導語：如何才能寫好一篇大病保險資金來源，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：籌資；大病保險；可持續性

一、太倉市大病保險發展現狀及籌資情況

（一）太倉市大病保險發展現狀

太倉大病保險是太倉社會醫療保險機構運用社會醫療保險統籌基金，通過向商業保險機構招標，引入商業保險管理優勢，加強醫療保險管理，為社會醫療保險參保人員在享受社會醫療保險待遇的基礎上，對發生的大額住院自負醫療費用，由商業保險進行再次補償的補充保險。

太倉市確定了大病保險在基本醫保“保基本、廣覆蓋”基礎上，通過“保負擔、濟重病”進一步提升保障層次，為單次住院自負（政策內自付、政策外自費）1萬元以上或單次住院自負不滿1萬元而年度累計超過了1萬元的參保群眾，按照53%-82%分級累進標準予以補償，上不封頂。

（二）太倉市大病保險是如何籌資的

太倉市目前根據預測的每年大病保險基金盤子總量，分配到職工醫保、城鄉居民醫保參保人員人頭，預定人均籌資標準，以職工醫保每人每年50元、城鄉居民醫保每人每年20元的標準從基本醫保基金中提取大病保險基金。醫保基金不足時，由財政承擔。籌資標準將根據“大病保險”待遇水平的調整，適時進行調整。從基金結余中劃撥的籌資政策，由于其前提條件是基金必須有結余，對于結余不足或者無結余的地區無法適用，對目前有結余今后結余基金不夠充足的地區也無法適用。也就是說，從該點來看，太倉的籌資模式并不具有推廣與可持續性。

二、太倉市大病保險目前資金收支運行情況

從表1來看，目前來看太倉市大病醫保資金尚有一定的結余，基本能滿足大病保險運營的需求，為開展大病保險提供了一定的財務基礎，這個和太倉在之前做了大量的數據測算與研究是分不開的。但近幾年來，太倉市大病醫保卻呈現出籌資與支付額度逐年遞增且結余額度一直逐年遞減的趨勢，結余的逐年遞減意味著保險公司的盈利逐年減少。商業保險公司畢竟是要追求利潤的，如果經辦大病保險長期處于盈利較少甚至出現收不抵支或不盈利狀態，這勢必會嚴重影響保險公司經辦此業務的積極性，從而導致其難有持續跟進的動力，制度的可持續性也必然會因此而失去保障。

三、太倉市大病保險籌資模式是否可持續

（一）從籌資來源上看

太倉現行的大病保險基金全部來源于基本醫保統籌基金的累計結余。目前，城鎮居民、新農合基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。雖然大病保險的籌資額很小，僅占醫保統籌基金的3%-4%左右，但對基本醫保統籌基金的財務狀況而言也具有較大的影響，或者說，大病保險制度的可持續性將嚴重依賴基本醫保制度的財務可持續狀況，可持續性發展不容樂觀。

而且從長期看，由于潛在經濟增長率和財政收入增速的放緩，以及人口老齡化趨勢的加快和醫療支出的上升，基本醫保基金結余很可能會在未來某個階段開始有所減少甚至轉為赤字。即使在同一個地區，在不同時間段，其基本醫保基金財務狀況也是存在差異性的，這就為大病保險制度的可持續性帶來不確定性。換言之，太倉大病保險模式的籌資問題尚未制度化，亟需政策依據予以支持，為實現大病保險制度的可持續性，大病保險需要在一開始就建立長期穩定的籌資機制。

（二）從統籌層次上看

太倉市大病保險資金目前以地市級統籌為主，較低的統籌層次存在著一系列弊端。一是降低了大數法則的風險分散效應。大病保險的本質是為了分散風險而進行的收入再分配，統籌層次越高越有利于分散風險，基金抵御風險的能力也越強；反之，統籌層次越低，基金的抗風險能力也越弱。二是降低了保險資金的使用效率。較低的統籌層次不利于醫保基金在不同地區之間調劑使用，特別是在大病保險通過結余資金籌資的情況下，隨著醫保基金不平衡問題日益凸顯，大病保險籌資也將面臨一定困難。三是影響了制度的公平性，不同縣市之間，受政策設定影響，待遇標準有很多差異，將造成參保人員的攀比與心理不平衡。

從上述分析來看，太倉市大病保險的籌資模式并不具有可持續性。

四、如何保持太倉市籌資可持續性發展

筆者認為，為了促進籌資機制可持續發展，在籌資機制建設上，應著眼于長效，采取以下幾個方面的措施：

（1） 合理確定大病保險的籌資標準

這是保障大病保險資金來源的一項重要措施。從大病保險制度實施之日起，就要根據其保障責任，科學合理地確定籌資標準，確保大病保險有一個正常、穩定、可持續的資金來源。根據目前各地的實踐，大病保險的籌資標準可以確定為不超過城鄉居民醫保當年籌資額的5%左右，而太倉目前為3%-4%左右，符合可持續發展的標準。

（2）合理確定大病保險資金的籌資渠道

《指導意見》規定大病保險是基本醫療保險的補充，也就是說大病保險并不隸屬于基本醫療保險，因此大病保險基金應該單獨籌資，不應該繼續從基本醫保基金中劃分，以減少其對基本醫療保險的依賴性并增加大病保險籌資的可持續發展性。大病保險籌資可以從目前的醫保基金劃分逐步演變到由政府、企業、個人三方共同負擔的原則，其中政府為主，企業個人為輔。例如可以增加政府財政補貼、提高個人繳費或者鼓勵慈善捐助，尤其要積極探索個人繳費機制。可以在籌取基本醫療保險保險費時，告知繳費者所繳費用不僅包括基本醫療保險還包括大病保險的保費，即基本保費加補充保費。這在一定程度上還能增進群眾對大病保險的了解，也在一定程度上避免了亂用藥行為，節省資金的運用。當然，對于基本醫療保險賬戶有結余的個人可以用其余額支付大病保險費。

（3）逐漸提高資金統籌層次

太倉市目前采取市級統籌的方式，已經先達到了小范圍統一，應該在總結經驗的基礎上穩妥推進，適時實現全省的統一政策，統一組織實施，以便擴大保險對象來源，分散區域性疾病，提高抗風險能力和實現全省的政策公平。（作者單位：中央財經大學保險學院）

參考文獻：

[1]國家發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，發改[2012]2605號，2012年8月24日

[2]吳海波. 保險籌資動態調節機制研究[J]. 金融與經濟，2014，05：85-88+14

[3]董曙輝：《關于大病保險籌資與保障范圍的思考》，《中國醫療保險》2013年第4期

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切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔

大病的醫療費用高昂。雖然當前全民醫保體系初步建立，全國人民中的13億人有了醫保、新農合，政策范圍內報銷比例也在不斷提高，但是城鄉居民的個人負擔仍然較重，甚至造成因病致貧、因病返貧的現象。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。

那么，什么是大病？大病保險的保障水平有多高？孫志剛指出，在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義。

《意見》明確，大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。也就是說，患者進行大病保險報銷時，是以實際發生的醫療費用為準，其報銷范圍更寬泛。

這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

個人不需再繳費

大病保險是全民醫保體系中新設計的一類補充保險，《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人的繳費負擔。

個人不用再額外繳費，并且原則上醫療費用越高、報銷越多。《意見》指出，各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理地確定大病保險的籌資標準。按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

關于大病保險的資金來源，《意見》提到“利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”。

對此，孫志剛說：“大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。”

由商業機構承辦

在開展城鄉居民大病保險過程中，商業保險機構扮演了重要角色。《意見》指出，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。政府有關部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，商業保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。

為什么由商業保險機構承辦？孫志剛指出，以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是事業單位直接經辦，也有些地方委托一些專業機構提供部分環節的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具備以下幾個優勢：第一，發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；第二，商業保險機構在全國范圍內統籌核算，可間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；第三，專業化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率；此外，這也有助于促進健康保險業的發展，推動構建多層次醫療保障體系。

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件；二是規范大病保險招標投標與合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，為參保人提供異地結算等服務，解決大病異地報銷難題。

讓城鄉居民大病治療有保障

《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的出臺是我國進一步完善城鄉居民醫療保障制度、健全多層次醫療保障體系、有效提高重特大疾病保障水平的新舉措，對于減輕人民群眾大病負擔具有重要意義。

開展城鄉居民大病保險是全民醫保制度的有力完善。這一制度拓展和延伸了基本醫保的功能，基本醫保、商業保險、醫療救助制度實現有效銜接，構建了多層次的全民醫保體系；把結余基金利用起來，放大了基本醫保的效用，使更多參保人受益，提高了保障水平；引入商業保險機構經辦管理，政府責任和市場機制的基礎性作用得到有機結合，提高了運行效率和服務水平，使基金風險得到更有效的管控，用少量的投入換來更大的收益。

開展城鄉居民大病保險是社會管理制度的重大創新。這一制度強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，強化了社會互助共濟的意識和作用，形成了政府、保險機構、個人共同分擔大病風險的機制，推動了醫保、醫療、醫藥互聯互動，提高了醫療保障水平和質量，促進了公平正義和社會和諧。

開展城鄉居民大病保險是保障和改善民生的重要體現。這一制度堅持以人為本，把維護人民健康權益放在首位，以著力解決群眾反映強烈的突出問題為出發點和落腳點，體現了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的理念。

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【關鍵詞】企業管理；補充醫療保險；報銷；保障

引言

企業補充醫療保險是企業依照國家的法律和政策，在參加基本醫療保險的基礎上，為企業員工提供更好的醫療保險服務。企業補充醫療保險作為我國城鎮職工基本醫療保險的補充，是醫療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長，它在企業中的作用日益突出。搞好企業員工補充醫療保險，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產關鍵一個環節。因此，如何建立企業補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們研究和探討的問題。

一、建立補充醫療保險的意義

1.增強職工抵御疾病能力。在我國現階段，在保障基本醫療保險覆蓋面的制度目標下，基本醫療保險待遇水平不可能很高，對于絕大多數職工而言，疾病風險仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風險原因。企業通過實施補充醫療保險制度，可以有效分散疾病風險，減輕職工醫療費負擔，增強職工抵御疾病能力。

2.滿足職工多層次醫療保障的需要。由于我國基本醫療保險制度不能滿足具有不同支付能力和醫療需求的企業職工的醫療保障需要。特別是一些效益好的企業，原有的醫療保障水平已經超過了基本醫療保險的待遇水平，這類企業客觀上又有著保持原有醫療保障待遇的支付能力。補充醫療保險的建立可以滿足不同行業、企業、職工多樣化的醫療需求。

3.促進企業和諧發展。企業補充醫療保險是在基本醫療保險之外增加的保障，是企業福利的一個重要方面，體現了企業以人為本的管理理念，可以增強職工和企業之間的凝聚力及職工對企業的歸屬感，也可以吸引大批優秀人才加盟企業，調動職工為企業工作的積極性和創造性，促進企業和諧發展。

二、自主建立企業補充醫療保險的必要性

建立企業補充醫療保險減輕重病大病職工醫療負擔過重問題，減輕職工自付醫療費負擔，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質量，增進企業與職工的和諧穩定。

建立企業補充醫療保險的企業能確保保險資金安全，有能力建立保險管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保補充醫療保險資金專款專用。

三、企業自主建立補充醫療保險方案設計原則

企業補充醫療保險的保障水平，應與國家醫療保險保險政策相吻合，與基本醫療保險制度相結合，與企業經濟效益相對應。在設計補充醫療保險方案時，應遵循以下設計原則：

1. 合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。企業補充醫療保險最大支付總額不超過本企業職工工資總額的 4%（現行規定）。

2. 比例分擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中遵循比例分擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出。同時，也有利于提高參保人員的保障意識。

3.合理側重原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人自付部分的醫療費用，側重解決患重大（慢性）疾病人員醫療費用負擔過重的問題。如門診醫療費用

與住院醫療費用設計不同的分擔比例；病情輕重、費用多少、年齡大小也分別設計不同的分擔比例。

4. 與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，與當地基本醫療保險制度相銜接。企業補充醫療保險覆蓋的范圍與當地基本醫療保險覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫療保險報銷范圍的認定和醫療單據的收集。

四、企業補充醫療保險水平的確定

水平確定的總原則是：總量封頂、略有結余；年度結算、余量轉存；獨立帳戶、專款專用。為與基本醫療保險制度相銜接和便于企業補充醫療保險的實際操作，具體辦法如下：

1. 與基本醫療保險實施辦法同步的原則。分為門診報銷和住院報銷。門診報銷的起步線為個人帳戶金額為零；住院報銷是在基本醫療保險支付以后的個人自付部分。住院報銷按照基本醫療保險的辦法，“門檻費”報銷50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報銷。當一次住院自付部分超過3000元（含3000元）時，報銷比例為80%。

2.按側重分擔的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫療費用報銷比例高 10%；考慮到住院部分個人自付金額相對較多，住院費用報銷比例高出門診比例 10%；重病（慢性疾病）人員除按基本醫療保險享受重病醫療待遇外，重病醫療費用的自付部分仍按企業補充醫療保險規定的比例報銷。

