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一、創設安全、舒適、溫馨的午托環境。

幼兒園的孩子年齡小，有的還不適應離開父母獨自吃飯、午睡，所以必須為幼兒創造舒適、溫馨、安全的午托環境，為幼兒創設家的感覺。

1.午餐前用故事的形式讓幼兒了解飯菜的營養，教育幼兒不挑食、不灑飯，珍惜糧食。用餐之前先請孩子們聞一聞飯菜的香味，并請他們根據聞到的香味猜猜――今天我們將吃些什么菜、喝些什么湯，以激起孩子們對午餐的興趣。

2.播放餐前音樂。我們會在餐前播放輕松、優美的音樂，請孩子們聽聽輕音樂，讓孩子們的情緒稍稍趨于平靜，在欣賞音樂的同時變得更輕松、更愉快，從而帶著愉快的心情午餐。

3.輕松午餐。允許孩子們用餐時自由地選擇座位，和好朋友坐一起用餐，并采用師生共餐的形式，開設生日餐桌（即為班上過生日的孩子特設的餐桌），讓他們感受到在集體環境有的溫馨和快樂，把吃飯變成一件開心、快樂的事情。對于吃飯慢的幼兒要多一些耐心，采用不同的方式鼓勵她們多吃飯，提高吃飯的速度，保證每個孩子都吃飽吃好。吃飯時不要讓幼兒比速度，以免嗆到孩子，也不要在吃飯時訓斥幼兒，讓幼兒在壓抑的氣氛下進餐。

4.在午睡室里貼上幼兒熟悉、感到溫暖親切的圖片，在午睡前放一些舒緩的音樂，或者輕聲講一些睡前小故事，讓幼兒放松地進入夢鄉。午睡中，肯定有一些幼兒入睡比較慢，老師不能批評、恐嚇幼兒，而應多表揚、鼓勵幼兒，可以靜靜地坐在他們身邊，輕輕拍拍他們，讓他們安然入睡。

二、組織好午睡前的一系列活動。

1.幼兒午睡前不能做劇烈的活動。我園一般在幼兒午睡前組織幼兒散步，做一些比較溫和的小游戲，比如學高人走、矮人走、開火車等，讓幼兒在餐后和睡前這段時間，適當地走動走動，有利于幼兒的身體健康。

2.午睡前擁抱式的安檢必不可少。幼兒在睡覺前必須每一個人都進行安檢。老師請幼兒排好隊，一個一個地到老師跟前，跟老師擁抱，在擁抱的過程中老師順便摸一摸幼兒的口袋，看是否裝有小石子、小刀、釘子、紐扣、豆子之類的危險物品，同時感受一下孩子的體溫，及時發現是否有發燒的孩子，及時處理。擁抱之后，老師與每一個幼兒擊掌，表示午檢合格，同時，能防止幼兒手中藏有小物品。這種擁抱式安檢不僅知道幼兒是否帶有危險物品，更給幼兒傳遞了愛與安全感，讓幼兒感受到老師對自己的愛，能心情愉快地入睡。

3.睡前如廁要記牢。如廁看起來是小事，可對幼兒來說，也是很重要的事，需要提醒和督促。有的孩子很聽話，老師讓去小便就主動去，但也有孩子為爭著先躺到床上，而往往忘記如廁。這時候老師就必須提醒、督促孩子如廁，以免幼兒中途上廁所，導致午睡不踏實或是發生尿床現象。

4.上床前鞋子、衣服要放好。幼兒園時期是培養幼兒良好習慣的黃金時間，這時候的孩子是最容易養成好的生活習慣的，你要求他怎么做，他就會怎么做。我們首先要求幼兒在睡覺前養成良好的擺放鞋子的習慣，每個幼兒都要把自己的鞋子按要求擺放整齊，這樣在起床時就不會亂，不會出現找不到鞋的現象，而且可以讓室內的環境看起來很舒心。其次要求幼兒簡單整理自己的衣服。在幼兒的外套脫下之后，統一疊好，放在床邊固定的位置，這樣不僅看起來整齊，而且方便幼兒取放，幫助幼兒養成良好的生活習慣。

三、幼兒午睡時，老師的巡視、記錄要做好。

在幼兒活動的時候，老師會特別注意幼兒的安全，但中午幼兒入睡以后，一切安靜下來時，老師往往會放松警惕，意外事件總會在人們大意的時候出現。所以我園要求值班的老師在值班時，一定要負責任，按午托值班要求做。午托值班期間不能玩手機、聊天，更不能在孩子睡著后，自己也去休息。值班老師在幼兒上床之后，要做的第一件事是糾正幼兒的睡姿，幫幼兒蓋好被子，然后督促幼兒午睡。幼兒睡著之后，是老師最容易松懈的時候，要求老師定時巡視幼兒的午睡情況，并及時做好記錄，發現異常情況，及時處理，如就有幼兒在午睡時，老師巡視時裝睡，老師走后，就摳床下鋪的紙板，摳下來，塞到鼻子里玩。如果老師不及時巡視發現，并幫他處理，后果就可能很嚴重。尤其是中、小班的幼兒，喜歡拿小東西往耳朵、鼻子里放，這時候老師的及時巡視就顯得非常重要。

四、起床時間幼兒要統一起床，及時觀察幼兒的精神狀況。

起床的時候，我們會放一些輕音樂，提醒幼兒起床。一般，孩子們一聽到音樂就會主動起床，但會有一兩個孩子睡得比較沉，聽不到音樂。這時候，老師要及時叫醒幼兒，讓他按時起床。以前有的老師心疼孩子，看到有的孩子不起床，就想著讓他多睡一會兒。可有時候，這些不起床的孩子，有可能是身體不舒服，才睡得沉，這時候就需要老師去看一看、摸一摸，及時發現問題，弄清情況，以免好心辦了壞事。

篇2

關鍵詞:  腦卒中；肌力訓練；肩關節半脫位；評定

         肩關節半脫位是卒中患者的常見并發癥之一，并且非常普遍，尤其是上肢完全癱瘓的患者，其發生率為60%～73%［1］。如果不能得到及時有效的治療它將嚴重影響患者的上肢功能和日常生活能力的恢復。本研究通過對32例卒中后肩關節半脫位的患者進行肩關節周圍局部肌力訓練后療效觀察。

1  資料和方法

1.1  一般資料  對200802～200812在我院康復科住院的32例卒中患者進行觀察，均為大腦病變的卒中患者，經CT和MRI的確診，符合我國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［2］。根據臨床癥狀和X線的確診，并且均符合肩關節半脫位的評定標準［3］。將32例偏癱患者隨機分為2組，各16例。治療組：男8例，女8例，年齡39～65歲，平均56.92歲，腦出血9例，腦梗死7例；對照組：男10例，女6例，年齡43～67歲，平均56.25歲，腦出血8例，腦梗死8例，2組患者在疾病類型、性別、年齡比較無顯著性差異（P<0.05）。

