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篇1

[關鍵詞] 醫藥物流；運作現狀；存在問題；對策

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）08（b）-0132-04

The problem of pharmaceutical logistics operation status and countermeasures

WANG Ping

Information Center， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] The pharmaceutical industry is a specific industry in the national economy industries， its circulation performance relates to every household， and realizing the efficiency and modernization of the pharmaceutical industry of logistics operation has important practical significance. This paper analyzes the current situation of pharmaceutical logistics operations， points out the existing problems， and puts forward corresponding countermeasures， in order to promote the integration of pharmaceutical logistics and management system， enhance the operational efficiency of pharmaceutical logistics， thus make the pharmaceutical logistics structure develop to the positive direction.

[Key words] Pharmaceutical logistics； Operational status； Existing problems； Countermeasures

由于醫藥行業的流通績效與千家萬戶都密切相關，所以，醫藥行業在我國國民經濟中占據了較為特殊的位置，實現我國醫藥流通領域的高績效和現代化具有非常重要的現實意義。近年來，醫藥流通的集約化以及相應的物流管理和供應鏈管理成為被廣泛重視和研究的問題。《十二五全國藥品流通行業規劃綱要》中勾畫了未來我國醫藥物流社會化發展的新藍圖，同時，第三方物流企業的興起與發展，信息科技的日新月異，使得醫藥物流具有很大的發展前景。

1 醫藥物流

關于醫藥物流的概念目前并沒有十分明確的定義，百度百科對醫藥物流給出了如下定義：醫藥物流是指在依托一定的物流設備、物流技術和管理信息系統的基礎上，有效地整合營銷渠道中的上游資源和下游資源，通過對醫藥品供銷配運環節中的驗收過程、存儲過程、分揀過程和配送過程等一系列作業過程進行優化，來提高醫藥訂單的處理能力，減少醫藥貨物在分揀時產生的錯誤，縮短醫藥庫存時間與配送時間，進而減少醫藥物流的費用成本，提高醫藥物流的服務水平，提升資金的使用效益，實現我國醫藥物流的自動化、信息化和效益化。

2009年公布的新醫改政策中提出“基本藥物實行公開招標采購，統一配送，減少中間環節，保障廣大人民群眾基本的用藥需求；進一步規范藥品的生產和流通，大力發展現代化的醫藥物流和藥品的連鎖經營，積極推進醫藥生產企業和醫藥流通企業的有機整合”。可見，醫藥物流是新醫改政策的一個重點提升改造領域，推動醫藥物流健康有序發展是當前和未來我國藥品管理的一個重要發展方向，也是解決醫藥成本過高的有效途徑[1]。

2 醫藥物流的運作現狀與存在問題

我國醫藥物流起步較晚，目前仍處于起步發展階段，許多已經開展或即將開展的醫藥物流項目基本上大都還停留在醫藥企業內部的進、銷、存業務整合和流程優化階段，很少涉及對上游醫藥生產企業、醫藥供應商和下游醫藥批發零售企業以及醫院的整合，因而并不能從根本上解決藥品重復運輸和庫存積壓嚴重的一系列現象，致使醫藥供應鏈效率低下，藥品配送成本增加，藥價抬高等一系列不合理情況。

國內的一些已有研究探討了醫藥流通行業的特點、醫藥物流的本質和醫藥供應鏈的結構特征，探索了醫藥物流行業的新型交易模式，但我國醫藥物流當前還處于起步發展階段，雖然在醫藥物流實踐上進行了許多探索，但仍缺乏有效的研究和規劃，目前醫藥物流中存在如下四大問題：

2.1 醫藥流通的費用過高，而效率低下

在我國，醫藥物流領域的交易渠道復雜，物流節點過多，致使流通費用過大，藥價過高。藥品從出廠到患者手中往往要經過5～7級經銷商，過多的流通環節大大降低了醫藥物流商的利潤，致使醫藥流通企業的毛利潤率只有7%左右，而純利潤率僅為1%，其中平均物流的成本則占到了銷售額10%以上。而在美國，醫藥流通費用率僅為3%，銷售利潤率為2.4%[2]。居高不下的流通費用侵蝕了醫藥企業的利潤，物流費用居高不下已成為我國醫藥行業的桎梏。

2.2 國家政策對醫藥物流的制約作用不明顯

盡管我國曾對醫藥行業實施了長期的指令性計劃管理，但藥品管制的方法和監管模式仍處在探索和不完善的階段，管制政策也隨著國家相應體質的完善而不斷調整，政府管制的作用和影響雖然一直顯著，但效果一直不理想[3]。醫藥流通過程中環節過多，腐敗現象較嚴重，廣大消費者的消費負擔重，醫藥生產者的生產風險大。因此，醫藥流通問題一直是我國國民經濟中長期以來未能徹底解決的重要問題。最近幾年推行的“醫藥分家”制度，旨在改變“藥價過高，以藥補醫”的問題，但目前看來，效果不很明顯。

2.3 醫藥流通市場集中度低

我國醫藥物流行業的市場集中度較低，遠低于發達國家水平。據《2013-2017年中國醫藥物流行業深度調研與投資戰略規劃分析報告》統計，截至2009年底，我國有醫藥物流企業1.3萬多家，其中80%以上是中小規模企業，國藥、上藥、華潤北藥、九州通排名前四的大型醫藥物流企業在整個行業的份額不到30%，而美國排名前三的醫藥物流企業占到美國整個醫藥市場95%以上的份額。由于我國醫藥流通企業數目多且規模小，導致醫藥企業在市場上的占有率較低，市場的集中度不高，而企業的經營成本卻偏高。當前，從整體上來看，我國醫藥流通行業的經濟效益較為低下，這已經成為制約我國醫藥物流行業進一步發展的瓶頸[4]。

2.4 盲目建設醫藥物流中心

近年來由于醫藥物流的重要性逐漸被生產和藥品批發企業所關注，因而，關于醫藥物流中心建設的實踐性探索正迅猛發展。但部分醫藥物流系統的建設過程不切合行業和企業的實際，盲目追求自動化物流中心的建設，沒有投入產出的觀念，而且在基礎管理和經營流程沒有做根本變革的前提下，寄希望能通過物流信息系統的建設來實現[5]；盡管并不是每個省市都要興建一個全國性的物流中心，也不是每個醫藥企業都需要配備物流部門，但在我國不同省市地區中依然存在忽視當前我國醫藥發展的現狀而盲目建設醫藥物流項目的情況，最終導致建成的醫藥物流項目不理想[6]。

3 對策

3.1 調整產業結構，提高醫藥行業集中度

2010年，商務部在首次藥品流通行業管理工作全國會議上明確指出：將開展藥品流通行業結構調整以及我國藥品保障體系的建設，加大力度積極發展現代醫藥物流和醫藥的連鎖經營等一些較為先進的經營模式，通過藥品流通企業的優勝劣汰，不斷提高我國醫藥流通行業的集中度。在最近啟動并實施的國家基本藥物的制度中也十分明確的指出：對于基本的藥物今后將采用以省為單位的網上集中采購的方式并實現藥品的統一配送，并進一步規定醫藥生產的企業作為招投標的主體，作為基層的醫療機構應實現全部配備基藥并使用基藥，最終實現藥品的零差率銷售。顯而易見，該政策啟動實施后，那些網絡覆蓋面較全、藥品的配送服務質量較好的大型的醫藥企業和區域性的龍頭企業將在醫藥流通市場中占據主導地位[7]。

在產業結構調整上，可以參考借鑒發達國家醫藥工業的發展歷程和經驗，在發達國家的醫藥行業中，產業集中度的提高和企業經濟規模的擴大，主要是通過企業之間的購并和聯合實現的，而這基本上也是市場競爭和優勝劣汰的結果。而對于我國，醫藥行業產業結構的調整和醫藥行業集中度的提高，在很大程度上還要通過政府的調控政策來引導和實現[8]。目前，國家出臺了一系列政策旨在引導醫藥行業的大企業進行兼并擴張，因此，醫藥企業之間合并是提高我國醫藥行業集中度的一條最主要的途徑。實力較強的大企業通過兼并中小企業進行資源整合，進一步增強自身實力和競爭力，這對于降低醫藥流通費用、提高醫藥的流通效率作用重大。但當前我國的一些大型醫藥流通企業其市場占有率與國外的大型醫藥流通企業的市場占有率比較起來，仍相差甚遠。

對于大企業來說，可采取兼并策略來謀求自身更好的發展；然而對于為數眾多的中小企業來說，這場市場擴容、行業兼并的提高行業集中度的改革卻是關乎自身的存亡，中小企業應積極謀求自身生存的發展策略，除了選擇被大的醫藥企業兼并之外，還可以選擇中小企業聯合組成大的醫藥集團的方式來求得發展，否則就可能會被市場淘汰。

3.2 實施積極的醫藥物流發展政策引導醫藥物流健康發展

醫藥行業是個對國計民生有重大影響的特殊行業，醫藥行業的物流運作因此具有一定的特殊性，除受市場制約外，還很大程度受到制度的影響，政府的政策法規、社會結構等都會對醫藥行業的物流運作產生較大的影響，醫藥企業的物流運作還必須時刻關注制度性的因素。通常情況下，合理的政策、制度和法規會對醫藥行業的物流運作和物流管理產生比較強烈的積極作用，而不合理的過多干預，將會導致醫藥市場失靈，致使制藥企業給藥品定高價。

為了促進醫藥物流市場的健康有序發展，近些年來，國家陸續出臺了一系列政策，如2009年的新醫改政策，2010年以后每年召開的藥品流通行業管理工作會議等等，但是由于醫藥行業的特殊性，一些急需得到改革的醫藥流通行業存在的問題還是沒能得到有效徹底地解決。因此，政府應繼續加大政策的執行力度，正確使用價值規律，合理運用行政、法律及經濟手段來改革現有的醫藥物流市場的利益格局，創建良好的市場運行條件，優化資源配置，通過實施積極的醫藥物流發展政策引導醫藥物流企業健康有序發展。相信政府宏觀調控和市場機制的有機結合，將會使醫藥供應鏈中各主體的力量更加趨于均衡分布，利益分配也會更加趨于合理，各主體間的協作性將會被進一步增強，最終會使醫藥物流的運作成本被極大地降低，醫藥物流的運作效率也將會得到極大提升[9]。

3.3 利用信息技術實現醫藥物流現代化

近些年來，我國政府較為密集的頒布了一些關于大力發展現代化的醫藥物流的制度和政策，顯現出我國政府對發展現代化醫藥物流的極大重視。如2012年，商務部在全國藥品流通行業管理工作會議上指出：大力推動行業結構調整，推進現代醫藥物流和連鎖經營發展，健全行業管理制度，規范藥品流通秩序，完善藥品流通網絡，加強行業基礎建設，提升行業服務能力。2009年國家公布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》明確提出：“基本藥物由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。”從政策中可以看出，現代化醫藥物流已成為政府及企業各界關注的重點，是否具備相應的現代化醫藥物流能力將成為企業未來生存與發展的關鍵要素[10]。因此，新形勢下醫藥流通企業必須充分發揮自身主動性，積極實現現代化的醫藥物流管理來搶占醫藥物流市場先機。

引入現代物流將會減少藥品流通的中間環節，解決藥價虛高的問題，為物流企業創造出豐厚的利潤。我國醫藥流通必須打破傳統的醫藥分銷體制，向公平化、透明化方向變革，在這種狀況下，必須建立行之有效的現代化物流體系來配合這種新型的醫藥交易模式。目前，現代化醫藥物流管理的核心在于要求醫藥物流企業充分地利用信息技術和現代化的組織管理方式，將醫藥流通過程中的運輸、倉儲、裝卸、分裝、配送和信息等環節有機地進行整合，從而降低醫藥流通成本，提高供應鏈上的增值服務水平和資金的使用效益，增強醫藥物流企業的市場競爭力，在確保藥品安全有效的前提下，花費最少的資金和最短的時間去完成既定的任務[11]。

現代物流與傳統物流的主要區別是信息化，信息化使許多繁雜的工作變得輕松、簡單起來，數據得以快速便捷、準確無誤的傳遞，極大地提高了醫藥企業在庫存管理、裝卸運輸、采購訂貨、配送藥品和藥品訂單處理等方面的自動化水平，物流企業中的信息流、物流、資金流的管理也成為規范和科學的流程[12]。作為醫藥行業經營實體的制藥企業和醫藥經銷公司應利用信息化的現代交易平臺以及物流管理技術實現新的突破，拓展自身的發展空間，從而更好地面對WTO的挑戰[13]。

3.4 建設第三方醫藥物流企業

物流費用居高不下是我國醫藥行業面臨的一個難題，可以通過積極開展第三方物流業務來解決這個難題。第三方醫藥物流是指由醫藥生產方和醫藥銷售方以外的物流企業去完成醫藥物流的服務。借助于第三方醫藥物流企業可以減少藥品在流通過程中所經歷的過多不必要的環節，并可以通過專業化的物流運作和進行集中采購來實現規模化經濟，從而降低醫藥物流的費用。

作為第三方的醫藥物流企業，必須具備提供醫藥物流計劃的能力，能夠對醫藥物流的全程信息進行有效地管理，明確藥品的一些特殊存儲和運送要求，能夠按照GSP的要求對藥品進行質量驗收、貯存、養護和配送，并可以提供一整套與醫藥行業的特殊要求相符的專業化物流服務。對于國內一些已經具備提供專業化物流服務能力的大型醫藥批發企業，可以在現有物流能力基礎進一步擴大企業規模實現第三方物流服務提供。要具備提供第三方物流服務的能力，就需要重組第三方醫藥物流批發企業的資產，建立區域性的企業聯盟，充分利用信息技術、物流技術，與醫藥物流勞務的供需雙方結成密切的戰略合作伙伴關系，并且緊緊把握醫藥物流市場的節奏，以及時地調整自身企業的經營戰略，不斷提高物流服務水平，向其他醫藥公司提供第三方醫藥物流服務[2]。

我國的第三方物流剛剛起步，目前專業的第三方醫藥物流企業為數不多。九州通醫藥集團是國內較早致力于開展第三方物流業務的醫藥公司之一，九州通以武漢為中心建立了覆蓋全國的物流配送網絡，擁有80余萬平米物流中心倉儲資源，4000多名物流精英，850余臺運營車輛，集團7萬余家醫藥上下游客戶，良好的物流資源和業務資源為第三方物流業務的開展奠定了扎實的基礎[14]。

3.5 研究醫藥行業物流網絡的形成原因、發展軌跡及運作形態

不同于一般的競爭性行業或完全規制行業，由于醫藥行業對國計民生的影響較大，還會受到相當程度的政策、制度和法規的影響，同時，醫藥行業作為一個行業其運作還要符合市場的經濟規律，醫藥行業的供應鏈組織和物流運作具有較大程度的競爭性，企業決策具有一定的自主性，致使醫藥行業中的企業供應鏈相對比較復雜。當前缺少對醫藥行業企業供應鏈內在績效因素的研究，尤其缺乏從內部利益相關者和外部利益相關者的視角調查研究醫藥供應鏈的組織模式現狀。