3.為遵循總量封頂、略有結余的原則，企業補充醫療保險與基本醫療保險同步、設定封頂線（即基本醫療保險最高支付金額，現在為 20萬/年）。超出部分按現行基本醫療保險的有關規定實行。

總之，在制訂企業自辦補充醫療保險方案時，要對補充水平進行科學測算，對基本醫療保險保障水平有一個充分的估計，對職工醫療保障的消費水平有一個合理的推測，對過去職工的醫療費用的一個全面的統計。進而，保證補充醫療保險支付總量在一個可控范圍內。

五、補充醫療保險的實施和完善

方案原則、保險水平確定后，建立一個系統的、完整的、自動化程度較高的應用管理程序。完成補充醫療保險的費用支付、統計分析、系統預警、修訂完善的工作內容。

第一，按照基本醫療保險收費單據，分自付費用、自費費用、住院費、門檻費、封頂線等內容錄入計算機。第二，計算機根據設計方案進行分類計算，輸出結果，支付費用。第三，計算機自動進行各類數據的統計以及預警。第四，根據統計數據進行分析、監控以及修訂完善。

1.實施的結果分析：

①職工享受基本醫療保險待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據企業資金狀況及時調節。

②與基本醫療保險辦法一致，把門診報銷與住院報銷分開。可以區分一般疾病和大病，分設不同的比例，集中資金解決大病職工的醫療費用負擔。

③門診個人帳戶為零時享受補充醫療保險、住院門檻費實行分擔以及門診醫療費用按較低的比例報銷的規定，強化分擔原則，有利于增強職工的醫療保障意識，杜絕補充醫療保險費用的不必要支付。

④住院、慢性重癥醫療費用，實行較高比例報銷，盡最大可能分擔職工高額的醫療費用，減輕過重的醫療費用負擔，起到了醫療保障的作用。

⑤與基本醫療保險最高支付限額的規定同步，超過年度最高支付金額的部分不享受企業補充醫療待遇，可以有效的控制補充醫療保險資金不突破總額，達到略有結余的效果。

⑥根據實施情況適時、適度地調整補充醫療保險報銷比例，可以有效地控制資金總額，進一步保障職工的醫療水平。

2.需要進一步完善的內容

①實行大額封頂（年度內為20萬），對于超大病的醫療費用沒有起到有效的保障作用，可能會導致極少數職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業可以根據超大病職工的比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集和保障水平測算，設定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫療費用的支付辦法。這種辦法可以通過企業自建補充醫療保險，也可以通過保險公司承保來實現。

②與基本醫療保險一樣，企業補充醫療保險只報銷起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用。對于患大病人員的醫療費用雖然得到了基本醫療保險以及企業補充醫療保險的保障。但是這部分人的醫療費用總額較大，其自付部分的絕對數額較大，職工負擔較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業有必要建立職工大病專用基金，在企業內部補充醫療保險的范疇內統籌使用。資金來源，可以按企業稅前福利經費中提取一部分和職工共同分擔的原則籌集。

醫療保險制度改革政策性強、涉及面廣、內容復雜、操作煩瑣，被稱為“世界性難題”。企業補充醫療保險作為基本醫療保險的過渡性補充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫

療需求。企業自主建立補充醫療保險（即本文介紹的方法）是多種補充醫療保險辦法之一。本辦法較好地突現了對基本醫療保險的補充性和過渡功能，有效地減輕了基本醫療保險實行后，職工個人醫療費用過重的負擔。起到了穩定社會，推進醫改，和諧企業，惠及職工的作用。

六、結語

企業補充醫療保險能彌補企業基本醫療保險的不足，滿足企業員工醫療需求，同時使有限醫療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國社會經濟的飛速發展，企業職工生活水平、質量不斷提高，企業職工對保險的認識也與日俱爭。建立和完善企業補充醫療保險，不僅能夠保持職工原有醫療消費水平不降低、解決職工因病致貧問題，而且能夠增強企業凝聚力、推動企業和諧穩定發展。

參考文獻：

[1]何界天.建立和完善我國社會保障體系關鍵〔J〕.新華文摘.1998，（12） .

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    關鍵詞:農民工醫療保險;農民工;醫療;醫療服務

    目前,全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法,重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述,試探求既適應農民工群體特征及現實需求,又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。

    一、全國各地農民工醫療保險的方案

    (一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位,包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位),都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位,都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

    (二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%,個人承擔10%”,對選擇參加統賬結合基本醫療保險,保費由用人單位和農民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔,農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4%繳納醫療保險統籌基金,按0.1%繳納大額醫療費互助保險資金,農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費,要求2.5%左右劃入基本醫療保險統籌基金,0.5%左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫療費用,5元作為住院統籌基金,用于支付住院醫療費用,1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外,要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”,按4元/人的月標準繳納,用于建立大病醫療互助基金,此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數,繳費率控制在1%-3%以內”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

    (三)醫保待遇。目前,農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶,為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定,對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用,根據費用分段由大病醫療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用,由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元,超過此限額時,大額醫療費用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元,大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用,不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行,繳費當期享受相關待遇,期間發生費用由社會統籌支付。

    (四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成,根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上,南京、深圳市實行當年核算,基金結余部分結轉下年度繼續使用,不足支付時,在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨建賬,專款專用,收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本,而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取,其經費列入市、區兩級財政預算”。

    (五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看,城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式,一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險,要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度,實行統一政策,屬地管理,分級執行。具體而言,由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施,醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付,醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法,而是由商業保險公司委托,這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式,在減輕政府負擔的同時,強化了農民工權益保障的社會責任。

    二、農民工醫療保險方案存在的問題

    (一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點,目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則,保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距,主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定,門診費用由個人帳戶開支,必須與個人繳費基數掛鉤,即農民工必須個人承擔保費,或部分承擔、或全額承擔,現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農民工個人承擔,這種個人賬戶等同于個人存款,以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因,目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明,目前進城農民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規律來看,這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低,而常規疾病則不可避免。因此,農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外,在農民工頻繁流動的環境下,用人單位繳費且只保當期大病,意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

    (二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來,我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天,這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示,農民工患病后25.4%的人選擇城鎮醫療機構就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

    (三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示,目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定:“農民工達到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫療保險費,農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后,醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止,如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系,農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重,更需要老年醫療保障,尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下,如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

