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2011年全國“兩會”期間，全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生就落實總理“發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務等問題，接受了記者的采訪。

我國醫療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說，我國醫療保障體系尚在建設和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發展不平衡、公平性體現不夠充分，基本醫療保險保障水平總體不高，基本醫療保險、商業健康保險和醫療社會救助三個層次保障制度發展不平衡，醫療保障制度的社會公平性體現不夠充分等。另外，醫療保障制度行政管理分散，經辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫療保障制度形態多樣，在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，有關政府部門各自為政，比如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理,另外還有公費醫療等，這種做法造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。還有不少地區基本醫療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現象，無法適應城鄉一體化建設、人口流動性增強和建設全國通行的醫保制度的發展趨勢。

再者，目前我國醫療成本控制機制尚不健全，基本醫療保障經辦管理部門缺乏控制不合理醫療費用的動力，過度醫療、過度耗材等醫療資源浪費現象比較嚴重。據楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據估算，我國醫療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養醫以及舉證倒置、過度醫療等原因導致的不合理支出。這既加重了政府和老百姓的經濟負擔，又降低了醫療服務的公平性和效率性。

發展商業健康保險，完善醫療保障體系建設

楊金生委員認為，商業健康保險除具有經濟補償和資金融通功能外，更能體現保險業進行社會風險管理、服務經濟社會發展的重要功能，能夠在推進醫療保障體系建設中發揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發揮專業優勢，提高醫療保障體系的管理效率和服務質量；三是可以強化對醫療服務行為的監督約束，控制不合理醫療費用支出。

因此，楊金生委員針對發展商業健康保險，完善我國醫療保障體系建設提出了自己的幾個觀點――

首先，要想完善由三大層次保障制度構成的醫療保障體系，就要從制度和機制上進一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業健康保險機構和其他社會力量的地位與職責，按照新醫改“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，充分發揮商業健康保險等市場機制作用，體現中央要求的“四個分開”，實現各醫療保障制度的協調發展。特別要在基本醫療保障領域大力引入商業健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業健康保險參與基本醫療保障管理的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務水平。

其次是要積極發展各類補充醫療保險，支持商業健康保險機構提供基本醫療保障與補充醫療保險的一體化管理服務。楊金生委員認為，目前與基本醫療保障配套的補充醫療保險制度尚不健全，只有部分地區的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫療保險制度，豐富醫療保障體系，提高醫保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，將補充醫療保險交由商業健康保險公司承辦，實現基本醫療保險與補充醫療保險管理服務上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務水平。

三是要盡快建立數據信息共享機制，充分發揮基礎數據在設計保險產品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業健康保險，尤其是補充醫療保險是與基本醫療保險緊密銜接的，實現診療信息、基本醫療保障數據的共享，有利于商業健康保險機構更好地發揮精算技術、風險管控、理賠服務等方面的優勢，協助政府完善基本醫療保障方案設計，提高風險控制和服務管理的針對性；同時，有助于商業健康保險機構積累基礎數據，夯實精算基礎，提高產品服務定價的科學性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫療機構和保險公司之間的數據共享機制，為進一步發展完善的醫療保障體現提供基礎保證。

最后，政府還要大力支持商業健康保險機構參與醫療服務監督，提高醫療資源利用效率。新醫改提出“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業健康保險積極地與社保機構和醫療機構合作，在強化醫療行為監督，實現參保群眾合理治療、合理付費等方面已經起到了積極的作用。因此，我們應鼓勵商業健康保險機構參與醫療服務監督，發揮商業健康保險機制對醫療服務的制約作用，提高醫療資源利用效率。

推進商業健康保險，實行第三方管理服務

楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫改方案，加快推進社會醫療保障體系建設方面，逐步引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，形成了一些具有推廣價值的典型經驗。但是，在新醫改實施過程中，也有一些部門認為基本醫療保障體系建設應完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫改方案精神，加快推進基本醫療保障體系的建設進程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――

第一、按照溫總理《政府工作報告》中關于發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫改方案精神，遵循“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，從政策層面進一步清晰界定政府醫保部門和商業健康保險機構在經辦社會醫療保險方面的不同職責范圍，加快推進政事分開，明確政府職責，積極鼓勵和大力引進商業健康保險機構通過多種形式從事基本醫療保障的經辦和管理服務，不斷提高參與的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高服務水平，增進社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫療保險交由商業健康保險機構承辦，支持基本醫療保險與補充醫療保險一體化管理等創新實踐。

第二、盡快制定《商業健康保險經辦醫療保障管理服務辦法》，明確界定商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務的專業資質、準入條件、操作規范和監督辦法等，如對商業健康保險機構經辦基本醫療保障服務業務，制定不同于一般人身保險業務的償付能力要求，以及免交保險監管費和保險保障基金等。同時，優先鼓勵實力強、服務優、成本低、效率高的專業健康保險公司從事基本醫療保障的經辦和管理服務。

第三、完善現行醫保基金管理政策，明確允許可以從醫保基金中提取一定比例為參保人員投保補充醫療保險或向商業健康保險機構支付委托管理服務費。同時，調整相關財政稅費政策，對商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務給予免稅的優惠政策或給予一定的財政補貼。

最后，楊金生委員表示，發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進政府職能的轉變。通過引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關政府部門從大量的具體經辦事務中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監管指導工作，強化政府在制度、規劃、籌資、監管等方面的職責，加快推進醫療保障制度建設。這既是加快推進政事分開、加強行政部門建設，促進政府職能轉變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關于加快行政管理體制改革，建設服務型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫療保障體系建設方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務的方式，將基本醫療保障交由商業健康保險機構經辦管理，能夠直接利用商業健康保險機構的管理平臺、服務網點、服務隊伍、運行機制和專業技術，為參保群眾提供醫療風險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務，大大減輕政府在設置經辦機構、搭建管理平臺等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫療保障管理服務水平。通過積極引入商業健康保險，充分發揮其在產品精算、醫療風險管控、理賠服務等方面的專業優勢，既可以加大對醫療機構的監督，降低不合理醫療行為的發生，減輕參保群眾的醫療費用負擔，緩解醫療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫療機構和醫保中心三者之間統一的支付平臺和直接結算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續，大幅提高基本醫療保障制度運行效率和服務水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現人力資源和社會保障部制定醫保制度，衛生部所屬醫療機構進行健康服務，保險機構的健康管理平臺實現資金托管的制約監督體系。