可以采用實地調研的方式對我國醫藥行業企業的利益驅動因素和實際運作方式進行了解和研究，以期發現我國醫藥行業企業物流管理和運作方式中存在的問題，揭示問題存在的根源；與此同時，通過對比研究發達國家醫藥行業的企業物流管理和運作方式，探尋促進我國醫藥行業企業供應鏈良性發展的完善的制度體系和管理體制，展望我國醫藥物流行業變革發展的趨勢[15]。

3.6 構建醫藥行業供應鏈不斷發展的制度嵌入模式

在我國醫藥行業領域里，長期以來一直存在著一個未能徹底解決的難題――設計合理有效的醫藥供應鏈組織及運作模式，致使藥品在供應鏈的組織和運作過程中通常要經歷諸多環節，極其缺乏相應的管理規范、活動集成和合理的醫藥物流管理體系。對于這種情況，應進行大量的實證調查和相關的研究，在此基礎之上進一步研究分析現有的制度嵌入對醫藥物流的產業結構和醫藥企業的供應鏈運作所產生的相應影響，尤其是最近幾年里，各項宏觀管理政策是如何改變醫藥行業商業利潤的轉移和利益方利益的調整。

基于新制度經濟學理論，研究和分析嵌入性制度和供應鏈網絡之間的互動關系和演進過程，探索制度嵌入關鍵節點和具體要素，從而構建與制度要素契合的醫藥行業供應鏈組織網絡結構和運作流程。并基于上述分析判斷，通過市場化的制度設計和制度嵌入，采用規范化的物流組織模式，對整個醫藥產業供需鏈進行整合，促進良好制度體系的建立和產業的有序發展，提升我國醫藥行業企業的供應鏈的運作績效，提供醫藥行業物流產業化研究的新思路。

4 小結

從醫藥物流研究和發展實踐來看，隨著我國醫藥體制的不斷改革與完善，醫藥行業的競爭將會越來越激烈，因此，系統地分析、設計醫藥行業的流通體系和醫藥供應鏈的管理體系對于我國醫藥行業的健康有序發展具有十分重要的指導作用。目前亟需在理論方面對醫藥物流管理開展更加深入的研究，同時，還亟需在實證方面去探究我國醫藥流通規范化發展的新思路，研究醫藥流通的績效測度和考量模型，制訂整個醫藥產業供應鏈的業務流程，以促進醫藥物流的理論發展，并在應用方面轉化為現實的生產力。

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篇2

[關鍵詞] 藥品；代碼制度；政企信息共享；電子監管碼

[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）05（b）-0150-04

進入21世紀，信息化已經成為推動國民經濟和社會發展的重要標志和主要動力。由于我國實行藥品代碼制度較晚、藥品監管體制多變、市場主體“多、小、散”等原因，使得已有的信息掌握在匯集信息的相關部門手中，基礎資料和信息仍處于分散的、部門所有的和各自為政的狀態，政企間相關信息資料得不到充分利用，無法實現政企信息資源共享。2012年1月，《國家藥品安全“十二五”規劃》提出構建“全品種、全過程、可追溯”的藥品電子監管體系，和“整合信息資源，統一信息標準，提高共享水平”。因此，實施國家藥品代碼制度、推進政企信息資源共享、實行藥品電子監管碼為主線的藥品安全風險信息的整合方案，是“十二五”期間醫藥產業結構調整與優化升級的信息化需求。

1 國家藥品代碼制度的概述

國家藥品代碼制度是強化藥品安全監管職能、提升醫藥衛生信息化水平和保障公眾用藥安全的基礎條件。藥品電子監管碼作為強制性推行代碼制度的核心內容，可解決“信息孤島”和“萬碼奔騰”問題，有效提高政企藥品風險管理能力。

1.1 藥品代碼制度背景與演變

隨著我國信息化水平不斷提高，尤其是電子商務、電子監管、政企信息化（MIS、MRPⅡ、ERP、SCM、CRM等）的應用與發展，對藥品生產經營活動和風險管理中的各種產品與服務進行代碼標識，以信息化帶動工業化，可以最大限度地挖掘潛力，降低成本和提高效率，增強市場競爭力，強化政府藥品監管力度[1]。但是，由于很長一段時間內缺乏全國性藥品代碼標識體系，致使醫藥行業內重復編碼，出現了“萬碼奔騰”局面，使得政企信息不能共享，形成一個個信息“孤島”，不利于我國電子政務、電子商務乃至電子追溯召回的信息化發展。因此，建立全國性藥品代碼標識體系，將大幅度提升醫藥企業市場競爭力和藥品安全監管能力。

藥品作為一種特殊的商品，與人的生命安全緊密相連。對藥品進行編碼，要比其他商品的編碼更復雜、更嚴謹[2]。自20世紀70年代以來，國內外編制了幾百種藥品代碼系統，從代碼的結構演變來看，大致分為五種類型[3]。第一，大流水碼，對藥品不進行分類，僅按先來后到的次序排列；第二，藥品單一屬性分類碼+流水碼，是按藥理學特征的《標準產品和服務代碼》UN/SPSC和《全國農業產品（商品、物資）分類與代碼》GB7635-87等進行賦碼，簡便易行；第三，藥品多個屬性分類碼+流水碼，是按照WHO制定的《解剖治療學的化學藥品分類》（ATC）的解剖學和治療學特征進行賦碼，主要用于藥品不良反應監測；第四，藥品單一屬性分類碼的組合碼，是按照歐洲《藥品解剖學分類代碼和新劑型分類代碼》（ACD）進行賦碼，特點是系統性較強和共享性較好；第五，共享代碼+若干個數據庫，是多種藥品單一屬性分類碼建成多個數據庫，共享代碼作為關鍵詞將一系列數據庫連接起來，實現不同屬性需求的信息共享和編碼共享。根據國內外信息化形勢發展和需要，2003年1月，依據《國家產品與服務統一代碼編制規則》（GB18937—2003），我國正式成立全國藥品代碼管理中心。2008年，全國范圍內推行藥品代碼管理制度，以滿足藥品研制、生產、經營、使用和監管等各個領域以及電子政務、電子商務的信息化建設與信息處理和信息交換的信息化需求[4]。國家藥品代碼使用20位編碼，由本位碼、監管碼和分類碼等組成，可充分實現信息共享和信息交換。

1.2 藥品代碼制度推進信息化進程

隨著我國醫藥衛生事業的迅猛發展，藥品的網絡和電子交易、使用日益頻繁。對藥品進行科學分類編碼，是各種藥品信息管理系統能夠有效發揮作用的基礎。藥品生產經營活動和安全監管過程中，由于藥品的品種、規格、劑量和包裝等種類繁多，增加了藥品購銷或藥品稽查的日常工作量，多次重復勞動使得具體工作中容易出現差錯，產生藥品安全問題。因而，有必要以信息化手段推動電子商務和電子政務的發展。

目前，我國藥品安全信息難以實現共享，藥品生產經營全過程追溯能力仍然較弱。由于國內藥品生產商眾多，藥品名稱極其復雜，而這些藥品在流通或使用過程中，名稱表達形式不統一，也不標注藥品的通用名稱，無法對這些藥品進行名稱的唯一性識別，使各地區、各單位的藥品信息形成“信息孤島”而不能共享。當藥品安全事件發生時，生產或經營企業難以實現對其產品和全過程的追溯和召回，政府部門也難以實施藥品安全風險管理和應急救助的措施。因而，藥品代碼制度的實施和推廣，將有效提高企業和政府部門的藥品風險管理的監測與預警能力。

藥品代碼制度是醫療衛生事業和醫療保險制度發展的需要[5]。《2011-2015年藥品電子監管工作規劃》提出“探索電子監管系統與醫保卡系統互聯互通的可行性”。在某些實施醫療保險的地區，由醫院向社保中心申報，其藥品費用由社保中心向醫院支付。由于“基本醫療保險藥品目錄”信息系統中只列出了藥品的通用名稱，而醫院HIS中常常使用藥品的商品名稱，醫保通用名和HIS商品名的藥品信息不能正常轉換或匹配，使得醫療保險制度中不能支付現象時常發生。目前，我國幾千家醫療機構和部分零售藥店仍未能完全實施統一的藥品代碼標準，已成為醫療衛生的資源共享和影響藥品不良反應監測質量的關鍵性問題。

2 藥品電子監管碼與政企信息共享

推行國家藥品代碼制度和政企信息資源共享，是實現藥品電子監管目標的基礎和條件。藥品電子監管碼是以產品信息為信息流，強化了政府與企業之間信息資源共享和管理，促進整個社會信息資源的優化配置和政府電子監管職能的實現

2.1 藥品電子監管政策與政企信息共享

國家藥品代碼是識別藥品身份的標識，用于管理藥品研制、生產、經營、使用和監督管理全過程的代碼。推廣和實施藥品電子監管碼，是“十二五”期間藥品安全電子監管政策和藥品代碼制度的核心內容。我國政府于2008年開始推行統一的藥品電子監管碼，要求逐步將“已批準注冊的藥品和醫療器械的生產、經營納入電子監管”。《國家藥品安全“十二五”規劃》明確提出加快監管信息化建設、實施“全品種、全過程、可追溯”藥品安全監管工作目標，加強藥品電子監管和促進政企信息共享，以提高藥品安全監管能力和工作效率。藥品電子監管碼與政企信息共享緊密相連，是藥品安全風險管理信息整合的兩個方面。醫藥信息共享概念，最早出現在《國家藥品監督管理局信息化建設指導意見（2003-2005年）》，“信息化建設涉及藥監系統不同部門不同系統之間的應用集成和資源共享”，“打破各職能部門原有的對信息資源的壟斷和封閉，整合各部門的信息資源，實現資源共享”。《2011-2015年藥品電子監管工作規劃》提出“拓展藥品電子監管系統的深度應用”，“實現覆蓋生產企業、批發企業、零售藥店、醫療機構的藥品生產、流通和使用全過程可追溯”。因而，切實發揮電子監管在藥品行政監督中的技術支撐，強化電子監管在藥品日常監管中的應用，將更好地發揮電子監管在藥品追溯、打假查劣、信息統計等方面的綜合效能。

政企信息資源共享問題，涉及了企業與企業、企業與政府、政府與政府之間信息管理和知識管理的手段與方法，以藥品代碼制度為基礎，實現電子監管政策目標。企業信息共享是以產品信息為信息流，將ERP、MRP-Ⅱ、SCM、CRM等企業信息系統（MIS）整合起來，建立企業信息化水平的綜合集成管理信息系統（MMIS）。政府部門之間信息共享是對政務信息系統優化整合，強化政府橫向信息共享的協調、整合和綜合集成。政府與企業之間信息共享是對企業信息資源進行購買、征用和管理，強制執行藥品電子監管碼和強化全過程追溯召回能力，引導和激勵企業對自身信息資源的共享和管理

2.2 政企信息共享中的藥品代碼問題

政企信息共享機制，解決了政府行政管理信息公開、政府之間的企業資信信息整合和產品信息快速傳遞問題。由于標準化的缺失，導致信息交換和信息共享障礙的問題愈加突出。影響政企信息共享機制未能及時構建的原因，一方面是來自于現代網路信息技術發展速度問題，一方面是信息安全問題仍比較突出[6]。對于受國家強制性管制的醫藥行業來講，由于國家藥品代碼制度的實施時間比較短，軟件開發商和醫藥企業存在“多、小、散”的狀況，尤其是條塊分割的計劃體制向市場機制轉軌的過程，“萬碼奔騰”和“信息孤島”問題影響了醫藥行業政企信息共享機制的建立。醫藥衛生行業信息化進程中藥品代碼制度未能有效、及時和統一化，使得政企信息共享中存在一些突出現象：政企間的信息不對稱并存在漏洞，政府法律政策信息導向不清楚；信用數據的市場開放程度很低，各監管部門各搞一套。因而，醫藥衛生市場的信息不對稱和企業信用信息未能及時利用和共享，直接影響了醫藥企業的產品質量和政企信息共享的積極性，導致了企業對建立產品追溯和召回系統的消極態度，增加了政府推行電子監管的難度。

另外，隨著互聯網信息服務網站快速發展，利用網站、博客和即時聊天工具等方式進行違規藥品產品廣告的，但是對廣告追蹤和監控是目前我國藥品監管技術力量所不及的。因此，應構建政企信息共享機制，積極倡導藥品電子監管新模式，探索基于藥品代碼制度和政企信息共享機制的網絡違法廣告追蹤和監控技術，還消費者一個健康和和諧的網絡消費環境。然而，受經濟、技術和傳統等各種因素制約，我國目前政企信息共享的管理體制尚不完善，電信監管、質量監管、政府部門協調等體制改革有待與深化，政企信息共享的制度環境仍需要得到中央和地方政府重視。

2.3 政企信息共享中的電子監管方法

以政企信息資源共享為基礎，以電子監管為目標和重點，整合企業的產品信息和物流信息，以及電子政務公開信息，對產品質量、市場主體和多媒體廣告進行電子監管與電子追溯召回。首先，藥品電子監管碼的推廣和實施，是電子監督管理系統實現互聯互通、信息共享、業務協同、安全可靠的前提。由于不同監管部門或機構所履行的職能需要，分頭對相同的信息源多頭采集、重復采集，造成數據命名、類型、格式、存儲、傳遞、分析、理解和維護上有差異。因此，實現藥品信息資源在監管范圍內共享，必須依靠藥品代碼統一標準的支撐。第二，以藥品電子監管為目的，實施生產流通“全品種、全過程、可追溯”；構建技術法規及風險預警等信息庫、企業資質證明信息、產品抽檢信息的中央數據庫，實施對產品的技術監督、對質量體系的行政監督；實現各級政府藥品電子監管信息的數據同步，實現與電子監管的政府信息和企業產品信息的交互。第三，通過對藥品電子監管信息與刑事、社會等信息資源的整合，構建行政執法和刑事偵察相結合的行刑聯動調度平臺，在藥品安全危害事件動態控制中發揮預警、應急聯動等作用，提高行政執法、刑事處罰的處置突發事件能力和重大活動安全保衛能力。

3 政企信息共享進程的信息化策略

國家藥品代碼制度作為藥品監管信息化建設的重要內容之一，加速了政企信息共享進程，但是短時間內增加了企業和醫療機構的信息化成本。因而，有必要實施多項數據標準融合、分步驟分階段實施信息化策略和積極采用云計算等信息技術。

3.1 藥品代碼制度與相關代碼融合

藥品電子監管標準規范體系是使藥品電子監管工作各參與方在統一的管理和技術框架下開展工作的重要保障[7]。《2011-2015年藥品電子監管工作規劃》，提出“制定標準規范體系”工作任務，包括：業務規范、數據標準規范和信息安全標準規范三方面。藥品電子監管標準化建設要參照現有相關的法律、法規、標準和規范，同時借鑒其他相關系統建設的經驗，對監管的現有業務術語、業務流程、業務文書及業務中用到的信息分類及編碼進行梳理和規范。藥品電子監管標準化建設要以進行信息交換和實現信息資源共享為重要前提，建立適合和滿足電子監管需要的信息編碼體系和標準，既要利于業務數據大集中建設，又要做到各級系統的互聯互通互操作，也要方便與其他各有關單位的信息交流與共享。