    三、完善農民工醫療保險方案的建議

篇5

目前我國實行的大病醫療保險并不是單一的制度，而是新農合大病醫療保障、城鄉居民大病醫療保險以及商業大病補充醫療保險的統稱。新農合大病醫療保障是在新農合制度框架內，衛生部、民政部和財政部等有關部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫療保障機制。2010年首先啟動了提高農村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農村兒童兩病保障，并在全國范圍內推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6類重大疾病醫療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉居民大病醫療保險實施的起點。城鄉居民大病醫療保險是針對城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保(合)者發生的大額醫療費用等情況，利用部分新農合基金、城鎮居民醫保基金，向商業保險機構購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。［2］商業大病醫療保險是在基本醫療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業大病醫療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。目前商業醫療保險機構中已經普遍開展了商業大病醫療保險。此外，城鎮職工醫療保險中也有相應的補充保險形式。國務院在1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

2大病醫療保險的屬性

針對大病醫療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫療保險是一種在基本醫療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫療保險是泛指對某一主體醫療保險的各種補充形式。［4］對城鄉居民而言，無論參與城鎮職工、城鎮居民和新農合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫療保險范疇。它既可以是非營利性的醫療保險組織形式，如社會性醫療保險、企業(行業)互助醫療保險;也可以是營利性的商業醫療保險。補充醫療保險不僅是滿足城鎮職工對不同層次醫療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫療費用風險共擔與控制道德損害的平衡機制。主體醫療保險著重于關注衛生服務的公平性，而補充醫療保險強調衛生服務的效率。補充醫療保險應該體現自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛生服務可及性的目標。因此，城鎮職工的補充醫療保險和商業大病保險更符合補充醫療保險的性質。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫療保險是基本醫療保險的延伸。［5］在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險，從性質來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。從建立基礎看，從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫療保險的重要組成部分。

3不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現在:一是保障的主體范圍不同。城鄉居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，而新農合大病保障僅限于參合的農村居民，商業大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫學的專業角度出發，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現費用控制，而城鄉居民大病保險和商業保險均以發生大額醫療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯系主要表現在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉居民大病保險標準的部分，再按照政策規定給予不低于50%的補償，有效實現對大病風險的分擔。

4大病醫療保險的管理經辦

我國現有的大病醫療保險，尤其是具有社會醫療保險屬性的大病保險主要有兩種經辦模式:一是由基本醫療保險經辦機構直接經辦大病醫療保險;另一種是由商業保險公司承辦大病醫療保險。政府基本醫療保險經辦機構可確保基金安全，也有利于基本醫療保險政策的有效延續。而商業保險機構擁有專業化的組織機構，在精算定價、服務網絡方面具有專業優勢，可建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持。而從國際經驗看，不同類型經辦機構均可以承辦補充醫療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫療保險機構，提供全民醫療保障制度未覆蓋的醫療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業保險公司舉辦，如英國、德國均有商業醫療機構經辦補充醫療保險［8］。值得注意的是，大病醫療保險的經辦選擇與對大病醫療保險性質和未來發展走向的認定有緊密聯系。如果認為大病醫療保險是基本醫療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫療保險并無實質性區別，從確保基本醫療保險基金安全的角度出發，更傾向于選擇政府的基本醫療保險經辦機構。但也有觀點認為，目前的大病醫療保險并沒有體現補充醫療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫療保險基金不能與基本醫療保險基金獨立核算，補充醫療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫療保險基金的收支平衡，因此建議由商業機構獨立經營管理。無論是由哪個機構進行經辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經辦機構對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫療保險經辦機構直接管理大病醫療保險基金。

5完善大病醫療保險制度的建議

篇6

以上理論闡述了人口老齡化與養老保險基金支出以及醫療衛生費用支出的關系，但是他們都沒有考慮當前經濟形勢的變化。隨著社會保障制度的不斷完善，人口老齡化與養老保險基金支出以及醫療衛生費用支出的關系也必然在發生改變，因此以上理論的現實意義不是很強。同時選取的指標也比較單一，主要是單獨研究人口老齡化對養老保險的影響，以及人口老齡化對醫療衛生費用的影響。因此本文在借鑒文獻的基礎上，對指標的選取以及研究的方法做了改進。選取人口老齡化為解釋變量，養老保險基金支出與醫療保險基金支出分別為被解釋變量，采取計量經濟的分析方法，從定量的角度，清楚直觀地顯示出人口老齡化與養老保險支出以及醫療保險支出的關系，從而在人口老齡化的背景下，完善我國的社會保障制度提出一些現實意義較強的建議。

數據來源與指標選擇

本文采用時間序列數據，數據來源于《中國勞動統計年鑒》、《中國統計年鑒》。由于城鎮居民醫療保險以及養老保險實施較晚，因此本文選取了1993年到2011年這19年的數據作為樣本范圍。國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據數據的收集的難易程度，本文將65歲以上老年人口的比重作為衡量老齡化程度的標準。因此，選取1993年到2011年65歲以上老年人口的比重為解釋變量。由于城鎮企業職工基本養老保險與醫療保險仍然是社會保障制度中最重要的部分，[6]因而對養老保險基金支出與醫療保險支出的研究則從城鎮企業職工入手，選取城鎮職工基本養老保險與醫療保險分別為被解釋變量，主要研究的是人口老齡化對城鎮職工的影響。

計量模型與分析

根據以上數據的來源與指標的選取，建立老年人口的比重與養老保險基金支出以及老年人口與醫療保險支出的計量模型。具體如下:第一步，由于老年人口的比重、養老保險基金支出與醫療保險基金支出的指標口徑不一致，因此需要對養老保險基金支出與醫療保險基金支出取對數，而三者大體呈現為線性關系，因此建立半對數的線性回歸模型。第二步，用最小二乘法(OLS)對樣本期間的老年人口的比重、養老保險基金支出與醫療保險基金支出時間序列進行回歸，估計出養老保險基金支出與醫療保險基金支出相對于老年人口比重的影響系數。

結論分析

通過對計量經濟的模型估計結果分析，從（7）、（10）式可以看出，65歲以上老年人口的比重每增長1%，平均來說可導致城鎮職工的養老保險基金支出增加0.87%，導致城鎮職工醫療保險支出增加3.06%。由此可知，老齡化對養老保險基金支出與醫療保險支出影響均較顯著，尤其對醫療保險基金支出而言，老齡化的貢獻率很大。當今世界，隨著老齡化程度的日益加深，我國城鎮職工的醫療保險支出與養老保險支出必然增加，這勢必然會對我國的養老以及醫療造成嚴重的負擔，可能面臨一系列的支付問題，甚至是支付危機問題。這是未來控制醫療費用增長與養老的重點與難點之所在，也是政策制定者所需考慮的一大因素。但是本文只是研究了老齡化對城鎮職工養老保險支出與醫療保險基金支出的影響，并沒有研究老齡化對新型農村以及城鎮居民的養老保險與醫療保險的影響，這是本文的一個較大的缺點。

