導語：如何才能寫好一篇職工醫療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條統籌基金的結算支付范圍。

1凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的住院醫療費用撥付審批表》住院費用結算單》并附住院人員的醫療保險證》住院費用清單，由市社保局審核后，5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%剩余10%定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%對超過部分社保局支付50%定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。

一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%特殊檢查和治療費用由個人負擔20%其余計入醫療費總額。

第十條住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

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    一、轉診、轉院的審批管理

    第一條  定點醫療機構實行首診醫療機構和首診醫師負責制，參保人員因病確需到定點醫療機構住院診治時，定點醫療機構要嚴把住院審核關，嚴禁收治不符合住院條件的患者。

    第二條  定點醫療機構轉診、轉院原則上由低等級定點醫療機構轉往高等級定點醫療機構（專科疾病除外），同級別定點醫療機構之間相互轉院，只限于轉出定點醫療機構缺少某種必須的醫療設施或對癥治療手段而無法醫治的患者。

    第三條  定點醫療機構確因診療技術、設備條件所限，診斷不明或治療確有困難需將參保患者轉往自治區本級其它定點醫療機構診治，須由首診定點醫療機構科主任提出轉院意見，并提供詳實的轉院病情介紹，經本定點醫療機構醫保部門審核，報自治區醫療保險基金管理服務中心（以下簡稱醫保中心）審批后方可轉院。急危重癥參保患者需轉院時，可先行轉院，5日內補辦轉院審批手續。

    第四條  定點醫療機構因診療技術、設備條件所限，參保人員因患疑難重癥疾病需轉往區外公立醫療機構診治，須經內蒙古醫院或內蒙古醫學院第一附屬醫院組織專家會診后提出轉院意見，并提供詳實的轉院病情介紹，定點醫療機構醫保部門審核登記，主管院長簽字加蓋本院轉院專用章后，自治區醫保中心審批同意后方可轉院。

    第五條  外轉參保患者確診后回原定點醫療機構治療，原定點醫療機構必須接收患者就診治療，但不得掛牌住院。

    第六條  參保人員轉往區外醫療機構門診就醫診治時間為20天；住院治療時間為60天，如病情危重需延長時間者，應在轉院期滿前10日內到自治區醫保中心辦理轉院延期手續。

    第七條  經首診定點醫療機構確診的傳染病、精神病患者，須經自治區醫保中心辦理轉院手續后，方可到專科醫療機構治療。患者自行聯系醫院發生的費用自付。

    二、特殊醫療項目檢查和治療的審批管理

    第八條  特殊醫療項目檢查指在明確診斷過程中，醫療機構通過特殊的檢查儀器、設備所進行的病情檢查，單項費用在200元以上（含200元）的檢查項目。如CT、核磁共振等。

    特殊治療指為治療某種疾病所采取的特殊治療手段。如人工器官安裝、置換，體外碎石等。

    第九條  參保人員因病需做特殊檢查及特殊治療者，先由定點醫療機構經治醫師提出建議并填寫《特殊檢查及特殊治療審批表》，醫療機構醫保部門審核，主管院長簽字，報自治區醫保中心審核批準后，方可進行檢查與治療。

    急危重參保患者需進行特殊檢查和特殊治療時，可先行檢查與治療，5日內到自治區醫保中心補辦審批手續。

    第十條  參保人員因病確需在門診或住院期間進行單項收費在200元以上（含200元）的特殊檢查和治療，其費用結算按照《自治區本級職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》中有關規定執行。

    第十一條  各定點醫療機構應嚴格掌握特殊醫療項目檢查及治療適應癥，不得隨意擴大檢查治療項目。凡未按規定程序審批的特殊檢查和特殊治療所發生的醫療費用，醫保中心不予支付。

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1、基本醫療制度管理更加規范

義煤集團制定并下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規范管理。后，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關于印發＜義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險一級統籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，并在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規范化、程序化。

2、推行信息化建設，全面提升醫療保險管理服務能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理系統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，同時對于醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73余家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區范圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫保卡辦理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，只需拿自負部分的醫療費，其余部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。

3、行業跨地域廣而造成的職工就醫難的問題初步得到解決

義煤集團下屬企業分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區），擁有生產礦井30多座。針對現階段我國的煤炭行業用工制度多樣和跨地區、跨行業作業等，再加上大部分煤炭企業作業環境較為惡劣，企業內存在許多因工致傷、致殘以及職業病患者等，使煤炭企業醫療保險不堪重負。為了維護企業職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業“一級統籌、二級管理”。一級統籌就是基本醫療基金由集團公司社保中心統一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關的業務。實現了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫療機構看病就醫、購藥，此舉，使企業外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業實施基本醫療保險工作的努力方向

醫療保險是關系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關。因此，職工基本醫療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。

1、要配齊配強醫保管理干部和經辦人員

造就一批懂業務、素質高的醫保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進干部的交流。把基層單位的經辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經辦人員時要注重從責任心強、素質較高、有一定計算機操作技能的專業人員中選拔。