藥品電子監管更多是各種信息的整合，然后實施對產品追溯和召回，對市場主體進行責任追究。藥品電子監管標準體系是一組代碼的結合，藥品代碼制度既包括了化學藥品、中成藥和生物制品的賦碼技術，也包含了產品追溯過程中監管部門、醫療機構、生產企業和經營企業等機構代碼，還包括業務流程和業務規范的信息標準[8]，藥品代碼的編碼技術上難度較大。因而，以促進政企信息共享為前提，電子文書、電子證照、資質文件等各種電子單證/報文的標準化、規范化和安全化，將進一步促進醫藥行業管理的無紙化。

3.2 政企信息化軟件的更新換代

基于藥品代碼制度的政企信息共享目標，和“多、小、散”的企業、部門、醫療機構狀況，加速了政府和企業的信息化軟件更新換代。由于我國存在多家醫藥企業和醫療機構的信息系統，甚至是各地藥品安全監管信息系統所采用的時間不相同步，選擇的軟件提供商也不盡相同，導致了各信息系統不相銜接，延緩了政企信息共享進程。2010年《關于基本藥物進行全品種電子監管工作的通知》要求“經營國家基本藥物目錄中藥品的批發企業，必須在2011年3月31日前加入藥品電子監管網”。因此，以藥品電子監管碼為主線的藥品安全風險信息的整合方案，加速了政府、企業、醫療機構信息軟件的更新換代速度。

醫藥產業ERP系統，集成企業制造、財務、質量管理和分銷等職能，實現了動態地平衡和優化企業的資源。目前，ERP軟件供應商包括SAP、Oracle、用友和金蝶等[9]。藥品電子監管碼在“十二五”期間的推廣和實施目標，引發醫藥行業的軟件更新換代熱潮。一方面加速提升政企信息共享水平，為信息化軟件供應商市場拓展帶來商機；另一方面增加了醫藥企業在產業機構調整和優化升級進程中的信息化投入成本。因而，政府強制性推行藥品代碼制度以提升藥品安全追溯召回能力、提高藥品安全監管水平和節約社會成本為雙重目標，有步驟、分階段實施信息化策略，促進“十二五”期間醫藥產業結構調整與優化升級。

3.3 云計算技術支撐政企信息共享

政企信息共享的數據交換標準與電子監管相關的技術手段主要體現在各類技術性規范，例如《大宗商品電子交易規范》、《信息分類和編碼的基本原則與方法》、《全球貿易產品與服務代碼標準》等，尤其是中央政府強制性推行的藥品電子監管碼，在一定程度上解決了藥品全過程、可追溯召回的瓶頸問題。但是，藥品電子監管碼只是一個低層數據的統一標準，追溯和召回目標的實現，要通過自動識別技術將實物流與信息流結合起來，關鍵技術包括：條形碼技術、RFID技術、DNA分析法等，應用3S技術（GIS、GPS和RS）實現產品質量安全全程追蹤。

云計算產生于IT領域，是基于感測技術、通信技術、計算機技術和控制技術等信息技術的綜合集成[10]。將云計算信息技術引入政企信息共享進程[11]，一方面，企業或醫療機構通過云端軟件服務，可以實現由于電子監管碼統一標準之后企業信息系統的更新換代，解決企業因實施電子監管碼統一標準和新GMP、GSP認證所帶來的高生產成本問題；另一方面，政府部門通過云計算信息技術，可以對藥品安全的生命周期進行實施實時監控，并整合藥品安全技術監督和行政監督的藥品安全風險信息，實現預警機制、應急管理和藥害救濟三位一體的藥品風險管理制度。

4 小結

基于國家藥品代碼制度的藥品電子監管和政企信息資源共享，是網絡社會和知識經濟對政府部門提出的“政府工作流程再造”和制度創新的反映。藥品電子監管碼的強制性推行和實施，雖然短時間內是增加了醫藥衛生事業轉化升級的信息化成本，但是在信息資源共享、避免信息“孤島”、提高效益和效率方面效果顯著，帶動和增強了電子商務、電子政務、電子追溯召回的信息化水平。藥品電子監管碼僅是產品信息交換的數據標準規范，對藥品風險的監測、預警和應急管理仍需要業務規范和信息安全標準規范等代碼制度的相協調；探索和發展電子稽查、視頻監控、網絡追蹤和電子認證等政府公共管理信息化支持技術，將是“十二五”期間政府部門常規監管工作的信息化趨勢。

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篇3

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混合痔是外科常見病和多發病，在痔的所有發病人群中24.13%。其反復發作的便血、痔核脫出、不適很大程度影響了患者的工作和生活，已成為肛腸科幾大難治病之一。由于混合痔痔核之間很難分界，給臨床外科手術的治療帶來了較大的困難。目前治療混合痔的方法多種多樣，但大多數手術會造成創傷大、易出血和水腫、疼痛時間長等嚴重并發癥1。近年來，隨著醫學技術水平的不斷改進，手術的方法也日趨完善。2010年8月～2012年2月收治混合痔患者72例，比較兩種不同手術方法的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

2010年8月～2012年2月收治混合痔患者72例，隨機選取36例患者作為觀察組，其中男22例，女14例，年齡47～74歲，平均年齡54.5±3.1歲；選取另36例患者作為對照組，其中男19例，女17例，年齡45～78歲，平均55.6±2.7歲。兩組的年齡、性別、病情程度及發病部位等其他一般臨床資料均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

手術方法：①外剝內扎術：患者手術前進行常規檢查，采用簡化骶管麻醉。皮膚消毒后，適度擴肛，使痔核充分暴露，用彎止血鉗夾住內痔基底部，用圓針雙股絲線在內痔上方打一小結，外痔皮膚上做一“V”型切口，用剪刀剪開外痔部分，分離外痔組織和游離的皮膚，結扎基底部，剪除部分結扎線上的痔核殘端。最后修整創面對合皮膚，消毒手術部位，皮下注射長效止痛劑后包扎固定2。②安氏療法：麻醉成功后，消毒肛周和直腸下段，外痔作“V”型切口，用彎止血鉗夾住內痔核，結扎切除。在內痔核表面中心隆起部位，行斜刺進針，注射芍倍注射液使痔核均勻飽滿充盈，再用亞甲藍和布比卡因進行創面止痛，最后壓迫包扎后固定3。

評價標準：⑴療效評價：根據1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準》為評價標準。①治愈：痔核脫出、出血、水腫等癥狀完全消失，肛管光滑、肛緣平整；②好轉：臨床癥狀有所改善，內痔黏膜充血無水腫，痔核縮小；③未愈：痔核脫出、出血、水腫等癥狀無明顯改善，甚至加重。⑵術后并發癥評價：根據肛腸科病癥的相關標準和文獻資料。①水腫：切口周圍組織輕度隆起，有疼痛感；②術后出血：大便帶血，活動性出血，非手術方法止血無效；③尿潴留：術后有尿憋感，膀胱明顯充盈，無法自行排尿。

統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件包，對各組數據的統計結果進行統計學分析。計量資料采用（X±S）來表示，組間比較使用配對t檢驗，計數資料用X2檢驗，以P

結果

兩組治療效果的比較：觀察組治愈31例，好轉5例，未愈0例，復發率4%，總有效率100.0%；對照組治愈28例，好轉9例，未愈0例，復發率7%，總有效率100.0%。觀察組治療效果與對照組相比，無統計學差異（P>0.05）。但觀察組復發率顯著低于對照組（P

兩組術后并發癥的比較：觀察組術后疼痛、水腫、術后出血以及尿潴留等并發癥發生例數顯著低于對照組，差異有統計學意義（P

兩組術后恢復情況比較：觀察組在平均住院時間、平均恢復工作時間以及術后平均愈合時間等方面均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P

討論

痔瘡是臨床上的一種常見病、多發病，任何年齡都有可能發生。據相關統計，我國痔瘡的發病率約46.2%。隨著我國人民生活質量的提高和不良生活習慣、飲食習慣的形成，發病率逐漸升高，且呈現年輕化的趨勢。混合痔的臨床癥狀主要有痔核脫出、反復便血、外痔水腫、內痔嵌頓等。由于其發病機制復雜，體征明顯，治療稍有不慎，就會造成劇烈疼痛、水腫、大出血、尿潴留等嚴重并發癥和后遺癥。因此，混合痔的治療方法一直是肛腸科醫生研究的熱點。

混合痔目前的治療方法主要以手術治療為主，因其病情反復發作，保守治療效果不理想，已成為醫學上一個棘手的問題。傳統的外剝內扎術和分段縫扎術手術時間長，治療費用較高，術中術后出血、術后疼痛等并發癥較多，臨床上難以普遍推廣。安氏療法采用外痔作“V”切口切除，內痔結扎的方法，簡單易行、保持了外形的光整，最大限度的保留了內痔黏膜。臨床觀察表明，注射芍倍注射液后，可以明顯加大血管收縮，使痔組織血量減少，促進止血和凝血，抗炎抗菌，效果顯著。

混合痔患者實施手術時應該注意：①術前盡量做到清潔灌腸，防止過早排便；②對于疼痛敏感的患者，排便時應用開塞露，使大便能順利排出；③術前避免大量飲水，減少術后過頻、過早的排尿；④手術過程中動作應該輕柔，減少手術創傷范圍，術后盡早拆除過多的縫線，避免并發癥的發生。本研究回顧性分析收治混合痔手術患者72例的治療情況，對比臨床療效差異。結果發現觀察組治療效果與對照組相比，無統計學差異（P>0.05），但觀察組復發率卻顯著低于對照組（P

綜上所述，安氏療法和外剝內扎術在混合痔的治療效果方面，無明顯差異，但外剝內扎術手術時間長，治療費用較高，術后出血、疼痛、水腫等并發癥較多。因此，臨床上采用安氏療法治療混合痔，安全有效，切實可行。

參考文獻

1陳秀芬.57例環狀混合痔的臨床治療體會[J].中國醫藥指南，2008，16：449-450.

篇4

【關鍵詞】微課 中藥鑒定技術 教學資源

【中圖分類號】R28 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）09-0229-02

中藥以其較小的毒副作用越來越受到人們青睞，在人類向往回歸大自然的今天，中藥在醫藥行業取得的巨大成就得到了國內外醫學界的廣泛關注；并且隨著醫藥衛生體制改革進一步深入，國家已經將中醫藥事業作為醫藥衛生事業發展的重點，并要求充分利用中醫藥保障國民健康。

中藥材及其飲片是中醫藥行業的物質基礎，近年來，隨著人們對中醫藥需求量的日益增多，中藥材及飲片市場出現了大量的偽品及混淆品使得中藥的品種日益混亂，難以保證中藥生產及臨床應用的有效性、安全性。因此，社會對中醫藥衛生人才提出了更高的要求，其不僅要具備豐富的中醫藥知識，而且還要熟練掌握鑒別中草藥真偽優劣的技能。

一、中藥鑒定技術的內容與特點

中藥鑒定技術的課程任務就是講述中藥材以及飲片等的真偽，及品質的優劣。中藥鑒定技術主要應用基原（來源）鑒定法、性狀鑒定法、顯微鑒定法、理化鑒定法、生物鑒定法，這“五大鑒定法”來鑒定中藥材及飲片的；中藥鑒定技術是高職高專中醫院校中藥學專業的主干課程，以培養既有豐富的性狀鑒別經驗，又能熟練利用顯微鑒定及理化鑒定知識并且熟練應用現代分析儀器鑒定中藥，分析解決中藥鑒定工作中各種問題的技能型人才為目的；它是一門實踐性很強的技術性學科。

中藥鑒定技術教學內容多，所涵蓋的知識面廣，并且知識點零散，對于涉及到的每一種中藥材都要講述包括來源、產地、采收加工、性狀鑒定（包括飲片的鑒別）、顯微鑒定、理化鑒別等內容。而每一種中藥材的性狀鑒定又都是講述的形狀、顏色、氣味、質地等方面的內容，特別是性狀鑒定及顯微鑒定，語言對于形狀、顏色等方面僅靠語言的描述，顯得相當的匱乏，難以調動學生學習的熱情。對于內容枯燥乏味、知識點零散的中藥鑒定技術來說，如何把這門課講解得生動而充滿趣味，讓學生掌握這些知識點，是我們每一位教師不得不關注的問題。

二、微課的概念

“微課”的概念是由美國新墨西哥州圣胡安學院的高級教學設計師、學院在線服務經理戴維?彭羅斯（DavidPenrose）于2008年秋首創的。戴維?彭羅斯把微課程稱為“知識脈沖”（KnowledgeBurst）。其核心理念是把教學內容與教學目標緊密地聯系起來，以產生一種“更加聚焦的學習體驗”，主要用于學生的個性化學習，教師借助信息技術和網絡技術的手段更好地實現差異化教學。

現階段我國對微課的概念界定、構成要素和應用模式都存在不同的認識，國內微課的概念是由佛山教育局的胡鐵生在2011年最早提出，他認為“微課”是指按照新課程標準及教學實踐要求，以教學視頻為主要載體，反映教師在課堂教學過程中針對某個知識點或教學環節而開展教與學活動的各種教學資源有機組合。因此，微課的“短小精悍”能夠很好地解決了學習者的問題，把教材內容進行碎片化、情景化、重組整合（統稱為“微課化”），把復雜的教學內容制作成可融合于課堂、可移動地服務于開放教育和終身教育的微視頻單元，可以用于學生的個性化學習，幫助教師借助信息技術和網絡技術的手段更好地實現差異化教學。

三、微課的特點

微課有以下幾個特點：

1.教學時間短。微課以短小、精悍著稱。教學時間短，一般都控制在10分鐘以內。認知負荷理論（Cognitive Load Theory，CLT）認為，影響認知負荷的基本因素是學習材料的組織呈現方式、復雜性和個體的專長水平（即先前知識經驗）。由此導致外在、內在和相關認知負荷。學生的注意力往往在教學活動進行十幾分鐘的時候便開始渙散。微課靈活自主地針對某些具有較大學習價值的重要知識點進行慢負荷學習，并且學習的時間不長，這樣的教學成為了廣大學習者的理想學習模式。

2.課程容量微小、用時簡短，傳播形式多樣。微課內容容量小，針對性強。相對于傳統一節課，“微課”的內容更加精簡，點到為止。相對于較寬泛的傳統課堂，“微課”的問題聚集，主題突出，指向明確、相對完整。“微課”，只是講解清楚某一個知識點，或反映某一個教學環節及輔助教師的講解。