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1．醫療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內關于醫療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結，有助于把握醫療保障制度整合與體系完善的基本目標定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農合、城鎮居民與企業職工基本醫療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農合與城鎮居民基本醫療保險制度統一，城鎮機關、事業、企業職工基本醫療保險制度統一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業、機關事業與靈活就業人員的城鎮職工基本醫療保險，城鄉居民基本醫療保險，非城鎮戶籍人員綜合醫療保險的成都模式。

2．醫療保障制度整合與體系完善的基本目標。

醫療保障制度整合與體系完善的基本目標選擇，決定和影響醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫療保障制度整合與體系完善的基本目標包括近期目標、中期目標和最終目標。近期目標：解決新型農村合作醫療制度重復參保問題，城鄉居民醫療保障制度整合，機關事業單位公費醫療制度改革，建立醫療衛生服務體系。中期目標：城鎮機關企事業職工醫療保障制度整合，城鄉居民與城鎮職工醫療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標：建立城鄉居民醫療保障制度，城鎮職工醫療保障制度，重大疾病保險制度，醫療衛生服務體系。

3．醫療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫療保障制度整合與體系完善基本目標的實現，并對醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續、分步推進與一步到位相結合等原則。

二、醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫療保障制度內容體系的完善。

醫療保障制度內容體系的完善是實現整個醫療保障制度體系完善的基礎，建立和發展醫療保障制度中的缺失性項目，是實現醫療保障制度內容體系完善的重點。內容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險制度，建立和發展醫療衛生服務體系。

2．醫療保障制度結構體系的整合。

醫療保障制度結構體系的整合是實現整個醫療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉居民醫療保障制度整合。新型農村合作醫療制度的規范化，將部分失地農民納入新型農村合作醫療制度，城鄉居民醫療保障制度的統一。其次，城鎮醫療保障制度整合。推進機關事業單位與企業職工醫療保障制度整合，實現城鎮職工醫療保障制度與居民醫療保障制度的銜接。再次，城鄉醫療保障制度的銜接。城鄉居民醫療保障制度與職工醫療保障制度的銜接。

3．醫療保障制度層次體系的完善。

醫療保障制度層次體系的完善是整個醫療保障制度體系完善的關鍵，醫療保障制度層次體系的完善既包括醫療保障制度中政府、單位與個人的責權關系的協調，也包括醫療保障制度的多層次性，還包括醫療保障待遇調整機制的建立。制度主體責任的協調：醫療保障制度中國家、單位與個人責任的協調，重大疾病保險制度的政策性與商業化結合。多層次的醫療保障制度：建立統一的城鄉居民醫療保障制度，多層次的職工醫療保障制度，多層次的重大疾病保險制度，多層次的醫療衛生服務體系。醫療保障待遇調整機制：建立醫療保障待遇動態調整機制，提高城鄉居民醫療保障制度待遇水平。

三、醫療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫療保障制度整合與體系完善的法律機制。

醫療保障制度整合與體系完善必須通過相關立法加以推進和確定。核心立法是依據《社會保險法》制定和實施《醫療保險制度條例》、《重大疾病保險制度條例》和《醫療衛生服務條例》。《醫療保險制度條例》：準確定位醫療保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《重大疾病保險制度條例》：準確定位重大疾病保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《醫療衛生服務條例》：規定醫療服務的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、服務方式、服務標準、政策支持體系及管理機制。

2．醫療保障制度整合與體系完善的財政機制。

醫療保障制度整合與體系完善需要相應的財政機制支撐，財政機制既包括財政用于醫療保障制度的支出穩步增長，也包括醫療保障制度中財政責任的均衡化。財政支出穩步增長的主要用途：醫療保障制度中的政府責任，醫療服務體系建設。財政責任的均衡化：醫療保障制度中央財政責任的具體化，醫療保障制度中中央財政責任的區域均衡化，醫療保障制度中中央和地方財政責任的合理化。

3．醫療保障制度整合與體系完善的管理機制。

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關鍵詞:基本醫療保險;高校;保障型補充醫療保險

我國的醫療衛生體制改革已經取得了重要的進展,在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以多種形式補充醫療保險為補充,以城鄉醫療救助制度為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫療保障體系仍處于轉型期,部分高校的事業編制人員參加了所在省市的基本醫療保險,部分高校依然實行公費醫療,地區差異較大。本文提出的發展高校保障型補充醫療保險體系主要是針對已經參加所在地城鎮職工基本醫療保險的高校。

我國建立的城鎮職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發展補充醫療保險,有利于基本醫療保險的順利實施,有利于提高城鎮職工的醫療保障水平,從而促進社會的穩定與發展,對于高校吸引和穩定人才、保障教職工的健康,減輕其經濟負擔,構建和諧校園也有重要的作用。

一、補充醫療保險的幾種形式

補充醫療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫療保險的基礎上,限定適當的覆蓋范圍,以補充基本醫療保險的不足,填補基本醫療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫療保險時自付醫療費用的負擔[2]。與基本醫療保險不同,補充醫療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫療保險模式:公務員醫療補助、商業保險公司的補充醫療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經辦的職工互助保險等,這幾種補充醫療保險模式各有其優勢和局限性。

1.公務員醫療補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構繳納一定比例的公務員醫療補助費用,由社會保險經辦機構對其進行操作管理,對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。

優勢:公務員醫療補助在國家公務員系統已運行多年,醫療補助待遇隨基本醫療保險的政策進行調整,政策成熟,穩定性好,且涵蓋工傷和生育保險。

局限性:參加公務員醫療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫療補助經費,相當于基本醫療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫療保險基數逐年上調,對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業單位)經濟壓力較大,在異地就醫補助方面有欠缺。統籌地區執行同一補助政策,不能根據各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。

2.商業補充保險。通過談判向商業保險公司支付定額的保險費,由商業保險公司來操作管理的補充保險。

優勢:商業補充醫療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫療保障需求。

局限性:我國商業醫療保險起步較晚,保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。

3.職工互助保險。是由工會等社會團體經辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發生基本醫療保險之外的醫療費用,由互助醫療組織按基金操作規定予以補助。

優勢:一定程度上提高職工醫療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經辦機構的覆蓋范圍內就不會受到影響,因為經辦機構是獨立于各單位的。

