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我國兒童外科基礎教學早期兼容于兒科學和外科學，在醫學院本科教學中，兒童外科基礎部分大多出現于兒科學教材中，由兒童外科醫生進行講授，部分病種則在外科學講授。在少數設有兒科系的醫學院則具有較為完整的兒外科教學體系和師資力量，兒外科教學在兒科學和外科學的教學中提取出來獨立成科，不再被外科學和兒科學大綱涵蓋。上世紀90年代，醫學院系改革，多數兒科系被調整，兒外科基本上不再作為一門獨立的學科列入教學計劃。目前，在上海交通大學醫學院臨床五年制的教學大綱中，兒科學沒有兒外科內容，外科學中只有常見先天性心臟疾病和運動系統畸形，僅少數院校開設兒外選修課。

二、兒外科住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)中的困境

發達國家的兒外科規培已形成完善的培訓體系。德國學者曾對20余個國家的兒外科培訓模式進行比較。在美國，必須經過5年外科住院醫師培訓并獲得認證后才能進入兒外科專科培訓，其余國家的平均培訓時間為6年3個月。在我國，兒外科作為二級學科，在規培中作為培訓科目之一獨立招生。綜合性醫院極少設兒外科專業或缺乏規培能力，故兒外科規培基地集中在兒童專科醫院，培訓主要在兒外科各專業輪轉。醫師一旦完成規培，也基本就業在各兒童專科醫院。由于受訓面和就業面窄，兒外科規培基地生源緊缺。相反，每年的外科規培基地供不應求。由于外科規培未將兒外科納入培訓細則，經過規培的外科醫師對兒外科臨床知識幾乎一無所知，不具備接診兒外科常見病的臨床能力。他們一旦進入基層醫療單位，在實際工作中又不可避免兒外科病患。不難看出，現行的住院醫師規培過早專科化，造成外科住院醫師的臨床技能培訓與其在基層一線實際工作中所應具備的臨床能力間尚不夠契合。

三、兒童外科疾病就診中的窘況

由于兒童年齡段人數眾多，分布廣泛，目前上海市僅有的四家設有兒外科的醫院已人滿為患，兒外科醫師超負荷工作仍然無法滿足就診需求。我們亟需將兒外科常見病的診治下沉至基層醫療單位完成，但這一過程存在極大困難。首先，兒外科常見病的臨床初診主要在基層，尤其是面向社區的全科醫師和分散在各級醫院的兒科或普外科醫師。近年的本科教育中缺乏兒童外科教學課程和臨床實習，在全科、兒科、外科規培中也沒有兒外科培訓內容。因此，全科醫師在新生兒訪視和嬰幼兒體檢時往往漏診新生兒或嬰幼兒外科疾病，兒科或成人普外科醫師容易在接診兒外科急癥或腫瘤患兒時發生漏診誤診。造成該年齡段的兒童外科患者處于高風險狀態。其次，在絕大多數的二級醫院，兒童外科患者一旦明確診斷，即使是一些常見病，也很少能得到及時治療，必須轉診至兒童專科醫院。這勢必導致兒外科常見病診治在今后幾年仍無法在基層醫療單位完成，兒童專科醫院人滿為患的窘況得不到及時有效解決。

四、對策

對于上述現狀和困境，要從根本上提高各級醫療機構醫師的兒童外科臨床能力，需要一個從院校教育到畢業后醫學教育的長期而全面的調整和改革。

第一，建議將兒童外科常識融入本科臨床醫學教育內容，這不僅能普遍提高醫學生對兒童外科疾病的認識程度，同時培養醫學生對兒外科學的興趣，鼓勵更多學生選擇從事兒外科專業。

第二，建議將兒童外科列入臨床實習輪轉范圍，尤其要加入臨床醫學兒科方向和全科方向的醫學生實習內容中。臨床實習是讓醫學生將醫學理論與醫療實踐相互結合融會貫通的關鍵途徑。通過臨床實習，培養學生獨立解決臨床問題的能力。