3.結構多樣，形式內容靈活。微課的形式是多變的，結構也是不斷變化的，課程的內容以及形式可以根據知識點來改變的。考慮教學的實際情況，以學生的需要作為依據來制作教學視頻。不同的語言、畫面、色彩，對于不同的學生，有不同的意義。比如，根據學生的實際需求，老師可以對自己的教學模式做具體的改善，講述中藥鑒定技術中的性狀鑒定時，展示中藥材的各個方位的圖片，并可以根據學生的實際需要做出適當的調整，以滿足學生對藥材的立體認知，改善學生的學習質量。

4.資源使用方便，課堂教學時使用到的多媒體素材和課件、教師課后的教學反思、學生的反饋意見及學科專家的文字點評等相關教學資源，構成了一個主題鮮明、類型多樣、結構緊湊的“主題單元資源包”，營造了一個真實的“微教學資源環境”。人人都可以成為課程的研發者，課程的使用對象是教師和學生，課程研發的目的是將教學內容、教學目標、教學手段緊密地聯系起來，人人都可以參與其中。運用起來也方便，只要自己選擇與教課有關的視頻片段，就可以應用于課堂教學。

四、中藥鑒定技術的微課設計

在中藥鑒定技術的課程講述中，每一種藥材都要包括中藥材的來源、產地、采收加工、性狀、顯微、理化鑒別等內容，特別是性狀鑒定及顯微鑒定，語言對于形狀、顏色等方面的描述，顯得相當的匱乏，而且容易出現理解上的偏差。我們將每一味中藥的性狀鑒定、藥材的真偽鑒定以及顯微鑒定各自作為一個知識點，制作成一個微視頻碎片化、媒體化的教學資源。其中來源、性狀和顯微鑒定屬于形態學鑒定的范疇，具有極強的實踐性，單純的理論講授抽象枯燥，學生難以理解和接受，在制作過程中，我們從網上下載或自己拍攝所需要的中藥原植物、原藥材、藥材飲片、藥材橫切面以及粉末等方面的照片、圖片或錄像。尤其是中藥鑒定技術中的的重點、難點等的知識點配以逼真形象的照片和圖片，如大黃的“星點”，黨參的“獅子盤頭”，何首烏的“云錦狀花紋”，天麻的“鸚哥嘴”、“凹肚臍”，商陸的“羅盤紋”， 蘄蛇的“龍頭、虎口、翹鼻尖、方勝紋、念珠斑、佛指甲”，綿馬貫眾的間隙腺毛等，把鑒別特征的放大圖片展示給學生，再通過配合書面文字進行講解的音頻，使學生不僅能夠集中精力關注課件知識，并且對相應的知識點記憶深刻；使授課內容變得生動、形象，課堂教學直接變成了理論與實踐相結合的實踐教學模式，豐富和活躍了我們的教學活動。豐富的教學資源的形成，還將極大地增加了授課信息量，充分提高了同學們的學習積極性和學習興趣。

五、小結

中藥鑒定技術的微課對于學生來講，豐富的、優質的教學資源為學生個性化的自主學習提供了便利條件，提高學生學習效果；對于教師來講，不僅優化了教師的課堂教學，還促進了教師專業發展；同行交流分享，促進教師教學水平提高。

教育的變革，以微課程為載體，變革現有的課堂，并與課程教學整合，將具有十分廣闊的教育應用前景 。

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【關鍵詞】改善;醫患關系;探討;

人與人之間需要交流，因為交流，所以我們彼此了解，因為交流社會才會變得更加的和諧，我們本就處于一個必須溝通的社會，同理，在醫患之間更應該建立好一座雙向的交流橋梁，跟家屬交流，跟病患交流，醫患溝通無時無刻都應該存在，也必須存在。醫務人員更多的是通過與病患的交流來了解其病情，再予以診斷，治療，患者在生病的階段，其心理上十分依賴醫生，他們相信其專業的知識，更是迫切的希望與醫務人員交流，我們從患者求助的語言當中，也能夠深切的感受到他們的需求，此時，給予其相關的指導就顯得尤為必要，醫務人員給患者的服務不僅只是身體上的幫助也需要對其心理上給予鼓勵，支持，以此來幫助患者克服心理上的不安與恐懼。作為一名合格的醫務人員應該時常鼓勵患者，醫患交流在極大的意義上能鼓舞患者戰勝病魔。

1.醫患問題的原因探討

醫患誠信危機的出現及其特征目前，我國的醫療衛生矛盾愈發嚴重，隨之也出現了許多醫患糾紛，醫生與其患者的矛盾逐漸擴大，其關系也是越來越復雜。醫患之間的誠信危機在其社會上越來越明顯，可以概括為，普遍化，貨幣化以及主體的多元化，因為醫患關系出現裂痕，自然在其交流上會出現分歧，此時，他們更多的不是選擇協商，而是采取單方面的決定，一意孤行，不顧后果，只是依照自己的想法來處理，不會考慮別人的意見，即便是有用的意見也會忽略。

1.1多元化醫患的誠信危機在其醫院，醫務人員，以及各個醫藥部門之間都存在著相應的聯系，呈現多元化特征。

政府是主要的責任主體，現今醫療部門更多的是對經濟利益的追求，這也是其根源問題，現在，政府為了其經濟建設的中心化，在其醫療衛生事業上的投資并不是很多，國家投入的減少根本就滿足不了其醫療上的需求，再加上醫療機構在管理上更是不健全，紅包誘惑等等經濟利益使得醫患關系復雜，高額的，不合理的醫療費用也讓患者十分不滿，“醫鬧”現象的出現日益頻繁，醫患之間的危機也日益惡化。

1.2貨幣化現在，貨幣的影響已經是越來越大了，已經滲透到各個環節，針對我國的醫療服務水平逐漸下降，其中一個重要的原因就是，政府在醫療衛生事業上的支出并不夠，現今，我國的醫藥行業并不集中，面對監管部門嚴格的要求，其企業也因為自身有限的能力，采取其非法手段獲取認證，腐敗滋生。

醫務人員是其貨幣化的實現者，這也加大了其醫患矛盾，他們在利益上已經對立。其醫患的誠信危機也在其高額的醫療費用上完全表現出來，醫患之間的誠信更多的是通過其貨幣來體現。貨幣的金額來體現誠信的制約力度，所以，在其醫患糾紛上，大家也更習慣用貨幣來解決問題，調停糾紛，貨幣更是調節其問題的有效手段，這樣的方法對于有錢的人而言，或許不是問題，更沒有困難，可是對于窮苦人家，便是傷害與不負責任，他們并付不起高額的費用。

1.3解決方式武斷化面對醫患糾紛，自然必須及時解決，而解決的方法卻偏向武斷化，體現在極端與不合理上。

有些患者性格十分極端，因為與醫生或者院方協調不好，就殺人，這種方法極端且違法，我們不能因為病情沒有完全好，就責怪院方不盡力，殺人不僅解決不了問題還會讓人們不理解，并且要接受法律的制裁。醫生的職責是救人但是其能力也是有限的，不論當今科學如何發達，制約總是有，不能因為醫生沒有治好你的病就要求其負全責。

除了以上方式，還有一種解決方式就是通過法律的手段來解決問題，這種解決方式是比較合理的，也是可以實行的，通過法律的強制性來解決糾紛，其實這也是比較武斷的，對于醫患誠信，就是一種信念的對立。是一種意識，其解決的方式主要是依賴在思維上意識上，可以進行相應的自我疏導，如果我們其解決方法太過極端，果斷，往往不利于緩解矛盾，并且會使得形勢越發嚴重。

2.解決醫患危機的方法

2.1完善醫患管理機構醫院的費用應當合理，貨幣化形勢不能發生，院方可以成立專門的小組解決糾紛，畢竟其醫患管理工作是重要且長期的，專門管理的部門監督他人也被他人監督，相互制約。

2.2院方領導的重視許多工作的完成都需要領導的支持與決策，若領導重視某項工作的發展，那么員工自然會重視且做好，那么在其醫患的管理上也是同樣的，對于患者的投訴問題必須重視，領導要重視，院長也需要重視，如果院長在這方面親力親為，必然會得到有效的結果。

2.3建立“以病患為中心”服務理念建立全面預算管理制度，創造全員參與的過程，建立服務制度，患者對其滿意累計某個點可以給予相應的薪酬獎勵，增強其工作的責任心與服務質量，院方堅持“以人為本”的原則，建立獎懲制度，有效的調動醫務人員的工作積極性和主動性，醫務人員應該積極的與病患溝通，了解其困惑，并且幫助其解決問題。

2.4創新醫患關系的管理方法醫患關系在醫學醫法上面要不斷的創新，不斷的吸取醫學上的進步與創新，醫院在醫學技術上的進步也是緩解其矛盾的方法，院方在醫學上有優勢，可以保證其醫療質量，醫療質量提高自然可以緩解醫患危機。

3.小結

結語近年來，傷醫事件，自殺事件，醫療暴力事件頻繁的發生，構建和諧的醫患關系已是醫療事業的重要目標，面對日趨嚴重的醫患關系危機，我們應當及時的找出解決對策。本文也相應的提出了其醫患危機的特征以及解決的方法，義務人員在其醫患治療上要重視溝通交流，用專業且正確的態度去和患者溝通，作為院方也應該重視醫患關系，及時的解決其矛盾，改善惡化的醫患關系，我們在心里上要重新的建立患者對院方對醫務人員的信任，從而促進我們在醫療事業上的發展與進步。

【參考文獻】

[1]郭蕊珠，周海純推進醫事立法和諧醫患關系【J】科學時代科技創新與企業論文集2014

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關鍵詞:中藥炮制學;中藥學專業;教學設計

1明確專業培養目標

根據2015年12月教育部高等學校中藥學類專業教學指導委員會制定的《本科中藥學專業質量國家標準》的規定，中藥學專業培養目標是:培養適應社會主義現代化建設和中醫藥事業發展需要的，具備中藥學基礎理論、基本知識、基本技能，掌握一定的人文社會科學、自然科學，具有良好思想道德、職業素質、創新創業意識和社會服務能力的畢業生［1］。掌握相應的科學方法，具有自主學習和終身學習的能力，達到知識、能力、素質協調發展［2］。針對中藥學專業開設的《中藥炮制學》課程目標是著眼中藥學專業，培養中醫藥思維和科學思維，以中醫藥理論為指導，要求學生掌握傳統中藥炮制理論和炮制技術，掌握炮制原理，構建中藥制藥、新藥研發思路。《中藥炮制學》是中藥學專業的專業課、必修課、學位課，通過對該課程的學習，有助于中藥學專業的學生更好的了解中藥、掌握中藥，便于學生走向工作崗位后更好的進行中藥生產、加工與研發。

2進行有效學情分析

有效的學情分析是教學活動過程中必不可少的重要環節［3］。掌握學生的背景專業知識，知識構架與專業培養目標，除此之外還應了解學生的學習習慣、學習心態、學習模式與就業意向，這些將直接影響到教師的教學設計和授課內容的調整［4］。

2．1了解學生學習特點

學生在學習過程中對中藥傳統技藝興趣濃厚，然而對常見炮制方法掌握不夠，主要原因在于學生缺乏中藥炮制經驗，尤其是對成品性狀把握不夠。課程組教師在課程講授過程中應側重中藥炮制技藝中影響成品性狀的注意事項，中藥炮制加工過程中的關鍵點以及在炮制過程中容易出現的各種問題，然后通過實驗課教學，老師示教，學生實操，使學生掌握藥物的炮制方法。此外，學生對炮制原理的掌握，尤其是對傳統中藥炮制原理掌握、理解不夠。教師在講解時應將中醫基礎理論、中藥學、方劑學等相關中醫學科的背景知識有機融合到課堂教學中。

2．2優化教師知識結構

《中藥炮制》課程針不同專業、不同學歷層次進行相對應的教學設計與改革實踐已開展，同時中藥炮制學也進一步細分化為臨床中藥炮制學、中藥炮制化學等學科。因此在教學過程中必須打造教學隊伍和教師知識的“升級版”。作為青年教師，更應當加強相關教育教學理論和專業知識的學習。如與《中藥炮制學》聯系緊密的《中醫基礎理論》《中醫診斷學》《中藥學》《方劑學》《中藥藥理學》等內容，在日常教學工作中，應當將上述知識內容有機的融合到課程設計當中，將會起到提高教學效果，豐富教學內容的作用［5］。

2．3做好教材選用工作

目前就中藥炮制學學科來講，常用教材主要有人民衛生出版社規劃教材、中醫藥行業規劃教材、普通高等院校規劃教材等。本課程組在教材選用方面，選用最新版本國家統編教材，中國中醫藥出版社的普通高等教育規劃教材《中藥炮制學》，由龔千鋒教授主編，并且能及時更新，與時俱進。同時，課程組老師擁有人民衛生出版社的《中藥炮制學》規劃教材、中國科技出版社的《中藥炮制學》教材和高等教育出版社《中藥炮制學》教材，進行集中備課時認真研讀，對比不同版本教材的優勢和特點，融合到授課內容中。

3合理設置教學目標

教學目標是整個教學過程的核心，直接關系到教學目的能否達到。在教學過程中我們應圍繞“三個目標”和“三個層次”進行合理設置。

3．1設置“三個目標”

教學目標包括:知識、能力、情感三個方面。其在設置時除與專業培養目標相一致以外，還應體現重點和難點。以“蒸制何首烏”教學單元為例，將知識目標設定為:掌握何首烏的蒸制方法，何首烏蒸制前后藥性的改變，制首烏“烏須發、益精血”的科學內涵，熟悉何首烏炮制歷史沿革，了解熟地的現代產業化炮制方法。能力目標設定為:通過對何首烏蒸制的學習，學生應能掌握何首烏的炮制方法及生熟何首烏的臨床功效，能夠在臨床工作過程中合理使用炮制品。同時，學生還應了解何首烏炮制現代研究概況，具備一定的文獻綜述能力。情感目標設定為:①通過對何首烏蒸制的學習，培養中醫學專業的學生對中藥炮制的興趣，能夠運用所學的知識用以指導臨床開具處方及鑒別中藥飲片，熟悉中藥炮制研究的基本思路。②通過講解何首烏的蒸制方法、操作的注意事項、炮制原理、炮制對藥物療效的影響、中藥炮制研究基本思路，使學生認識到中藥飲片“生熟異治”的重要性，炮制對臨床療效的重要性和炮制對用藥安全的重要性，調動學生對中藥炮制學的學習興趣和深層次思考，激發學生對中藥炮制的學習熱情，鞏固其專業思想，培養中醫藥思維。

3．2著眼“三個層次”