1.2  治療方法  2組患者急性期均按常規給予營養腦神經，改善腦血液循環的藥物治療和康復治療，早期良肢位的擺放，物理治療，作業治療及傳統康復治療等。此外，治療組還接受肩關節周圍局部肌力訓練，按一對一方式進行， 40min/次， 6次/周，共治療觀察6周。

   

局部肌力訓練根據肌肉現存的肌力水平選用具體的方法：0、1級采用被動活動；2級采用輔助運動及輔助主動運動；3級采用主動抗部分重力運動、主動抗重力運動及抗輕微阻力運動；4級采用抗較大阻力運動；5級采用抗最大阻力運動［4］。患者進行肩關節周圍局部肌力訓練選取的肌肉有喙肱肌、三角肌、胸大肌、肱二頭肌、背闊肌、肱三頭肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等。

1.3  療效評定  所有患者均由同一治療師進行治療前的評定和6周后的療效評定。上肢運動功能評定采用FuglMeyer評定法；日常生活能力采用Barthel指數評定法。X線采用雙側肩關節同時投射，測量肩峰與肱骨頭間的距離，按間距分為＜10mm、11～14mm、15～20mm、＞20mm 4組,兩側進行比較。

1.4  統計學分析  采用SPSS 11.5統計軟件，分別對治療前、后上肢運動功能評定、日常生活能力評定及X線片所測得的肩峰與肱骨頭間的距離進行秩和檢驗。

2  結果

   

2組患者經過6周的肩關節周圍局部肌力訓練后，進行上肢運動功能、日常生活能力比較見表1，X線片所測得的肩峰與肱骨頭間的距離比較，見表2。

表1  2組患者治療前、后上肢運動功能及ADL評分比較（略）

與治療組治療前、后比較P<0.05

表2  2組患者治療前、后X線檢查肩峰與肱骨頭間的距離比較（略）

與治療組治療前、后比較P<0.05

3  討論

   

隨著現代醫學的不斷發展，使卒中的診斷與搶救水平明顯提高，但致殘率仍很高約80%的存活者留有不同程度的功能障礙，肢體上多為偏癱。而偏癱患者肩關節半脫位的發生率為60%～73%，如果不能得到及時有效的治療它將直接影響到患者日后的上肢功能和日常生活能力的恢復，而且還影響其他部位的功能發揮［3］。卒中后肩關節半脫位也是目前卒中治療工作中的常見問題之一。

   

卒中后肩關節半脫位主要與偏癱患者的肌肉緊張狀態情況、肌肉無力有關，普遍發生于卒中早期的弛緩階段。因為軀干沒有控制或肌肉無力令肩胛骨在胸廓上失去其穩定，并且肩關節的穩定肌也處于無力弛緩的狀態，因此肱骨頭沿著垂直的關節盂滑下形成了肩關節的半脫位。如果肩關節半脫位得不到有效的治療可導致肩痛、肩關節周圍軟組織損傷、肩手綜合征等，給患者的康復帶來障礙，形成心理防御機制，直接影響治療的效果。目前治療肩關節半脫位的常規方法主要有早期良肢位的擺放、手法松動及復位、關節被動活動、配戴肩吊帶［6］、作業治療及傳統康復治療等。患者通過以上常規治療后會有所改善，但是效果并不明顯。本人選擇32例卒中后肩關節半脫位的患者進行了肩關節周圍肌力訓練。在訓練過程中注重個體差異，強調個別對待，隨時與患者溝通，觀察反應，適時調整運動強度，對伴有其他內臟疾患如心臟病、高血壓等適當減量，對繼發性肩手綜合征、肩痛等給予對癥處理及特殊照顧，以充分取得患者的信任與配合，因為患者配合的好與差與療效密切相關［7］。本研究的患者經過治療后，無論是上肢運動功能評定、日常生活能力評定還是X線檢查都有明顯改善。由此可見，肌力訓練對卒中后肩關節半脫位的治療是一種有效的方法。

【參考文獻】

  1］ 劉欽剛.循序漸進偏癱患者的全面康復治療［M］ .北京：華夏出版社 2007： 3.

［2］ 中華神經病學會.腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29：379380.

［3］ 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療［M］. 北京：華夏出版社 1996：149.

［4］ 于兌生.運動療法技術學［M］. 北京：華夏出版社 2005：189.

［5］ 李愛東，劉洪濤.綜合康復治療對腦卒中后肩關節半脫位并肩痛的療效分析［J］. 中國康復醫學雜志,2006,26(8):718719.

篇3

【關鍵詞】 醋酸阿托西班;早產;護理

早產仍然是目前圍產醫學的一個難題,早產兒一直是圍產兒死亡和患病的主要原因[1]。在早產的治療中,使用宮縮抑制劑抑制宮縮具有重要作用。而對于先兆早產, 使用宮縮抑制劑則能有效的抑制宮縮,盡可能的延長妊娠時間,甚至避免早產。臨床上常用選擇性β2腎上腺素能受體激動劑利托君、硫酸鎂抑制宮縮,但也常與許多母兒不良事件相關[1]。縮宮素受體拮抗劑醋酸阿托西班則是通過抑制縮宮素的宮縮作用達到抗早產的目的[2]。為了探討醋酸阿托西班在早產治療中的治療效果,我們對應用利托君治療晚期流產和早產后,宮縮仍不能被有效抑制、產程仍然進展或不能耐受藥物不良反應的患者,應用醋酸阿托西班進行治療,并在治療過程做好用藥護理,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年1月在本院婦產科住院,并具有早產征象的30例患者作為研究對象,患者年齡23~36歲,孕周在25+6~33周;初產婦27例,經產婦3例;單胎妊娠18例,雙胎妊娠12例。早產征象為:①宮縮持續時間>30 s、頻率>4次/30 min的規律宮縮;②初產婦宮口擴張0~3 cm或經產婦宮口擴張1~3 cm;③宮頸管消退50%以上。30例患者均首先接受利托君治療,后因宮縮不能被有效抑制、產程仍然進展或出現不良反應,愿意接受醋酸阿托西班(商品名:依保)治療。產程進展的判定:符合以下3項中的2項則認為產程進展,即每小時宮縮>4次、宮口繼續擴張>1 cm或宮頸管繼續消退25%以上。

1.2 方法 首先靜脈注射醋酸阿托西班6.75 mg(0.9 ml/6.75 mg),靜脈注射時間>1 min。繼以本品37.5 mg/5 ml注射液共20 ml溶于5%葡萄糖注射液180 ml中靜脈滴注,先以24 ml/h持續3 h(300 μg/min)輸注,然后以8 ml/h(100 μg/min)輸注,持續45 h,直至達到抑制宮縮的效果。如有需要可按上述方法配制重復治療。

2 結果

2.1 宮縮抑制情況 本組 30例應用醋酸阿托西班治療的患者中,子宮收縮被完全抑制的有18例,子宮收縮被明顯抑制的有10例,子宮收縮未能抑制,產程仍然進展的有2例。

2.2 阿托西班治療效果。30例患者中醋酸阿托西班治療48 h內分娩2例,占7%(2/30);阿托西班治療48 h未分娩28例占93%(28/30);阿托西班治療7 d未分娩21例占70%(21/30)。

