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篇1

大連大學附屬中山醫院超聲診斷教研室，遼寧大連　116001

[摘 要]醫學影像學是當前整個醫學領域中知識更新最快的學科之一， 超聲診斷學的學習，不僅需要扎實的理論知識和豐富的圖片、視頻材料，一種良好的臨床思維方式的建立，對學生理解知識及將來臨床工作能力的培養更加至關重要。循證醫學就是遵循證據的醫學，其核心思想是任何醫療決策都應建立在最佳臨床科學研究證據基礎上，而不是以理論推導或個人經驗為依據[1] 。本研究將循證思想應用到超聲醫學教學中，改革教學方法，其教學模式主要包括提出臨床問題，查找證據，嚴格評價證據，應用證據對實踐結果的再評價。

[

關鍵詞 ]循證醫學；醫學教育；教學模式；超聲診斷學

[中圖分類號]R19[文獻表示碼]A[文章編號]1672-5654（2015）2（C）-0060-02

Evidence-based Medicine in the Application of Ultrasound Diagnostics Teaching is Discussed

GUO Liping WANG Bing

Zhongshan hospital affiliated to dalian university of ultrasonic diagnosis of teaching and research section Liaoning dalian 116001，China

[Abstract] Pick to： medical imaging is currently one of the fastest update the knowledge in the field of medicine discipline， ultrasound diagnostics of learning， not only need solid theoretical knowledge and rich images， video material， the establishment of a good way of clinical thinking， for students to understand the knowledge and the cultivation of clinical ability to work in the future is more crucial. Evidence-based medicine is to follow the evidence medicine， its core idea is any medical decision-making should be based on the best clinical research evidence， rather than based on theoretical derivation or personal experience in[1]. This study apply evidence-based thinking to ultrasonic medical teaching， reform teaching methods， the teaching mode mainly includes clinical questions， to find the evidence， the strict evaluation of evidence， and the result of the practice of evidence is applied in the evaluation.

[Keywords]Evidence-based Medicine： Medical education ；Teaching mode Ultrasonography。

[課題來源]本課題為大連大學校級教改立項課題。

[作者簡介]郭麗蘋（1962.11-），女，河北武漢人，大學本科，教授/主任醫師，研究方向：甲狀腺，乳腺，心血管，超聲。

王冰（1979.3-），女，吉林人，醫學碩士，主治醫師，研究方向：甲狀腺，乳腺，心血管，超聲 。

學科的發展帶來了對教學的更高要求，在要求學生具有一定的醫學知識結構和綜合分析解決問題的素質能力的同時，更要求教師能夠以新的教學方法和教育理念，培養學生理論與實踐相結合、影像知識與臨床思維相結合的能力，為其成為合格臨床醫生打下良好基礎。

1 現狀分析

目前，醫學影像學已經成為非影像醫學專業醫學生的必修課之一，充分強調了影像醫學在醫療過程中的重要地位。以往超聲診斷學的教學模式多采取教科書加多媒體的教學方式，教師以自己所掌握的非系統的影像實踐經驗和影像醫學基礎理論知識為依據，指導和教授學生，但是無法合理評估影像學方法的科學性、可靠性和真實性[2]。因此，需要我們教師探討出一種新的教學模式來適應這種臨床思維。循證醫學這種新的醫療模式適應了當前醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向[3]。

2 超聲診斷教學中循證醫學應用模式的構建

循證醫學就是遵循證據的醫學，準確、慎重且明智地應用現階段所能獲得的最好的研究資料，考慮醫生的臨床經驗和個人專業技能，參照病人的愿望和價值，把三者完美地結合在一起，為病人制定出合適的最佳治療措施[4]。其核心思想是所有的醫療決策都應以最佳臨床科學研究證據為基礎，而不是以個人經驗或者理論推導為依據。將循證思想應用到超聲醫學教學中，其教學模式主要包括提出臨床問題，查找證據，嚴格評價證據，應用證據對實踐結果的再評價，使學生由被動接受轉為主動探索，從而培養醫學生自覺尋找證據，分析證據、應用證據實施科學決策的能力[5]。

教學過程在前期主要是以專題講座的形式向學生介紹循證醫學的相關知識、臨床知識以及診斷性試驗和相關的影像學知識。根據醫學圖像的基本征象及相關的臨床資料，提出診斷問題要求學生根據教師所給圖像資料，查閱教科書和相關文獻 學生討論評價所收集證據的真實性、可靠性并提出診斷和鑒別診斷最后教師給出病例追蹤診斷結果并驗證診斷的準確性。

3 教學過程管理及教學模式的實施

3.1 提出臨床問題，又稱“案例教學法”

提出一個明確的、可回答的臨床問題是循證醫學實踐的第一步，也是關鍵的一步。教師在課堂上選擇典型的、資料齊全的臨床病例，讓同學們自己分析病人的臨床特點及影像征象，分析其病理生理改變與影像特征之間的內在聯系[6]。

3.2 查找證據

對于提出的診斷問題，通過各類文獻研究和檢索資料，利用證據的分級，選出最佳證據。充分利用互聯網資源，學生在這一過程中需要掌握并規范地應用醫學主題詞、熟悉醫學數據庫的使用方法[8]。

3.3 嚴格評價證據

通過證據質量分級及統計學分析，將幫助醫學生發現并保留有價值的證據，進行真實性及臨床可用性評價。

3.4 應用證據

教師有的放矢地引導學生從病因、病理、病理生理等方面去推論，鼓勵學生展開聯想，多給出幾種假設，讓學生從中選擇最合理的假設，一步步接近正確結果。

3.5 對實踐結果的再評價，也稱為后效評價

課堂最后由教師給出病例追蹤結果，師生共同驗證診斷的準確性，并總結整個過程的經驗教訓。

4 效果評價

教學質量的評價標準一般采用行為標準和效果標準相結合。行為標準的直接評價對象是教師在教學活動中的行為，包括課堂效果、教學態度、教學方法和教學內容等。將循證醫學應用于超聲教學中，教師的知識內涵應與影像發展同步，這也對教師提出了更高的要求，要求教師具有系統化的、最新的知識和臨床經驗，二者相結合指導臨床實踐[8]。效果標準即學生的學習效果，主要是以學習成績進行間接評價。而提高學生的學習效果是我們進行教改的最終目的，因此，在考核教改帶來的教學質量的變化環節，我們也著重從以上幾方面進行評價[10]。循證醫學教學強調了以學生為主體，教師為主導，加強學生的創造能力和創新精神、強調學生在教學活動中的主體地位，培養了學生發現問題并尋求最佳科學證據及獨立判斷事物的能力[11]。在整個教學過程中，把教師講授知識轉變為學生在教師的主導下，通過積極主動的探究從而獲得知識、發展能力，從而把教師從知識直接傳授者轉變為學生學習活動的組織者和引導者。提高了學生的學習積極性，使學生能夠了解超聲影像檢查的流程，各個檢查項目正常、變異、異常的超聲表現，并能夠從病理、病理生理角度分析這種表現形成的原因，以及其需要的鑒別診斷，在一定程度上提高了學生的平時成績和理論考試成績[12]。主要體現在病例分析能力有了很大的進步，說明學生的綜合分析問題和解決問題的能力得到了鍛煉與提高， 達到了提高學生學習效果、激發學生學習興趣的作用[13]。

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醫院領導對急診科建設的重視程度不夠部分醫院領導對急診醫學的發展認知程度不同，對急診科重視程度不夠，缺乏長期的建設思想，對急診科定位不清，對急診科的醫務人員在獎金、福利待遇、外出進修等方面也未給予相應的傾斜。

2基層醫院急診科的建設策略

2．1健全急診體系的建設

按照急診醫學科建設與管理規范加強急診醫學的建設，建立獨立完善的急診急救醫療體系，包括急診各附設科室的建設，急診各科室及附屬部門均設置于急診區域內。改善急診影像學、超聲、檢驗服務流程。落實好各項核心制度，要求各級醫護人員遵守急診規章制度，并定期考核。健全急診體系建設，急診內科、急診外科、急診兒科、急診婦產科24h提供急診服務。制定各種急危重癥的搶救流程，制定120院前院內危重患者搶救流程和制度，實行合理轉診。加強綠色通道功能建設，及時開放綠色通道，對危重患者實行先救治后付費。及時更新急救設備，保障搶救設備100%完好。

2．2開展院前急救

積極開展院前急救工作，突出“時間就是生命”的救治觀點，對需要救治的患者，院前急救醫師要在最短時間內到達指定的救護地點，爭取救治時間;對生命體征不平穩患者迅速采取院前急救措施，確保患者的生命安全。對創傷患者采取保護性治療，避免造成二次損傷，導致不可逆性的傷亡。院前急救的能力體現了醫院的急救水平，彰顯了醫務人員崇高的救死扶傷的職業精神，對急診醫學科的建設更為有利的是贏得了社會效益和經濟效益。2．3開設急診病區完善急診科的院前急救、院內急診搶救、急診留觀、重癥監護一體化建設是急診醫學科的發展模式。基層醫院可以根據急診人次、疾病種類、急診人才梯隊等實際情況開設急診科病區，病區運行模式按普內科、普外科分組設置。急診病區的開設有利于急診醫師動態觀察患者病情變化，有利于急診醫師的臨床經驗積累，有利于住院醫師規范化培訓，有利于急診醫學科的一體化管理，有利于急診醫學科的科教研發展。重癥監護是急診醫學科的實力體現，基層醫院因醫療安全、技術、質量、人才匱乏等客觀因素的制約開設急診重癥監護較為困難，二級甲等以下的基層醫院可以根據實際情況如周邊醫院等級、患者的疾病譜、服務人群數量、醫院的實力等綜合性因素考慮是否開設急診重癥監護。

3基層醫院急診科的發展策略

3．1急診人才的培養

合理的人才梯隊是急診科和急診醫學發展的關鍵。基層醫院應建立長效的激勵機制，著力引進人才、留住人才。在績效考核、獎金分配、職稱晉升、學習深造等方面向急診科傾斜。急診專業的發展需要固定一批受過專門訓練，掌握急診醫學基本理論、基礎知識和基本技能，具備獨立工作能力的醫護人員。基層醫院應堅持將急診科醫生向全科醫生的方向培養和發展，使得每一位急診科醫生都能夠熟練地處理內外科急診。住院醫師規范化培訓、醫學繼續教育等已被證明是行之有效的培訓方法，有利于培養急診醫學人才及提高急診科整體救治水平。對基層醫院醫生的急救專業培訓可以采取“走出來，請進去”的辦法，一是把醫生送到上級醫院急診科短期培訓，二是由相關主管部門組織專家團隊上門授課、培訓。

3．2急診醫學科的技術提升

急診醫學是綜合性的跨多專業的學科，服務對象是內外婦兒等各學科的任何年齡的急重癥患者，急診科醫師應成為“一專多能的高級全科救命醫師”。急診工作對醫師及護理人員的技術要求較高，每位急診醫護人員要全面掌握及熟悉各種技術操作，包括各種穿刺、氣管插管、電復律及除顫、呼吸機的使用、洗胃、放置三腔二囊管等。因此，急診醫務人員應定期參加醫院或衛生行政主管部門主辦的急救技能培訓，醫院職能科室應定期對急診醫務人員的技能水平進行考核。

