對(duì)學(xué)生的健康教育、學(xué)生對(duì)“非典”的防范意識(shí)和自覺(jué)接受健康知識(shí)的傳播，達(dá)到了空前的程度，故獲醫(yī)保理賠各類(lèi)病例實(shí)際發(fā)生率不僅低于理論值，而且在調(diào)查的年份中也是最低的，故模型深刻體現(xiàn)這一實(shí)際背景。

在其他年份，獲醫(yī)保理賠各類(lèi)病例實(shí)際發(fā)生率高于理論值。這是由于每年新生關(guān)于健康知識(shí)、自身安全保護(hù)意識(shí)方面較少和不斷出現(xiàn)新情況（例如，近年有學(xué)生在寢室偷養(yǎng)寵物）所致。模型提示應(yīng)以新生為重點(diǎn)，加強(qiáng)高校的健康教育和學(xué)生的管理，提高學(xué)生健康知識(shí)的知曉率和行為的改變情況。

另外，該模型雖然是通過(guò)學(xué)生獲醫(yī)保理賠各類(lèi)病例獲得的信息，反映學(xué)校學(xué)生防疫保健工作效果與需要加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)所建立的模型，但可應(yīng)用于其他疾病的控制。例如對(duì)某種傳染病的控制，把疫區(qū)的人群進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)該傳染病的流行特點(diǎn)，建立模糊轉(zhuǎn)移矩陣進(jìn)行分析，從而獲得現(xiàn)行的防治效果與進(jìn)一步防治的重點(diǎn)和改進(jìn)措施的信息。

4 參考文獻(xiàn)

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［2］ 胡月,冷明祥.江蘇省高校學(xué)生醫(yī)?，F(xiàn)狀與提高醫(yī)保水平研究.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(4):29-31.

［3］ KWAKERNAAK H. Fuzzy random variables I. Inf Sci, 1978，15：1-29.

篇9

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.02.002

中圖分類(lèi)號(hào)：R2-03 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2013）02-0004-02

病例報(bào)告表（CRF）是指按試驗(yàn)方案所規(guī)定設(shè)計(jì)，用以記錄每一名受試者在試驗(yàn)過(guò)程中數(shù)據(jù)的表格文件。目前，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)中，CRF是最常采用的數(shù)據(jù)采集工具，也是臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析獲得研究結(jié)果的最主要的數(shù)據(jù)來(lái)源。對(duì)CRF的數(shù)據(jù)審核是臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制中的重要工作。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的深入研究對(duì)于指導(dǎo)臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)管理和監(jiān)查工作具有重要意義。本研究回顧性地整理了“十一五”期間筆者參與的8項(xiàng)中醫(yī)臨床試驗(yàn)CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況，對(duì)其中的數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷及其分布規(guī)律進(jìn)行了初步的探索。現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性審核了8個(gè)臨床試驗(yàn)的全部已填寫(xiě)完成的CRF表格。其臨床試驗(yàn)均為隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，其中2個(gè)采用雙盲設(shè)計(jì)，其余均采用非盲法設(shè)計(jì)。參與臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)采集、CRF填寫(xiě)的研究者涉及19個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的31家醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 審核內(nèi)容 CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核采用統(tǒng)一的《CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核表》。基于研究人員在監(jiān)查中的CRF數(shù)據(jù)審核經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，審核表將CRF中可能出現(xiàn)的數(shù)據(jù)缺陷歸納為臨床判斷、訪視時(shí)點(diǎn)、數(shù)據(jù)缺失、填寫(xiě)規(guī)范4個(gè)大類(lèi)，在每個(gè)類(lèi)別下設(shè)相關(guān)的審核條目，共12個(gè)條目。詳見(jiàn)表1。