局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫療補助種類較單一,補助金額較少。

4.直接為其教職工支付或報銷醫療費用。高校直接承擔起保險公司或醫療保險機構的職能,參照商業保險或公務員醫療補助等政策制定自已的報銷規則,為職工個人支付的醫療費用進行補償。

優勢:可以根據單位的具體情況制定政策,形式靈活。

局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業知識和人員,無法實現對醫療費用的專業化監督管理和有效制約,無法有效監督醫療服務機構,實際產生的醫療費用將有膨脹趨勢。

二、補充醫療保險對于高校的特殊意義

1.緩解退休教職工經濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫療需求逐漸增加,而醫療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫療保險的學校,退休教職工對醫保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內容。

2.填補基本醫療保險未覆蓋的保障內容。高校屬于財政全額撥款的事業單位,根據人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統籌地區的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫療保險之內,需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規避可能的風險采用補棄醫療保險的形式加以解決。

3.緩解不同地區醫療待遇的差距過大。醫療保障雖然不屬于能夠調動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業單位由于推進醫療保險體制改革的力度不統一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫療的體制,實報實銷,醫療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經實行了基本醫療保險,個人需要承擔一定比例的醫療費用。不同地區的不同政策造成高校教職工享受的醫療待遇差距較大,不同地區的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩定的重要因素。

上述原因客觀上要求高校在參加基本醫療保險的基礎上,參加補充醫療保險,提高教職工的醫療待遇。

三、中國礦業大學及周邊高校參加補充醫療保險的實踐

中國礦業大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當地一家商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫療費用不斷上漲,退休教職工人數及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。

徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫療保險后辦理補充醫療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經過談判與商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議,經過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉由學校醫保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續參加商業補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫療補助,由于沒有與商業補充保險的可比性,保險條款由徐州醫保中心制訂,全市統一,教職工意見較小。

四、高校補充醫療保險的發展策略

1.構建符合高校教職工特點的補充醫療保險方案。高校應該認識到補充醫療保險作為一種福利對于吸引和穩定人才、保障人才健康的功能,發揮商業保險的優勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質量,規劃符合高校教職工特點的補充醫療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。

另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫療保障的需求也大不相同,因此能否根據兩類人群的不同需求提供多樣化的產品和個,是高校參加補充醫療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業保險公司來說,提供多樣化的產品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發展的重要手段。

2.做好參保前后的溝通工作。基本醫療保險加補充醫療保險是高校等事業單位醫療體制改革的必然趨勢,和公費醫療體制相比,個人需負擔一定的醫療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業補充醫療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業化的保險機構,還可以適當聯合同類型高校增加對商業保險公司的談判力量。

3.發揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現提供過度醫療保障的現象。政府應制定法律法規對事業單位購買商業醫療保險的行為進行管理,并加強監督審計,嚴禁已享受公務員醫療補助或公費醫療的事業單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業保險[4],保證高校補充醫療保險健康運行。

總之,高校的醫療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫療保險和補充醫療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系,對于推進高校的醫療衛生體制改革,推動高等教育的發展大有裨益。

參考文獻:

[1] 毛圣昌.發展補充醫療保險的形式探討[J].中國衛生事業管理, 2002,(4):218-220.

[2] 陳文,等.補充醫療保險的需求理論及其政策意義[J].中華醫院管理雜志, 2004,(20):657-660.

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一、我國醫療保障制度的歷史和現狀

建國以來我國一直實行企業職工的勞保醫療制度及黨政機關事業單位的公費醫療制度，50年代末到70年代中期又在農村發展了農村合作醫療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現為（1）由于企業規模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫療費用不合理支出越來越多，企業和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業和職工都受到損害。

數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。

這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展。現實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。

二、醫療保障制度改革的內容

國家進行多種形式的醫療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮江試點進行以個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續出臺了系列文件，進一步完善了醫療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。

改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫療風險，滿足不同人群的多層次的醫療保障需求。

首先，全國城市職工醫療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則，實現三個轉變，即由福利型轉變為保險型，由包攬型轉變為分擔型，由自保型轉變為互濟型。

其次，以自愿的原則，發展補充醫療保險。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助醫療保險和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。

三、醫療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它作為社會經濟正常運行的穩定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。

建立城鎮職工醫療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統工程，必須盡力做好。

據勞動和社會保障部統計，到1999年，我國城鎮職工養老保險的覆蓋率為81％，失業保險為72％，而基本醫療保險不到10％。以基本醫療保險為例，從1998年全國醫療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫療參保人數僅有1396萬人，而此時全國的失業人口就達1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人群的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點及主要操作策略

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【關鍵詞】企業管理；補充醫療保險；報銷；保障

引言

企業補充醫療保險是企業依照國家的法律和政策，在參加基本醫療保險的基礎上，為企業員工提供更好的醫療保險服務。企業補充醫療保險作為我國城鎮職工基本醫療保險的補充，是醫療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長，它在企業中的作用日益突出。搞好企業員工補充醫療保險，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產關鍵一個環節。因此，如何建立企業補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們研究和探討的問題。

一、建立補充醫療保險的意義

1.增強職工抵御疾病能力。在我國現階段，在保障基本醫療保險覆蓋面的制度目標下，基本醫療保險待遇水平不可能很高，對于絕大多數職工而言，疾病風險仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風險原因。企業通過實施補充醫療保險制度，可以有效分散疾病風險，減輕職工醫療費負擔，增強職工抵御疾病能力。

2.滿足職工多層次醫療保障的需要。由于我國基本醫療保險制度不能滿足具有不同支付能力和醫療需求的企業職工的醫療保障需要。特別是一些效益好的企業，原有的醫療保障水平已經超過了基本醫療保險的待遇水平，這類企業客觀上又有著保持原有醫療保障待遇的支付能力。補充醫療保險的建立可以滿足不同行業、企業、職工多樣化的醫療需求。

3.促進企業和諧發展。企業補充醫療保險是在基本醫療保險之外增加的保障，是企業福利的一個重要方面，體現了企業以人為本的管理理念，可以增強職工和企業之間的凝聚力及職工對企業的歸屬感，也可以吸引大批優秀人才加盟企業，調動職工為企業工作的積極性和創造性，促進企業和諧發展。