2、要提升醫保管理干部和經辦人員的素質

要加大教育培訓力度，既要重視理論培訓，加強政策的學習，進行前瞻性研究；又要通過經驗介紹，相互觀摩，進行業務對流。要堅持理論與實踐相結合，運用多媒體、菜單式培訓等多種形式，提高培訓質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，通過培訓，解讀醫保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫保干部的能力和水平。

3、要進一步增強服務意識

要本著對企業負責、對職工負責的態度，堅持融入中心、服務大局，研究政策、創新手段，牢固樹立服務意識，在服務中實施管理，在管理中體現服務，不斷提高服務質量。要完善職工異地就醫報銷措施，集團社保中心要專人負責，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉金，緩解資金周轉的困難。對行動不便的職工要實行上門服務。要盡量縮短報銷結算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強基礎管理

要健全和完善有效的制約機制和監控機制，加強日常管理，規范流程，嚴格政策，嚴格審核，堵塞漏洞。對本企業外埠職工就醫，要強化委托單位管理主體責任，優化單位間的委托管理程序。根據形勢發展，適時調整完善補充醫保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優化工作流程，提高工作效率。要深入基層調研，對報銷費用發放情況實行跟蹤。對基層單位醫保經辦人員實行季度考評，以競爭促進管理。

5、要繼續推進信息化建設升級換代

醫保信息化建設是管理和經辦服務的基礎性工作。要確保信息動態更新、日常維護、申報審批及時暢通，查詢準確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監控重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監控指標。嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。依靠及時、規范、準確的數據指導管理工作。要加強數據安全和網絡安全管理，嚴格數據修改審批制度，確保信息數據絕對安全。

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關鍵詞：社會保險;規范;高校;思考;策略

一、高校社會保險管理現狀

社會保險是涵蓋養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險五個保險維度的綜合性、基礎性社會保障措施，其主要由國家立法強制實施，因此也具有強制性與法制性。社會保險制度早于計劃經濟時期就已建立，但最初僅為國家企業職工福利，機關事業單位及企業職工并未享受此福利。隨著社會保險制度的改革與完善，于1987年養老保險首次納入事業單位福利項目，1999年失業保險屆時納入事業單位保障，隨后又逐漸彌補了醫療保險、工傷保險、生育保險等空缺。從整體上講，我國社會保險制度是逐步完善發展的。我國高校的社會保險制度也是隨著時代的發展不斷完善的，2008年3月國務院下發《關于印發事業單位養老保險制度改革試點方案的通知》，決定于上海、廣東、山西、重慶進行試點改革，這也標志著我國高校社會保險制度改革被提上重要議程，對制度改革起到推進作用。

二、高校社保管理存在的問題

1.社保觀念淡薄。我國諸多高校現行的社會保險制度仍然沿襲計劃經濟實施辦法，采取的措施仍然沒有跳出“體制化”窠臼。其中尤為突出的現狀是我國諸多高校的離、退休養老金體系，仍然依附國家專項資金以及學校財政支出，在醫療機制上也并沒有完全打破公費醫療的束縛。這就導致諸多編制內高校教職工社會保險意識薄弱，不僅對社會養老保險、醫療保險必要性認識錯位，甚至認為失業保險、工傷保險毫無用處，從而在思想層面對社會保險費用抵觸情緒較高，這也是造成高校社會保險管理矛盾的不利因素之一。總而言之，一方面受我國編制內養老金體制及醫療體制的錯誤引導，另一方面則可能受高校科研任務所累無暇顧及社保情況，這兩方面因素都是導致我國高校教職工社會保險觀念相對比較淡薄不利因素。

2.高校社會保險管理經辦人員專業素質不高。部分高校并未針對社會保險管理成立相關部門，而是將其一般業務交由后勤管理抑或財務管理部門代辦。從根本上講，社會保險具有政策性、專業性特點，對于經辦人員素質要求相對較高。而部分高校在社會保險管理體制建設上疏于管理，則勢必造成經辦人員專業素質不足、業務能力不強、辦理效率不高等現象。此外高校社會保險管理體制改革正在推進，建立以服務為主的管理體系勢在必行。這就需要有關人員具有較高的專業素質，在管理工作中扮演管理信息傳遞者、管理事項執行者、管理理念宣傳者、管理系統協調者等重要角色。在此背景下，缺乏專業技能及職業素養相對較低的人員，勢必無法勝任新時期高校社會保險管理工作。