1.2.2 病例報(bào)告表審核 CRF審核的任務(wù)由經(jīng)過(guò)監(jiān)查培訓(xùn)、具有實(shí)際監(jiān)查經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)查員承擔(dān)。為統(tǒng)一CRF審核標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了書(shū)面的標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP），并對(duì)審核人員進(jìn)行充分的培訓(xùn)，審核人員依據(jù)統(tǒng)一的《CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核表》，回顧性地審核相關(guān)臨床試驗(yàn)已完成的每一份CRF。每份審核表對(duì)應(yīng)一份CRF，在審核表上記錄CRF的基本信息、審核中發(fā)現(xiàn)的缺陷種類(lèi)、數(shù)量和缺陷所在的頁(yè)面。

SOP主要涉及對(duì)CRF審核表格中具體內(nèi)容的把握。針對(duì)臨床判斷類(lèi)和訪視時(shí)點(diǎn)類(lèi)審核內(nèi)容，以臨床試驗(yàn)的方案為唯一參考依據(jù)。在數(shù)據(jù)缺失類(lèi)缺陷中，臨床試驗(yàn)核心數(shù)據(jù)定義為“與入組標(biāo)準(zhǔn)判斷、療效評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)有關(guān)的數(shù)據(jù)”，包括相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、功能檢查、中西醫(yī)量表評(píng)分以及不良事件數(shù)據(jù)。對(duì)訪視缺失的認(rèn)定除外受試者退出研究后不再進(jìn)行的訪視，僅包括受試者在參與試驗(yàn)過(guò)程中未進(jìn)行的訪視。對(duì)數(shù)據(jù)填寫(xiě)潦草難辨認(rèn)的情況，當(dāng)全部CRF審核人員對(duì)該數(shù)據(jù)均無(wú)法辨認(rèn)，方認(rèn)定為不符合數(shù)據(jù)填寫(xiě)清晰可辨的要求。數(shù)據(jù)的規(guī)范修改參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2003年《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第48條的要求。

1.2.3 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)《CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核表》，使用Epidata 3.0軟件制作針對(duì)本研究的專(zhuān)用數(shù)據(jù)庫(kù)，為每一信息條目的取值范圍設(shè)定邏輯校驗(yàn)程序，以保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確。使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本研究最終審核了8個(gè)臨床試驗(yàn)的全部2855份CRF表格。數(shù)據(jù)缺陷詳見(jiàn)表2。

臨床判斷類(lèi)缺陷中，出現(xiàn)最多的為疾病及并發(fā)癥診斷不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)頻率為39.1%；不符合入組標(biāo)準(zhǔn)或符合排除（剔除）標(biāo)準(zhǔn)的情況出現(xiàn)頻率為8.3%。

訪視時(shí)點(diǎn)類(lèi)缺陷中的2個(gè)項(xiàng)目發(fā)生頻率相當(dāng)，訪視窗破壞和檢查超窗發(fā)生率分別為37.1%和38.5%。

數(shù)據(jù)缺失類(lèi)缺陷發(fā)生頻率較高，其中核心數(shù)據(jù)缺失的情況在79.6%的CRF中出現(xiàn)，非核心數(shù)據(jù)缺失的發(fā)生率也達(dá)到了47.6%。整個(gè)訪視缺失的情況較少，出現(xiàn)頻率為3.8%。

記錄規(guī)范類(lèi)缺陷以數(shù)據(jù)修改不規(guī)范為主要表現(xiàn)，約在32.0%的CRF中出現(xiàn)。少量CRF出現(xiàn)了數(shù)據(jù)填寫(xiě)難以辨認(rèn)的情況，約占2.6%。

全部缺陷中出現(xiàn)頻率最高的5種CRF數(shù)據(jù)缺陷為：核心數(shù)據(jù)缺失79.6%，非核心數(shù)據(jù)缺失47.6%，疾病及并發(fā)癥診斷不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)39.1%，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查超窗38.5%，訪視窗破壞37.1%。