4急診服務的發展策略

4．1急診綠色通道的建設

急診綠色通道是救治危重癥患者最有效的系統，目前各級醫院急診綠色通道建設發展很不平衡，不適應目前醫療市場和危重癥患者救治的需要。為了確保急危重癥患者得到快速診治，提高救治成功率，加強二、三級醫院急診綠色通道建設很有必要。急診綠色通道是指院內為急危重癥患者快速高效的服務系統。包括急診預檢、搶救室、手術室、藥房、輸血科、體液檢驗和影像檢查等。心跳呼吸驟停、休克、急性心肌梗死、致命性心律失常、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、嚴重創傷、多發傷;中毒、電擊傷、溺水以及其他疾病導致生命體征不平穩的患者均在來院后立即進入急診綠色通道。急診醫護人員判定患者病情后及時開放急診綠色通道。患者無需辦理任何手續直接進入綠色通道，先行搶救，在白金10min內積極救治患者。需要行特殊檢查或手術者，急診醫師電話聯系相關科室，先行檢查或特殊治療，待患者生命體征平穩、轉危為安時再補交相關醫療費用。

4．2急診的醫患溝通

有研究表明醫務人員的溝通技巧與其醫療水平間存在較高的相關性，可能的原因是良好的醫患溝通引發患者較好的行為表現，從而產生較好的治療效果;另一個可能的原因是，當醫生給予患者詳細和完全的指導，患者遵醫囑的幾率增加從而產生較好的臨床效果。眾所周知，急診醫學科是高風險、低回報的科室，看似平穩的患者突發的意外情況可讓醫務人員措手不及，急診醫務人員工作時如履薄冰，如何最大限度地降低醫療糾紛發生率，急診科的醫患溝通發揮了重要作用。基層醫院的急診醫務人員適時、恰當、如實地同患者及家屬進行有效的溝通交流可以降低醫患糾紛的發生，既有利于保障患者的生命安全，又有利于保護醫護人員的人身安全、名譽安全。國內的前期研究也表明，患者對醫患溝通的滿意度對其診后行為有顯著影響，良好的醫患溝通使患者對醫生的信任增強。

4．3優化急診服務流程

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[關鍵詞] 兒童；重癥肺炎；診斷；治療

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼]C[文章編號]1674-4721（2011）07（b）-184-02

小兒尤其是嬰幼兒，由于全身臟器與免疫系統發育不成熟、咳嗽、咳痰的能力差等原因而導致小兒多發呼吸道疾病，肺炎仍是兒科中的常見病和致死的主要因素。重癥肺炎是兒童常見的急癥呼吸道疾病，起病快、來勢猛、并發癥多，其導致的多種并發癥嚴重威脅兒童健康與生命，故重癥肺炎的診斷和正確的治療方法為兒科的重大課題。隨著醫學的發展，人們對于疾病的認識逐漸深入，其防治工作也得到重要進展。筆者2008年4月～2009年7月對本院就診的20例小兒重癥肺炎進行臨床分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患兒均為本院2008年4月～2009年7月就診的小兒重癥肺炎患者，均符合重癥肺炎的診斷標準，20例患兒中，男13例，女7例，年齡3個月～13歲，入院時病程1.0～4.5 d。本組既往體健者15例，有高危因素5例；先天性心臟病3例，營養不良1例，入院診斷為重癥肺炎16例，入院后診斷病情為4例。血常規檢查：WBC＞12×109/L者17例，＜4×109/L為3例。X線胸片：兩肺彌漫性點狀陰影19例，一側大片陰影6例，一側胸膜炎4例。血氣分析14例，單純低氧血癥5例。 痰培養中鏈球菌4例，金黃色葡萄球菌2例。 并發呼吸功能不全6例，心肌損害3例，心力衰竭2例，全身炎癥反應綜合癥并多器官功能障礙者5例，胸膜炎及胸腔積液4例，存在兩種以上并發癥為8例。

1.2 診斷標準

WHO兒童急性呼吸道感染防治中的重癥肺炎概念：嗜睡或激惹、拒食、下胸壁凹陷以及發紺現象出現[1]。診斷標準為：①明顯的中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神萎靡、頻繁持久抽搐）；②明顯呼吸困難和缺氧現象，吸氧后癥狀無緩解；③心力衰竭者；④肺部濕音，有支氣管呼吸音，叩擊渾濁，X線檢查可見陰影彌漫；⑤發生嚴重合并癥，如膿胸、敗血癥、病毒性腦病等。以上診斷標準，肺炎患兒具有一項以上者均確診為重癥肺炎。

1.3治療原則

糾正缺氧、控制并發癥的發生以及積極治療。由于重癥肺炎時會出現氣體交換面積減少等引起的缺氧現象、中毒癥狀以及其他并發癥。本組20例患兒均給予氧療、抗感染、液體平衡、退熱鎮靜等。

1.4 治療過程

①開放氣道：保持氣道通暢，防止反流窒息。可采取各種措施保證氣道通暢，如：吸痰、拍背等，嚴重時需進行氣管插管。②及時進行血氣監測，氧氣和呼吸機配合治療，吸氧無效時應及時應用CPAP；出現Ⅱ型呼吸衰竭應根據血氣監測及時應用呼吸機進行機械通氣；③使用血管活性藥物并及時糾正心臟衰竭，如吸氧、強心、利尿等；必要時給予患兒使用心肌復活劑等藥物。④重癥肺炎并發中毒性腦病，可選擇使用甘露醇、甘油氯化鈉等藥物。⑤根據其病情控制出入液量，并記錄相關數據。

1.5藥物應用

①應用抗生素：普通肺炎可用青霉素治療，而重癥肺炎則需選擇藥性較強、廣譜抗生素，直至患兒體溫恢復正常后6～7 d停止用藥。②選擇抗病毒藥物：病毒唑可經超聲霧化到局部，緩解其不良反應；抗病毒靜脈制劑需慎重使用。③靜脈應用丙種球蛋白：重癥感染以及全身炎癥嚴重時，靜脈注射丙種球蛋白，可以起到控制病情發展的作用，進而促進疾病的有效恢復[2]。

2 結果

本組搶救成功19例，1例死于嚴重感染伴有多器官功能衰竭。

3 討論

小兒肺炎是臨床常見病癥，四季均易發病，主要以冬春季居多。小兒肺炎的臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難等。如治療不徹底，極易反復發作，而影響孩子發育。小兒呼吸系統的解剖生理特點和成人不同，小兒的支氣管管腔較狹窄，管壁黏膜上的血管豐富，但纖毛運動較差，清除能力差。故當病原體侵犯人體時，會出現呼吸道黏膜充血、水腫以及炎癥滲出，出現通氣受阻及換氣功能的障礙，使二氧化碳潴留及缺氧現象。故手術中應開放氣道，保持氣道通暢，防止反流窒息。患兒重癥肺炎時毛細支氣管會因炎癥水腫而堵塞，分泌物的增加嚴重影響肺的通氣功能。重癥肺炎常會因為氣道分泌物的增加而導致呼吸道不通暢而引起其他并發癥，尤其會導致在機械通氣過程中的撤機失敗甚至死亡。治療時應注意： ①血氣監測：重癥肺炎的病理環境主要因缺氧和二氧化碳潴留引起，及時有效地動態監測血氣分析可以診斷呼吸衰竭、掌握氣管插管的時機、評價機械通氣和機體環境的狀態；②氧氣和呼吸機治療：患兒吸氧時通常使用鼻導管、頭罩以及面罩等方式進行有效給氧治療。如出現緊急情況，應及時應用CPAP或應用呼吸機進行機械通氣；④控制患兒腦水腫的發生，重癥肺炎易并發中毒性腦病，可適當選擇使用甘露醇、甘油氯化鈉等藥物。

肺炎只要分為輕型支氣管肺炎以及重型肺炎，而重型肺炎除了輕型肺炎的發熱、咳嗽、呼吸癥狀加重以外，持續高熱、全身中毒癥狀嚴重，同時會有其他臟器的功能損害。因此對具有高危因素的患兒應當高度重視，患兒一旦感染肺炎，病情會常在短期內迅速加重。重癥肺炎是一個肺炎發展的過程，其病情的進展迅速，全身中毒癥狀較明顯，除了呼吸系統嚴重受累， 其他臟器、系統均明顯受累，如：急性心力衰竭、中毒性腦病、敗血癥、呼吸功能不全、水電解質平衡紊亂等并發癥的發生。肺部感染引起的全身炎癥反應，使肺炎加重并迅速擴散，患兒一般給氧無效時，需使用機械通氣輔助呼吸[3]。抗生素合理應用，根據肺炎的病原學特點，發展中國家與發達國家的不同在于仍以細菌為主。機會菌與條件致病菌的發生率在增加，其中混合感染和多重感染也有一定概率。因此，臨床上隨著抗生素的治療難度增大，而造成抗生素的濫用現象越來越嚴重。

重癥肺炎發病迅速，且不易治愈，同時并發癥也多，家長對于疾病的知識缺乏，早期沒有合理治療，而引起重癥肺炎，因此如何更有效地預防肺炎發生至關重要。肺炎的家庭預防尤其關鍵，讓小兒堅持鍛煉身體，增強孩子抗病能力。同時注意天氣變化，隨時為孩子增減衣服，防止感冒。教育孩子養成良好飲食、作息以及衛生習慣、不斷增強嬰幼兒的抗病能力是預防肺炎發生的關鍵。對患有肺炎的孩子，家長應細心仔細對待，注意孩子體溫以及呼吸情況，保持室內通風，環境安靜，是孩子有良好的睡眠保障。飲食要食用易消化、高熱量、高維生素、易于消化的食物。為了使痰液較易排出，應適當增加房間濕度，并指導孩子適當飲水[4-6]。孩子肺炎痊愈以后，仍需特別注意預防上呼吸道感染，防止反復感染。根據孩子的年齡選擇適當鍛煉方式加強抗病能力。戶外活動時需注意適當增加衣服。如處于流行感冒時期，減少帶孩子去公共場所，遠離致病因素。

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1 療養急診工作的特點

全軍聯勤后，療養院的任務更為繁重，主要承擔著特勤、老干部、在職高中級干部、基層官兵及特種職業人員的保健康復任務，為促進和提高部隊戰斗力服務。同時，社會的進步和生活水平的提高，人們對健康的認識得到了加強，更加關注自身健康，推動了療養工作的深入發展。健康查體、休閑度假、旅游觀光及康復療養的人明顯增多，盡管前來療養查體或休閑度假的療養員大多是健康或亞健康者，但在療養中，各類急重癥和外傷的情況仍時有發生。療養院急癥發生呈現出“突發、零散、病雜”的特點，這就給臨床救治帶來了一定的難度。因此，只有正視矛盾，采取有效措施，不斷提高救治水平，才能有效地確保療養醫療安全。