3.規章制度、工作流程不完善。隨著我國社會保險制度建設全面推進，高校社保種類交費比例等問題已全面落實。如此情景下，社保管理事項與之增加，需要投入的人力物力也不可同日而語。但是從表象來看，部分高校并沒有加強對社保管理體系的建設，仍然沿襲退、離養老保險及公費醫療的管理辦法，對眼前形勢缺乏必要判斷，重視程度低，各項投入少，規章制度建設滯后。此外，社保管理工作是一項綜合工作，其需要財務管理、人力資源管理、后勤管理等部門的協調與配合。然而部分高校各個部門之間過渡強調職能劃分，在工作上分工性較強，協調性不足，這就導致社會管理工作流程受阻，各部門職責推諉現象嚴重。4.管理辦法落后，信息化建設乏力。隨著我國高校不斷發展，無論是編制內教職工還是非編制合同工人數都不斷攀升。因此社會保險管理工作難度也隨之提升，對外需要完成年度社會保險總數、基數申報、待遇支付申報、增減人員情況申報等事項，對內還需完成社會保險人員基本信息采集管理，定額繳費清單制定，職工信息變更管理等。由此不難看出，高校教職工人員的大量增加，在很大程度上加劇了高校社會保險管理難度，在此情形下如果依然按照傳統的管理辦法，必然會壓縮工作效率，拖累整體工作的開展。但現目前，部分高校在社會保險管理中信息化建設力度相對不足，導致其工作效率大幅度降低，工作壓力也與日俱增。

三、高校規范社會保險管理的幾點思考

1.加強宣傳樹立社保觀念意識。隨著我國社會保險制度不斷完善，加強社會保險體制建設已然成我推動我國穩定發展，保證退休職工生活基礎的必要措施。然而養老金雙軌制現目前成為推進我國養老金體系建設的障礙之一，以溫州醫學院為例，溫州醫學院及兩所直屬附屬單位，近幾年繳納社會保險與社保支付養老金之間年差額都在2000萬元以上，從全員納入社會保障統籌的短短十多年，差額已經高達1.5億元，這樣的大額社會保險經費支付，影響了學校的發展。為有效破除養老金雙軌制所帶來的不利影響，國家已經采取了一系列措施推動養老金并軌工作實施。從大局來講，摒除雙軌制是實現社會公平，促進養老金制度穩定發展的必經之路。然而作為高校教師而言，此項工作的開展在一定程度上會損害自身利益，諸多教職工在思想認識上沒有與時俱進，也缺乏對大局的展望，因此對改革工作甚為不滿，甚至為改革工作平添阻撓。為了有效解決此問題，從而推動高校規范社會保險管理工作實施，首先就應該加強對教職工的思想教育工作，做好宣傳工作，比如，利用宣傳畫、標語橫幅、宣傳欄、宣傳片等宣傳形式，將社會保險法規中與職工息息相關的內容轉化為通俗易懂的口號及標語，促進社保觀念深入人心，幫助教職工樹立科學的社會保險觀念，引導其正視養老金并軌工作積極性。此外針對個別思想意識執拗的教職工，高校應組織培訓教育并做好心理輔導工作，幫助其擺正心態，促使其積極配合社會保險管理制度改革，并參與制度建設，成為社會保險體制建設的一份子。

2.加強業務水平，提高服務質量。新時期，高校社會保險工作面臨重大的改革壓力，體制建設迫在眉睫，工作難度、強度不斷提升。為有效推動高校社保管理規范化，首先就應保證管理人員專業化。隨著社會保險制度不斷完善，工作內容、要求不斷變化，為契合業務需要，我們需對有關人員進行必要的業務，培訓以此提高服務質量。譬如面對信息化發展整體趨勢，加強工作人員信息技術基礎知識培訓十分必要，校方應該組織工作人員對信息技術學習，促使有關人員掌握信息系統使用方法，確保社保數據錄入效率及做好數據備份分析工作。

3.建立完善的檔案管理制度。高校社保經辦人員專業水平較低的另一種表現則是檔案管理制度的缺失。究其根本，乃是工作人員在缺乏必要的檔案管理知識，在檔案管理工作中，檔案整理歸檔安排不當，分級管理措施缺失，分類管理辦法有誤等問題十分突出。為有效提升高校檔案管理應從以下幾點加強檔案制度建設。第一，建設起檔案立檔質量標準、歸檔保存流程、分級管理標準等科學規定。第二，建立信息檔案庫，利用信息系統將參保人信息錄入歸檔，便于管理與查找。第三，做好分類管理工作，保證檔案卷、冊薄等檔案材料的完整性，對缺失材料的檔案要采取措施積極補齊材料，并保證檔案門類齊全，結構合理。

四、結語

綜上所述，高校社會保險管理工作關系教職員工基本生活，同時也關系高校穩定發展，校方應該引起重視，推動高校社保制度建設，要積極為高校社保工作的法制化、規范化建設，為社保工作奉獻自己的“光和熱”。

作者:趙僑月 單位:四川職業技術學院

參考文獻：

[1]鐘聞.社會保險檔案管理規范化的幾點思考[J].中國檔案,2007(9):36-36.