3 討論

數(shù)據(jù)是臨床研究進(jìn)行邏輯分析、獲得結(jié)果進(jìn)而做出科學(xué)結(jié)論的基礎(chǔ)。高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)，是臨床研究能獲得可靠而有公信力的科學(xué)結(jié)論的重要支持。近年來(lái)，中醫(yī)臨床研究質(zhì)量管理已成為行業(yè)普遍關(guān)注的問(wèn)題[1]，而數(shù)據(jù)質(zhì)量管理是其中的核心內(nèi)容，應(yīng)給與充分重視。從本研究的結(jié)果看來(lái)，目前中醫(yī)臨床試驗(yàn)CRF數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題主要源于數(shù)據(jù)缺失和訪視超窗。

在臨床試驗(yàn)中，受試者可以在任何階段要求退出試驗(yàn)，研究者也需要根據(jù)受試者的具體情況決定其中途停止繼續(xù)參與試驗(yàn)，因此，不可能要求臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的絕對(duì)完整。本研究沒(méi)有將受試者退出導(dǎo)致的數(shù)據(jù)無(wú)法獲得計(jì)入，但數(shù)據(jù)缺失仍然在CRF中有較高的發(fā)生率。由于籠統(tǒng)地將入組判斷、療效評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)缺失計(jì)為核心數(shù)據(jù)缺失，此項(xiàng)缺陷發(fā)生頻率約高達(dá)80%。根據(jù)數(shù)據(jù)采集人員的監(jiān)查經(jīng)驗(yàn)，其中主要為安全性數(shù)據(jù)的缺失。尤其是在受試者依從性較差的情況下，研究者主動(dòng)或被動(dòng)地違反方案要求，未能完整地采集諸如血尿便常規(guī)、生化檢查、心電圖等常用安全性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的情況時(shí)有發(fā)生。有時(shí)研究者僅采集入組和末次訪視的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，以保證后期的實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)的安全性評(píng)價(jià)可以正常進(jìn)行，從而忽視了試驗(yàn)過(guò)程中要求的安全性數(shù)據(jù)采集。一般情況下，研究者都會(huì)對(duì)療效評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)給予較多重視，但如果不能有效地控制受試者的退出，也可能出現(xiàn)較大范圍的數(shù)據(jù)缺失，從而對(duì)后期的統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生影響。數(shù)據(jù)缺失可能降低臨床試驗(yàn)結(jié)果的把握度，甚至導(dǎo)致偏倚[2]，因此，在試驗(yàn)實(shí)施階段盡量避免缺失數(shù)據(jù)是最優(yōu)先的選擇。

訪視窗破壞是導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷的另一重要因素。在臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)中，可接受的訪視時(shí)點(diǎn)一般會(huì)設(shè)計(jì)為5 d或7 d的時(shí)間段，因此，正常周末假日一般不會(huì)對(duì)受試者訪視造成影響。但如果受試者訪視計(jì)劃與國(guó)慶節(jié)或春節(jié)的長(zhǎng)假?zèng)_突，研究中心又沒(méi)有向受試者充分說(shuō)明或安排值班醫(yī)生接待訪視，往往可能導(dǎo)致訪視窗破壞；同時(shí)，也存在研究者和受試者缺乏溝通聯(lián)絡(luò)，沒(méi)有嚴(yán)格的執(zhí)行方案要求，導(dǎo)致訪視窗破壞的情況。此外，團(tuán)隊(duì)分工不明確、研究者依從性不佳、不充分的研究交接也會(huì)導(dǎo)致訪視接待拖延，在數(shù)據(jù)上表現(xiàn)為訪視窗破壞甚至病例退出。對(duì)訪視窗的依從要求研究者和受試者雙方面對(duì)訪視計(jì)劃充分了解，研究者尤其應(yīng)該做好向受試者的告知，必要時(shí)可以在訪視前和受試者聯(lián)系，約定合適的訪視時(shí)間。訪視窗的破壞意味著無(wú)法在規(guī)定的時(shí)間實(shí)施治療干預(yù)和數(shù)據(jù)采集，常常在統(tǒng)計(jì)分析階段造成符合方案集（PPS）病例數(shù)的損失，甚至達(dá)不到樣本量要求，降低分析結(jié)果的把握度。

