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【關鍵詞】 臨床中藥師;臨床思維;培養;實踐

【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.

【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice

1臨床思維的概念

臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識,以病人為中心通過充分的溝通和交流,進行病史的采集,體格檢查和必要的實驗室檢查,得到另一手資料,借助所有可利用的最佳證據和信息,結合病人的家庭與人文背景,將多方面信息進行批評性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執行和修正的思維活動[1]。

2中藥治療中的臨床思維基礎

通過傳統中醫理論、現代藥理研究和臨床思維學習運用中藥。

2.1掌握病情①中醫的理、法、方、藥是環環相扣、一脈相承的,臨床診療過程中,通過望、聞、問、切收集癥狀,辨別癥候,確定治療原則和方法,選擇方劑加減化裁藥物,這一過程雖然是中醫師的工作,但中國傳統醫學自古以來就醫藥不分家。在此基礎上再建立醫學理論以解釋所取得的用藥治病療效,在古代東方文化的背景下,古人以東方文化的思維模式,把復雜的人體、變化萬千的疾病與復雜莫測的中藥歸納到一個統一的理論框架內,這就是辨證的“四診八綱”和用藥的“四氣五味”。②臨床中藥不僅繼承了傳統中醫藥學“以人為中心”的用藥思想,要求中藥師在整體用藥過程中關注患者的身心健康,而且要積極、主動、科學、深層次地探討臨床中藥學的應用問題,藥物的使用是由醫師、藥師和護士共同合作、參與完成的綜合過程,在這個過程中臨床藥師起著重要作用。③處方權:無處方權,致使一些不合理用藥現象得不到糾正,在20世紀90年代美國已有臨床藥師15 301人,在醫院工作的臨床藥師占藥師總數的25%,他們大多擁有處方權,直接參與或成為醫師選擇用藥的參謀[2]。

2.2掌握中藥加強藥材品種鑒定,保證用藥質量。中醫自古以來就非常講究使用“地道藥材”,如淮四味(地黃、牛膝、山藥、)產于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白術、浙貝母、溫郁金、潤元參、大麥冬、延胡索)產于浙江;黃連首推浙江為佳;枸杞子則以寧夏、甘肅為優。這說明臨床中藥學首先就該講究藥材的質量優劣,由于全國各地方方言差異,風俗習慣和地理環境的種種不同,以致產生藥材品種混雜、真偽不分的情況。加上使用一些“代用品”,因而異物同名、異名同物等混亂狀況就更為嚴重,如以厚樸之名入藥者就有4個科屬20多種植物,這些藥物除少數臨床作用相似之外,大多由于科屬不同成分各異,因而作用差異較大,藥物品質如此不規范,縱使名醫技高一籌,良方超群,亦難以保證其藥療效。中藥鑒定發展的目標是建立包括基因組織特征、基因差異表達、化學組成和含義、植物形態、臨床療效等多層面的中藥鑒定學科體系,同時通過這種學科體系建設,為尋找和擴大新藥源提供可靠的指導資料。中藥鑒定新技術的運用將逐步引導中藥鑒定向標準化、高速化、信息化發展。

2.3中藥合理用藥的研究

2.3.1合理配伍中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段,臨床中藥師既要熟悉傳統配伍知識,還要根據現代藥理毒理知識,深入研究中藥配伍的理化變化,給臨床中醫師提出科學的配伍意見。禁忌在用藥配伍時顯得十分重要,它起到防止醫療事故發生的作用。用藥禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用藥禁忌外,一般在服藥期間,生冷黏滯、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都應慎服。

2.3.2合理炮制臨床中藥師應及時為臨床醫生提供藥物質量、炮制規格、制劑形式、新藥特性等方面的信息,有計劃地進行炮制品的臨床應用研究,把炮制臨床研究納入有組織、有計劃的軌道。全面實施炮制品的批準文號管理制度,實現炮制品生產的企業化管理,對此制品進行安全有效的小包裝,實行商標注冊,統一標準,并如西藥一樣給予標明批準文號、廠名、生產日期、質量指標、功效特點、使用保管方法、注意事項、毒副作用等,在研究方法上要傳統與現代并重,力求在飲片這一入藥形式有所突破。

2.3.3合理調劑中藥的合理調劑是臨床用藥安全、有效的必要保證,通常有審方、計價、調配、復核、包裝、發藥等6個程序。中藥調劑中對療效的影響因素:①審方。要領會醫生的用藥意圖,結合療情實際情況處理處方應付,如開“赤參”,應付丹參,而不是紅參。②劑量。中醫對方劑中藥物的用量有著比較嚴格的規定,每一味中藥的用量多少不僅與療效有關,甚至還與用藥安全有關,如大黃用9～12 g有瀉下作用,用1～3 g有健胃止瀉作用。③特殊藥物處理。注意中醫處方中的“腳注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服等。④配方用藥。臨床中藥師還需要從中醫辨證論治的臨床角度深入研究中藥的使用方法,以便正確解答醫師、病人的咨詢,提供正確的服用方法、用藥禁忌、飲食禁忌等指導意見。

另外,中藥師應具備良好的心理素質,謹慎細心,具有責任心和同情心以及穩定的情緒和堅強的意志。

3構建中藥師臨床思維模式的方法

3.1臨床思維模式教學課程設置如何吸取國內外臨床藥師的培養經驗,使我國的中藥學由單一的化學-藥學型模式向綜合的化學-醫學-藥學結合型模式轉換,合理的教學課程設置是關鍵。臨床中藥作為一門跨學科的科學,其培養的臨床中藥師不僅需要有豐富的藥學知識,還要掌握臨床知識以及與醫師和患者溝通的技巧[3]。可以以必修課或選修課的形式開設“醫療語言學”這門課,為中藥師打下扎實的語言方面的基礎。

3.2強化基礎理論課程和經典醫著的教學利用現代科學技術觀點去詮釋古典醫籍內容,從而達到新的認識,創建新的理論為現代臨床服務才是唯一正確的方法。“學醫籍、悟思維、構理論”[4]也就是要花大力氣,多學科(中醫、西醫、病理、生理、流行病學、生物、計算機、歷史、文學……)、全方位、立體地來研究《黃帝內經》、《金匱要略》、《傷寒論》等古籍,以學科建設為龍頭,促進科研的發展,逐步形成4個穩定的研究方向:①中藥復方藥效學物質基礎研究方向。通過方劑學、中藥化學、分析化學等學科交叉,在中藥方劑配伍原理指導下,以現代藥學濃劑、樹脂等提取、分離、純化及檢測等手段,建立中藥復方多靶性研究實驗模型。②中藥化學研究方向。運用現代分析測試技術,以天然藥物有效成分提取、分離及結構研究,以作為質量控制的指標之一。③中藥品種及資源開發。對道地藥材進行品種考證、顯微特征、化學成分、藥理、質量控制等方面的系統研究。④中藥質量標準及安全性評價。應用現代分析技術建立中藥重金屬含量、農藥殘留量檢測方法,藥材指紋圖譜,中成藥中非法添加西藥成分檢測方法的研究,為攻克中藥出口的綠色堡壘,控制中成藥質量,提供技術保障[5]。加強中醫藥基礎理論,尤其是中藥藥性理論的研究[6]。中藥藥性理論,尤其是中藥藥性理論的研究源遠流長,以陰陽五行學說為基礎,是幾千年用藥經驗的總結,并形成一套用藥的理論體系。狹義的藥性理論僅是中藥的氣味、歸經、升降浮沉等學說,廣義的藥性理論還包括中藥的配伍、補瀉、厚薄、有毒無毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。