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第一條  為了建立和健全本市職工社會保險制度，保障退休、失業、工傷、患病職工的基本生活和基本權益，促進經濟發展，維護社會安定，根據國家有關法律、法規，制定本條例。

第二條  職工社會保險實行國家、單位、個人責任共擔，社會保險與經濟發展相適應的原則。

第三條  本條例所稱職工社會保險是指職工的養老、失業、工傷、醫療保險。

第四條  本條例適用于本市行政區域內城鎮的下列職工（包括固定職工、勞動合同制職工、臨時工）及其用工單位：

（一）中央、省、市、縣（區）所屬企業、街道企業的職工及其用工單位；

（二）股份制企業、私營企業的職工及其用工單位；

（三）外商投資企業的中方職工及其用工單位；

（四）非財政撥款事業單位的職工及其用工單位；

（五）勞務輸出的人員及其組織單位；

法律、法規另有規定的除外。

第五條  凡符合本條例規定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會保險，履行繳納社會保險金的義務，職工有享受社會保險待遇的權利。

第六條  市、縣（區）人民政府勞動行政管理部門主管本行政區域內按職責劃分的職工社會保險工作，其所屬社會保險管理機構負責具體工作。

社會保險管理機構的主要職責是：

（一）貫徹執行國家和省、市人民政府有關社會保險工作的法律、法規；

（二）負責社會保險基金的籌集、管理撥付和其它業務工作；

（三）辦理同級人民政府及其勞動行政管理部門委托的其它事宜。

第七條  財政、稅務、審計、工商行政管理等部門和銀行、工會組織應按照各自職責協助實施本條例。

第二章  社會保險基金的籌集

第八條  社會保險基金按照以支定收、略有結余，留有部分積累的原則籌集。

職工基本養老保險金和醫療保險金，由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合。  工傷、醫療保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼；基本養老保險基金不敷使用時，先向省社會保險管理機構申請撥付調劑金，仍不敷使用時，由同級財政給予補貼；失業保險基金不敷使用時，按照《江西省國有企業職工失業保險條例》的規定執行。

第九條  社會保險基金的組成：

（一）養老保險基金，包括基本養老保險金、企業補充養老保險金和個人儲蓄性養老保險金；

（二）失業保險基金；

（三）工傷保險基金；

（四）醫療保險基金。

第十條  用工單位和職工個人按以下標準繳納社會保險金：

（一）基本養老保險金，用工單位按照本單位繳費工資的23％繳納，職工按照本人繳費工資的3％繳納；

（二）失業保險金，用工單位按照本單位繳費工資的1％繳納，職工個人按每月1元繳納；

（三）工傷保險金，按照不同行業的危險程度和工傷事故的發生頻率，用工單位分別按照本單位繳費工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業安全生產狀況實行費率浮動，具體辦法和差別費率標準，由市人民政府規定；

（四）醫療保險金，用工單位按照本單位繳費工資的10％繳納，職工按照本人繳費工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人個人不繳費。

社會保險基金繳納標準，由市人民政府按照上級人民政府的規定或者本市經濟發展和社會平均工資的增長比例作相應調整。

第十一條  用工單位按本條例第十條規定繳納的社會保險金，企業單位稅前提取，在管理費中列支。非財政撥款的事業單位，稅前提取，在自有資金中列支。

用工單位繳納的企業補充養老保險金從公益金中列支。

職工個人繳納的社會保險金由用工單位在發放工資時代為扣繳。

第十二條  用工單位和職工個人按本條例第十條規定繳納的社會保險金，由社會保險管理機構按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。

第十三條  用工單位可為本單位職工建立企業補充養老保險，企業補充養老保險金由用工單位向社會保險管理機構繳納。職工個人可自愿參加個人儲蓄性養老保險。

第十四條  用工單位被租賃、承包、兼并時，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會保險金。

第十五條  用工單位因破產、撤消或解散等原因無法繼續履行繳納各項職工社會保險金義務時，應依照國家法律、法規和有關規定在其所有財產中先向社會保險管理機構清償欠繳的各項職工社會保險金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費用。

第三章  社會保險待遇

第十六條

（一）符合國家規定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關規定向社會保險管理機構領取基本養老金。

（二）按月領取基本養老金的，其月基本養老金達不到所在地最低工資標準的70％，按照所在地最低工資標準的70％領取。

（三）基本養老金每年調整1次，具體調整標準和辦法按照省人民政府的規定執行。

（四）用工單位與職工繳納的補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金，職工在辦理退休手續后，可一次或分月向社會保險管理機構領取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險金及利息可以依法繼承。

（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取喪葬補助費和一次性撫恤費。

（六）離退休職工易地居住的，本條例規定的基本養老保險待遇不變。

第十七條  參加失業保險的職工享有以下待遇：

（一）繳費1年以上的職工失業后，從辦理失業登記的次月起，向社會保險管理機構按月領取失業救濟金。繳費不滿1年的，只返還本人繳納的失業保險金。

失業救濟金的發放期限，根據失業職工失業前的繳費年限確定：繳費年限1年以下的不發；繳費年限1年以上的，每滿1年發給3個月救濟金，但最長期限為24個月。

再次失業的職工應當扣減已享受待遇的繳費年限和相應數額的失業保險金，重新按規定計算。

（二）失業救濟金的發放標準，以當地民政部門規定的社會救濟標準為基數，根據失業職工失業前的繳費年限計算：繳費年限1年以上5年以下的，為基數的120％；連續工作時間5年以上10年以下的，為基數的130％；繳費年限10年以上15年以下的，為基數的140％；繳費年限15年以上的，為基數的150％。

