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篇1

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期；小切口白內(nèi)障囊外摘除；視功能

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0864―01

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是一種嚴(yán)重危害老年人視功能甚至致盲的晶狀體疾病，在全球范圍內(nèi)，白內(nèi)障仍然是致盲的首要原因，多見于60歲以上的老年患者，手術(shù)是目前治療白內(nèi)障的惟一有效方法。主要的手術(shù)方式有：囊外摘除術(shù)、小切口非超聲乳化摘除術(shù)及超聲乳化吸除術(shù)等，這類手術(shù)時(shí)間較短，多采用局麻的手術(shù)方式，手術(shù)本身是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的過程。但是在基層醫(yī)院因?yàn)闂l件限制多采用小切口非超聲乳化摘除的方式，我們發(fā)現(xiàn)很多老年患者即使進(jìn)行了成功地手術(shù)，有些病例視力恢復(fù)往往也不滿意。我們認(rèn)為除了手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、晶體選擇等因素外，圍手術(shù)期對(duì)患者正確的處理，對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者視力恢復(fù)具有重要臨床意義。現(xiàn)將我院2012年1月～～2012年8月40例（40眼）年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者圍手術(shù)期期處理進(jìn)行回顧性分析，以探討圍手術(shù)期處理的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012 年1 月～ 202 年8 月完成40 例40 眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障病人小切口非超聲乳化摘除， 人工晶體Ⅰ期植入術(shù)， 年齡60 歲～ 90 歲， 平均75 歲。男24 例（ 24眼） ， 女16 例（ 16 眼） 。全身一般狀況較好者28 例， 伴有其他疾病者12 例。術(shù)前常規(guī)心電圖、胸透、血尿常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間及肝功能及表面抗原檢查未見異常。

1.2 對(duì)象 病人術(shù)前1 d 住院， 手術(shù)時(shí)間15分鐘， 術(shù)后住院2～3 d， 病例隨診3 個(gè)月至1 年， 病人手術(shù)前后視功能見表1

1.3 方法

1.3.1 集中講授與個(gè)體化指導(dǎo)相結(jié)合。集中講授：入院后集中患者及家屬，進(jìn)行年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)前知識(shí)的學(xué)習(xí)及指導(dǎo)，對(duì)個(gè)別理解有問題的患者進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)。

1.3.2 量化指導(dǎo)與隨機(jī)指導(dǎo)相結(jié)合。量化指導(dǎo)：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行完一定的健康教育內(nèi)容；隨機(jī)指導(dǎo)：醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)對(duì)不同患者不同時(shí)期出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)。

圍手術(shù)期指導(dǎo)內(nèi)容

1.3.2.1 健康教育 通過語言、圖片、模型、多媒體課件讓患者及家屬了解年齡相關(guān)性被內(nèi)帳的病因、病理、及手術(shù)治療等基本知識(shí)，消除患者的恐懼心理，對(duì)有難度的患者可反復(fù)多次講解直到患者及家屬掌握了解。

1.3.2.2 心理指導(dǎo) 年齡相關(guān)性白內(nèi)障病人特別是一些文化較低的老年患者往往心理障礙比較重，對(duì)手術(shù)預(yù)后存在一定的恐懼心理，因此在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)是十分必要的，經(jīng)常請(qǐng)一些已經(jīng)做過手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者與即將手術(shù)的患者進(jìn)行溝通交流，使患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼心理，做好充分的心理準(zhǔn)備迎接手術(shù)。

1.3.2.3技能指導(dǎo) （ 1） 指導(dǎo)病人正確的滴眼藥 （ 2） 控制咳嗽或打噴嚏 （ 3） 訓(xùn)練眼球轉(zhuǎn)動(dòng)

1.3.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)前合理飲食， 防止術(shù)后大便干燥， 以免用力排便造成術(shù)眼出血或晶體移位等。

1.3.2.5 休息活動(dòng) 術(shù)后避免彎腰低頭， 防止咳嗽打噴嚏，以免引起眼內(nèi)壓升高， 致使人工晶體移位。

1.3.2.7視功能訓(xùn)練 弱視訓(xùn)練尤為重要， 術(shù)后驗(yàn)光配鏡是關(guān)鍵一步， 老年患者一般都會(huì)有程度不同的屈光不正，特別是手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)原性散光，會(huì)嚴(yán)重影響患者的視力恢復(fù)，所以說應(yīng)建議患者佩戴框架眼鏡， 矯正殘余屈光不正，改善患者視功能。

1.3.3 圍手術(shù)期管理流程：（1）術(shù)前嚴(yán)格篩查（2）術(shù)眼清潔（3）術(shù)后常規(guī)用藥及復(fù)查，小切口白內(nèi)障手術(shù)主要在基層醫(yī)院開展，因此也使眼內(nèi)炎的高發(fā)成為可能，因此，圍手術(shù)期管理主要為眼內(nèi)炎的管理。有研究發(fā)現(xiàn)造成眼內(nèi)感染的致病菌80% 來自患者自身結(jié)膜囊及瞼緣[1]。術(shù)前結(jié)膜囊涂片及前房抽取液中最常見的細(xì)菌種類為凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌[2] 。Heaven 等[3] 對(duì)32 例白內(nèi)障囊外摘出術(shù)后眼內(nèi)炎患者的回顧總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，55% 的致病菌為葡萄球菌。可見，白內(nèi)障手術(shù)過程中及術(shù)后來自患者自身結(jié)膜囊及瞼緣致病菌可進(jìn)入眼內(nèi)導(dǎo)致術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。我們采取的方案是：術(shù)眼清潔：在手術(shù)前給予左氧氟沙星滴眼液10min 一次，點(diǎn)術(shù)眼，保證術(shù)前點(diǎn)藥不低于6 次，在進(jìn)行術(shù)前處置過程中給予20g/ L 聚維酮碘溶液（聚維酮碘原液為4. 5 ～5. 5g/ L 有效碘含量）擦洗瞼緣并沖洗結(jié)膜囊，經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備可手術(shù)者，術(shù)前30min 內(nèi)再次用20g/ L 聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊及淚道，在手術(shù)準(zhǔn)備間用聚維酮碘原液術(shù)眼手術(shù)區(qū)消毒[4]3 遍，進(jìn)入手術(shù)間后再消毒3 遍，手術(shù)無菌貼膜嚴(yán)密覆蓋瞼緣及睫毛，手術(shù)開始前用20g/ L 碘伏溶液再次沖洗結(jié)膜囊。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液及妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)術(shù)眼