3.3構建中藥規范化藥歷臨床藥師在參與臨床查房中,應遵循“循證藥學”原則,書寫更具實用性、規范化的藥歷。中醫電子病歷的基礎研究已經啟動[5],并初步提出了XML的結構描述,給構建中藥規范化藥歷提供了一定的參考模式。中藥規范化藥歷研究應立足于格式規范和內容規范兩方面,開展藥歷的中醫用藥規范詞典、藥歷的模塊設計及藥歷的軟件實現三項工作。

3.4臨床實踐為關鍵實踐是檢驗真理的唯一標準,好的理論、好的思維方式都要終歸回到實踐中去證明,因此臨床實踐是培養模式的關鍵,中藥師應大膽、細心地去看待每一個病人,多思考,多總結回顧,把臨床思維方法運用到實踐中再從實踐中不斷完善,以期更好地為臨床服務。

3.5運用傳統中醫理論、現代藥理研究和臨床思維學習運用中藥[7]現代中醫發展,在充分查閱古代醫著的基礎上,結合現代藥理研究成果,正確運用臨床思維,以每一味中藥反復學習,再運用于臨床并進行觀察研究,這必然是現代中醫的發展方向。這樣既能拓展中藥使用范圍,又能在中醫辨證論治的基礎上針對性地用藥,使療效提高。現代藥理研究成果好多雖是動物實驗,作用在人體不一定合適,但結合古代醫籍記載,并運用于臨床觀察,以強勁的優勢服務于廣大患者,這將必然形成現代中醫特點。

4臨床思維在健康管理中的特色和優勢

1)中醫藥臨床思維模式認為人體生命活動是有機體在內外環境的作用下,由多種因素相互作用而維持的動態的相對平衡過程,其先進性主要表現在整體觀念和恒動觀念,辨證論治。

2)在防治重大疾病上有巨大優勢。

3)體現了現代醫學發展趨勢:健康不只是沒有器質和功能性病變,同時也應包括精力充沛、精神飽滿、心情舒暢、飲食睡眠正常、社會適應能力強等。中醫學還認為生命活動是一種動態平衡的過程,自然環境、社會因素、心理狀態以及人體各組織器官的功能狀況等異常變化,引起平衡的相對失調,都會出現人體不健康的表現,所以中醫學在保健治療中強調天人合一的整體觀,重視六七情等致病因素的系統理論,體現了現代醫學模式發展的方向。

4)世界醫學發展的需要:西醫以辨病手段來治療疾病,中醫以辨證手段認識疾病;彼此的出發點,認識的觀點不同,但治療的目標是相同的,對世界醫學而言,其發展與完善,應該是中西醫兩者的結合[8]。

5結束語

中醫學的思維體系融合了中國古代自然科學和社會科學的思維特點,并自形成以來一直保持著傳統的思維模式,因而揭示中醫臨床思維的特點和內涵,尋找其與現代思維科學的切入點,成為中藥學吸收現代科學思維精華,形成新的思維模式和逐步現代化的基礎,遣方用藥是中醫臨床思維的重要組成部分。

參考文獻

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1掌握兒科學的理論知識，打下扎實的臨床基礎

要培養兒科的臨床思維一定要有扎實的兒科理論為基礎，兒科學課堂教學主要學習理論基礎，而兒科的理論具有動態變化的特點，不同年齡階段小兒的解剖、生理、病理等都各有其特點，因此課堂教學是學習理論知識的關鍵。

1.1調動學生對兒科學的學習興趣及積極性  教師在教學中要設法讓學生認真聽課，所以都改進教學方法，采用多媒體教學法，制作優秀的課件進行教學，現在的多媒體教學可以做到圖文并茂,在進行理論教學過程中適當插入圖片或動畫，吸引學生的注意力，使授課內容生動起來。比如在講述胎兒期時，插入胎兒成長的動畫;講述足月兒和早產兒外貌特點時插人相關圖片;講述佝僂病時插入“0”形腿或“X”形腿的圖片等，這樣可以使學生認真聽講，而且更容易理解和記憶。講授的過程由平淡刻板的講課變為精彩生動的演講，這樣能更好地調動學生學習兒科學的興趣。并及時指導學生作好課堂筆記，培養良好的學習習慣，調動學生主動學習的積極性。

1.2突出重點內容使學生易于掌握  教師在教學過程中要把握好兒科教學的質量和深度的問題，目前如果要求學生掌握全面系統的兒科學理論知識，既不現實也無必要，所以對教學內容的取舍要有重點，教師可以根據教學大綱要求精心選擇教學內容，把常見病、多發病作為重點。如新生兒疾病，可以把重點放在新生兒窒息、新生兒黃疸條小兒疾病，可以把重點放在小兒肺炎、小兒腹瀉、小兒貧血等。對于重點的教學內容還要善于總結，幫助學生記憶，掌握理論知識。如學習新生兒敗血癥后,可用“三少一低下”來總結;學習小兒腹瀉引起的脫水時，可用“二干二凹一多一少”去概括。這樣的教學方法使學生容易理解和記憶，容易掌握所學的重點內容。這樣才能能夠取得較好的教學效果，為臨床思維的培養奠定理論基礎。

1.3以課堂練習為手段，鍛煉學生的邏輯思維  在兒科理論教學中,隨堂進行練習，讓學生學會主動思考，分析問題。多進行各種病例討論，培養學生的邏輯思維和綜合思維能力;加強教學互動，提高學生求知欲，通過分析簡單的病例來培養學生的臨床思維是筆者常用的方法。一般每種常見疾病教學完成后都出一些課堂練習加深印象，或選1—2個病例分析,指導和鍛煉學生分析病例的邏輯思維，并鞏固和進一步理解所學到的理論知識。如小兒腹污，病例中一般會提供這些資料:腹瀉的次數、量、性狀,小便的情況，皮膚彈性，血鈉濃度等等，在分析過程中，要根據資料找出哪些是最主要的癥狀、體征，以及異常的檢查結果，分折出脫水的程度、脫水的性質,最后得出診斷;然后，再依據治療原則給出正確的治療方案。這樣就能更好更系統地理解和掌握一種疾病診療的臨床思維過程及相關知識的實際應用。

2重視臨床見習的帶教，培養臨床思維

臨床見習的特點是基本理論和臨床診療實踐的緊密結合，所以兒科臨床見習在教學中占有十分重要的地位，也是培養學生在兒科學方面的臨床思維的關鍵。見習過程中通過多種形式，訓練醫學生的臨床思維能力。