疾病及并發(fā)癥診斷不符合方案要求的診斷標(biāo)準(zhǔn)往往表明研究者沒(méi)有充分熟悉試驗(yàn)方案。通常情況下，試驗(yàn)設(shè)計(jì)中會(huì)選擇便于操作的，具備一定權(quán)威的業(yè)內(nèi)通行診斷標(biāo)準(zhǔn)。但這些標(biāo)準(zhǔn)不一定是研究者熟悉的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果研究者在數(shù)據(jù)采集中沿用自己的診斷思路，沒(méi)有仔細(xì)研讀方案，很可能無(wú)法準(zhǔn)確地采集方案要求的數(shù)據(jù)。中醫(yī)臨床試驗(yàn)中為了規(guī)范辨證采用的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)尤其重要，研究者應(yīng)予充分重視，避免經(jīng)驗(yàn)辨證。因此，在試驗(yàn)準(zhǔn)備階段，對(duì)研究人員進(jìn)行充分的方案培訓(xùn)非常重要。培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)尤其強(qiáng)調(diào)與病例招募和干預(yù)實(shí)施相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證研究者能夠準(zhǔn)確地依從方案完成試驗(yàn)。如在監(jiān)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)研究者對(duì)方案不熟悉或者研究人員發(fā)生變更，應(yīng)將這種培訓(xùn)反復(fù)進(jìn)行。

一些中醫(yī)臨床試驗(yàn)常會(huì)設(shè)計(jì)復(fù)合指標(biāo)作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并要求研究者在研究中或研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效判定。這種判定依賴(lài)于嚴(yán)密的判定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)和研究者的嚴(yán)格執(zhí)行。如果在設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有清晰的定義療效指標(biāo)之間的關(guān)系是“且”還是“或”，或存在標(biāo)準(zhǔn)不能覆蓋的盲區(qū)，則很可能導(dǎo)致研究者判定的不一致，甚或存在研究者判斷錯(cuò)誤的可能性。因此，我們通常建議采用復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)避免人工療效判定，而是在數(shù)據(jù)整理時(shí)編寫(xiě)程序運(yùn)行獲得療效判定結(jié)果。

本研究通過(guò)對(duì)中醫(yī)臨床試驗(yàn)CRF數(shù)據(jù)采集和記錄存在的缺陷分析提示，在臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中，質(zhì)量管理人員和研究者應(yīng)該對(duì)核心數(shù)據(jù)的采集、訪視窗的把握，包括方案中涉及的診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)給予更多的關(guān)注，盡可能地控制好由數(shù)據(jù)缺失、訪視窗破壞和診斷評(píng)價(jià)錯(cuò)誤等導(dǎo)致的數(shù)據(jù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給予臨床試驗(yàn)更好的質(zhì)量保證。同時(shí)，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量是一個(gè)復(fù)雜的體系，本研究采用回顧性的設(shè)計(jì)審核，只能對(duì)與CRF記錄直接相關(guān)的數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單初步分析。一些臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量中的重要方面，如可溯源性、準(zhǔn)確性、同期及時(shí)性等方面本研究均未涉及，需要在今后的工作中采用前瞻性的設(shè)計(jì)，與臨床試驗(yàn)同步實(shí)施，以期獲得對(duì)我國(guó)中醫(yī)臨床研究數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)狀更加全面的認(rèn)識(shí)。

