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【關鍵詞】圍手術期；小切口白內障囊外摘除；視功能

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0864―01

年齡相關性白內障是一種嚴重危害老年人視功能甚至致盲的晶狀體疾病，在全球范圍內，白內障仍然是致盲的首要原因，多見于60歲以上的老年患者，手術是目前治療白內障的惟一有效方法。主要的手術方式有：囊外摘除術、小切口非超聲乳化摘除術及超聲乳化吸除術等，這類手術時間較短，多采用局麻的手術方式，手術本身是一個低風險的過程。但是在基層醫院因為條件限制多采用小切口非超聲乳化摘除的方式，我們發現很多老年患者即使進行了成功地手術，有些病例視力恢復往往也不滿意。我們認為除了手術時機、方法、晶體選擇等因素外，圍手術期對患者正確的處理，對年齡相關性白內障患者視力恢復具有重要臨床意義。現將我院2012年1月～～2012年8月40例（40眼）年齡相關性白內障患者圍手術期期處理進行回顧性分析，以探討圍手術期處理的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012 年1 月～ 202 年8 月完成40 例40 眼年齡相關性白內障病人小切口非超聲乳化摘除， 人工晶體Ⅰ期植入術， 年齡60 歲～ 90 歲， 平均75 歲。男24 例（ 24眼） ， 女16 例（ 16 眼） 。全身一般狀況較好者28 例， 伴有其他疾病者12 例。術前常規心電圖、胸透、血尿常規、血糖、出凝血時間及肝功能及表面抗原檢查未見異常。

1.2 對象 病人術前1 d 住院， 手術時間15分鐘， 術后住院2～3 d， 病例隨診3 個月至1 年， 病人手術前后視功能見表1

1.3 方法

1.3.1 集中講授與個體化指導相結合。集中講授：入院后集中患者及家屬，進行年齡相關性白內障術前知識的學習及指導，對個別理解有問題的患者進行單獨輔導。

1.3.2 量化指導與隨機指導相結合。量化指導：在規定時間內對每一個患者進行完一定的健康教育內容；隨機指導：醫生根據經驗和體會對不同患者不同時期出現的問題進行指導。

圍手術期指導內容

1.3.2.1 健康教育 通過語言、圖片、模型、多媒體課件讓患者及家屬了解年齡相關性被內帳的病因、病理、及手術治療等基本知識，消除患者的恐懼心理，對有難度的患者可反復多次講解直到患者及家屬掌握了解。

1.3.2.2 心理指導 年齡相關性白內障病人特別是一些文化較低的老年患者往往心理障礙比較重，對手術預后存在一定的恐懼心理，因此在術前進行相應的心理指導是十分必要的，經常請一些已經做過手術的年齡相關性白內障患者與即將手術的患者進行溝通交流，使患者消除對手術的恐懼心理，做好充分的心理準備迎接手術。

1.3.2.3技能指導 （ 1） 指導病人正確的滴眼藥 （ 2） 控制咳嗽或打噴嚏 （ 3） 訓練眼球轉動

1.3.2.4 飲食指導 術前合理飲食， 防止術后大便干燥， 以免用力排便造成術眼出血或晶體移位等。

1.3.2.5 休息活動 術后避免彎腰低頭， 防止咳嗽打噴嚏，以免引起眼內壓升高， 致使人工晶體移位。

1.3.2.7視功能訓練 弱視訓練尤為重要， 術后驗光配鏡是關鍵一步， 老年患者一般都會有程度不同的屈光不正，特別是手術導致的術原性散光，會嚴重影響患者的視力恢復，所以說應建議患者佩戴框架眼鏡， 矯正殘余屈光不正，改善患者視功能。

1.3.3 圍手術期管理流程：（1）術前嚴格篩查（2）術眼清潔（3）術后常規用藥及復查，小切口白內障手術主要在基層醫院開展，因此也使眼內炎的高發成為可能，因此，圍手術期管理主要為眼內炎的管理。有研究發現造成眼內感染的致病菌80% 來自患者自身結膜囊及瞼緣[1]。術前結膜囊涂片及前房抽取液中最常見的細菌種類為凝固酶陽性的葡萄球菌[2] 。Heaven 等[3] 對32 例白內障囊外摘出術后眼內炎患者的回顧總結中發現，55% 的致病菌為葡萄球菌。可見，白內障手術過程中及術后來自患者自身結膜囊及瞼緣致病菌可進入眼內導致術后眼內炎的發生。我們采取的方案是：術眼清潔：在手術前給予左氧氟沙星滴眼液10min 一次，點術眼，保證術前點藥不低于6 次，在進行術前處置過程中給予20g/ L 聚維酮碘溶液（聚維酮碘原液為4. 5 ～5. 5g/ L 有效碘含量）擦洗瞼緣并沖洗結膜囊，經嚴格術前準備可手術者，術前30min 內再次用20g/ L 聚維酮碘溶液沖洗結膜囊及淚道，在手術準備間用聚維酮碘原液術眼手術區消毒[4]3 遍，進入手術間后再消毒3 遍，手術無菌貼膜嚴密覆蓋瞼緣及睫毛，手術開始前用20g/ L 碘伏溶液再次沖洗結膜囊。術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏點術眼

2 討論：

2.1 圍手術期指導的重要性 圍手術期是從確定手術治療時起，至手術相關的治療基本結束為止的一段時間。手術治療既是治療的手段也是一個給患者帶來創傷的過程。因此很多老年患者懼怕手術，因此應激反應也會相應增強。所以高度重視圍手術期指導，對保證病人安全，提高治療效果具有重要意義。根據本組病人的結果來看，圍手術期指導對病人來說非常重要，可以說如何強調圍手術期指導的重要性都不過分。

2.2 基層地區老年患者的衛生意識較差，術前徹底的眼部清潔及術后的正確用藥至關重要。因此針對該患者群術后宣教，保持眼部清潔，按時用藥極為重要。聚維酮碘對大多數微生物有快速殺滅能力，國外有報道[5]50g/ L 聚維酮碘清潔結膜囊，可以有效地減少白內障術后眼內炎的發生率。

綜上所述，針對基層醫院開展小切口白內障復明手術，我們制定嚴格的圍手術期指導與管理流程安全可靠，可以最大程度保證病人安全， 提高治療效果。

參考文獻：

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【關鍵詞】 闌尾切除術； 腹腔鏡； 單孔； 軟性Trocar

【Abstract】 Objective：To investigate the safety and efficacy of transumbilical single-port access using self-made sterile glove soft Trocar laparoscopic appendectomy and medical cooperation summary.Method：110 patients with acute appendicitis admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were divided into SSLA group of 50 patients and CLA group of 60 patients according to the random number table method.The clincal efficacy was compared between the two groups and sum up the experience of operation cooperation.Result：All the surgeries were completed under iaparoscopy，no case converted to laparotomy or additional trocar.Patients in the SSLA group recovery normal bowel activity earlier than those in the CLA group（P=0.0002）.However，the operation time，intraoperative bleeding amount，postoperative length of stay，total hospital costs，intraoperative and postoperative complication had no obviously statistical difference between two groups（P>0.05）.Followed up for 1-6 months，no appendix stump inflammation，appendiceal stump fistula，adhesive intestinal obstruction or other remote complication appeared.Conclusion：Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy access using self-made sterile glove soft Trocar is safe and feasible，while its clinical application needs further study，favorable medical cooperation plays an important role.