2.1加強理論聯系實踐，充分發揮見習的作用  臨床見習是學生接觸臨床的第一步，是兒科教學中的重要環節，通過見習可以增強學生對兒科理論知識的理解。在見習的過程中，應注重培養學生的實踐能九將學到的理論知識運用到實踐中去，進一步鞏固和體會兒科醫學理論的實質問題。強化帶教教師的教學意識，帶教教師在臨床帶教中要多講解、多示范、多糾正、勤考核，積極創造臨床實踐機會。讓學生多接觸患者,掌握常見病、多發病的陽性體征和輔助檢查的陽性結果,加強感性認識。實際帶教時，首先應結合相應病例復習相關理論，并示范正確的檢査手法，然后讓學生向患兒家屬詳細詢問病史，對患兒進行體格檢查，盡量讓學生多動手，相互間體會正確的檢査方法。再讓學生根據所學知識簡單書寫病歷及診療原則，然后對照病歷，了解病人的實際診療經過，使學生從中知道自己對理論知識的掌握程度和對臨床實踐的應用能力。

2.2介紹典型病例，培養學生的臨床思維能力  在見習帶教中，開展對學生的臨床知識講座，加深對臨床思維的理解和實際應用。采用強化臨床技能、病例分析、全科病例討論等多種手段，激發了學生主動思維的興趣，鍛煉學生的綜合思維能力。每次見習都應組織各種形式病例討論，選取一個病種的一組典型病例進行全面的分析，使學生比較深刻地認識某種兒科疾病。如:腎病綜合征的病例，根據患兒的病情，首先從癥狀體征著手，根據“三高一低”的臨床表現引導學生去思考發病機制是什么？診斷依據有哪些？主要并發癥會有哪些？再從鑒別診斷上分析多種疾病的特點，以便進一步明確診斷，從而制定具體的治療方案。再結合實際的治療過程分析病情變化，這樣學生就可以系統地認識一種或多種疾病,而且能夠比較牢固地掌握相應疾病的理論知識，提高學生的臨床思維能力。

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關鍵詞： 醫學專科教育；臨床思維；培養短板；對策

中圖分類號：R4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）17-0229-02

0 引言

臨床思維，是指醫學生成長為一個合格醫師所具備的理論聯系臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力。這種能力的形成，主要在臨床實踐中通過不斷積累得來。而臨床思維的萌芽則始于個體接受醫學教育的學生時代。全球醫學教育最基本要求（Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER）從醫學職業價值、態度、行為和倫理、醫學科學基礎知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛生系統、信息管理、批判性思維和研究等7大領域60條標準規范了全球醫學教育，其中臨床技能領域方面設10條標準，強調能及時、有效地診斷和處理病人[1]，即強調了臨床思維的培養是全球醫學教育基本標準之一。但是，目前的醫學專科學校教育，無論從理念、教材還是教師方面，都沒有形成明確的培養醫學生臨床思維的“鏈”，出現了醫學生臨床思維培養的短板。

1 影響醫學生臨床思維形成的短板

1.1 教材方面 教材是教師溝通學生、傳授知識的根據，目前使用的醫學類專科教材，無論是基礎課，還是專業課，在培養醫學生臨床思維方面都存在嚴重缺陷。

1.1.1 基礎課教材 這里所指的基礎課，不僅包含解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學、診斷學等醫學基礎課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯系的邊緣學科。基礎課教材方面的不足主要表現在沒有將“基礎課服務于專業課”的主導思想貫穿于教材編寫過程中，以至在教材中很少以病例作為知識鏈接，直觀地向學生表達基礎課與專業課的有機聯系。這與大學教材的基本特點“教材不僅要為教師服務，同時也要為學生服務，要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學科有關的、從生產與社會中提煉出來的實際問題，并能有創見性、針對性和科學性”[2]不相吻合，與“全球醫學教育最低基本要求”的“畢業生必須具備堅實的醫學科學基礎知識，并且能夠應用這些知識解決醫療實際問題”不相吻合。

1.1.2 專業課教材 目前使用的專業課教材，主要存在幾個影響醫學生良好臨床思維形成的因素。其一，在教材中缺乏病例作為引發學生思考、逐步形成臨床判斷的內容。其二，部分教材在編寫過程中，不注意對最新的診斷標準、“治療指南”或“專家共識”進行查閱，以至知識點存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路；其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。臨床醫生面對的個體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準確率和及時合理用藥的基礎。

醫者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過程，其源于對專業知識的應用。而理論與臨床實踐的轉變過程，遠遠不是醫學專業知識能達到的境界，需要人文知識的滲入，需要有利于醫者個體邏輯思維，創新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內涵。臨床醫學專業學生人文知識欠缺和其他一些邊緣學科的知識匱乏，是急待解決的一大問題。

1.2 教師因素 教師是教學活動的主導者，醫學生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學活動的影響。醫學是一門經驗學科，醫學教育要求教師具備一定的臨床經驗，但目前專科層次教師中真正從事過臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。

1.2.1 醫學基礎課教師 醫學基礎課教師中有相當部分教師畢業于非臨床專業，對疾病的認知缺乏，而即便是臨床專業畢業者，從學校到學校的教師為數不少。因而，如果教材沒有相關知識鏈接，要讓教師自如地將醫學基礎知識與臨床疾病、臨床表現相聯系，難度確實不小。

1.2.2 臨床專業課教師 醫學專科教育中臨床思維培養是臨床專業課教師的主要任務之一。然而，目前醫學專科教育的專業課教師中，多數僅僅進行了8個月的畢業前實習，嚴重缺少臨床實踐經驗，特別是對于沒有附屬醫院的學校而言，這一問題相當明顯；另外，即使一些教師到醫院學習過，也是從教多年后才有機會；加之，部分教師缺乏主動更新知識理念和能力，最終出現了學校與臨床的脫節。

1.3 臨床思維技能培養的不足 在專業課教學過程中，實驗課在一些學科，如內科學，基本占了三分之一的學時，但教學中未能真正體現出臨床思維技能培養的思路和做法。如何開展實驗課，讓學生在實驗中體會診斷路徑，應是相關學科教學中必需考慮的內容。

1.4 學生方面 學生是學習的主體，在一樣的授課前提下，不同個體悟性不同，存在個體差異性。今天的醫學生是否能成為良好的醫者，與其個體的“靈性”和基礎教育密切相關。其實，無論是何種層次的醫學教育，若是時間和空間條件允許，最好對生源進行必要的遴選，讓真正喜愛和具有醫者潛質的個體學習和從事醫學專業，更有利于醫療隊伍的構建。

2 對策

要在教學階段培養醫學生一定的臨床思維技能，必需堅持“基礎課服務于專業課”，“專業課服務于臨床實踐”的總原則。

2.1 課程整合 課程整合是全球醫學教育改革的總趨勢。如約翰·霍普金斯大學醫學院整合了基礎科學教育和以社區為基礎的臨床教學，強調小組學習、討論式學習、以案例為基礎的學習，重視醫生與病人及社會環境之間的和諧，也重視信息技術在教學中的應用。其第一、二學年的整合課程包括醫學科學基礎；病人、醫生與社會，含醫學史、倫理學、職業行為自我保護、醫學學會等內容；臨床基礎，含問診、交流技巧、體格檢查等內容；從基因到社會I，整合了人體各系統“正常”與“異常”的內容；從基因到社會II，整合了心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、肝膽、生殖系統、內分泌和運動系統等內容；病房見習培訓，包括心電圖、影像學、臨床病理生理學、安全、藥理、信息系統、社區資源等內容；縱向臨床見習，包括初級衛生保健的概況、成人和兒童的預防醫學、各系統常見癥狀等內容[3]。