2 療養院急診工作的現狀和問題

2.1 保健任務重、狀況復雜。隨著干部療養期由原來的30天改為15天，在縮短了療程的同時，也增加了療養工作的強度，很多療養員把大部分時間用在外出參觀的景觀治療和走親訪友上。我院老干部療養員人數多，平均年齡大，病種多而復雜，一人身患多種老年慢性疾病不在少數。特別是心、腦血管疾病居多，雖然他們平時堅持服藥，病情較平穩，但療養期內可因長途旅行、外出參觀、走訪勞累、天氣變化、飲食不當、上呼吸道感染、意外跌傷等而誘發各種急重癥，特勤人員及年輕的在職療養干部中，也有因各種情況引起的急重傷病需要救治或轉院的，地方查體會議的療養員數量大，療養時間更短，且相當一部分人病史不祥，療養中的急重癥也時有發生。隨著療養院的合并組建，本院工作人員、退休老同志及家屬、小孩數量增加不少，進一步加重了保健工作任務。

2.2 急救設備落后、藥品不齊。療養員多數為健康或亞健康的保健療養者，常主要采用休息放松、體療理療、水療景觀、膳食營養、心理調節、矯正不良行為及健康教育、咨詢等措施，以達到修身養性的療養目的。藥物治療只起輔助、支持、維持療效的作用，多數軍隊慢性病療養員醫療條件較好，所用新特藥品自帶，客觀上造成了療養用藥范圍小，保障藥物品種較少、劑型陳舊。有的品種還時常斷檔，急救箱藥品過期失效，補充更換不及時，急救設施老化，甚至不能使用。遇到急重癥時，常常束手無策，難以發揮作用。與急救的需要差距甚遠，是影響我院療養質量的瓶頸之一。

2.3 醫護人員技術力量薄弱、學習勁頭不足。由于療養院工作的性質特點、醫護人員的缺編、工作量的加大等客觀條件的制約，加之平時事務性工作較多，專科性不強，極易形成“療養院無病可看、無專業特長”的錯誤思想。為數不少的醫務人員沒有找到療養專業的特點和重點，不能給自己定位，對療養工作沒有熱情，缺乏刻苦鉆研精神，學新知識、鉆研業務技術的熱情不高，導致許多人知識老化、業務荒疏、技術退步，難以適應日益發展的療養事業的需求，在急重癥救治工作中尤為突出。盡管每年在療養淡季，都會選送部分醫護人員外出學習進修，但總體上臨床經驗缺乏、技能提高緩慢，“淺泛、陳舊、乏長”為其基本現狀，難以形成個人特長和專科優勢，這種現狀 令人十分擔憂。由于許多值班醫護人員未經過急救專門訓練，缺乏臨床經驗，各類檢查、檢測難以及時到位，臨床時對病情判斷時有偏差，加之急救條件簡陋，儀器分散放置或未處在良好的工作狀態，還有多頭管理，操作人員更換較快，急救藥品種類、劑型跟不上臨床需求，常制約急診工作的順利實施，甚至延誤病情，造成嚴重后果[2]。

2.4 急救理論知識與臨床實踐的脫節。療養院的急救學習，主要來源于急救預案的模擬演練以及個別干部三個月在治療醫院的短訓。療養院急重癥的發生呈現“突發、零散、病雜”等特點。由于療養區大，居住分散，干部療養區僅設一套值班，一旦有急重癥的發生，很難第一時間迅速到達現場實施有效救治，易延誤病情。加之急救理論知識的確缺乏，急救器材的老化、落后和藥品供應的不足，急救機制的不順暢，規章制度不夠明確，使得有些醫務人員在診斷、治療、處置、轉送院等方面不夠果斷和準確；還由于對自己的急救水平缺乏信心，怕擔風險，更希望盡快送院，存在消極思想。殊不知病有輕重、緩急，把握有效搶救時機更為重要，有的還必須實施現場急救，一時難以搬運（如溺水、觸電、心臟驟停、脊髓橫斷傷、急性腦出血等），即便要送院，派車、轉送也需一定時間，極有可能延誤最佳救治時機，而在送院途中，還需積極連續有效的救護，方能保證平安到達。療養院醫務人員所學理論知識無法與急救實踐緊密的結合起來，影響了療養院急救工作的開展和急救技術的提高。

2.5 工作機制不夠順暢，協調不到位。由于我院合并組建不久，新的工作程序有待進一步建立理順，部分兄弟療養院也存在著類似的問題，特別是目前的急診轉送院程序還較復雜，有的工作銜接協調不夠，時有脫節現象發生，直接影響急救工作的順利開展和效果。

3 對軍隊療養院急診工作的幾點思考和建議

根據去年全軍療養工作會議精神，將療養院建成四個基地的目標要求，解決好療養中的急診問題，應是其中一項重要內容。高度重視，不斷改進工作方法，提高救治水平，是我們應盡的責任，其目標定位應是：早發現，早診斷，積極有效初級救治和及時正確的安全送院。

3.1 與時俱進，增強急診的意識觀念。療養對增強體質，防治疾病和功能恢復具有顯著的促進作用，已被國內外多年的實踐所證實，其投入、產出比達1∶3～4[3]。療養中有許多空白和未知，需要我們去實踐、探索。因此，確立療養院有事可干，激發起大家投身于療養事業，愛崗敬業，努力學習，不斷進取的精神非常重要。療養院醫務人員多畢業于醫學院校，且相當一部分人來自于臨床醫院，應該說具有一定的急診工作基礎，這對療養急救工作很有利，只要組織協調好，加以合理利用，將發揮積極作用。既然療養中急診工作難以避免，就必須正視它，想辦法解決這個問題。因此，強化療養院急診工作的觀念和意識，在現有條件下加以解決是療養醫學發展的基礎。

3.2 完善機構，制訂急救預案，加強工作協調報告。急重癥的救治工作應是療養工作的后盾和支撐，如果這個“瓶頸”解決好了，就為進一步做好療養工作解除了后顧之憂。目前，相當一部分療養院對這個問題解決得還不好，存在不少問題，值得深思。

3.2.1 建立健全急救工作組織，促進其有效運行。設立療養院急救領導小組，組長應由主管業務的副院長或醫務部（處）主任擔當，便于人員、器材、藥品、車輛調動和外聯協調；再選2～3名臨床經驗豐富，責任心強的科室主任為常務副組長，有利于技術指導和把關，并能隨叫隨到；成員則由各專科主任，高年資技術骨干組成，設立急診值班制或二線班，保證24小時有人，做好應急準備。

3.2.2 制定適合療養院的搶救預案。根據療養院設備情況和療養急重癥的特點、規律，結合現代急診醫學的發展水平，借鑒吸收大醫院的急救技術和先進經驗，盡快制訂出適合本院特點的便于操作的急救預案，促進療養急救工作步入正軌。

3.2.3 加強工作協調，促進有效運行。急救工作協調涉及到很多方面，如值班護士與值班醫師、急救小組、機關、擬轉送的體系醫院或當地醫院等一系列關系的協調問題。協調工作做的如何，直接關系到急、重診工作的順利開展和有效運送。各相關的輔助科室及救護車也應做好應急準備，隨叫隨到，積極配合臨床診治，做好及時送院，還應做好運送途中的連續救護，應采取積極有效的救治措施，確保病人安全到達醫院，得到進一步救治。

3.3 開展醫務人員急救技術培訓，切實抓好急診預案演練。在全院普及急救常識，對急救組人員實施定期業務技術培訓是必須的，因為急救工作是一項操作性很強的臨床技能，若久不應診，易致工作生疏，技能退化，常影響救治信心。組織系統業務學習，進行常見急救技術操作專門訓練，如氣管插管、人工呼吸、胸外按壓、電除顫復律、吸痰術、動靜脈穿刺術、氣管給藥及呼吸機的應用等技術培訓，這也正是療養院醫務人員現實的弱項，應常抓不懈。

3.3.1 加強理論知識學習。應以《常見危重癥搶救預案》和療養院搶救預案為指南，結合本院實際，使廣大醫務人員盡快掌握常見危重癥的臨床特點，診斷要點，救治原則和實施方法，打牢基礎，一旦遇險，不至心中慌亂，無所適從，而能沉著冷靜應對。

3.3.2 增加臨床實踐機會。選送急救骨干定期到大醫院急診科進修、短訓或臨床見習，感受急救氛圍，學習實踐急救技術和別人的經驗，培養沉著冷靜，處事果斷的工作方法和能力。還應積極參加軍內外急診學術交流會，了解急診醫學的新進展、新技術，不斷更新知識，汲取先進經驗。

3.3.3 實施請進來的辦法。有計劃地邀請院外專家、教授來院授課，介紹工作經驗，進行技術指導，或擔任技術顧問，經常檢查糾正我們急救工作中存在的問題，規范急救工作。

3.3.4 在實踐中充實提高。結合身邊發生的急診案例，適時開展病例討論，及時總結，講評工作得失，汲取經驗教訓，以期提高臨床技能，積累工作經驗，促進急救工作的不斷提高。

3.3.5 走好療醫結合之路。在全軍后勤聯勤后，適時開展療醫結合，大力培植特色專科技術，不斷提高臨床技能，或與當地的急救組織密切聯系，積極配合，也是一條行之有效的捷徑，有利于療養急救工作的發展。

3.4 及時更新添置急救設備和藥品，滿足工作需求。急診工作的開展，僅靠醫務人員的專業技術和責任心遠遠不夠，它對急救器材，藥品及監護儀器的依賴性非常強，甚至不可或缺，“工欲善其事，必先利其器”正是此意。認真研究急診工作特點，參考醫院急救室設備條件，結合本單位情況，盡快添置一批必須的急救設備，如心電監護儀，便攜式除顫器和X光機、超聲波等，配備常用急救藥品，保持儀器處于良好狀態，做到相關人員熟練操作和維護設備，并相對集中使用至關重要，一旦有事，便可迅速投入使用，發揮作用。

總之，療養急救工作有其特點，它是療養醫療安全的重要保證，也是我們必須面對的客觀現實。只要領導高度重視，健全組織，完善機制，培訓人員，不斷提高技能，配置必須的藥械，各部門緊密協調與配合，一定會抓出成效，將會促進療養工作的全面協調發展。

參考文獻

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篇5

肝膽管結石在我國是常見病， 也是膽道外科領域的治療難題，發病控制率約為95.3%，傳統的手術治療由于對于肝膽特殊生理特點，給手術治療帶來一定的限制性和盲目性，術后殘石率為30%左右，從而導致手術治療后復發，進行再手術發生率增加，給患者帶來較大的精神和經濟負擔[1]；隨著對該病認識的深入、影像學診斷技術的發展、手術技術的進步，以及設備條件的改善，新手段、新技術的應用，治療效果有了顯著提高，結石殘留率、復發率及再手術率均有下降。本文就肝內膽管結石的診斷及治療進展綜述如下。

1 　診斷

1.1 臨床表現

肝內膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內膽管某段肝管內的結石，至后期遍及肝內外膽管系統甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分復雜。 在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。其臨床表現主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯癥：疼痛、寒戰發熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯癥。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。肝內膽管結石的臨床表現以間斷右上腹痛伴發熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統梗阻時會出現黃疸表現。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結石遍及肝內外膽道系統時可出現膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發癥下載論文。