【Key words】 Appendectomy； Laparoscopy； Single-port； Soft Trocar

First-author’s address：Panyu Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.036

急性@尾炎是外科最常見急腹癥，三孔腹腔鏡闌尾切除術（CLA）已成為常規術式。單孔腹腔鏡闌尾切除術（SSLA）利用從臍部入路，把瘢痕隱藏，有經自然腔道手術特點，然而對器械和技術的較高要求制約了其在臨床的廣泛應用[1-2]。本研究使用無菌手套及常規腔鏡器械制作等手術通道開展SSLA，為評估該手術方法的安全性及療效，與同期進行的CLA進行比較，以期對本手術進一步開展提供幫助[3-4]。本研究中提出“軟性Trocar裝置”，為腹腔鏡器械發展方向提出寶貴意見，并總結術中醫護配合方法，使護士的手術配合規范化，使其掌握手術步驟，更加重視對手術的細節的培訓，從而主動性配合，使手術規范安全順利進行[5-9]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市番禺區中醫院2015年1月-2016年1月急性闌尾炎患者110例，均為同一時期。由經過培訓合格醫師實施手術，分為單孔組（SSLA組）50例與常規組（CLA組）60例，兩組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、就診時間、術后病理類型等基線資料比較差異均無統計學意義（P0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經本院醫學倫理學委員會批準通過，告知患者SSLA與CLA的差異，由患者選擇手術類型，納入研究前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 SSLA組 全身麻醉，患者取平臥位，自制防漏氣裝置制作過程參考文獻[6，10]。取臍緣1 cm微小切口，開放式入腹，腱膜層可適當擴大至自制防漏氣裝置放入后松緊適度。經手套指端剪開放入2個5 mm trocar作為主要操作孔，置入1個5 mm的Trocar作為腹腔鏡觀察孔，建立氣腹，壓力維持12 mm Hg，常規檢查全腹腔情況，診斷明確后，改頭低尾高15°左低右高。常規腔鏡器械經裝置進入腹腔，尋找闌尾及系膜根部，電凝切分離穿闌尾系膜根部，置入7號絲線，穿過闌尾系膜根部，一端腔內鉗牽拉，另一端在體外手牽拉，腔內打成結后，“平行操作”相反牽拉絲線結扎闌尾系膜后，體外端再次牽拉懸吊系膜，體內電凝鉤切斷系膜，逐步分離至闌尾根部。同樣方法使用7號線體內外“平行操作”相反牽拉結扎闌尾根部，使用電刀凝切斷闌尾，殘端不包埋，牽拉并剪斷線頭，術區常規局部處理，標本及線頭等直接退至防漏氣裝置內，退出器械及裝置，切口常規縫合[9-12]。

1.2.2 CLA組 全麻后于臍緣做觀察孔，同前方法建立氣腹，再于左下腹及恥骨上建立操作孔，置入上述直型腔鏡器械。常規檢查全腹腔情況，闌尾炎診斷明確后，改頭低尾高15°左低右高，全腹腔內鉗操作，使用7號絲線穿過闌尾系膜根部，結扎闌尾系膜后，電凝鉤切斷系膜，逐步分離至闌尾根部，再次使用7號絲按上述部位結扎闌尾根部，使用電刀凝切斷闌尾，殘端不包埋，術區常規處理，取標本，切口常規縫合[9-12]。

1.3 觀察指標 包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用和術中、術后并發癥發生率（術口感染，皮下氣腫，術口嚴重疼痛，闌尾殘株炎，腸粘連梗阻等）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組患者相關觀察指標比較 本研究中110例患者均順利完成手術，無中轉開腹情況發生。SSLA組患者術后排氣時間明顯短于CLA組，兩組比較差異有統計學意義（P0.05），兩組均未使用鎮痛泵及鎮痛藥。SSLA組患者術中、術后出現并發癥6例，其中切口感染、皮下氣腫及切口疼痛各2例。CLA組患者術中術后出現并發癥5例，其中切口感染2例，切口疼痛3例。兩組患者均無腸瘺、腹腔膿腫，比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者長期并發癥發生情況比較 兩組患者出院后均獲隨訪，隨訪時間1～6個月，其中單孔組隨訪時間為（3.46±2.38）個月，三孔組隨訪時間為（3.17±2.46）個月，兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05），均未發現闌尾殘株炎、腸粘連梗阻等遠期并發癥。末次隨訪時，SSLA組切口美容效果明顯優于CLA組。

3 討論

本研究結果發現，單孔腹腔鏡闌尾切除術（SSLA）組患者術后首次排氣時間明顯短于三孔腹腔鏡闌尾切除術（CLA）組，但手術時間、術中出血量、術后住院時間、總費用及術中術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。表明經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術能達到常規腹腔鏡闌尾切除術的手術效果，具有效果滿意、創傷小、疼痛輕、干擾少、恢復快等優點，術后腹壁無可見瘢痕，值得臨床推廣應用[7-8]。

SSLA方法及技巧報道較多，多數作者經臍單孔技術中切口設計為弧形切口、反“Ω”切口等[5，8]，除了美容效果外，主要目的是為了爭取更大的操作及空間，然而仍存在“同軸平行”、操作三角難以建立等缺點，器械之間存在互相羈絆現象，操作難度大。本研究提出“軟性Trocar裝置”，各操作鉗不固定，活動空間更大，不存在支點限制，可多維空間移動，有開腹手術優點。術中均使用7號絲線結扎，在有限的單孔操作空間里，“平行操作”、體內外、軟硬結合牽拉，達到“三角操作”效果，術中均未使用超聲刀、套扎線、Hem-o-lok夾等器械。本手術時間起初較長，但通過專門培訓，改變操作理念，手術時間會慢慢減少，取得與CLA一樣的手術效果[13-15]。

良好的手術效果，與良好的醫護配合密切相關，新的技術更有新的理念，新器械的使用方法，這些均需要手術護士嚴格掌握。闌尾切除術基本為急診手術，往往準備不充分，所以護士需要提前檢查腹腔鏡器械的消毒情況，二氧化碳氣瓶是否充足、腹腔鏡設備性能是否良好，同時注意準備好新技術的特殊器械（無損傷鉗、針、線等）。器械護士提前洗手上臺，整理無菌臺及腹腔鏡器械，按上述方法制作無菌手套軟性Trocar通道，與巡回護士共同清點敷料、針、線及器械等；碘伏布及溫水以擦拭鏡頭，防止顯示模糊；根據手術者操作習慣連接腹腔鏡攝像系統、氣腹系統等，術中準確迅速傳遞器械及針線，扶鏡同樣是必需的。本手術中提出的“平行操作”，體內外牽拉結扎是本手術重點及難點，器械護士需要在結扎時幫助提拉絲線牽拉闌尾系膜以保證一定張力，并使結扎線位于闌尾根部，取標本同樣注意協助術者，保持術口干凈，避免術口感染。作為新開展技術，往往術者、護士難以適應，配合更加難上難，相關醫護人員經過了傳統腔鏡手術的培訓，可在手術對比中掌握新技術的理念及要點，重視術前準備、術中密切配合，遇到問題要共同研究，提出解決方法，術后歸納總結。在手術實踐中不斷提高醫護手術配合的水平，提高手術安全性，減少手術及麻醉時間，使患者獲得更大利益[16]。

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1 微創骨科技術的應用現狀

隨著微創理念在骨科領域的普及與不斷深入,微創骨科涉及的領域和手術種類不斷拓展, 特別是在創傷、關節、脊柱和導航輔助等骨科領域中的應用日趨廣泛。同時, 人們也開始用循證醫學方法對微創技術在骨科中的應用進行科學總結, 使一些骨科微創手術逐步走向成熟, 成為定型手術。

1.1 微創技術與骨折治療

傳統的骨折治療由于過分強調堅強內固定和解剖結構重建、以提高固定系統的生物力學穩定性, 客觀上常常以嚴重損傷骨的血運為代價, 而忽視了骨的生物學特性, 結果在臨床實際應用中產生一系列并發癥。諸如術后內固定失敗、延遲愈合、骨不連和鋼板下骨質疏松等日益突出, 引發了人們對傳統骨折治療理念的反思。近年來, 隨著微創技術的發展和對骨折生物學環境與骨折愈合關系認識的不斷深入, 骨折的固定原則固定方法發生了重大變革, 從單純強調骨折固定的機械穩定性向間接復位、生物學固定方式轉變, 強調微創技術的運用和保護骨折端局部血運的重要性, 充分體現了骨折個體化治療的理念。骨科疾患的微創手術治療與骨折的非手術治療并不矛盾。手法和手術治療骨折各有其適應證, 而從微創手術角度來看, 顯然手法治療更符合微創化的要求。此外, 隨著微創治療觀念的逐步形成, 將醫源性損傷降低到最低限度, 盡量采用簡便有效的方法治療骨科疾患, 使組織修復處于較理想的生物學環境中, 以利于術后功能康復, 客觀上又促進了骨折治療觀念的轉變。