我國在一些大學，對醫學課程也進行了整合，如復旦大學醫學部建立了與國際醫學教育標準相接軌的課程體系，注重通識教育、課程整合、科研能力培養、教學方法改革和全程預防醫學教育等。其中課程整合側重在基礎醫學和預防醫學課程，基礎醫學整合課程包括正常人體形態和功能，疾病機制，疾病概論以及各系統疾病等內容；預防醫學整合課程涵蓋衛生統計、疾病預防和流行病等必修課內容及生命全程與健康、環境與健康、疾病風險與健康保險、健康未來學等選修課內容[4]。顧鳴敏等[4]通過比較發現，中、美、英三國8所醫學院校的課程整合，不約而同地強調了人文社會科學、行為科學與醫學科學之間的結合。由此看出，醫學專科教育課程改革勢在必行，課程整合是改革的必由之路。

2.2 教材融合性與實踐性 教材編寫應該嚴格按照“總原則”，力求在醫學基礎課教材編寫時強調融合性與服務性，在專業課教材編寫時體現實踐性。要求醫學基礎課教材既能充分表達其知識點，也能流暢地與臨床表現、檢查結果、診斷與鑒別診斷、健康干預等融合。專業課程教材要求具有良好的實踐指導性，注意基礎知識的復習與拓展，充分展示臨床表現、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導。這對教材的編寫提出了很高要求，即對遴選主編及參編人員提出了標準。如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師，可以聘請一定比例的臨床醫師參加教材的編寫，或要求部分參編人員到醫院觀摩學習一段時間后再進行編寫工作。

2.3 強調教師專業實踐 對于醫學基礎課教師和專業課教師，力求3～5年到醫院輪轉觀摩學習一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。創建學習性校園，鼓勵教師通過各種渠道主動學習新的知識，不斷豐富自己的知識體系，爭取在有限的教學時間內，不僅成為知識的傳播者，更能成為尋求知識源泉的引路者——學習方法的傳遞者。

2.4 臨床技能培養 圍繞“全球醫學教育最基本要求”的10條標準設置實驗課內容，提高對見習的認知程度，注重實習能力考核，使醫學生畢業時切實具備“全球醫學教育最基本要求”的臨床技能。

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篇4

護士的臨床思維能力是指運用理論、智力和經驗對病人存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷和對將施行的護理措施的決策能力。它是開展整體護理的必要前提與基礎，也是真正按照護理程序開展臨床護理工作的關鍵所在。一個優秀的臨床護士必須具備良好的臨床思維能力[1]，才能具備病情觀察能力，及時發現問題并解決問題。護士執業資格考試自2011年以來試題中臨床病例題比例增大。臨床思維能力的培養并非短時間就能達到，教師在護理教學中早期重視護生臨床思維能力培養的影響及導向是十分必要的。筆者所在院校在暑期安排了護理教師到醫院進行臨床實踐，現報告如下。

一、傳統教學方法不利于學生臨床思維能力的培養

當前我國醫學院校課程大多采用傳統的灌輸式教學模式，注重理論知識的講解和傳授，忽視了對學生的學習興趣和臨床思維能力的培養，導致了學生喜歡死記硬背，不注重學習能力的培養。直到臨床實習期間才能接觸，中間存在很大的脫節，直接導致了很多學生在進入臨床實習時臨床思維能力缺乏，影響實習效果，醫院在實習初期對護生的評價也不甚滿意。教材是按照系統進行疾病分類，拿外科護理學來說，教材的前面部分是外科總論，后面是消化系統、胸部疾病、泌尿系統、運動系統等疾病部分，而醫院是按照科室來劃分。外科系統的疾病主要科室有普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科和手術室。普外科收治的疾病種類較多，主要是腹部疾病及其他。教師進行臨床實踐時，可以拍一些外科病房圖片，告訴學生什么應該去看哪個科室。這個科室收治的常見疾病有哪些。把手術室環境拍下來，甚至可以拍些刷手、術前書中小視頻等，這樣講解手術室分區時學生就比較容易理解了，手術室的護理也就比較好講好學了。盡早熟悉這些，學生在進入臨床醫院實習時才會盡快適應，不會茫然不知所措。

二、典型臨床案例選擇和整理，收集教學素材

傳統教學以教材為綱，而實踐要求以患者為中心。，由于近年來高校招生規模的擴大，教學醫院的數量以及師資方面的限制，學生無法在早期接觸臨床，接觸患者。因此，中國的醫學教育要想在早期就培養學生的 臨床思維能力，任課老師在課程教學中，就要精心設置相應的臨床案例，對學生進行案例教學，不僅可以提高學生學習這些課程的興趣，而且能讓學生感到自己當前學習的知識具有很強的實用性，書本上的知識并不是枯燥乏味的。要把死板的書本知識變成鮮活的人，就要選擇合適的患者合適的病例。醫學生臨床思維能力 培養并非只限于臨床實習階段，而應貫穿于整個大學期間[2]。對于高職高專院校護理專業的學生來講，教師要盡可能選擇單純的典型病例，不宜選擇有合并癥的病例，以免主次重點不分，干擾學生的思維。另外，要選擇臨床癥狀比較典型的病例，也可以選一些不典型的病例作為對照。比如急性闌尾炎，不要選擇那種合并膽結石的病例。這樣醫生的醫囑就有很強的針對性，少了很多干擾因素。醫囑太多，教師要選擇主要的部分，不能全部照抄拿來用。還有檢查，由于很多是不必要的輔助檢查，與本病無關的檢查就不能拿來講，主要收集與本病相關的檢查。護理措施也一樣，不能把護理記錄單上的內容都拿來講，也要有所選擇，選擇那些有問題有意義的內容。比如高熱的護理、術后感染、術后出血的護理等等。重點要選擇術后回到病房的護理、術后一天、術后出現并發癥的護理，術后刀口和引流管的護理，可以在患者知情同意的情況下，拍一些患者傷口局部的圖片，或者醫生換藥的小視頻，形象生動，很直觀，學生如身臨其境，記憶深刻。這就要求教師打破學科界限，不但要搜集護理方面的素材，也要搜集臨床醫生方面的素材。因為我們要求學生掌握的是系統的疾病，知其然，知其所以然。對教師來說，跟隨醫生查房、換藥、手術都是必要的。甚至到一些醫技科室比如影像科去學習也是很有必要的。

三、個性化設計教學內容，補充教材不足的部分

高職院校的教材在講治療時就講治療原則，很概況很籠統，讓護生了解疾病常見藥物是很有必要的。比如術后常規用哪些藥物，像止血藥、電解質、營養藥等，怎樣靜脈補液。還有術前備皮范圍、術前常規檢查、術后切口、引流管的觀察和護理。都可以用圖片或者小視頻的形式向學生展示。根據患者出現的護理問題，讓學生提出相應的有針對性的個性化的護理措施，鍛煉學生發現問題、解決問題的能力。教材上只是護理診斷的羅列和護理措施的陳述，沒有針對什么樣的護理問題應該采取什么樣的護理措施。精心挑選存在護理問題的護理記錄單內容，引導學生主動觀察和思考。