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篇10

關(guān)鍵詞：輸尿管中下段結(jié)石；ESWL；輸尿管鏡

輸尿管中下段結(jié)石目前的治療方法有ESWL、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)，ESWL因經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便創(chuàng)傷小而應(yīng)用較為廣泛，但由于某些因素的影響，臨床工作中常會(huì)有一些患者ESWL療效不滿意而需改用其他治療方法。2011年1月～2013年1月，我院為56例輸尿管中下段結(jié)石ESWL無(wú)效患者改行了輸尿管鏡碎石取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料 56例中，男性37例，女性19例。年齡22-68歲，平均45歲；輸尿管中段結(jié)石18例，下段結(jié)石 38例；結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左測(cè)24例，右側(cè)29例，雙側(cè)3例。病史1周—5年，，平均4個(gè)月，均有不同程度的腎積水，訴疼痛不適者39例，尿路感染49例，WBC（+）18例，WBC（++）25例，WBC（+++）。BUN，Cr升高9例。

所有病例均曾行ESWL治療，治療1次者20例，2次25例，3次8例，4次3例，療效欠佳，術(shù)后沒(méi)有或僅有部分結(jié)石排出。術(shù)前常規(guī)行B超及KUB+ivp確診及定位，3例另行CT掃描確診。

1.2方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，采用德國(guó)Wolf9.8輸尿管硬鏡，配合國(guó)產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵，經(jīng)尿道插入 F8號(hào)普通導(dǎo)尿管 ，引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，以F4或F5號(hào)輸尿管導(dǎo)管自患側(cè)輸尿管開(kāi)口插入，引導(dǎo)輸尿管鏡上行，找到結(jié)石后關(guān)閉灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入直徑為1mm碎石探桿，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上。氣壓為1.5-2.0kpa，單發(fā)或連發(fā)脈沖將結(jié)石擊碎，一般至小于2mm，較大碎塊用取石鉗取出，盡量少用取石鉗操作。對(duì)合并較大炎肉的病例，必要時(shí)先用異物鉗將息肉鉗夾清除，再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周，并留置導(dǎo)尿管1-2天。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5天左右，出院前行B超及KUB復(fù)查。

2、結(jié)果

56例患者中47例采用輸尿管鏡手術(shù)成功（其中并發(fā)輸尿管息肉26例，輸尿管彎曲11例，狹窄8例），結(jié)石粉碎后全部排出，成功率83.9%；5例改行開(kāi)放手術(shù)取石，其中1例為嚴(yán)重石街患者，1例找不到輸尿管外口，3例為炎癥嚴(yán)重，置鏡困難；3例結(jié)石上移至腎盂，僅留置D-J管；1例為膿腎患者，僅行腎穿刺造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)后均有不同程度血尿及輕微腰腹部疼痛，53例3-5天后癥狀消失，3例術(shù)后出現(xiàn)高熱，腰腹部劇痛，加強(qiáng)抗感染后，癥狀消除；無(wú)輸尿管脫套、撕裂、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）因其創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、定位方便、無(wú)需麻醉、可在門(mén)診完成等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受，但某些因素如結(jié)石部位息肉形成、炎性組織包裹、患側(cè)腎功能、骨骼和腸道氣體對(duì)定位的影響和沖擊波的阻擋等，常會(huì)影響ESWL的療效，增加殘留結(jié)石的發(fā)生率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ESWl治療輸尿管下段結(jié)石排凈率在56%～93%，再次治療率為10%～30%[1]。本文通過(guò)對(duì)56例ESWL失敗病例患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)：1）病史較長(zhǎng)，本組患者病史1周—5年，平均4個(gè)月。結(jié)石在同一部分的長(zhǎng)時(shí)間停留，易引起周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽、疤痕形成，管壁增厚、管腔狹窄等病理變化，導(dǎo)致結(jié)石的嵌頓、包裹，這種情況下，即使ESWL下結(jié)石被擊碎也難以排出[2]；2）結(jié)石較大，本文56例病例，結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm，其中超過(guò)1.0cm者32例。有研究報(bào)道當(dāng)結(jié)石直徑超過(guò)1.0cm時(shí)即難以通過(guò)輸尿管，易嵌頓于輸尿管中，對(duì)輸尿管造成損傷，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性肉芽、息肉增生甚至引起輸尿管的狹窄，影響被擊碎的結(jié)石的排出[3]；3）腎積水形成，腎功能受損，56例患者中輕度積水27例，中度積水24例，重度積水5例。擊碎的輸尿管結(jié)石的排出必須依靠尿液的沖刷，而腎臟不同程度的積水導(dǎo)致了腎功能不同程度的損壞，特別是病程較長(zhǎng)的患者腎功能損壞更嚴(yán)重，泌尿減少，結(jié)石被擊碎也難以排除，導(dǎo)致ESWL的失敗。