2.3 藥物不良反應 30例患者均未發生因藥物不良反應而停止醋酸阿托西班治療的情況,對醋酸阿托西班治療的耐受性良好。

2.4 妊娠結局 30例患者均已分娩,分娩的患者中,醋酸阿托西班治療后妊娠時間延長最短12 h,最長14+周;分娩孕周為26+2~39周,其中32周分娩15例,足月分娩3例;剖宮產17例,陰道分娩13例。共分娩42個新生兒,其中單胎18個,雙胎24個。新生兒出生體重為653~3600 g,存活38個,死亡2個,其中出生時死亡1個,轉兒科后家屬放棄治療死亡1個。

3 護理

3.1 心理護理 晚期流產或早產的孕婦緊急入院后具有不同程度的焦慮、恐懼心理,以致信心不足,脆弱敏感。護士應給予耐心安撫和心理疏導,多與患者交談,說明醋酸阿托西班治療方法和治療效果,將成功的病例介紹給她們,讓她們重建信心,消除其心理上的緊張情緒。另一方面,幫助家屬理解患者的心理狀態,教會家屬對孕婦進行心理疏導的方法,減少來自家庭的心理壓力,鼓勵和支持孕婦配合治療。

3.2 病情觀察 孕婦應用醋酸阿托西班治療期間應臥床休息,護理中應重視患者主訴,加強巡視,嚴密觀察有否宮縮及宮縮強度、持續時間并做好記錄, 觀察陰道流液、流血情況,觀察生命體征,有異常隨時報告醫生處理。做好產前各項準備,提高早產兒存活率。

3.3 用藥觀察 因為醋酸阿托西班價格昂貴,涉及到孕婦家庭經濟是否能夠承受,要征得孕婦及家屬同意方能用藥。用藥前仔細詢問病史,排除用藥禁忌證。護士必須清楚知道醋酸阿托西班的作用原理、用藥方式及不良反應,藥物使用前需與家屬及孕婦進行相應的用藥健康教育。使用醋酸阿托西班要用輸液恒速儀控制點滴速度,視宮縮情況調整滴速。做好用藥護理,密切觀察藥物不良反應。出現不良反應時及時報告醫生處理。

3.4 胎兒監測 住院期間密切觀察胎心、胎動情況。護士應教會孕婦如何自數胎動,并說明其意義所在,讓孕婦能更很好地配合。囑孕婦多取向左側臥位,改善胎盤血供情況,利于胎兒發育。定期超聲波檢查監測胎兒大小,有胎兒發育遲緩者及時補充能量合劑、疏通胎盤循環、有效供氧等。

3.4 生活護理 孕婦臥床休息期間,可指導孕婦床上活動保持肢體功能,防止下肢深靜脈血栓形成。做好床邊護理,生活上給予周密照顧。

4 討論

醋酸阿托西班注射液是一種合成的肽類物質可在受體水平對人催產素產生競爭性抑制作用-催產素受體拮抗劑。在目前臨床應用的宮縮抑制劑中,β2受體激動劑療效較確切,但臨床上個體對藥物敏感性存在差異,加之其對心血管的副作用,長時間使用會對母胎產生危害。Kashanian等[3] 認為醋酸阿托西班安全、有效且不良反應少,可用于合并心臟病、多胎妊娠的早產患者。醋酸阿托西班是惟一具有子宮特異性的宮縮抑制劑,其在早產治療方面的應用,愈來愈受到關注。使用宮縮抑制劑的最大益處在于能夠盡量延長妊娠時間,為用藥促胎肺成熟或轉診至高級新生兒醫療中心提供了機會,減少早產兒病死率。因此,我們認為醋酸阿托西班尤其適用于對其他宮縮抑制劑療效不明顯的先兆早產患者應用。在應用藥物治療的同時加強胎兒監測和做好用藥護理是取得安胎成功的重要保證。醋酸阿托西班抑制宮縮的療效明顯,可顯著延長孕周, 不僅為患者贏得了繼續妊娠的機會,而且為改善早產兒的預后爭取到了寶貴時間,增加了胎兒存活率和生存質量。

參 考 文 獻

[1] 張建平,陳欣.宮縮抑制劑治療早產的評價.中國實用婦科與產科雜志,2008,(05):336.

篇4

患者，男，60歲，因腰痛及左下肢疼痛、麻木10年加重3周就診。

10年前患者無明顯誘因出現腰痛伴左下肢麻木、疼痛，行走時加重，休息后緩解，癥狀時好時壞。3周來左下肢麻木疼痛加重，行走10米左右即出現麻木、疼痛加劇，休息后不緩解，夜間不能平臥，口服鎮痛消炎藥物效果不佳。否認外傷史及腫瘤病史。

查體：腰骶部壓痛，LA、L5棘突處臺階感，局部叩擊痛明顯并放射至左小腿前外側及足背，左小腿前外側及足背痛觸覺減退，左側膝腱反射明顯減弱，雙側跟腱反射減弱，左股四頭肌肌力4～5級，左足及踝伸肌4～5級，雙上肢、下肢病理反射均未引出。

腰椎正側位X線片示L4前滑脫（I―Ⅱ度），雙側L4峽部裂（見圖1）；CT示L4、L5雙側關節突關節增生退變，黃韌帶肥厚，L4左側側隱窩見直徑約1.1cm圓形稍高密度影，邊界清，壓迫硬膜囊（見圖2）。MRI示除滑脫外還顯示L3、L4水平椎管內硬膜外異常信號，病灶邊緣光整，T1呈低信號，T2周圍低信號，中央區高信號，增強后未見強化（見圖3）。血常規、堿性磷酸酶、血沉等均未見異常。

診斷：腰椎滑脫癥、腰椎管內占位性質待定。

全麻下手術，術中見L3、L4椎板及黃韌帶正常，未見骨質破壞。雙側L4峽部裂（見圖4），L4―5黃韌帶肥厚，關節突關節增生壓迫硬膜囊，切除L4椎板及L3―4、L4―5黃韌帶，使硬膜囊后方徹底減壓，發現椎管內占位病變位于硬膜囊左外后方，自L3椎板下緣至L4椎板下緣水平，腫物包膜完整，呈灰褐色，囊實性，質較軟，邊界清，與硬膜囊表面粘連（見圖5）。腫物蒂部在左側L4神經根出椎間孔處，并與神經根外膜緊密粘連，完整分離并切除，L4神經根和硬膜完整未破裂（見圖6），探查L4前滑脫，L4―5不穩定。常規行L3―5椎弓根螺釘內固定、L4―5 cage椎間融合術、L3―4關節突融合術（見圖7）。術后病理：囊腫內容物為無結構的壞死物質，囊壁可見內襯上皮、炎性肉芽組織，并見灶狀的骨化，為陳舊性表皮樣囊腫，診斷為椎管內表皮樣囊腫（見圖8）。

本例的診療啟示

1 腰椎管內皮樣囊腫多為囊性腫塊，生長緩慢、癥狀為腰痛和坐骨神經痛及相應神經刺激征，不典型，易與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫癥相混淆。