四、制作課件，精心設計多樣化的教學模式

打破教材以疾病為中心的順序，傳統講授法以疾病的病因、發病機制、臨床表現、治療和護理的順序進行講授。現在已經進入以人的健康為中心的生物-心理-社會醫學模式，要對患者進行全方位的整體護理。臨床路徑教學法以患者的就醫流程貫穿整個課堂，更貼近真實的臨床病例，可以嘗試讓學生角色扮演，模擬患者入院情境、圍手術期健康教育情境、出院指導情境等，進行情景教學，課件以臨床真實病房圖片為背景，給學生創造一個逼真的臨床情境，激發學生的學習熱情。

五、討論

篇5

關鍵詞：疾病；拔尖人才；中醫；臨床思維

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）46-0162-02

中醫學是一門歷史悠久的綜合性學科，隨著中醫學在全國乃至世界的傳播，也越來越受到了廣泛關注，但隨之而來的中醫教育和中醫人才培養的問題也逐漸浮現出來，也越來越受到各中醫院校的關注。為了適應社會的需要，培養一批卓越中醫人才，我校每年在中醫制七年制的學生中擇優錄取30人，組成臨床型中醫拔尖人才班。而仍以書本為中心，照本宣科的課堂教學活動抑制了學生的積極性及創新性。為提高學生學習興趣，發揮學生學習主動性，激發學生的創新思維，提高中醫專業能力，我們在臨床型中醫拔尖人才班中定期開展“基于疾病的論壇”，大大激發了學生學習的興趣，提高了教學效果。

一、教學對象

2012、2013、2014級臨床型中醫拔尖人才班，共90名學生。

二、實施目的

提高學生學習積極性，激發學生的思路，提高學生專業能力的同時，也加強同學之間、學生與老師之間的溝通，增強學生團隊合作意識，培養學生的綜合素養。

三、實施內容與方法

基于疾病，以學術討論、思想交流為方式開展論壇。

1.每期“論壇”分四個環節進行，主題發言、分組討論、現場互動和老師點評，一個學期舉行兩次。

2.“論壇”主題由學生自己確定，每期論壇以一個班為主進行（另外兩個班旁聽，最后可以發言、提問），根據主題內容確定指導老師，如開展冠心病論壇，就邀請心血管科的教授作為指導老師。

3.每期論壇分為5組，一組6個同學，每組同學根據論壇主題提前準備，進行文獻檢索、臨床訪問制作PPT，每組選擇一個代表進行主題發言，發言內容要包括西醫診斷、中醫病因病機、辨證論治、中醫治療進展、典型病案，發言要融入個人見解。

4.每組發言后進行提問、互動交流，確保大家在相互交流，特別是要針對當前治療改疾病弱點和難點具體問題進行交流討論以能進一步激發新思路，提出新觀點，想出新措施，激發思想火花，最后由指導老師進行總體點評。

5.每次論壇結束后，確定專人對論壇發言進行精心整理，對提出的新觀點進行認真梳理、歸納提煉，特別是對一些典型案例編印成冊，向全校推廣，建立長效機制，確保學生能夠學在心里、用在實踐。

四、問卷調查

1.問卷設計。問卷設計問卷調查，主要了解學生對該教學法的認同、教學效果以及了解學生進對知識的掌握效果、知識運用能力等。

2.調查結果與分析。對90名參加論壇無記名的問卷調查，結果顯示大部分學生認識此教學方法大大提高了學生的學習興趣，活躍了課堂氣氛，提高了學生中醫臨床思維能力和解決問題的能力（見表1）。

五、討論

1.中醫教學現狀分析。中醫課程是中醫院校的主干課程，但目前教學仍以書本為中心，逐漸宣講，逐詞按句釋義；課堂教學活動仍以教師為中心，學生被動接受知識，課堂氣氛沉悶；考試仍以書面考試為主，教學效果評價單一，很難了解學生對中醫知識的理論知識及核心內容的掌握程度，對學生會不會運用中醫的診治方法、有沒有創新意識等也一無所知。并且學習場所也僅局限于課堂學習，學生的學習空間很少拓展到宿舍、圖書館，拓展到醫院更成為奢侈，缺少與現代科學知識、社會實踐的有機聯系。在這種教學模式的引導下，學生的學習積極性、自主學習被限制，機械地背誦書本知識成了學生學習中醫課程的主要內容，至于中醫課程的豐富內涵、對臨床的指導意義及與臨床的內在聯系，學生知之甚少。學生的積極性及創新性也就被抑制了。當然，對于中醫課程教學的現狀，廣大教師也在積極探索與研究，不斷進行改革，現部分教師將三三教學模式、多媒體教學法、PBL教學法等多種方法引入課堂教學中。雖已經取得了一定的成績，但最終還是限制在課堂，教師始終是課堂教學的主角，學生的主動性及臨床思維仍然受到一定的限制，不能被充分發揮和調動起來，因此，這些教學的方法和手段仍具有一定的局限性。

2.培養學生中醫臨床思維能力是中醫藥院校教育的核心問題。中醫的生命力在于臨床，培養高水平的中醫臨床應用人才是中醫課程教學的核心任務。中醫的生命力在于臨床，但療效又取決于中醫臨床的基本思想和技巧的應用，培養學生的臨床思辨能力是中醫課程的最終目標。而在國內多數中醫藥院校教學模式中，中醫課程仍以課堂教學為主，這種教學方法雖然能系統傳授理論，但忽略了學生臨床技能的培養，結果導致學生進入臨床不知所措，遲遲不能適應和勝任臨床工作。而現在由于學生的擴招，以及臨床見習和實習場地有限，也成為中醫藥院校一時無法解決的難題。因此，探索培養學生的中醫臨床思維與臨床技能的教學模式是中醫課程教學的核心任務，勢在必行。

3.“基于疾病的論壇”的開展提高了學生的中醫臨床思維能力。在科技發達的現代社會，如何培養中醫藥人才一直中醫院校的困惑，基于這種困惑，適應社會的需要，我校進行了臨床型拔尖中醫人才培養的改革，七年制的本科階段是培養中醫臨床思維能力的關鍵時期，順應《中醫學專業五年制本科培養方案》，以“立足國學，強化經典，加強基礎，注重素質，面向臨床”為指導思想。“基于疾病的論壇”開展是在此指導思想下的教學改革方法之一。調查結果顯示，由于疾病是學成自主選擇的感興趣的內容，在實施過程中大大提高了學生的興趣和激情，在興趣的促使下，一方面“論壇”給學生暢所欲言的平臺，充分鍛煉同學表達能力，提升自信心；另一方面，通過前期文獻及臨床資料收集工作，提高同學資料檢索能力，同學之間的團結合作能力同時，也直接提高同學們對中醫臨床的認識水平，加深對課堂內容的理解，堅定學習中醫的信心；第三，“論壇”通過觀點的碰撞，讓教師更加了解學生喜好。教師發表啟發性的觀點，既有助于創新意識的萌芽，又有助于加深對于中醫臨床的理解，拉近學生與臨床的距離，增強臨床適應能力。

由于資源有限，“基于疾病的論壇”暫時在臨床型中醫拔尖人才班進行，“論壇”實施日趨完善后，將逐漸在中醫學專業的各個班級乃至全校推廣，讓更多學生受益。

參考文獻：

[1]劉讀文，陳國選，徐江雁，徐英敏，趙云芳.《金匱要略》教學模式研究[J].河南中醫藥學刊，1998，13（3）：42-44.