1.2 微創技術與脊柱外科

20 世紀80年代興起的內窺鏡輔助下脊柱外科技術具有切口小、出血少、康復快等優點, 90 年代后取得了長足的進步。例如, 脊柱椎間盤鏡手術, 胸腔鏡或腹腔鏡輔助下胸、腰椎間盤摘除術, 腹腔鏡下腰椎病灶清除術, 胸腔鏡下脊柱側凸松解及矯形融合固定, 脊柱骨折的前方減壓和重建, 胸椎病灶活檢、清除, 感染的清創、引流等, 均呈現其創傷小, 療效較滿意的優點。傳統的脊椎后路經椎板間隙小開窗腰椎間盤摘除術經多年臨床證實為一種經典的 標準術式。自從1996 年經椎板間隙途徑的顯微內窺鏡腰椎間盤切除系統(MED) 問世以來, 借助MED 的輔助, 可以有效實現開窗手術的內鏡化, 不僅使開窗切口更小, 還可通過內鏡電視監視系統, 將術野組織放大后便于更清楚的顯露與分辨, 在完成開窗、神經剝離、椎間盤摘除等過程中使創傷減至最低, 目前已經在國內廣泛開展, 技術手段日趨成熟, 已為越來越多的患者所接受。

經皮微創脊柱外科應用經皮穿刺技術微創治療脊柱疾病始于20 世紀60 年代。最初采用X線透視監測, 利用蛋白酶注射治療單純腰椎間盤突出癥, 由于并發癥較多, 遠期療效受到質疑。70 年代后期在此基礎上加以改進, 在病變的椎間盤內置入套管, 并通過套管用特制器械對髓核組織進行切割, 使并發癥有所降低。90 年代通過置入椎間盤的工作套管放入激光光導纖維, 利用激光的能量使腰椎間盤髓核組織氣( 碳) 化, 減輕或解除對神經根的壓迫, 達到治療目的。經皮椎弓根置入技術借助傳統的X 線透視或虛擬X 線導航技術, 可以有效避免開放手術應用椎弓根螺釘時損傷脊髓、血管、神經根及置釘不當導致的機械力學問題, 特別是在頸椎和上胸椎, 明顯提高了操作的安全性與精確性。此外,還有將微創脊柱內固定技術應用于上頸椎骨折固定的報道。近年發展起來的經皮椎體成形術在骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛, 以及特定腫瘤( 如血管瘤) 導致的病理性骨折方面已取得較理想的療效, 可大大提高患者的生活質量, 但該方法并不適用于年輕患者壓縮性骨折的治療。由于經皮技術應用于脊柱外科創傷小、恢復快, 不干擾椎管內的結構, 并發癥低, 操作簡單, 療效較滿意, 在臨床上的應用日益廣泛。

1.3 計算機輔助的微創骨科

近年來, 計算機技術的迅速發展促進了可視化技術的進步, 將透視成像系統與影像導航結合形成的骨科手術導航系統已經得到了初步臨床應用。通過手術導航系統對手術區的結構進行三維立體定向和定位, 對手術操作進行實時指導和評價, 不僅可以提高內固定裝置放置的精確度, 而且可以提高手術的安全性, 減少患者和手術醫生的放射線暴露, 便于開展更加復雜的手術。目前該技術已廣泛應用于骨科領域, 特別是在脊柱外科、骨盆與髖關節外科、髓內釘固定技術等手術中已經取得了初步的臨床療效, 不僅縮小了手術切口,簡化了手術操作, 而且可提高手術精確度, 減少手術并發癥和縮短患者康復時間, 具有良好的發展前景。

2 創骨科技術應用過程中存在的誤區

微創或無創治療是外科醫師追求的理想境界,盡管微創技術的快速發展已將骨科帶入一個全新的階段, 但隨著微創技術在骨科領域的全面啟動與進一步拓展, 人們也開始意識到對微創技術認識上的偏頗與應用中存在的誤區。微創外科是一個整體的理念與外科新技術, 對微創的認識不能單純局限在手術上, 而應從全局、系統、綜合地考慮與應用, 合理選擇手術指征、正確實施微創技術。同時,微創技術( 包括導航手術) 是建立在堅實的外科手術基本功及豐富外科手術經驗之上的一項現代外科新技術, 良好的手術技能及豐富的手術經驗是微創手術的重要前提與基礎。否則, 如若使用不當, 反而可能將手術由短時變長時、由簡單變復雜、由輕創變重創。

目前骨科微創手術主要存在以下誤區: (1) 對微創手術器材的作用原理及應用特征缺乏正確的理解與認識, 存在技術操作與治療上的誤區, 影響了治療效果。(2) 手術指征過寬, 一味追求微創手術。由于微創手術暴露范圍小, 難以觀察病變和解剖結構的全貌, 加上需要借特殊的設備和器械, 因此, 需理性認識微創技術同樣有適應證及應用的局限性,不能一味地片面追求微創手術而放棄傳統手術, 以微創的益處犧牲骨科疾患治療的遠期療效。(3) 把微創理解為小切口, 片面強調小切口, 由于術野暴露不充分而影響手術操作, 甚至加重對切口區軟組織醫源性損傷, 或者使病變探查不徹底。(4) 四肢微創手術小切口及非直視下的手術操作, 增加了重要神經血管的損傷幾率; 微創并不是意味著手術危險性的降低和操作容易, 熟悉局部解剖及個性化手術操作, 經過更加嚴格的崗前培訓和資質認證, 是降低或避免副損傷發生的重要舉措。

3 微創骨科的前景展望

隨著科技的發展和經驗的積累, 骨科微創診斷與治療技術取得不斷進步。許多先進的科技成果應用于骨科領域后, 大大改善了人們對骨科疾患的認識, 使骨科領域微創診療的發展突飛猛進, 診斷水平不斷提高, 治療領域不斷拓展, 新的手術種類不斷涌現, 手術技術日趨成熟, 手術更精確、更安全、更有效。但微創骨科技術作為傳統骨科新的發展趨勢, 目前尚處于起始階段, 需要不斷完善與發展; 同時, 微創骨科技術能否取得預期的理想療效, 還需要運用循證醫學方法進行客觀分析與綜合評價。骨科微創技術將成為21 世紀骨科領域的主流,具有廣闊的發展前景。微創技術作為有創手術和無創手術發展的橋梁, 將變得更成熟并得到更大的發展, 促使骨科學進入一個全新的境界。與其他疾病的診療一樣, 骨科傷病的診療也可能會從大體、細胞、分子水平走向基因水平, 骨科醫師的雙手將從傳統開刀手術中解脫出來, 使骨科疾患的診斷、檢測技術一方面朝著微創、微觀、微量或無創方向快速發展; 另一方面朝著適時遙控、動態和智能化方向發展, 向極微創或無創治療的目標不斷前進。

參考文獻

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【關鍵詞】膽囊良性病變；LC；準二孔法；微創外科治療

Clinical Observation of the Two Holes of Laparoscopic Cholecystectomy/PING Shao-sheng，QIAN Hai-ming，YAN Yu-qiong.//Medical Innovation of China，2012，9(11)：029-030

【Abstract】Objective：To investigate the quasi-two hole method LC surgical methods and clinical value.Methods：60 cases of benign gallbladder disease in our hospital from November 2010 to August 2011 were randomly divided into experimental group (30 cases)and control group(30 cases)，experimental group were treated with conventional equipment line quasi-two hole method LC，and control group were treated with three-hole method LC.Operative time， amount of bleeding， hospitalization time and cumulative incision length indicators in two groups were compared.Results：The difference of surgery time， blood loss， hospitalization time in two groups were not statistically significant (P>0.05);but the difference of cumulative incision length was statistically significant(P

satisfaction，it has clinical value.