2 腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥產生的癥狀體征幾乎均是腰痛和坐骨神經痛，雖然各有一些特點，但如果單從物理檢查很難鑒別，所幸影像學資料可以為鑒別診斷提供依據，所以臨床診斷不成問題。腰椎滑脫在X線片及CT片顯示清晰，診斷不難，目前相關的診療已被廣大基層同仁所掌握。

3 臨床醫生如果僅僅滿足于單一診斷，沒有分析腰椎間盤突出或滑脫節段是否與患者的癥狀體征相符，就會造成漏診。

本例患者存在左側股四頭肌肌力較對側較弱，膝反射減弱的情況，說明可能存在左L4神經根受累情況，一般情況下L4滑脫壓迫L5及以下神經根，可以產生坐骨神經痛及小腿外側及足麻木、痛覺遲鈍等，但由于椎體前移不會壓迫L4神經根，所以L4滑脫并不能解釋全部癥狀。另外，CT所見的圓形密度影像也很難用脫出的椎間盤進行解釋，需要進一步查找原因，這就需要進行腰椎MRI檢查。MRI由于可以清楚地顯示神經根、硬膜囊、椎間盤、椎體、黃韌帶及腫物等，還可以根據T1、T2、增強信號變化來推測其性質，所以有重要的鑒別診斷意義。

4 腰椎滑脫或椎間盤突出合并椎管內占位病變多被忽略，造成漏診。要避免此類錯誤的發生，就要記住“一萬”和“萬一”的對立統一關系，對于療效不佳、癥狀體征復雜、影像不支持的病例，一定要提高警惕。

篇5

[關鍵詞] 冠心病；2型糖尿病；阿托伐他汀鈣

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（a）-0170-03

One case of coronary artery disease and type 2 diabetes patients taking atorvastatin calcium thinking triggered

XIONG Guo-ying TONG Nan-nan

Department of Pharmacy，People′s Hospital Railway Branch of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan 335000，China

[Abstract] The purpose of this experiment is by examining one case of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes patients taking statin therapy to study the effect of atorvastatin use in diabetic patients is reasonable.Admission of patients up to 14.76 mmol/L postprandial glucose，blood glucose monitoring in the table shows that patients 22 fasting，before breakfast on the 23rd，the fasting blood glucose were > 7 mmol/L，fasting blood glucose control in patients with poor clinical pharmacists and physicians on the 23rd rounds advise patients to increase the amount of insulin glargine night subcutaneous insulin glargine was added to 20 U，blood sugar before and after dinner on the 24th is still greater than 7 mmol/L，poor glycemic control.It can be seen that the patients using statins may cause abnormal blood sugar，but with respect to adverse cardiovascular risk，in this case the use of atorvastatin is reasonable.

[Key words] Coronary heart disease；Type 2 diabetes；Atorvastatin calcium

一項納入13個他汀類藥物治療臨床研究的薈萃分析提示：他汀類藥物治療有可能輕度增加2型糖尿病的風險，但未對低密度脂蛋白、膽固醇血脂水平、身體質量指數等可能增高2型糖尿病風險的殘余風險變異做出解釋[1]，引發大家對他汀類藥物治療糖尿病患者伴其他疾病（冠心病，高血壓，血脂異常）的爭議，本研究考察1例冠心病伴2型糖尿病患者服用他汀類藥物治療并結合文獻分析，阿托伐他汀在糖尿病患者中使用是否合理。

1 病例資料

老年男性，反復胸悶胸痛、頭昏4余年，加重5 d。4年前反復出現胸悶胸痛，位于心前區，無放射，每次持續數分鐘至數小時不等，氣促，活動后加重，休息后可好轉。自行服用“麝香保心丸”后稍好轉，后又間斷發作，無惡心嘔吐，無發熱咳嗽，曾在本院住院，診斷為“急性心肌梗死”，給予對癥治療后好轉，2009、2011年于江西省人民醫院行冠狀動脈造影術加支架置入術。術后一直服用“阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛爾、氯沙坦”等治療，5 d前患者感胸悶、氣促伴頭昏不適，與無關，無頭痛，無暈厥，無惡心嘔吐，無眼花耳鳴，無咳嗽咯痰，為求進一步診治，來本院就診，門診擬“冠心病”收入心內科，病程中，患者一般情況可，食納睡眠欠佳，大小便正常。有糖尿病史，自行皮下注射“甘精胰島素”治療，血糖控制不詳，繼往否認高血壓病史，否認肝炎、肺結核等傳染病史，無輸血史，無食物藥物過敏史。

體格檢查：精神軟，神志清楚，BP 110/70 mm Hg，淺表淋巴結未及腫大，皮膚、鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音，叩診心界向左下擴大，心率75/min，律齊，無雜音，雙下肢無水腫。

診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈內支架置入術后、心功能Ⅱ級；②2型糖尿病。

患者輔助檢查及血糖監控情況。血液分析組合未見異常，血型“O型”；生化篩查：葡萄糖14.76 mmol/L，三酰甘油4.62 mmol/L，余項均未見異常；甲三聯、便常規、尿液分析、D-二聚體和肌鈣蛋白I未見異常；心臟彩超：心臟結構未見明顯異常；雙側頸動脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化并斑塊形成；頭顱CT：平掃未見明顯異常；血糖監控情況見表1。

表1 血糖監控情況

2 討論

患者為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，早年發過急性心肌梗死，雙側頸動脈有斑塊形成，屬心血管高危患者，對此患者應加用他汀類藥物穩定斑塊、調脂治療，防止斑塊脫落、再次出現嚴重心血管事件。有文獻報道他汀類藥物可誘發血糖異常，此患者伴有2型糖尿病，長期服用阿托伐他汀鈣20 mg預防治療，患者自發病來，監測血糖顯示血糖控制不佳。是阿托伐他汀鈣導致血糖異常還是患者血糖本身控制不佳，及糖尿病血糖異常患者是否能應用他汀類藥物治療等問題有待進一步研究。

2.1 患者血糖控制方案

患者晚餐前自行皮下注射“甘精胰島素15 U”治療，血糖控制不詳，尚未自行監測血糖。患者入院時飯后血糖高達14.76 mmol/L，血糖監控表顯示患者22日中餐前，23日早餐、中餐前血糖均>7 mmol/L，患者空腹血糖控制不佳，23日臨床藥師與醫生查房建議患者加大甘精胰島素用量，晚上皮下注射甘精胰島素加至20 U，24日晚餐前后血糖仍>7 mmol/L，血糖控制不佳，次日請內分泌科會診，會診建議：考慮患者餐前、餐后血糖均控制不佳，建議餐前加用瑞格列奈30 mg，3次/d。患者第2天血糖控制較平穩，出院時頭昏情況明顯好轉[2]。

