兒科醫學和兒科學的區別范文
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篇1
[關鍵詞] PBL教學法；兒科學教學；應用
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04
Application of PBL teaching method in pediatrics teaching
WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu
Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China
[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting
[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application
嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識傳授給醫學生，還要求醫學生將其掌握的醫學知識轉化為醫學能力。PBL教學法[1]是由美國神經病學教授Barrows于20世紀60年代創立，并首先應用于醫學教學中，近年來越來越廣泛的被師生接受。PBL教學法中，中心內容是“問題”，把學習過程放在復雜的、有意義的問題情境中，教師引導學生通過解決模擬的真實問題，學習問題所包含的知識，并且形成解決問題的思路，掌握解決問題的技能，同時能夠培養自主學習、終身學習的能力。這些都區別于傳統的單純“教師講，學生學”的模式[2-3]。
1 PBL教學法對兒科學教師的要求
教師是教學的組織者和實施者，教師對PBL教學法的充分理解和應用常常影響教學目的的實現。
1.1 儲備知識，加強交流
教師要有充足的知識儲備，進行必要的同行交流，同時還要把加強積極思維作為努力的方向之一。隨著醫學科學的迅速發展，兒科學的理論、技術不斷更新，教師必須最快接受新知識，從而不斷提高自身素質，豐富知識容量以擴大自身知識儲備[4]。應注重同相關領域教師交流，準備好兒科學課程的同時，還要熟悉包括心理學、基礎醫學在內的相關學科知識，了解學生的心理和生理特點，使設計的問題能帶動學生回憶以前所學知識，并將這些知識恰當應用到要解答的問題當中去，同時引導學生去探求還沒有學習到的更深層次醫學問題。積極思維的能力需要不斷加強，從而在解答問題中，用自己的積極思考來引發學生共鳴，訓練他們的思維潛力，逐漸形成自主學習的能力。
1.2 合理設計問題
PBL教學法用引導代替呆板的單純知識傳授，主要手段是提出問題和解決問題。問題作為核心，需要下力氣精心設計[5]。設計問題前，兒科學教師必須清晰掌握課程內容的重點、難點，并且選擇恰當的臨床模擬病例，做到基礎知識和臨床內容相互關聯，使問題始終圍繞病例展開。
問題設計的框架是教學大綱。①復習學過的知識點，包括基本概念和原理，以夯實基礎知識。②預習未講授的內容，可以通過問題引出，隨著問題的解決，在掌握基礎知識的前提下，邏輯推理出即將學習的內容。與此同時，還能對之前學習方法的有效性進行評價和改正。③問題應足夠復雜。兒科學的復雜性決定問題的復雜性，問題的要點間應該具有緊密邏輯關聯，只有逐層深入的分步解決和必要的及時總結，才能最終認識到問題的實質，解決問題。解決復雜問題離不開邏輯的嚴密性，稍有疏忽就會前功盡棄的挑戰可以不斷激發年輕的醫學生對兒科學知識的探索欲望，進行主動學習。 1.3 融洽師生關系，營造參與氛圍
教學相長是教育工作者在教學實踐中總結出來的經驗和原則，師生之間應該是相互尊重、相互促進的關系。如何才能贏得醫學生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴不能，唯有扎實的專業知識、良好的教師職業素養和內涵豐富的人文底蘊可以。PBL教學法要求教學過程建立在平等的基礎上，通過對問題的討論進行教學，從而避免乏味的灌輸。
教師是學習的組織者和知識的傳授者，是學習過程中的引導者和促進者。兒科學教學具有特殊性，同內科學的內容既有重疊又有區別，學生往往喜歡套用內科學的內容，作為學習的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過來，內科學的知識又給解決兒科學問題提供了一定的基礎。所以，兒科學教師應該善于掌控學習的進程、方向、內容，通過在學習過程中的不斷對比和不斷啟發，引導學生主動發現兒科學的特點，從而解決問題，達到全面掌握兒科學知識的目的。
PBL教學法要求通過討論來解決問題，教師應該拋棄單純的講解，把問題貫穿在開放的討論之中。由于醫學生的思維活躍，發散性強，應重視討論中的恰當引導，通過關鍵點的提示、啟發，避免討論變成爭吵。同時，應該提前準備學習工具，必要的信息也應及時提供，以此來避免因為兒科學問題復雜而出現迷失方向的胡亂猜測。
應進行有效的分組教學。兒科問題的復雜性要求學生之間必須分工合作才能解決。同時，討論及互助也能營造良好學習氛圍。分組采用“異質分組”的原則[6]，同組內的醫學生應該在認知、性格上各具特點，這樣就可以有不同的認識方向、不同的認識水平，解決問題才能全面，從而取得較好的教學效果[7]。
2 PBL教學法對學習兒科學醫學生的要求
2.1 夯實基礎知識，學會融會貫通
熟練、全面掌握大綱要求的兒科學知識，融會貫通基礎課和其他專業課相關內容。兒科學同基礎課和其他學科臨床課程存在著緊密的關聯，很多知識是曾經學習過的且具有可比性[8-9]。因此，要復習學過的知識，預習未學習的知識，并且要把以前學習過的其他學科知識和兒科學綜合起來加以運用。
疾病的臨床表現可以以解剖學、生理學、病理學等理論來推導解釋；診斷和鑒別診斷通過臨床表現、查體、實驗室檢查，再綜合診斷學的知識做出；治療上要應用藥理學知識，結合病理生理制訂方案；疾病預防要通過微生物學、預防醫學知識來做出合理設計和解釋。
2.2 活躍的邏輯思維
思維活躍并且應富于邏輯性，進行正確推理并不斷產生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個器官、系統，故臨床表現復雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問題，這樣就要求醫學生主動的充滿熱情的學習和思考。
2.3 善于總結
兒科學內容是分系統、分病種、分步驟進行的，只有在學習過程不斷融會結合，及時總結，才能形成連貫的完整的系統[11]。
2.4 培養良好的溝通能力
提前接觸臨床工作中的非醫學內容。溝通在現實的醫療尤其是兒科醫療活動中越來越重要，溝通不暢直接導致延誤治療，引發糾紛。同患兒及家屬進行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應該在學習過程中著重相關練習。
2.5 強調培養動手能力
兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫生親自動手，僅僅依靠家長的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫學生必須積極主動地參與到實踐過程中，不斷的反復練習，用理論知識來指導操作。
3 PBL教學法在兒科教學中的實施
PBL教學法的獨特優勢在于實踐[13]。兒科學具有很強的實踐性，理論知識必須及時恰當地同臨床實際結合，才能使兒科實踐教學得到最大程度的完善。教學工作中的經驗表明，采用PBL教學法，能夠明顯提高醫學生理論與實踐結合的能力[14]。兒科學教學實踐中的分階段PBL方法如下：
3.1 第一階段：問診過程
3.1.1 熟練問診的內容和技巧 問診是醫生的基本功，對于兒科學尤為重要。兒科學的問診對象不同于其他學科，兒童往往不能表達或不能正確完整表達，家長或受情緒等因素影響而表達不確切等情況應充分考慮[15]。問診對溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學當中需要強調的問題。
3.1.2 問診問題應兼顧兒童特點 兒科學問診部分的問題設計要基于PBL教學法的原則和兒童的特點，問題應該是連貫問診內容的一條主線，所以問題的設計必須有一環緊扣一環的連續性。另外，問診模擬訓練的時間選擇應該合適，問診的內容要涵蓋所學內容，應選在完成兒科學的呼吸、循環、消化三大系統疾病的授課之后，過于提前會使醫學生產生迷惑或想當然的誤解。
3.1.3 A習復習和教師指導相結合 模擬問診前，醫學生要提前溫習掌握理論知識點，觀看教學視頻。接著由教師指導再次進行回顧，以牢牢抓住知識要點。同時還要進行必要的兒科學專業指導，強調兒科學的特點，包括溝通和提問技巧，辨別信息的準確性等。
3.1.4 角色扮演的教學方法 問診模擬訓練中，醫學生互換角色分別扮演患兒、患兒家長和醫生進行相互問答，從不同角度對問題進行思考和理解，著重強調兒科疾病癥狀所具有的特點。內容包括，呼吸系統模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經系統模擬暈厥、抽搐，循環系統模擬心悸、青紫，泌尿系統模擬水腫、血尿、少尿等。詳細問診并完成臨床表現的整理紀錄之后，教師把設計好問題提出來：如臨床表現的產生原因是什么？提示哪些疾?。咳绾翁釤捳Z言以完成主訴、現病史、初步診斷等等。進一步引申出來啟發性的提問：下一步需要做什么？進行的哪些實驗室及輔助檢查？怎樣進行治療？治療效果預期有哪些？治療中間可能出現的情況有哪些？疾病將如何演變等。
3.1.5 兒科學問診訓練的要求 兒童同成年人的區別應該著重突出[16]；問診過程完整有序；問題具有針對性的同時，還應使醫學生體會到挑戰性的壓力。
3.1.6 具備醫生角色的責任感 問診訓練任務置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會真實，可以加深對知識點的理解，更能使醫學生感受到兒科醫生的責任和壓力，迫使其必須及時思考如何解決眼前的問題，培養獨立的創造性思維，促進醫學生盡快進入臨床兒科醫生的角色。
3.2 第二階段：查體過程
3.2.1 把握主線 兒科學查體階段的PBL教學法，就是通過一系列緊緊圍繞查體的要點和細節展開的問題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過程。仍然要強調兒科學的特點，把兒童的生理病理特點主線貫穿整個查體教學過程[17]。
3.2.2 兒科學的查體教學 包括示教和訓練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫學生形成良好互動。操作訓練中鼓勵學生勤于動手，并不斷巡查各組操作進度和準確完整程度，糾缺并指導反復練習，使操作要點不斷強化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強調的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點，特定情況下，在遵守原則的前提下適當調整查體順序以及手法。教師應該和學生以平等的身份參與查體過程，分飾不同角色，以便在檢查和問答過程中進行實時指導和糾錯。教師先扮演患兒，查體過程中表演各種癥狀，醫學生查體，之后交換角色，最后由學生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。
3.2.3 問題的適當穿插 比如，查體開始前提問：兒童查體同成人的區別是什么？不同年齡段體格發育的特點有哪些？查體進行中間提問：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。
3.2.4 需要強調的兒童特點 兒童尚未發育成熟，查體具有自身特點[18]。例如，神經系統查體：生理反射出現和消失的時間、特殊的反射如面神經癥等，查體順序應先進行刺激輕的項目，刺激較重的項目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點應被反復提及，還要引導學生根據血流動力學改變來推導癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運用手掌，發現有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應該被留意，比如2歲以內可觸及肝臟可以是正常情況等。
3.2.5 注重多媒體教學 多媒體手段已經廣泛應用到醫學教學中，使得教學更為直觀，一些少見的的特殊體征可以容易并且反復獲得，比如嚴重的佝僂病骨骼改變、嚴重貧血面容、少見的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態進行對比，加深記憶。少見體征的獲得，很好地彌補臨床教學中典型病例不足的情況。
3.3 第三階段：醫囑過程
3.3.1 醫囑是診療的最直觀體現 完善的醫囑應該能夠正確反映出診療的原則，體現出診療的方法[20]。兒科疾病的特點決定了兒科醫囑的特點，如兒童病情變化快，醫囑往往臨時給予，便于及時調整；兒童醫囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。
3.3.2 醫囑練習中的問題 不斷設問是PBL教學法在醫囑過程中的要求。需要強調的是，在醫囑練習中要牢記兒童疾病特殊性。常規醫囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護理種類，如腫瘤疾病的特殊護理常規、腎病的護理常規等；喂養膳食的種類、數量、熱量的計算及需要監測的體征等。治療醫囑：不良反應、對生長發育的影響應該被充分考慮；體表面積、體重的計算決定給藥的劑量；根據兒童年齡特點選擇給藥途徑；必要的鎮靜是否應該給予等。檢查醫囑：應該嚴格根據病情選擇實驗室檢查，射線等檢查對兒童的影響應該被考慮等。
先由學生對病例進行醫囑處理，之后提出問題，由學生解答，組織大家點評，修改醫囑。使學生逐漸掌握醫囑的規律、程序，從而更完整地完成醫囑練習，更全面地掌握相關醫學知識。在醫囑練習中，還應該提供一些有錯誤的醫囑，引導學生通過討論找出漏洞并改正，以增加對知識點的理解和記憶。
3.4 第四階段：考核
考核是對教學和學習效果的檢驗，合理的考核可以督促教師改進教學方法，同時激勵學生學習[21-23]。
PBL教學法考核的內容不再是傳統的筆試及口試，而是把兒科學的臨床綜合技能放在問題的提出和回答中，通過教師和醫學生的互動，了解醫學生對知識的掌握程度，綜合評價。整個考核過程是對兒科學教師工作的評價，教學問題設計的是否合理、知識點是否被重視都會在考核過程中得到體現，同時在評分后及時組織點評，達到全面掌握知識的目的，最終提高醫學生未來實際工作的能力。