（三）失業職工在失業救濟期間的醫療費，按本人當月領取的救濟金10％的標準發給。

失業職工在失業救濟期間患有重病（因打架斗毆、參與違法犯罪活動而致傷病的除外），并到當地社會保險管理機構指定醫院治療的，可憑醫院的帳單補助70％，但失業救濟期間的累計補助費用不得超過本人10個月的救濟金。

（四）女失業職工在失業救濟期間符合計劃生育法規規定生育的，一次性發給本人4個月救濟金的生育補助費。

（五）失業職工在失業救濟期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時失業的，經本人申請和當地社會保險管理機構批準，按月增發本人救濟金20％－50％的生活補助費。

（六）失業職工在失業救濟期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動死亡的除外），由社會保險管理機構一次性發給本人生前7個月救濟金的喪葬補助費和救濟費；有直系親屬需供養的，一次性按每供養1人發本人生前5個月救濟金的撫恤費，供養3人以上的發本人生前15個月救濟金的撫恤費。

（七）參加失業保險的企業，在停產整頓期間職工基本生活確無保障的，經當地社會保險管理機構批準，可按不超過當地失業保險基金上一年度結余額的20％發放救濟金。救濟金每人每月按當地民政部門規定的社會救濟標準的90％發放，但發放期限不得超過6個月。

第十八條  參加工傷保險的職工享有以下待遇：

（一）職工因工負傷，由所在用工單位及時送往就近或者指定醫療機構治療。其醫療費、住院費在3000元以內的，由社會保險管理機構承擔；醫療費、住院費在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會保險管理機構承擔70％，用工單位承擔30％。

（二）職工工傷醫療期間，用工單位應當照發職工工資；治療至痊愈或者處于相對穩定狀態時，由醫療機構作出醫療終結結論。工傷醫療期應當按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個月至24個月，嚴重工傷或者職業病需要延長醫療期的，最長不超過36個月。

（三）職工工傷需護理的，按完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴的三級標準，可向社會保險管理機構相應領取本地區社會平均工資50％、40％、30％的護理費。

（四）職工因工致殘，按縣級以上人民政府勞動鑒定委員會鑒定的等級分別享受不同的傷殘待遇。

（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發生之日起3個月內由用工單位照發本人工資。從第4個月起，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取定期撫恤費和一次性補助費的50％。經人民法院宣告失蹤或死亡后，補發喪葬補助費和補足定期撫恤費、一次性補助費。

（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應由醫院提出意見，經縣級以上人民政府勞動鑒定委員會和社會保險管理機構同意，按普及型標準由社會保險管理機構支付所需費用。

（七）職工因工死亡，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取喪葬補助費、定期撫恤費和一次性補助費。

第十九條  參加醫療保險的職工享有以下待遇：

（一）職工患病醫療時，醫療費從個人醫療帳戶中支付，個人帳戶中不足支付時，先由職工自付，職工自付的醫療費按年度計算，超過本人年繳費工資的5％以上部分，由社會保險管理機構和職工個人按以下比例支付；超過本人年繳費工資5％以上至5000元的，個人負擔15％；超過5000至1萬元的，個人負擔10％；超過1萬元的，個人負擔2％。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半以下。

（二）離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人患病醫療時，先在個人醫療帳戶中支付醫療費，個人帳戶不足支付時，金額由社會統籌基金支付。

（三）職工患國家認定的特殊病種，由社會統籌醫療基金支付。

（四）職工可從用工單位確定的定點醫院中選擇一至兩個醫院就醫。因特殊情況，經社會保險管理機構批準，可在非定點醫院就醫。

第四章  社會保險基金的管理與監督

第二十條  市、縣（區）設立社會保險基金委員會，對社會保險基金的籌集、管理和撥付進行監督。委員會由同級人民政府主管領導任主任，成員由勞動、人事、計委、經委、體改委、財政、審計、監察、衛生、稅務、工商行政管理等有關部門和銀行、工會組織的負責人以及職工代表組成。辦公室設在勞動行政管理部門。

第二十一條  社會保險管理機構應在銀行開設社會保險基金專戶，實行專項儲存、專款專用。基金專戶存款按同期銀行城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會保險基金，任何單位和個人不得挪用。

第二十二條  建立職工養老保險和醫療保險個人帳戶，個人繳納的基本養老保險金、單位繳納的基本養老金按國家規定劃入個人帳戶部分、企業補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金和個人使用的醫療保險金分別計入職工個人保險基金專戶，專戶中個人繳納部分，歸職工個人所有。職工調動時，個人帳戶上保險金應隨同轉移。