在日常教學過程中結合同行教學經驗總結，教學過程應著眼“點、線、面”三個層次展開［6］。3．2．1點設計用圖片導入、課堂提問、分組討論等教學手段示講授“蒸制何首烏”的教學內容。開篇展示學生兩張何首烏圖片，以問題“能烏須發的何首烏是哪種?”為導入點，展開課堂教學。從何首烏的炮制歷史沿革，到何首烏的蒸制方法(包括炮制輔料、操作注意事項、現代工藝參數);講授何首烏不同炮制品的臨床功效、適應癥以及使用的注意事項。在教學主體內容講解過程中，可穿插適當案例和中醫藥理論，強化中醫藥思維，指導學生掌握何首烏蒸制的方法、炮制原理和藥效作用。此外，結合課下自主學習任務的拓展，延伸課堂學習內容，培養學生查閱資料、文獻整合、實驗設計等自主學習能力。通過上述點設計，可達到以下教學目標:①學生可以講述何首烏蒸制的整體知識框架，能夠運用思維模式圖來理解、記憶何首烏炮制的知識脈絡;②學生能夠掌握何首烏的炮制方法、炮制輔料、炮制注意事項、炮制原理、現代研究等，能夠為臨床用藥提供參考意見，可指導臨床合理用藥。3．2．2線設計①將“蒸制”章節項下的其他藥物的蒸制方法與本教學單元“蒸制何首烏”的炮制方法進行橫向比較，使本章節內各教學單元不同藥物的蒸制方法形成“線”，如地黃的蒸制、黃芩的蒸制、黃精的蒸制等藥物炮制中都運用到“蒸制”這一常用的炮制方法，在學習各個藥物的炮制方法時，要注意到各個藥物炮制方法的不同點和相同點、區別點和聯系點，各教學知識點相互關聯，形成課程內的“知識線”。②在講授“何首烏蒸制”這一教學單元時，要用到學生前期學到的中醫基礎理論、中藥化學、分析化學等課程的內容，還要用到后期中藥藥理學學科相關知識，在課堂教學內容講授過程中，應將上述各學科知識有機融合，形成各課程之間的“課程線”。③可讓學生結合所學的專業知識，設計“何首烏的炮制”對實驗動物的“補肝腎、益精血”的影響實驗，指導學生發現問題、分析問題、解決問題、設計實驗方案的科研思路，培養學生科學思維。通過上述線設計，可達到如下教學目標:①學生能歸納比較不同藥物的蒸制方法、炮制輔料和炮制原理，并且能記憶重點教學內容。②學生能查閱資料，設計實驗方案，驗證炮制原理，訓練科研思維。3．2．3面設計將本教學單元所講授的“炮制改性”這一中藥炮制原理與藥物化學中藥物的結構修飾改變藥物功效進行比較，使學生認識到中藥炮制的優勢，培養中醫藥思維，鑒定中醫藥信念。通過德育教育，讓學生意識到“炮制雖繁不能減人工”的意義所在，引導學生形成正確的價值觀。通過面設計，訓練學生高階思維能力，引發學生對本門課程的深層次思考。

4妥善安排教學內容和教學方法

教學內容的安排和教學方法的合理使用與課堂教學效果的好壞密切相關。筆者認為在教學內容和教學方法上應將“一特色”、“雙思維”、“多方法”并重。4．1教學內容上應突出“一特色”，注重“雙思維”在日常教學過程中，應緊緊圍繞教學重點，突出課程特色。《中藥炮制學》的教學重點仍然在于其特色———炮制。在教學過程中，應以“炮制”為重點教學內容。課堂教學內容應圍繞炮制理論、炮制方法、炮制原理、炮制研究等幾方面內容展開。同時還應穿插中醫藥理論和現代科學知識，講解中藥炮制原理，培養學生的中醫藥思維和科學思維［7－8］。如:在講授何首烏的炮制原理時，因生何首烏具有瀉下作用，需要與黑豆汁進行拌蒸后瀉下作用消失或減弱，產生補肝腎、益精血的功效，這與中藥炮制理論“生瀉熟補”相一致，同時我們引入“五色養五臟，黑色入腎經”、“肝藏血、腎藏精、精血同源”等中醫藥理論，在傳統中藥炮制層面揭示其中藥炮制原理，然后結合現代研究結果，制首烏瀉下作用消失，產生能提高實驗動物造血功能的作用，又從現代科學的角度揭示了何首烏炮制的科學內涵。4．2教學方法上應運用“多方法”，使用“多手段”合理的教學方法可大大提高課堂教學效果。在課堂教學過程中，以講授法為主;同時，逐步改變了過去以教師為主角單純傳授式的教學方法，取而代之的是“以學生為主體，以教師為主導”的啟發式、多樣化的教學方法，采用互動式教學法、啟發式教學法、PBL法、“三明治”教學法等多種教學方法，積極運用網絡教學資源進行教學［9－10］。同時，學生采取課堂聽課，課下“基于主題”自主學習的學習方式，激發學生的學習興趣。在教學手段上應采用多種教學手段并行。在課堂講課過程中利用多媒體課件、教學錄像等輔助設施，培養學生學習興趣。如通過神農嘗百草圖介紹炮制的起源;通過相關本草古籍、作者及一些盛放藥制藥器物的圖片介紹中藥炮制的發展歷程，加深學生對炮制的理解與認識，使單調枯燥的理論知識變得生動，幫助學生理解與記憶。

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[關鍵詞]醫藥教育；職業教育；化學課；思想素質教育

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.45.156

1 課題的提出與研究的目的

目前，我國教育正處于偉大變革時期――由應試教育向素質教育轉變。醫藥職業學校作為培養醫藥戰線現代化人才的主要基地之一，更要將培養高素質的適應現代化需要的人才，作為自己的培養目標和任務。素質教育的內涵極其豐富，既包括政治思想品德素質、文化科學素質、專業勞動技能素質，也包括身體與心理素質、審美情感素質，是集以上各種素質的開發、培養于一體的整體性教育，使受教育者真正得到全面均衡的發展。而在諸多的素質教育中，必須把思想道德素質放在首位。

和普通中學相比，醫藥職業學校學生文化基礎差，思想素質低，普遍存在不關心政治、不愛集體、不愛學習、紀律渙散的現象。醫藥職業學校開展素質教育較晚，還沒有形成培養學生思想素質的觀念，沒有把思想素質教育研究放到與其他教研工作同等重要的位置。所以研究在醫藥職業學校教學中對學生進行思想素質教育的方法和途徑是非常有意義的。

化學是我們醫藥職業學校的專業基礎課，本身包含著豐富的思想素質教育內容，有利于對學生進行思想素質教育。盡管如此，但僅以學科為中心，只把抽象的原理傳授給學生，必將造成大多數學生失去學習興趣，因為學生學習了化學用不上或不會用，他們不了解化學與社會、就業、生活等的密切關系。所以在化學教育中應注重培養學生的思想素質，使學生懂得跟化學密切相關的醫藥衛生、環境保護、新材料、新能源和資源的利用等方面的知識。化學教育應注意讓學生認識社會、認識生活中的化學，認識化學在將來工作中的作用。學習解決跟社會和生活有關的問題，培養其責任感，為他們今后就業、參與與化學相關問題的解決和決策提供必備性知識。

為了研究“在醫藥職業教育化學課中實施思想素質教育”的方法、步驟、內容意義，探索化學課堂教學中進行思想素質教育的新途徑，我們進行了對比實驗研究。

2 研究的方法、對象、時間

研究方法：實驗對比法

實驗班級：藥物制劑14級2班

實驗對比班級：藥物制劑14級1班

實驗學科：化學

實驗方法：在14-2班進行“在職業教育化學課實施思想素質教育”實驗，在14-1班仍按常規教學進行，然后對二者作以比較。

實驗時間：2015年3月―2015年7月。

3 在醫藥職業教育化學課中實施思想素質教育的方法與步驟

3.1 課前，教師備課要深入、充分挖掘教材中思想素質教育的內容，確立思想素質培養目標

化學學科自身的科學性、邏輯性及發展過程都是世界觀的具體體現，都包含著豐富的思想因素，教師在備課時要對教材高瞻遠矚，充分挖掘思想素質教育內容，并確立明確的思想素質教育目標。

3.2 課堂上，教師要采取適當的教學方法，結合知識教學，完成思想素質培養課堂教學目標

課堂上完成思想素質目標的方法很多，主要有講述法、討論法、滲透法、總結法等。例如，在講授正課前，可以采用講述學科發展歷史故事的方法，既進行了思想素質教育又引入了講課正題；在講課中間分析問題時，可以和思想素質教育互相滲透；在課堂結束小結時，可以同時總結思想素質教育內容。

3.3 課后，根據課堂思想素質教學目標，布置相關作業

這些相關作業要求學生在日常學習、生活中有意識地按照課堂要求，提高認識、形成規范，提高思想素質，取得思想素質教育效果。

4 在醫藥職業教育化學課中實施思想素質教育的具體內容及取得的意義

4.1 在教學中進行愛國主義教育

愛國主義是中華民族的優良傳統，是提高全民族整體素質的基礎工程。進行愛國主義教育是幫助青少年樹立正確理想、信念、人生觀、世界觀、價值觀，促進中華民族振興的一項十分重要的工作。作為專業基礎課，化學教學中有著豐富、生動、具體的愛國主義教育內容。

4.1.1 古代化學上的發明創造

我國是一個歷史悠久的文明古國，在漫長的歲月中，我們的祖先對人類的文明做出過巨大的貢獻。我國在化學上曾有過許多發明創造，通過生動的史實，可以極大的激發學生的民族自豪感和愛國主義熱情。

4.1.2 現代化學科學的成就

1949年以來，我國的化學科學技術、化學工業獲得了突飛猛進的發展。我國已是僅次于美國的第二大世界石化產業大國，主要產品產量世界排名位居前列，氮肥、磷肥、純堿、燒堿、硫酸、電石、農藥、染料、輪胎、甲醇、合成纖維、聚氯乙烯等在世界排名第一，原油加工、乙烯、合成樹脂等位居世界第二。在科學技術方面也有許多重大成果。

4.1.3 豐富的化學資源

我國地大物博，蘊藏著豐富的化學資源，處處都可以開發利用。我國石油年產量已達到1.89億噸，躍居世界第四產油國家。在青海省祁連山南緣永久凍土帶成功鉆獲天然氣水合物（可燃冰）實物樣品，成為世界上第一次在中低緯度凍土區發現天然氣水合物的國家，也是繼加拿大、美國之后，在陸域通過鉆探獲得天然氣水合物樣品的第三個國家。據科學家粗略估算，遠景資源量至少有350億噸油當量。以2011年為例，可供中國使用近90年。這些豐富的化學資源為我國工業發展、經濟的騰飛創造了極為有利的條件，大大地激發了學生的愛國熱枕。

4.1.4 中外化學家及名人的感人事跡

從古代的煉丹家葛洪、近代的化學先驅徐壽到當代的化學大師侯德榜，在他們身上充分體現了我們中華民族的浩然正氣。是對學生進行堅持真理、勇于探索的科學精神和實事求是、嚴謹、認真的工作作風教育的良好教材。教育學生要扎扎實實地學好化學，用好化學，要有為祖國獻身的精神。

4.2 在教學中抓住辯證唯物主義觀點，分析問題解決問題

化學學科本身包含著豐富的辯證唯物主義的思想。在教學中對學生進行辨證唯物主義思想教育，使學生逐步樹立科學的世界觀和高尚的人生觀，自覺地用辯證唯物主義觀點去認識、分析、解決問題，提高思想道德素質。辯證唯物主義教育的重要意義還在于它能給學生提供一種科學信念，即客觀世界是可以認識的，人們有能力把握客觀事物的規律。有了這種信念，就能在未來的工作中，披荊斬棘，開拓前進，這正是社會主義現代化建設所需要的新型人才應具有的品格。

在傳授化學知識的過程中，要用通俗的語言，把辯證唯物主義觀點具體化。例如，過氧化氫的分解，單獨使用過氧化氫，其必須在微熱的條件下才能緩慢的分解放出氧氣（過氧化氫能分解生成氧氣，這是用過氧化氫制取氧氣的依據）。單獨加熱二氧化錳，不產生氧氣，但在過氧化氫中加入少量二氧化錳則在較低溫度下即能迅速分解放出氧氣，而二氧化錳在反應前后的質量和性質都沒有改變。由此可知，二氧化錳的存在是過氧化氫能在常溫下迅速分解的外部條件。如影響化學反應速率的因素中，反應物本身的性質是決定化學反應速率的關鍵因素，是內因。除此之外，濃度、溫度、壓強、催化劑也對化學反應速率有影響，是外因。在內因相同的情況下，我們可以采用不同的外部條件改變化學反應的速率。但對于一個不可能發生的反應，無論采取什么樣的外部條件反應也不會發生。類似這樣的內容很多，它們都從實踐上驗證著辯證法的內因和外因的關系，即內因是變化的依據，外因是變化的條件。內因必須通過外因起變化，外因必須通過內因起作用。聯系到學生的學習也是這樣的，一個班的學生任課老師相同，學習環境相同（外因相同），但成績差別很大，關鍵在于學生自身（內因），我們可以通過改善教學設施，提高教學質量來創造良好的外因條件，但最終成績是否提高還是取決于學生自身是否努力。

4.3 利用實驗教學，進行優良品德教育

實驗是化學學科賴以產生和發展的沃土，是化學學科的特點，也是實施素質教育得天獨厚的條件，通過實驗教學，動手、觀察等能力受到訓練，智力因素得到提高。求實創新、勇于探索等非智力因素也因實驗而有提高，同時使學生形成環保意識、安全意識、效率意識、競爭意識、拼搏意識、團結協作意識。在實驗課教學中，可選擇性地將一些實驗課題讓學生自己設計，自己準備、自己操作。

化學實驗有別于課堂教學，教師要及時地、有針對性地對學生進行遵章守紀和集體主義教育，努力使學生在默契配合中，培養自己的組織紀律性和合作意識，進而培養他們的集體主義精神。學生有時會因為實驗現象的不明顯，實驗誤差較大等原因，降低對實驗的興趣，甚至出現懼怕心理，這時教師要及時給予鼓勵和指導，耐心幫助學生分析失敗的原因，并安排重做實驗，直到實驗的成功，讓學生在成功的喜悅中，由此培養克服困難、堅韌不拔的意志；實事求是、嚴肅認真的科學態度；一絲不茍、規范操作的認真作風；整潔衛生、注意安全的良好習慣等。

隨著化學工業的迅速發展，化學科學為人類的進步和社會的發展做出了積極的貢獻，然而隨之而來的環境污染，又給人類帶來了災難和煩惱。在全球，臭氧層遭受破壞，溫室效應使地球溫度升高，冰川融化使得海面上漲，這一切已嚴重威脅著人類的生存。在我國，每年廢水、廢氣、廢渣的排放量也相當大，而且有增無減，大部分城市出現酸雨，由環境污染引起的事故每年多達數千次。這些觸目驚心的事實應當引起我們足夠的重視。因此，在化學教學過程中，一定要注意培養學生強烈的環境保護意識和環境保護能力。如實驗后的廢液要倒入指定容器，不能亂倒等，把環保意識滲透到教學中，培養學生的社會責任感。

5 實驗取得的效果

5.1 學生的世界觀有了明顯改變

通過愛國主義教育，激發了學生熱愛祖國、熱愛人民的情感，堅定了實現中國夢的信心；通過辯證唯物主義教育，學生逐步形成了科學的世界觀，能夠運用辯證唯物主義的觀點、方法分析和認識問題。更重要的是辯證唯物主義教育給學生提供了一種科學信念，即客觀世界是可以認識的，人們有能力把握客觀事物的規律。有了這種信念，他們就能在未來的工作中，披荊斬棘，開拓前進，這正是現代醫藥行業所需要的新型人才應具有的品格。