2.2 阿托伐他汀鈣對糖尿病的影響

阿托伐他汀鈣是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，主要通過抑制膽固醇合成中的限速酶羥甲基戊二酰輔酶A還原酶，抑制膽固醇的合成[3-5]。阿托伐他汀還有抑制VLDL的合成，降低TC、LDL-C、載脂蛋白B、TG、升高HDL-C，抗炎、保護血管內皮功能的作用[6]。其作用均有利于糖尿病患者血脂異常的治療，并對患者血管內皮有一定的保護作用[7]。有文獻報道阿托伐他汀對初診2型糖尿病患者血糖、血脂均有調節作用，可能有改善早期動脈粥樣硬化、調節炎性反應的作用。糖尿病腎衰竭是糖尿病發展到后期嚴重的并發癥之一，是糖尿病后期主要的死亡原因之一。有文獻報道，阿托伐他汀鈣可有效保護糖尿病患者腎臟，可能是阿托伐他汀鈣有降脂作用、顯著減輕腎內小動脈硬化及腎間質內炎性細胞浸潤，改善糖尿病腎內氧化應激而綜合起效[8-9]。因此阿托伐他汀不僅能有效改善患者血脂異常，保護血管，還具有保護腎臟的功能，對糖尿病治療是有益的。

2.3 本例患者使用是阿托伐他汀的合理性

雖然阿托伐他汀有誘發糖尿病的風險，特別是老年患者誘發糖尿病的風險更大，但基于本例患者有冠心病、心肌梗死病史，雙側頸動脈有斑塊形成，屬于心血管高危患者，應服用他汀類藥物穩定斑塊，預防嚴重心血管不良事件的發生。本例患者注射胰島素后血糖控制不穩定，不能排除是阿托伐他汀的影響，也可能是胰島素劑量不足原因導致。有文獻指出，阿托伐他汀可能會使糖尿病患者血糖更難以控制，但對他汀類藥物治療帶來的心血管益處遠大于誘發糖尿病的風險[10-13]。《2014年急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識》指出，他汀治療輕微增加新發糖尿病風險，但他汀治療的心血管獲益遠大于新發糖尿病風險，因此無需改變他汀類治療。本例患者使用他汀藥物可能會導致患者血糖異常，但相對于心血管不良風險，本例使用阿托伐他汀是合理的。

作為臨床藥師，應保證患者用藥安全有效。目前國內有關他汀類藥物對血糖異常影響方面的研究和報道較少[14]，臨床藥師必須時刻關注服用他汀類藥物患者是否出現血糖異常的情況。對他汀類藥物可能會導致患者血糖異常的不良反應，首先要保證患者生命安全[15]，優先考慮患者用藥的益處，做好用藥教育工作，減少不良反應的發生，密切關注患者病情變化，對住院患者，每日觀察藥物不良反應相關指標，盡量避免不良反應的出現。出現不良反應時，積極改善治療方案，減輕不良反應和患者的痛苦。

[參考文獻]

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[14] 沈加永.阿托伐他汀鈣片劑制劑及質量控制[D].開封：河南大學，2013.

篇6

根據《北京市外地來京人員租賃房屋管理規定》（北京市人民政府令〔1995〕第12號）中第三條規定和市領導的指示精神，市局決定于12月30日前對區、縣房地產管理機關未設立基層管理機構的農村地區，由區、縣房地產管理機關委托鄉、鎮人民政府外來人口管理工作領導小組辦公室，負責對外地來京人員出租房屋進行管理、監督和檢查。

委托管理的主要內容和要求：

一、依照《北京市外地來京人員租賃房屋管理規定》全面加強對本地區出租房屋的管理工作；

二、建章建制，配備經過區、縣房地局專業培訓的專職管理人員；

三、負責本地區向外地來京人員租賃房屋的調查摸底工作；

四、負責受理和審查出租人申請房屋租賃的有關證件和證明材料，并對出租房屋進行現場勘察；

五、負責辦理《房屋租賃合同》的登記備案手續；

篇7

【關鍵詞】 晶狀體半脫位；張力環；晶狀體超聲乳化術；硬晶體；折疊晶體

晶狀體半脫位的白內障如何手術，如何能夠將晶體取出植入人工晶體，一直是一個臨床難題。近幾年新技術，新器械器材的應用，白內障手術技術的不斷進步，晶體張力環的臨床應用為解決這一技術難題給了一個很好的思路方法，有效解決了晶狀體半脫位白內障常規晶狀體超聲乳化所易造成的并發癥，以及后房型人工晶狀體植入困難和偏位的問題。鶴壁市人民醫院于2008年9月至2012年5月對 18眼實施半脫位晶狀體超聲乳化白內障吸出聯合張力環及人工晶狀體植入術，一部分患者（9眼）植入了PMMA 硬晶體，另一部分患者（9眼）植入了折疊軟晶體，術中及術后略有差別但總體效果都很好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科行半脫位晶狀體超聲乳化白內障吸出聯合張力環及人工晶體植入術共 18例（18眼）。其中男12例，女6例。年齡28～67歲。晶狀體脫離范圍在1/8～1/3象限，其中13例是外傷性白內障合并晶狀體半脫位，3例為老年性白內障晶狀體懸韌帶異常造成的晶狀體半脫位，2例是馬凡氏綜合證晶狀體懸韌帶異常導致脫位。晶狀體核硬度為1～3級。

1.2 材料

張力環為珠海艾格醫療科技開發有限公司生產，外徑 12.0 mm，環寬0.15 mm，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的開放式CTR。

1.3 手術方法

常規消毒鋪巾，0.5%愛爾凱因滴眼液行表面麻醉，2%利多卡因球周麻醉，上方做鞏膜隧道切口，2點位作輔助側切口，前房注入粘彈劑，連續環形撕囊，撕囊一定要小心囊膜不要有裂口，水分離后先行張力環植入，植入時一端經鞏膜隧道切口進入，采用旋轉法使其進入晶狀體囊袋赤道部，另一端用鑷子將張力環另一端送入囊袋內，送入后張力環會自動撐開囊帶，張力環的C背部應對應晶狀體的脫位處，超聲乳化晶體核并吸除，再用粘彈劑注入前房及囊袋內，植入后房型人工晶體于囊袋內，一部分患者植入軟性折疊晶體，折疊晶體植入后緩慢展開，對晶體囊袋影響較小，一部分患者植入PMMA硬晶體，植入時一定要動作輕柔，一袢用推勾推入囊袋，然后注吸粘彈劑及殘留的皮質，合并有玻璃體脫出者切除前房中的玻璃體。

2 結果

2.1 術中、術后觀察 張力環植入后植入軟性折疊晶體患者術后視力在0.2～0.5之間；玻璃體少量脫出2眼；術中懸韌帶斷離范圍輕度擴大1眼，全部病例植入后房人工晶狀體，術后復查人工晶狀體正位，角膜透明，視力恢復好。張力環植入后植入PMMA硬晶體患者術后視力：0.3～0.5眼，玻璃體脫出3眼；3眼術中懸韌帶斷離范圍輕度擴大，全部病例植入后房人工晶狀體，術后未發現人工晶狀體脫位下沉，人工晶狀正，角膜透明，視力恢復良好。

2.2 并發癥 兩組病例術中所有手術都未出現張力環脫落及由于張力環張力過大而導致的晶狀體囊袋撕裂現象。術后無明顯人工晶狀體傾斜及偏位，無人工晶體落入玻璃體、角膜失代償等并發癥。