二、自主建立企業補充醫療保險的必要性

建立企業補充醫療保險減輕重病大病職工醫療負擔過重問題，減輕職工自付醫療費負擔，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質量，增進企業與職工的和諧穩定。

建立企業補充醫療保險的企業能確保保險資金安全，有能力建立保險管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保補充醫療保險資金專款專用。

三、企業自主建立補充醫療保險方案設計原則

企業補充醫療保險的保障水平，應與國家醫療保險保險政策相吻合，與基本醫療保險制度相結合，與企業經濟效益相對應。在設計補充醫療保險方案時，應遵循以下設計原則：

1. 合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。企業補充醫療保險最大支付總額不超過本企業職工工資總額的 4%（現行規定）。

2. 比例分擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中遵循比例分擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出。同時，也有利于提高參保人員的保障意識。

3.合理側重原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人自付部分的醫療費用，側重解決患重大（慢性）疾病人員醫療費用負擔過重的問題。如門診醫療費用

與住院醫療費用設計不同的分擔比例；病情輕重、費用多少、年齡大小也分別設計不同的分擔比例。

4. 與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，與當地基本醫療保險制度相銜接。企業補充醫療保險覆蓋的范圍與當地基本醫療保險覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫療保險報銷范圍的認定和醫療單據的收集。

四、企業補充醫療保險水平的確定

水平確定的總原則是：總量封頂、略有結余；年度結算、余量轉存；獨立帳戶、專款專用。為與基本醫療保險制度相銜接和便于企業補充醫療保險的實際操作，具體辦法如下：

1. 與基本醫療保險實施辦法同步的原則。分為門診報銷和住院報銷。門診報銷的起步線為個人帳戶金額為零；住院報銷是在基本醫療保險支付以后的個人自付部分。住院報銷按照基本醫療保險的辦法，“門檻費”報銷50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報銷。當一次住院自付部分超過3000元（含3000元）時，報銷比例為80%。

2.按側重分擔的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫療費用報銷比例高 10%；考慮到住院部分個人自付金額相對較多，住院費用報銷比例高出門診比例 10%；重病（慢性疾病）人員除按基本醫療保險享受重病醫療待遇外，重病醫療費用的自付部分仍按企業補充醫療保險規定的比例報銷。

3.為遵循總量封頂、略有結余的原則，企業補充醫療保險與基本醫療保險同步、設定封頂線（即基本醫療保險最高支付金額，現在為 20萬/年）。超出部分按現行基本醫療保險的有關規定實行。

總之，在制訂企業自辦補充醫療保險方案時，要對補充水平進行科學測算，對基本醫療保險保障水平有一個充分的估計，對職工醫療保障的消費水平有一個合理的推測，對過去職工的醫療費用的一個全面的統計。進而，保證補充醫療保險支付總量在一個可控范圍內。

五、補充醫療保險的實施和完善

方案原則、保險水平確定后，建立一個系統的、完整的、自動化程度較高的應用管理程序。完成補充醫療保險的費用支付、統計分析、系統預警、修訂完善的工作內容。

第一，按照基本醫療保險收費單據，分自付費用、自費費用、住院費、門檻費、封頂線等內容錄入計算機。第二，計算機根據設計方案進行分類計算，輸出結果，支付費用。第三，計算機自動進行各類數據的統計以及預警。第四，根據統計數據進行分析、監控以及修訂完善。

1.實施的結果分析：

①職工享受基本醫療保險待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據企業資金狀況及時調節。

②與基本醫療保險辦法一致，把門診報銷與住院報銷分開。可以區分一般疾病和大病，分設不同的比例，集中資金解決大病職工的醫療費用負擔。

③門診個人帳戶為零時享受補充醫療保險、住院門檻費實行分擔以及門診醫療費用按較低的比例報銷的規定，強化分擔原則，有利于增強職工的醫療保障意識，杜絕補充醫療保險費用的不必要支付。

④住院、慢性重癥醫療費用，實行較高比例報銷，盡最大可能分擔職工高額的醫療費用，減輕過重的醫療費用負擔，起到了醫療保障的作用。

⑤與基本醫療保險最高支付限額的規定同步，超過年度最高支付金額的部分不享受企業補充醫療待遇，可以有效的控制補充醫療保險資金不突破總額，達到略有結余的效果。

⑥根據實施情況適時、適度地調整補充醫療保險報銷比例，可以有效地控制資金總額，進一步保障職工的醫療水平。

2.需要進一步完善的內容

①實行大額封頂（年度內為20萬），對于超大病的醫療費用沒有起到有效的保障作用，可能會導致極少數職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業可以根據超大病職工的比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集和保障水平測算，設定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫療費用的支付辦法。這種辦法可以通過企業自建補充醫療保險，也可以通過保險公司承保來實現。

②與基本醫療保險一樣，企業補充醫療保險只報銷起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用。對于患大病人員的醫療費用雖然得到了基本醫療保險以及企業補充醫療保險的保障。但是這部分人的醫療費用總額較大，其自付部分的絕對數額較大，職工負擔較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業有必要建立職工大病專用基金，在企業內部補充醫療保險的范疇內統籌使用。資金來源，可以按企業稅前福利經費中提取一部分和職工共同分擔的原則籌集。

醫療保險制度改革政策性強、涉及面廣、內容復雜、操作煩瑣，被稱為“世界性難題”。企業補充醫療保險作為基本醫療保險的過渡性補充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫

療需求。企業自主建立補充醫療保險（即本文介紹的方法）是多種補充醫療保險辦法之一。本辦法較好地突現了對基本醫療保險的補充性和過渡功能，有效地減輕了基本醫療保險實行后，職工個人醫療費用過重的負擔。起到了穩定社會，推進醫改，和諧企業，惠及職工的作用。

六、結語

企業補充醫療保險能彌補企業基本醫療保險的不足，滿足企業員工醫療需求，同時使有限醫療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國社會經濟的飛速發展，企業職工生活水平、質量不斷提高，企業職工對保險的認識也與日俱爭。建立和完善企業補充醫療保險，不僅能夠保持職工原有醫療消費水平不降低、解決職工因病致貧問題，而且能夠增強企業凝聚力、推動企業和諧穩定發展。

參考文獻：

[1]何界天.建立和完善我國社會保障體系關鍵〔J〕.新華文摘.1998，（12） .