篇6

關鍵詞：臨床思維；實習教學；培養

臨床思維是醫生通過病史采集、體格檢查、必要的實驗檢查以及神經系統檢查獲得原始資料經過綜合分析，推理判斷、診斷與鑒別而制定治療方案，并根據病情發展與治療的效果，進一步調整診斷、治療的認知過程[1]。正確的臨床思維是正確診斷、治療疾病的法寶。醫生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應變化萬千的臨床工作成為一名合格的醫生。國內醫學生傳統的教學過程一般分為三個階段：公共基礎和醫學課程教學階段、臨床專業知識理論教學階段、畢業實習教學階段。三個階段中臨床畢業實習階段是醫學生將所學到的臨床專業理論知識聯系到實踐，學習臨床思維方法，熟練掌握臨床基本診療技能，成為社會需要的合格醫學人才必不可少的重要環節。而臨床思維能力是在臨床實踐中運用基礎理論知識和臨床基本技能，對具體現象進行分析和思考，最后作出科學判定的能力，是高層次醫學人才必須具備的基本素質，也是醫學生進入臨床教學必須較早培養的一種基本能力。如何幫助和指導實習生實現從醫學生到臨床醫師的過渡與轉彎，提高實習醫生的臨床思維能力，也是搞好實習教學的關鍵。我們在10余年的神經病學實習教學實踐中，逐步摸索并不斷完善一套行之有效的提高實習醫生臨床思維能力的方法。

1 掌握神經病學及相關醫學基本知識是前提

臨床思維離不開學科知識的支撐，掌握必要的神經病學及相關醫學基本理論知識，是培養臨床思維能力的前提。針對神經系統疾病由于解剖復雜難記憶，帶來神經錯位疾病診斷困難的客觀原因，我們根據教學大綱要求制定出一系列對策幫助實習醫生掌握：①從編制解剖多媒體教學，圖文并茂，使學生從感性上有一個完整的解剖概念，②常同學生到醫學院校解剖室進行實體解剖標本講解，從而實現看平面到立體；從感觀到客觀的升華，③通過學生在實習中碰到典型病例分析，實現解剖和臨床的動態結合的，提高實習學生的臨床應能能力及對所學知識綜合分析能力。在教學中，我們注意培養學生對疾病的敏銳觀察力，要求學生能迅速掌握疾病的典型特征。如頭痛是許多疾病的共有癥狀，但如果出現頭痛伴嘔吐、水腫應考慮顱高壓可能；如果頭痛伴發熱，腦膜刺激征陽性，應考慮中樞神系統感染腦膜炎可能。作為一名合格的醫生，除了要有廣博的專業知識和豐富的臨床經驗外，還要有迅速把握疾病整體特征和抓住疾病關鍵體征的能力。

2 采用啟發式教學，充分調動學生的學習積極性

學生是教學過程中的主體，教師要甘為人梯，服務于學生。由于醫學科學和信息技術的發展，教師已不再是獨一無二的知識的占有者和傳授者，不再作為教學中心，不再以知識權威的身份向學生灌輸知識。學生可以通過各種途徑，采用各種手段自學，這意味著教學過程要以學生為中心，教師成為學生學習的指導者，圍繞學生的特點和需要，與他們共同研究問題，解決問題，這就要求不斷加強服務意識，攻進教學方法，變過去的"灌輸式"教學為"啟發式"教學，為學生提供相對獨立思考的空間和時間，通過學生的獨立思考來發展學生的創造性，培養學生思維的積極性和主動性[2]。如在教學查房，病例討論，專題講座，實踐操作等教學過程中，臨床教師可以運用講解法向學生闡述疾病發生發展規律及原理，運用提問法讓學生動腦思考，引導學生做出結論；運用演示法并配合講解法向學生作出示范操作，以傳授診療的技能和操作技巧，增強其動手能力。臨床思維能力的培養是一個漸進性過程，只有改變教學模式，在演講理論同時，提供豐富感性材料才能激發學生的積極性，創造性和學習興趣，收到事半功倍的實用效果。

3 詳細、正確的病史詢問和系統的體征檢查

正確、詳細掌握患者的所有疾病相關信息是進行指床思維的關鍵。神經系統病癥的診斷是根據病史資料和檢查結果進行綜合分析而作出的。因此，完整與確切的病史是診斷疾病的重要依據。從病史資料中常可獲得關于損害部位和病變性質的初步印象。有些典型的疾病，如原發性癲癇、偏頭痛、周期性麻痹等，在間歇期中常查不到陽性體征，根據病史常可決定診斷。這是神經病學的定性診斷中很重要一點。

篇7

傳統的診斷學教學按癥狀、體格檢查、 心電圖檢查、影像學檢查、實驗室檢查程序教學，不能形成完整的疾病診斷思維，所學的知識都是零散的，知識不能有機的結合，導致培養的人才不能快速適應臨床。為了使所學知識能盡快的適應臨床診斷。將診斷學的內容整合成臨床疾病的診斷思維，按照病種的主訴 系統的講解問診、體格檢查、各種檢查、診斷、治療、用藥進行教學。通過實踐達到了真正的培養學生的臨床診斷思維。

【關鍵詞】診斷學 教學改革 臨床思維

職業教育既要傳授知識又要教會學生的工作能力。但在傳統的教育觀念中我們仍然按照課本章節教學，未能很好的與學生未來的工作相結合，導致現在的大學生就業難，企業要找到合適的人才也難。為了避免大學生畢業就面臨失業的現象，結合臨床調整了診斷學教學方法，以主訴為中心教學生如何完成一個疾病的診斷。

1.診斷學教學改革的必要性

1.1 師資觀念陳舊，缺乏臨床經驗。教師教育觀念的轉變與教學方式的變革直接影響教育質量的提高。現實生活中相當一部分教師面對新的教育形勢，由于各種因素的影像，仍然以舊的觀念，舊的思維駕馭自己的教學過程[1]。新時期的教學對廣大教師提出新的要求，要為學生未來的就業、執業奠定基礎。要提高質量，就必須轉變教育觀念，因而變革教學方式也就成為教師面臨的一項緊迫而艱巨的任務。診斷學的教學是醫學生的核心課程，是基礎課與臨床課的橋梁課程。如何提高診斷學教學質量就顯得尤為重要。

1.2 教材的編寫不能適應臨床。教材是教學的基本依據和基礎資源。然而，在高等職業教育事業迅猛發展的背景下，高職教材建設的步伐卻明顯滯后，仍然存在許多問題，造成相當數量專業的學生缺乏實用的教材的局面。現行高職教材卻內容陳舊，不能及時反映新知識、新技術、明顯滯后于臨床對人才的需求，造成與高職院校人才培養目標的錯位[2]。

傳統教材重視知識點，忽視能力培養，尤其是不能與職業核心能力培養相結合。所編寫的教材不適應新的教學方式和方法，只適用于傳統的教學方法，導致新的教學方式、方法無法實施。因此，打破傳統的教育觀念，擺脫教材編寫的格局和內容的限制，以就業為導向，以工作能力培養為目的改革高職教育，培養適合臨床需要的一線人才。