3 討論

先天性、外傷等因素導致的白內障合并晶狀體懸韌帶斷離，臨床上并不少見，處理相當麻煩。以往采用白內障囊內或囊外摘出術，大切口晶狀體圈套或經睫狀體扁平部晶狀體切，前段玻璃體切除術，然后前房型人工晶狀體植入或后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術。術中易發生玻璃體脫出、人工晶狀體移位，術后青光眼、黃斑水腫、視網膜脫離、脈絡膜脫離等并發癥發生率較高，術后反應重，視力恢復不佳。囊袋張力環不僅為大多數后房型人工晶狀體提供了一個完整的囊袋圓形輪廓，使偏離瞳孔中心的晶狀體復位，而且能夠機械性地阻止晶狀體上皮細胞、成纖維細胞和膠原纖維侵入后囊[1]。并支撐懸韌帶斷離部位的晶狀體囊袋，增強后囊膜張力，以便白內障超聲乳化及皮質的抽吸手術得以順利進行；避免術后囊袋收縮所致的人工晶狀體偏移，減少囊膜皺折，也預防囊袋增殖纖維化；穩定玻璃體前界膜，防止玻璃體脫出，張力環植入時機應在環形撕囊后即進行，植入后晶狀體的穩定性即增加。對于碎核吸核只要動作輕柔，應用輔助鉤超聲乳化或抽吸在原位操作對晶狀體影響較小，脫位程度一般不會加大[2]。對于在晶體半脫位植入張力環并超聲乳化吸出皮質要植入晶體時，植入PMMA硬晶體和折疊軟晶體是一個選擇，PMMA晶體的袢力量較強在植入時，對于一個不穩定的晶體囊袋既要植入又要不使脫位范圍加大，這需要一定的手術技巧，但植入后晶體袢的力量強又有一定的好處，它對加強張力環穩固晶置起到正向加強作用，而選擇折疊軟晶體植入前房，它緩慢展開對晶體囊袋的擾動較小，一般不會加大囊袋的脫位范圍，但植入后袢的力量較弱也不會加強張力環的穩固作用。所以在人工晶體脫位植入張力環后選擇軟晶體或硬晶體應考慮自己的手術熟練程度和植入技巧和患者晶體脫位范圍，在風險可控范圍內選擇硬晶體對于遠期晶體的穩固有不錯的效果，折疊軟晶體的植入是一種較安全的方法，如果從術中安全角度出發植入折疊軟晶體也是不錯的選擇。

以前外傷性向內障合并晶狀體半脫位的治療多采用白內障囊內或囊外摘出術。大切口晶狀體摘出或行晶狀體玻切手術，及人工晶體懸吊術。術中、術后并發癥較多，現在植入囊袋張力環是治療晶狀體半脫位晶體混濁的有效手術方法。囊袋張力環在伴有晶狀體半脫位白內障晶狀體超聲乳化是一種有效的白內障手術穩定囊袋的有效支撐工具，囊袋張力環能起到在手術中維持晶狀體囊袋的正常形狀和張力、穩定玻璃體前膜的作用，從而保證了囊袋內晶狀體超聲乳化的進行，減少了手術并發癥，還可攔截手術后殘留殘留晶狀體上皮細胞增殖至后囊減少后囊混濁機會[3]。植入人工晶體時如果手術技巧過硬，脫位較小可以選擇PMMA硬性人工晶體植入，植入人工晶體時如果手術技巧欠缺，脫位稍大可以選擇折疊軟性人工晶體，植入折疊晶體和硬晶體區別不大，植入折疊晶體手術中對囊袋影響較小，硬晶體術后對增加晶體囊袋的穩定有一定的作用。囊袋張力環植入后總體上減少了術中術后并發癥，提高了晶狀體半脫位患者手術成功率。

參 考 文 獻

[1] Hara T，Hara T，Yamada Y. “Equatorring” for maintenance of the completely circular contour of the capsular bag equator after cataract removal. Ophthalmic Surg，1991，22（6）：358-359.

篇8

關鍵詞：托管班；現狀問題；對策

校外托管班是面向中小學、幼兒園學前班兒童及其家長，提供接送學生上下學、照顧學生中晚餐和午休，并進行作業輔導、照料、陪伴兒童游戲的一種服務機構，主要服務對象是由于工作繁忙而無暇照顧孩子的家庭，這種機構在大中城市尤為普遍。

一、校外托管班的現狀

以本文的調查對象――襄陽市高新區四所中小學為例，筆者抽取小學學段1-6年級共計15個自然班、初中學段共計11個自然班作為調查對象，經過對調查數據整理發現，其中小學低年級學段（1-2年級）總體托管率為12.3%，小學中年級學段（3-4年級）總體托管率為17.9%，高年級（5-6年級）總體托管率為34.7%，初中學段七年級托管率為24.2%，八年級18.5%，九年級10.4%，在義務教育學段，接受校外托管班服務的學生比例隨學段增加而呈現先快速增加再整體回落的趨勢。同時在調查中也發現接受托管的家長的職業和知識文化水平差異較大，呈兩極分化狀態，主要是外來務工人員和企事業單位的中高層職員，外來務工人員的知識文化水平大部分為初中水平，而企事業單位的中高層職員的知識文化水平大部分為本科及以上水平。

為上述調查對象提供托管服務的機構共計45個，在這些托管機構中學業輔導老師共計94人，大部分為在校大學生，少部分為專職學業輔導老師；生活管理服務老師共計74人。機構之間差異非常大，最大的機構有28名學業輔導老師，5名生活管理服務老師，最小的機構只有1名學業輔導老師與1名生活管理服務老師。同時托管機構對小學生與初中生的服務功能差別明顯，小學學段主要接受中晚間托管服務，以生活管理為主，初中學段主要接受晚間托管服務，以學業輔導為主。

隨著我國城市化進程的加快、城市規模的擴張，內地城市大量接受沿海城市的產業轉移，對于外來務工人員以及產業中高級管理人員和技術人員的需求越來越大，反映在義務教育學段，這兩類人群的子女接受托管服務的比例較高，同時校外托管班還存在著無序化的灰色成長狀態，其機構性質、服務水平參差不齊，在客觀上滿足了社會需求的同時，還存在著諸多問題，急需社會各級給予高度重視。

二、托管班存在的問題

隨著城市化進程、工作生活節奏的加快以及社會流動需求和家長需求，校外托管班的出現有其必然性，但是目前社會對托管班的性質以及運作界定模糊，使得托管班處于“灰色地帶”，也存在著無證經營、監管機構缺失、服務質量良莠不齊等諸多問題，筆者通過對調查對象的分析，主要表現在如下幾個方面。