2 討論：

2.1 圍手術(shù)期指導(dǎo)的重要性 圍手術(shù)期是從確定手術(shù)治療時(shí)起，至手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。手術(shù)治療既是治療的手段也是一個(gè)給患者帶來創(chuàng)傷的過程。因此很多老年患者懼怕手術(shù)，因此應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)。所以高度重視圍手術(shù)期指導(dǎo)，對(duì)保證病人安全，提高治療效果具有重要意義。根據(jù)本組病人的結(jié)果來看，圍手術(shù)期指導(dǎo)對(duì)病人來說非常重要，可以說如何強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期指導(dǎo)的重要性都不過分。

2.2 基層地區(qū)老年患者的衛(wèi)生意識(shí)較差，術(shù)前徹底的眼部清潔及術(shù)后的正確用藥至關(guān)重要。因此針對(duì)該患者群術(shù)后宣教，保持眼部清潔，按時(shí)用藥極為重要。聚維酮碘對(duì)大多數(shù)微生物有快速殺滅能力，國(guó)外有報(bào)道[5]50g/ L 聚維酮碘清潔結(jié)膜囊，可以有效地減少白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)基層醫(yī)院開展小切口白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，我們制定嚴(yán)格的圍手術(shù)期指導(dǎo)與管理流程安全可靠，可以最大程度保證病人安全， 提高治療效果。

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篇2

【關(guān)鍵詞】 闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡； 單孔； 軟性Trocar

【Abstract】 Objective：To investigate the safety and efficacy of transumbilical single-port access using self-made sterile glove soft Trocar laparoscopic appendectomy and medical cooperation summary.Method：110 patients with acute appendicitis admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were divided into SSLA group of 50 patients and CLA group of 60 patients according to the random number table method.The clincal efficacy was compared between the two groups and sum up the experience of operation cooperation.Result：All the surgeries were completed under iaparoscopy，no case converted to laparotomy or additional trocar.Patients in the SSLA group recovery normal bowel activity earlier than those in the CLA group（P=0.0002）.However，the operation time，intraoperative bleeding amount，postoperative length of stay，total hospital costs，intraoperative and postoperative complication had no obviously statistical difference between two groups（P>0.05）.Followed up for 1-6 months，no appendix stump inflammation，appendiceal stump fistula，adhesive intestinal obstruction or other remote complication appeared.Conclusion：Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy access using self-made sterile glove soft Trocar is safe and feasible，while its clinical application needs further study，favorable medical cooperation plays an important role.

【Key words】 Appendectomy； Laparoscopy； Single-port； Soft Trocar

First-author’s address：Panyu Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.036

急性@尾炎是外科最常見急腹癥，三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（CLA）已成為常規(guī)術(shù)式。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（SSLA）利用從臍部入路，把瘢痕隱藏，有經(jīng)自然腔道手術(shù)特點(diǎn)，然而對(duì)器械和技術(shù)的較高要求制約了其在臨床的廣泛應(yīng)用[1-2]。本研究使用無菌手套及常規(guī)腔鏡器械制作等手術(shù)通道開展SSLA，為評(píng)估該手術(shù)方法的安全性及療效，與同期進(jìn)行的CLA進(jìn)行比較，以期對(duì)本手術(shù)進(jìn)一步開展提供幫助[3-4]。本研究中提出“軟性Trocar裝置”，為腹腔鏡器械發(fā)展方向提出寶貴意見，并總結(jié)術(shù)中醫(yī)護(hù)配合方法，使護(hù)士的手術(shù)配合規(guī)范化，使其掌握手術(shù)步驟，更加重視對(duì)手術(shù)的細(xì)節(jié)的培訓(xùn)，從而主動(dòng)性配合，使手術(shù)規(guī)范安全順利進(jìn)行[5-9]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院2015年1月-2016年1月急性闌尾炎患者110例，均為同一時(shí)期。由經(jīng)過培訓(xùn)合格醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，分為單孔組（SSLA組）50例與常規(guī)組（CLA組）60例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、就診時(shí)間、術(shù)后病理類型等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)通過，告知患者SSLA與CLA的差異，由患者選擇手術(shù)類型，納入研究前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 SSLA組 全身麻醉，患者取平臥位，自制防漏氣裝置制作過程參考文獻(xiàn)[6，10]。取臍緣1 cm微小切口，開放式入腹，腱膜層可適當(dāng)擴(kuò)大至自制防漏氣裝置放入后松緊適度。經(jīng)手套指端剪開放入2個(gè)5 mm trocar作為主要操作孔，置入1個(gè)5 mm的Trocar作為腹腔鏡觀察孔，建立氣腹，壓力維持12 mm Hg，常規(guī)檢查全腹腔情況，診斷明確后，改頭低尾高15°左低右高。常規(guī)腔鏡器械經(jīng)裝置進(jìn)入腹腔，尋找闌尾及系膜根部，電凝切分離穿闌尾系膜根部，置入7號(hào)絲線，穿過闌尾系膜根部，一端腔內(nèi)鉗牽拉，另一端在體外手牽拉，腔內(nèi)打成結(jié)后，“平行操作”相反牽拉絲線結(jié)扎闌尾系膜后，體外端再次牽拉懸吊系膜，體內(nèi)電凝鉤切斷系膜，逐步分離至闌尾根部。同樣方法使用7號(hào)線體內(nèi)外“平行操作”相反牽拉結(jié)扎闌尾根部，使用電刀凝切斷闌尾，殘端不包埋，牽拉并剪斷線頭，術(shù)區(qū)常規(guī)局部處理，標(biāo)本及線頭等直接退至防漏氣裝置內(nèi)，退出器械及裝置，切口常規(guī)縫合[9-12]。

1.2.2 CLA組 全麻后于臍緣做觀察孔，同前方法建立氣腹，再于左下腹及恥骨上建立操作孔，置入上述直型腔鏡器械。常規(guī)檢查全腹腔情況，闌尾炎診斷明確后，改頭低尾高15°左低右高，全腹腔內(nèi)鉗操作，使用7號(hào)絲線穿過闌尾系膜根部，結(jié)扎闌尾系膜后，電凝鉤切斷系膜，逐步分離至闌尾根部，再次使用7號(hào)絲按上述部位結(jié)扎闌尾根部，使用電刀凝切斷闌尾，殘端不包埋，術(shù)區(qū)常規(guī)處理，取標(biāo)本，切口常規(guī)縫合[9-12]。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)口感染，皮下氣腫，術(shù)口嚴(yán)重疼痛，闌尾殘株炎，腸粘連梗阻等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較 本研究中110例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生。SSLA組患者術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于CLA組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），兩組均未使用鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥。SSLA組患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中切口感染、皮下氣腫及切口疼痛各2例。CLA組患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，切口疼痛3例。兩組患者均無腸瘺、腹腔膿腫，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者出院后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，其中單孔組隨訪時(shí)間為（3.46±2.38）個(gè)月，三孔組隨訪時(shí)間為（3.17±2.46）個(gè)月，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均未發(fā)現(xiàn)闌尾殘株炎、腸粘連梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，SSLA組切口美容效果明顯優(yōu)于CLA組。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（SSLA）組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯短于三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（CLA）組，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總費(fèi)用及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)能達(dá)到常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)效果，具有效果滿意、創(chuàng)傷小、疼痛輕、干擾少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后腹壁無可見瘢痕，值得臨床推廣應(yīng)用[7-8]。