篇6

【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。

其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。

最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。

二

建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：

1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。

4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：

1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。

2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。

3.重視職工大病醫療保險制度的建立。與養老補充保險的遠期效益不同，職工的大病醫療保險應是企業補充保險中最為迫切的。一般來說企業補充保險應該是由企業根據自己經濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫療保險在多層次醫療保險體系中是不可缺少的一環，是醫療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫療費用無法解決。所以，職工大病醫療保險不能由企業完全自愿，應實行半強制性。國家可以通過立法規定退休職工大病醫療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優惠政策。企業根據自身的條件選擇不同的繳費檔次和經辦機構。只有這樣才能保證大多數企業建立職工大病醫療保險。在經辦機構的選擇上應充分發揮商業保險機構的作用。

篇7

制度設計的四項基本原則

以人為本、統籌安排的原則從目標定位入手，重在強調維護人民健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，明確“意見”的設計目標。

政府主導、專業運作的原則基于政府與社會和市場關系的角度，強調在政府主導下，通過制定政策、組織協調、籌資管理和監管指導等作用，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。

責任共擔、持續發展的原則是基于我國經濟社會發展的現實，重在強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，通過政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。

因地制宜、機制創新的原則基于我國區域經濟社會發展不平衡的現狀，重在強調遵循國家確定的總體原則框架下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案和創新措施，同時完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，建立大病保險長期穩健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。

適應經濟水平的籌資機制

“意見”確立了根據不同區域經濟社會發展水平的差異而形成的基本醫療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源、統籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現實條件的指導性意見。

對于籌資標準，“意見”明確指出各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理地測算和確定大病保險的籌資標準，即目前我國城鄉居民大病保險尚不具備全國統一籌資的條件，只能由各地區根據實際情況合理制定籌資標準。

對于資金來源，“意見”提出要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

對于統籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區域進行統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

城鄉居民大病保險的

保障內容

“意見”確立了我國城鄉居民現階段基本醫療保障水平之上的大病保險的保障內容。對于保障對象，“意見”明確規定，現階段大病保險保障對象僅為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，不包括實行基本醫療保障制度的企事業職工和享受公務員及軍人醫療保障制度的人員。

對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在基本醫療保障水平的基礎上，對于參保（合）人患大病發生的超過基本醫療保障水平之上的合規高額醫療費用給予保障；高額醫療費用的判定標準，可以根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎，實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規定，各地也可以根據實際情況從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

對于保障水平，“意見”明確規定要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

城鄉居民大病保險的承辦方式

“意見”明確了城鄉居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業保險機構采購大病保險，“意見”明確規定地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本要求；通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

對于大病保險招投標及其合同的管理辦法，“意見”明確規定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序；商業保險機構要依法投標，招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。

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關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

篇9

第一條優撫對象醫療保障工作在區人民政府的領導下，由區民政、財政、人力資源和社會保障、衛生部門等共同實施。

第二條本實施細則適用于撫恤關系在區，并在區領取傷殘撫恤金、定期撫恤金或補助金，已退出現役的一至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、參加核試驗退役人員。

以上人員除一至六級殘疾軍人外，在本實施細則中均簡稱“其他優撫對象”。具有雙重或多重身份的優撫對象，按照就高原則享受醫療保障待遇，不得重復享受。

第三條優撫對象醫療保障按照屬地管理原則，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險為依托，其他優撫對象醫療補助制度為補充，給予優撫對象醫療服務優惠和照顧，保障水平應與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應。

鼓勵優撫對象參加其他形式的補充醫療保險。

第四條優撫對象就醫的醫療機構，應限定在經省、市醫保機構審核認定的醫療機構范圍內，包括經市級衛生行政部門核定的非營利性醫院、轄區各社區衛生服務中心、各社區衛生服務站;優撫對象也可持處方在經省、市醫保機構認定的商業藥房購藥。申報時必須同時提供住院(門診)病例、處方、醫療費用清單，方便相關部門審核。營利性醫療機構和社會力量興辦的各類診所，以及未憑醫生處方自行購買的藥品，不在本細則補助范圍內。

第二章參保

第五條一至六級殘疾軍人應全部參加城鎮職工基本醫療保險。按照以下情況辦理：

(一)在各級財政供養的行政事業單位和差額撥款事業單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;

(二)在企業工作的，隨單位參加城鎮職工基本醫療保險，按規定繳費，并按本地區職工基本醫療保險規定，設立個人賬戶，享受相應的醫療保障待遇;

(三)所在單位無力參保的，由本人所在單位出具相關證明，并經同級人力資源和社會保障部門驗證，統一到區人力資源和社會保障局進行登記、審核，按照社會靈活就業人員，辦理城鎮職工醫療參保手續，其費用由民政部門給予全額補助。繳費票據于每年10月初交撫恤關系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區民政局;

(四)無工作單位人員由所在街道民政工作站、社區居委會出具相關證明，按照社會靈活就業人員，辦理城鎮職工醫療參保手續，其費用由民政部門給予全額補助。繳費票據于每年10月初交撫恤關系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區民政局;

(五)一至六級殘疾軍人如因特殊原因，未能辦理城鎮職工基本醫療保險的，由所在街道與本人聯系，協商達成一致后，參加城鎮居民基本醫療保險，由區民政局給予全額補助。

第六條其他優撫對象，在參加醫療保險時，按照以下方式辦理：

(一)在各級財政供養的行政事業單位和差額撥款事業單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;

(二)在企業工作的，隨本單位辦理城鎮職工基本醫療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;

(三)無工作單位的，應參加城鎮居民基本醫療保險，并按規定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，由民政部門按照該年度城鎮居民醫保繳費標準給予補助。本人自行參加城鎮職工基本醫療保險，并按規定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，按照該年度城鎮居民醫保繳費標準，由民政部門給予補助。

第七條申請繳費補助的優撫對象，由各街辦、區城改辦每年10月中旬前匯總上報，由區民政局于10月底將該年度優撫對象參保繳費單據統一送區財政局審核、報銷，所需經費由區財政局安排資金解決。

(一)參保繳費補助的申請：申請繳費補助的當事人向所在街道民政工作站提出書面申請，經初審合格后發給《區1-6級殘疾軍人參保繳費補助金申請審批表》或《區其他優撫對象參保繳費補助金申請審批表》，由本人如實填寫相關內容;各社區居委會應配合街道民政工作站，對申請內容進行監督評議，并簽署意見，加蓋居委會公章后，由本人將《申請審批表》交所在街道辦事處民政工作站;