（一）大部分校外托管班監管機構缺失、無證經營

在筆者調查的45個托管機構中，有37家托管機構屬于無證經營，另外8家注冊為文化補習學校或者藝術教育學校，無證經營率為80%以上。就校外托管班的服務內容而言，小學學段以生活管理為主，課業輔導為輔，其專業性并不強，而初中學段則與之相反。生活管理與課業輔導相互交融的服務內容使得社會對托管機構的性質界定模糊，校外托管機構注冊為教育機構的審批通過率極低，又達不到商業機構的審批標準，托管機構長期在教育機構與商業機構之間徘徊不定，使得行政管理監督存在困難，雖然個別省份出臺了相關的管理條例，但大多數地區并沒有這方面的管理規定，而且我國也沒有全國性的相關法律法規，教育部門、工商部門等都無法對其進行監管，托管班目前處于行政監管的空白地帶。

（二）校外托管班安全與衛生堪憂

在筆者調查的45個校外托管班中，大部分托管班既沒有相應的證件，如營業執照、衛生許可證等，也沒有必要的安全設施。有的托管班還存在隨意改造房屋、私拉亂接電線等情況，空間小、學生多、安全隱患多。對于飲食，大部分校外托管班提供的飲食是托管人員自己做的，而托管人員又不是專業的廚師，沒有健康證，食品來源更是無法審核，衛生問題堪憂。既無許可，又無標準，一旦發現食品或是人身安全事故，如何追責也是家長們擔心的問題。

（三）校外托管班服務水平層次不齊

在筆者調查的45所校外托管機構中，只有8所注冊為文化補習學校或者藝術教育學校的機構擁有相對相對穩定的分科教學的專職教師，不僅可以對學生進行課業輔導，還可以進行專項培優和轉差，服務質量和社會反映都比較好，其余的37家校外托管機構的教師還是以在校大學生兼職為主，工作時間不穩定，隨意性大，有些機構還存在學業輔導老師和生活管理老師一人身兼多職的情況，使得托管服務質量較低，但是這些校外托管機構由于收費相對較低，也擁有相當一部分的市場。

三、解決托管班問題的主要對策

（一）加強政府監管，引導規范經營

目前校外托管班最大的問題是性質界定模糊，在教育機構與商業機構之間徘徊不定，因此，政府應及時給予重視與關注，對其性質進行明確的界定，根據其服務性質和內容，設立相應的注冊登記標準，鼓勵其合理選擇，以教育服務為主的注冊為教育機構，以生活管理為主的注冊為商業機構，并協調相關部門引導其規范經營，促進校外托管班健康、良性發展，更好地服務家長與兒童。

（二）加強從業人員管理，提高服務水平

政府部門應當建立相應的行業標準，實行相應的職業準入制度，規范行業入口；校外托管班自身也應當建立托管班內部管理制度，加強對從業人員的管理，同時為托管班從業人員提供各類培訓機會，使其能夠不斷提高自身水平，更好地提供托管服務水平。

（三）整合社區資源，主動服務家長

就本文的調查結果顯示，外來務工人員與企事業單位的中高層職員是接受托管服務的家長群體，同時由于忙于生計或工作，與其所處的社區交流有限，也難以得到有針對性的社區公共服務，因此，有關部門如學校或社區，應當積極主動地挖掘整合該社區優秀的人力、物力資源，如退休老教師、廚師以及醫護人員、社區場地等，開辦社區專業化的綜合性的托管服務中心，并與家長簽署相關協議，為家長提供科學、安全健康的托管服務。

參考文獻：

[1]于潔.試談校外學生托管班的發展方向[J].成人教育，2008，11：83-84.

篇9

比一比，各類托管的利與弊

假期托管班總體來說大概可以分成3類：一是家庭型托管班或由私人創辦的臨時托管班，場地多設在自己家里或者租用來的地方。二是各種培訓機構在假期開設的具有臨時性質的托管班、夏令營等；三是幼兒園開設的托管班，主要針對本園的孩子而設。每類托管班都有它的優缺點：

家庭式托管――

優點：地理位置近 方式靈活

這類托管班大多設在學校周邊或是住宅小區的居民樓里，規模為15～20人，收費靈活，可以按天也可按月來收費，每天為10～50元不等。不細分年齡段，所有的孩子都聚集在一起看管。承辦人有些是幼兒園或學校的在職老師，有些是退休教師，也有一些是全職媽媽。他們主要負責孩子的安全和飲食，對于小學的孩子，還要輔導課外作業。最大的好處是離家近，家長接送方便，價格也比較實惠。

缺點：不規范 隱患多多

私人托管班雖然滿足了部分家長的需要，但仍存在不少問題。相對正規的培訓機構，這些托管中心規模較小，沒有正規的營業執照，托管環境沒有統一標準，托管老師的資質也相對較差，孩子的安全問題也沒有保障，屬于“益街坊”的不規范托管經營。另外，因為場地小和避免意外發生等原因，老師會盡量讓孩子做作業或看電視，少活動，影響了孩子的身心健康。

托管培訓機構――

優點：管理規范 服務一流

這類培訓機構辦的托管班，大都擁有合法的培訓資質，有穩定的師資力量，場地大，教學和娛樂設施正規且俱全，管理也規范。他們會根據孩子的年齡和興趣來分班，開設不同的興趣課程，配備不同的老師，有針對性地開展活動，教學方法和活動形式十分靈活。有些還會舉行日程短的夏令營或其他參觀活動，大大地豐富了孩子的知識和閱歷。

缺點：費用昂貴

培訓機構的價格十分昂貴，每個月的收費在2000元左右，而且還劃分了一些興趣小課，和托管進行組合，比如英文、書法、滑冰、樂器等，每項大概需要500元/月。這些興趣小課為必選附加條件，否則就會以“名額已滿”為借口而拒收孩子。如果托管班組織孩子夏令營或者其他外出活動的話，還需要額外交錢，這樣，各種收費項目加起來，孩子上托管班的花費就非常昂貴了。

幼兒園暑期班――

優點：家長放心 孩子開心

幼兒園一般會在暑假打散班級重新編排，采用輪流值班的形式安排老師進行看管。期間不再穿插教學內容，而是以生活照顧為主。飲食安排合理，每天的菜單都由幼兒園的營養師開好。孩子可以自由活動，比如玩玩具、看書等，老師也會組織一些戶外游戲，或適當安排孩子看電視。另外，混齡編班中，年齡大的孩子對年齡小的孩子有很好的示范作用。這類托管班能確保孩子的安全，家長放心；孩子熟悉環境，適應起來更快，生活更開心。

缺點：具有不確定性 只招本園幼兒

幼兒園暑期班相對而言讓家長和孩子滿意，但是并不是所有的幼兒園都會開設暑期班，而且，去年暑假開設了也不表示今年就一定會開設，具有很多不確定性。另外，這種托管班主要是針對本園的幼兒，其他幼兒園的孩子或者是小學生都不可能進行托管。

聽一聽，各類專家的建議

教育專家：托管不同于補課

托管只是因父母工作或家庭原因采取的假期看護補充方式，不應該把它與補課等同起來。好的假期托管，應該是給孩子們提供積極的休息方式，讓他們更快樂，收獲更多東西。除了學習課本知識、做作業，還會開展多種活動，如閱讀、體育運動、書法、手工、象棋等，訓練孩子的思維，鍛煉孩子的動手技能，拓展孩子的知識面。