第二十三條  失業保險基金除支付職工按本條例規定的待遇外，還可用于失業職工和用工單位富余人員進行轉業訓練、生產自救和職業介紹等費用。

第二十四條  用工單位和社會保險管理機構應為職工建立《職工社會保險手冊》，按有關規定記載基本養老保險金、補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金和醫療保險金的繳納情況，作為享受養老保險和醫療保險待遇的依據。

《職工社會保險手冊》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調動時隨同轉移，失業期間交給本人。

第二十五條  社會保險管理機構可以審查參加社會保險的用工單位工資總額、離退休費用和職工、退休人員花名冊，核準計提基金的各項基數和應支付的各項社會保險金，以及與社會保險有關的帳目、報表等。

參加社會保險的用工單位，可以向社會保險管理機構查詢本單位社會保險基金的繳納和職工繳費工資的記載情況。

參加社會保險的職工，可以向社會保險管理機構和用工單位查詢本人社會保險金繳納和社會保險待遇領取情況。

第二十六條  社會保險管理機構在保證社會保險基金正常支出的前提下，可依法把社會保險基金用于購買國家債券，確保社會保險基金的保值增值。增值部分全部轉入社會保險基金。

第二十七條  社會保險管理機構的管理費的具體提取比例及財務管理辦法，省人民政府有規定的，從其規定；省人民政府沒有規定的，報經市人民政府批準執行。

第二十八條  社會保險管理機構建立社會保險基金的各項管理制度，基金的收支、運行情況應定期向社會保險基金監督組織報告。

第二十九條  社會保險管理機構應嚴格按照國家財務、審計、統計制度管理、使用社會保險基金和管理費。

第五章  法律責任

第三十條  用工單位違反本條例規定有下列第（一）、（二）、（三）項行為之一的，由社會保險管理機構發出催辦或者催繳通知書，限期補辦或者補繳；逾期不補辦、不補繳的，或者有下列第（四）項行為的，社會保險管理機構可以申請人民法院強制執行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以依法給予行政處分；

（一）不按規定參加社會保險的；

（二）不報、少報或者匿報職工人數和工資總額的；

（三）不按規定時間繳納各項社會保險金的；

（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項社會保險金的。

滯納金納入社會保險基金。

第三十一條  用工單位及其工作人員違反本條例規定有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其糾正，對造成職工社會保險權益侵害的，責令其償還職工應得的社會保險金（含利息），并沒收違法所得，對用工單位處以應償還金額50％以下的罰款；

（一）領到職工社會保險金后延遲發放給職工的；

（二）擅自提高或者降低職工社會保險金領取標準的；

（三）擅自增加或者減少職工繳費工資的。

第三十二條  阻礙社會保險管理機構及其工作人員依法行使職權，使社會保險工作不能正常進行的，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十三條  職工或其親屬享受的各項社會保險待遇條件發生變更或失去享受條件的，應于當月向社會保險管理機構報告。單位和他人以非法手段領取各項職工社會保險金的，社會保險管理機構應沒收違法所得，并由勞動行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十四條  社會保險管理機構及其工作人員不按本條例規定，籌集、管理和撥付社會保險金，有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其立即糾正，追繳違法所得；情節嚴重的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）用工單位和職工個人繳納的社會保險金，未按規定存入社會保險基金專戶的；

（二）未按規定撥付職工社會保險金的；

（三）擅自增加或減免用工單位和職工個人應繳納的社會保險金的；

（四）擅自提高管理費提取比例的；

（五）玩忽職守造成職工社會保險金損失的。

第三十五條  克扣、擠占、挪用、貪污職工社會保險金或者管理費的，由勞動行政管理部門或者行政監察機關或者其上級主管機關追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會保險金或者管理費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十六條  滯納金納入社會保險基金。

第三十七條  社會保險管理機構違反本條例規定侵害用工單位和職工權益的，用工單位和職工可以向勞動行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動行政管理部門對用工單位和職工的申訴應及時查處，并于30日內作出決定。用工單位和職工對勞動行政管理部門逾期不作決定或對其處理決定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。

第三十八條  職工與用工單位發生有關社會保險的糾紛或爭議，可先由社會保險管理機構予以調解；調解不成的，可依法向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對裁決不服的，可依法向人民法院起訴。

第三十九條  當事人對行政處罰不服的，可以依法申請復議或者提起訴訟。

第六章  附  則

第四十條  本條例所稱繳費工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會平均工資的構成，按照國家統計局《關于工資總額組成的規定》執行。對不能或者不易計算工資總額的，按照全市上年度社會月平均工資計算。

第四十一條  職工繳費年限，必須是用工單位和職工同時繳費年限。職工實行個人繳費以前，按照國家規定計算的連續工齡，可視同繳費年限。

第四十二條  城鎮個體勞動者可參照本條例執行。

第四十三條  市人民政府可根據本條例制定實施辦法。

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關鍵詞：福利需要；企業補充醫保；TOPSIS方法

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理論支持：社會福利需要理論

如果從需要的最本質、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態。人們為了自身生理、心理、社會的綜合發展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發展來說最為基礎的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權利得到實現，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。