(二)參保繳費補助的發放：區民政局對審核通過的優撫對象，通過社會化發放的形式及時將參保繳費補助資金發給申請人。

第三章補助

第八條門診補助按照以下程序辦理：

(一)一至六級殘疾軍人的門診費用，在基本醫療保險政策范圍內個人支付的醫療費用(含乙類藥)在個人賬戶支付后(需提供醫保卡余額證明)，由本人提出申請，在城鎮職工醫保或者居民醫保范圍內個人負擔部分給予全額補助;

(二)一至六級殘疾軍人在門診就醫，應持《市優撫對象醫療優待證》，在經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院或就近在各街道社區衛生服務中心就診，如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫院按照相關程序辦理轉診手續。就診醫院(社區衛生服務中心)應為優撫對象建立醫療健康檔案;

一至六級殘疾軍人在門診就醫，每次間隔應在兩日以上，其病例、處方和相關票據應妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細則補助范圍內;

(三)其他優撫對象門診醫療費用在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及其它補充醫療保險按規定報銷后，個人負擔仍然較重的，由本人提出申請，按照實際個人負擔費用30%的比例給予補助，每年度最高不超過1000元;

(四)其他優撫對象在門診就醫，應持《市優撫對象醫療優待證》，在經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院或者就近在各街道社區衛生服務中心就診，如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫院按照相關程序辦理轉診手續。就診醫院(社區衛生服務中心)應為優撫對象建立醫療健康檔案;

其他優撫對象在門診就醫，每次間隔應在兩日以上，其病例、處方和相關票據應妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細則補助范圍內;

(五)補助辦理程序：由本人向撫恤關系所屬街道辦事處提供病歷、醫保處方、交費票據及個人醫保卡信息等相關證明，于每年3月中旬、10月中旬集中交優撫關系所屬街辦匯總，統一交民政局進行審核、補助。

第九條住院補助按照以下程序辦理

優撫對象因病住院，應在經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院住院,如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫院按照相關程序辦理轉診手續。按照城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的規定辦理住院手續，并在撫恤關系所屬街道辦事處備案。出院結清相關費用后，按照以下情況處理：

(一)一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險報銷的基礎上，應由個人支付的醫療費用(含乙類藥)，在政策規定范圍內，給予全額補助;

(二)其他優撫對象在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及其它補充醫療保險按規定報銷后，個人負擔仍然較重的，由本人提出申請，按照以下標準給予補助：

1.烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬個人承擔部分按照50%給予補助;

2.病故軍人遺屬、7—10級傷殘軍人、在鄉老復員軍人個人承擔部分按照40%給予補助;

3.“兩參”人員、帶病回鄉退伍軍人個人承擔部分按照30%給予補助;

(三)優撫對象申請辦理住院補助程序為：優撫對象本人或直系親屬應于每年3月初、10月初向撫恤關系所屬街道辦事處提出申請，并提供住院病歷(如復印件需要加蓋醫院公章)、醫院醫保辦開具的交費單據(或住院費用審核單)，經所屬街道辦事處審核后，統一上報區民政局匯總。區民政局將匯總情況會同區財政局審核、落實補助資金。

第十條七至十級傷殘軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險，有單位(或托管單位)的，由單位(或托管單位)按照《工傷保險條例》有關規定給予支付;無工作單位或所在單位無力承擔的，其醫保范圍內應由個人支付部分，由區民政局給予全額補助。

第四章特別救助

第十一條優撫對象到經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院或就近在各街道社區衛生服務中心就診，憑《市優撫對象醫療優待證》享受優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。并享受下列醫療優惠減免：

(一)免收普通門診掛號費、普通門診診查費、肌肉注射費;

(二)門診檢查費、化驗費減免10%;

(三)免收住院診療費、二級護理費;

(四)住院床位費減免20%。

支持、鼓勵和引導相關醫療機構在此基礎上，采取多種措施，減免優撫對象的醫療費用，為優撫對象提供優質醫療服務。

第十二條其他優撫對象因患大病、重病、慢性病住院治療的，其醫療費用在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險報銷和按照本細則第九條給予補助后，其基本生活仍有較大困難的，由本人提出申請，經撫恤關系所屬街道辦事處報區民政局審核批準后，參照區城市醫療救助的相關規定給予一次性救助。

第五章經費

第十三條優撫對象醫療補助資金來源為：

(一)中央財政撥付的優撫對象醫療補助資金;

(二)上級人民政府及有關部門撥付的專項資金;

(三)本級人民政府財政預算資金;

(四)依法接受的社會捐助資金;

(五)依法籌措的其他資金。

第十四條優撫對象醫療補助資金主要用于：

(一)對一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險的繳費補助，對其他優撫對象參加城鎮居民基本醫療保險的繳費補助;

(二)對一至六級殘疾軍人和其他優撫對象按本細則規定的醫療補助;

(三)對其他優撫對象因患大病按本細則規定的救助;

(四)對所在單位無力支付或無工作單位殘疾軍人舊傷復發醫療費用的補助;

(五)省、市人民政府依據《軍人撫恤優待條例》規定的其他醫療費用補助。

第十五條區民政部門應對優撫對象醫療補助資金實行專項管理、分賬核算，嚴禁挪用、截留、擠占。

民政、財政、人力資源和社會保障及衛生部門應密切配合，制定措施，加強優撫對象醫療補助資金的使用管理。

第六章紀律

第十六條優撫對象未按城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險有關規定就醫，所發生的費用不享受優撫對象醫療補助。

優撫對象因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通事故等所發生的醫療費用不予補助。

第十七條優撫對象醫療保障管理單位、參與優撫對象醫療服務單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責令改正;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)違反規定審批優撫對象醫療保障待遇的;

(二)在審批優撫對象醫療保障待遇中出具虛假證明的。

第十八條優撫對象虛報騙取醫療保險基金、醫療補助資金的，由優撫關系所在街辦給予警告，并限期退回非法所得;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第七章職責

第十九條優撫對象醫療保障工作由區民政、財政、人力資源和社會保障、衛生部門在各自職責范圍內管理并組織實施。各部門應密切配合，切實履行各自職責，實現優撫對象醫療保障資源信息共享。