業內人士：安全是首要的

假期中，孩子的安全問題要放在首位。家長在選擇私人暑期托管班前，不要只看廣告，而是要先進行考察：1、設置在安全、衛生、通風、明亮、安靜、干燥、有獨立出入口的三層以下建筑物內。2、符合消防、建筑安全要求的經營場所。3、設置符合衛生標準的用餐室、活動室、寢室、廚房、廁所及管理員工辦公室。4、有與經營規模相適應的工作人員。

法律專家：簽訂詳細合同

家長在花錢請人照顧孩子的同時也為托管班帶來了收益，從法律上講，雙方已經形成了委托和被委托的合同關系。所以，家長在把孩子送到托管班時應與托管班簽訂詳細的合同，明確責、權、利，一旦發生糾紛，可以依據合同進行處理。

篇10

目前，對學生提供托管服務的有在職教師、學校和社會托管機構。在職教師提供的托管服務極易演變為有償家教，因此，不少地方和學校明令禁止在職教師從事有償托管。比如：福建省教育廳明文規定：規范教師兼職行為和校外活動，不得從事有償補課、有償托管。福建福州市教育局規定：對從事有償托管活動的教師，教育主管部門將予以告誡，且評定其當年年度考核為不合格；同時，予以高職低聘或調整其聘任崗位，兩年內不得評優評先，不得申報晉升高一級教師職務，并視情節輕重予以警告、記過、記大過處分；對從事有償托管的校級領導，一律免去其職務。有鑒于此，本文主要探討學校和社會托管機構提供托管服務的相關法律問題。

一、托管機構的性質

提供托管服務的學校屬于教育機構，這點毋庸置疑。而對于社會托管機構的性質，目前沒有統一的結論；有的人認為，社會托管機構屬于民辦教育機構；有的人認為，社會托管機構屬于一般贏利機構。對社會托管機構的性質定位不明，直接導致對誰作為其主管機構的認定比較混亂，容易出現監管缺位。比如：在2003年前，廣東中山市的托管班一直由教育部門監管；2003年后，根據相關文件的精神，托管班的審批權轉到工商局；2006年9月份，省市兩級法制部門認為，托管班兼有教育的功能，其性質與托兒所的性質相似，所以其審批權應該轉歸教育部門。

筆者以為，社會托管機構是兼有教育性與社會服務性雙重性質的機構。社會托管機構提供的服務不僅包括教育、管理學生，而且包括提供飲食、接送等不屬于教育范疇的服務，所以不能簡單將其歸為民辦教育機構。同時，在社會托管機構對學生進行教育、管理的過程中，出于保護未成年人身心健康的需要，社會托管機構的輔導教師必須持有教師資格證，所以，社會托管機構區別于一般的贏利機構。

托管機構兼具教育性與社會服務性雙重性質，但其最主要的職能是教育、管理學生，因此，托管機構的主管機關應該是教育行政部門。同時，教育、工商、衛生、消防等部門在各自職權范圍內對托管機構進行共同監管。托管機構除了要有教育行政部門頒發的從事教育服務的許可證外，還要有工商部門頒發的經營許可證、衛生部門頒發的衛生許可證。

二、托管機構與學生之間的法律關系

1　社會托管機構與學生之間的法律關系

《最高人民法院關于貫徹執行(中華人民共和國民法通則)若干問題的意見》(以下簡稱《意見》)第22條規定：“監護人可以將監護職責部分或全部委托給他人。因被監護人的侵權行為需要承擔民事責任的，應當由監護人承擔，但另有約定的除外，被委托人確有過錯的，負連帶責任。”根據這一規定，當家長與社會托管機構簽訂合同，委托托管機構對其子女進行教育、管理時，意味著家長將其對子女的部分監護職責委托給了社會托管機構，家長、學生與社會托管機構之間構成委托關系。

社會托管機構除了教育、管理學生之外，還要提供接送學生上下學、安排飲食等服務，這種服務與一般性的社會服務一樣，社會托管機構與家長、學生之間構成平等的民事契約關系。社會托管機構按照合同約定提供服務的過程就是履行服務合同過程。

2　作為托管機構的學校與學生之間的法律關系

《學生傷害事故處理辦法》第5條規定：“學校對學生進行安全教育、管理和保護，應當針對學生年齡、認知能力和法律行為能力的不同，采用相應的內容和預防措施。”第7條規定：“學校對未成年學生不承擔監護職責，但法律有規定的或者學校依法接受委托承擔相應監護職責的情形除外。”這里區分了兩種情形：(1)學校按照國家規定對學生進行教育、管理。此時，學校與學生、家長之間既不是監護權的委托關系，也不是一般意義上的民事契約關系。學校對未成年學生所具有的教育權不是受托于家長，而是來自于教育法等有關法律的規定；不是一種權，而是法定教育權的組成部分。(2)學校為了滿足部分學生、家長的特殊需要而提供的服務。此時，學校通過與學生、家長簽訂服務合同，雙方構成民事契約關系。通過該合同，家長也可以將其對子女的部分監護職責委托給學校。

托管并不是國家規定的學校教育教學工作的法定內容，而是學校為了滿足部分學生家長的特殊需要而提供的一種服務，因此，作為托管機構的學校與學生、家長之間的關系，和社會托管機構與學生、家長之間的關系相同。

三、學校收取托管費是否違規?

安徽安慶江鎮初中為留守兒童辦起托管班，家長可自愿捐贈2200元，由學校擔負起監管3年的責任。后有人向教育部門舉報并投書媒體，認為該校以辦托管班的名義，向學生家長亂收費。縣教育局調查組建議校方清退學生家長的捐款。然而，校方在宣布退還學生家長的捐款、撤銷托管班時，卻遭到普遍抵制，大多數人請求保留托管班。這樣的例子在各地并不少見。那么，學校收取托管費是否違反“一費制”政策的規定?是否屬于亂收費呢?

“一費制”主要是為了規范正常的教育收費。物價部門規定學校應按照“一費制”要求收費，但學校對學生的課后托管屬于正常教育以外的行為，是學校為了滿足部分學生、家長的特殊需要而提供的服務，并不是學校應盡的義務，因此，學校收取托管費并不違背“一費制”政策。當然，托管費的收費標準不能過高，應由物價部門統一規定。目前，廣東省物價局已經發出通知，把課后托管費納入自愿選擇的其他代收費項目，并統一規定了收費標準。

四、托管機構的法律責任

托管機構對學生進行教育、管理的行為，是托管機構基于家長的委托部分履行監護職責的行為。根據《意見》第22條規定的歸責原則，在托管期間，托管機構因為自身的過錯，導致被托管學生的人身權益受損，托管機構應該按照“過錯責任原則”承擔與其過錯相應的賠償責任。如果托管機構未盡到對學生的教育、管理和保護義務，導致被托管學生侵害他人人身權益，那么托管機構也要承擔與其過錯相應的賠償責任。托管機構以外的第三人造成被托管學生人身傷害的，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第6條的規定，由實施侵權行為的第三人承擔賠償責任。托管機構有過錯的，應當在其能夠防止或者制止損害的范圍內承擔相應的補充賠償責任。托管機構承擔責任后，可以向第三人追償。