通過考核，兒科學教師能夠更加完善教學技巧，豐富教學經驗；醫學生也能發現不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學任務順利圓滿完成。
4 總結
通過在兒科教學中實施PBL教W法，課程教學質量和水平都有了顯著提高。總結起來，就是要求兒科學教師明確教學目的，合理安排教學過程，充分準備教學問題，調動學生學習積極性，不斷地反復提出問題、解決問題，重點突出，知識點全面，并且進行恰當的考核與知識點回顧[24]。學生要把兒科學理論知識同實踐操作良好結合，在特定的場景中通過問答、互動完成理論知識的學習，反復預習、復習、糾錯，以更好掌握細節。
PBL教學法應該在兒科教學工作中進一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養合格的具有創新性的醫生提供有效手段。
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篇2
關鍵詞：PBL；兒科學；醫學教育
中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2017）12-0235-02
兒科學是研究胎兒至青少年時期生長發育、保健及疾病防治的一門綜合性醫學學科。不僅有其正常的解剖生理特點，且在病機、病因、臨床表現、診斷、治療等方面均與成年人有較大差異。針對這樣的綜合性學科，傳統兒科教學的“理論靠課堂，實踐靠病房”方式頻現弊端，改革迫在眉睫，目前常見的改革方式主要有以下：“PBL”教學方法互動式大課教學、雙語大課教學、典型病例示教法、模擬病人或角色扮演法、典型病案分析法、臨床實踐教學法、臨床技能模擬訓練等等，本文主要就PBL式教學進行探討，PBL式教學其是以學生為主體和中心環節，以培養學生學習興趣，提高學生臨床實際工作能力和綜合素質為目的，改變我們的教育模式提高教育教學水平（有研究表明教學方式影響著學生對學校生活的滿意度和成就感），最終形成互動式、多層次、科學的實踐教學模式。
一、PBL概述
PBL，是由美國醫學教育改革先驅Barrows教授在1969年首創，在1969年加拿大的McMaster大學將其引入醫學教育，現已成為國際上較為流行的教學方法。它是指在臨床授課前期或臨床授課的過程中，把問題作為基礎、以學生為主體、以教師為指導的小組討論式教學方法。著重把學習的內容賦予到有現實意義的問題情境中，通過探討方式來解決問題，學習問題中所涉及的知識，形成解決問題、綜合分析能力、自主學習的能力。PBL教學模式與傳統的醫學教育模式在設計理念、操作過程、實施效果等方面有著本質區別，兩者相比PBL的優勢在學生主體上體現得淋漓盡致。傳統教育模式中學生的積極主動性嚴重欠缺，而PBL教學法有獨特的優勢，故已逐漸成為我國乃至全世界醫學教育改革的一個研究方向，同時PBL所涉及的知識面較廣，這與我國所倡導的素質教育模式不謀而和，在提高專業知識能力的同時全面發展。所以1986年，上海第二醫科大學和原西安醫科大學率先將PBL引入我國，1990年以來，引進PBL的院校逐漸增多，如原湖南醫科大學、第四軍醫大學、暨南大學等這些院校在基礎課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。
二、PBL教學模式實施
將PBL的理念應用于兒科學上，其學習過程可分為四段：教師背景知識講解并提出針對性問題，學生針對問題收集資料，小組討論，解決問題。
問題的提出及其對老師的要求：問題是靈魂，課程內容被嚴謹地安排在這些問題之中，問題設計是取得良好效果的前提，如何設計有現實意義的、有價值的問題是對老師的一個考驗，其不僅需要扎實的專業基礎，更要有縱觀全局的大局觀。具體要求如下：（1）問題必須能引出兒科學的概念原理；（3）問題要難易得當，考慮學生自身的專業課水平，符合學生可受用狀態；（3）問題能夠激發學生的動機，鼓勵他們去探索；（4）問題應是開放的、真實的，具有前瞻性。比如小兒結核教學：可以提供“18月幼兒，咳嗽，低熱6周”病史后，讓學生追問問題以建立“原發性肺結核”的診斷、治療、預后、預防及新進展等。所以就要求教師要不斷更新自己的知識體系做到與時俱進，不斷提高綜合素質。PBL教學模式不同于以往以教師為中心的傳統教學模式，教師在整個教學過程中的作用更加重要，除了授課還要引導學生在大方向上不偏離問題，同時要靈活變通，要做到因課制宜。學生和老師的有機配合，才能使PBL教學質量達到最佳。
收集資料：PBL強調問題整個教學過程都圍繞問題開展。它通過確定討論主題—分析問題的方式將學生引入問題情境。在PBL教學模式中學生是問題的解決者和意義的建構者，學生必須具備一定的解決問題的技巧與能力。如何搜集有利信息、有價值并緊扣主題的資料，然后進行信息的整合與處理，是復雜而艱難的過程。對學生有較高要求，故在PBL中，應循序漸進，有傾向地培養學生查閱文獻的能力。同時要借助互聯網，搭建兒科教學資源平臺，平臺上有大量的病例，涉及新生兒、血液病，腫瘤、免疫呼吸、心臟、消化、腎臟、神經、內分泌、急救、感染方面。以便學生搜集信息。
小組討論：PBL中的學習小組一般由6—8人組成，若人數過多，部分學生會依賴其他學生提出的解決方案，而不能發揮自身的能動性，無法達到PBL的教學效果。且人員組成應在一定時間內保持相對穩定性以便形成較好的團隊關系，并充分體現學生自身的特點，最佳效果是互補長短，小組中各成員應能充分發揮個人的知識能力水平，充分發揮個人見解的獨道性，共同協作提出解決問題的最優方案。在討論的過程中可提高學生的溝通交流能力。
三、問題解決的方法及程序
學生在進行PBL前應精心策劃好解決問題的程序，學生可以PPT的形式展示自己的方案，各自負責PPT的講解，或通過多媒體教學、電視教學、網絡教學等方式回答老師和同學的疑問和問題，并分工合作以推進解決問題。老師應鼓勵每一個成員積極地參與討論，幫助控制學習進程，根據情況給予適當的引導，防止離題太遠或輕重倒置的現象出現，對于有爭議的問題做適當引導確保達到學習目標。在PBL中，學生應自主、積極參與學習。學生的學習態度直接影響PBL的教學效果。教師在設計問題時應考慮到如何調動學生學習積極性的各個因素，激發學生學習興趣、啟發學生主動性自覺性。
四、評價方式與結果
兒科學課程考試評價在傳統筆試的基礎上，加以革新：以平時成績、思維訓練與實踐操作、筆試考試三位一體的方式考核，綜合學生的成績。具體包括：（1）平時成績（課堂提問、作業及勞動紀律，10%），可督促學生抓緊平時理論學習。（2）思維訓練與實踐操作考試（病例討論、實踐操作等，20%），在見習階段安排每15個學生為一組，進行病例討論和實踐操作。（3）筆試考試，即期末理論閉卷考試（70%），全面考查學生對兒科學理論知識的掌握水平。通過對一屆學生開始，與上一屆（未實行PBL教改），不及格比率顯著降低（經統計學分析，P<0.05），同時學習風氣和學習積極性較好，其畢業率顯著提高，而且畢業后學生就業單位反饋，學生在崗自學能力較強，善于自主鉆研。綜合來講，實施PBL教學學生的基本素質和專業水平均有明顯提高。
篇3
1．1一般資料
其中2012級臨床醫學1班（平行班）學生43人、臨床醫學（院校結合班）學生37人、臨床醫學（系統化教改班）42人，3個班級的學生各方面資料（性別、年齡、入學成績、家庭環境等）比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1調查方法根據國家助理執行醫師考試大綱，綜合基礎醫學和臨床醫學分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學期末（2014年6月）同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫學綜合題50題分布：解剖學（n＝10）、組織胚胎學（n＝2）、生理學（n＝10）、生化學（n＝3）、病理生理學（n＝5）、藥理學（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學（n＝5）。臨床醫學綜合題100題分布：預防醫學（n＝9）、傳染?。╪＝5）、流行病學（n＝5）、內科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學（n＝9）。
1．2．2教改方法臨床醫學專業學生入校時自然分班，臨床醫學4班為院校結合班、臨床醫學5班為系統化教改班、臨床醫學1班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養模式。
1．2．2．1院校結合班人才培養模式院校結合班實施“1＋1＋1”（即1年學校教育、1年醫院教育、1年醫院實習）人才培養模式。第1學年的基礎課程在校由學校老師統一授課；第2學年的專業課程采用院校結合模式，教學任務主要由教學醫院臨床師資承擔，在進行課堂理論教學的基礎上，臨床醫生可根據實際需要將能夠采用臨床實踐教學的內容盡量在臨床上進行教學，并安排學生每學期每周不少于2學時的臨床實踐，其中教學查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術、社會實踐不少于1次；第3學年進入醫院實習。
1．2．2．2系統化教改班人才培養模式采用“2＋1”校企合作人才培養模式，2年在校學習，1年臨床實習。構建“以器官系統為中心”的課程體系：
（1）將基礎醫學中的解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床醫學中的內科學、外科學、兒科學、婦產科學、五官科學按人體8大器官系統進行了內容的整合，將同一器官系統涉及的內容有機的整合為一個整體，形成消化系統疾病診療技術、呼吸系統疾病診療技術、循環系統疾病診療技術、泌尿生殖系統疾病診療技術、血液系統疾病診療技術、神經精神系統疾病診療技術、內分泌系統疾病診療技術、運動系統疾病診療技術8門專業核心課程。
（2）將8門專業核心課程中無法囊括的基礎醫學知識（解剖學、生理學、病理學、病理生理學）整合為一門新的課程－醫學基礎。（3）將8門專業核心課程中無法囊括的臨床實踐內容整合為一門新的課程－臨床基本技能。
1．3統計學處理
采用Epidata3．02進行雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用SAS8．2版本進行數據的統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1平行班、院校結合班、系統化教改班學生基礎醫學考試正確應答率比較
3個班級學生在解剖學、生化學、藥理學3門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在組胚學、生理學、病理生理學、微生物與免疫、病理學5門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
2．2平行班、院校結合班、系統化教改班學生臨床醫學考試正確應答率比較
3個班級學生在外科學、兒科學、全科醫學3門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），在預防醫學、傳染病學、流行病學、內科學、婦產科學、診斷學6門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
3討論
3．1平行班與院校結合班學生考試正確應答率比較
從平行班與院校結合班學生基礎醫學課程考試正確應答率比較發現，8門基礎醫學課程，平行班與院校結合班均在學校由學校老師統一授課，故大多數課程2個班級學生的考試正確應答率差異均無統計學意義（P＞0．05）。但在第2學年進入臨床醫學課程學習后，院校結合班的學生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細的了解，學生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現出這些臨床征象，什么樣的解剖結構、生理特征、病理改變決定了患者的發病特點，這在無形中增加了學生的學習興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學生對基礎醫學知識的掌握，故解剖學和生化學兩門課程的考試正確應答率院校結合班優于平行班。從平行班與院校結合班學生臨床醫學課程考試正確應答率比較結果可以看出，
（1）預防醫學、傳染病學、流行病學、診斷學屬于專業基礎課程，平行班、院校結合班、系統化教改班教學方式基本一致，依靠學校實訓基地或醫院較為完善的模擬操作設備，學生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。
（2）外科學、兒科學這樣的臨床專業課程，知識點繁多，在有限的課堂教學時間里學生不可能學完每個疾病，院校結合的人才培養模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經驗十分豐富的主治醫師、主任醫師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現場教學，學生更易學習和理解。而且像外科學、兒科學這樣臨床操作較多，需培養學生較強動手能力的課程，在醫院學習的學生可以直接在教師的指導下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養自學能力，故這兩門課程考試正確應答率院校結合班優于平行班。
3．2平行班與系統化教改班學生考試正確應答率比較
篇4
20世紀末，呼吸道病原菌的耐藥狀況日益受到人們的關注，抗生素的廣泛使用，無論其合理或不合理，無論何時何地對何對象使用，均可能誘導細菌耐藥。兒童呼吸道感染發病率高，抗生素使用頻率相當高，不合理使用抗生素甚至濫用將誘導細菌產生耐藥，還可能產生選擇性耐藥菌，從而引起病程遷延、并發癥產生、治療失敗等，也可能使耐藥菌擴散，一旦發生在高危病區或高危人群，必將導致嚴重后果。為此，本文就兒童呼吸道細菌對抗生素的耐藥性與合理使用抗生素探討如下。
1 細菌對抗生素的耐藥機制
自1967年發現第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續發現并不斷增多。歐美開展的Alexander 項目研究結果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2％，紅霉素耐藥率為24.6％。1996～1997 年亞洲地區病原監測網（ANSORP）的研究報道顯示，韓國PRSP為80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次監測結果顯示，一些國家PRSP有所上升，臺灣高達91.3%、韓國升至85%。2000～2001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發生率依次為上海55.0%、廣州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內大約95％以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國已經報道5株耐萬古霉素Sa（VRSA），國內迄今尚未發現。