5.2 同學的精神面貌大為改觀，形成了文明、團結的集體

在14-2班化學課上充滿濃厚的學習氣氛，同學們精神飽滿，課堂紀律明顯好轉，遲到早退現象大為減少，每次上課看到擦得干干凈凈的黑板和整潔的講臺讓筆者從心里感到14-2班越來越好了，在學校開展的“爭創文明班級”活動中他們被評為文明班體。

5.3 思想素質的提高明顯帶動了學習成績的上升

入學時14-2班和14-1班成績相當，期末考試14-2班比14-1班平均成績高7.3分。

6 結論與分析

通過對比實驗研究得出以下結論：

（1）研究證明，在醫藥職業學校進行思想素質教育的思路是正確的，確實可以培養學生的愛國主義，辯證唯物主義思想，提高思想道德品質，從而提高學生的思想素質。

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1.1云南省基層中醫藥從業人員學歷情況

課題組于2012年對我省西雙版納傣族景波族自治州、大理白族自治州、文山壯族自治州三個教學點（均為少數民族集聚，經濟、教育不發達，國家及貧困縣居多的地區）中醫、中藥專業的367名本專科成教學生進行問卷調查發現：學生學歷層次普遍較低，以大中專學歷為主。

1.2云南省中醫藥成人教育生源情況

云南中醫學院作為我省唯一的一所中醫藥高等等院校，其中醫藥成人學生的生源可直接反映我省中醫藥成人教育的生源情況。云南中醫學院2012~2014年生源和在校生人數均逐年增長，說明我省的中醫藥成人高等學歷教育的生源基礎目前還比較樂觀。目前全國成人高等中醫藥教育的生源大幅度下滑，生源市場嚴重萎縮，招生工作形勢嚴峻。教育部、原衛生部聯合下發的《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》中明確規定，從2002年10月31日起成人高等教育舉辦的醫學類專業、相關醫學類專業及藥學類專業的學歷教育，只許招收已取得衛生類執業資格的人員，停止招收非從業人員；自學考試不得舉辦醫學類專業學歷教育，各類高等學校遠程教育未經教育部批準不得舉辦醫學類專業的學歷教育；2004年以后，再出臺政策規定“醫學成人高等教育學歷文憑不能作為參加執業醫師考試的依據”。由于政策的影響，很多愿意學習中醫藥知識的非從業人員喪失了接受中醫藥成人高等教育的機會。目前全國成人高等中醫藥教育的生源大幅度下滑，生源市場嚴重萎縮，招生工作形勢嚴峻。但從調研結果來看，云南中醫藥成人學生學歷層次普遍較低，以中專及大專為主是我省基層中醫藥人員的學歷特點，和省外兄弟院校生源逐漸枯竭相比，云南中醫藥成人學歷教育仍舊是繼續教育工作的重點，但教學質量有待提高，這是邊緣民族省份的云南中醫藥成人教育的特點。云南中醫藥成人學歷教育還有很大的發展空間，需要教育機構把握機遇，加大改革步伐，積極拓展生源，以提高教學質量為主要抓手，促進云南中醫藥成人教育的發展。

2影響云南中醫藥成人高等學歷教育教學質量的主要原因

通過筆者前期調查，目前影響云南中醫藥成人高等學歷教育教學質量的主要原因如下：

2.1傳統面授教學存在問題對教學質量的影響

2.1.1工學矛盾突出，直接影響教學質量

參加成人高等學歷教育的學員基本是在職從業人員，學員的年齡段以25～40歲居多，大部分的學員為單位骨干，且處于家庭和事業的雙發展階段，受崗位和家庭條件的多重條件影響和限制。學員面對學習、工作、生活的三重壓力，致使工學矛盾較為突出，在辦學機構指定的有限時間到校學習比較困難；醫學專業的成人學生因為工作單位多在醫療單位，臨床工作的特殊性決定醫務人員休息時間的不可控，和其他專業相比，學生的出勤率更低，工學矛盾更為突出，直接影響到教學質量；云南地處高原，崇山峻嶺，交通阻隔，大部分在職學生身處我省邊疆地區，學生求學需跋山涉水，路途遙遠，交通不便，求學極其困難，和內陸及交通發達的沿海城市相比較，這是我省中醫藥成人教育傳統的面授教學更為突出的問題。

2.1.2填鴨式教學模式影響教學質量

傳統的教學模式對教學質量有一定影響，成人高等學歷教育的教學模式多采用短期集中面授的教學模式，學員必須在有限的教學時間內接受授課教師“填鴨式”的知識灌輸，導致學生對教學內容消化和吸收不良；而高強度超負荷的教學，勢必影響教師的教學精力，直接后果就是教學效果大打折扣；除此之外，由于面授教學受時間地點的限制，有一部分學生因為工學矛盾等各種原因可能到不了課堂學習。諸多因素勢必造成傳統的教學模式的教學效果達不到預期目標。

2.2中醫藥成人高等學歷教育教學計劃陳舊，專業設置不夠合理

教學計劃陳舊、專業設置不夠合理是目前中醫藥成人高等學歷教育的通病：一是在用的教學計劃嚴重和中醫藥事業的發展、社會需求脫節，同時課程設置不科學、不合理，忽略自身發展的特點，盲目模仿普通高校的課程；其次開設專業相對而言，范圍過于狹窄，無法體現中醫藥院校成人教育的地方特色性和實用性，中醫藥以及民族醫藥的一些特殊技能未能很好傳承下去；此外，實踐課程的安排不夠合理，重理論，輕實踐，導致學生臨床實踐能力不足，社會適應能力不足。

3深化教學改革，培養實用型中醫藥人才

醫藥行業有其自身的特殊性，有研究表明，一名醫護人員的知識如果不更新，在2～5年就將過時。為了在整個職業生涯中稱職地開展工作，醫護人員必須保持不斷學習、不斷更新知識，所以參加某種形式的畢業后再教育即成為必然。成人教育是提高醫護人員專業能力和綜合素質的重要手段，是影響醫護人員職業發展的重要因素，是提高醫療服務質量、滿足人們健康需求的重要保證，開展醫學成人教育不僅是醫學科技進步和衛生事業發展的要求，也是每一個從業人員提高自身競爭實力，跟上時展步伐的需要。學歷教育既是培養基層實用型中醫藥人才的手段，也是中醫藥成人教育生存的基礎。就目前云南中醫藥成人學歷高等教育的實際情況，生源基礎較好，但教學質量有待提高，云南中醫藥成人教育的發展需要深化教育改革，創新教學模式，提高教學質量，中醫藥成人學歷教育的發展必須以市場對中醫藥人才的需求為前提，培養中醫藥人才的臨床實用性為目標，做到以質量求生存，以特色求發展，為社會輸送實用型的地方中醫藥人才。

3.1深化教學改革，修訂人才培養方案

成人教育的人才培養方案是指導人才培養過程的綱領性文件，結合社會發展對人才的需要與成人教育學生的特點，開展人才培養方案的改革實踐與探索是貫徹落實《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010～2020年）》的基本要求，也是強化成人教育職業性和應用性人才培養目標的基本條件。目前執行的成人高等學歷教育人才培養方案大多是借鑒全日制普通高等教育的人才培養方案或是復制壓縮，教學計劃與成人教學規律脫節，難以適應市場對實用型中醫藥人才的需求，因而制訂符合成人自身的成人中醫藥類人才培養方案尤為重要。

3.1.1關于培養目標的制訂

成人高等教育是我國高等教育的重要組成部分。成人高等教育與普通高等教育既有相聯系的一面，又有自身規律。其特點為具有教育對象的廣泛性和多樣性、學習能力的差異性和學習時間上的差異性等。在修訂時，要從在職中醫藥學生的實際出發，在保證教育培養質量的前提下，積極改革、創新教學模式，體現成人學生學習的特色性、合理性、實用型和可操作性。

3.1.2關于課程的設置

醫學類成人教育都是在已有一定的醫學基礎知識和臨床經驗的基礎上接受再提高的教育，因此在明確培養目標后，成人教育的教學內容必須進行優化和整合。結合成人高等教育特點，課程設置需做到“基礎夠用、強化應用、加強通識教育、講授與自學相結合、滿足多元化學習需求”，同時注重能力培養，把握專業課程教學內容的實用性，實用性主要指兩個方面，一方面指課程的實用，另一方面指教學內容的實用。即基礎課的教學內容要實用，理論以夠用和實用為度，重點講授理論在實踐上的應用；同時專業課程要緊密結合工作實際需要，與學員執業資格考試、職稱考試及職業需求相結合，開設可拓展和提升學習者現有的職業知識與技能的課程。

3.1.3積極開展教材建設

教材建設工作是高等院校的基本建設工作，是衡量一所高校辦學水平高低的重要標志之一，是進一步深化教學改革、鞏固教學改革成果、提高教學質量、造就高素質人才的重要環節。教材建設工作要注意一是選用質量上乘、科學適用的優質教材，同時從我省成人中醫藥成人學生實際出發，組織教材的編寫工作。二是根據成人高等教育的特點，組織經驗豐富的教師編寫教學大綱，同時有針對性地編寫適合學生自學的輔導材料，對每門課程提出具體明確的要求，包括目的、目標、步驟和時間安排，并列出教學參考書。

3.1.4注重理論與實踐的有機結合

中醫藥是專業性、實踐性很強的學科，要把理論與實踐教學的比重分配合理，加強學生臨床實踐課程的比重，加強對學生的動手能力的鍛煉，突出培養的學生臨床實踐能力，保證學生掌握的中醫藥基礎與臨床知識，能夠滿足市場對中醫藥人才綜合素質的需求。

3.2深化教學改革，加強實踐教學

臨床技能及實踐能力的培養是醫學教育的重點之一，實驗動物教學就成為在臨床實習接觸外科實際操作之前，培養醫學生臨床技能的一個關鍵是實踐教學環節。相對全日制教育，中醫藥成人學生在醫療單位工作經驗鍛煉了學生的臨床動手能力，成人學生的教學更需要突出學生的臨床實踐能力。我省中醫藥成人教育實踐教學的建設，要根據我省邊遠民族地區與農村基層對中醫藥人才的實際需求情況，對臨床教學課程體系和教學內容進行改革，對實踐教學和學生臨床動手能力的培養和提高，可通過以下實施：

3.2.1針對學員需求開展相應實踐教學

集中學員在臨床實踐中遇到的難題和問題，有針對地安排相應專家進行解惑答疑或對口實踐培訓，讓實踐教學“有的放矢”，做到學員真正受益，學可即用。

3.2.2實行規范化的實習崗前培訓

雖然學生已具備了一定的中醫藥知識，但實踐教學是理論教學的必要補充，是理論水平轉換為實踐能力的必經橋梁，因而實踐教學中開展實行規范化的實習崗前培訓是必須的。崗前培訓內容大致包括醫療文件的規范化書寫、無菌操作、體格檢查、常見的醫療器械使用、常見的護理操作以及各科室常見的臨床技能等。開展規范化的實習崗前培訓，可以使學生迅速地適應臨床工作。

3.2.3實施實習量化考核

考核是促進學習提高的有效動力，是評價實踐教學質量的有效標尺，可將實習量化考核內容分為三部分內容：一般要求、病種要求和技能要求。其中實習病種和臨床技能考核是實習量化考核的重點，考核過程可借鑒執業醫師實踐技能考試的形式進行；或者通過開展實踐技能答辯來檢驗學生對實習病種、臨床技能實際掌握程度，同時考察學生理論知識與臨床實踐能力的融合情況，通過以上方式可以更好地加強學生臨床能力的培養。

3.3深化教學改革，積極申辦特色專業

隨著普通高等教育大眾化的到來，成人教育相對處在劣勢，積極申報新專業是成人教育發展的出路之一。新專業的申報必須和市場需求緊密結合，結合中醫藥成人教育特點，調整現有的專業結構，逐漸形成具有地方中醫藥特色成人學歷教育人才培養模式，成人高等教育的專業設置需要把握特色性、針對性、提高性、實用性等特點。一是開設與地區區域特色結合的專業。就云南地方而言，可開設藏醫學、傣醫學、彝醫學等有地方特色、有地方市場需求的專業，在促進地方民族醫藥發展、地方經濟發展的同時，為人民群眾提供良好的醫療服務。二是開設與醫藥類中等衛生學校、專科學校、職業學院能 夠銜接的專業，為學生的繼續教育搭建學習平臺。三是開設有社會需求的專業，如康復治療、醫學美容等培養技師的專業。

3.4改革教學模式，建立以學生為中心的混合式教學模式

在成人學習過程中，要從成人學習特點出發，遵循成人學習的規律，樹立以學生為中心的教學理念，網絡教學不再使用傳統意義上的教室，取而代之的是虛擬的教學中心，借助于網絡，相應的教學資源對外開放，成人學生不用親自來校學習，可選擇適當的時間以自己喜歡的進度學習，改革教學模式，即傳統面授教學結合網絡教學的混合式教學模式，混合式的教學模式的開展要注意以下幾方面：

3.4.1培養學生自主學習能力

對于成人學生的學習，要遵循成人學習的規律，樹立以學生為中心的教學理念，發揮原有專業特色和優勢，保證基本教學內容和要求的同時，優化課程體系內容，減少課內學時，擴大學生自主學習學時，通過改進教學方法和引進現代教學手段比如網絡教學的方式來補充面授學習的不足。

3.4.2網絡教學的有效性、合理性

開展網絡教學，網絡教學學習資源和教學平臺的建設需要反復調研、論證，要保證網絡學習資源的合理性、有效性。同時，需要對學生學習過程建立有效的監控和管理，對網絡教學實施建立健全的質量評估體系，一旦發現問題，及時整改，要避免學生網絡學習惰性的產生。

3.4.3開發、建設網絡精品課程

按照“成人、在職、業余、自學”學習方式的要求，結合中醫藥成人學生社會閱歷豐富、具有一定實踐經驗的特點，進行成教精品課程的開發和建設。精品課程最終通過網絡平臺向學生開放，精品課程建設需包含自學指導、學生自學網上答疑輔導、主講教師指導等項目，精品課程的開發和建設將帶動我省課程建設水平和教學質量。