【Key words】Gallbladder benign lesions;LC;Quasi-two-hole method;Minimally invasive surgical treatment

First-author’s address：Yuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yuxi 653100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.016

腹腔鏡膽囊切除術(LC)經過二十余年的發展和普及，已成為良性膽囊手術治療的金標準。LC經歷了四孔法、三孔法、二孔法的發展與變遷，本院2010年11月-2011年8月采用腹腔鏡常規器械行準二孔法LC，收到滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者60例，其中，慢性結石性膽囊炎45例，慢性結石性膽囊炎急發9例，膽囊息肉樣病變6例。女33例，男27例，年齡26~77歲，平均(48±12)歲。將60例患者隨機分為試驗組30例和30例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2手術方法

1.2.1試驗組行準二孔法LC全身麻醉，氣管插管。臍下緣切開約1.0 cm弧形切口至皮下組織層，造氣腹，腹壓控制在12 mm Hg以下，置入1.0 cm戳卡和腹腔鏡，監視下于劍突下約3 cm處切開1.0 cm橫形切口，置入1.0 cm戳卡作為主操作孔。將臍下緣觀測孔皮膚向患者左側延長約0.3 cm，從皮下開始至腹腔另尋一組織通道，置入0.5 cm戳卡，作為輔助操作孔，引入0.5 cm操作器械。視操作干擾情況，必要時退出0.5 cm戳卡，僅留器械操作，以減少干擾。完成膽囊切除，分離切除順序和方法與三孔法LC相同。

1.2.2對照組行三孔法LC置鏡孔1.0 cm位于臍上緣或臍下緣，主操作孔1.0 cm位于劍下約3 cm，輔助操作孔0.5 cm位于右鎖骨中線肋緣下約2 cm，其余步驟同準二孔法LC。

1.3統計學處理采用SPSS 11.0統計處理軟件對數據進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗。P

2結果

兩組病例都順利完成手術，均無并發癥發生。結果詳見表1。

表1臨床資料比較(x±s)

組別 手術時間(min) 出血量(ml) 住院時間(d) 切口累計長度(cm)

試驗組 63.90±28.87 10.07±12.02 4.73±1.41 2.64±0.64

對照組 69.17±29.33 10.67±9.26 5.37±1.21 3.31±0.52

P值 0.742 0.392 0.508 0.006

3討論

LC是微創外科技術的典型代表，已給眾多良性膽囊疾病患者帶來了益處。以最小的創傷達到最大的治療效果是外科醫師為之努力的目標。LC可以用更少和更小的穿刺孔完成，主要的優勢在于美容方面[1]。兩孔法LC已是歐美國家膽囊切除的常規手術方式之一。

筆者在熟練開展三孔法LC的基礎上，采用腹腔鏡常規器械開展了準二孔法LC，并設置了常規三孔法LC對照，對兩組病例的觀察指標進行統計學處理，表1資料顯示，兩組患者的手術時間、出血量、住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；而腹壁切口累計長度比較差異有統計學意義(P

隨著二孔法LC技術的進步和操作手法的熟練，安全性得到了保證。臨床觀察表明，相對于四孔法及三孔法LC，二孔法LC同樣安全，而且手術切口的外觀更美觀，術后疼痛更輕[2]。本文試驗組30例順利完成準二孔LC，無改行三孔法LC和中轉開腹病例，無并發癥發生。

準二孔法LC的優點在于：減少了三孔法右上腹的輔助操作孔，將該孔移至臍部與鏡子同孔進行操作，減少了戳孔就降低了切口相關并發癥的發生率；減輕了術后的疼痛，因為腹腔鏡手術術后的疼痛與戳孔的數量有關；減少和隱蔽了腹壁瘢痕，使LC更加微創和美觀，進一步提高了患者的滿意度。

解決準二孔法LC的技術難點，筆者的體會是：首先，為了防止臍部合并孔漏氣，采用“同孔不同道”技巧，即鏡子戳卡和輔助操作戳卡從皮下組織至腹腔選擇不同通道，使兩戳卡間有組織相隔，保持密閉。其次，當臍部鏡子孔和操作孔建立后，必要時退出輔助操作戳卡，僅留抓鉗操作，即最大限度地減少了鏡子和抓鉗的干擾。

準二孔法LC開展初期，對納入病例須經優化選擇，在操作嫻熟的情況下，結合患者的情況，選擇性地開展兩孔法LC是比較安全的[3]。即使如此，初期準二孔法LC的手術時間均比三孔法LC延長，隨著操作不斷適應及技術和配合不斷熟練，適應證也逐漸擴大，手術時間等有關指標與三孔法相比已無差異。

總之，準二孔法腹腔鏡膽囊切除術是LC技術的改進與發展，具有術后疼痛更輕、切口感染機會減少和微創與美容兼顧等優點，進一步提高了患者的滿意度，值得臨床應用，尤其在基層醫院。

參 考 文 獻

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[2] 竇慧強，王彤，周雄.針式二孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14(6)：454.

篇5

關鍵詞：導游技能大賽；旅游管理專業；促進

引言

近些年來，隨著各類的技能大賽在各類的職業學校教育領域越來越熱，來自各方面的關注也讓技能大賽得到了前所未有的發展。一方面職業技能大賽能夠檢驗教育的成果和教育改革的成效，另一方面職業技能大賽也成為了教育改革的推動力和杠桿。導游技能大賽對于旅游管理專業來說是一項非常重要的比賽，下面將進行進一步的闡述。

1.導游技能大賽概述

導游技能大賽是由省相關部門牽頭面向全省職業學校的比賽，重點考核旅游服務類導游項目，通過不同的組別進行競賽，學生組對理論考核和現場技能進行分類競賽，并且注重參賽者的綜合實力，同時還可通過才藝展示獲得額外加分；而教師組則對參賽者的教學技能、現場技能以及其他綜合能力進行全面考核。

2.導游技能大賽對于旅游管理專業的影響

2.1導游技能大賽對于學生的影響

導游技能大賽的開展對學生的學習和成長有著諸多方面的影響。首先，開展導游技能大賽能夠充分說明國家對這一專業的重視和認可，能夠給學生一個良好的心理暗示，滿足每一個學生被關注被需要的心理追求。其次，開展導游技能大賽能夠深度挖掘學生的潛力，從工作能力、獨立性、自律性等多個方面使學生得到提升，學生在備戰導游技能大賽的過程中經過反復的訓練和準備，不僅能夠提升能力，還能夠鍛煉其意志力和精神力量。再次，技能大賽為來自不同院校的學生提供了一個共同交流的平臺，讓參賽的學生通過與其他人的對比找到自己的優勢和不足，從而更好地投入到進一步的學習中完善自我，豐富自身的各方面能力。然后，導游技能大賽的各大評委都是來自全省的資深人士，有著各自的學術見解和獨特造詣，在參賽者進行比賽后，能夠通過點評和指點為參賽者提供很多寶貴的經驗和意見，幫助參賽學生獲得的各方面的提升。最后，對于很多參賽學生的成功事跡各大院校都會在校內或專業內廣泛宣傳，這無疑會形成對其他學生的激勵作用，鼓舞所有的同學向獲獎學生學習，形成一個良好的良性循環效應，提高整體學生的興趣和學習熱情。

2.2導游技能大賽對于教學模式與方法的影響

在教學方法與教學模式促進上，導游技能大賽同樣有著重要的作用。技能大賽的考核內容一般都容括了最新的科學技術，代表了領域的前沿科技，能夠在比賽的過程中起到模范帶頭作用，通過比賽反映出當下對技術型人才的最新需求，也給教學過程賦予了新的內涵。學校通過將課程改革與技能大賽相結合能夠更加突出的促進學生的實踐能力培養，讓技能大賽帶來的改進融入到課程的每一個細微部分上，及時的將技能大賽的內容轉化為教學項目，補充和完善教學模式。在當前導游大賽每年舉辦一次的固定模式下，每一所院校為了能夠在今后的競賽中有所斬獲都會不斷的追求教學方法的改進，從而提高人才培養質量，優化人才的衡量標準。教學質量的提高要從學生的職業能力和專業技巧做起，導游技能大賽不僅需要職業能力還需要考察參賽者的創新能力和隨機應變能力，對教學過程有著全方位的引導和促進作用。

2.3對課程目標制定導向作用

課程目標往往是根據學生學習和職業工作的需求所決定的，它的核心就是將學生發展過程和職業需求統一在一起。職業需求的獲得離不開學校與社會的充分交流。現實中，學校與社會交流的最好渠道就是通過職業技能大賽，這一比賽為教學的發展指明了方向。