1.1 β內酰胺類抗生素
1.1.1 作用機制 是通過與青霉素結合蛋白（PBPs）結合阻礙細菌細胞壁合成以表現其抗菌活性。PBP按分子量不同可分為5種，每種又分若干亞型：肺炎鏈球菌的PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、
李昌崇，男，50歲，教授，主任醫師，博士研究生導師，溫州醫學院附屬第二醫院、育英兒童醫院副院長。中華兒科學會委員，中華醫學會兒科呼吸學組副組長，浙江省省兒科學會副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學組組長，浙江兒童哮喘協作組組長，溫州醫學院兒科研究所所長，溫州市兒科學會主任委員?！吨腥A兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫學雜志》、《中國實用兒科雜志》、《中國循證兒科雜志》、《國際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國小兒急救醫學》等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統疾病基礎和臨床；變態反應和免疫；危重病醫學。主持國家自然科學基金項目2項，省部級項目3項。以第一作者發表學術論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進步三等獎2項。參編人民衛生出版社7版《兒科學》、高教版《兒科學》、科學出版社《兒科學》雙語教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6個亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。β內酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據其與PBPs 親和性的強弱，二是根據其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細菌的作用點而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（MIC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。
1.1.2 耐藥機制 其耐藥機制因革蘭陽性菌和陰性菌的不同而有一定的差別，大體上可以分為三大類：
（1）PBPs 的基因變異：使β內酰胺類抗生素無法與之結合，是形成耐藥的根本原因，并可進一步轉化為高度耐藥性菌株。臨床醫師在臨床工作中無法了解這種變異，只有通過藥敏實驗了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。
（2）β內酰胺類抗生素被β內酰胺酶分解而失活：β內酰胺酶迄今為止報道的已超過300 種。1995 年Bush將β內酰胺酶分為四型：第Ⅰ型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第Ⅱ型為能被酶抑制劑抑制的β內酰胺酶；第Ⅲ型為不被所有的β內酰胺酶抑制劑抑制的金屬β內酰胺酶；第Ⅳ型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。其中重要者為第Ⅰ型和第Ⅱ型。
第Ⅰ型酶有染色體介導的AmpC 型和質粒介導的AmpC 型，主要為高水平表達的染色體編碼的AmpC β內酰胺酶，屬BushJM 1群。產生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產生。目前對G桿菌染色體編碼的誘導性AmpC β內酰胺酶的調控機制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC β內酰胺酶高水平表達與調控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產生去阻遏型AmpC β內酰胺酶高度表達的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。
第Ⅱ型酶是由質粒介導的ESBLs。其分類：①來自TEM1、TEM2和SHV1的點突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；③近年出現了BushⅠ組質粒介導的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；④ 90年代后又出現了耐酶抑制劑的β內酰胺酶，為質粒介導即IRBIS或IRt，導致細菌對氨基和羧基青霉素耐藥，但對第一代頭孢菌素仍敏感，其產生與克拉維酸復方制劑的廣泛應用有關。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬和沙門菌屬產生，可被β內酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環類，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。
自1983年德國首次報道ESBLs腸桿菌科細菌以來，產ESBLs菌迅速在世界范圍內流行。目前認為，產ESBLs細菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫院感染的主要致病菌，產ESBLs的細菌耐藥性較強，其攜帶的ESBLs質粒上可同時帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數位于質粒上，可將耐藥質粒通過轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合等方式在同種和不同種細菌間傳遞造成爆發流行，極易導致院內交叉感染和耐藥菌擴散。此種耐藥質粒還可以在正常人群中長期保存。有人認為第三代頭孢菌素類抗生素的使用是引起這類耐藥細菌出現的主要因素，酶抑制劑類藥物和亞胺培南不易誘導ESBLs 的產生。臨床工作中已經能夠通過實驗掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對其酶而應用抗生素。
（3）細菌細胞膜滲透性改變：這是引起菌體內藥物攝取量減少，使細胞內藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細菌胞內抗生素的濃度，只能借助文獻了解有關抗生素的滲透性。有報道G菌還可通過膜孔蛋白進入細胞，某些細菌對多種抗生素耐藥，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。
1.2 大環內酯類抗生素
1.2.1 作用機制 大環內酯類抗生素通過結合細菌核糖體靶位點50S亞基，抑制轉肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質合成，是快速抑菌劑。
1.2.2 耐藥機制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環內酯類肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多藥耐藥（MDR），包括對β內酰胺類抗生素、四環素、喹諾酮類抗菌藥等聯合耐藥。最早有關肺炎鏈球菌MDR的報道在南非，對青霉素、四環素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來，絕大多數MDR 菌株僅來源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。
（1）主動外排機制：由mef 基因編碼，可將進人細菌內的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過結合轉移傳遞的（在化膿性鏈球菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L）。
（2）核糖體靶位改變：通過ermB 基因介導，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環內酯同核糖體的結合。23s rRNA甲基化的結果使得核糖體構象變化，將引起了同抗生素結合位點的親和力減低。這種機制導致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細菌的核糖體上有作用的重疊位點，因此該耐藥機制對此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。
（3）新發現的機制：臨床發現有1%～3%的MRSP既無ermB基因又無mefE基因，表明有其他的耐藥機制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發現臨床菌株23s rRNA突變的位點主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環內酯類抗生素對作用位點的親和力而造成耐藥。一些突變體對大環內酯類抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對林可霉素及泰利霉素敏感，幸運的是大部分對酮內酯類及唑烷酮類敏感。有些新的耐藥表型及機制最近已被北美及東歐發現，有人還發現了對大環內酯類抗生素中度耐藥而對泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L4上的突變導致了對大環內酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內酯類的耐藥。
2 抗生素的合理使用
2.1 抗生素不合理使用現狀
2.1.1 全球抗生素不合理使用現狀 抗生素的不合理使用是一個世界范圍的現象，Wise等估計當今人類使用了抗生素產量的一半，80%用在社區，主要用于呼吸道感染，不合理使用率為20%～50%；動物使用了另一半，80%為預防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。我國很多人類使用抗生素與動物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級產品作為動物飼料使用，這加劇了細菌對抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領域的抗生素不合理使用需引起衛生工作者的高度重視。
2.1.2 我國抗生素不合理使用現狀 據上海市兒童醫院、北京兒童醫院和重慶兒童醫院資料，門診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達92%～98%，肺炎則達100%。我國小兒CAP抗生素不合理使用還表現在：過多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當地每日1次靜脈使用β內酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產生引起不良反應和致殘等現實問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關。
2.2 耐藥形勢嚴峻
當抗生素作為抗感染化療后，抗生現象就此復雜化，細菌為了生存會產生形態、結構、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產ESBLs菌株引發醫院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導細菌產生ESBLs，該酶可使β內酰胺類抗生素的活性基團即β內酰胺環斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細菌突變的速度，產生相應耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產ESBLs 細菌感染。
2.2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國內成人醫學界資料較少，因此有認為SP 耐藥在中國尚不是主要問題。對此，北京、上海、廣州3 所兒童醫院在2000年、2001年開始進行前瞻性研究，結果表明PRSP北京為14.6%、42.3%，上海為35.7%、55%，廣州為59.7%、50%；SP對紅霉素耐藥率分別為北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 廣州77.2%、78%，這說明兒童SP 耐藥遠遠高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲庫”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢也呈上升趨勢，而院內獲得性呼吸道感染細菌耐藥更為突出，包括產ESBLs革蘭陰性桿菌、產AmpC酶和產高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細菌等。
2.2.2 耐大環內酯類抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在中國香港為80%，中國臺灣為90.5%，中國大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環內酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發現，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達90%以上，其中絕大多數為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數新型大環內酯類抗生素都產生耐藥。1996～1999年上海地區分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，而廣州地區肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達80.5%，且多數為高度耐藥。