企業補充醫療保險主要是在基本醫療保險不能滿足醫療保險需要時發揮作用。員工對補充醫療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質的需要，在生病時，能獲得醫療救治，并得到經濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風險，從心理上感到安全；三是發展的需要，通過醫療保險提供的康復和發展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應社會和提高自身素質打下了基礎。

二、政策基礎：國家補充醫保制度

1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。”為發展和建立多層次的醫療保障體系，為補充醫療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎。2002年財政部和勞動保障部又聯合下發了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，對企業補充醫療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規定。財政部、國家稅務總局于2009年出臺了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，該通知規定，補充醫療保險費在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。

三、X集團補充醫療保險情況

（一）X集團情況

X集團是我國主要的綜合性金融服務提供商之一，致力于建設多功能協同的現代金融服務集團。憑借全面的業務組合、龐大的分銷網絡和領先的技術平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產品和服務，同時開展金融市場業務及資產管理業務，業務范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領域。截至2015年末，集團共有境內外分支機構共超過23 000余個，總資產接近18萬億元，全年實現凈利潤超過1 800億元。

（二）X集團補充醫療保險的規定

為加強全集團補充醫療保險管理，提高員工醫療保障水平，根據國家有關政策，并結合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內容如下：

1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫療保險的合同制員工、內退員工及退休人員均參加所在C構補充醫療保險。

2.管理架構。各級機構成立補充醫療保險管理辦公室，成員由人事、財務等相關部門人員組成，主要負責補充醫療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫療費用的審核報銷以及相關重大事項的審議決策等。

3.資金籌集。補充醫療保險費可根據實際情況，實行按季計提或據實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當年未使用完的資金可留作以后年度繼續使用。

4.資金使用。補充醫療保險資金支付原則上要符合當地基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍。按規定比例主要支付下列醫療費用：在本人定點醫療機構門診、急診和住院治療的醫療費用；在非本人定點醫療機構急診的醫療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區域外當地縣級以上定點醫療機構急診發生的醫療費用等。

5.資金管理。補充醫療保險資金不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發揮補充醫療保險大數法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規定各分支機構應提高補充醫療保險統籌層次。

四、X集團補充醫療保險政策執行情況TOPSIS分析

（一）問題提出

為了檢驗集團內部各分支機構補充醫療保險政策執行情況，保證集團補充醫療保險政策充分落地實施，對集團分支機構補充醫療保險執行情況進行了抽樣調查。本研究隨機挑選集團內10家單位補充醫療保險方案和執行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫療保險政策和執行情況。

（二）TOPSIS分析法

本研究選用TOPSIS法對補充醫療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數據進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優的方案和最劣的方案，其中最優方案的各項指標值都是各評價指標中最好的，最劣方案的各項指標都是各評價指標中最差的。具體方法如下：

一是建立數據矩陣，設有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標，則可建立矩陣X：

X=■n×m

二是對數據矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是確定指標最優值和最劣值，分別構成最優值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是計算各評價單元指標值分別與最優值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是計算各評價單元指標值與最優值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平。

（三）模型構建

參考褚福靈《中國社會保障發展指數報告（2012）》[3]中對醫療保險評價指標的四個維度，對X集團補充醫保政策的執行情況從覆蓋面指標、保障度指標、持續性指標和高效性指標四個維度進行評價，權重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫療保險支出占補充醫療保險基金收入的比例；高效性指標為補充醫保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續性指標為統籌層次和資金計提情況，統籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風險保障性和持續性越好，資金在省級、市區級和縣級統籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標（見表1）：

1. 根據上述指標，按照TOPSIS模型，建立數據矩陣，歸一化后的數據矩陣記為Z：

Z=■

2.確定指標最優值和最劣值分別構成最優值向量和最劣值向量，具體最優和最劣向量分別如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.計算各評價單元指標值分別于最優值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平，具體情況（見表2）。

從上述數據可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標相對均衡，因而在方案的設計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。

（四）福利需要理論下的補充醫療保險數據分析

1.關于覆蓋面指標的福利需要和福利滿足分析。《辦法》規定，補充醫保參保人員為與勞動合同制員工、內退人員，以及退休人員。全部分支機構都將在職人員、內退人員和退休人員納入了補充醫保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構將離休人員和家屬人員也納入了補充醫保范圍。經分析，將離休人員納入補充醫保參保范圍，主要是由于統籌外醫療費不足以支付離休人員的相關醫療費用；而職工家屬是否能納入補充醫療保險參保范圍，國家相關法律法規尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫保參保范圍是否合法合規存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現有員工的福利需要滿足情況。