政策建議

由于老齡化程度的加深，依據計量經濟學的分析，為完善我國的社會保障制度可以提出以下對策和建議：

第一，面對老齡化的日趨嚴重，政府應承擔起自己身上的責任，建立多支柱養老保障計劃，把社會養老保險、企業年金、個人儲蓄三種制度相結合，即所謂的“三支柱”制度[6]。適當增加對老年人口的養老支出，加大政府對養老保險基金入不敷出的地區進行財政補貼。同時不斷完善我國的養老設施建設，比如建設社區醫療保健站為慢性病高發的老年人提供日常的檢查服務；加強社區養老的方式，改變傳統的家庭養老方式，真正貫徹“老有所養、老有所醫、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂”的政策。

第二，通過資本市場來緩解我國的社會保障支付危機[7]。我國目前養老保險基金實行的是個人賬戶和社會統籌相結合的半基金積累制，個人賬戶中積累了大量的資金，因此必然面臨著養老保險資金的保值增值問題，為了降低個人賬戶基金貶值的風險,應該制定專門的基本養老保險基金投資辦法,擴大基金投資渠道,不斷提高基金收益率。而資本市場則是資金保值增值的主要渠道。

第三，建立合理的醫療保險費用籌措機制，拓寬醫療費用的籌資渠道[8]，比如政府制定一些優惠政策，吸引更多的慈善捐款，用于大病醫療等方面，使老年人的養老與醫療費用有一個穩定資金來源。同時對養老保險基金以及醫療表顯基金建立社會化管理、統籌調劑使用好著兩部分資金，使老年人的生活真正得到保障，實現“老有所養，老有所醫”。第四，大力發展醫療服務體系，重點發展社區服務，建立以社區為中心的老年人養老與醫療保障體系。國際經驗表明,社區衛生服務中心可以診治80%以上的常見病和多發病。而社區就診又十分方便，為老年人的衛生保健需要提供可能，同時可以避免去大醫院成本高、就診人多的問題。

篇7

關鍵詞:科學發展觀;以人為本;社會保險體系

黨的十七大報告當中明確地提出:“社會保障是社會安定的重要保證。要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎,以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點,以慈善事業、商業保險為補充,加快完善社會保障體系,到2020年我們國家基本建立起覆蓋城鄉的社會保障體系”。做好社會保障工作,是關心弱勢人群、建立和諧社會的有力舉措,是治國之本、富民之舉、安民之策,是以人為本,真正踐行科學發展觀的具體體現。社會保險是社會保障的核心部分。社會保險能使人民群眾老有所養、病有所醫、失有所補、弱有所助,是社會穩定的“減壓閥”。 我國社會保險項目主要包括醫療保險、失業保險、養老保險、工傷保險等. 建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系,完善基本養老和基本醫療、失業、工傷、生育保險制度,是落實“以人為本”的科學發展觀,不斷擴大社會保障覆蓋面,把更多的人納入到社會保障制度中來,是促進小康社會建設和社會和諧穩定的重要舉措,是社會經濟發展和醫保制度改革的必然要求。

我市1986年啟動基本養老、失業保險制度,1996年啟動城鎮職工基本醫療保險制度,2005年啟動工傷保險和新型農村合作醫療制度,2008年全面實施生育保險制度,2008年10月啟動城鎮居民基本醫療保險制度,至此,我市以基本養老、失業、工傷、醫療、生育為框架的社會保險體系已基本構建完成。

近年來,我市按照“政府推動、部門聯動、投入保障、運轉協調、多方幫扶、優質服務”的思路,聽民聲、護民利、幫民困、解民憂,聯動執法,強化監督,注重維權,扎實推進社會保障體系建設,確保了各項社會保險待遇的正常發放,開創了社會保險事業的新局面。但從總體上來看,我市社會保障離真正意義上的全覆蓋還有較大差距,社會保險擴面征繳越來越難,基金支付壓力越來越大。農民特別是失地農民、進城務工人員、大部分農村貧困農民和非公有制從業人員的社會保障權益維護亟待加強。困難企業、困難人員無法參加醫療保險的問題日益突出。按照國務院《健全完善社會保障體系試點方案》統帳分開管理的要求,做實養老保險個人賬戶的難度極大。社會保險費征繳方式還不能適應市場就業的要求和就業方式多樣化的需要,社會保險費的征繳、清欠缺乏強制性政策措施。人口老齡化進程加快,非正常提前退休人員增多,造成社會保險基金的支撐能力不斷下降,難以為激烈的市場競爭主體提供持久有力的支持,企業和職工對社會保險的信心有待進一步增強。

一、我市社會保險體系建設現狀

――基本醫療保險制度穩健運行

我市1997年4月被列為全國第二批醫療保險制度改革試點城市。同年,我市首先在市直行政事業單位實施“通道式”醫改方案,1997年開始在全市范圍內推行。

目前,我市醫療保險繳費比例仍然執行市府辦發〔2001〕55號文件。單位按職工年工資總額的7%繳納基本醫療保險費,個人按職工年工資總額2%繳納(退休人員個人不繳納)。實行分片運作(11個片區),但由于各醫保片區經濟發展和醫療費支出的差異,單位繳納部分由各片區結合實際自行確定,個人繳費全市均執行2%的統一標準。單位繳納部分盤縣按在職職工年工資總額的8%繳納,退休人員按年工資總額的10%繳納,六枝特區機關事業單位按年工資總額的5%繳納,企業單位按年工資總額的7%籌資;水鋼按年工資總額的4%籌資;六枝煤機廠按年工資總額的5%籌資。實施基本醫療保險的同時大部分片區建立大病醫療補助制度。大病基金按每人每年80元籌資,單位和個人各繳納40元。但有的片區未實行大病保險,如六枝社區服務管理局、六枝工礦集團、六枝煤機廠。