2.2.3 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細菌耐藥監測組在三年時間對18家醫院分離的2 081株致病菌進行了敏感試驗，發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對萬古霉素為中介株。未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對亞胺培南的敏感率為99.55%；對氨芐西林的耐藥率已達82.59%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%～20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對氨芐西林的耐藥率為51.10%。
2.3 抗生素合理使用
2.3.1 經驗治療 可根據下列原則：參考本地區、本醫院、本科室的細菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應根據病人病情的輕重，掌握并運用必要的抗生素藥理學知識，最好有循證醫學的證據（國內、外）。針對社區獲得性肺炎（CAP）、院內獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫生應該根據患兒年齡、病原學構成譜、肺炎嚴重程度、胸片特征以及當地細菌流行病學監測資料等選擇抗生素。
（1）CAP 患兒：至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環內酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。
（2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎疾病者、惡性腫瘤患兒、機械通氣及其他ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產ESBLs 細菌感染者可使用碳青霉烯類抗生素，極重HAP 甚至可以聯合萬古霉素治療。
（3）新生兒感染性肺炎：經驗選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環內酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。
2.3.2 病原學治療 肺炎病原菌已明確時，選擇抗生素要依據體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。
2.3.3 合理使用抗生素
（1）抗生素的分類：第一線藥物為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小，價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。第三線藥物為療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、唑烷酮類等，應嚴格控制使用。
（2）依據藥動學和藥效學理論指導臨床用藥：迄今為止，預測大環內酯類抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數尚未建立。目前認為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過MIC的時間（T>MIC）占給藥間隔的比值關系密切，T>MIC持續時間超過給藥間隔40%～50%，24 h藥時曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數，該參數需大于25方能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。
（3）抗生素的用藥間隔時間：抗生素可分為時間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類。不同類別抗生素關系到臨床用藥間隔時間、療效及毒性作用的大小，尤其是時間和濃度依賴抗生素合理應用更為重要，抗生素后效應理論是分類的基礎。
①濃度依賴抗生素：氨基糖苷類及喹諾酮類為濃度依賴抗生素，此類藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時間延長。氨基糖苷類可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫藥費用明顯減少。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。
②時間依賴抗生素：大多數β內酰胺類抗生素為時間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，而與藥物峰濃度關系不大，其用藥原則是縮短間隔時間，減少每次用量。一般認為，24 h內有60% 的時間血藥濃度超過MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類外，幾乎所有胃腸道外使用的β內酰胺類抗生素，其半衰期都僅在1～2 h左右，要達到最佳的藥效學就必須每6～8 h 用藥1 次。目前我國國內兒科界普遍存在靜脈使用β內酰胺類抗生素每日1 次，尤其在門診，需引起關注。
（4）抗生素的聯合使用：近年來臨床研究突破了傳統抗生素聯合用藥的一些誤區，如傳統觀點認為快速抑菌藥（大環內酯類）不宜與繁殖期殺菌劑（β內酰胺類抗生素）聯合應用，認為前者會降低后者的療效。然而目前臨床實踐證明，上述兩者聯合應用對于一些重癥感染和混合感染非常有效。
（5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7日，療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當延長，平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞菌肺炎21～28日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21日或更長。
（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應對病情和療效進行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復又惡化均應視為無效，分析原因后調整治療方案。
（7）抗生素的不良反應：喹諾酮類抗生素，在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。氨基糖苷類抗生素，根據中華人民共和國衛生部醫政司1999年編寫的《常用耳毒性藥物臨床使用規范》一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監測藥物血濃度和聽力。
（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應為靜脈應用抗生素相同藥物的口服劑型或為同一族或抗菌譜相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應用（OPAT）策略或策略性換藥或循環用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。
2.3.4 針對抗生素耐藥菌的對策
（1）針對β內酰胺類抗生素耐藥菌的對策：
①應用β內酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內酰胺環，可以與β內酰胺酶競爭性結合，但不具有抗菌活性。應用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。美國感染性疾病協會、歐洲呼吸協會等均將β內酰胺類抗生素/β內酰胺酶抑制劑納入治療社區獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一。現已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。
②選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點有：a.抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對靜止狀態的細菌也有殺滅作用；b.抗菌力強，對大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點主要是PBP2，能使細菌很快變成球形而破壞死亡，因而內毒素釋放少，對革蘭陽性菌的作用點主要是PBP1 和PBP2，對綠膿桿菌外膜的通透性強；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對革蘭陰性菌有抗生素后效應；e.酶穩定性強，對β內酰胺酶高度穩定，并有抑制作用，對ESBLs 產生菌和AmpC 酶產生菌有良好抗菌作用。
③應用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發展而來，與第三代有明顯區別。新一代頭孢菌素由于結構的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細菌的胞內很快形成更高的藥物濃度。特點：a.穿透力強；b.對AmpC 酶有效，對ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強，對細菌的PBPs 親和力大，對PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導耐藥，治療上可維持其敏感性。細菌只需經過1 次突變，便可產生對第三代頭孢菌素的耐藥性，而對第四代頭孢菌素產生耐藥則需要經過多次突變。
（2）針對大環內酯類抗生素耐藥菌的對策：
①主動外排機制，是由mef基因編碼，為低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L），所以臨床上可以通過增加大環內酯類藥物的劑量來克服此型耐藥。北美以這種機制為主，故仍把大環內酯類藥物作為門診治療的首選藥物，對于沒有基礎疾病和耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險的病人，單獨使用大環內酯類抗生素（或多西環素）是治療的首選。對于有基礎疾病或DRSP 感染危險因素的CAP 患者，北美指南推薦用β內酰胺類+大環內酯類，或者單用氟喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）進行治療。此外，第二代大環內酯類藥物具有組織穿透力強以及組織清除半衰期長的特點，在肺內濃度可高于血漿濃度，并有研究顯示炎癥存在時阿奇霉素藥物濃度更高。基于以上藥效學觀點，有學者認為阿奇霉素和克拉霉素對低水平大環內酯類藥物耐藥（MIC
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關鍵詞:手足口病;流行病學;兒童
中圖分類號: R512.5 文獻標識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)06-1007-03
Clinical epidemiological characteristics of hand-foot-mouth disease in 368 children in Ziyuan county/ZHANG Cai-ru, FANG Xiu-luo, LI He-wei,et al. ∥The People’s Hospital of Ziyuan, Guilin 541400, China
Abstract: Objective: To analyze the epidemiological and clinical characteristics of childr en with hand-foot-mouth disease(HFMD) in Ziyuan county area from May. in 2008to Mar. in2009, in order to prevent and treat diseases in the region andprovide a theor etical basis. Methods: 368 inpatients from May. in 2008 to Mar. in 2009 were in vestigated for epidemiological information and clinical features. Results: 368 c h ildren were hospitalized. The prevalent peak was from May to Aug. Most (>91%)of the HFMD children were 6 or below 6 years old. Most cases (52.7%) had a his tory of contacting with HFMD cases before on set of the disease. The clinical manifestations of inpatients who had fever, ora l ulcers and vesicular rash appearing on the hands, feet, knees, and/or buttockswere typical and mild. The clinical complications occurred in some patients, in cluding encephalitis or aseptic meningitis, myocardial injury, pneumonia and liv er function injury. There were 9 severe and 1 fatal cases. Conclusions: The HFMDcan be healed and prevented.The prognosis of HFMD was good if the disease coul d be early discovered, diagnosed and managed.