SSLA方法及技巧報(bào)道較多，多數(shù)作者經(jīng)臍單孔技術(shù)中切口設(shè)計(jì)為弧形切口、反“Ω”切口等[5，8]，除了美容效果外，主要目的是為了爭(zhēng)取更大的操作及空間，然而仍存在“同軸平行”、操作三角難以建立等缺點(diǎn)，器械之間存在互相羈絆現(xiàn)象，操作難度大。本研究提出“軟性Trocar裝置”，各操作鉗不固定，活動(dòng)空間更大，不存在支點(diǎn)限制，可多維空間移動(dòng)，有開腹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中均使用7號(hào)絲線結(jié)扎，在有限的單孔操作空間里，“平行操作”、體內(nèi)外、軟硬結(jié)合牽拉，達(dá)到“三角操作”效果，術(shù)中均未使用超聲刀、套扎線、Hem-o-lok夾等器械。本手術(shù)時(shí)間起初較長(zhǎng)，但通過專門培訓(xùn)，改變操作理念，手術(shù)時(shí)間會(huì)慢慢減少，取得與CLA一樣的手術(shù)效果[13-15]。

良好的手術(shù)效果，與良好的醫(yī)護(hù)配合密切相關(guān)，新的技術(shù)更有新的理念，新器械的使用方法，這些均需要手術(shù)護(hù)士嚴(yán)格掌握。闌尾切除術(shù)基本為急診手術(shù)，往往準(zhǔn)備不充分，所以護(hù)士需要提前檢查腹腔鏡器械的消毒情況，二氧化碳?xì)馄渴欠癯渥恪⒏骨荤R設(shè)備性能是否良好，同時(shí)注意準(zhǔn)備好新技術(shù)的特殊器械（無損傷鉗、針、線等）。器械護(hù)士提前洗手上臺(tái)，整理無菌臺(tái)及腹腔鏡器械，按上述方法制作無菌手套軟性Trocar通道，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)敷料、針、線及器械等；碘伏布及溫水以擦拭鏡頭，防止顯示模糊；根據(jù)手術(shù)者操作習(xí)慣連接腹腔鏡攝像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)等，術(shù)中準(zhǔn)確迅速傳遞器械及針線，扶鏡同樣是必需的。本手術(shù)中提出的“平行操作”，體內(nèi)外牽拉結(jié)扎是本手術(shù)重點(diǎn)及難點(diǎn)，器械護(hù)士需要在結(jié)扎時(shí)幫助提拉絲線牽拉闌尾系膜以保證一定張力，并使結(jié)扎線位于闌尾根部，取標(biāo)本同樣注意協(xié)助術(shù)者，保持術(shù)口干凈，避免術(shù)口感染。作為新開展技術(shù)，往往術(shù)者、護(hù)士難以適應(yīng)，配合更加難上難，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)，可在手術(shù)對(duì)比中掌握新技術(shù)的理念及要點(diǎn)，重視術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合，遇到問題要共同研究，提出解決方法，術(shù)后歸納總結(jié)。在手術(shù)實(shí)踐中不斷提高醫(yī)護(hù)手術(shù)配合的水平，提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)及麻醉時(shí)間，使患者獲得更大利益[16]。

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篇3

1 微創(chuàng)骨科技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著微創(chuàng)理念在骨科領(lǐng)域的普及與不斷深入,微創(chuàng)骨科涉及的領(lǐng)域和手術(shù)種類不斷拓展, 特別是在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱和導(dǎo)航輔助等骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用日趨廣泛。同時(shí), 人們也開始用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)微創(chuàng)技術(shù)在骨科中的應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)總結(jié), 使一些骨科微創(chuàng)手術(shù)逐步走向成熟, 成為定型手術(shù)。

1.1 微創(chuàng)技術(shù)與骨折治療

傳統(tǒng)的骨折治療由于過分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和解剖結(jié)構(gòu)重建、以提高固定系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性, 客觀上常常以嚴(yán)重?fù)p傷骨的血運(yùn)為代價(jià), 而忽視了骨的生物學(xué)特性, 結(jié)果在臨床實(shí)際應(yīng)用中產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。諸如術(shù)后內(nèi)固定失敗、延遲愈合、骨不連和鋼板下骨質(zhì)疏松等日益突出, 引發(fā)了人們對(duì)傳統(tǒng)骨折治療理念的反思。近年來, 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)骨折生物學(xué)環(huán)境與骨折愈合關(guān)系認(rèn)識(shí)的不斷深入, 骨折的固定原則固定方法發(fā)生了重大變革, 從單純強(qiáng)調(diào)骨折固定的機(jī)械穩(wěn)定性向間接復(fù)位、生物學(xué)固定方式轉(zhuǎn)變, 強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用和保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的重要性, 充分體現(xiàn)了骨折個(gè)體化治療的理念。骨科疾患的微創(chuàng)手術(shù)治療與骨折的非手術(shù)治療并不矛盾。手法和手術(shù)治療骨折各有其適應(yīng)證, 而從微創(chuàng)手術(shù)角度來看, 顯然手法治療更符合微創(chuàng)化的要求。此外, 隨著微創(chuàng)治療觀念的逐步形成, 將醫(yī)源性損傷降低到最低限度, 盡量采用簡(jiǎn)便有效的方法治療骨科疾患, 使組織修復(fù)處于較理想的生物學(xué)環(huán)境中, 以利于術(shù)后功能康復(fù), 客觀上又促進(jìn)了骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變。