(一)區民政局負責審核、認定優撫對象身份，統一辦理《市優撫對象醫療優待證》，辦理無工作單位的一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險手續;組織所在單位無力參保或無工作單位的其他優撫對象參加城鎮居民基本醫療保險;依據有關規定核發優撫對象醫療補助費用;按照預算管理要求編制年度優撫對象醫療補助資金預算，報區財政局審核;保證優撫對象醫療補助資金專款專用;協調有關部門處理優撫對象醫療保障工作中遇到的具體問題;

(二)區財政局負責優撫對象醫療補助資金的監督和管理;

(三)區人力資源和社會保障局負責將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，保障已參保優撫對象享受相關的醫療保障待遇;

(四)區衛生局負責指導、聯系協調相關醫院、各社區衛生服務中心，認真落實“五免政策”，為優撫對象提供優質、便捷的醫療衛生服務;加強對醫療機構的監督管理，規范各社區衛生服務中心醫療服務行為，保障醫療服務安全。

篇10

【關鍵詞】醫療保險；城鄉一體化；管理

黑龍江省訥河市醫療保障體系建設從2001年10月城鎮職工基本醫療保險制度改革開始。2005年1月，訥河市作為全省14個試點縣（市）之一、齊齊哈爾市所轄區域唯一試點縣（市），啟動推行農村醫療保險。訥河市從城鄉醫療保障一體化發展的長遠目標和整合現有資源考慮，在全省率先將農村醫療保險納入醫療保險部門管理。2008年3月，城鎮居民基本醫療保險制度的實施，為訥河市的醫療保障體系建設又增添了新內容，形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農村醫療保險為主體，加之以大額醫療保險、公務員醫療保險、靈活就業人員醫療保險為補充的多層次醫療保障體系，構造了覆蓋城鄉不同群體的醫療保障新局面。“三險一體化”的全民醫療保障制度在訥河市正逐步由探索走向成熟，其優勢日益凸顯。

一、三條保障線解決了百姓“看病難、看病貴”問題

（一）繳費少、待遇高，農民看病不用先借錢

在訥河市，農民參加醫療保險，中央財政補助132元，省財政和當地財政補助98元，農民個人繳納50元，有20元劃入農民家庭賬戶，70元用于門診統籌，270元并入統籌基金，農民在不住院的情況下，門診就醫購藥就可得到每人每年最高90元的補償。2012年底，訥河市參加農村醫療保險的人數超過了41.4萬人，占當地農村常住人口的99.46%，現已為83.4萬人次支付醫療費用12291.8萬元，其中獲得萬元以上報銷的有1276人次，獲得最高報銷金額10萬元的有4人次。然而在農民醫療保險開展前，農民住院，面對高昂的醫療費用，到處借錢治病的現象屢見不鮮，甚至患大病后無奈放棄治療的人不在少數。因此，幾年來，訥河市不斷調整待遇標準，采取定點醫院前臺結算、實行部分單病種最低保障、降低住院起付線、提高報銷標準、將部分慢性病納入門診治療范圍等措施，努力減輕農民就醫負擔。家庭賬戶補償方式從單一的住院補償調整為家庭賬戶與大病住院統籌相結合的雙項補償制度，參保農民在不僅可以享受大病統籌待遇，還能100%享受到門診醫療待遇。參保農民得到最大實惠的同時，看病再也不用先借錢了，主動參保的意識還大大增強了。由于有了醫療保險的保障，農民不僅可以無憂無慮的生活，患大病后還能得到及時治療，避免了因病致貧、因病返貧的現象。

（二）試點啟動，城市“遺漏”群體盼來醫療保障

2008年3月份，訥河市借齊齊哈爾做為全國城鎮居民基本醫療保險試點城市之機，啟動了城鎮居民基本醫療保險，國家、省和地方財政對參保人員給予補助，這讓游離在城鎮職工和農村居民之間，處于醫療保障“真空”的城鎮非從業人員不但能加入到醫療保險中來，而且還享受到了公共財政陽光的普惠。雖然實施時間不長，但參保人數已達4.5萬人。當地不少居民講，以前城鎮職工和農民都有醫療保障，就我們“老少貧殘”的人員沒有醫療保障，我們是被醫保“遺漏”的群體，一張醫保卡不知盼了多少年，這回可了卻了許久的心愿。截止2012年年末，訥河市共為1.1萬人次住院參保居民支出費用3735萬元，最多報銷4.8萬元。

（三）職工醫保穩步拓展，保障能力日益提高

開展11年多的城鎮職工醫療保險，一直保持著穩健的發展勢頭，目前，參保人數達到3.1萬人，占應參保人數的九層以上。2004年開展的大額補助醫療保險和公務員補助醫療保險不僅使多層次醫療保障體系完善起來，還讓各類用人單位的職工醫保待遇躍上一個新臺階。參加大額醫療保險的單位和職工各拿60元，享受每年最高支付限額7.5萬元80%的報銷待遇。

如今，訥河市城鎮職工、城鎮居民和農村醫療保險，這三條保障實現了城鄉醫保的無縫覆蓋，百姓的“看病難、看病貴”問題得到了基本解決。目前，訥河市三項保險總參保人數有50.7萬人，占訥河市常住人口的97.12%。按照訥河市的部署和安排，再利用1-2兩年的時間，力爭實現人人皆保的目標。

二、一體化管理使現有資源和管理經驗得到整合利用

（一）現有資源得到有效整合，避免了浪費

在農村醫療保險啟動之初，訥河市在深入調研的基礎上，探索嘗試逐步消除城鄉醫療保障制度的差異，將農村醫保工作從衛生系統剝離出來，把編制、職能、人員劃歸醫保部門，建立城鎮職工、城鎮居民與農村醫療保險統一管理、分開運行、互不擠占、并行推進的管理機制。三項保險實行一體化管理，使醫保部門的政策資源優勢、網絡資源優勢、人力資源優勢、管理資源優勢、服務資源優勢得到了充分整合。而且三項保險的日常管理，如醫療審核和稽查等工作，由職工醫療保險的審核和稽查人員同步進行，減少了機構和人員的重疊設置，節約了大量人力和設備資源，符合構建節約型社會的要求。同時，在職工醫療保險中使用的病種結算、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等都可以在農村和城鎮居民醫療保險中使用，不僅避免了另行制定，費時耗力現象，而且統一管理辦法既便于定點醫療機構操作，還為有效抑制醫療機構彈性收費，促進基金合理支出提供了保證。