為解決農民“因病致貧,因病返貧”等突出問題,切實保障農民的基本醫療需求,2002年我國開始實行新型農村合作醫療保險制度,即由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,政府、集體、個人多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2005年,我市盤縣作為貴州省第一批10個新型農村合作醫療保險制度試點縣(區),開展了新型農村合作醫療保險制度試點工作。2007年,全市新型農村合作醫療制度覆蓋縣區已達100%,覆蓋農業人口231.88萬人,參合農民202.71萬人,參合率達87.42%,高于全省平均參合率84.91%,列全省前茅。2007年全市共籌集新型農村合作醫療保險資金10135.43萬元,其中中央財政補助4054.2萬元,地方各級財政補助4054.2萬元,個人交納2027.03萬元。在一定程度上緩解了農民兄弟看病難、就醫難的問題。目前,六盤水市已實行“大病統籌加門診家庭賬戶”的統籌方式,對全市新型農村合作醫療運行管理實行“六統一”(即實施方案統一、補償項目統一、藥品目錄統一、醫藥價格統一、藥品配送統一,網絡建設統一),將資金使用率提高到85%以上。隨著2008年8月城鎮居民合作醫療保險制度的啟動,我市基本建立起了以基本醫療保險為主體,大額醫療補充保險、公務員醫療補助、商業醫療保險為補充的多層次醫療保障體系。根據“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則,醫療保險有關政策不斷完善,醫保待遇標準逐步提高,保障對象也從機關事業單位和國有集體企業職工擴大到城鄉勞動者,整個制度運行比較平衡。全市社會保險體系框架基本建立。

截止2009年8月,我市基本醫療保險覆蓋人數大幅上升,城鎮職工基本醫療保險參保107899人,籌集醫療保險費9922.8萬元,城居醫保參保222160人,征繳城居醫保基金377.55萬元 (此為個人繳費,財政補助部分待年底劃入)。

――職工基本養老保險制度逐步完善

養老保險是社會保障制度的重要組成部分,是社會保險五大險種中最重要的險種之一。養老保險(或養老保險制度)是國家和社會根據一定的法律和法規,為解決勞動者在達到國家規定的解除勞動義務的勞動年齡界限,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。我市自1986年啟動基本養老制度以來,一直是縣級統籌,為了進一步發揮整體功能,增強基金互濟能力和抗風險能力,2008年1月我市開始全面實施企業職工基本養老保險和失業保險市級統籌。2006年至2009年上半年,連續四年調整企業退休人員養老金,人均基本養老金水平由2005年的583.77元/月調整為2009年的1073元/月,人均增加489.23元/月。截止2009年8月底,全市養老保險參保55090人,征繳養老保險費14516萬元,確保了按時足額發放參保人員養老金,社會發放率為100%。預計到2010年,全市養老保險覆蓋率為60%,參保人數預計為8.5萬人,養老保險個人賬戶基本做實。

――失業、工傷和女工生育保險穩步發展。

1986年,為了配合國營企業實行勞動合同制,國務院頒布了《國營企業職工待業保險暫行規定》,同年,我市啟動失業保險。截止2009年8月,全市失業保險參保85816人,為全年任務85000人的100.96%。征繳失業保險費1639.33萬元。預計到2010年,失業保險覆蓋率為60%,全市參保人數預計為8.9萬人。

我市工傷保險自2005年7月開始繳費參保以來,覆蓋率已達43%,參保人員8.8萬人,收繳工傷保險費1040萬元,支出工傷保險金82萬元。此外,我市在《六盤水市工傷保險實施細則(暫行)》中還特別指出2004年1月1日后受到事故傷害或者患職業病的職工,其工傷保險待遇按《條例》、《辦法》和該細則規定執行。截止2009年8月底,我市工傷保險參保162975人,為全年任務163200人的99.86%。其中農民工參保80045人,為全年任務76700人的104.36%。征繳工傷保險費4749.42萬元,征繳金額為全年任務6100萬元的77.86%。預計到2010年,工傷保險覆蓋率為63%,全市參保人數預計為15.22萬人,年平均增長9.87%。工傷保險市級統籌基本完善。

我市從2008年全面實施生育保險制度以來 ,截止到2009年8月底,生育保險參保48254人,為全年任務46900人的102.89%。征繳生育保險費253.6萬元,征繳金額為全年任務300萬元的84.53%。預計到“十一五”期末,生育保險覆蓋率為54%,全市預計為17萬人,年平均增長56.97%。

二、我市社會保險體系建設中存在的幾個突出問題

我市社會保險體系建設經過多年努力,已取得突破性進展,在保障群眾基本生活,解決群眾實際困難方面發揮了至關重要的作用。但是,受經濟社會發展條件的制約,我市的社會保險覆蓋面仍然不高,社會保險體系建設仍然存在不少困難和問題,一些深層次的矛盾還未得到有效解決,社保體系有待進一步健全完善。

1.由于存在認識上的誤區,社會保險覆蓋面窄,進一步擴面難度較大。截止2009年9月,我市養老、失業保險覆蓋率60%左右,低于全國70%左右的水平。未參保的主要是困難群體、非公經濟。這說明社會保險的惠及面不夠,發展成果由人民共享的面不寬。有的是有能力不愿參保,有的是想參保無能力。如果把農村人口計算進來,覆蓋面更窄。一是少數鄉鎮(街道)領導對社保工作重要性認識不足,缺乏統籌發展觀念,主觀上希望社保能為招商引資讓路,怕擴面影響地方經濟發展環境,存在一定的畏難思想;二是部分企業主法治意識和社會責任意識相對淡薄,一味追求低成本擴張,擔心為職工參保繳費后增加企業的成本和負擔,影響產品競爭力,部分私營企業主甚至把應繳的保費當成個人的利潤,不愿拿錢為職工參保繳費;三是部分年輕職工和外來職工的自我保障意識不強,參保積極性不高。

2.由于社會保險立法滯后,社保擴面缺乏剛性手段。目前為止,國家社會保障法仍未出臺,具最高法律效力的只有國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》。對企業不參保繳費所應承擔的法律責任規定不明確,沒有設定查扣財產、限制人身自由等制約條款,主要依靠行政手段,在強調依法行政的今天,現有的強制手段難以完全執行到位。又如對惡意侵占醫保基金現象以及其他醫療保險違規行為的處罰缺乏法律依據,難以有效遏制違規行為的發生。

3.統籌層次低。現在我市養老保險、醫療保險還沒有完全實現市級統籌,還處于縣級統籌。統籌層次過低,制約了勞動力的流動,不利于就業穩定性;形成了地區之間醫療保險待遇差距,形成了新的社會矛盾,跨區域看病不便、在一定程度上形成新的分配不公;增加經辦管理成本、不利于基金監管,給基金安全完整帶來隱患。

4.流動勞動力(特別是農民工)參保率低、退保率高。影響農民工參保的原因很多,但最重要的原因是由流動勞動力社保關系轉續困難造成的,這個問題國家層面正在研究。據我市社保部門統計,僅就養老保險這一項,2009年1至8月,我市共辦理養老保險轉移人員406人,個人賬戶轉移額179.74萬元,其中,轉出人員301人,個人賬戶轉移額111.77萬元,轉往市外人員和總金額分別為245人和82.63萬元;市內各縣區相互接轉56人、29.14萬元。轉入我市參保人員105人,金額67.97萬元。