Key words:hand-foot-mouth disease; epidemiology; children
手足口病(Hand foot and mouth disease, HFMD)是由腸道病毒引起的兒童常見的急性 傳染病,多發生于5歲以下兒童,可引起手、足、口腔等部位的皰疹,少數患兒可引起心肌 炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發癥,個別重癥患兒如果病情發展快可導致死亡。引發手 足口病的腸道病毒有20多型,柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型,B組的2、5型,以及 腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體,其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病 毒71型(EV71)最為常見。
手足口病曾多次在世界各國引起爆發流行, 并在5歲以下兒童中出現嚴重并發癥,甚 至暴發性死亡,引起社會恐慌。近3年來,我國手足口病發生率逐年增高[1],引起我 國政府高度重視。作為資源縣定點收治兒童 傳染病的 醫院,本院傳染科2008年5月1日至2009年3月31日收治住院HFMD368例,為了更好地認識 HFMD的流行特征和臨床表現,及時診斷,早期治療。筆者現對本院診治的HFMD流行病學特征 和臨床特點分析如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
2008年5月1日至2009年3月31日在本院傳染病門診診斷為HFMD并收住院患 兒368例。診斷標準參照《衛生部手足口病預防控制指南(2008 年版) 》[2]和第7 版《實用兒科學》[3]。
1.2 調查方法
對住院HFMD患兒的流行病學、臨床表現和實驗室檢查結果作回顧性分析。
2 結果
2.1 368例流行病學結果
2.1.1 性別與年齡 368例中男208例、女160例,男女之比為1.3∶1。年齡≤1歲34例, 占9.2%;1～2歲145例,占39.4%;2～3歲101例, 占27.4 %;3～4歲57例,占15.5 %;4～5歲19例, 占5.2% ;5～6歲4例, 占1.1%;>6歲8例,占2.2%。詳見圖1。
2.1.2 流行病學接觸史 368例患兒中發病前有明確與手足口病患兒接觸史194例(52.7%), 有可疑的流行病學接觸史148例(40.2%),無接觸史26例(7.1%)。
2.1.3 居住地 368例患兒均為居住資源縣的患兒。
2.1.4 發病季節 5月份病例數明顯上升,6、7、8月份發病人數持續在高水平,9月份發病人數開始下降。
2.2 臨床表現
2.2.1 前驅癥狀 有低熱144例,占39%;無發熱224例,占61%;流涕、咳嗽184例 ,占50%。
2.2.2 主要癥狀 ①咽痛、流涎、拒食289例,占78.5%。②發熱:144例患兒有發熱,占39%,熱程在1～10d,發熱中位數為4d,體溫最高達3 9.2℃ ,平均體溫38.2℃;無發熱224例,占61%。③咳嗽、流涕184例,占50%。
2.2.3 主要體征 ①皮疹:所有病例在病程的1～4d出現形態大小為圓形或卵圓形丘疹、斑丘疹、小 水皰,皰壁厚不易破裂,大小為2～5mm,周圍繞以紅暈。皮疹分布在手掌、指甲周圍及腳底、 趾甲周圍,均有或多或少的小水皰。臀部、肛周、膝部有丘疹或斑丘疹61例,占16.6%。皮疹 均在2～3d內出齊,2～3d后消退,皮疹消退后不留色素沉著及疤痕。②口腔粘膜病變:368例患兒均出現口腔粘膜改變,與皮疹同時出現,或者在皮疹出 現的24h內出現,表現為口腔粘膜充血、小水皰、潰瘍、觸之疼痛、張口困難、飲食受限。 病變主要分布在唇、齒齦、舌面、咽部、硬腭、頰粘膜。
2.2.4 并發癥 并發急性支氣管炎98例(26.6%),并發急性支氣管肺炎160例(43.5% ),并發急性扁桃體炎39例(10.6%),并發腸炎3例(0.8%),并發軟癱和肺水腫1例(0.3%) ,還有部分并發心肌損害和肝功能損害。
2.3 實驗室檢查
2.3.1 血常規 所有患兒均進行了外周血常規檢查,白細胞計數最高19.6×10 9/L,白細胞總數增 高108例,占29.3%;白細胞計數最低2.9×109/L,白細胞計數低于4.0×109/L13例,占3. 5%。平均白細胞計數為8.4×109/L ,中性粒細胞偏高29例,占7.9%,平均中性粒細胞數42.9%。淋巴細胞偏高115例,占31.3%,平均淋巴細胞數42.6%。
2.3.2 尿常規 共檢查尿常規114例,占31%,其中陽性12例,占3.3%,表現微量 蛋白、白細胞、潛血。
2.3.3 糞常規 共做糞常規109例,占29.6%,其中陽性6例,占1.6%,表現少許白細胞、粘液。
2.3.4 X線胸片 共照片342例,占92.9%,陽性結果258例,占70.1 %,其中支氣管肺炎160例,占62%;支氣管炎98例,占38%。
2.3.5 電解質 共檢查88例,占23.9%,均正常。
2.3.6 心肌酶 共檢查88例,占23.9%,其中心肌酶升高74例,占84.1 %。
2.3.7 肝功能 共做88例,占23.9%,除谷草轉氨酶輕度增高18例外,其他均正常。
2.4 治療與轉歸
所有病例經過對癥處理,給予炎虎寧、喜炎平、利巴韋林等抗病毒,合并細菌感染給予抗生 素,局部西瓜霜噴霧劑噴口腔?；純阂话阒委?～7d,平均住院6d,最長不超過11d。大部 分患兒病情好轉或痊愈出院(97.5%),轉上級醫院治愈8例(2.2%),轉上級醫院死亡1例 (0.3%)。
3 討論
手足口病是全球性傳染病,世界大部分地區均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次 報道,1958年分離出柯薩奇病毒,1959年提出HFMD命名。早期發現的手足口病的病原體主要 為Cox A16型,手足口病與EV71感染有關的報道則始自20世紀70年代初,1972年EV71在美國 被首次確認。此后EV71感染與Cox A16感染交替出現,為手足口病的主要病原體。此外柯薩 奇A9(CA9)、柯薩奇A5(CA5)等致HFMD也有報道。20世紀90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區 ,如1997年馬來西亞發生了主要由EV71引起的手足口病流行,4～8月共有2628例發病,僅4 ～6月就有29例死亡,死者平均年齡1.5歲。1998年中國臺灣省發生EV71引起的手足口病 和皰疹性咽峽炎暴發流行,在6月和10月兩次流行中,共監測到129106例,重癥患者405例,死亡78例,死亡病例大多為5歲以下的兒童,并發癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺 出血、急性軟癱和心肌炎等。此外新加坡、越南、澳大利亞、中國香港等地也不斷有HFMD暴 發流行報道,引起世界各國關注和警惕[4]。陸一涵等[5]研究發現EV71引 起的HFMD臨床表現 多樣,從無癥狀的隱性感染、普通手足口病和咽峽炎等輕癥病例,到神經源性肺水腫和呼吸 衰竭等重癥患兒,而相比CA16引起者癥狀相對較輕。而對于輕癥病例,CA16與EV71所致的手 足口病臨床上一般很難區別,鑒別主要依靠實驗室檢查和病原學檢查。不同地區、不同時期 引起HFMD的病原體大部分是不同的。對北京地區2007 年4～9月兒童手足口病病原學進行研 究,42例為CA16,占95.45 %,2例為EV71,占4.55%,兩者之比為21:1[6]。由于條件限制,本組病例未進行病原學檢測,今后桂林地區的病原有待進一步的實驗 研究證實。
HFMD多發生于夏秋季,見于5歲以下嬰幼兒,對健康人群血清流行病學的研究表明[7,8],新生兒由于帶有母親血清抗體,44%具有EV71抗體,但1個月后會迅速下降 ;1～23 月 齡的 嬰幼兒EV71抗體陽性率僅為0.8%,從2～5歲血清陽性率以每年12%提高,15歲以上人群抗體 陽性率都保持在50%以上。本研究結果顯示,本地區的發病高峰6～8月與相關報道流行病 高 峰相一致[9];本地區發現6歲及以下患兒發病數在91%以上,其中又以1～3歲發病 最高,男性高于女性,農村高于城市,此種發病趨勢與相關報道一致[10]。
HFMD一般癥狀較輕,被認為是一種自限性疾病。臨床多急性起病,表現為發熱,手掌 或腳掌部出現斑丘疹和皰疹,臀部或膝蓋也可出現皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈,皰內液體較 少;口腔粘膜出現散在的皰疹,疼痛明顯。本組病例大多有發熱,手、足皮疹、口腔潰瘍,大多數患兒癥狀輕微,以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征,少數患兒并 發腦炎、心肌損害、肺炎和肝功能損害等。大部分患兒病情好轉或痊愈出院(97.5%),轉 上級醫院治愈8例(2.2%),轉上級醫院死亡1例(0.3%)。
本病傳播途徑主要有:①人群密切接觸傳播,通過被病毒污染的手巾、毛巾、手絹等 物品以及患病者接觸過的公共健身器械等。②患者咽喉分泌物(飛沫)傳播。③飲用或食 用 被污染的水和食物。④通過患者的糞便污染的食物而傳播。多在人群密集、托兒所和幼兒園 的地方傳染發病。本組病例6歲及以下患兒為高發人群,有接觸史占52.7%,亦證實這一點。 而HFMD目前尚沒有可用于預防的疫苗接種,因此,加強對托兒所、幼兒園等地方的通風,消毒玩具,避免去密集人群及對患兒進行有效的隔離是杜絕HFMD流行的較好措施。HFMD只要 早 發現、早診斷、早隔離、早報告、早治療,不但大部分患兒可痊愈,而且可以有效的防止疾 病的爆發和流行。
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[9]吳艷.1359例手足口病流行病學分析[J].中國熱帶醫學,2006,6(4):60 7.
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計算機輔助教學（CAI）課件將教學內容和教學處理兩大類信息有機結合在一起，以其媒體的多樣性體現出具有豐富的信息、靈活的切換、鮮艷的色彩、生動的畫面、動聽的音響等教學功能，對教育工作者產生了較大的吸引力［1］。黃疸是新生兒期的常見癥狀，新生兒黃疸CAI課件運用文字、圖片、視頻、聲音、動畫等多種方式介紹了正常膽紅素代謝、新生兒膽紅素代謝特點、新生兒黃疸分類、膽紅素腦病及其預防、診斷與鑒別診斷、治療及病案分析，現將其制作及應用介紹如下。