1.2 影像學診斷方法

肝內膽管結石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學的檢查發現。其中又分為無創類檢查，包括: B超、X線腹部平片和排泄性膽系造影、MRI、CT、等;有創類檢查，包括: 術中膽道鏡、纖維內鏡及腹腔鏡超聲、PTC，術中B超等。由于ERCP檢查技術經常導致患者強烈不適及潛在的嚴重并發癥[2]，我們把它歸于有創類檢查。

B超檢查：超聲檢查具有操作簡便、無創傷、無射線輻射危害、價格低廉、方便易行，肝內膽管結石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準確性優于肝外膽管結石。診斷正確率70%～80%，一直以來是肝內膽管結石診斷的首選方法。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。但肝內膽管分支較多，不仔細掃描易漏診，而且還要與肝內鈣化點相鑒別。B超對肝內鈣化點與肝內膽管結石鑒別困難在于，如果肝內點狀、團狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內膽管結石比較困難，應結合其它手段綜合判斷。同時，有報道術中B超的應用可提高肝內膽管結石的診斷率達91%，殘石率降至9%[3]。

X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查：既往臨床曾經長期應用X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查診斷膽管結石， 包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝內膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC和ERCP這2種方法能清楚顯示呈“負影”的肝內外膽管結石，顯示膽樹圖清晰，對制訂治療方案有重要參考價值，受到外科醫生的歡迎。但是PTC和ERCP均為創傷性檢查，對操作者的經驗和技術的要求較高，有引發嚴重并發癥的危險， 隨超聲、直接膽管造影、CT和MR I的問世及臨床應用，現在X線腹部平片和靜脈膽道造影傳統檢查方法已經基本不用于本病的診斷[4]。

CT診斷：與超聲檢查比較， CT圖像的空間分辨力高，對比度好， 分辨力高， 肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，除能確定結石的部位和數目外， 還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化。CT系統地觀察各個層面CT照片，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。有助于診斷和判斷手術切除病灶的難度。在進行膽管結石檢查時，應該應用薄層掃描，以避免遺漏細小結石;應用窄窗技術有利于顯示略高密度的結石;除平掃外，還可進行增強掃描，能顯示膽管擴張更為清楚，但是有時增強圖像反而會掩蓋密度稍高的結石， 對肝內膽管結構及結石的分布情況實用價值有限，閱片時要注意與平掃圖像進行對比觀察。文獻報道CT診斷膽總管結石的準確率為50%～90% ，其準確性的高低與結石的成分有關[5]。

核磁共振膽胰管造影（MRCP）：MR I具有成像參數多、信息量大、多平面成像等優點。自1991年Wallner等[6]報道之后，磁共振胰膽管成像迅速廣泛應用于臨床。MRCP是一種操作簡便、成像快速、無須應用對比劑即可無創傷顯示胰膽管系統的MR I技術，它能從多方位清晰顯示膽管樹全貌，以及膽管結石的部位、數目、大小和膽管擴張的程度，使MRI診斷膽管結石的敏感性、特異性和準確率顯著提高。據報道， MRCP檢查對膽素結石敏感性可達81% ~ 100%， 特異性為98% [7] 且可顯示膽樹全圖像。有條件者， 術前應行MRCP檢查。

選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）：對肝內膽管結石具有較高的診斷價值。可清晰顯示肝內膽管結石，確定結石的部位、大小、數量，肝內膽管的狹窄或遠端擴張。但完全梗阻者，梗阻以上膽管不能顯示，應結合PTC 檢查。

經皮經肝穿刺膽道造影（PTC）：PTC穿刺路徑有前路、后路、側路三種，以側路成功率高，并發癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內膽管結石者，PTC有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導下PTC，成功率較高。對于未做手術，而欲確定肝內膽管結石者，可考慮選用。

為了正確全面地評估膽管結石的部位、數目、大小、膽管擴張程度，以及有無合并癥等情況，應該把超聲作為術前診斷的首選檢查方法;在超聲檢查的基礎上，運用其它幾種檢查方法，結合病人實際臨床情況，對肝膽管結石進行系統的診斷。

2 治療

2.1 肝外膽管切開探查、T 管引流

適用于肝門部膽管無形顯狹窄， 未做左右肝管切開。肝內結石易通過切開肝外膽管沖洗、取出。膽管切開取石術可暫時通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能，但其術后殘石率較高，遠期效果不佳。對于患者一般情況差， 不能耐受大手術。或結石彌散， 難以取凈者， 可通過術中或術后膽道鏡取石。據報道， 肝內膽管結石術中、后通過膽道鏡結石取凈率分別為94.4% 和85.6% [8] 。采用膽總管切開加膽道鏡取石，其術后結石殘留率低于膽總管切開取石。膽道鏡在肝膽管結石治療中具有重要的臨床應用價值，成為一種重要的術中、術后膽道內鏡檢查治療方法，具有簡易、微創、安全及效果確切的優點，已逐漸成為肝內膽管結石手術治療中的常規手段。

2.2 肝葉(段)部分切除術

肝葉部分切除術被認為是肝膽管結石最有效的治療措施[9]，其適應證為：局限于某區或段的肝內膽管多發結石合并該段膽管狹窄或囊性擴張，結石難以取凈，狹窄難以糾正者；局限于某葉或段末梢膽管多發結石無法取凈者；合并肝區肝段纖維化、萎縮者；并發肝內膽管癌或可疑癌變者。本研究表明，在肝切除組術后優良率最高，殘石發生率最低；當結石位于肝左葉或局限于肝右葉某一肝段，使用肝切除術療效顯著，術后并發癥與其他兩組沒有差異；

2.3 肝內膽管結石的微創治療

2.3.1 腹腔鏡肝切除術

肝內膽管結石的腹腔鏡手術治療有不少報道［10］，大多認為具有微創效果，結石清除率與開腹手術無明顯差異［11］。由于腹腔鏡肝切除術手術風險大，技術難度高，手術器械不全等限制，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石尚不能在廣大醫院普及。肝內膽管結石的腹腔鏡切肝治療仍僅適用于如下方面：肝內膽管結石并病灶纖維化萎縮；結石合并肝內膽管狹窄；結石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外葉等處；不需要膽管整形；患者手術耐受良好，肝功能child 分級為A 或B 級。

2.3.2 介入治療

隨著介入器械的進步以及介入操作技術的改進，有學者［12］探討通過介入技術治療肝膽管結石并能取得較滿意效果。經皮經肝膽道鏡是在經皮經肝穿刺膽道引流基礎上進行瘺道擴張后利用膽道鏡結合現代高科技的碎石、取石設備及引流支架對肝內膽管結石進行治療，該方法簡單、有效、安全、易重復進行。主要適用于：年老體弱、不適合或不愿意行傳統手術者；有多次手術史的肝內膽管結石患者；肝內膽管結石阻塞Ⅱ、Ⅲ級膽管形成膽汁池的患者。但此方法須先經經皮經肝膽管穿刺置管引流術（PTCD）留置引流管1 周后再行竇道探條擴張術，逐步將竇道擴張至F16～22，一般須2～3周后才能行PTCS 治療，較為費時，且可出現并發癥如腹腔內出血、膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎或竇道穿孔等，目前臨床尚未推廣。

2.4 肝膽管結石的中醫藥治療研究進展

本病在祖國醫學屬于“脅痛”、“腹痛”、“結胸”等病范疇［13］。肝膽管結石的治療西醫以手術方法為主，創傷大，殘石率高，而且結石容易復發。盡管隨著醫務人員的不懈努力，很多手術方式的出現以及各種治療方法的完善，但這些問題仍然沒有得到很好解決，尤其是遠期結石復發率為5.6% ～13.9%［14］。術后聯用中藥口服，通過溶石、排石、抑制結石形成等作用，可使殘余結石順利排出并有效預防結石復發。李運元［15］用口服中藥(基本方藥:柴胡12g，黃芩12g，郁金15g，延胡索9g，大黃6g，桃仁12g，莪術15g，威靈仙15g)治療肝膽管結石術后殘留結石86例，術后隨訪80例:結石全部排出，無任何癥狀50例(占62.5% ) ，使很多患者免除再次手術之苦。大量的實驗研究和臨床實踐顯示，中醫中藥對防治肝膽管結石具有良好的效果，但也應該看到，只用中藥治療本病有一定的局限性。

3 討論

準確的診斷肝膽管結石的類型及臨床分型，對下一步的治療非常重要。隨著醫學的進展，對肝內膽管結石病因，病理的再認識及長期對各類手術治療后患者轉歸及遺留問題均有許多相應措施產生，值得借鑒。肝膽管結石外科手術治療原則應遵循“清除結石，解除狹窄， 切除病肝， 矯治畸形， 通暢引流” 20 字方針[16]。解除膽管狹窄是肝膽管結石外科治療的核心[17]。由于肝膽管結石個體化、多樣性，目前大多數肝膽管結石的治療仍以開腹手術治療為主，外科治療肝內膽管結石的基本方法有肝部分切除術，肝膽管切開取石術，術中或術后膽道鏡取石術等。微創治療的比例仍有待提高，但隨著網絡技術的發展和數字化人體技術的開發，特別是機器人手術在臨床上的推廣應用，聯合腹腔鏡與內鏡技術形成多路徑綜合治療肝膽管結石，將會極大擴展微創外科在肝膽管結石中的適應證，同時還將實現遠程搖控微創手術治療肝膽管結石的目標，促進不同醫療單位間的資源共享。總之，醫學在不斷發展，我們要在繼承的基礎上樹立循證醫學的理念，客觀地觀察和評價遠期臨床療效，不斷改進治療手段和方法，肝膽管結石的診斷治療必將迎來美好的明天。

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篇6

2017年4月1日，第二屆全國中西醫結合心血管病預防與康復大會暨2017北京CBD健康論壇在京開幕，謝萍教授在會上主持了“心力衰竭康復與管理”分論壇，并作了《心律失常與心力衰竭》等多場專題學術報告。在此次會議間隙，本刊記者就甘C省心血管學科領域的學科發展、人才培養、學術交流等諸多話題，獨家專訪了蒞京參會的謝萍教授。

學術交流，惠澤隴原大地

據記者了解，第一屆中華中醫藥學會甘肅省中醫藥學會介入心臟病學專業委員會、第一屆中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥分會甘肅省工作委員會、第一屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專業委員會甘肅省工作委員會的成立大會，是伴隨著“首屆西部心臟重癥大會、首屆西部心臟康復大會、第三屆面向基層心血管疑難重癥研討會”同期舉行的。這次規模空前的學術大會于2016年11月19日至20日在甘肅蘭州召開，謝萍教授出任大會執行主席。因此，采訪一開始，謝萍教授首先談到了舉辦這次大會的背景。

她介紹說：“隨著醫學的進步與發展、臨床和基礎研究的深入，越來越多的新技術、新原理應用于臨床，使得心血管疾病的診療理念和方法不斷更新。心臟康復是現代心血管疾病處理中不可或缺的重要組成部分，已成為決定醫療轉歸的重要環節。在此背景下，中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥分會、海峽兩岸衛生交流協會心臟康復專業委員會、中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會基層工作委員會、甘肅省人民醫院聯合發起并主辦了此次學術交流大會。大會組委會立足于臨床實際、面向基層，秉持‘交流、提升、推廣、規范’的宗旨，圍繞心血管疑難重癥及交叉學科的診療等的主題，邀請到了40余位國內知名心血管專家蒞臨蘭州，分別做了多場專題報告、疑難病例討論、醫學科研方法、論文撰寫培訓及手術演示……”