2.4有利于選擇更實用更適量的課程內容

在參與技能大賽的過程中，學校經常需要進行校企合作來尋找著手點。一方面在進行大賽準備的時候，學校需要對企業進行走訪，了解企業的最新需求和最先進的技術，進一步了解企業對人才的需求類型和程度，探尋高質量人才的必備素質，這一過程無疑會對學校的課程內容造成一定的沖擊和引導，促使課程內容的改善；另一方面，在技能大賽的賽程中，很多企業會親臨現場進行贊助或宣傳，這一過程也有助于企業闡述他們對人才的需求，幫助學校的課程內容設置有章可循。

2.5有利于以“工作任務為核心”來組織課程內容

導游技能大賽的一個重要特點就是能夠幫助學校將工作任務設為核心，引導學校培養過程貼近企業需求，且比賽的主題內容也會最大程度上與實際結合，每一個項目都通過綜合的設計讓學生和老師之間相互配合，從而對課程內容實現引導作用。

2.6有利于提高教師的能力，促進新課程的實施

想要提升學生的基本技能除了要不斷地改進教學模式和教學方法，還要提升教師自身的專業知識和基本能力。而提升教師的水平就離不開職業技能大賽，這一比賽不僅是學生獲得提高的最佳途徑，更是教師之間互相學習，共同促進的最佳窗口。通過技能大賽能夠讓教師接觸并熟識更多的新技術和新設備，也能讓教師了解到更多的新科技，幫助課程改革的實施。

2.7促進校企合作，創造實訓機會

開展技能大賽的根本目的是提升全體學生的綜合實力和基本技能，保證院校培養的人才質量，促進院校的教學改革和教學成果。這一比賽不僅是對院校的推動和引導，更能夠從中提供一個廣泛的交流平臺，讓學生由展示自我的機會，也讓企業更加深入的了解學生的實際情況，雙方在交流之后互助互利，取得雙贏。

3.對于參加導游技能大賽的一些建議

從參加導游技能大賽的經驗得出，參加大賽不是個人的事情，它所需要的是團隊的合作精神，只有擁有共同的信念與目標，比賽才會有強大的“戰斗力”。因此，各校應該盡早成立大賽教練團，共同研究大賽的發展趨勢和規律，制定嚴格的訓練計劃，分工合作，集思廣益，將我校在大賽中取得的優異成績繼續發揚光大，奠定堅實的基礎。與此同時，在集訓期間，邀請行業里的專家到校進行指導，優化教學技能，對選手在訓練期間出現的問題予以分析指導，提高集訓的效果。最后，學校還應加強教師隊伍的建設，多鼓勵教師下企業實踐，這樣可以及時了解企業以及行業的動態，將最新的知識帶到課堂上，提高教學的質量。（作者單位：鎮江高等職業技術學校）

參考文獻

[1] 呂景泉.談2008年全國職業院校技能大賽專業特色和價值內涵[J].天津職業院校聯合學報.2009（01）微創脊柱外科手術的局部解剖學教學探索吐爾洪江?阿布都熱西提

作者簡介：吐爾洪江?阿布都熱西提，新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱外一科，副主任醫師。

摘 要：在醫療技術的發展之下，微創脊柱外科技術也得到了迅速的發展，微創脊柱外科手術有著視野顯露小的特征，在很多情況下需要在特殊通道中來手術，這就為實習生的帶教帶來了一些困難，局部解剖學教學能夠為微創脊柱外科手術的教學奠定好堅實的基礎，為了幫助學生更好的理解相關的知識，必須要改革傳統模式，積極的應用各類新型教學方式，通過不同的渠道幫助學生理解相關的知識，本文主要分析微創脊柱外科手術的局部解剖學教學模式。

關鍵詞：微創脊柱外科手術；局部解剖學；教學

在科技水平的進步與醫療模式的轉變之下，微創脊柱外科技術也得到了迅速的發展，以經皮椎間盤切除術、內窺鏡下微創脊柱外科手術、經皮穗核消融術、經皮椎弓根螺釘內固定術等新型手術方式逐漸的涌現，這給脊柱外科帶了了巨大的福音。微創脊柱外科手術有著視野顯露小的特征，在很多情況下需要在特殊通道中來手術[1]，這就為實習生的帶教帶來了一些困難，為了提升實習生的綜合水平，近年來，我院對于微創脊柱外科實習生采用了多媒體、模型、視頻以及提問式教學法等教學模式開展帶教工作，取得了良好的效果，有效提升了實習生的綜合水平，現總結并報告如下。

1.微創脊柱外科手術的局部解剖學教學的重要性

與傳統的開放式手術帶教方式不同，微創脊柱外科手術帶教的參與性較低，在傳統開放型手術中，學生可以擔任助手的角色，可以體驗手術，這樣就能夠獲取到直接、感性的認識；但是，微創脊柱外科手術主要為看，且該種手術方式視野十分的狹窄，學生的視覺效果也受到了較大的限制，如果學生不了解人體的脊柱局部解剖構造，那么就難以達到理想的教學效果。

以脊柱骨折經皮椎弓根螺釘內固定術的帶教為例，帶教的重點就是讓學生掌握好進釘角度，準確定位好進釘點，這都對學生的基礎知識提出了較高的要求，學生只有深入的掌握人體脊柱局部解剖構造，教學活動才能夠順利的完成[2-3]。考慮到這一因素，帶教醫生必須要為實習生創造出合適的條件，幫助他們深入的了解局部解剖學的相關知識。

2.微創脊柱外科手術的局部解剖學教學方法

2.1恰當運用多媒體

在骨科帶教過程中，多媒體是一個很好的教學工具，多媒體有著集動畫、文字、圖像以及聲音于一體的特征，利用多媒體來開展局部解剖教學就可以有效激發出學生學習的積極性與主動性，為學生營造出一種真實的手術氛圍。

例如，在微創經皮椎間盤切除術的教學過程中，可以利用經皮穿刺定位軟件來完成對手術區域的定位，讓學生明確如何的定位，如何來選擇空間，這樣就可以很好啟迪學生的思維；

再如，在講述微創經皮神經根減壓手術時，可以將手術中的一些圖片制作成為PPT進行講解，幫助學生更好的了解手術操作要點與神經根走行方式，這樣就能夠讓學生有更加直觀的體驗，彌補手術視野狹窄的不足[4]。

在利用多媒體開展教學時，要重點為學生講解局部解剖學與透視下影像特點，讓學生更好的掌握這些基礎知識，這樣即可為后續的教學奠定好堅實的基礎。

2.2模型講解

模型講解法可以有效加深學生對于基礎知識的理解，也能夠幫助學生更好的理解微創脊柱外科手術中的局部解剖通路[5]。例如，在腰椎間盤突出微創手術的講解過程中，就可以利用骨骼模型進行講解，讓學生自己根據患者的癥狀判斷具體是由于什么神經根壓迫而出現的癥狀，并鼓勵學生自己來尋找神經根，在尋找完成后，就可以為學生展示出具體的手術部位，講解相關的注意事項。

再如，在講解與頸部手術相關的知識，由于人體頸椎周圍有食管、食道、靜脈等重要結構時，因此，就可以充分的將模型利用起來，為學生深入的講解相關的解剖結構，讓學生能夠心里有數。在這一過程中，還可以將模型教學與多媒體教學進行有機結合，讓學生來觀察影像，并鼓勵學生開展合作式學習，待學生學習完成后，以小組為單位來講解氣管、食道等重要結構及其距離，這不僅能夠達到帶教的目的，也可以有效提升手術安全性。

2.3手術視頻和PBL合作講解

為了提升學生的綜合水平，除了采用多媒體教學模式與模型講解模式之外，還可以采用手術視頻講解和PBL模式相結合的模式開展帶教活動，充分的發揮出學生的主體地位，鼓勵學生來提問，并表達出的想法。在學生觀摩手術視頻之前，帶教老師要為學生介紹患者的一般情況，針對患者的初步診斷、輔助檢查與手術方式來向學生提問，在學生觀摩的過程中也要適時的提出問題，看學生是否了解局部解剖結構，是否能夠預料到下一個步驟會出現什么問題，這既能夠加深學生對所學知識的記憶，也可以很好的提升帶教效果[6]。