1.2 微創(chuàng)技術(shù)與脊柱外科

20 世紀(jì)80年代興起的內(nèi)窺鏡輔助下脊柱外科技術(shù)具有切口小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 90 年代后取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。例如, 脊柱椎間盤鏡手術(shù), 胸腔鏡或腹腔鏡輔助下胸、腰椎間盤摘除術(shù), 腹腔鏡下腰椎病灶清除術(shù), 胸腔鏡下脊柱側(cè)凸松解及矯形融合固定, 脊柱骨折的前方減壓和重建, 胸椎病灶活檢、清除, 感染的清創(chuàng)、引流等, 均呈現(xiàn)其創(chuàng)傷小, 療效較滿意的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的脊椎后路經(jīng)椎板間隙小開窗腰椎間盤摘除術(shù)經(jīng)多年臨床證實(shí)為一種經(jīng)典的 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。自從1996 年經(jīng)椎板間隙途徑的顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除系統(tǒng)(MED) 問世以來, 借助MED 的輔助, 可以有效實(shí)現(xiàn)開窗手術(shù)的內(nèi)鏡化, 不僅使開窗切口更小, 還可通過內(nèi)鏡電視監(jiān)視系統(tǒng), 將術(shù)野組織放大后便于更清楚的顯露與分辨, 在完成開窗、神經(jīng)剝離、椎間盤摘除等過程中使創(chuàng)傷減至最低, 目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)廣泛開展, 技術(shù)手段日趨成熟, 已為越來越多的患者所接受。

經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱外科應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)微創(chuàng)治療脊柱疾病始于20 世紀(jì)60 年代。最初采用X線透視監(jiān)測(cè), 利用蛋白酶注射治療單純腰椎間盤突出癥, 由于并發(fā)癥較多, 遠(yuǎn)期療效受到質(zhì)疑。70 年代后期在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn), 在病變的椎間盤內(nèi)置入套管, 并通過套管用特制器械對(duì)髓核組織進(jìn)行切割, 使并發(fā)癥有所降低。90 年代通過置入椎間盤的工作套管放入激光光導(dǎo)纖維, 利用激光的能量使腰椎間盤髓核組織氣( 碳) 化, 減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫, 達(dá)到治療目的。經(jīng)皮椎弓根置入技術(shù)借助傳統(tǒng)的X 線透視或虛擬X 線導(dǎo)航技術(shù), 可以有效避免開放手術(shù)應(yīng)用椎弓根螺釘時(shí)損傷脊髓、血管、神經(jīng)根及置釘不當(dāng)導(dǎo)致的機(jī)械力學(xué)問題, 特別是在頸椎和上胸椎, 明顯提高了操作的安全性與精確性。此外,還有將微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于上頸椎骨折固定的報(bào)道。近年發(fā)展起來的經(jīng)皮椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛, 以及特定腫瘤( 如血管瘤) 導(dǎo)致的病理性骨折方面已取得較理想的療效, 可大大提高患者的生活質(zhì)量, 但該方法并不適用于年輕患者壓縮性骨折的治療。由于經(jīng)皮技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科創(chuàng)傷小、恢復(fù)快, 不干擾椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu), 并發(fā)癥低, 操作簡(jiǎn)單, 療效較滿意, 在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。

1.3 計(jì)算機(jī)輔助的微創(chuàng)骨科

近年來, 計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展促進(jìn)了可視化技術(shù)的進(jìn)步, 將透視成像系統(tǒng)與影像導(dǎo)航結(jié)合形成的骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)得到了初步臨床應(yīng)用。通過手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)手術(shù)區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維立體定向和定位, 對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)和評(píng)價(jià), 不僅可以提高內(nèi)固定裝置放置的精確度, 而且可以提高手術(shù)的安全性, 減少患者和手術(shù)醫(yī)生的放射線暴露, 便于開展更加復(fù)雜的手術(shù)。目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域, 特別是在脊柱外科、骨盆與髖關(guān)節(jié)外科、髓內(nèi)釘固定技術(shù)等手術(shù)中已經(jīng)取得了初步的臨床療效, 不僅縮小了手術(shù)切口,簡(jiǎn)化了手術(shù)操作, 而且可提高手術(shù)精確度, 減少手術(shù)并發(fā)癥和縮短患者康復(fù)時(shí)間, 具有良好的發(fā)展前景。

2 創(chuàng)骨科技術(shù)應(yīng)用過程中存在的誤區(qū)

微創(chuàng)或無創(chuàng)治療是外科醫(yī)師追求的理想境界,盡管微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展已將骨科帶入一個(gè)全新的階段, 但隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的全面啟動(dòng)與進(jìn)一步拓展, 人們也開始意識(shí)到對(duì)微創(chuàng)技術(shù)認(rèn)識(shí)上的偏頗與應(yīng)用中存在的誤區(qū)。微創(chuàng)外科是一個(gè)整體的理念與外科新技術(shù), 對(duì)微創(chuàng)的認(rèn)識(shí)不能單純局限在手術(shù)上, 而應(yīng)從全局、系統(tǒng)、綜合地考慮與應(yīng)用, 合理選擇手術(shù)指征、正確實(shí)施微創(chuàng)技術(shù)。同時(shí),微創(chuàng)技術(shù)( 包括導(dǎo)航手術(shù)) 是建立在堅(jiān)實(shí)的外科手術(shù)基本功及豐富外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)之上的一項(xiàng)現(xiàn)代外科新技術(shù), 良好的手術(shù)技能及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是微創(chuàng)手術(shù)的重要前提與基礎(chǔ)。否則, 如若使用不當(dāng), 反而可能將手術(shù)由短時(shí)變長(zhǎng)時(shí)、由簡(jiǎn)單變復(fù)雜、由輕創(chuàng)變重創(chuàng)。

目前骨科微創(chuàng)手術(shù)主要存在以下誤區(qū): (1) 對(duì)微創(chuàng)手術(shù)器材的作用原理及應(yīng)用特征缺乏正確的理解與認(rèn)識(shí), 存在技術(shù)操作與治療上的誤區(qū), 影響了治療效果。(2) 手術(shù)指征過寬, 一味追求微創(chuàng)手術(shù)。由于微創(chuàng)手術(shù)暴露范圍小, 難以觀察病變和解剖結(jié)構(gòu)的全貌, 加上需要借特殊的設(shè)備和器械, 因此, 需理性認(rèn)識(shí)微創(chuàng)技術(shù)同樣有適應(yīng)證及應(yīng)用的局限性,不能一味地片面追求微創(chuàng)手術(shù)而放棄傳統(tǒng)手術(shù), 以微創(chuàng)的益處犧牲骨科疾患治療的遠(yuǎn)期療效。(3) 把微創(chuàng)理解為小切口, 片面強(qiáng)調(diào)小切口, 由于術(shù)野暴露不充分而影響手術(shù)操作, 甚至加重對(duì)切口區(qū)軟組織醫(yī)源性損傷, 或者使病變探查不徹底。(4) 四肢微創(chuàng)手術(shù)小切口及非直視下的手術(shù)操作, 增加了重要神經(jīng)血管的損傷幾率; 微創(chuàng)并不是意味著手術(shù)危險(xiǎn)性的降低和操作容易, 熟悉局部解剖及個(gè)性化手術(shù)操作, 經(jīng)過更加嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證, 是降低或避免副損傷發(fā)生的重要舉措。