謝萍教授進一步介紹說：“11月19日舉行的大會開幕式由我主持，出席開幕式的嘉賓有益瑞淵、王彥成、蔡政廷、張海濤、盧啟明、白鋒、王斌等國內著名的心血管病學科的專家、教授。”她接著詳細介紹說， 開幕式之后，中國醫學科學院阜外醫院的黨愛民教授帶來了“從最新指南看心衰治療”，蘭州大學第一醫院的張鉦教授帶來了“胸痛中心的建設”，汕頭大學醫學院第一附屬醫院的王斌教授帶來了“胸痛在基層醫院的識別與篩查”，寧夏醫科大學總醫院的賈紹斌教授帶來了“冠脈CT在冠心病診治中的指導作用”，馬偕紀念醫院的蔡政廷教授帶來了“急性冠脈綜合征臺灣治療現狀”，中國醫學科學院阜外醫院的張海濤教授帶來了“醫學與科學”，北京高血壓聯盟研究所的張新華教授帶來了“全球高血壓防控方案”，蘭州大學第二醫院的白鋒教授帶來了“血脂異常的管理”，甘肅省人民醫院的王效浣教授帶來了“ACS患者出血評估預防及處理”，甘肅省人民醫院的徐盛開教授帶來了“ACS抗血小板治療消化道損傷的防治策略” 等多場精彩紛呈的學術報告；會議圍繞“心臟起搏培訓”“醫學科研設計與論文撰寫”“心臟康復”“交叉學科”等幾個方面展開專題講座。

據記者了解，在本次大會上，謝萍教授做了主題為“起搏器常見并發癥處理及腋靜脈穿刺要點”的專場學術報告，報告內容得到了與會專家的一致贊賞。

談及這次學術盛會的意義，謝萍教授認為：“首屆西部心臟重癥大會、首屆西部心臟康復大會的勝利召開，開創性地推動了我省心臟重癥救治及心臟康復工作的發展。我們乘借甘肅中醫發展惠澤隴原大地的東風，充分發揮甘肅省人民醫院在全省中醫工作推廣方面的成功經驗，以及在心血管病介入治療方面的中醫藥特色優勢，通過甘肅省中醫藥學會介入心臟病學專業委員會這個平臺，在甘肅省中醫藥管理局和省中醫藥學會領導下，依照學會宗旨，積極開展介入心臟病學學術交流活動，有序開展全省中醫系統心臟介入人才培訓，加快推進全省中醫醫院醫師心血管病診治技術水平的提高，加快中醫系統心血管介入人才的培養，改善中醫系統心臟介入人才缺乏的現狀。不忘初心，繼續前行！努力提高甘肅省中醫系統防治心血管疾病的能力和水平，全力為全省人民健康和中醫藥事業服務。”

搭建平臺，助推學科發展

采訪中，提到在首屆西部心臟重癥大會、首屆西部心臟康復大會、第三屆面向基層心血管疑難重癥研討會同期成立的“第一屆中華中醫藥學會甘肅省中醫藥學會介入心臟病學專業委員會、第一屆中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥分會甘肅省工作委員會、第一屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專業委員會甘肅省工作委員會”這3個地方學術組織時，謝萍教授坦言：“21世紀人類的疾病譜和疾病死亡譜發生了巨大的轉變，心血管疾病呈現‘井噴’態勢，已經成為危害人類健康的頭號殺手。心臟重癥是一門整合臨床各科診療技術的學科，是心臟病學和重癥醫學的有機融合學科，更是近年來發展迅猛的多學科的交叉領域。心臟重癥理念的提出，開辟了心血管內、外科及重癥醫學交叉的新空間，使心血管專科的面更寬，也使得危重癥醫學深度更深。它作為一個新興的臨床領域，起著重要的各學科間的橋梁紐帶作用。”

作為新成立的三個學術組織的帶頭人，她進一步解析說：“我們看到，我國西部地區的心血管發病率趨同于全國的高發態勢；而甘肅地處西北地區，地域廣闊，醫療相對滯后，很多基層醫院在心血管疾病診療中還存在著較多不規范現象，而隨著分級診療制度的開展，大量病人必將留在基層醫院治療，因此基層醫生對于規范化診療知識的需求更加迫切。在這些大背景下，我們立足甘肅當地實際，搭建第一屆中華中醫藥學會甘肅省中醫藥學會介入心臟病學專業委員會、第一屆中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥分會甘肅省工作委員會和第一屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專業委員會甘肅省工作委員會這3個學術研究和交流平臺，就顯得頗有必要，也頗有意義！通過這些學術組織的成立，有力整合我省心血管專業與心臟重癥醫學專業的力量，為在我省推廣心臟重癥規范化診療及救治提供了有效途徑，為整體推動全省心臟重癥學科建設，奠定了無可替代的堅實基礎。”

在采訪中，謝萍教授還透露：目前，中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復分會甘肅專家委員會的組建工作，也在緊鑼密鼓地籌備當中。談及這個新的學術機構的重要意義，謝萍教授坦率地說：“目前我國已跨入老齡化國家行列，心血管疾病的發病率逐年增高，心血管疾病已成為威脅人類生命健康的頭號殺手，因此，探索積極主動的心血管疾病預防措施勢在必行。我國有經過幾千年發展的中醫理論，長期以來積累了豐富的實踐經驗。甘肅中醫發展有得天獨厚的地域優勢。充分發揮我院在全省中醫工作推廣方面的成功經驗和在心血管病預防與康復方面的中醫藥特色優勢，從臨床實踐出發，結合中醫與西醫這兩種不同療法各自的優勢，較單用西醫或中醫方法治療心血管疾病，可取得更好的療效。中西醫結合治心血管疾病在改善患者的癥狀和活動耐量、提高生活質量、延緩動脈粥樣硬化進展、保護心腦腎等重要臟器等方面具有優勢；中西醫結合在心血管疾病預防及康復中的積極作用，也有待進一步發掘總結。因此，盡早成立中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復分會甘肅專家委員會，是十分緊迫的工作，更是非常必要的。”

學科建設，彰顯優勢特色

據記者了解，謝萍教授領銜的甘肅省人民醫院心內科，一直以來以冠心病、心律失常及心臟超聲領域等為主要研究方向和優勢特色，是一個實力雄厚、名醫薈萃，學術水平較高的優秀學術團隊。此外，該院心血管病中心采用微創介入技術，前不久為1名永久性房顫患者成功實施了“左心耳封堵術”，這不僅是甘肅省人民醫院開展的首例左心耳封堵術，更標志著在房顫的治療方面達到了國內領先水平，充分說明他們具備了應用WATCHMAN 封堵左心耳來預防房顫時在左心耳內血栓的形成，從而降低房顫患者由血栓栓塞引發長期殘疾或死亡的風險的學科實力。同時，WATCHMANTM 微創治療方案可消除患者對長期口服抗凝治療藥物的依賴性，為患者提供治療新選擇。

謝萍教授在介紹該科室的學科建設時自豪地說：“我院心內科是甘肅省衛生計生委心血管疾病的重點學科，有著悠久的歷史。我們傳承了老一輩專家的優良傳統，在秉承優良學術氛圍的同時，還對傳幫帶以及學術團隊的構建高度重視。目前，我們科室的人員高級職稱、中級職稱、低級職稱的構架相對比較合理，人才素質也比較高，有博士8人，其余醫生都是碩士。心血管專業的每個亞專業如冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等領域，都有相應的學科帶頭人，這對我們學術團隊的構建是很有幫助的。我們力爭讓每個專家都有自己的專長，真正做到名副其實！”

她繼續介紹說，作為省級重點學科，無論是國內還是國際的大型臨床試驗或者科研項目，我們都積極參與。中國心血管醫療質量改善項目（CCC項目）是在國家衛生計生委醫政醫管局的指導下，由中華醫學會心血管病學分會（CSC）和美國心臟協會（AHA）合作開展的，主要針對心血管疾病的質量改善問題。“我中心收治的急性冠脈綜合征患者，診療資料上傳之后大家覺得我們的診治很規范，緊跟指南方向，符合目前急性冠脈綜合征的治療原則。因此，我院于去年9月份獲得了CCC項目急性冠脈綜合征質量銀獎；我們的工作也得到了協會和專業人士的肯定。這充分證明了我院心血管疾病的診療達到國內乃至國際先進水平！”

另據記者了解，此前不久，甘肅省人民醫院榮增為國家衛生計生委冠心病介入診療培訓基地，那么，作為甘肅省人民醫院心血管病研究中心主任，謝萍教授對于冠心病今后的工作有什么計劃？

對此問題，謝萍教授詳細介紹說：“心血管介入診療準入和培訓制度是國家衛生計生委發起的有關醫療體制改革的重要措施之一，它體現了國家對醫療行業的規范化管理形成了制度化。近期，我院經嚴格審核遴選后榮膺國家衛生計生委‘冠心病介入診療培訓基地’，我們認為這是國家衛生計生委對我院心血管內科專業快速發展和已有實力的高度認可。作為培訓基地主任，我為我院獲此殊榮感到十分高興；我們也將以此為契機，努力推動心血管介入新技術在我省的推廣和普及以及規范化。目前，冠心病、心律失常的介入診療技術已經成為我院的特色，無論是手術數量、復雜程度，還是手術成功率，均已達到省內領先、國內先進水平。因此，在今后的培訓工作中，我們將開展開放式教學及學思啟相結合的模式來保證培訓質量；基地將精心設置課程、合理安排操作與講座，力求盡快提高學員們的理論水平和臨床技能。”

談到基層醫生的培訓問題，謝萍教授說：“與‘首屆西部心臟重癥大會、首屆西部心臟康復大會’同期舉行的還有‘第三屆面向基層心血管疑難重癥研討會’。事實上，我院心血管內科長期注重對基層醫生心血管疾病的規范化培訓，目前已經連續舉辦了三屆‘面向基層心血管疑難重癥研討會’，其宗旨就在于立足于解決基層醫生工作中的實際問題，其目的是積極推動甘肅地區的心血管疾病規范化診療工作；同時，自2014年起我們先后走進省內30余家基層醫院，與當地醫院聯合舉辦規范化診療學習班，取得了學術雙贏的良好效果，同時也理順了與基層醫院的雙向轉診秩序，真正做到了復雜病患者三甲醫院治療后返回當地醫院長期管理的合作醫療模式。”

采訪到最后，謝萍教授在展望未來的培訓工作時說：“下一步我們還將對基層醫生相對薄弱的重癥救治方面加強培訓，爭取將先進的新技術、新理念帶給廣大的基層醫生；同時我們也會利用各種學術機會，將心臟康復新理念植入到每一位基層醫生心中，從而真正整體帶動我省心血管專業的后續發展，推動我省醫療衛生事業的整體發展！”

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關鍵詞 急診醫學 教育培訓體系 建議

中圖分類號：G719.21 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）05-0062-04

Analysis of emergency medicine education and training system

between China and America

ZHOU Jia1， ZHANG Kan2

（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;

2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.

KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal

急診醫學是一門研究急性病、慢性病急性發作、急性傷害和急性中毒診治的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科的學科。從1979年被國際上公認為獨立的學科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫學是一門新興學科，但目前國際上非常重視急診醫學的教育，設置專業的培訓體系，以培養合格的急診醫生。而在我國，1983年協和醫院成立第一個急診科，1987年中華醫學會急診醫學分會成立，1995年國家衛生部聯合人事部正式批準急診醫學為一門獨立的臨床學科[1]。雖然我國的急診醫學起步較晚，發展尚不平衡，技術力量和設備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫院急診科的建設，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫學培訓體系也投入了越來越多的關注。為了更好地借鑒和學習國外的成功經驗，本文對中國和美國急診醫學教育培訓體系的異同進行分析研究，對中國急診醫學教育培訓體系的建立、完善提出建議。

美國急診醫學教育培訓體系

教育過程

美國的急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育兩個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫生培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫師執照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科。而整個住院醫師的培訓時間大致為3～4年。完成住院醫師培訓后，就能獲得專科執業醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫生，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。而有一部分醫生則可以繼續選擇專科醫生的培訓。專科醫生的培訓是住院醫生培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學位[如公共衛生碩士（MPH）]。

培訓項目

為了應對各種緊急情況，美國要求“所有的醫生都要上過急診醫療服務體系課程” [3]，同時還規定了“全職型的急診醫生不僅需要大量的急診知識， 還需掌握整個急診醫療服務體系的知識”。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM ）、學院急診醫學協會（SAEM） 聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。

急診住院醫生培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外，還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫生通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫生提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。

全美急診專科醫生獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。

資金保障

專科醫生在急診培訓期間的工資大致與住院醫生相似，約為每年6萬美金。培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

中國急診醫學教育培訓體系

雖然，我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來， 我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫師[4]，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后的教育工作。

教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目[5]。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2～3年的住院醫師規范化培訓和急診科培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫生還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2～3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫生將獲得更專業的亞專科教育，同時，優秀的還可通過自身努力獲得博士學位。

培訓項目

與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓，應掌握急診患者的病情分級;掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化、呼吸支持、有創血液動力學、急診B超、營養支持、監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等。

資金保障

與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入政府財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。

另外，為保障上海市專科醫師規范化培訓工作的順利開展，在市領導的大力支持下，經市衛生計生委、市發展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付專科醫師規范化培訓專項經費。按照專款專用，統籌管理，合理有效的原則，對委派醫院、培訓醫院和市衛計委行政管理部門這3個主體進行專項經費支持。

對急診醫學教育培訓體系的建議

加強政策導向

雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫療機構培養了具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6 022人，醫生占29.5%，其中醫生碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負荷。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫生。雖然政策的推行與執行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫生、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭力而發揮積極的作用。

加強培訓監督

雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以，對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區域;科室設置與人員配置;醫療設備;醫療工作量;醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。

加強急診醫學建設

上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學事故和中毒意外傷害，群體性突發事件，氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外經兩輪公共衛生體系建設，已建立了5個創傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS系統）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。

加強人員保障

美國急診醫生學會認為，急診醫生的健康是他們能夠長期成功擔任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應，而且這也是急診醫生放棄這個職業的最重要的原因。因此，該學會建議輪班制度的安排應盡可能符合人的生物節律，推薦在一個較長的時期內專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續數天內上班時間過長，每一班的工作時間應小于12h，并且在輪班的過程中應規律地安排24h休息;將夜班醫生的日間工作量降到最低;在排班的時候還應該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴重程度以及醫生的人數情況。這種人性化的處理模式值得我們學習，很大程度上顯示了對于一名醫生的尊重和理解。這是我們需要學習的地方，也是我們能留住人才、培養人才的關鍵。

總之，急診醫學是一門新興的、充滿活力與希望的學科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學科，是一門速度與激情的學科。為了讓這門學科生機勃勃，我們一定要做好急診醫學的教育培訓，因為這是人才、科教、興國的重要使命。

參考文獻

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篇8

電子計算機在醫學領域中的應用開始于本世紀50年代末，經過幾十年的發展，已深入醫學各個領域。從臨床醫學、基礎醫學到預防醫學，從醫療、科研、教學、醫學情報檢索到醫院的科學管理，都在不同程度上使用計算機。微處理機、專用機、小型機、計算機網絡及計算機軟件成為醫學發展的不可或缺的組成部分。目前，在基礎醫學方面利用計算機聯機處理各種醫學實驗信息、模擬生物和生理系統，對研究生物的微觀結構、神經活動、癌細胞的發生機理等，起到促進作用。在預防醫學和公共衛生方面采用計算機實現了體檢自動化，利用計算機模擬流行性疾病的蔓延及防治研究等。在醫院綜合管理方面利用醫療信息系統對醫學進行綜合管理，完善病歷存儲、藥品管理、財務管理、辦公信息化等，大大提高了醫院的管理水平。下面介紹一些計算機在醫學上的實際應用。

2．利用計算機處理醫學實驗信息

數值計算是計算機應用的基礎，較早應用于生物化學和分子生物學方面，統計分析各種臨床及生物醫學數據也是數值計算。由于生物醫學基礎實驗和臨床診斷都是從人體或生物體上取得信號，這些信號具有信號微弱、干擾大、信噪比低及遵循統計學規律的特點，因而疊加法、直方圖、頻譜分析等各種統計分析的方法應用較多。在醫學領域中，人體的許多生理信號，如心電波、腦電波、脈波、心音、呼吸頻率乃至一晝夜間正常人的體溫等等都是近似于周期性的，存在著相應的頻譜。其中某些參數的頻譜分析在醫學研究和臨床診斷中有實際意義。如果我們掌握了各種生理信息的頻譜，就可以通過計算機來模擬它們，這在教學、科研和臨床上都有實際意義。模擬標準的心電信號在計算機診斷和監護系統中是十分重要的，它是判別心電異常的依據[1]。

3．應用計算機進行輔助診斷

計算機輔助診斷實際上是把大量的醫學資料和醫生的豐富經驗，以電子數據的形式匯總存貯，并隨著醫學的發展不斷更新完善。計算機處理數據的精確、覆蓋面廣泛、無間斷性等特點使電子計算機進行輔助診斷具有重要意義。例如體表標測心電圖即采用體表多電極同時記錄體表各部位心臟激動造成的電位差，早在五十年代就有人進行研究，但最終因工作難度太大而中斷。近些年，電子計算機自動采集體表眾多部位的各瞬時電位變化，進行分析處理，繪制成等位標測圖，它能獲得比常規心電圖或心電向量圖更豐富的信息，有助于認識心臟激動的空間電位分布和體表電位分布的關系。在婦產科領域，英國普利茅茨醫學院研究生院婦產科keith開發了智能胎心率與宮縮描記圖（cardiotocography，CTG）計算機輔助分析系統。

該系統采用了人工神經網絡技術，它基于400多條具有專家水平的產時評估及處理規則，該系統還可像醫生分析病情一樣，對所做出的處理建議進行解釋。由英國16家水平領先的婦產科中心的17位專家對該系統進行了評估，他們對從2400份高位分娩病例中選出的50份病例資料，同時進行人為分析和CTG系統分析，結果CTG系統與17位專家的意見基本一致，獲得了令人滿意的效果。1989年德國的Spitzerk等人開發了名為MICROSTROKE的專家系統用于診斷不同的卒中類型，該系統可以根據臨床信息來診斷卒中以及將卒中分類。使用者首先輸入患者的既往史、卒中發作的詳細信息、伴發癥狀以及相關的神經系統體征，然后系統總結這些數據項，推理演繹，給出該患者歸于不同卒中類型的概率。卒中的類型包括腦血栓形成，腦栓塞，腔隙性腦梗死，顱內出血以及蛛網膜下腔出血。在德國的Hamburg卒中數據庫記錄的250例患者中MICROSTROKE系統的診斷正確率為72.8%。該研究者還開發了TOPSCOUT專家系統用于卒中的定位和根據患者的癥狀、體征來確定相應的受損血管分布區[2]。

4．圖像處理技術的應用

計算機在斷層技術中的應用。圖象處理是計算機應用中的一個重要方面。計算機斷層掃描系統(CT)是斷層攝影與計算機技術的結合，是圖象處理技術最成功的例子之一。醫生可通過計算機斷層掃描系統(CT)精確地將心臟多個斷層切面重建影象，密度分辯率高，圖象清晰，并可獲得三維空間信息。在心臟病診斷中主要用于心腔內腫瘤、心腔內血栓、室壁瘤的形成，夾層動脈瘤、心肌梗塞以及冠狀動脈旁路移植血管通暢情況的隨診觀察。在B超圖像采集及病歷管理方面的應用提高了檢查的效率及病人信息管理的準確性。（1）操作方便，以往醫生在給病人做檢查時必須先將圖像凍結，再點擊鼠標右鍵來采集圖像。而該系統采用腳踏開關，使醫生們隨時可以在不占用手的情況下完成圖像的保存。同時只要醫生將圖像凍結，該圖像就自動采集到計算機內。（2）友好的人機界面，系統采用智能醫學詞庫，詞庫內的最常用的詞語在詞庫的最前面，醫生們只需利用鼠標雙擊選中的詞語即可輸入。不同的醫生有自己獨立的診斷專家庫，使書寫報告更為快捷簡單，從而避免了操作者在每次完成病歷報告時需手工輸入大量漢字或進行繁瑣的詞語調用。（3）數據保存可靠。現有的工作站通常采用傳統的暫存技術，一旦遇到死機或意外停電，如果沒有保存圖像，則所采集的圖像會全部丟失。系統應用先進的軟件存儲技術，將采集的圖像即時存儲到相對應的病人目錄下，使圖像數據安全可靠[3]。（4）視頻信號隔離技術。通常B超輸出信號直接用視頻線輸送到圖像采集卡，因為計算機采用的電源都為開關電源，如果計算機與B超同地，B超的圖像易受到干擾，我們采用專用的光電視頻信號隔離系統，將計算機與B超隔離，從而保證了B超圖像工作站采集圖像質量。

5．醫療信息系統

醫療信息系統有兩種含義。從廣義上來說，它是指所有與醫學有關聯的信息系統的統稱，各類面向醫院管理的信息系統都屬于醫療信息系統的范疇；從狹義上來說，它僅涉及純粹的醫療活動，是對相關的臨床數據和知識進行綜合管理和應用的信息系統。"醫療數字化"是目前數字化醫院的建設重點。利用電子計算機和通訊設備，為醫院所屬各部門提供對病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取及數據交換的能力，并滿足所有授權用戶的功能需求。它包含臨床診療系統，電子病歷系統，手術室監護系統，藥品管理系統，檢驗管理系統，醫學影響管理系統，病歷管理系統，門診管理系統、財務管理系統、辦公自動化系統等等模塊[4]。醫院所有的臨床作業全部實現了無紙化運行，病人的門診和住院病歷、檢查結果等各類信息都完整地保存在醫院數據庫中；醫生們扔掉了紙和筆，不管是開具處方，還是各類檢查檢驗、圖像采集、傳輸，一切都在電腦前進行，在網絡中傳遞；護士們每天測量完病人的體溫、脈搏、血壓等，都錄入電腦，在電腦上自動形成曲線，并按時段圖形顯示，病人的生命體征一目了然。下面對一些主要的子系統進行簡要說明：