3.結論

總而言之，局部解剖學教學能夠為微創脊柱外科手術的教學奠定好堅實的基礎，為了幫助學生更好的理解相關的知識，必須要改革傳統模式，積極的應用各類新型教學方式，通過不同的渠道幫助學生理解相關的知識，激發出學生學習的積極性與主動性，提升學生的綜合能力。（作者單位：新疆醫科大學第六附屬醫院）

參考文獻：

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篇6

    1. 資料與方法

    1.1 一般資料我院自2010年1月以來共收治膝關節鏡手術患者88例,其中男57例,女31例;年齡17—71歲,平均37.9歲。其中57例為半月板損傷切除及修復,16例為骨關節炎,8例為滑膜皺襞綜合征醫學教育|網搜集整理,4例為膝關節游離體,3例為膝前與后交叉韌帶重建。

    1.2 治療方法采用硬膜外麻醉,實施常規膝關節鏡檢查,在確診后按照不同的疾病與情況選擇手術方式, 要有松解關節粘連帶、切除增生膜、磨削骨,修補縫合半月板、修復軟骨面、切除游離體、切除滑膜皺襞以及重建交義韌帶等。為關節腔并減輕患者疼痛,術后注射2 ml的l%透明玻璃酸鈉至關節腔內。

    1.3 治療結果全部88例患者均順利康復出院,隨訪1~1.5年,未見感染,亦未見并發癥發生。

    2. 護理

    2.1 術后護理2.1.1 護理本組病例均采用硬膜外麻醉,術后6 h內患者取平臥位,觀察其生命體征的變化。將患肢抬高l5~20.膝關節需屈曲5.位并在膝后置一軟墊。

    2.1.2 局部護理術后患肢需維持彈力繃帶并進行加壓包扎,對于術后傷口滲血可采取局部冷敷,以降低水腫程度,避免繼續滲血并減低疼痛。

    2.1.3 關注疼痛腫脹狀況術后8—24 h內,患肢將出現輕度疼痛,通常不需使用鎮痛劑,但必須查明疼痛原因,必要時可使用鎮痛劑 .分析疼痛部位、疼痛時間及程度,確定是否是由并發癥導致。密切注視留置在關節內的導管的引流狀況,確保其通暢。

    2.1.4 觀察患肢遠端的運動、感覺以及血運狀況術后膝關節加壓包扎期間需密切關注患肢遠端運動、感覺及血運狀況,遇異常情況需及時通知醫生進行處理。確保適宜的彈力繃帶加壓包扎的松緊程度,并開展早期功能鍛煉。

    2.2 指導患者開展早期功能鍛煉2.2.1 肌力訓練①術后麻醉藥物作用消退后,需指導患者進行股四頭肌等長舒縮練習以加快血液循環、避免深靜脈血栓形成,消除肢體腫脹。活動強度以患者不感覺到疼痛與疲勞為宜。②術后第1天開始可以練習直腿抬高以避免發生廢用性肌肉萎縮。將患者健側膝關節屈曲,伸直患側膝關節,使踝關節處于功能位,抬腿離開床面,其高度因病各異,需請示醫師進行確定。

    2.2.2 功能鍛煉① 被動鍛煉術后2~3 d能夠應用CPM機被動實施膝關節屈伸練習,0.5~1 h/次,1—2次/d,循序漸進地每日增加屈膝角度5—10.;通過CPM機被動鍛煉能夠防止肌腱粘連。術后早期活動能夠讓纖維組織在產生與成熟過程中,保證肌腱上下滑動,有效松解肌腱與四周組織的粘連,對術后膝關節的功能活動大有益處。② 在主動鍛煉術后3一5 d患肢疼痛與腫脹開始消失后可開展屈曲鍛煉。③ 下肢負重練習術后下床與負重時間是由疾病種類與手術方式共同決定的。對于半月板局部或整體切除的患者可在術后3~5 d拄拐下床負重活動;對于有半月板縫合的患者,術后需以卡盤支具給予保持,制動14 d及在卡盤支具保持下限制患者關節活動練習與部分負重練習。術后14 d后可拄拐,并在不負重情況下適當進行運動,6周后患肢可棄拐負重,8周后可將卡盤支具摘去 . 2.3 出院指導出院時向患者詳細說明繼續加強各項功能練習的重要性,強調患肢負重的時間以及注意事項,要求患者遵醫囑按時按量服用藥物,并定期來院進行復查。

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支修益,主任醫師、教授。1978年就讀于首都醫科大學醫療系,畢業后在北京胸科醫院(原北京結核病胸部腫瘤研究所)胸外科工作20年,專門從事肺癌外科手術和多學科綜合治療。

2002年10月從美國回國后調入首都醫科大學宣武醫院任胸外科主任,2003年4月創建成立首都醫科大學肺癌診療中心并任中心主任,兼任首都醫科大學腫瘤學系副主任和心胸外科學系學委會副主任委員。

目前擔任中國醫師協會胸外科醫師分會常務副會長兼總干事、中國癌癥基金會控煙與肺癌防治部主任、中國抗癌協會科普宣傳部部長、中國控制吸煙協會常務理事、中國醫院協會醫療技術應用管理專業委員會副主任委員、中國老年腫瘤學會常務理事、北京醫師協會副會長、北京醫學會胸外科學會主任委員和北京健康教育協會常務副會長。

兼任《腫瘤研究與臨床雜志》副主編、《中國肺癌雜志》常務編委和十余種核心期刊常務編委和編委。目前專心于早期肺癌微創外科手術和中晚期肺癌多學科綜合治療,致力于我國控煙與肺癌防治科普宣傳事業。

肺癌發病原因

2009年11月是第九個國際肺癌關注月,其實在設立肺癌關注月之初,組織者就希望通過國際肺癌關注月,讓各國政府關注肺癌的預防,讓各國的醫生規范肺癌的治療,讓整個社會和百姓關注肺癌診治方面的新進展。

肺癌的發病率和死亡率都在急速上升,在人口死亡原因的構成比占第一位。衛生部去年公布的第三次全國人口死因調查顯示肺癌已經超過了肝癌,成為我國惡性腫瘤死因的首位。

“吸煙+六化”

談到肺癌發病肯定要提到煙草的危害,可概括為“吸煙+六化”導致肺癌高發,包括人口老齡化、城市工業化、城市現代化、農村城市化、環境污染化,以及生活方式不良化。

要想有效預防肺癌,第一就是控煙。如果能夠遠離煙草,有效控制煙草,就能遏制住癌癥特別是肺癌的上升趨勢,而且有效的控煙可以使肺癌的發病與死亡下降。中國是一個煙草生產大國和煙草消費大國,目前中國有很多煙民,以及遭受二手煙污染的人群,是我國肺癌高發的一個重要因素。大量的臨床研究證明,80%以上的肺癌死亡都跟吸煙,包括被動吸煙有關系。

因為煙草對健康的危害,不像SARS病毒,也不像甲型H1N1流感病毒,它對健康的危害是一個慢性滯后的過程。如果吸煙指數大于400(每天吸煙的支數乘以吸煙年限),就定義為肺癌的高危人群,煙民有可能在二十年甚至三十年以后才開始“享受”到吸煙的危害,這一點也是煙民容易忽視的問題。

環境致癌

除了工業致癌(如云南錫礦)外,常見的還有環境致癌。普通百姓自身的生活環境,包括房屋裝修,廚房的油煙污染,也是危害我們健康的一個死敵。

我們接近1/3的時間是在居室度過的,如果選擇的裝修材料本身就是污染材料,每天都要呼吸這樣的空氣,越來越多的證據表明環境污染跟肺癌發病是有關系的。

希望年輕朋友們,對要居住一輩子的房屋,裝修材料一定要選擇好。另外廚房的通風環境也要處理好,這一點是我們容易做到的預防措施。

重視規律有效的健康體檢

目前社會恐懼肺癌,更多的是因為80%左右的肺癌一經確診就是中晚期。我們如果能夠早期在早診早治方面下工夫,通過發現早期的肺癌,用微創手段就能夠提高肺癌患者的長期生存。

肺癌早期沒有典型的癥狀。但是臨床上的確有很多煙民、很多有呼吸道疾病的病人,有了癥狀以后還是要警惕,比如咳嗽的規律發生變化,痰的顏色發生變化,特別是有了血絲痰,要及時到醫院會診咨詢。