2.關于保障度指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，只有2家分支機構的補充醫療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫療保險需要，部分機構商業保險理賠率大于100%。但同時也發現，大多數機構資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫藥費較少；另一方面是在保障項目設置的合理性上有所欠缺，導致節余情況較多。因此，員工補充醫療保險的保障度指標福利需要滿足狀況較好。

3.關于高效性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，大多數機構高效性指標較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構未設置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫療保險的高效性指標福利需要滿足狀況較好。

4.關于持續性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，共有9家分支機構都能做到省級機構統籌，只有1家分支機構在地市級統籌，統籌調劑使用的程度直接決定了補充醫保的保障能力和風險分散范圍，統籌層次越高，越有利于分散風險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫保各項功能的發揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發現，所有機構都按要求對在職員工進行了補充醫療保險的計提，有2家機構由于政策把握不準確，未計提內退人員補充醫療保險。因此，員工補充醫療保險的持續性指標福利需要滿足狀況較好。

五、補充醫療保險福利需要滿足的政策建議

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醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

篇8

第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。

第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。

第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。

第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。

第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。

第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。

第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫保基金中提取。

第十條州醫療保險管理局的職責；

（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；

（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；

（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；

（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；

（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；

（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。

第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；

（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；

（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；

（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；

（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。

第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：

（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；

（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫保基金專戶；

（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。

第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。

第三章參保對象及權利和義務

第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。

已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。

第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。

（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。

（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；

隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。

第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。

第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫保基金專戶。

事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫保基金專戶。

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。

第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。

第五章基金管理

第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮居民醫療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。

（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。

（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。

第六章醫療費用補助

第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。

（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。

第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。

第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。

第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。

（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。

（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。

（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務項目費用。

第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。

第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。

第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。

第七章醫療服務管理

第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。

第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；

（二）經醫療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。

第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫保基金等現象的發生。

第四十五條提高城鎮居民醫保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。

第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。

第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保基金，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。

第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。

（一）診治、結算弄虛作假。

（二）將不應由醫保基金支付的檢查、治療費用列入醫保基金支付范圍的。

（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。

（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。

（一）將居民醫保卡轉借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。

（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。

（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。

（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。

篇9

一、我國企業補充醫療保險管理現狀

相對歐美國家，我國醫療保險業起步較晚，各企業不斷探索找尋適合自己的補充醫療模式，主要綜合考慮企業資金情況、人員數量、年齡結構等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業保險公司模式、地方政府主導模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業大多實行企業自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫療待遇、享受專業化醫療服務的同時提升企業醫療管理水平。企業人員結構年輕、人員數量少、醫療費用少或管理機構簡單的企業，大多參加地方補充醫療保險或選擇商業醫療保險，從而有效控制企業整體醫療成本。

二、大型國有企業補充醫療管理現狀

目前大型國有企業補充醫療保險統籌管理模式大致分為“省級公司統籌”、“省級公司部分統籌”兩種。“省級公司統籌”的特點為統一基金運行管理，統一委托或經辦業務，優點為統一征繳、支付能力強、資金安全。“省級公司部分統籌”的特點為政策相對統一、業務企業自行經辦，優點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統籌”和“省級公司部分統籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式。“自主運作”是指企業醫保管理部門設專戶管理，單獨管理，優點為自主性較強，簡便易行，管理費用低。“第三方委托”是指由企業制定補充醫療保險管理辦法，將補充醫療保險事務交由第三方管理機構統一管理，優點為降低企業管理人力成本，轉移企業運作風險，提高運作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企業和第三方管理機構共同管理補充醫療資金，企業自留一部分資金，用于醫療費用支出，其余基金委托第三方管理機構管理運作，優點為緩解企業部分壓力，保留部分自主性，有利于醫療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

為進一步提高企業補充醫療保險管理水平，進一步規范企業補充醫療保險管理工作，加強和改進企業補充醫療保險管控模式顯得尤為重要。結合內外部研究，按照“運作規范、管控到位”的原則，設計出六種“典型管理+運作模式”。管理模式一：省級公司全統籌+自主運作管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統一企業補充醫療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統籌平衡使用企業補充醫療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發揮省公司統籌抗風險、調劑和支付能力強的優點。管理模式二：省級公司全統籌+全委托管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作，轉移企業運作風險，提高運作效率，降低企業管理人力成本。管理模式三：省級公司全統籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業務經辦范圍。管理模式四：省級公司部分統籌+自主運作管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業務經辦或者不負責具體業務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業補充醫療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。管理模式五：省級公司部分統籌+全委托管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對符合資質的外部機構進行篩選，委托一家或幾家外部機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司或市、縣公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構不具備業務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結合了管理模式二與管理模式四的部分特點，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動性和積極性，也充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作能力，合法合規地在企業補充醫療管理各方面為職工提供更廣泛、更優質的服務。管理模式六：省級公司部分統籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式五，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司或市、縣公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構具備部分業務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點與管理模式五相類似，但具有最強的靈活性和適用性，需支付一定管理費，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

篇10

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

基本醫療保險的經辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。