3 微創(chuàng)骨科的前景展望

隨著科技的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累, 骨科微創(chuàng)診斷與治療技術(shù)取得不斷進(jìn)步。許多先進(jìn)的科技成果應(yīng)用于骨科領(lǐng)域后, 大大改善了人們對(duì)骨科疾患的認(rèn)識(shí), 使骨科領(lǐng)域微創(chuàng)診療的發(fā)展突飛猛進(jìn), 診斷水平不斷提高, 治療領(lǐng)域不斷拓展, 新的手術(shù)種類不斷涌現(xiàn), 手術(shù)技術(shù)日趨成熟, 手術(shù)更精確、更安全、更有效。但微創(chuàng)骨科技術(shù)作為傳統(tǒng)骨科新的發(fā)展趨勢(shì), 目前尚處于起始階段, 需要不斷完善與發(fā)展; 同時(shí), 微創(chuàng)骨科技術(shù)能否取得預(yù)期的理想療效, 還需要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行客觀分析與綜合評(píng)價(jià)。骨科微創(chuàng)技術(shù)將成為21 世紀(jì)骨科領(lǐng)域的主流,具有廣闊的發(fā)展前景。微創(chuàng)技術(shù)作為有創(chuàng)手術(shù)和無創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的橋梁, 將變得更成熟并得到更大的發(fā)展, 促使骨科學(xué)進(jìn)入一個(gè)全新的境界。與其他疾病的診療一樣, 骨科傷病的診療也可能會(huì)從大體、細(xì)胞、分子水平走向基因水平, 骨科醫(yī)師的雙手將從傳統(tǒng)開刀手術(shù)中解脫出來, 使骨科疾患的診斷、檢測(cè)技術(shù)一方面朝著微創(chuàng)、微觀、微量或無創(chuàng)方向快速發(fā)展; 另一方面朝著適時(shí)遙控、動(dòng)態(tài)和智能化方向發(fā)展, 向極微創(chuàng)或無創(chuàng)治療的目標(biāo)不斷前進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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篇4

【關(guān)鍵詞】膽囊良性病變；LC；準(zhǔn)二孔法；微創(chuàng)外科治療

Clinical Observation of the Two Holes of Laparoscopic Cholecystectomy/PING Shao-sheng，QIAN Hai-ming，YAN Yu-qiong.//Medical Innovation of China，2012，9(11)：029-030

【Abstract】Objective：To investigate the quasi-two hole method LC surgical methods and clinical value.Methods：60 cases of benign gallbladder disease in our hospital from November 2010 to August 2011 were randomly divided into experimental group (30 cases)and control group(30 cases)，experimental group were treated with conventional equipment line quasi-two hole method LC，and control group were treated with three-hole method LC.Operative time， amount of bleeding， hospitalization time and cumulative incision length indicators in two groups were compared.Results：The difference of surgery time， blood loss， hospitalization time in two groups were not statistically significant (P>0.05);but the difference of cumulative incision length was statistically significant(P

satisfaction，it has clinical value.

【Key words】Gallbladder benign lesions;LC;Quasi-two-hole method;Minimally invasive surgical treatment

First-author’s address：Yuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yuxi 653100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.016

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)經(jīng)過二十余年的發(fā)展和普及，已成為良性膽囊手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。LC經(jīng)歷了四孔法、三孔法、二孔法的發(fā)展與變遷，本院2010年11月-2011年8月采用腹腔鏡常規(guī)器械行準(zhǔn)二孔法LC，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者60例，其中，慢性結(jié)石性膽囊炎45例，慢性結(jié)石性膽囊炎急發(fā)9例，膽囊息肉樣病變6例。女33例，男27例，年齡26~77歲，平均(48±12)歲。將60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法

1.2.1試驗(yàn)組行準(zhǔn)二孔法LC全身麻醉，氣管插管。臍下緣切開約1.0 cm弧形切口至皮下組織層，造氣腹，腹壓控制在12 mm Hg以下，置入1.0 cm戳卡和腹腔鏡，監(jiān)視下于劍突下約3 cm處切開1.0 cm橫形切口，置入1.0 cm戳卡作為主操作孔。將臍下緣觀測(cè)孔皮膚向患者左側(cè)延長(zhǎng)約0.3 cm，從皮下開始至腹腔另尋一組織通道，置入0.5 cm戳卡，作為輔助操作孔，引入0.5 cm操作器械。視操作干擾情況，必要時(shí)退出0.5 cm戳卡，僅留器械操作，以減少干擾。完成膽囊切除，分離切除順序和方法與三孔法LC相同。

1.2.2對(duì)照組行三孔法LC置鏡孔1.0 cm位于臍上緣或臍下緣，主操作孔1.0 cm位于劍下約3 cm，輔助操作孔0.5 cm位于右鎖骨中線肋緣下約2 cm，其余步驟同準(zhǔn)二孔法LC。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P

2結(jié)果

兩組病例都順利完成手術(shù)，均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果詳見表1。

表1臨床資料比較(x±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 住院時(shí)間(d) 切口累計(jì)長(zhǎng)度(cm)

試驗(yàn)組 63.90±28.87 10.07±12.02 4.73±1.41 2.64±0.64

對(duì)照組 69.17±29.33 10.67±9.26 5.37±1.21 3.31±0.52

P值 0.742 0.392 0.508 0.006

3討論

LC是微創(chuàng)外科技術(shù)的典型代表，已給眾多良性膽囊疾病患者帶來了益處。以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的治療效果是外科醫(yī)師為之努力的目標(biāo)。LC可以用更少和更小的穿刺孔完成，主要的優(yōu)勢(shì)在于美容方面[1]。兩孔法LC已是歐美國(guó)家膽囊切除的常規(guī)手術(shù)方式之一。

筆者在熟練開展三孔法LC的基礎(chǔ)上，采用腹腔鏡常規(guī)器械開展了準(zhǔn)二孔法LC，并設(shè)置了常規(guī)三孔法LC對(duì)照，對(duì)兩組病例的觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表1資料顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而腹壁切口累計(jì)長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