（二）實踐經驗得到充分利用，少走了彎路

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村醫療保險作為醫療保障制度的重要組成部分，在具備各自特點的同時，還具有許多共同之處。農村醫療保險、城鎮居民基本醫療保險在運行之初，借鑒職工醫療保險運行管理的成功經驗，特別是在政策制定、資金籌集、監督制約、操作流程等方面，賦予了農村醫療保險、城鎮居民基本醫療保險新的內容和管理運行機制，促進了處于“雛形”時期農村醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的快速發展，使處于試點階段的農村醫療保險、城鎮居民基本醫療保險在起步運行之初直接步入規范化管理的運行軌道，少走不少彎路。比如利用職工醫保操作辦法，在短期內農村醫療保險就在當地和周邊確定了35家定點醫院、89家定點零售藥店，配套建立了網絡系統，農民看病在前臺結算，住院不用簽批，不用自己墊付醫療費，極大的方便了農民看病就醫。與此同時，一體化管理的方式實現了醫療保險在制度構架上的城鄉統籌，在經辦機構操作上的城鄉一致，在待遇標準上的城鄉逐漸銜接，在機構設置上的城鄉統一，在績效考核上的城鄉同步的目標。

三、有效監管使農村醫療保險基金發揮了最大作用

農村醫療保險從衛生系統分離出來，納入醫保部門管理，打破了管理與施治同為一家的局面，更加有利于醫保部門對醫療機構的監督制約，更為正確處理醫、保、患關系提供了有利條件，實現了真正意義上的管治分開。特別是協議管理的引入，對特檢特治、藥品使用以及住院醫療服務進行監管，防止出現醫療機構隨意增加住院患者經濟負擔的現象。例如，有一鄉鎮定點醫療機構在農村醫療保險起步運行之初，弄虛作假，虛開醫療費，在稽查核實后，向全市定點單位下發了通報，嚴肅進行了處理，從而既教育了當事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。幾年來，訥河市9次對轄區內7家違規的定點醫院和定點藥店進行通報并按協議中的相關條款進行了處理。

有了管治分開的管理機制和對定點醫療單位的有效監督制約，使得農村醫療保險基金最大程度地合理有效地用到參保農民身上。訥河市每年都對醫療保險待遇進行調整。2012年，鄉、縣、轉診起付線分別為0元、200元、500元，報銷比例分別為85%、75%、65%，最高支付限額達到10萬元。與2005年制度運行之初相比，鄉鎮起付線降低了200元，報銷比例提高了50%，年最高支付限額增加了9萬元。慢性病門診治療統籌補償的病種達到16種，門診年最高報銷金額為5000元，醫療待遇在全省位于前列。農民醫療待遇提高了，小病扛、大病拖的現象有所改善，農民因病就診率較試點前明顯提高。農村醫療保險的實施，還帶動了農民群體的醫療消費，住院人次不斷增加，還相應地拉動了定點醫院業務收入的增長。

四、推廣醫療保險城鄉一體化管理條件基本成熟

訥河市城鎮職工、城鎮居民、農村醫療保險三條保障線并行推進，穩健發展，打破了城鄉居民身份二元化結構帶來的醫保差別，真正實現三項保險對社會的全覆蓋和無縫對接，既為國家和省、市完善醫療保障制度，推行城鄉醫保一體化管理，解決重大民生問題開辟了陣地，贏得了主動，積累了經驗，又使不同人群能夠從中充分享有醫療保障。重要的是基金的良好運營，還促進了醫療保障制度的可持續發展。因此，將農村醫療保險納入醫療保險部門管理是醫保工作未來發展的趨勢。

黨的十七大報告提出要建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。十七屆三中全會提出了建立城鄉經濟社會發展一體化新格局的理論。去年，國家下發了新的醫改方案，在該方案中明確提出了在有條件的地方實行城鄉醫療保障一體化管理的目標，這為醫保工作今后的發展提供了觀念上的轉變和制度上的保證。

五、推行城鄉一體化管理存在的主要問題

（一）在齊齊哈爾市，除訥河外，其他八縣七區農村醫療保險工作還由衛生系統管理，管辦不分、體制不順、條塊分割、資源浪費等現象成為農村醫療保險工作深入發展的“摯肘”問題。而且農村醫療保險工作放在衛生系統管理，在收管支上常常會陷入“既當裁判員又當運動員”的尷尬境地。

（二）訥河市城鎮職工、城鎮居民醫療保險對口管理的部門是市醫療保險局、省醫療保險局和省勞動保障廳，農村醫療保險雖然在訥河市醫療保險局管理，但上級對口部門卻是市衛生局和省衛生廳。政出多門，協調難。

（三）城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險可以向具備參保條件的農村居民放開，但農村醫療保險卻不能向城鎮職工和城鎮居民放開，主要原因是國家和省規定，農村醫保只限于具有農業戶口的農村居民參保，而且城鎮居民醫療保險和農村醫療保險繳費標準不同，待遇差別較大，整體上農保高于城保。

（四）推行城鄉醫保一體化管理，需衛生部門認同，但省衛生廳不愿放棄其管理職能，更不愿其農村醫保基金受到擠占影響，特別提出了如實行一體化管理，需要拿出上級文件。

六、協調解決辦法

城鄉醫保一體化管理是國家醫保工作的一項重要內容，鑒于訥河市在機構上已經統一，并且三條保障線都已啟動，完善一體化管理條件基本成熟，因此建議有關部門幫助協調省衛生廳，取得他們的理解和支持，推進訥河市城鄉醫保一體化管理，為我市和全省醫保工作探索出一條新路。因此，對于農村醫療保險應實行第三方付費管理，由第三方向醫療機構購買服務，通過“以質埋單”，真正解決農民“看病難、看病貴”問題。

以城鄉統籌的視角，讓全體城鄉居民納入統一管理，讓人人享有醫療保障，這不單是訥河市設計和推動三條保障線的起始點，也是落實中央、省、市相關精神要求的深入探索，更為全面推廣城鄉醫療保險一體化提供了寶貴財富和成功經驗。