5.各種險種之間不銜接帶來的新問題。如職工醫保、居民醫保和新農合之間的銜接問題沒有解決好,農民工醫療保險問題如何更好地解決。

三、解放思想、破解難題、在實踐科學發展觀中逐步完善我市社會保險體系

1.擴面征繳。要以非公經濟單位、靈活就業人員為重點擴大社會保險覆蓋面,農民工重點解決工傷保險問題。結合我市實際,考慮社保基金的存量狀況,深入研究困難企業參加養老保險的政策措施,在解決困難企業老有所養的問題上能有新進展,在提高醫療保險參保人員待遇上能有新突破,并作為實踐科學發展觀解決老百姓看得見、摸得著的實事來辦。

2.加快制度建設步伐。要提高統籌層次,實現養老、失業保險市(地)級統籌層次的基礎上推進省級統籌。要完善職工醫保制度,著力于提高待遇,作為實踐科學發展觀,為民做的實事之一;工傷保險著力在老工傷的覆蓋面、工傷預防、工傷康復方面制度創新;養老保險能在困難企業(大集體)等歷史遺留問題上有新創新新突破;失業保險支持國有企業改革方面有所創新突破,可考慮修改條例,在擴大支出用于促進就業、企業改制方面有所創新。

篇8

文章分析了甘肅省老年人社會保障現狀和存在的問題，指出商業保險當前發展面臨政策紅利不斷釋放、發展環境不斷優化、養老年金市場持續擴容、行業競爭能力顯著增強等機遇，最后提出了構筑商業保險民生保障服務網、服務企事業單位養老保障需求、參與社會養老保險基金管理模式改革、積極探索商業保險服務精準脫貧新思路、優化投資環境積極引資入甘等商業保險參與地方養老保障體系建設的路徑建議。

【關鍵詞】

商業保險；養老服務；養老保障體系

隨著人口老齡化速度的加快，中國正面臨著巨大的社會養老壓力。世界銀行在20世紀90年代曾提出“三支柱”體系的社會保障模式。“三支柱”模式認為，社會保障資金來源和管理方式的多元化有助于提高經濟效率和促進社會公平，最終有利于社會保障體系的完善。2014年，國務院印發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，提出“要充分發揮商業保險對基本養老的補充作用，把商業保險建成社會保障體系的重要支柱”。本文通過對甘肅省老年人社會保障現狀的研究，分析商業保險在參與地方養老保障體系建設進程中所面臨的機遇，探索商業保險因地制宜參與多層次社會養老保障服務體系建設的有效路徑。

一、甘肅省老年人社會保障現狀

（一）基本情況甘肅省于2005年正式進入人口老齡化社會，老齡化的進程略晚于全國1，但之后進程加快。2015年城市人均可支配收入2.3萬元，農村人均純收入6900元。2014年底，全省常住人口為2590.78萬人，其中60歲以上老年人口364萬人，65歲以上老年人口221.5萬人，分別占常住人口的14%和8.5%。甘肅省是典型的未富先老、未備先老的省份。

（二）老年人社會保障現狀1.社會養老保障情況。省內城鎮職工養老保險覆蓋率達到97.99%，替代率為53.1%，尚未參保的對象主要是城鎮個體工商戶和靈活就業人員。2015年，省內企業退休人員養老金人均水平為元月，較上年增長了205.03元。除此以外，70周歲以上人員可分年齡段享受高齡補貼。截至2015年底，省內城鄉居民基本養老保險參保人數1235萬人，平均參保率97%，其中老年人群體達到了100%。目前，這些老年人可享受每月85元政府發放的補貼，其中中央補貼標準為每人每月70元，省級財政補貼為每人每月15元。2.社會醫療保障情況。數據顯示，省內60歲以上老年人已經實現了基本醫療保障全覆蓋，居民醫保財政補助由2010年人均120元提高到2015年人均380元。目前，城鎮職工基本醫療保險老年人報銷比例可達到85%；城鄉居民基本醫療保險含大病保險的老年人報銷比例達到70%以上。省內部分地區還開展了試點，對70、80、90周歲以上的高齡老年人分別提高報銷比例10%到30%。3.養老服務保障情況。隨著省政府《關于加快發展養老服務業的實施意見》等政策的出臺，甘肅省養老服務業得到快速發展，初步建立起了以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的社會養老服務體系。2015年，省內先后在16個縣區開展居家養老服務試點，目前加入居家養老服務平臺的老年人超過13萬人，僅蘭州市就提供養老服務320萬人次。機構養老方面，各類養老機構498家，養老床位10.5萬張，每千名老年人擁有床位數28張。除此以外，省內還建立了天水市麥積區、張掖市甘州區全國綜合性養老示范基地，臨夏市國家級少數民族地區綜合性社會福利服務示范區，為越來越多的老年群體提供更為精細化的服務。

（三）存在的問題1.社會保障體系還不完善。全省人口老齡化速度較快，老齡事業發展不平衡，集中表現為區域、城鄉養老服務業發展不平衡、河西經濟相對發達地區與中東部經濟欠發達地區發展不平衡、農村養老服務與城市養老服務發展不平衡。城鎮個體勞動者和靈活就業人員、農民工等群體的社會保障問題比較突出，保障能力有待提高。社會養老保險基金的運作管理存在不完善、不透明等問題，社會養老保險的信息化管理水平還比較滯后。2.養老服務資金投入不足。甘肅是西部欠發達省份，經濟社會基礎比較薄弱，養老服務資金投入與老年人養老需求之間存在較大差距。養老服務體系建設服務資金短缺，投入資金少，政府資金引導社會資本投入的效果不明顯，社會資本的參與度普遍不高。老年社會的保障和福利水平整體偏低，環境有待于進一步改善。3.養老機構建設存在較大差距。居家養老服務網絡還不健全，養老機構建設檔次低、缺乏專業技術人員，難以滿足老年人多樣化、多層次的養老服務需求。目前全省每千名老年人擁有養老床位數，與全國平均水平相比還有較大差距。一些城市一床難求與個別地區床位閑置的矛盾比較突出。社會辦養老機構成本支出高，普遍運營困難，處于微利或虧損狀態。4.農村老年服務水平低。人口老齡化問題的難點和重點在農村，農村人口老齡化具有程度高于城鎮、速度快于城鎮、地區差異大于城鎮、老年人口多于城鎮等特征。尤其是甘肅作為農業勞動力輸出大省，農村留守老人日益增多，高齡化、空巢化等問題比較突出，對基層公共服務構成了嚴峻的挑戰。農村老年服務的質量效益普遍偏低，基礎工作薄弱，養老形式單一。城鄉居民養老金替代率過低，與城鎮職工養老待遇差別大，可持續性面臨巨大挑戰。