(1)電子病歷并不是簡單地將傳統的紙張病歷進行電子化，而是反映了患者整個的醫療過程，儲存了患者全部的醫療信息，包括病史、各種檢驗檢查結果和影像資料，是對個人醫療信息及其相關處理過程綜合化的體現。它的發展方向是實現患者一生的全電子病歷，這需要全社會各醫療機構間的信息互連。

(2)影像信息系統即廣義上的PACS系統，與狹義上的PACS系統只負責影像數據的采集、歸檔和通訊不同，它涵蓋了狹義PACS系統和RIS系統的所有內容，并且突破了傳統上PACS／RIS僅局限于放射科的范疇，面向醫院內的所有影像科室，連接各種成像設備(包括CR、DR、CT、MRI等放射成像設備，以及超聲、內窺鏡等非放射成像設備)，實現全院范圍內的影像檢查工作流管理、影像數字采集、數據歸檔管理、影像診斷報告、信息網絡等功能。

(3)檢驗信息系統(LabInformalionSystem，LIS)以醫院檢驗科的業務數字化為目標，通過連接檢驗儀器、收集檢驗數據，實現申請、檢驗、報告的自動化數字工作流。相比其它醫療信息系統，檢驗信息系統在國內的發展最早，目前國內已有很多醫院建設了檢驗信息系統。大多數能夠實現與檢驗儀器和HIS系統互連，完成基本的數字化工作流程。

(4)監護信息系統根據監護地點的不同，可分為重癥監護信息系統、手術監護信息系統、急救監護信息系統和普通監護信息系統，它往往和各類床邊監護儀、麻醉機、呼吸機等設備連接，收集各類實時監護信息，或利用掌上電腦等一些手段進行體溫等監護信息的錄入，并通過對所有監護信息的儲存、顯示、以及對各相應科室的業務數字化，實現病人監護的數字化管理。隨著越來越多醫院信息系統的開通，醫療環境將更加愜意。

到所有大醫院看病不用再帶病歷，醫生開藥也不用寫處方了。初次門診時可獲得一張含有用戶名和密碼的智能卡，在數據庫中建立起一份個人綜合健康檔案。再次求醫只需持這張卡，通過電腦查詢到自己需要的醫生，根據電腦的指示到相應診室看病；在醫院做完檢查后不需在醫院等待結果，通過網絡就能得到診治醫生發送的檢查結果，以及依據病情及個人經濟狀況擬定的治療方案。住院患者對治療方案、用藥情況及藥費、手術費、護理費等隨時可查。過去那種求醫幾乎要跑斷腿，進了醫院門任憑宰斬的煩惱再也不會有了[5]。

篇9

關鍵詞：西醫；中醫；輪回；無為而治

科學的進步促使近代西方人建立了世界只能用機械理論并以幾何和數學語言來表述清楚的認識，這種機械論的觀點大大推動了醫學的發展，造就了藥物和外科手術治愈或緩解疾病的醫學模式。20世紀后期，隨著科技及社會學的發展，人們對疾病治療有了新的認識，西醫開始進入“社會-心理-生物”綜合醫學模式階段。21世紀，隨著系統生物學與系統生物技術的發展，西醫開始走向后基因組時代的系統醫學與個性化醫療衛生時代。自明末清初來華的傳教士把西方醫藥學帶入中國時起，西醫便以其科學的量化、快速掌握、數據診治、單刀直入、立竿見影及數理基礎等特征，輕而易舉地打敗了古老、樸素、難以掌握、令人頭疼的以唯物論和辨證法為指導中國醫學理論體系，成為醫學主流。但疾病形態的發展使西醫治療遭遇瓶頸，科技的深入發展使“玄學”得以正確的理解，當量子理論的系統論、整體觀為西醫所用時，人們發現西醫用來解決新的疾病的最佳技術手段竟然是中醫的理念，千曲萬折，在西醫的最高發展階段，中醫又被重新請回。

一、從刀片劃割到腔鏡，元氣終究不能大傷

手術是西醫常用的治療方式，是一種對醫生技藝要求極高對病人風險極大的治療手段。外科手術的風險有相當大一部分源自于感染和術后恢復。因此，創傷的縮小成為外科手術追求的一個方向。至20世紀60年代，纖維技術有了重大進展，推動了創傷、整形和移植外科的前進。70年代以來，各種纖維光束內窺鏡的出現，影像醫學的迅速發展，大大提高了外科疾病的診治水平，特別是介入放射學的開展，應用顯微導管進行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時也將治療深入到病變的內部結構。21世紀，微創外科與基因與生物工程、器官移植成為醫學發展的三大主流。微創外科手術是指應用當代先進的電子、電熱、光學等設備和技術，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應下，完成對體內病灶的觀察、診斷、切斷及其它治療、對異常組織器官的重建。微創外科手術以其出血少、術后疼痛輕、恢復快、傷口細小、斑痕細微或無疤痕的特點，極大迎合了現代人的審美觀念。現代科技如高級電刀、超聲刀、等離子刀、高壓螺旋噴水刀、激光、冷凍、射頻的開發利用，輔助微創手術飛快地發展。微創手術體現了陰者依然保持其陰而不見陽的中醫精神，保持了中醫的元氣勿損傷原則。中醫認為，氣是構成天地萬物的原始物質，天地之精氣化生為人。 “氣機”、“氣化”使人與自然得以交感相應并“生長壯老已”。所以五臟六腑之手術破壞了“氣機”、“氣化”之平衡，元氣大傷會影響人的健康，故中醫提倡防微杜漸，以避免傷元氣的手術。

二、從放化療到CIK免疫治療，中醫理念破解了癌癥

癌癥是一大類惡性腫瘤的統稱。癌癥（惡性腫瘤）可破壞組織、器官的結構和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終由于器官功能衰竭而死亡。癌細胞的特點是無限制、無止境地增生，使患者體內的營養物質被大量消耗；癌細胞釋放出多種毒素，使人體產生一系列癥狀；癌細胞還可轉移到全身各處生長繁殖，導致人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發熱以及嚴重的臟器功能受損等等。癌癥的普遍出現源自于現代社會的飛速發展所帶來的環境污染、化學污染（化學毒素）、電離輻射、自由基毒素、微生物（細菌、真菌、病毒等）及其代謝毒素、遺傳特性、內分泌失衡、免疫功能紊亂等等。作為現代社會的人類天敵，癌癥像原子彈一樣使得西醫束手無策。用傳統的手術（包括根治性手術，姑息性手術，探查性手術）來對付癌癥，無果；因為二次傷害已大于癌癥本身，且生活中有不少癌癥患者病情一經發現確診，往往已是失去手術適宜時機的中晚期了。進一步探究，采取放射療法和化學療法進行診治，未果；因為放射線和化學藥物的確可以達到殺滅癌細胞的目的，但也同時損害人體正常細胞與臟器。采用靶向治療，就是只針對癌細胞的放化療，未果；因為癌細胞的擴散能力強、速度快。采取自體干細胞移植+局部放療方法，即更換發生病變的骨髓，并同時向病人體內注入來自同一位捐贈者的免疫細胞（淋巴細胞）的方法，未果；因為捐獻者難尋，移植后也會產生變異反應。萬般無奈時，中醫總是亂投醫的最后救命稻草。翻開古老的中醫書籍，人們才發現千百年前中國人已經探究了癌癥的病因、病名以及治療方法，例如乳巖（乳腺癌）、腎巖（又稱腎巖翻花，即癌）、舌巖（即舌癌）、噎膈（即食道癌）、癥瘕積聚（各種腹部腫瘤或轉移癌）、惡瘡（即皮膚癌）、癭瘤（即淋巴癌或轉移癌）、鼓脹（癌癥并發腹水）、癃閉（尿路腫瘤）等等。治療方法很簡單，即口服及外用中藥、針灸截根療法。現代癌癥患者把自己死馬當作活馬醫后，發現效果不錯。正當人們為中醫喝彩之時，西醫最終走入了攻克了癌癥之軌――CIK細胞免疫治療。斯坦福大學和天普大學的科學家們經過刻苦攻關，成功地從人體的外周血中分離出DC（樹突狀細胞）和CIK單核細胞，通過專項實驗室進行細胞的活化和增值，最后回輸患者體內，系統殺滅腫瘤細胞，有效解決其轉移和擴散，這種生物治療技術能克服傳統治療的“不徹底，易轉移，副作用大的”弊端，在有效殺死腫瘤細胞同時，還能修復提高病人免疫系統，全方位防止擴散轉移。生物DC-CIK免疫治療屬于西醫范疇，用的卻是中醫的理念，即萬標之源在于本，“正邪分爭”，正強邪弱則病愈。經過十曲九折，西醫還是回到了中醫上。

三、從瘟疫到SARS，研制的疫苗趕不及中藥

從古至今，人類遭遇了無數的瘟疫，其中有些瘟疫特別嚴重，如黑死病、鼠疫、天花、流感等，對人類后代的災難影響巨大。在西醫學理論中，瘟疫也是由病毒性引起的大范圍傳染。面對瘟疫，早期的西醫是束手無策的，唯有逃生。那時，一旦家庭中有一個人開始表現不適，其它家庭成員立即棄他（她）而去，不論病人是父親、兒子還是母親和女兒。然而一旦周圍的人親眼目睹了一個人發病，他們自己也會很快會發病而亡。醫藥變成了沒有用的廢物，醫生們也成為慌忙逃命的成員。抗生素的出現以及各種疫苗的研制，使得現代人面對瘟疫不再束手無策，流感――這個幾乎現代人都得過的小恙，曾經是歷史上死亡人數最多的瘟疫。雖然兩個世紀以來，人類戰勝疾病的速度越來越快，能力也越來越強，但卻趕不贏病毒菌群的進化，耐藥的菌群依然是當今人類最大的殺手之一，新的致命性傳染病會隨時出現在現代化的大都市里。在2002年11月初，一種因感染SARS冠狀病毒引起的新的呼吸系統傳染性疾病――非典型肺炎在中國出現，其后，此病經由旅游、商貿、移民人群迅速擴散到了香港，并由香港再擴散至越南、新加坡、臺灣及加拿大的多倫多。2003年5月間，北京和香港的疫情最為嚴重，沒有有效的遏制疾病的藥物及疫苗，中國只有采用最原始的隔離病人、停止社會活動等方式來遏制SARS的蔓延。在等待有效疫苗產生的日子里，古老的板藍根中藥沖劑一度脫銷，人們總在對疾病別無選擇時求救于祖國醫學。因為祖國醫學實在是簡單，“用姜、蔥、豉三物，濃煮熱呷“即可遏制瘟疫（蘇軾《與王敏仲書》）。而據元人筆記《輟耕錄》中記載：元朝初年時，元軍發生疾疫，以大黃療治，所活近萬人，效果亦極顯著。事實上，2003年SARS的遏制及人心的穩定，一部分依然歸功于祖國醫學之方，如著名的中醫專家們采用辨證論治的原則，提出了一套有效預防呼吸道疾病、提高免疫力的處方：蒼術12g藿香12g銀花20g貫眾12g黃芪15g沙參15g防風10g白術15g。2003年“非典”的流行是對現代醫學的一次考量，也是中西醫的一次回歸輪回，根據對后遺癥、醫護感染率、患者病死率等方面的考察，中醫不僅治療效果遠勝于西醫，而且價格也遠遠低于西醫。所以，面對病毒菌群的變異，面對瘟疫束手無策時，請相信祖國醫學，她簡單有效而且價格低廉。