所以不僅僅是健康人群的健康體檢,如果有了一些呼吸道癥狀(特別是煙民的咳嗽規律、痰的顏色發生變化等),希望大家能及時去就診,因為早就診、早發現的疾病臨床治愈率是相當高的。臨床上肺癌分成了一期、二期、三期、四期,如果能在一二期到醫院就診和手術治療,長期生存還是非常滿意的。

現在,一大批的肺癌病人都活在各個重要的崗位上。其實早期肺癌的5年生存、10年生存都是很多的。所以除了重視健康體檢,當你出現一些呼吸道癥狀后,要及時到醫院就診,盡量做到早診斷、早治療。

肺癌近年來的治療進展

微創外科手術

就肺癌外科手術而言,以前傳統的肺癌手術是三四十厘米的大切口,現在切口越來越小,一般都是十幾厘米,有的才七八厘米。這是微創外科手術的理念和技術在肺癌外科治療領域的應用。

隨著腔鏡外科技術的應用,現在手根本不需要進胸腔,完全是器械操作,只需要三個圓珠筆大小的切口就可以完成整個肺癌切除。如果是早期肺癌,這種腔鏡外科、微創外科技術的優勢就更明顯,這是一個方面。

綜合治療手段

目前對于早期肺癌或者局部早期的肺癌,采取以外科手術為主的綜合治療手段。因此,術前一定要有準確的分期,如果確定是I期、II期和高度選擇的IIIA期病人,才能開胸做手術。

20世紀80年代開胸探查率很高,打開胸腔以后切不下來再關上,稱之為“開關術”。現在肺癌術前的臨床分期很準確,通過明確臨床分期來確定能否手術。如果是IIIB期肺癌,或通過臨床分期檢查,認為是四期非小細胞肺癌,手術就不能給病人帶來生存益處,就要交給腫瘤內科治療。因此需要強調,肺癌一定要先分期后治療,不要只看了胸部CT就實施手術。

器械外科技術越來越精細

目前器械外科技術也越來越精細,就像手機變化越來越大一樣。剛有手機的時候就是一個大磚頭似的東西,只有通話功能,現在的新型手機什么功能都有。這兩年總醫院和上海胸科醫院胸外科開始使用機器人做肺葉切除,包括處理血管、支氣管和肺裂都是機械手。

微創外科和器械外科技術的好處是手術創傷小、術后恢復快、住院時間短。如果這個病人手術后需要做輔助放化療,由于恢復比較快,手術后兩周左右就可以做輔助化療。

小貼士

到正規肺癌中心進行醫療

因為胸外科醫生很少去做科普宣傳,總是忙于手術和臨床,沒有把這些胸外科領域的新技術告訴給患者。而那些午夜電視臺、電線桿子醫院的虛假宣傳,騙取許多癌癥患者信任,并進行沒有理智的醫療消費。在一些民營的、私營的秘方診所,治療了一兩個月后病變進展了、身體虛弱了、錢也花光了,這時才到正規醫院、腫瘤醫院去就診、去治療,失去了最佳治療的時機。希望肺癌病人科學理智的、到正規的肺癌中心進行醫療。

什么情況需要做手術

I期的肺癌,如果沒有特殊情況,做完手術即可,不用做輔助化療。以前IB期的肺癌也做輔助化療,最后的結論是如果沒有特殊情況可以不做化療。

II期和IIIA期肺癌,應該在確診后就做手術。手術完成后應該做術后的輔助放化療。

IIIB期IV期的肺癌,腫瘤已經有了遠處播散,應該做放化療,不應該再去做手術。

個體化治療

不是說來一個肺癌以后,醫生想怎么治就怎么治,迫切希望國家能夠盡早出臺專科醫師法,規定專科醫生就應該按照規范做。

但是規范是一般化的,現在還要個體化。對于有些表皮生長因子受體有突變的肺癌,就要用TKI一類的靶向藥物。值得高興的是亞洲人表皮生長因子受體突變比較高,所以療效相對來說反應就比較好。

現在如果去有條件的醫院,希望一個肺癌標本切下來以后做很多檢查,不是像過去只要知道腺癌、淋癌就完了,要看腫瘤分化好不好,要做免疫組化,看看有沒有基因特殊表達,所以越來越精細,慢慢的做到個體化。預期在不久的將來,肺癌治療還會有很大的突破。

小貼士

早診早治很重要

如果不幸確診肺癌,要采取正規的治療,不要輕信偏方。

肺癌“早診早治”很重要,應重視健康體檢,特別是中老年煙民。

確診肺癌以后一定要先分期再治療,不要急于盲目開刀手術。

篇8

痔瘡也會“危及性命”嗎

有這樣一則新聞，一名路人忽然暈倒，經搶救卻回天乏術，原因竟是失血過多嚴重貧血所致，禍首居然是痔瘡！“嚴重的痔瘡出血量大，假如每天出血30ml，一個月下來，因嚴重貧血而暈倒一點也不奇怪。”廣州市中醫醫院肛腸科主任梁勁軍說。

梁勁軍介紹，痔瘡是直腸末端黏膜、肛管皮膚下痔血管叢屈曲和擴張而形成的血管團，任何年齡均可發病，以25歲以上人群多見，大多數人隨年齡增長而加重。內痔出血一般無痛感，與肛裂有區別，“通常有三種程度：初期，廁紙帶血；中期，滴血；后期，射血。如果到了射血的階段，患者容易因為失血過多而貧血。”梁勁軍建議，只要出現便后出血的癥狀，就要去醫院，“起碼要排除腸癌等其他肛腸疾病。若是痔瘡，早治療早控制以免其惡化也是好事。”

沒癥狀的痔瘡可不用治療

痔瘡如何形成？梁勁軍介紹，“排便困難的，大便干、硬的，排便次數過多過少的，都容易引發痔瘡。痔的癥狀主要是出血、脫垂、疼痛、異物感等。”一般來說，本身“火旺”體質的，飲食不當、熬夜而“上火”或脾虛體弱的人較容易長出痔瘡。有炎癥、大便不暢者也容易得痔瘡。

痔瘡是否要治療？梁勁軍表示，痔其實是“血管性肛管墊”，25歲以上的人，70%～80%有痔瘡；40～50歲這一年齡段，90%的人有痔瘡。只有合并出血、肛脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱為病。只要無癥狀，可以不用治療。當痔瘡癥狀較常發作，影響工作、生活時，可考慮手術治療。隨著醫學技術的進步，痔的手術基本可以做到無痛、無血、微創，住院2～3天，休息1～2周即可治愈。

預防痔瘡，大便暢順是關鍵

預防痔瘡，保持大便順暢是很好的方式。最好是一天排便一次，把直腸的一段排干凈就行，不必過分拘泥于將宿便都排干凈。

此前，藝人小S在微博上發帖稱，每天醒來后躺著按摩小腹，將“宿便揉軟，就能順利排凈”。梁勁軍認為沒有必要，“如果排便規律、便量正常，證明腸動力正常，就根本不需要做格外的按摩。保持良好的排便和生活習慣是預防痔瘡生成及復發的關鍵。”

防痔小貼士：

飲食：在日常飲食中應保持一定數量的“食物纖維”，如燕麥片、黑面包、水果和豆類等。適當節制辛辣刺激食物或調味品。

良好的排便習慣：最好在每天清晨起床后或早餐后利用“起立反射”及“胃結腸反射”引發便意。

提肛運動：改善局部血液循環，對于預防和治療本病大有益處。

體育鍛煉：久坐、久立工作者應較多地參加一些體育活動。

篇9

第一招:多給血管做體操

“生命在于運動”這個道理對于血管保健來說也同樣適用。在血管外科,深靜脈血栓等疾病高發于老年人及手術后病人,現在也越來越頻繁地出現在年輕人身上,主要原因之一就是“血管不運動”。

我曾經接診過兩位患者,都是因為連續多天打麻將,幾天幾夜都不挪窩,結果等到突然發現腿腫走不成路了,才來醫院。一檢查發現是急性深靜脈血栓。連續多天打麻將不僅緊張情緒會影響腦血管,長時間坐著還會傷著腿部的深靜脈。