1 CAI課件字、聲、圖的設計要求
1.1 文字設計
CAI課軟件中包含了大量的文字信息，是學生獲取知識的重要來源，設計時要注意以下幾點。
1.1.1 文字內容要簡潔、突出重點 文字內容應盡量簡明扼要，以提綱式為主。有些文字材料，如名詞解釋、圖表等可采用熱字、熱區交互形式提供。
1.1.2 文字內容要逐步引入 對于文字資料應該隨著講課過程逐步顯示，這樣有利于學生抓住重點。引入時，采用多種多樣的動畫效果，以引起學生的注意。
1.1.3 要采用合適的字體、字號與字形 文字內容的字號要盡量大，選擇的字體要醒目，一般宜采用宋體、黑體和隸體。對于文字內容中關鍵性的標題、結論、總結等，要用不同的字體、字號、字形或顏色加以區別。
1.1.4 文字和背景的顏色搭配要合理 文字和背景顏色搭配的原則既醒目、易讀，又不易出現視覺疲勞。注意顏色的搭配要合理，色彩的正確應用可以給課件增加感染力，但運用要適度，不宜因此而分散學生的注意力。一般文字顏色以亮色為主，背景顏色以暗色為主。
1.2 聲音的設計
設計時應注意字、圖、聲音的混合，為動畫配上適當的音樂或音響效果，這樣可同時調動學生的視聽覺功能，有利于學生記憶，提高教學質量；在課間休息時選擇相應的音樂，可以解除疲勞，激發學生的學習熱情。
1.3 圖形、圖像、動畫、視頻的設計
1.3.1 圖的內容要便于觀察 圖形、圖像等畫面設計要盡可能大，圖的主要內容處在屏幕的中心，便于學生觀察。
1.3.2 復雜圖像要逐步顯示 對于較復雜的圖，如果一下子顯示全貌，會導致學生抓不住重點，也不便于教師講解。應隨著教師講解，分步顯示圖形，直到最后顯示出全圖。
1.3.3 動畫和視頻圖像顯示應具有重復演示功能 動畫和視頻圖像，學生可能一次沒看清，最好設計重復播放按鈕，教師可以根據教學實際，重復播放。
2 新生兒黃疸CAI課件的研制
2.1 CAI課件制作的基本設施
DSR130P數字攝錄一體機，DSR60P+DSR80P數字編輯錄像機，UVW1600P+UVW+1800P編輯錄像機（BETA），新奧特NC99計算機非線性編輯系統，DPS3500計算機非線性編輯系統，多媒體制作系統（計算機及各種輸入、輸出設備，集線器，數碼相機，掃描儀，光盤刻錄機），常用的工具軟件：Photoshop 6.0，Authorware 5等。
2.2 CAI課件制作前準備
CAI課件的開發是一項需要財力、人力、物力等支持和多學科聯合才能完成的工作。
2.2.1 選題 以衛生部規劃教材《兒科學》、《實用新生兒學》為參考書，按教學大綱要求進行選材。
2.2.2 編寫課件的稿本 按照教學大綱及學科的教學特點、重點及難點等，確定課件的主要內容，在進一步了解計算機CAI課件特點如聲像連接、頁面、熱字等功能后，確定課件表現的基本形式，合理設計課件的結構梗概。
2.2.3 拍攝和收集圖片、聲音等素材 根據課件稿本的內容，組織編制人員廣泛收集各種素材和大量圖片、照片，經過掃描處理后，集中存放在圖片庫中隨時調用。
2.2.4 制作圖形、美術字及動畫 根據稿本的要求，進行有關圖形、美術字、特殊動畫的設計制作，使教學富有直觀感，達到傳統教學無法比擬的教學效果［2］。
2.3 CAI課件的總體設計與制作
2.3.1 設計課件稿本的整體結構 按照課件稿本的內容和要求，設計課件的整體結構，確定流程。課件設計流程如下：①選題；②稿本；③各類素材的準備如影像、圖片、動畫、音樂等；④CAI課件制作和加工；⑤編排整合；⑥調試檢測。 2.3.2 設計交互方式 便于教學過程中各知識點或頁面的自由跳轉。基本要求是：操作者可以輕松到達或離開可見的任何一部分；可以按內容一頁一頁地前翻或后翻；可以方便地在上下層次間切換，從任何位置到達主頁；超文本或超媒體跳轉到關聯的內容后，可以返回到原位置等。
2.3.3 屏幕設計 包括主要界面的設計，各種媒體在界面上的位置，文字字體顏色，按鈕形狀等。屏幕設計是對CAI課件視覺表現的直接展示，能使學生獲得生動形象的直觀感 覺和有張有弛的視覺沖擊力，引起學生的注意和想像，從而激發強烈的求知欲［3］。
3 新生兒黃疸CAI課件的基本內容及應用
3.1 課件的基本內容
按新生兒黃疸本科教學理論學時2學時，將本課件分成8個目錄，每個目錄再分成數個知識點，具體構成如下。(1)概述;(2)正常膽紅素代謝;(3)新生兒膽紅素代謝特點:①膽紅素生成太多，②膽紅素轉運不足，③肝細胞攝取能力低下，④肝細胞結合能力低下，⑤肝細胞排泄能力低下，⑥膽紅素腸肝循環;(4)黃疸分類:①生理性黃疸特點，②病理性黃疸分類;(5)膽紅素腦病及其預防;(6)診斷與鑒別診斷:①詢問病史，②體格檢查，③實驗室檢查;(7)治療:①光照療法，②換血療法，③藥物療法;(8)病案分析。
3.2 新生兒黃疸CAI課件的應用
3.2.1 使用前的論證 課件使用前，請本教研室的教師、醫學院及附屬醫院的部分領導及相關科室的具有豐富教學經驗的教師聽課、提意見，按照所提意見及時加以修改和調整。
3.2.2 授課教師的培訓 CAI課件為一種新型的教學系統，如何應用多媒體課件，才能體現出其教學的優勢，并獲取最佳的教學效果，是值得教育工作者探討的一個問題。因此，在課前教師應熟悉計算機軟、硬件的使用，了解該課件的構成特點及操作方法，以便上課時能得心應手地使用計算機多媒體，結合自己的教學經驗，講授一堂高質量的理論課。
3.2.3 教學監控及信息反饋 在使用CAI課件教學過程中，由相關學科教師隨堂聽課，利用發放問卷調查的形式及時將參加聽課的教師及學生意見反饋，以便對CAI課件進行修改和調整。
3.3 CAI課件在教學中應用的意義
多媒體計算機信息載體具有多樣性、交互性和集成性三大特征，且各媒體間的轉換又較快，用CAI課件教學可使學生在短時間內獲取更多的知識點。
CAI課件具有豐富的形態資料，有利于知識的獲取與保持，通過圖片、色彩、生動的影像及悅耳清晰的解說等刺激視聽感官，可提高教學信息的轉輸質量。新生兒黃疸是各種原因所引起的一種癥狀，不同疾病所導致的黃疸其臨床表現及處理有所不同。CAI課件教學可利用其媒體的多樣性，充分表達新生兒黃疸從基礎理論到臨床實踐的各個層面，從而大大方便了醫學生認知和模仿學習。
CAI課件教學模式以其方便、高效、直觀生動等優勢替代傳統教學模式的黑板、粉筆及較長的講解，既減輕了教師繁重的講課工作量，又可避免師生額外吸入粉筆末；并能使教師有更多的時間和精力與學生進行直接交流。利用CAI課件教學可提高學生學習和教師教學的積極性，并可適當擴大教學的規模，節省空間與時間，更好地提高教學質量。
【參考文獻】
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篇7
血常規是臨床上最基礎的化驗檢查之一。它包括紅細胞、白細胞、血紅蛋白及血小板數量等。血常規用針刺法采集指血或耳垂末梢血,經稀釋后滴入特制的計算盤上,再置于顯微鏡下計算血細胞數目。血紅蛋白也稱為血色素,遇鹽酸后變成褐色酸性血紅蛋白,然后再加蒸餾水,直到與標準比色柱顏色一致時,所讀到的液平面刻度,便是血紅蛋白的克數。血常規檢查也要同時進行血涂片,以便在顯微鏡下觀察紅細胞的大小、形態,及用血細胞分類計數器進行白細胞各類細胞的觀察與分類計數。
我國正常成人的紅細胞數量為:男性(4.5-5.5)×1012/升;女性(3.5-5.0)×1012/升。而血中血紅蛋白的數量為:男性120-165克/升;女性為110-155克/升。臨床上紅細胞與血紅蛋白數量上的增減往往相并行。
二、應用血液分析儀檢測血常規的方法
隨著基礎醫學的發展,高科學技術的應用,血液細胞分析儀已成為取代鏡檢進行血常規分析的重要手段,尤其是帶分類的血液分析儀。無論是鏡檢、還是使用血液分析儀,要獲得血常規檢驗的穩定可靠、準確的數據,防止臨床診療人出錯誤的判斷,實驗室檢驗要充分考慮影響血常規檢驗中的多種影響因素,并嚴格加以控制:
1.血樣標本的采集
為了取得準確、可靠的檢驗結果,必須取得高質量的標本。高質量的標本是高質量檢驗的第一步。保證血液標本中各項細胞的完整形態是作為血常規檢驗用的高質量的標本的最基本的要求。血液細胞檢驗標本的制備分為采集和抗凝2個步驟。
按采血部位的不同,取得血常規檢驗標本,最常用的途徑是靜脈采血和末梢毛細血管采血。各類文獻均表明,靜脈血血樣是最可靠的標本,手指血是末梢毛細血管血樣中與靜脈血差異最小且較為穩定的血樣。有研究表明,與靜脈血相比,手指血的準確性和可重復性仍然較差:白細胞計數明顯高(+8%)而血小板計數明顯低(-9%)。因此,絕大多數專家建議:血常規檢驗特別是應用血液分析儀時,應使用靜脈血。
2.血樣標本的抗凝
用于血常規檢驗的血樣必須經抗凝劑抗凝處理,在目前的眾多抗凝劑中,EDTA鹽(EDTA-Na2,EDTA-K2,EDTA-K3)是對白細胞形態和血小板影響相對較小的抗凝劑,最適合用于血常規檢驗。除采血因素的影響(生理性因素、采血部位等)外,多數情況下,血樣的質量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過高時,由于抗凝劑相對不足,血漿中出現微凝血塊的可能性增加,在用于血細胞分析儀時,微凝血塊可能阻塞儀器,同時影響一些檢驗指標。血液比例過低,抗凝劑相對過剩,對檢驗指標會造成嚴重影響。血液經EDTA抗凝后,白細胞的形態會發生改變,這種改變和時間及EDTA濃度有關。EDTA的最佳濃度(與血液比)為1.5mg/ml,如果血樣少,EDTA的濃度達到2.5mg/ml,中性粒細胞腫脹、分葉消失,血小板腫脹、崩解、產生正常血小板大小的碎片,這些改變都會使血常規檢驗和血細胞計數得出錯誤結果。 這一點在用自動血細胞分析儀時尤為重要。
靜脈血和末梢血均可經抗凝劑抗凝成全血標本(標本中不含稀釋液,或對標本造成的稀釋的影響極小),顯而易見,末梢血抗凝標本要達到合適的血液和抗凝劑的比例是非常困難的。因此,多數專家建議,在制備全血比例是非常困難的。因此,多數專家建議,在制備全血標本時,應使用定量的含EDTA鹽的真空采血管采集靜脈血。
無論鏡檢,或是使用血液細胞分析儀,由于絕大多數的對標本稀釋的稀釋液中含有抗凝劑,在一定量的稀釋液中可直接加入微量靜脈血或末梢血液(10-40?l)即可制備成通常所說的預稀釋標本。多數情況下,預稀釋標本的制備適用于末梢血的血樣。
3.血樣標本的稀釋
血液是由血細胞和血漿兩部分組成的紅色粘稠混懸液。在進行血細胞檢驗計數時,直接用血液計數是困難的,無論是鏡檢還是用血細胞分析儀,血液均需合適準確的稀釋后才能進行血細胞的檢驗計數?；谘毎治鰞x的基本原理,在血細胞分析儀的設計應用中,稀釋倍數和計數容量是最重要的設計指標之一。 實際應用時,是將血液稀釋于稀釋液中形成稀釋標本(稀釋比為1:N),以流動檢測的方式測出一定量(V)的稀釋標本內的血細胞數(T),經換算后得出血液中的細胞濃度(L):L-T×N/V。