1.3 學生學習思維受到限制。激烈的升學競爭，使我國現行的基礎教育存在應試教育，片面追求考試成績，并圍繞考試來構建教學體系，安排教學內容。阻礙了學生的發展。導致學生只會解題，缺乏解決問題的能力、推理的能力以及總結能力等。因而很多學生進入大學很難適應大學的教育、教學方式。傳統的教學觀念、方式方法如果不進行改革，將使當前教育不能適應社會發展的需要，培養的學生不能適應未來的崗位。在診斷學教學過程中，我們要以培養學生臨床思維為目標。否則，將會影響學生成為合格的醫生。

2.診斷學教學改革的措施

2.1 圍繞主訴編寫教程。傳統的教材按照癥狀、體格檢查、 心電圖檢查、影像學檢查、實驗室檢查等內容排列章節。導致教師在教學過程中按照固有的順序完成教學，傳統的診斷學教學過程重視知識的傳授，忽視了診斷學培養學生的臨床思維的思考。經過幾年的教學探索，以主訴為中心展開診斷學教學方式的改革，首先以癥狀學內容收集典型的主訴，然后按照臨床就診的程序進行問診內容的講解，教會學生掌握病人的臨床表現、讓學生懂得應與那些疾病進行鑒別。根據主訴、現病史再講解相應部位的體格檢查。發現異常體征再讓學生思考通過什么檢查來驗證，在這個過程中傳授了臨床檢查的方法和陽性結果。最后根據收集的診斷依據提出診斷，列出治療方案和用藥。經過實踐使診斷學教學貼近臨床，既為學生講解了疾病又為學生傳授了治療用藥，提高了學生的學習興趣。通過診斷學的學習轉變學生以往的知識點的記憶、背誦的學習習慣。培養了學生的臨床思維，使學生學會思考，改變了以往的傳統的學習方式。

2.2 完善教師臨床實踐能力的培養。教師是學校的主體，提高職業學校教育質量，必須依靠教師。為確保學校教師隊伍能適應職業教育不斷發展和專業建設的需要，首先要培養一大批“雙師型”的教師。他們不僅具有豐富的理論知識和常規教學的能力，而且還應該具有嫻熟的操作技能和崗位實踐能力，這是保障教學的首要前提。為更好地與醫院接軌，培養“雙師型”教師適應職業教育。學校要建立有效的培訓機制，根據學科教學安排1個學期承擔教學任務，1個學期有計劃地安排教師到醫院進行頂崗工作或實踐鍛煉，提高廣大教師特別是中青年教師的專業技能和實踐能力。

2.3 學生早接觸臨床鞏固診斷學知識。早期接觸臨床實踐活動既是專業教育的一部分，更是思想教育重要陣地，是學生牢固樹立專業思想和一心為醫衛事業奮斗終生志愿的重要途徑之一。

組織學生利用寒暑假自行聯系家鄉所在地縣、鄉鎮衛生院或醫療衛生單位，按照不同專業的教學要求觀摩學習并參與一定的臨床醫療活動。了解各臨床科室常見多發病種、診療程序、常用檢查及藥物名稱、醫療技術進展等；了解患者就醫過程，熟悉醫生診療程序，通過基層衛生實踐，不僅極大地開闊了學生視野，培養了學生正確的職業價值觀和良好的群體健康意識，強化診斷學臨床思維能力的鍛煉。

3.啟示

職業教育要以就業為導向，要教會學生謀生、謀道的能力。改變現在大學生找不著工作，企業找不到合適的人才現象。通過診斷學的教學改革，培養學生的臨床思維、解決問題、處理問題的能力，貼近臨床工作，為社會培養更多合格的醫學人才，為人類的健康做一點貢獻。

參考文獻

[1] 潘慧春.教師教育觀念的轉變與教學方式的變革[D].湖南師范大學，2003.04.

篇8

隨著我國腫瘤發病率的不斷提高，大家對于腫瘤內科教學工作的重視度也日益提高。為了研究腫瘤內科臨床教學中的循證醫學思維培養方法和效果，本次研究選擇2013年8月至2015年8月本院44名輪轉醫師，分別給予傳統醫學教學和循證醫學教學，探討兩種教學模式的應用效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1基礎資料

選擇2013年8月至2015年8月本院44名輪轉醫師納入本次研究對象。44名研究對象中男女分別有24名和20名，所有研究對象的輪轉時間均為2個月。根據教學方式的不同將44名醫師平均劃分為對照組和研究組。對照組22名醫師接受傳統醫學教學，研究組22例醫師開展循證醫學教學。兩組醫師正式進入醫院腫瘤內科后，接受腫瘤基礎知識測試，測試結果表明研究組和對照組在基礎知識成績對比上無明顯差異，不具備統計學意義。研究組和對照組均選擇相同的教材以及帶教教師。

1.2方法

對照組22名醫師接受傳統醫學教學，研究組22例醫師開展循證醫學教學，詳細方法為：

1.2.1科學構建循證醫學思維模式，引導醫師培養循證醫學理念，設立循證醫學課堂，向醫師講述循證醫學相關理念，促使醫師明確認識到經驗醫學以及循證醫學之間的差異。

1.2.2在臨床實踐過程中挖掘存在的問題，將問題及時提出。針對腫瘤的臨床診斷方法各不相同，在循證教學過程中必須要引導醫師站在循證醫學的視角上來認識各種腫瘤診斷方法，評價各種方法的應用價值。

1.2.3針對可靠性證據進行科學檢索。老師在臨床醫學帶教過程中應積極引導學生針對相關指南以及文獻資料進行全面檢索，尋找科學、可靠的各種證據。

1.2.4針對相關證據的可靠性以及正確性進行嚴格評價，分析其臨床實用性。老師在臨床帶教過程中應注意引導輪轉醫師應用NCCN指南中相關證據級別，確保收集到的證據真實可靠。

1.2.5綜合分析醫師具體臨床技能以及實踐水平，針對相關證據進行有效實施。負責帶教工作的老師應鼓勵輪轉醫師在制定治療方案時全面分析患者具體病理類型以及個人體能狀況等，研究其分子標記物，促進臨床基礎知識以及先進治療理念的有效結合，不斷完善治療方法，提高藥物選擇的合理性和科學性[1]。

1.2.6針對相關證據取得的效果開展有效評估。負責醫學帶教工作的老師在針對輪轉醫師進行療效評價指導的過程中，應讓其明白實驗室檢查結果并非評價療效的唯一參考，還可以從患者生活質量以及生存期等不同方面進行綜合評價。針對腫瘤內科治療工作，不但要促進腫瘤的有效縮小，加速腫瘤消失，而且要注重患者臨床癥狀緩解，盡量減少不良反應等。

1.3教學評價指標

針對研究組和對照組醫師開展問卷調查工作，分析其循證醫學思維提升情況，針對其理論聯系實際的能力以及綜合臨床評價能力等開展全面評價。針對兩組醫師最終接診的典型病例開展科學的知識考核及評價。