類似情況的還有一些年輕人,長期坐在電腦前,血管長時間處于循環滯慢的狀態,容易出現深靜脈血栓。

在此提醒讀者朋友,不管是什么原因需要長時間坐著,都要記得時不時地給血管做做操。例如坐了1個小時后,起來活動10分鐘,或者伸伸懶腰,或者坐著的時候不時地做做抬腿的動作。

當需要長時間坐著時,可以在腳下墊個小凳子,高度在10～20厘米之間,這樣也對減輕血管壓力有益處。

老年人或者慢性病人,不能進行大運動量的活動,坐著和躺著的時間多。但也可以做一些抬腿、屈腿、活動腳腕的動作。每天散步半小時到一小時,是最簡便易行的血管操。

第二招:穿雙減壓彈力襪

在我接診過的下肢靜脈曲張患者中,很多都是需要長期站立工作的人,如售貨員、老師等。因長時間站立,腿部承受的壓力較大,所以對血管有很大的損害,易生成血管曲張。還有些人是由于身體太瘦,肌肉過于薄弱,也容易發生靜脈曲張。另外,孕婦、經常駕駛各種交通工具的人群,也是靜脈曲張的高發人群。

其實,我們外科醫生和護士中很多人也是靜脈曲張一族,因為我們做一臺手術短則一兩個小時,長的站五六個小時都是常事,不過我有個高招,做手術時我會穿著高彈力襪。

所謂高彈力襪,其實專業名稱叫作醫用循序減壓彈力襪,作用是促進靜脈血液回流心臟,通過壓力的遞減變化來幫助下肢靜脈血回流,有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力。如果能天天堅持穿這種襪子,至少在知道自己要長時間站立前預先穿好襪子,就能有效地保護腿部的靜脈血管。已經有了靜脈疾病的人,堅持穿這種襪子還能夠治病。不僅我自己堅持這樣做,我還勸同事們都這樣做。

需要強調的是,患了靜脈疾病一定要早診早治,一旦等到病情嚴重了,血管很容易破裂出血,而且也易形成潰瘍,不易愈合。現在很多女性患了下肢靜脈曲張都不愿去治療,怕在腿上留下瘢痕,其實,現在的醫療技術完全可以做到既治病又美觀,因為現在有一種激光結合微創旋切的技術,手術后不僅好得快,而且在外表只留下幾個幾乎看不見的小黑點。

第三招:每天一碗燕麥粥

高血脂高血壓都是血管病變的誘因,因此,預防高血脂高血壓也是預防血管病的日常保健項目。我的體形可稱得上胖,但血壓、血脂一直都很正常,這一結果除了要歸功于找機會運動與平常的一些保健措施外,在飲食方面我也頗有自己的主張。

篇10

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)初期只用于單純膽胰管疾病診斷，近年來運用該項技術開展的治療性ERCP術是內鏡微創診治技術，對原因不明的腹痛、黃疸、不能手術切除的惡性膽管狹窄、各種膽胰管結石、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、膽源性胰腺炎的診斷及治療，具有安全、高效、痛苦少、住院時間短等優點，是胰膽管疾病診斷治療的重要手段。我院2005年6月起開展此項技術，取得良好效果，現就應用護理體會報告如下。

臨床資料

我院2005年6月～2010年1月所做治療性ERCP住院患者667例，經彩超、CT檢查未明確病因156例，膽總管結石376例，胰頭及膽管癌126例，胰管結石9例。男418例，女249例，年齡23～92歲，平均45歲。根據病情分別行單純胰膽管造影，括約肌切開術，膽總管取石術及膽管支架置入術和鼻膽管引流術等,667例患者中，診斷性膽胰管造影成功率96%，治療成功率90%。

應用與護理

心理護理：該技術較新，要做好解釋工作，說明治療方式目的和優點，術中可能出現的不適，如何配合等，說明該手術益處及與其他方法比較所具備的優點，緩解病人緊張情緒以取得合作。研究表明，術前病人的精神狀態、情緒及對施術者的信任度在很大程度上影響到十二指腸平滑肌的活動度。

術前護理；術前2天禁食牛奶、豆類等產氣食物，術前1天晚餐后禁食。再次詳細了解病史，了解是否有要操作的禁忌癥。操作前應與患者及家屬簽好治療知情同意書及疾病知情書，詳細向患者家屬說明本操作對患者的必要性及術中、術后可能出現的并發癥，取得患者及家屬同意后方可進行本操作。合并有急性膽管炎時術前給抗炎治療。由于ERCP可并發膽管、胰腺的感染，所以應特別注意內鏡管道及導管的消毒，術中盡可能做到無菌操作。術前除了按常規內鏡檢查準備處，常規用度冷丁及解痙靈，以減少胃腸蠕動和松弛括約肌。另外，還需查血常規，血淀粉酶、出凝血時間、行碘過敏試驗。

術前準備好治療型十二指腸鏡，型號為JF-140或TJF-140，備好專用造影管，導絲，切開刀及各種碎石取石網、膽胰管支架置入器和心電監護儀。在人員配備上除術者外尚需2名器械護士，1名著進行手術器械操作配合，另1名護士負責護理患者，術中傳遞手術器械。

術中注意事項：插入內鏡后，如腸蠕動過快影響插管時，可靜脈注入解痙劑解除腸道痙攣便于插管。術中注意生命體征變化，如發現異常現象立即報告手術醫生及協助搶救。造影前先將導管充滿造影劑，然后關閉導管未端的三通接頭，防止氣泡注入膽胰管內形成假結石影。推注造影劑時力量要均勻，切勿推注過快和用力過猛。

術后護理：患者術后應用平車推回病房，嚴密觀察病情變化，注意生命體征變化。術后禁食24小時，并于術后次晨檢血淀粉酶。術后24小時如無腹痛，復查血淀粉酶正常，可給予易消化、清淡低脂流質、半流質為主，1周后可進普食，如血淀粉酶增高超過500U并伴有明顯腹痛，應按急性胰腺炎處理，病人發熱腹痛注意是否伴有穿孔及急性膽管炎發生，注意觀察病人大便性狀變化。監測血壓、心率、SpO2及體溫變化；應用廣譜抗生素2～3天；術后應向患者講述治療效果，讓患者安心靜養；對留置鼻膽引流管病人應妥善固定引流管，準確記錄引流量及引流膽汁的性狀。

并發癥觀察護理：①急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發癥之一，因檢查中胰管反復顯影或胰管造影時注入造影劑過多所致，有胰腺疾病基礎行ERCP者術后較非胰腺疾病者術后易并發急性胰腺炎。術后12小時內出現血淀粉酶增高，并出現持續上腹部疼痛、腹脹、嘔吐。予繼續禁食、并胃腸減壓，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生長抑素、奧曲肽)和抗感染補液治療，監測血尿淀粉酶變化等。②急性膽管炎：十二指腸鏡通過胃腸道被污染，造影劑注射過多造成膽管內壓力過高，膽管阻塞，膽汁內細菌逆流進入血液。ERCP術后24小時內發熱高達38.5℃，白細胞計數>10×10.9/L或中性粒細胞分類≥80%，無其他感染病灶。預防感染治療是預防膽管炎的關鍵。如果發生，即給予禁食，抗感染、補液及高熱護理。經處理病情仍不見好轉者，應在十二指腸鏡下適當擴大切開或放置鼻膽管引流管。③出血：出血是EST最主要的并發癥之一，術后應嚴密觀察患者有無嘔血、黑便、有無出冷汗、脈速及血壓下降等出血現象。如有出血遵醫囑給予5% GS 250ml+氨甲環酸1.0g靜滴，血凝酶1U每8小時/次口服或靜注，連續3天。并觀察尿量及黑便的次數、性質及量，判斷出血是否停止或加重。④穿孔：一般為十二指腸穿孔，多由于十二指腸切開長度超過膽總管十二指腸段所致，臨床變現為腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發熱和白細胞升高，腹部CT檢查可見后腹膜區域積氣，局部積液。治療上，微小穿孔可采取保守治療，禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補充營養及使用抗生素，同時行鼻膽管引流，防止膽汁流入后腹膜區加重腹膜炎，密切觀察病情變化；保守失敗行外科修補手術。