4小結

篇9

【關鍵詞】 陽痿; 中醫藥治療

陽痿指不能，或勃而不堅，影響正常性生活的男子減退癥[1]。中醫治療陽痿有其獨特的優勢，現對中醫藥治療陽痿的研究進展綜述如下。

1 病因病機

李海松，李曰慶[2]認為中青年時期以痰熱血瘀肝郁為主，腎虛次之;老年時期以腎虛血瘀為主，而肝郁痰熱次之，陽痿之中醫基本病理變化乃肝郁腎虛濕熱血瘀。李蘭群[3]認為腎虛血瘀是男科疾病的常見病機，認為腎虛、血瘀并存為患：血液的運行有賴于腎氣的推動、腎陽的溫煦及腎陰的濡潤。若腎氣虧虛，無力推動血液運行，則脈道澀滯而成血瘀。王清任在《醫林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀。”若腎陽不足，陽虛生內寒，寒凝經脈，氣血運行不暢，則瘀血內生。若腎陰虧損，津液不足，可致血液黏滯，血行遲緩，瘀阻經脈。又精血同源，二者相互資生。若腎精不足，則血液生成障礙，精虧血少，脈絡空虛，血行不利，久而成瘀。反之，脈絡瘀阻，血行不暢，水谷精微失于輸布，不能充養腎中精氣，又可導致腎虛。由此可見，腎虛多致血瘀，血瘀加重腎虛，腎虛與血瘀并存。腎虛血瘀是男科疾病常見的病理改變，腎虛為本，血瘀為標。因此，益腎勿忘活血祛瘀，活血有助于腎中精氣的化生。方藥中[4]認為陽痿、病以陰虛者居多。徐福松，莫惠等[4]強調陰虛火旺、命門火衰、心脾兩虛、恐懼傷腎、肝郁不疏、濕熱下注、血脈瘀滯是其主要病機。

2 診斷標準

國家中醫藥管理局的診斷依據[1]： （1）青壯年男性，在性生活時不能，或勃而不堅不能進行正常性生活。

（2）多有太過，或青少年期多犯史。常伴有身倦乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。

（3）排除性器官發育不全，或藥物引起的陽痿。

3 中醫治療

3.1 辨證論治

徐福松，莫惠等[5]分為7型：陰虛火旺證，方用二地鱉甲煎（《男科綱目》）；命門火衰證，方用還少丹（《楊氏家藏方》）加減；心脾兩虛證，方用歸脾湯加減；恐懼傷腎證，方用桂枝龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）加減；肝郁不疏證，方用沈氏達郁湯（《沈氏尊生書》）加減；濕熱下注證，方用柴胡勝濕湯（《男性病治療》）加減；血脈瘀滯證，方用活血散瘀湯（《男科綱目》）加減。王琦等[6]分11型：肝氣郁結證，方用逍遙散合四逆散加味；肝氣橫逆證，方用逍遙散加味；肝經濕熱證，方用龍膽瀉肝湯加味；瘀血阻絡證，方用蜈蚣達絡湯；命門火衰證，方用寒谷春生丹；腎陰虧虛證，方用左歸丸；寒滯肝脈證，方用暖肝煎加味；膽虛驚恐傷腎證，方用啟陽娛心丹；肝血虛證，方用歸脾湯；痰濕阻絡證，方用僵蠶達絡飲；脾胃氣虛證，方用九香長春飲。樊中州等[7]分10型：腎氣虛證用加減鹿茸益精丸；命門火衰證用右歸丸（飲）；胃氣虛證用參苓白術散加味；心脾虧損證用歸脾湯加味；肝經濕熱下注證用東垣正元湯；脾胃濕熱證用三仁湯；肝氣郁結證用達郁湯加味或疏肝通腎飲；寒滯肝脈證用溫經湯加味；膽虛驚恐傷腎證用啟陽娛心丹加味；痰瘀證用還少飲子。李祥云[8]分7型：命門火衰用贊育丹加減；腎陰虧損用滋陰益腎湯（經驗方）：知母、黃柏、生地、熟地、枸杞子、龜板、麥冬、地骨皮、首烏、潼蒺藜、巴戟天；心腎不交用清心丸；心脾兩虛用歸脾丸加減；肝氣郁結用柴胡疏肝散加減；濕熱下注用三妙勝濕湯（經驗方）：蒼術、黃柏、牛膝、梔子、薏苡仁、茯苓、郁金、萆、車前子、木香、滑石；血瘀外傷用少腹逐瘀湯加減。金維新[9]分5型：肝氣郁結用四逆散加味；命門火衰用右歸丸；肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯；心脾兩虛用歸脾湯；驚恐傷腎用宣志湯加味。曹開鏞[10]分6型：元陽不足用桂附地黃湯等；腎精虧損用知柏地黃湯等化裁；腎虛血瘀用熟地黃、當歸、川芎、桃仁、紅花、蜈蚣、路路通、菟絲子、枸杞子、黃芪、羊藿、炙附子；心脾兩虛用人參歸脾湯等加減；下焦濕熱用龍膽瀉肝湯加味；恐懼傷腎用大補陰煎、定志湯加減。李曰慶[11]分6型：肝氣郁結用四逆散加味；肝膽濕熱用萆滲濕湯加減；命門火衰用贊育丹加減；氣血瘀阻用四物湯加減；心脾兩虛用歸脾湯加減；驚恐傷腎用宣志湯加減。龐保珍[12]分10型：肝氣郁結用自擬逍遙陽春丹；命門火衰用自擬右歸媛欣丹；心脾兩虛用自擬君土啟春丹；濕熱下注用自擬清利鴦春丹；瘀血阻絡用自擬逐瘀禿雞丹；陰虛火旺用自擬春雨鴛欣丹；驚恐傷腎用自擬宣志祥春丹；寒滯肝脈用自擬暖肝金槍長勝丹；肝血虧虛用自擬魚水雙美丹；痰濕阻絡用自擬滌痰忘憂丹。

3.2 辨病與辨證相結合

徐福松[13]主張：先辨病后辨證，辨病與辨證論治相結合，證從病辨，以病統證，只有將辨病論治與辨證論治有機地結合在一起，才能提高治療效果。只辨證不辨病，則很難把握其病的全貌，從而治療也往往難以取得好效。

3.3 專病專方

施今墨[14]“方用海馬、海狗脊、鹿鞭、鹿茸、海參、九香蟲諸動物藥，狀元陽，補命火；又加仙茅、仙靈脾、補骨脂、肉蓯蓉、楮實子諸植物藥，增藥力，補肝腎。而方中尚用陽起石一味。”蕭正大等[15]以龍鳳寶膠囊(羊藿、菟絲子、蛇床子、露蜂房、紫梢花、枸杞子、鹿茸、蛤蚧、熟地黃、馬錢子、何首烏、西洋參等)治療147例障礙患者，每粒膠囊相當于生藥2.5g，3粒/次，3次/d。15d為1個療程，治療1～2個療程后，顯效120例，好轉27例，總有效率100%。治療前后血清T、FSH、LH水平無明顯變化。梁偉[16]以科研組方金葉丹(蜜丸，主要成分及每10丸生藥含量為熟地黃、枸杞子、天門冬、麥門冬各20g，紅參12g，龜甲20g，珍珠粉3g，制首烏20g，五味子l0g)治療中老年障礙280例，1丸/次，3次/d，30d為1個療程。治療1～2療程后，顯效176例，有效81例，無效23例，總有效率92.0%。李廣文[17]補腎醫痿湯：陽起石30g，巴戟天、葫蘆巴各9g，仙靈脾15g，仙茅6g，肉蓯蓉12g，川斷、菟絲子、枸杞子、五味子、山萸肉各9g，何首烏12g，山羊1對為引。曹正柳[18]對各型皆用血肉有情之品海狗腎為君。顏德馨[19]化瘀贊育湯：柴胡9g，熟地30g，紫石英30g，紅花9g，桃仁9g，赤芍9g，川芎9g，當歸9g，枳殼5g，桔梗5g，牛膝5g。龐保珍[20]采用安慰劑做對照，并隨機分組，雙盲給藥的方法，進行對比觀察，結果自擬莖春媛笑丹（羊藿12g，蛇床子10g，大蜻蜓1個，原蠶蛾1個，蜈蚣1條，露蜂房10g，巴戟天、枸杞子、熟地各20g等。上藥加基質按適當比例混合，做成膠囊，每粒0.5g。）對命門火衰所致的功能性陽痿有較好療效（P

3.4 針灸推拿

3.4.1 針灸療法 徐福松等[5]取關元、三陰交或單個會陰穴，兩組交替使用，每日1次，強刺激，留針半小時。除命門火衰、心脾兩虛針而加灸外，余均針而不灸。吳宏東[23]針灸治療陽痿69例，治療組及對照組均選用大敦(雙)、關元、大赫(雙)、次(雙)、腎俞(雙)等穴位。治療組加用芒針針刺代秩邊穴，2組治療均隔日1次，15次為1個療程。治療組35例總有效率91.34%，對照組34例總有效率76.47%，2組治療后IIEF-5評分均有顯著改善(P＜0.01)，而治療組在總療效及部分項目評分(Q1、Q3、Q5)上優于對照組，顯示針灸尤其是芒針針刺代秩邊穴治療功能性陽痿可明顯改善患者的功能，提高其滿意度，具有較好的療效。龐保珍[24]以自擬玉莖回春散（羊藿12g，巴戟天、川椒、蜂房、韭子各10g，蜈蚣1條，麝香0.1g，生姜5~10片，艾炷21壯如黃豆大，食鹽30g，麥面粉適量。先將麝香、食鹽分別研細末，分放待用，次將其余諸藥混合研成細末另備用。囑患者仰臥床上，首先以溫開水調麥面粉成面條，將面條繞臍周圍一圈，內徑約4~6cm，然后填滿食鹽略高出面條1~2cm，接著取艾炷放于鹽上點燃灸之，連續灸7壯之后，把臍中食鹽去掉，再取麝香末0.1g，納入患者臍中，再取上藥末填滿臍孔，上鋪生姜片，姜片上放艾炷點燃,頻灸14壯，每隔3天灸1次，連灸7次為1療程。）治療腎陽虛型陽痿111例，結果治愈50例，顯效36例，有效13例，無效12例，總有效率89.2%。

3.4.2 推拿按摩法 夏玉春［25］采用手法按摩足部穴位。分為2組：①太溪、復溜、然谷、失眠；②涌泉、昆侖、失眠。2組交替按摩(雙側)，l0 d為1個療程，總療期為3個月。患者取俯臥位或半坐靠背位將足放在術者膝上，令病人情緒放松，術者分別按摩本組每個穴位。首先行向心方向推揉3～5 min，按揉由輕而重，至病人能忍受為度。治療48例，痊愈37例，好轉9例，總有效率95.83%。

3.5 中藥外敷法

陳潔生[26]中藥外敷治療陽痿38例，采用急性子1g，蟾蜍3g，蛇床子1g，麝香0.5g，蔥白適量，前3味共研末，加入麝香后再研極細末，將藥制成水丸，如綠豆大小備用，睡前取藥丸3粒，白酒化開，涂敷神闕、曲骨、頭，每晚1次，迅速見效，，溫開水洗去藥，即可交媾。結果痊愈30例，好轉5例，無效3例，總有效率92.11%。龐保珍[27]將128例功能性陽痿（命門火衰證）患者隨機分為A、B組。A組66例，給予自擬春欣膏（由鹿茸、海狗腎、羊藿、枸杞子、蜈蚣等組成）敷臍治療；B組62例，給予安慰劑敷臍治療。結果：近期治愈率、總有效率A組分別為40.91%、90.91%,B組分別為6.45%、32.26%，2組分別比較，差異均有非常顯著性意義（P

3.6 內外結合療法

陳瑞華等[28]將100例陽痿患者隨機分成針刺組30例，中藥組30例，針藥組40例。針刺組主穴取氣海、中極、關元、三陰交及腎俞、次、太溪，配以太沖、內關、神門、百會、涌泉、命門等穴。留針30min，留針期間在腰腹部加用溫灸儀施以灸法，1次/d，10次為1個療程，隔3d行第2個療程。中藥組采用自擬陽痿湯為主(肉蓯蓉、羊藿、巴戟天、熟地黃、當歸、益智仁等)隨證加減。針藥組：以上2組治療方法配合使用。3個療程后，針藥組總有效率97.5%，針刺組總有效率93.3%，中藥組總有效率93.3%，經統計學處理，針藥組與針刺組及中藥組相比，均有顯著差異，針刺組與中藥組相比無顯著差異。

4 實驗研究

鄺安等[29]進行了助陽中藥（附子、肉桂、羊藿、肉蓯蓉4味）對正常雄性大鼠腎上腺皮質、及甲狀腺激素濃度影響的研究，發現4種藥物均有提高血皮質酮的作用以肉蓯蓉最為顯著（P

5 療效評價標準

國家中醫藥管理局的療效評定[1]：

治愈：癥狀消失，性生活恢復正常。

好轉：能舉，能進行性生活，但時好時差。

未愈：癥狀無變化。

6 小結

今雖有萬愛可出現，但中醫治療陽痿仍有優勢[21]。

對因治療。中醫治療陽痿是辨證論治，對因治療，對原發疾病，如動脈硬化有改善作用。如求嗣丹對氣虛而又腎精不足之原發疾病有明顯對因治療作用[21]。而萬艾可沒有對因治療作用，不能治療原發疾病。現有的藥物只能治標[30]。

增強。如求嗣丹用后多有不同程度的增強[21]，而萬艾可不能增強，對正常人的沒有增強作用[30]。

體質變化。如經安全性觀測服求嗣丹后未見毒副作用，且多有精力充沛之感，體質明顯增強[21]；而萬愛可服后沒有增強體質作用，且服后可能發生頭疼（16%）、潮紅（10%）、消化不良（7%）、鼻塞（4%）、尿路感染（3%）等不良反應[30]。長期服用萬艾可能否引起前列腺增生等，有待研究[21]。

藥效持續時間。如求嗣丹服后是長效，由于從根本上改變了體質，不必每次前服用[21]，而萬艾可的藥效作用時間可持續4小時，但2小時之后已減弱。每次活動之前0.5~1小時服用[30]。

的質量。如求嗣丹服后可改善的質量[21]，而萬艾可不能改善的質量。

禁忌證。如只要辨證為氣虛而又腎精不足者皆可服用求嗣丹[21]，而萬艾可有絕對禁忌證：服用任何形式的硝酸鹽類藥物者屬絕對禁忌證[30]。

功能性陽痿的發病與精神因素有一定關系，其心理暗示效應在陽痿治療中占不可忽視的作用，不用安慰劑作對照，很難說明該藥的治療作用有多大[21]。本研究應采用安慰劑作對照，并采取隨機分組，雙盲給藥的方法，及按國家中醫藥管理局制定的陽痿診斷依據、療效評價標準。

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篇10

近來，人們十分關注被審計財務報表的質量。在亞洲，至少從1997年金融危機以來，這是一個重要問題。中國最近的有關報道也表明這種擔憂仍然存在。舉世矚目的美國安然公司破產案說明，即使擁有成熟制度的發達的經濟大國，也不能避免審計失敗。審計是一種受市場影響的私人部門的活動。市場是本著自律來培育的，至少在美國是這樣。因此，審計失敗可以看作是一種市場失靈。

本文探討審計職業和相關咨詢活動的經濟結構，并關注市場失靈的財務動機和潛在作用。其中，第一部分在以前運用博弈理論建立的模型基礎上，將審計職業視為一種社會兩難處境②。并通過界定承諾機制、同行互查監督和解決次階兩難處境，運用集體行動理論拓展了這一模型。該部分的結論是，審計不是一種自律活動。第二部分運用企業家網絡③，提出一種審計與咨詢活動相互作用的模型。第三部分探討審計與咨詢活動相互作用的影響。最后部分總結出提高審計質量的一些可行措施。