第三，建議調整目前的住院醫師規范化培訓細則要求，并在國家執業醫師考核中加入兒外科內容。洛杉磯醫學中心2009年的一項調查研究表明，外科住院醫師普遍認為培訓中輪轉兒外科是具有價值的教育經歷，他們期望每年有一些時間來做兒外科手術。因此，建議在現行的外科規培細則中，適當加入兒外科臨床輪轉，培養和提高外科醫生處理兒外科常見病的臨床能力。對于有條件開展兒外科培訓的全科規培基地，建議在3年培訓中加入2周的兒外科輪轉，讓全科醫師通過臨床實踐熟悉兒外科常見病，初步具備在社區醫療服務中正確識別兒外科常見病的能力。

五、總結

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[關鍵詞] OSCE考核；住院醫師；規范化培訓；滿意度

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）15-0122-03

[Abstract] Objective To explore the role of objective structural clinical examination（OSCE） in resident physician standardized training. Methods A total of 56 resident physicians who received standardized training in our hospital from October 2015 to October 2016 were enrolled by retrospective analysis. All residents were given OSCE assessment. The OSCE scores of the resident physicians at different sites before and after the training， the resident physician's identity and the satisfaction of the resident were evaluated synthetically. Results The OSCE scores of the resident physician in the history acquisition， medical record writing， basic operating skills， etc. after the application of OSCE assessment in standardized training were significantly better than the those before the application of OSCE assessment（P

[Key words] OSCE assessment； Resident physician； Standardized training； Satisfaction

作榱俅倉幸恢制攔酪絞α俅布寄艿姆椒ǎOSCE在多個國家及地區均被廣泛應用，其強調對住院醫師臨床操作技能的培養，要求考核方式能夠滿足社會發展及人才培訓的需求，是培養高素質臨床醫師的重要途徑[1-3]。近年來，我院在住院醫師規范化培訓中引進了OSCE考核模式，為探討其臨床作用，研究選取我院56例接受規范化培訓的住院醫師進行綜合分析，并對研究結果進行相應總結。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究選取2015年10月～2016年10月在我院接受規范化培訓的56例住院醫師作為研究對象，自2016年2月應用OSCE考核，其中男31例，女25例，年齡23～30歲，平均（26.32±1.63）歲，其中內科21例（37.5%），外科20例（35.7%），兒科15例（26.8%）。56例住院醫師中研究生20例（35.7%），本科生36例（64.3%）。此次研究經過醫學倫理會的支持，所有住院醫師均自愿參與本次研究，簽署知情同意書。

1.2方法

首先，建立OSCE標準化站點，并嚴格按照其流程進行實施，由專業臨床教師對住院醫師的病史采集、查體、病例分析及基本操作技能等臨床能力進行考核、評估，主要包括5個站點。（1）第1站。主要考核住院醫師的病史采集及查體能力，一般為20 min，將SP作為考核模擬就診患者，由住院醫師擔任診治醫師，主要包括問診與查體兩個方面，觀察住院醫師的溝通能力。（2）第2站。病歷書寫能力，以15 min為宜，主要內容有患者的基本特點、診斷依據、疾病分型以及診治計劃等。（3）第3站。主要考察的是住院醫師的基本操作技能，采用模擬教具，考核住院醫師的心肺復蘇術、腰椎穿刺術等操作能力以及外科o菌操作能力，嚴格按照評分標準對住院醫師予以評分。（4）第4站。考核的是住院醫師對診斷及檢查結果的判讀能力，時間為30 min，該項考核在計算機上進行，要求住院醫師根據提供的影像學檢查結果、心電圖等作出判斷與臨床診斷。（5）第5站。考核住院醫師的病歷分析能力，考官提前準備病歷，要求住院醫師對病歷作出詳細分析，考察其臨床思維能力。另外，對住院醫師進行問卷調查，探討住院醫師對OSCE考核的認可度及滿意度。