近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的重要選擇，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對(duì)安全、可反復(fù)進(jìn)行、治療結(jié)石一步到位等優(yōu)點(diǎn)，能有效處理ESWL術(shù)后石街形成等問(wèn)題，且在處理結(jié)石的同時(shí)可以處理輸尿管息肉等并發(fā)癥，目前應(yīng)用較廣的是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，開(kāi)展于上世紀(jì)90年代，利用壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的碎石桿，產(chǎn)生脈沖式撞擊將石頭擊碎，碎石效果確切，其過(guò)程不產(chǎn)生熱能，碎石桿撞擊幅度小于2mm，對(duì)粘膜只產(chǎn)生短暫而輕微的損傷，無(wú)長(zhǎng)期影響，是ESWL失敗后的首選治療方法[4， 5]。本組資料56例ESWL失敗患者中47例一次原位碎石成功，成功率83.9%。

綜上所述，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善B超、泌尿系靜脈造影等檢查，了解其病程長(zhǎng)短，結(jié)石大小、位置，腎臟積水程度等情況，有條件的醫(yī)院可以完善雙腎ECT，以準(zhǔn)確了解患側(cè)腎臟功能。對(duì)于病史較長(zhǎng)，結(jié)石在原位停留時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，結(jié)石直徑大于1cm[3]，泌尿系靜脈造影腎臟不顯影或顯影較差，ESWL成功率低，應(yīng)盡早行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管結(jié)石如第一次ESWL治療無(wú)效再行ESWL治療的排石率明顯降低，而建議第一次ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石應(yīng)改為輸尿管鏡取石以避免因?yàn)闊o(wú)效的多次ESWL而造成并發(fā)癥[6]；另有研究顯示，受定位困難等因素的影響，輸尿管中下段結(jié)石ESWL較易失敗，療效相對(duì)上段結(jié)石差[7]，而反復(fù)多次的體外沖擊波碎石不僅不能提高結(jié)石的排凈率，反而容易加重輸尿管的損傷，導(dǎo)致輸尿管組織纖維變性、狹窄、腎功能受損等嚴(yán)重后果[8]，所以雖然輸尿管結(jié)石ESWL原則上不超過(guò)3次，但對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，可以適當(dāng)放寬ESWL改輸尿管鏡碎石取石術(shù)的指征，對(duì)于病史較長(zhǎng)，結(jié)石較大，懷疑有息肉、狹窄形成，患側(cè)腎功能較差的患者，甚至可以直接選擇輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

4、結(jié)論

ESWL是治療輸尿管結(jié)石廣泛使用的方法，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，但有一定的局限性，ESWL術(shù)后結(jié)石的排除受到輸尿管是否通暢、腎功能是否良好等因素的影響。對(duì)于ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的輸尿管中下段結(jié)石患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其病史，完善B超、泌尿系靜脈造影、腎ECT等檢查，對(duì)于病史較長(zhǎng)（結(jié)石在原位停留超過(guò)3個(gè)月）、結(jié)石較大（≥1cm）或不規(guī)則，患側(cè)腎功能較差的患者，應(yīng)盡早改輸尿管鏡碎石取石術(shù)，以免因反復(fù)的體外沖擊波碎石而導(dǎo)致輸尿管狹窄、腎功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生。

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