由此可見,準確合理的稀釋倍數(在用于儀器時,RBC、PLT的稀釋倍數一般為1:10000至1:3000;WBC、HGB的稀釋倍數一般為1:250左右)和準確、穩定的測量容量是血細胞檢測的又一重要基礎。稀釋倍數過低,會形成細胞排隊通過傳感器的重合缺損;稀釋倍數過大,則會造成一定測量容量內血細胞的數量過少,這都會嚴重影響血液細胞檢驗的測量精度。
三、血常規在臨床醫學中的應用
1.血常規在外科學中的應用
外傷病人急性大出血時血常規中的白細胞總數常在1~2小時內迅速增高,可達(10~20)×109/L,其中主要是中性分葉核粒細胞;紅細胞的數量、血紅蛋白的含時因失血量的多少有密切關聯。特別注重的是,血紅蛋白(血色素)在急性外傷病人首次檢驗血常規往往是正?；蛏愿攥F象出現,合理的解釋是病人急性失血致血容量急速濃縮、組織液還未進入血液中的原故。
2.血常規在內科學中的應用
急性感染或炎癥是引起中性粒細胞增多最常見的原因。尤其是化膿性球菌引起的局部或全身性感染。局限性的輕度感染白細胞總數可在正常范圍或稍高于正常,僅可見中性粒細胞百分數增高,并伴有核左移現象。
感冒是內科常見病,其血常規大都表現為白細胞總數正常或稍高,淋巴細胞百分比增高,中性粒細胞則正常,這說明機體對流感病毒有應激反應,誘導機體內的淋巴細胞產生特異性抗體的一種功能。血常規中RBC、HCT、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW是區別貧血類型的重要參數,具有研究貧血潛在的病因的科學依據。
3.血常規在兒科學中的應用
在出生后幾周的時間里,所有新生兒經歷紅細胞減少,引起血紅蛋白下降和紅細胞壓積減少的應激變化。
篇8
（河南省通許縣中醫院影像科河南通許475400）
【摘要】
目的：探討空氣灌腸整復嬰幼兒腸套疊的診治及護理。方法：對50例嬰幼兒腸套疊的診斷和治療進行回顧性分析。其中男性45例，女性5例。結果：經非手術治療（空氣灌腸復位）47例，2例發生穿孔進行手術治療，1例患兒空氣灌腸復位失敗后手術。復位成功率為94%。結論：①腸套疊診斷除臨床表現外，首選診斷性空氣灌腸。②根據患兒的病程時間長短及一般情況好壞而選擇不同的治療方法。③X線下做空氣灌腸安全無損傷，復位清晰，直觀可見。
關鍵詞 嬰幼兒腸套疊；空氣灌腸；診治與護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1674-9561（2015）07-0047-01
嬰幼兒腸套疊是指嬰幼兒某一段腸管及系膜套入鄰近腸管內引起的腸梗阻。本病是嬰幼兒常見的急腹癥，發病年齡以4個月～11個月的嬰幼兒最為常見，尤其以春季發病率較高。我院2011年12月～2012年12月共收治了50例嬰幼兒腸套疊患者，均在X線下做空氣灌腸復位，收到良好的醫治效果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料。本組50例患者病例，其中男性45例，女性5例，年齡最小的3個半月，1歲內患兒占48例，2歲～2.5歲2例。發病時間45例在24小時內，3例48小時，1例超過了72小時。癥狀與體征以陣發哭鬧47例，嘔吐（46例），血便（40例），腹部腫塊（35例）為主要表現。有腹瀉及發熱史者（15例），3例患兒伴有不同程度的脫水、酸中毒，而一般情況較嚴重者有腹膜刺激征。
1.2診斷。臨床表現：腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊。由于嬰幼兒尚不會訴說，故常表現為一陣陣哭鬧不安、屈膝縮腹、雙臂亂舞或用手抓按腹部、面色蒼白、拒食、出汗，持續數分鐘后，腹痛緩解，小兒安靜入睡，間歇10～20分鐘左右，以上癥狀又反復發作?？梢刹±勺髟\斷性空氣灌腸或B超確診。
1.3方法。本組50例患兒，全身情況良好，無腸壞死征象。采用儀器為北京萬東500毫安X光機，廣州產遙控灌腸整復儀和美國GE公司Rtfio超聲診斷議。所有病例做全腹部超聲掃描檢查，超聲診斷為腸套疊者，再行空氣灌腸再整復。患兒有明顯脫水、酸中毒及腹脹嚴重者采取手術治療。復位前先清潔灌腸，盡量減少腸內糞便，以利于復位時的操作及復位后的病情觀察。患兒取仰臥位，經插入導尿管并在氣囊內注入空氣20～30ml，防止空氣灌腸時導尿管脫出。連接空氣壓力灌腸機，在X線透視監控下逐漸提高灌腸壓力，并穩定在60～90mmHg，使空氣到達腸套疊頭部，進行套疊復位，并在腹部進行適當壓力按摩。對一些難以復位的可重復2～3次，最大壓力控制在120mmHg以內為好。
1.4結果：本組病例治愈出院。其中47例空氣灌腸復位成功，復位成功率為94.3%。其中復套疊3例經再次空氣灌腸成功，3例復位失敗轉手術治療成功復位。
2護理
2.1安撫情緒，配合治療。由于患兒突然發病，出現哭鬧不安、面色蒼白、出汗、煩躁、拒食、血便等（是嬰幼兒腸套疊的特征），患兒家屬特別緊張、恐慌和無助，我們醫護人員要向患兒家屬講解病情特點，穩定患兒家屬的情緒，消除患兒家屬的恐慌心理，耐心講解空氣灌腸的目的、特點及重要性，以及注意事項和復位后效果。嬰幼兒腸套疊空氣灌腸整復屬于介入放射學的范疇，術前準備工作的速度和質量及術中配合是診療成功的關鍵。因此，患兒家屬的配合尤為重要，要取得患兒家屬的理解和信任，對患兒進行及時安撫，全力配合醫護人員，確?？諝夤嗄c順利完成。
2.2復位后護理及宣教。⑴由于患兒前期多次哭鬧大量消耗體力，整復后的患兒會迅速入睡，在鎮靜尚未清醒前可取去枕平臥位，醒后一般情況良好則可以根據需要采取不同。⑵注意觀察患兒的神志、面色、呼吸、體溫、睡眠及大便情況，注意腹脹及排氣情況，告知正常與異常的區別。整復后由于腸道血液循環改善，腸內毒素吸收，大部分患兒短時間會出現高熱，除每4小時監測患兒體溫外，囑家屬觀察患兒皮溫變化，異常時及時告知。⑶嚴密觀察腸套疊復位后表現，若患兒面色紅潤，安靜入睡，腹部捫診原有腫塊不再觸及?？诜钚蕴?，6-8小時后觀察排出黑色炭末大便，即證明腸道已經通暢。⑷灌腸復位后需禁飲食6-12小時。⑸使用靜脈輸液，加強支持治療，補充維生素，維持水電解質平衡，糾正酸中毒，必要時輸入抗生素預防感染，減輕腸壁水腫。
3討論
3.1腸套疊發病的特點。本病好發年齡以4～18個月多見，男孩發病率較女孩發病率顯著增高。
3.2腸套疊發病原因不十分清楚，專家認為可能與小兒飲食改變、腹瀉、腸炎、全身病毒感染等引起的腸蠕動功能紊亂有關。因為腸蠕動功能紊亂，產生了不規則的腸蠕動，極易使腸管的一段套入另一段，形成腸套疊。
3.3治療。非手術治療適應癥：病程在48小時以內，全身情況好無明顯腹脹，無腹膜刺激征。手術治療適應征：有腹脹，腹膜刺激征，精神萎靡，嗜睡，高熱，腹部腫塊固定于中上或左側腹，偏大且硬而深，排出鮮紅色身水及粘凍樣大便，X線見“彈簧征”者，空氣灌腸復位失敗者，全身情況較差者。
3.4臨床工作應注意的問題。有些患兒因在內外科治療時間較長，后因病情加重，一般情況較差時才入院確診為腸套疊，已失去空氣灌腸復位的最佳時機。因此，特別對于一些基層醫院兒產醫護人員，應提高對本病的認識，做到早發現，早治療，從而降低手術率，減少并發癥。
3.4.1出院指導：嬰幼兒腸套疊復位后有2%-4%的重復發生率，為了減少嬰幼兒腸套疊發生率及預防復發，應注意嬰幼盡可能實行母乳喂養，易消化吸收。正確添加輔食，科學喂養。特別是肥胖食欲較好時，避免多種食物對腸道的刺激。提高患兒的抵抗力避免腹瀉和飯后劇烈運動，如發現異常及時來院就診。
參考文獻
［1］參見于中華外科學
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通過分析“慕課”在全球及我國的發展，探討了“慕課”對中醫教育的影響，即形成中醫教學“新生態”、推動中醫教育“走出去”及促進中醫教育“接地氣”。認為展望中醫“慕課”教育，將是推動中醫教育改革、促進中醫推廣及傳承的一次機遇。
[關鍵詞]慕課；中醫；教育改革
“慕課”（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是大規模網絡公開課的簡稱，對傳統教育模式帶來了挑戰，在國內外已成為了教育改革的一個熱門話題。2012年被《紐約時報》命名為“MOOC”元年，2013年可被視為中國的MOOC啟動年。同年，“慕課”的三巨頭之一Coursera宣布其5門課程已進入美國教育委員會（ACECREDIT）的學分推薦計劃，學生選修的學分可獲大學承認，“慕課”進入正規高等教育體系的通道由此開啟[1]?！澳秸n”浪潮席卷全球，使教育資源共享的同時參與全球競爭。這種打破大學圍墻的在線教育新模式，將對傳統的中醫教育帶來怎樣的沖擊？如何應用“慕課”促進中醫教育發展，優化中醫人才培養，推廣中醫以及傳承中醫值得我們關注和思考。
1“慕課”浪潮
互聯網普及和信息技術運用對傳統社會產生了重大的影響，在教育行業也是如此，“慕課”是傳統教育模式受到互聯網影響的顯著案例，當前“慕課”浪潮正席卷全球?！澳秸n”學生數量大，強調參與、分享，極具開放性。課程運用互聯網技術，教學活動通過網絡進行，不受時空限制，這些與傳統教育模式差異顯著。1.1在全球發展“慕課”這一術語由加拿大愛德華王子島大學網絡傳播和創新主任BryanAlexander與國家人文教育技術應用研究院高級研究員DaveCormier提出，后用于StephenDowns于2008年合作開設的一門大型網絡課程[2]。2011年秋，“慕課”開始快速發展，190個國家，16萬人注冊了《人工智能導論》（IntroductiontoArtificialIntelligence）這門免費課程[3]。2012年，Coursera上線4個月，學生數便突破100萬，到11月時，學生數已經突破1800萬，呈現爆發式發展[4]。因此，2012年被《紐約時報》命名為“MOOC”元年。2013年2月8日，Coursera的第一批五門網絡課程的學分獲得美國教育委員會（ACECREDIT）的官方認可，這具有里程碑意義，“慕課”發展進入新的階段。2014年，由麻省理工學院和哈佛大學聯合創辦的edX繼續高速發展，至2014年7月，已有200多門課程在線開放，在線教職工400多人，共有超過10萬的學員已經獲得課程證書。從美國硅谷發端，再到全世界，正是Udacity、Coursera和edX三巨頭奠定了“慕課”的基石[5]。斯坦福大學創立的Cours－era是目前發展最大的“慕課”平臺，旨在與世界頂尖大學合作提供網絡課程，為世界頂尖大學合作提供網絡課程，為世界各地的學生提供免費的優質學習機會。由麻省理工學院和哈佛大學聯合創辦的edX，屬于非營利性的教育機構，與全球頂級高校合作，旨在以突出的教學設計，為學生提供互動式在線學習，以及Udacity目標在于讓學生有更好的職業發展[6]，其成立最早，課程不多，練習較多，注重細節和實際運用。