1.3評價指標

對培訓前后不同站點住院醫師的OSCE得分、住院醫師的認可程度以及住院醫師的滿意度進行綜合評價。OSCE得分：共包含病史采集（20分）、病歷書寫（15分）、基本操作技能（15分）、輔助檢查結果判讀（30分）以及病例分析（20分）5個站點，共計100分。認可程度：為所有住院醫師發放調查問卷，分析住院醫師對OSCE考核的認可程度。滿意度：住院醫師滿意度=十分滿意率+基本滿意度[4]。十分滿意：住院醫師對OSCE考核十分認同，認為其能夠提升自身臨床操作技能，可廣泛推廣；基本滿意：住院醫師對OSCE考核基本認同，部分存在疑慮，認為需要改進；不滿意：住院醫師對OSCE考核在規劃化培訓中的應用效果并不認同，認為其不能夠提升自身臨床技能。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P

2 結果

2.1 OSCE考核應用前后住院醫師各站點得分比較

在規范化培訓中應用OSCE考核后，可以發現住院醫師在病史采集、病歷書寫、基本操作技能等站點的OSCE得分顯著優于OSCE考核應用前，差異有統計學意義（P

2.2 OSCE考核應用前后住院醫師認可程度比較

OSCE考核后，住院醫師對OSCE考核的認可度顯著優于應用前，差異有統計學意義（P

2.3 OSCE考核應用前后住院醫師滿意度比較

通過對OSCE考核應用前后住院醫師滿意度分析，結果顯示應用后滿意度顯著優于應用前，差異有統計學意義（P

3討論

OSCE是評價住院醫師臨床技能的重要手段，其以高度客觀性、真實性、公平性等特點在臨住院醫師能力評估方面得到了廣泛地應用。OSCE評估涉及到住院醫師的思維能力、基本技能與操作以及醫患溝通等多個方面[5-6]，培訓考核能夠檢驗出住院醫師規范化培訓師資、教學、管理等方面的情況，在現代住院醫師培訓過程中應重視OSCE考核，認真學習先進經驗，用好OSCE等科學的工具實施考核，推動教學方法的完善與改進。OSCE考核評分均經過專家的驗證，結合住院醫師的表現作出客觀、合理的評價；在考核內容方面能夠將臨床場景生動、真實的再現，考察住院醫師的醫患溝通及臨床操作技能，體現出規范化培訓的效果[7-10]。考核成績與住院醫師檔案同步，實現了信息化、智能化管理[11]。心電圖考站采取人機對話形式隨機抽題在線考核[12-13]，其余考站由考官應用IPAD為學員現場抽題在線評分，根據考核標準自動生成考核成績，考官對住院醫師在考核中出現的問題及時指導糾正，將實踐教學融入考核過程中，使住院醫師的臨床技能得到有效提升[14-15]。OSCE考核在住院醫師規范化培訓中的應用，能夠為住院醫師實施系統化培訓指明方向，其貫穿了從病史采集、病歷書寫再到病例分析的全程，能夠提升住院醫師在各個環節的臨床技能，通過OSCE評分使住院醫師認識到自己在臨床工作中存在的不足，并給予具有針對性的改進，強化臨床操作與實踐技能，提高住院醫師綜合素質。經過OSCE考核的應用，住院醫師對OSCE的認可度及滿意度大大提升。此次研究對我院56例住院醫師進行規范化培訓，結果顯示絕大部分住院醫師已經熟練掌握了臨床操作技能，能夠對多發病、常見病進行熟練診療，對患者進行問診、判讀檢查結果等。經過OSCE考核，住院醫師在病史采集、病歷書寫、基本操作技能等站點的OSCE得分顯著優于OSCE考核應用前（P

綜上所述，在規范化培訓中心實施OSCE考核，能夠反映出規范化培訓的效果，提升住院醫師的臨床操作技能，提高住院醫師綜合素質，值得推廣應用。

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