隨著二孔法LC技術(shù)的進(jìn)步和操作手法的熟練，安全性得到了保證。臨床觀察表明，相對(duì)于四孔法及三孔法LC，二孔法LC同樣安全，而且手術(shù)切口的外觀更美觀，術(shù)后疼痛更輕[2]。本文試驗(yàn)組30例順利完成準(zhǔn)二孔LC，無改行三孔法LC和中轉(zhuǎn)開腹病例，無并發(fā)癥發(fā)生。

準(zhǔn)二孔法LC的優(yōu)點(diǎn)在于：減少了三孔法右上腹的輔助操作孔，將該孔移至臍部與鏡子同孔進(jìn)行操作，減少了戳孔就降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；減輕了術(shù)后的疼痛，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)術(shù)后的疼痛與戳孔的數(shù)量有關(guān)；減少和隱蔽了腹壁瘢痕，使LC更加微創(chuàng)和美觀，進(jìn)一步提高了患者的滿意度。

解決準(zhǔn)二孔法LC的技術(shù)難點(diǎn)，筆者的體會(huì)是：首先，為了防止臍部合并孔漏氣，采用“同孔不同道”技巧，即鏡子戳卡和輔助操作戳卡從皮下組織至腹腔選擇不同通道，使兩戳卡間有組織相隔，保持密閉。其次，當(dāng)臍部鏡子孔和操作孔建立后，必要時(shí)退出輔助操作戳卡，僅留抓鉗操作，即最大限度地減少了鏡子和抓鉗的干擾。

準(zhǔn)二孔法LC開展初期，對(duì)納入病例須經(jīng)優(yōu)化選擇，在操作嫻熟的情況下，結(jié)合患者的情況，選擇性地開展兩孔法LC是比較安全的[3]。即使如此，初期準(zhǔn)二孔法LC的手術(shù)時(shí)間均比三孔法LC延長(zhǎng)，隨著操作不斷適應(yīng)及技術(shù)和配合不斷熟練，適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間等有關(guān)指標(biāo)與三孔法相比已無差異。

總之，準(zhǔn)二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是LC技術(shù)的改進(jìn)與發(fā)展，具有術(shù)后疼痛更輕、切口感染機(jī)會(huì)減少和微創(chuàng)與美容兼顧等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步提高了患者的滿意度，值得臨床應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)院。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇5

關(guān)鍵詞：導(dǎo)游技能大賽；旅游管理專業(yè)；促進(jìn)

引言

近些年來，隨著各類的技能大賽在各類的職業(yè)學(xué)校教育領(lǐng)域越來越熱，來自各方面的關(guān)注也讓技能大賽得到了前所未有的發(fā)展。一方面職業(yè)技能大賽能夠檢驗(yàn)教育的成果和教育改革的成效，另一方面職業(yè)技能大賽也成為了教育改革的推動(dòng)力和杠桿。導(dǎo)游技能大賽對(duì)于旅游管理專業(yè)來說是一項(xiàng)非常重要的比賽，下面將進(jìn)行進(jìn)一步的闡述。

1.導(dǎo)游技能大賽概述

導(dǎo)游技能大賽是由省相關(guān)部門牽頭面向全省職業(yè)學(xué)校的比賽，重點(diǎn)考核旅游服務(wù)類導(dǎo)游項(xiàng)目，通過不同的組別進(jìn)行競(jìng)賽，學(xué)生組對(duì)理論考核和現(xiàn)場(chǎng)技能進(jìn)行分類競(jìng)賽，并且注重參賽者的綜合實(shí)力，同時(shí)還可通過才藝展示獲得額外加分；而教師組則對(duì)參賽者的教學(xué)技能、現(xiàn)場(chǎng)技能以及其他綜合能力進(jìn)行全面考核。

2.導(dǎo)游技能大賽對(duì)于旅游管理專業(yè)的影響

2.1導(dǎo)游技能大賽對(duì)于學(xué)生的影響

導(dǎo)游技能大賽的開展對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)有著諸多方面的影響。首先，開展導(dǎo)游技能大賽能夠充分說明國(guó)家對(duì)這一專業(yè)的重視和認(rèn)可，能夠給學(xué)生一個(gè)良好的心理暗示，滿足每一個(gè)學(xué)生被關(guān)注被需要的心理追求。其次，開展導(dǎo)游技能大賽能夠深度挖掘?qū)W生的潛力，從工作能力、獨(dú)立性、自律性等多個(gè)方面使學(xué)生得到提升，學(xué)生在備戰(zhàn)導(dǎo)游技能大賽的過程中經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練和準(zhǔn)備，不僅能夠提升能力，還能夠鍛煉其意志力和精神力量。再次，技能大賽為來自不同院校的學(xué)生提供了一個(gè)共同交流的平臺(tái)，讓參賽的學(xué)生通過與其他人的對(duì)比找到自己的優(yōu)勢(shì)和不足，從而更好地投入到進(jìn)一步的學(xué)習(xí)中完善自我，豐富自身的各方面能力。然后，導(dǎo)游技能大賽的各大評(píng)委都是來自全省的資深人士，有著各自的學(xué)術(shù)見解和獨(dú)特造詣，在參賽者進(jìn)行比賽后，能夠通過點(diǎn)評(píng)和指點(diǎn)為參賽者提供很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和意見，幫助參賽學(xué)生獲得的各方面的提升。最后，對(duì)于很多參賽學(xué)生的成功事跡各大院校都會(huì)在校內(nèi)或?qū)I(yè)內(nèi)廣泛宣傳，這無疑會(huì)形成對(duì)其他學(xué)生的激勵(lì)作用，鼓舞所有的同學(xué)向獲獎(jiǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)，形成一個(gè)良好的良性循環(huán)效應(yīng)，提高整體學(xué)生的興趣和學(xué)習(xí)熱情。

2.2導(dǎo)游技能大賽對(duì)于教學(xué)模式與方法的影響

在教學(xué)方法與教學(xué)模式促進(jìn)上，導(dǎo)游技能大賽同樣有著重要的作用。技能大賽的考核內(nèi)容一般都容括了最新的科學(xué)技術(shù)，代表了領(lǐng)域的前沿科技，能夠在比賽的過程中起到模范帶頭作用，通過比賽反映出當(dāng)下對(duì)技術(shù)型人才的最新需求，也給教學(xué)過程賦予了新的內(nèi)涵。學(xué)校通過將課程改革與技能大賽相結(jié)合能夠更加突出的促進(jìn)學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)，讓技能大賽帶來的改進(jìn)融入到課程的每一個(gè)細(xì)微部分上，及時(shí)的將技能大賽的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為教學(xué)項(xiàng)目，補(bǔ)充和完善教學(xué)模式。在當(dāng)前導(dǎo)游大賽每年舉辦一次的固定模式下，每一所院校為了能夠在今后的競(jìng)賽中有所斬獲都會(huì)不斷的追求教學(xué)方法的改進(jìn)，從而提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，優(yōu)化人才的衡量標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)質(zhì)量的提高要從學(xué)生的職業(yè)能力和專業(yè)技巧做起，導(dǎo)游技能大賽不僅需要職業(yè)能力還需要考察參賽者的創(chuàng)新能力和隨機(jī)應(yīng)變能力，對(duì)教學(xué)過程有著全方位的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。