此外，還有Udemy、P2PU、可汗學院等“慕課”平臺，“慕課”正成為傳統教育模式的挑戰者。1.2在中國發展縱觀教學改革歷程，“慕課”似曾相似，與我國遠程在線教育非常接近，“慕課”某種意義上是在線教育的升級版。我國上個世紀80年代開始的電視大學被稱作在線教育“0.0時代”；21世紀伊始，網絡公開課，遠程教育被稱為是“1.0時代”，嘗試把傳統課堂搬到了網上，當下風靡全球的“慕課”則代表著在線教育“2.0時代”[7]。2012年被《紐約時報》命名為“MOOC”元年，那么2013年可被視為中國的MOOC啟動年?！澳秸n”在當今教育界成為的熱詞，“翻轉課堂”、“線上線下”頻頻被提及。2013年初，北京大學、清華大學加盟“慕課”與在線教育平臺edX簽約，復旦大學、上海交通大學與Coursera簽約。目前，國內多所高校正以建設和發展“慕課”為契機，牽頭制訂《大規模在線課程國家標準》，打造屬于中國自己的“慕課”平臺。2013年7月，在上海交通大學舉行的在線教育發展（MOOCs）國際論壇上，上海交通大學等眾多國內高校將攜手打造“慕課”平臺。上海交通大學校長、中科院院士張杰認為，這場在美國發起的大規模開放在線課程，其運行模式已開始觸動傳統高等教育的根基，它將改革大學教育，重塑高等教育版圖，引起大學的重新洗牌，形成全新的大學格局。2013年10月，清華大學首個中文版MOOC平臺———“學堂在線”正式推出。2014年3月，中國醫學教育慕課聯盟在北京成立，并宣布啟動中國醫學教育慕課平臺建設。2014年5月8日，作為國家精品開放課程項目的共享系統———“愛課程”網，在集中展示視頻公開課和資源共享課的基礎上，開通了“中國大學MOOC”平臺，面向全國高校進行MOOC課程建設和應用[8]。中國大學MOOC平臺與2014年5月20日上線第一批課程，截至2014年12月31日，29所大學共上線214門課程，已結課50門，成為國內第一大MOOC平臺[9]。
2“慕課”對中醫教育影響
“慕課”浪潮奔涌而來的時候，它究竟為我們帶來些什么？對于相對傳統的中醫教育帶來怎樣的影響？當中醫逐步走出國門，成為中國文化走向世界的名片的時候，“慕課”又將給我們帶來怎樣的思考與啟迪？
2.1形成中醫教學“新生態”
當前主流中醫教育模式，普遍采用傳統教學模式也就是“傳遞-接授”模式，教師在整個教學過程中占主導地位，教學以教師為主體，教學過程中教師主要通過口授、板書、演示，學生則主要通過耳聽、眼看、手記，來完成知識與技能傳授，并通過“組織教學-引入新課-講授新課-復習鞏固-布置作業”等五個環節組織課程，從而達到教學目標要求的一種教學模式。這種模式有利于教師主導作用的發揮，有利于教師對課堂教學的組織、管理與控制。通過這一模式，中醫藥知識、臨床診療經驗等知識得以傳授，鍛煉了學生的知識接納、推斷演繹等能力，但這種“接受式學習”難以形成獨立思考、創新思維的能力[10]。因此，中醫教育需要改革和創新[11]。就中醫學學科特點而言，中醫學是一門臨床學科，中醫學的生命力在于臨床。而疾病的癥候常常是復雜多變的，而教學過程中，特別是教材中，往往以典型現象作為教學模板、切入點乃至知識點，因此臨證不像教課書闡述的如此虛實分明，清晰明了，正所謂“臨證貴在知常達變”?？梢?，中醫教學，“知常”是要達到的基本要求；“達變”則提出了更高的要求。而“慕課”本身的注重師生互動及學生自身的學習體驗。這與中醫學科注重“悟”的特點相契合。“慕課”通過“翻轉課堂”等手段，充分調動學生學習的積極性和興趣。改變了原先教師主導的教學體系和模式，要求教師實現從講授者和講解者到學習的激勵者和啟發者的角色轉換，顛覆了原有的教學生態。復旦大學副校長陸昉認為慕課的“翻轉課堂”可以加快以教師為中心知識灌輸為主的教學模式向以學生為中心的新模式的轉變，讓學校教育更多從靜態知識傳授轉為智能教育[1]，這樣慕課實際上成為學生對學習的認知、感受、領悟以及詮釋和交流等的集合體[12]，對教師的教學能力提出更高的要求，也形成了區別于傳統的教學“新生態”。因此，“慕課”將推動中醫教學模式創新與改革。
2.2推動中醫教育“走出去”
中醫藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙[13]。因此，中醫藥走出去具有重大戰略意義。而“慕課”可以視為“走出去”戰略實現途徑之一。在中國向全球推出的首批“慕課”中，中醫因其鮮明的中國特色受到了關注。在2013年12月上海交通大學最早亮相Coursera平臺的兩門課程中就有一門是《中醫藥與中華文化傳統》；而2014年2月清華大學在edX平臺上推出的《文物精品與文化中國》中，也專門設計了章節介紹了針灸銅人、經絡學說，探討針灸對當今世界的影響。“上海高校課程中心”是由上海市教育委員會發起的建設的大型在線教學服務平臺。其中，中醫藥課程包括《走進經絡》、《杏林探寶———帶你走進中藥》、《中國功夫與經絡》等?！吧虾８咝Ｕn程中心”的學校共享、校際認證與大型規模，體現了“慕課”的核心要義，已經具有“慕課”的雛形[14]。另外，自2003年以來，教育部開始評選國家級精品課程，各高等中醫藥院校經過不懈努力，至2015年1月，中醫學類共有251門課程。這些中醫藥精品課程學科特色鮮明、教學效果顯著，注重現代教育理念，善于運用先進教學技術，具有表率作用和輻射效應，也具備“慕課”的些許特點。同時，更多的高校正著手推進“慕課”項目，例如南京中醫藥大學2014年遴選了中醫內科學等6門課程作為建設項目，中醫兒科學等3門課程作為培育項目，大力推進課程建設[15]。中醫文化植根于中國傳統文化，是傳統文化思維、哲學思想、思維方式和價值觀念的體現，因此，中醫“走出去”的主體就是體現著中國傳統文化精髓的中醫文化[16]。高等學校更是承擔著教學、科研、社會服務及傳承文化四大職能，更應成中醫“走出去”過程中的先鋒和生力軍。中醫藥類“慕課”的推出和運用，將對中醫藥走出去起到推動作用，對于中醫走出去，乃至中國文化推廣具有重大意義。
2.3促進中醫教育“接地氣”
慕課是一場學習革命，其影響絕不限于大學，對推動繼續教育發展，打造靈活開放的終身教育體系，構建人人皆學、處處可學、時時能學的學習型社會，將具有積極意義[17]。中醫藥領域同樣如此。健康是人類永恒的追求。中醫藥在佑護人類健康方面做出了極大的貢獻且極具特色，所以日益受到群眾的關注與喜愛。群眾對健康的需求日益增加與中醫養生健體的功能相契合，所以“中醫熱”、“養生熱”正日漸式盛，成為健康教育領域的熱點與亮點。但是，中醫有著獨特的理論體系、根植的文化基因及豐富的干預手段，效如桴鼓的同時確有著縝密的邏輯推敲與個人體悟經驗總結的凝練。因此，一名優秀的中醫教育與推廣者要求甚高，林林總總的冠以“中醫”名號的諸多“養生熱”實與中醫相左。這是亟待解決的問題，事關中醫的群眾基礎，因此借助“慕課”找到中醫發聲的重要途徑，對中醫健康教育起到“正本清源”的作用。“慕課”靈活開放的形式為我國構建人人皆學、處處可學、時時能學的學習型社會和“活到老，學到老”的終身教育體系提供契機，為學歷教育和非學歷教育結合，終身教育和個性化教育相配合做出了嘗試。這將是一場學習的革命，其影響絕不限于大學，對推動繼續教育發展，打造靈活開放的終身教育體系，構建人人皆學、處處可學、時時能學的學習型社會，也將具有積極意義[17]。隨著慕課管理的日益制度化及中醫課程數量的日益增加“，慕課”使中醫教育更“接地氣”。
3“慕課”展望
2012年被稱之為“慕課”元年，對于教育這一古老、講究縝密而又略顯保守的行業，那么“慕課”仍可認為是教育領域的一個新興概念，勢必有其不成熟之處，值得探究。
3.1泛信息化的低效率
信息技術是新教學工具，教師的重要性如同過往的工具書、粉筆、黑板擦。但是信息技術下的備課需要花費大量的時間和精力。同時，大量信息技術的運用稀釋了授課過程中學生對教師的注意力聚焦?！澳秸n”潮流下，如不能處理好信息技術與教師之間的關聯將降低教學效率。此外，“慕課”時代下，師生、生生之間交流都基于網絡，傳統教學質量檢驗手段例如隨堂作業、課后作業以及課程考試等都采用無紙化模式?？陀^現實是對于海量的交互信息，特別是具有主觀描述性質的交流，雖采用了計算機輔助分析檢查評價和學生間互學互評等一系列方法和手段，但還遠不足以保證每個學生的學習質量。特別值得關注的是，無紙化模式的原創性亦值得思考。如何保證拿到學分畢業證的學生就是在電腦前面學習知識的那個學生。如何杜絕替學或作弊現象，如何保證“證書”的可信度和含金量，成“慕課”亟待解決的問題之一。目前已嘗試通過包括根據打字節奏判斷學習者是否為其本人等方法，但從現階段的科學技術水平來看這一問題在短時期仍無法解決。因此，泛信息化所帶來的低效率值得進一步探討和思考。
3.2后信息化的體驗缺失
網絡課程教學模式如果可以理解為信息化教學，那么“慕課”暫且稱之為“后信息化”時代的教學模式。如今小班教學能提高教學質量是大家的普遍共識，小班化教學使得師生、師生之間能夠充分交流的同時對于學生社會能力及素養的形成并未因為學生數量的減少而缺失，取得了較好地平衡，兼顧了多方面。而“慕課”剛好相反，學生規模極大，學生人數可達幾十萬，且獨立為個體，師生、生生之間互動幾乎全部以人機互動模式出現，缺乏人與人面對面的交流。師資好固然重要，“慕課”很好地完成了傳遞知識的任務，專業知識的學習是大學生活的一部分，但是大學校園氛圍，教師對學生的口傳心授，生生之間的情感傳遞，各種能力的培養，校園氛圍、社團活動、同學交流、住校生活、社交能力的培養和社會關系的建立，這是恰是“慕課”與傳統教學模式比較處于劣勢地位之處，人與人面對面的交流是“慕課”所缺乏的。校園生活經歷校園文化的熏陶對于完全社會能力和素養的培養至關重要。因此，“慕課”若成為“宅課”，不失為“后信息化”時代“慕課”教學模式值得思考的問題之一。
4小結
面對“慕課”浪潮席卷全球之勢，教育改革的內在動力和外在壓力正在“發酵”。當“慕課”與我國教育碰撞時，立刻迸發出絢爛火花，一時間“慕課”課程泉涌?！澳秸n”被譽為“印刷術發明以來教育最大的改革”和“未來教育曙光”[18]，具有里程碑意義。但是，“慕課”在我國的發展才剛剛起步，對傳統教育模式的影響也剛剛開始，因此通過“慕課”促進中醫教育的改革和發展是目前值得研究和思考的問題，也是中醫教育、推廣及傳承的一次機遇。
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[15]關于公布南京中醫藥大學2014年MOOCs建設項目遴選結果的通知[EB/OL].[2015-1-13].
[16]中醫藥是中華文化偉大復興先行者[EB/OL].[2015-1-13].
[17]曹繼軍，顏維琦“.慕課”來了，中國大學怎么辦？[N].光明日報，2013-07-16.