四、從安宮牛黃到烏雞白鳳，千年古方西醫仍認作寶

中醫是中國古老醫學的簡稱，其古老到數百年上千年的地步，但中醫的一些藥方卻是現代令西醫束手無策的某些病癥的特效藥，究竟是世事輪回了，還是中醫的精湛，誰也說不清楚了。因為中醫曾經被認為是不科學的、玄乎的，而西醫則是科學的、現代的醫學。讓我們來了解一下那些令西醫震驚的中醫藥方吧。第一味，安宮牛黃丸。出自《溫病條辨》卷一上焦篇方。主要功用為清熱開竅、豁痰解毒，是用以治療溫熱病熱陷心包，中風昏迷，小兒驚厥的方劑，癥狀為神昏譫語、煩躁不安等。現在西醫臨床應用，一是腦溢血、栓塞急性發作時用此藥可以延緩癥狀，為患者生死延長寶貴的搶救時間；二是參與干預治療重型顱腦損傷安，療效較滿意。第二味，烏雞白鳳丸。出自《濟陰綱目》中大小烏雞丸的加減方，上百年歷史。主治補氣養血，調經止帶。對任何癥狀的月經不調，包括經期不準、月經過多或過少、崩漏、痛經、閉經、帶下病、先兆流產、不孕癥、產后缺乳、產后惡露不止等，百試不爽。第三味，六味地黃丸。源于宋代醫學家錢乙的《小兒藥證直訣》，是滋補腎陰的基礎方劑，配伍組方上具有“三補三瀉”的特點。是滋補腎陰的基礎方劑，現代醫學研究，六味地黃丸還具有增強免疫、抗衰老、抗疲勞、抗低溫、耐缺氧、降血脂、降血壓、降血糖、改善腎功能、促進新陳代謝及較強的強壯作用。但畏寒怕冷、痰多濕重之人不宜服用。第四味，防風通圣丸。來源于《宣明論方》，金元時期醫學家劉元素所創名方。單純性肥胖癥指體內脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是遺傳因素和環境因素共同作用的結果，隨著年齡增加，常伴有高血壓、高血脂等，易引起血栓和動脈硬化等并發癥。防風通圣丸減肥因長期服用副作小、療效肯定，越來越受到肥胖癥求美者的青睞。第五味，大建中湯。出自《金匱要略》，對腹部術后出現的單純性腸梗阻有特效。第六味，補中益氣湯。出自《內外傷辨惑論》，金代名醫李東垣《脾胃論》卷中。對胃下垂，良性前列腺增生癥效果顯著。第七味，天麻鉤藤飲。出自《雜病證治新義》，天麻鉤藤飲既有降壓作用，又有調節高級神經活動的作用，治療肝陽上亢類型高血壓病療效顯著。第八味，金鎖固精丸。出自《醫方集解?收澀之劑》，治療遺精滑泄、陽痿、某些重癥肌無力效果顯著。第九味，藿香正氣散。出自《太平惠民和劑局方》藿香正氣散是宋代官方確定的成方，主要由藿香、蘇葉、白芷等十多味中藥組成，有解表和中、理氣化濕功效。雖多用于外感風寒、內傷濕滯及四時感冒，但對夏季暑濕感冒效果尤為顯著。

五、從治病到保健，日常生活需要中醫養生

最初西醫保健更多關注于治療有關的身體康復，如術后病人的恢復，抗生素對健康臟器副作用的后果消除等。隨著科技發展、經濟增長，人們開始意識到了“防病勝于治病”的道理，關注起身體保持健康了，此時的西醫保健拓展至研究環境（社會、自然、生物）對人群健康的影響，并探討引發疾病的規律，從而制定有效的預防對策和措施。雖然西醫的保健越來越向中醫的養生靠攏，但依然有別于中醫養生。西醫的保健以人為主體，突出環境對人的影響；中醫的養生以自然為整體，強調人是溶于自然的一分子。西醫的保健剖析細胞、組織、機體的化學成分，對照此成分及含量確定人該補充什么；中醫的養生評判人的陰陽、氣血是否失衡，從機體運行的動態平衡角度考慮膳食營養，并運用自然界動植物的相生相克規律保持飲食均衡，避免“頭疼醫頭腳疼醫腳”。西醫的保健籠統廣泛，不會考慮南橘北枳，也不會考慮貧血者為男女老少，動則跑步鍛煉，靜則躺下休息，缺則補充維生素，胖則減少脂肪；中醫的養生因人而異、因地制宜，講究山高養性水靜怡情般的人與自然的互動，講究動中有靜靜中有動、緩中有急速中從緩式的太極，對于癥狀追究因果，或許胖瘦皆脾虛。西醫保健講究心理健康，煩惱憂愁化解矛盾，心理咨詢師成為齊天大圣；中醫養生追求凡事有度，順勢而為，爭與不爭，在于疏肝理氣，結果樂極可生悲，陶冶情志、天人合一方為上上策。西醫保健標準在于達標，實施以小康為基礎；中醫養生貫穿生命始終，相對平衡通暢時時進行調整，無論貧富貴賤，皆可因地制宜，大的標準只有一個，小的衡量人人有別。西醫保健前要經過抽血、化驗、放射線透視、B超檢查等一再“傷害”，而中醫養生只需一個枕包一個燉鍋，隨時隨地，一方水土養一方人，治病、養生、過日子三者融為一體。在生活中養生活，何樂而不為呢。

六、從原子論到量子說，中醫離現代科學并不遙遠

西醫或者現代醫學，是建立在現代科學基礎上，特別是生物學、統計學、化學等基礎上的醫學科學。西醫從解剖出發構建人體生命系統，按功能將人體細分，運用現代儀器設備測定反映疾病病理改變和病變過程的理化指標，對疾病進行診治。在這個過程中，西醫要借助的是建立在原子論和分子學說（道爾頓和阿伏伽德羅等科學家創立）基礎上的藥物及指標分析。西醫重視實驗科學和實證的邏輯方法，遵從著科學世界的邏輯進行分析，并追求通約化、標準化診療，因此極易被納入國家管理體系進行推廣普及。西醫學在發展過程中，受自然科學的影響較多，主動吸收和運用現代自然科學所取得的先進成果和技術、方法，豐富和發展自身的科學理論和診療技術，因此西醫總是與現代、科學相聯系。中醫受到道家等中國古典哲學思想的影響和滲透，運用陰陽五行學說作為基本理論框架，用樸素的唯物主義和自發的辯證法來解釋人體生理病理現象，形成了一套以整體觀念為核心的理論體系，從宏觀辯證的角度來認識人體的生理病理過程。中醫重在研究整體層次上機體反應狀態，在陰陽五行思想指導下，把整體再分為若干子系統。由于中醫的籠統性、掌握的悟性需要、難以量化等特征，中醫千百年來被認為是偽科學，也難以通過復制快速普及傳承。但人們認識真理的過程總是曲折復雜的，20世紀初，當科學家在解釋諸如光電效應之類的現象遭遇瓶頸時，普朗克的能量子概念第一次向人們揭示了微觀自然過程的量子本性，此舉不僅完善了原子理論的發展，而且更為重要的是，量子理論――這個20世紀初誕生的令人震驚的科學，成為幾乎所有現代科學技術的基礎，同時由它產生的科學思想與哲學觀點刷新了人們對于世界的看法，它不僅對其他學科的發展具有深遠的影響，而且終于使中醫走出偽科學的陰霾。通過分析比較中醫理論和量子理論的哲學思想淵源、研究對象、理論的核心內容等，人們發現中醫理論和量子理論或者受中國古代哲學思想的影響產生發展或者與中國古代哲學思想相通。量子物理學可以解釋古老的中醫。如中醫理論研究對象是“氣”與量子理論的研究對象量子在性質特征方面具有可通約性。又如量子哲學整體觀與中醫理論強調的“天人合一”思想不謀而合。量子哲學整體觀認為，相關的分離部分必須看成是一個整體，分離的部分間有著同謀協作的關聯性。中醫理論也認為人不僅與自然界是一個不可分割的整體，人的自身也是一個以五臟為中心的整體，人體臟腑、體表、經絡、官竅都是相關統一的，都具有關聯性。量子哲學的“互補原理”觀點在中醫理論的陰陽學說中有著從理論到具體應用的理解與闡述。互補原理和陰陽學說都承認事物的并協性，極其根植于自然萬物中的特征。量子物理學有關精神的作用問題，即精神與物質互為依存，精神應被看作是一切物理事件中不可分離的因素等實驗，與中醫所講究的“醫者意也”中所強調的注意力及治病在診脈、用藥過程中醫家的思維、悟性、直覺、靈活性等個人精神素質的重要一脈相承，體現了二者在處理整體問題、非線性科學中的思路方法。量子哲學整體觀的提出肯定了我們在保持還原論的“實證+推理”方法認識世界的同時，還必須用中醫哲學的整體論方法來另一只眼看世界。更為有趣的是，量子物理學的產生也極大影響了西醫學領域，促成了量子醫學的產生，也為中醫藥現展、中西醫結合架起了橋梁。

綜上所述，中醫學的發展史是不斷融合同時代各學科先進思想和技術而不斷前進的歷史。它是自然、人文科學高度融合的學科。中醫學應用系統思維的方法論從社會、心理、環境的協調中去探索人體生命活動的變化規律，開創了認識人體復雜體系的獨特途徑，形成對人體整體動態和個體化的認識，包含了豐富的人體多樣性的信息。中醫學許多領域都為現代各學科交叉科學研究（包括西醫）的前沿提供了思路和切入點。在懷疑、拋棄、重新認識的過程中，中醫以無為而治的方式重新回到現代醫學的更高境界。讓我們珍愛中醫這個中華民族也是科學界的瑰寶吧！

參考文獻：

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[5]張燕萍.SARS與中醫[J].家庭中醫藥，2003年08期

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[7]劉時覺主編.中醫學教程[M].北京：人民衛生出版社，1998年08月

篇10

1.1培訓項目

為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。

1.2資金保障

專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

2中國急診醫學教育培訓體系

雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。

2.1教育過程與美國不同

我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。

2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同

我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。

2.3資金保障與美國不同

上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。

3急診醫學教育培訓體系的建議

3.1加強政策導向

雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。

3.2加強培訓監督

雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。

3.3加強急診建設