2.3對(duì)課程目標(biāo)制定導(dǎo)向作用

課程目標(biāo)往往是根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)和職業(yè)工作的需求所決定的，它的核心就是將學(xué)生發(fā)展過程和職業(yè)需求統(tǒng)一在一起。職業(yè)需求的獲得離不開學(xué)校與社會(huì)的充分交流。現(xiàn)實(shí)中，學(xué)校與社會(huì)交流的最好渠道就是通過職業(yè)技能大賽，這一比賽為教學(xué)的發(fā)展指明了方向。

2.4有利于選擇更實(shí)用更適量的課程內(nèi)容

在參與技能大賽的過程中，學(xué)校經(jīng)常需要進(jìn)行校企合作來尋找著手點(diǎn)。一方面在進(jìn)行大賽準(zhǔn)備的時(shí)候，學(xué)校需要對(duì)企業(yè)進(jìn)行走訪，了解企業(yè)的最新需求和最先進(jìn)的技術(shù)，進(jìn)一步了解企業(yè)對(duì)人才的需求類型和程度，探尋高質(zhì)量人才的必備素質(zhì)，這一過程無疑會(huì)對(duì)學(xué)校的課程內(nèi)容造成一定的沖擊和引導(dǎo)，促使課程內(nèi)容的改善；另一方面，在技能大賽的賽程中，很多企業(yè)會(huì)親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行贊助或宣傳，這一過程也有助于企業(yè)闡述他們對(duì)人才的需求，幫助學(xué)校的課程內(nèi)容設(shè)置有章可循。

2.5有利于以“工作任務(wù)為核心”來組織課程內(nèi)容

導(dǎo)游技能大賽的一個(gè)重要特點(diǎn)就是能夠幫助學(xué)校將工作任務(wù)設(shè)為核心，引導(dǎo)學(xué)校培養(yǎng)過程貼近企業(yè)需求，且比賽的主題內(nèi)容也會(huì)最大程度上與實(shí)際結(jié)合，每一個(gè)項(xiàng)目都通過綜合的設(shè)計(jì)讓學(xué)生和老師之間相互配合，從而對(duì)課程內(nèi)容實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)作用。

2.6有利于提高教師的能力，促進(jìn)新課程的實(shí)施

想要提升學(xué)生的基本技能除了要不斷地改進(jìn)教學(xué)模式和教學(xué)方法，還要提升教師自身的專業(yè)知識(shí)和基本能力。而提升教師的水平就離不開職業(yè)技能大賽，這一比賽不僅是學(xué)生獲得提高的最佳途徑，更是教師之間互相學(xué)習(xí)，共同促進(jìn)的最佳窗口。通過技能大賽能夠讓教師接觸并熟識(shí)更多的新技術(shù)和新設(shè)備，也能讓教師了解到更多的新科技，幫助課程改革的實(shí)施。

2.7促進(jìn)校企合作，創(chuàng)造實(shí)訓(xùn)機(jī)會(huì)

開展技能大賽的根本目的是提升全體學(xué)生的綜合實(shí)力和基本技能，保證院校培養(yǎng)的人才質(zhì)量，促進(jìn)院校的教學(xué)改革和教學(xué)成果。這一比賽不僅是對(duì)院校的推動(dòng)和引導(dǎo)，更能夠從中提供一個(gè)廣泛的交流平臺(tái)，讓學(xué)生由展示自我的機(jī)會(huì)，也讓企業(yè)更加深入的了解學(xué)生的實(shí)際情況，雙方在交流之后互助互利，取得雙贏。

3.對(duì)于參加導(dǎo)游技能大賽的一些建議

從參加導(dǎo)游技能大賽的經(jīng)驗(yàn)得出，參加大賽不是個(gè)人的事情，它所需要的是團(tuán)隊(duì)的合作精神，只有擁有共同的信念與目標(biāo)，比賽才會(huì)有強(qiáng)大的“戰(zhàn)斗力”。因此，各校應(yīng)該盡早成立大賽教練團(tuán)，共同研究大賽的發(fā)展趨勢(shì)和規(guī)律，制定嚴(yán)格的訓(xùn)練計(jì)劃，分工合作，集思廣益，將我校在大賽中取得的優(yōu)異成績(jī)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大，奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。與此同時(shí)，在集訓(xùn)期間，邀請(qǐng)行業(yè)里的專家到校進(jìn)行指導(dǎo)，優(yōu)化教學(xué)技能，對(duì)選手在訓(xùn)練期間出現(xiàn)的問題予以分析指導(dǎo)，提高集訓(xùn)的效果。最后，學(xué)校還應(yīng)加強(qiáng)教師隊(duì)伍的建設(shè)，多鼓勵(lì)教師下企業(yè)實(shí)踐，這樣可以及時(shí)了解企業(yè)以及行業(yè)的動(dòng)態(tài)，將最新的知識(shí)帶到課堂上，提高教學(xué)的質(zhì)量。（作者單位：鎮(zhèn)江高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校）

參考文獻(xiàn)

[1] 呂景泉.談2008年全國(guó)職業(yè)院校技能大賽專業(yè)特色和價(jià)值內(nèi)涵[J].天津職業(yè)院校聯(lián)合學(xué)報(bào).2009（01）微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)探索吐爾洪江?阿布都熱西提

作者簡(jiǎn)介：吐爾洪江?阿布都熱西提，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外一科，副主任醫(yī)師。

摘 要：在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展之下，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)也得到了迅速的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)有著視野顯露小的特征，在很多情況下需要在特殊通道中來手術(shù)，這就為實(shí)習(xí)生的帶教帶來了一些困難，局部解剖學(xué)教學(xué)能夠?yàn)槲?chuàng)脊柱外科手術(shù)的教學(xué)奠定好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為了幫助學(xué)生更好的理解相關(guān)的知識(shí)，必須要改革傳統(tǒng)模式，積極的應(yīng)用各類新型教學(xué)方式，通過不同的渠道幫助學(xué)生理解相關(guān)的知識(shí)，本文主要分析微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)；局部解剖學(xué)；教學(xué)