1.4數據統計學處理

本次研究借助SPSS19.0數據統計學軟件包針對研究組和對照組相關研究數據進行統計學分析和處理，通過均數和標準差代表醫師成績，開展t檢驗，如果檢驗結果發現P

2 結果

2.1研究組和對照組循證醫學思維提升度

研究組接受循證醫學教學后循證醫學思維得到較好提升的有90.2%，明顯高于對照組的35.3%（P

2.2研究組和對照組輪轉醫師出科成績

研究組2個月輪轉結束后，出科成績為92.50±3.50分，明顯高于對照組的82.60±4.50分（P

3 討論

篇9

1．1創新思維意識相對滯后

現代醫學教學模式的主導思想體現在理論知識與臨床實踐相結合，基礎課程與臨床課程相結合，臨床經驗與創新思維相結合的多方位、多手段的教學模式。多數醫學院校所面臨課程設置多以基礎理論為主，學生思維往往囿于傳統理論知識，創新思維能力較弱等問題。教師較多注意理論知識的教授，卻很少強調求新、求異、求變的創新思維意識能力的培養，傳統教學模式與現代醫學教學模式不相適應。

1．2實踐能力相對薄弱

剛畢業的醫學生對病人往往進行“對號入座”式的治療，不能盡快進入臨床醫師角色。大多數醫學教育工作者已經認識到由于新科學、新技術、新工藝的不斷涌現，勢必對臨床醫學學生提出更高實踐能力的要求。面臨突發臨件及日新月異的醫療技術、醫療手段、難以用經驗解釋的臨床疑難雜癥等，越來越多的臨床醫學學生體會到所學基礎知識與解決臨床實際問題相脫節。部分學生學習惰性大、動手能力差，學生數量逐年增多，臨床對口實習醫院少，教學資源存在供需矛盾，配比不合理等種種原因，限制了臨床醫學專業學生臨床實踐能力的發展，使得臨床實踐與理論知識教育脫節。

1．3傳統教學方法有待于進一步改進

在醫學教學過程中依然存在著教師教學方法滯后和墨守成規，教師引導學生創新思維意識不強的現象。部分教師的教學方法仍以講授為主，學生學習缺乏積極性、主動性和預見性，導致學生面對臨床問題不能用學校所教基礎理論解決時束手無策的尷尬局面。疾病發生發展是一個非常復雜的過程，相同表現疾病不一定有著相同的發病機制。這就要求教師具有一定的創新思維能力，把醫學基礎理論和創新思維融入現代臨床醫學教學體系中，在實際工作中為學生樹立“在理論知識基礎上創新思維與實踐能力相結合”的臨床思維方式。

2臨床醫學專業教學創新思維與實踐能力培養

2．1培養創新思維意識，強調責任感

針對臨床患者臨床表現、體貌體征、個體所處環境不同及臨床資料收集可能不完整的情況，引導學生運用綜合邏輯思維和辨證思維能力，在聯系醫學基礎理論的同時，做出合理的臨床判斷，正確使用臨床醫療手段，在沒有現成經驗的基礎上運用創新思維理論進行合理的而穩妥的治療。如對于“急腹癥”病人的救治，首先讓學生聯系基礎理論，迅速判斷出患者突感腹部劇痛、嘔吐、惡心的發病原因，同時根據患者病史、癥狀、體征做出診斷。現代化醫院對疾病的診療速度和準確度越來越高，對疾病的檢查手段、方法也越來越多樣化，結合臨床實際正確選擇檢查方式，需要醫學生合理運用所學知識，在臨床工作中做到理論知識與臨床實踐相結合，基礎課程與臨床課程相結合，臨床經驗與創新思維相結合。醫學教育不僅教會學生怎樣治病救人，更重要的是培養學生的責任感。“健康所系，性命相托”，在教學過程中不僅要向學生講授醫學知識，而且要灌輸其所肩負的責任。作為醫學生要掌握現代醫學診療技術，運用創新思維應對復雜多變的臨件。為了培養學生的創新思維能力，在教學內容上我們根據臨床醫學專業特點加強了如《臨床生理學》等基礎與臨床結合較多的課程內容講述，列舉了多種疑難雜癥和急診危重病的個案救助病例。在臨床診治整體框架下既突出基本理論與辨證救治又強調臨床創新思維能力的培養與建立。

2．2加強臨床實踐能力的培養

臨床患者病情多種多樣，往往實際病情、臨床表現與理論課所述不一致，運用醫學理論和現代醫學手段研究疾病的發生、發展、變化的規律，是培養醫學生臨床實踐能力亟待解決的問題。臨床實踐能力的強弱和理論聯系實際能力的高低是醫務人員、醫療機構乃至某個地區醫療水平高低的重要體現和標志。隨著臨床技能思維方式的不斷培養，學生臨床診斷及鑒別診斷能力也會不斷提高。

2．3改變教學方法，轉變教學授課手段

篇10

1醫學生臨床思維存在的問題

1.1片面思維：一些學生在進行病例分析時，不能全面細致地對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結果，而忽視系統分析，考慮問題局限、狹窄。

1.2簡化思維：一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的數據或圖像護理論文，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性。

1.3表面思維：把現象當作本質，不能透過現象看本質，不能運用醫學的基本理論，對各種現象進行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。

1.4印象思維：有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出偏面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案。違背了物質決定意識的客觀規律。

2對策

畢業實習是臨床教學過程中實踐最多的一年，是培養醫學生臨床思維能力的關鍵，因此筆者針對以上的問題提出了相應對策，供同道參考。

2.1在帶教過程中重視思維能力的培養：

2.1.1加強床邊教學：查房時應針對病人，應用新的醫學模式，講解病人存在的健康問題，一定要重視用系統化整體觀綜合分析，不能停留在更改醫囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然，還要知其所以然，不能只當觀察員、記錄員，應養成獨立思考、分析問題的習慣，并注意理論知識與臨床實踐的有機結合，以提高實習效果。

2.1.2增補臨床專業新知識，重視醫學生能力的培養。要定期舉行講座。目前由于知識更新速度加快與有限的教學時間的矛盾日益加劇，傳授知識為主的教育方式已不能適應現代醫學的發展。故應舉辦專題講座，疑難病案、大手術病案、死亡病案討論，醫療差錯事故的分析，參加會診等活動，使學生獲得理論知識與經驗，擴展視野，增強責任心。在討論中以學生發言為主，帶教老師引導，使學生在興趣中獲取知識，在討論中培養思維能力。使學生在掌握新理論、新技術的同時轉變觀念，不能只依賴現代技術設備，見物不見人，忽視人的社會屬性，忽視醫學事業的人道主義本質。隨著社會進步，疾病譜的演變，對醫護衛生保健服務的模式提出了新的需求，后者包括保健康復需求的擴大。醫學教育作為一種職業教育，應該強調學生的技能、價值及態度的獲得和發展，要讓醫學生不僅獲得知識，而且能獲得職業能力和價值觀，并重視以下能力的培養。

a)臨床技能：是要求醫學生掌握的最核心的技能。除進行診斷學和臨床基本操作技能的訓練外，應加強人際交往技能、職業行為和臨床思維能力的培養，避免機械操作。

b)學習技能：醫學生不能滿足書本知識，套用書本知識，應養成主動地、自覺地更新知識的習慣，善于發現問題并努力解決問題。

c)科學方法技能：要培養學生科學研究能力，這就要求掌握實驗技能和方法，增強情報意識，掌握文獻檢索和醫學統計學等相關技能，重視臨床科研能力的養成。