二、商業保險發展面臨的機遇

（一）政策紅利不斷釋放2014年5月，甘肅省政府了《關于加快發展養老服務業的實施意見》，全面規劃了我省養老服務體系建設藍圖，提出要推動現代商業保險發展，并制訂了多項促進商業養老保險業務發展的政策措施。2016年，在甘肅省出臺的“十三五”規劃綱要中，也明確提出要大力發展職業年金、企業年金、商業養老保險，探索醫養結合的工作制度。這些政策措施表明，甘肅省已經把商業養老保險納入到社會養老保障體系建設布局當中。商業養老保險在加快推進多層次養老保障體系建設進程中必將成為不可缺少的重要組成部分。

（二）發展環境不斷優化省內商業養老保險服務社會養老保障體系的作用越來越明顯，發展環境日益優化。多項支持商業保險參與社會養老保障的項目工程已經啟動實施。2015年，省內建立了商業保險與養老機構經營風險管控相結合的工作機制，通過鼓勵養老服務機構購買綜合責任保險，提高養老機構風險應對和善后處置能力。2016年，又確定在蘭州、天水、武威3市開展老年人意外傷害保險試點，可有效化解126萬老年群體意外傷害風險。隨著金融支持養老服務業加快發展等措施的落地實施，甘肅省內還將推動個人稅收遞延型商業養老保險試點，爭取開展老年人住房反向抵押保險試點等。商業保險正在逐步深入到社會保障體系的各個領域和環節中，已經有越來越多的地方政府部門開始重視并注重發揮商業保險的作用，這些都為商業保險融入地方民生保障工程提供了廣闊的發展前景。

（三）養老年金市場持續擴容隨著機關事業單位養老改革制度的推進，商業保險在職業年金市場及養老年金市場中將會發揮更大作用，承擔起更多社會責任。據保守測算，甘肅省機關事業單位在職員工每年僅實賬繳費部分大約能籌集25億元左右的資金。未來，隨著年度積累、投資賬戶收益增加和退休人員虛賬坐實，該基金規模還會快速增長，遠遠超出現有的企業年金規模。職業年金市場釋放出的巨大潛力，給商業保險特別是養老險公司帶來了新一輪的發展機遇。同時，隨著機關事業單位社會保障制度的改革，公務人員保障待遇可能降低，也從一定程度上激發出更多的個人商業年金保險需求。

（四）行業競爭能力顯著增強商業保險經過近20年的發展，在養老年金業務運營方面積累了豐富經驗，供給和服務水平不斷提高，行業競爭能力顯著增強。以企業年金業務為例，據不完全統計，我省企業年金積累基金余額約為70億元，建立企業年金計劃的主要為酒鋼集團、金川公司等省屬大中型企業，銀行、保險、信托、基金公司均參與到了上述機構的年金計劃管理當中。其中，保險系受托管理的企業年金基金規模為15.53億元，受托企業51家，占企業年金市場份額的22.19%；投資管理資金余額為53.08億元，涉及企業62家，占企業年金市場份額的75.83%；管理職工賬戶數達到8975戶。可以說，商業養老險公司作為市場上唯一專門經營養老金管理業務的機構，憑借其在精算技術、產品設計、風險控制等方面的專業優勢，已成為企業年金領域強有力的競爭者。

三、對商業保險參與地方養老保障體系建設的路徑思考

（一）構筑商業保險民生保障服務網保險行業應緊密結合甘肅省情，把工作重心向農村和基層傾斜，發揮專業技術、服務網絡優勢，積極參與到政府對地方基本養老保險制度的改革規劃當中，從城鄉養老保險體系建設、改革機關事業單位養老保險制度、提升養老基金運作能力、促進養老保險可持續發展等方面，謀求商業保險與社會養老的契合點，為構筑民生保障提供服務支撐。通過與地方政府開展合作，以政府購買服務、委托等方式引入商業保險機制，積極參與社會基本養老保險的市場化運作，為改善基本養老保險經辦管理提供支持，降低公共服務的運行成本，提升社會管理的效率。

（二）服務企事業單位養老保障需求鼓勵專業性養老保險機構積極參與養老保險制度改革，拓展包括企業年金、職業年金、商業團體補充養老保險、團體養老保障管理業務等業務和服務，滿足不同類型企業或團體多樣化的養老保障需求。新出臺的職業年金辦法中明確規定，職業年金只能分期領取，可以購買商業保險。因此，一方面，商業保險公司可以設計合適的團體養老年金產品，與職業年金計劃進行無縫對接，形成行業發展新的增長點。另一方面，積極爭取職業年金計劃，在年金積累階段就提前介入，實現對職業年金從積累期到給付期一條龍式的管理，以減少參保單位及公務人員在退休時點的計劃轉換成本，形成新的核心競爭力。

（三）參與社會養老保險基金管理模式改革甘肅省社會養老保險基金所承載的支付壓力逐年遞增，基金抗風險的能力有待提高。2015年，全省社會養老保險基金規模結余約為439.42億元，主要的投資渠道為銀行存款和購買國債，目前尚沒有委托給任何一家專業機構進行投資，基金的升值保值空間非常有限。通過引入諸如養老金管理公司、養老保險公司等第三方專業投資管理機構，由專業公司進行金融資產的多樣化經營，就可以盤活社保基金，大大提高基金的投資收益率，實現養老基金的保值增值，緩解基金支付壓力。

（四）積極探索商業保險服務精準脫貧的新思路據統計，省內目前有86.8萬老年人在享受社會救助，其中城市低保10.5萬人，農村低保63.8萬人，農村五保戶12.5萬人，占救助保障人數的20.3%，占全省老年人口的23.5%，政府扶貧脫貧的壓力較大。因此，探索運用保險機制服務扶貧開發的新路徑顯得尤為必要。2015年，省內開展了“兩保一孤”秦安模式保險試點，針對農村孤寡老人和困難群體風險保障缺口，用扶貧資金購買商業保險，是一項具有普惠性質的保障措施。下一步，可以繼續擴大試點范圍，進一步提高農村孤寡老人的養老、疾病保障水平，使商業保險真正做到為政府分憂，解群眾之困，讓更多的老年困難群體得享實惠。