審計職業模型

在建立的模型中，審計職業被視為一種社會兩難處境。毫無疑問，只有高質量的財務報告才能增加經濟價值。低質量的審計不僅不能增加經濟價值，反而會減少價值，因為此時的審計費純粹就是一種浪費。假定社會更愿意為增加價值的活動支付報酬，且審計是高質量的，那么所有審計師都會擁有良好的聲譽和更高的審計費收入。然而，單個審計師卻總是面臨兩種有利可圖的誘惑：

1.省略審計程序，以減少審計成本，使自己獲得額外的利潤，或者在與其他審計師競價時獲取成本優勢（低價策略）。

2.允許企業管理層違反會計核算與披露規則，以爭取新客戶或維持現有客戶（購買審計意見）。

當其他審計師都遵守規則并提供高質量的審計時，采取這些策略會獲取極高的回報。極端的結果可能是，不遵守規則的審計師運用其競爭優勢反而將審計質量高的審計師排擠出市場。但是，當過多的審計師都提供低質量的審計時，兩難處境便會出現。由于審計平均質量下降，公眾會對財務報表失去信心。

即使較小比例的低質量審計，也足以使審計市場成為一個劣質品市場④。因為好的會計公司會離開審計市場，或者被迫降低其審計質量。在低質量審計環境中，由于存在逆向激勵因素，即使過去提供高質量審計而享有盛譽的會計公司，“也不會被人相信能夠繼續保持高質量。

由于審計質量下降，對被審計財務報告的需求也會隨之下降。審計師信譽下降和被審計財務報表質量的降低，將導致審計費收人的減少。由此得出以下觀點：

1.審計師的利潤是被審計財務報表有用性的函數。被審計財務報表的有用性是所有被審計財務報表平均質量的函數。

2.單個審計師總有提供低質量審計的動機。不論平均審計質量是高還是低，對單個審計師而言，低質量審計的報酬總是高于高質量審計。

對會計公司而言，這兩個問題構成囚犯的兩難處境⑤。早期的研究表明，在沒有自律的情況下，低質量的審計將會盛行。研究人員根據試驗證據認為，自律性機構（如職業團體）足以確保高質量審計占上風。

但經驗表明，“自律性”權威機構并不總是能夠充分確保高質量的審計。社會學的集體行動理論告訴我們，自律機制不僅很脆弱，而且難以建立和保持。了解自律機制為何以及如何發揮作用是有必要的。以下兩個問題是核心：

1.承諾遵守規則的可信性；

2.參與者相互監督實際表現的能力。

職業結構模型“的觀點是，承諾提供高質量的審計是教育和資格證書的函數。臨界模型”將此視為資格主義（即使用資格證書形成對工作的壟斷）。為解決社會兩難處境，集體行動理論提出了一種不同的機制：承諾的可信性來自會計和審計準則。從這個角度來看，公布的會計和審計準則，不僅被視為職業界和社會之間，也被視為職業界成員相互之間關于高質量審計的契約。

好的準則應便于監督承諾是否兌現。這一觀點得到了證據的支持。美國的研究表明，披露的完整性能夠作為衡量非營利組織審計質量的尺度。研究人員還使用同樣方法評價了對銀行的審計。披露的完整性程度有助于弄清楚會計和審計準則是否得到了遵循。雖然有待進一步研究，但一種似乎合理的解釋是，只有當會計和審計規則都得到遵循，并且保持了適當的賬簿記錄時，按要求進行披露的費用才相對較低，而且也易于編制。這為披露有效性增加了新的內容。

雖然公布的準則和財務報告對審計質量起了很大作用，但證據表明，自律機制仍顯不夠。這可能是因為次階兩難處境③所致。次階兩難處境是因為執行成本而產生。即使一名審計師違反規則，要求其遵守規則并非有利于任何一個審計師的經濟利益。因此，每個審計師都希望由其他審計師承擔執行成本。職業團體由于不具有簽發傳票及與警察類似的調查權力，也可能是不愿意對支付高額會費的大會計公司采取行動，其在這方面的努力受到了阻礙。

這種情況可以從美國清楚地看到。在美國，執行權主要掌握在證券交易委員會和法院手中。證券交易委員會和法院是在一個包括投資者、投資銀行和財經媒體在內的復雜的制度框架下進行運作。這一制度框架支持審計師提供高質量財務報告的種種努力。如果關注一下最近發生的有關審計質量的問題，包括盈余管理、濫用會計規則以及咨詢費對審計獨立性的影響等，就可以看出，即使是美國這臺構建精良。資源充足的機器，也不是十分的安全可靠。當被審計的客戶在經濟上或政治上很強大時，這一點尤其重要。

通過美國安然事件可以發現這一審計模型具有有效性的一些證據。當人們對安達信審計的質量表示擔憂時，五大會計公司發表了一份聯合聲明，承認對審計質量的擔憂影響的是整個職業界，而不僅僅是一家會計公司。這份五大會計公司發表的聲明，通過承諾與美國證券交易委員會合作改進關聯方交易披露指南以及使會計準則現代化，不言而喻地道出了自律的缺陷。這一聲明看來是安達信批評會計準則的一項策略，但該策略至今沒有讓財經媒體信服。對安達信來說這可能是一項好策略，但對整個職業界來說，如果這一策略增加了人們對財務報告質量的擔擾，那么就是次優的。五大會計公司的聲明在以下三個方面與審計模型是一致的：

1.這些會計公司關注公眾對平均審計質量的看法，表示承認首階兩難處境；

2.這些會計公司承認次階兩難處境以及需要實施外部監督；

3.安達信看來認識到了違背隱含的社會契約這一問題的嚴重性，并在努力將焦點轉移到規則本身的缺陷上。

證據表明，同樣的市場激勵也適用于中國：當大型會計公司試圖貫徹執行中國的審計準則時，它們就會因此失去市場份額。這種情況支持這樣的觀點，即審計師需要一個強有力的制度網絡，以幫助克服自然的市場動機。

高質量的審計是二種很弱的均衡。引發低質量審計的動機時常存在（這對于大多數“外部人”來說是顯而易見的，他們對審計師在由客戶管理層付費的情況下仍認為自己保持了獨立性感到驚訝）。有組織的職業界，即職業團體和準則制定機構，對于維持高質量審計很有必要但并不充分。必要性體現在，除非審計師認同準則并同意遵循準則，否則就不能沒有監管；不充分體現在要求有一個更為完善的制度網絡來保證準則的執行，尤其當客戶本身權力很大時。制度總是脆弱的，對財務報告質量的擔憂經歷著一個個循環。美國各個準則制定機構相對較短的生命周期，就是這種循環的強有力證據。

會計公司咨詢活動模型

會計公司經常提供一種混合服務，包括稅收和咨詢服務。咨詢和審計看起來是很好的一組配對，過去15年里大型國際會計公司咨詢費的增長便是證據。多數大型國際會計公司咨詢費占總收人的比例已從20％增長到50％以上。對大多數會計公司來說，審計現在只占其服務費和利潤的較少份額。

盡管有例子表明，會計公司采取激進方法幫助客戶進行稅收籌劃和避稅，但稅收服務很少成為嚴重的公眾問題，這可能是因為其與被審計財務報表緊密相關。其他的咨詢服務更象謎。

會計公司進行的咨詢活動并不遵循與審計相同的經濟模型。經濟模型上的主要差異在于業務約定期限的不同。審計業務約定是重復發生的、長期的承諾，而咨詢業務約定則較為短暫。為此，咨詢師必須不斷地推銷其服務。因此，推銷是會計公司管理層的主要任務，并且是對員工進行評價和晉升的重要因素。今天的大型國際會計公司，都鼓勵甚至要求審計師在審計過程中發現客戶需求、推銷咨詢服務。

審計和咨詢最重要的差異反映在社會層面。咨詢工作不涉及社會兩難處境，因為咨詢活動主要的并且可能是唯一的受益者是公司本身及其利益相關者，幾乎不涉及廣大公眾的利益（技術和技能從一個公司轉移到另一個公司可視為一種社會收益或損失）。對咨詢師來說，不存在提供低質量服務的動機。其結果是，咨詢費主要取決于咨詢師個人的聲譽，而不是所有咨詢公司的聲譽。這是因為，不需要對咨詢質量作出可信和可監管的承諾，咨詢活動是保密的。咨詢活動也不要求公開報告，即使提供這樣的報告，也沒有任何報告準則。另一項差異是保密和獲得信息的途徑。審計師要換取企業所有或基本上所有的信息，對其約束是何時和如何披露或不披露這些信息。這些約束體現在公布的審計和職業道德準則中。咨詢師不受這些準則的限制。對他們而言，保密是契約上的事情，獲得信息是以需要知情為基礎的。

對于會計公司的咨詢活動，在網絡文獻中可以找到一種可能有用的模型。網絡理論區分了3種不同的資本形式：

1.財務資本；

2.人力資本，如魅力、健康、智力和外貌，再結合技能、教育和經驗；

3.社會關系資本

社會關系資本是報酬率的主要指標。為財務資本和人力資本轉化為利潤創造機會的就是社會關系。

為了對財務報表發表意見，審計師必須獲得有關公司的幾乎所有信息。于是，通過審計形成了一個利益豐厚的網絡。利益豐厚的網絡建立在可能獲得有用信息的地方，并且能夠提供可靠的信息流進出這些地方。職業道德要求對企業信息保密，但允許會計公司利用這些信息提供咨詢服務。這是一個巨大的資源。按照網絡理論，與審計師相關聯的咨詢師更可能了解更多的機會。咨詢師也應在追逐這些機會時贏得更多的有利條件，因為這一網絡提供了談判的優勢。

相互作用的影響

雖然咨詢活動明顯地通過利用審計活動建立的利益豐厚的網絡受益，但審計職業是否受益卻很難說。如果在模型中將審計視為社會兩難處境，那么，咨詢活動通過改變審計模型中的報酬結構，似乎能夠干擾高質量地解決囚犯兩難處境的動機。這通過兩種方式發生：

1.高質量審計服務的報酬可能會下降。會計公司可能愿意接受較低的審計服務收費，以換取更多的提供咨詢服務的機會。

2.低質量審計服務的報酬可能會增加。較低的審計費會迫使審計師實施較少的審計程序以保持盈利。同樣，由于失去潛在的咨詢業務產生的機會成本，審計師可能不愿意就有疑問的事項與客戶爭執。

因此，來自咨詢活動的潛在利潤，可能影響上面提到的社會兩難處境模型中所述的兩個方面的誘惑：增加提供低質量服務的誘惑，減少提供高質量服務的報酬。

保密是另一個值得關注的問題。不能保證咨詢師不將從一個客戶學來的東西運用到另一個客戶的業務中。這可能驅使客戶向咨詢師隱瞞某些高度敏感的信息。但是，客戶向審計師披露信息的意愿受到的任何干擾都可能產生審計質量問題。

尚不清楚審計師推銷咨詢服務的壓力對其與客戶討論財務報告困難問題的能力會產生哪些影響。各種激勵因素會使審計師無法堅定立場，特別是涉及重要判斷或者準則只提供一般性指南的問題。審計服務的推銷是很不相同的。爭取客戶和維持客戶，象財務報告一樣，要服從道德約束和準則。這些約束的目的多是為了防止購買意見。購買意見的做法，在選擇咨詢師時可能非常合適，但對審計來說則是受批判的。

在歐盟，一些國家仍然禁止審計師從事咨詢業務。歐洲委員會注意到這樣一些觀點，即咨詢服務能使審計師增加對客戶業務和經營情況的了解，并且沒有證據表明這會影響客觀性。然而，他們得出結論認為，采取一些保護措施是恰當的，包括“將提供的其他服務局限于那些在性質上和質量上與審計師的職業形象相一致并且可能不會影響其客觀性的范圍內，或者要求披露審計和非審計兩項服務收費”。該委員會的綠皮書建議不要禁止審計師提供咨詢服務，因為“阻止審計師向其審計客戶提供任何其他服務的辦法不是一種可行的方案，因為很容易就可以采用迂回的辦法讓成員所或關聯所提供這些服務”。

最近的一份研究，利用按最新要求披露的審計和咨詢費資料，提出了咨詢服務影響審計客觀性的一種新觀點。非審計收費占收費總額比例高的公司更可能達到或剛剛超過其收益基準，并且報告大額的可自行處理的應計項目。換句話說就是進行盈余管理。市場對高額非審計收費的反應表明，股東不贊成這種安排：對于那些具有極高非預期審計費的公司而言，宣布日股價的變動是很消極的。這些發現表明，咨詢活動對所觀察到的審計質量是有影響的。

另一個使相互作用合理化的理由是，為了把最優秀的人才吸引到審計行業，會計公司必須提供咨詢服務。當前的理論是，為了使這些人才對審計職業感興趣，必須給他們提供從事咨詢職業的潛在途徑。如果這是真的，這將表明審計正在成為從屬于會計公司咨詢活動的職業，如同護理和其他服務從屬于醫藥行業一樣。那么，美國注冊會計師協會提議的新的全球資格證書，應被視為劃分開新老職業的象征。新的全球資格證書可能表明，幾個國家的職業團體正在屈從于資格主義的誘惑，因為這與審計職業履行社會義務的期望是相修的。

目前流行觀點的危害可能是角色混亂。不同的經濟模型表明，如果審計師將自己樹為正在接受培訓的咨詢師而不是審計職業的成員，當面對復雜的道德情形時，他們可能做出更機會主義的反應。以前的實驗研究顯示，參與實驗者行為的顯著差異取決于對角色的理解。

小結

雖然問題有待進一步研究，但審計職業的經濟學表明，通過改變報酬結構并引發對審計質量的疑問，咨詢活動可能正在損害審計職業。其他方面的擔憂可能還包括，客戶對于提供全部信息的潛在的抵觸，以及推銷咨詢服務對審計師的壓力。當前一些具有影響力的職業團體的觀點，即將咨詢提升到高于審計的職業地位，可能有助于問題的解決。雖然這種排序可能反映兩種活動之間盈利性的差異，但這并不反映廣泛的社會利益，因為審計具有公眾利益，而咨詢的收益主要是私人性質的。職業團體可能更傾向于資格主義而不是專業主義。即使不考慮二者不同的社會角色，將審計師作為正在培訓中的咨詢師也可能不太恰當。最理想的審計師可能是將公眾服務看作象利潤一樣重要的人。

本文的分析表明，提高審計質量的最佳途徑可能是利用經濟模型中的市場激勵。當然，采取措施來防止市場失靈也是有用的。一些可行的措施包括；

1.準則制定機構可以考慮廣泛的披露要求，以便能夠提供有關遵循會計和審計準則的信息。

2.監管機構可以就披露的完整性審核財務報表，就遺漏或值得懷疑的項目進行正式的質詢，并對沒有充分披露財務報表的會計公司實施處罰。