在科技水平的進(jìn)步與醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變之下，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)也得到了迅速的發(fā)展，以經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)、內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)、經(jīng)皮穗核消融術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等新型手術(shù)方式逐漸的涌現(xiàn)，這給脊柱外科帶了了巨大的福音。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)有著視野顯露小的特征，在很多情況下需要在特殊通道中來手術(shù)[1]，這就為實(shí)習(xí)生的帶教帶來了一些困難，為了提升實(shí)習(xí)生的綜合水平，近年來，我院對(duì)于微創(chuàng)脊柱外科實(shí)習(xí)生采用了多媒體、模型、視頻以及提問式教學(xué)法等教學(xué)模式開展帶教工作，取得了良好的效果，有效提升了實(shí)習(xí)生的綜合水平，現(xiàn)總結(jié)并報(bào)告如下。

1.微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)的重要性

與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)帶教方式不同，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)帶教的參與性較低，在傳統(tǒng)開放型手術(shù)中，學(xué)生可以擔(dān)任助手的角色，可以體驗(yàn)手術(shù)，這樣就能夠獲取到直接、感性的認(rèn)識(shí)；但是，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)主要為看，且該種手術(shù)方式視野十分的狹窄，學(xué)生的視覺效果也受到了較大的限制，如果學(xué)生不了解人體的脊柱局部解剖構(gòu)造，那么就難以達(dá)到理想的教學(xué)效果。

以脊柱骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的帶教為例，帶教的重點(diǎn)就是讓學(xué)生掌握好進(jìn)釘角度，準(zhǔn)確定位好進(jìn)釘點(diǎn)，這都對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)提出了較高的要求，學(xué)生只有深入的掌握人體脊柱局部解剖構(gòu)造，教學(xué)活動(dòng)才能夠順利的完成[2-3]。考慮到這一因素，帶教醫(yī)生必須要為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造出合適的條件，幫助他們深入的了解局部解剖學(xué)的相關(guān)知識(shí)。

2.微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)方法

2.1恰當(dāng)運(yùn)用多媒體

在骨科帶教過程中，多媒體是一個(gè)很好的教學(xué)工具，多媒體有著集動(dòng)畫、文字、圖像以及聲音于一體的特征，利用多媒體來開展局部解剖教學(xué)就可以有效激發(fā)出學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，為學(xué)生營(yíng)造出一種真實(shí)的手術(shù)氛圍。

例如，在微創(chuàng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)的教學(xué)過程中，可以利用經(jīng)皮穿刺定位軟件來完成對(duì)手術(shù)區(qū)域的定位，讓學(xué)生明確如何的定位，如何來選擇空間，這樣就可以很好啟迪學(xué)生的思維；

再如，在講述微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)根減壓手術(shù)時(shí)，可以將手術(shù)中的一些圖片制作成為PPT進(jìn)行講解，幫助學(xué)生更好的了解手術(shù)操作要點(diǎn)與神經(jīng)根走行方式，這樣就能夠讓學(xué)生有更加直觀的體驗(yàn)，彌補(bǔ)手術(shù)視野狹窄的不足[4]。

在利用多媒體開展教學(xué)時(shí)，要重點(diǎn)為學(xué)生講解局部解剖學(xué)與透視下影像特點(diǎn)，讓學(xué)生更好的掌握這些基礎(chǔ)知識(shí)，這樣即可為后續(xù)的教學(xué)奠定好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2模型講解

模型講解法可以有效加深學(xué)生對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)的理解，也能夠幫助學(xué)生更好的理解微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)中的局部解剖通路[5]。例如，在腰椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)的講解過程中，就可以利用骨骼模型進(jìn)行講解，讓學(xué)生自己根據(jù)患者的癥狀判斷具體是由于什么神經(jīng)根壓迫而出現(xiàn)的癥狀，并鼓勵(lì)學(xué)生自己來尋找神經(jīng)根，在尋找完成后，就可以為學(xué)生展示出具體的手術(shù)部位，講解相關(guān)的注意事項(xiàng)。

再如，在講解與頸部手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，由于人體頸椎周圍有食管、食道、靜脈等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，因此，就可以充分的將模型利用起來，為學(xué)生深入的講解相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，讓學(xué)生能夠心里有數(shù)。在這一過程中，還可以將模型教學(xué)與多媒體教學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生來觀察影像，并鼓勵(lì)學(xué)生開展合作式學(xué)習(xí)，待學(xué)生學(xué)習(xí)完成后，以小組為單位來講解氣管、食道等重要結(jié)構(gòu)及其距離，這不僅能夠達(dá)到帶教的目的，也可以有效提升手術(shù)安全性。

2.3手術(shù)視頻和PBL合作講解

為了提升學(xué)生的綜合水平，除了采用多媒體教學(xué)模式與模型講解模式之外，還可以采用手術(shù)視頻講解和PBL模式相結(jié)合的模式開展帶教活動(dòng)，充分的發(fā)揮出學(xué)生的主體地位，鼓勵(lì)學(xué)生來提問，并表達(dá)出的想法。在學(xué)生觀摩手術(shù)視頻之前，帶教老師要為學(xué)生介紹患者的一般情況，針對(duì)患者的初步診斷、輔助檢查與手術(shù)方式來向?qū)W生提問，在學(xué)生觀摩的過程中也要適時(shí)的提出問題，看學(xué)生是否了解局部解剖結(jié)構(gòu)，是否能夠預(yù)料到下一個(gè)步驟會(huì)出現(xiàn)什么問題，這既能夠加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶，也可以很好的提升帶教效果[6]。

3.結(jié)論

總而言之，局部解剖學(xué)教學(xué)能夠?yàn)槲?chuàng)脊柱外科手術(shù)的教學(xué)奠定好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為了幫助學(xué)生更好的理解相關(guān)的知識(shí)，必須要改革傳統(tǒng)模式，積極的應(yīng)用各類新型教學(xué)方式，通過不同的渠道幫助學(xué)生理解相關(guān)的知識(shí)，激發(fā)出學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，提升學(xué)生的綜合能力。（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：

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[4] YS Khajanchee，S Kanneganti，AE Leatherwood，PD Hansen，LL Swanstr？m.Laparoscopic Heller myotomy with Toupet fundoplication：outcomes predictors in 121 consecutive patients.Archives of Surgery.2005

篇6

    1. 資料與方法

    1.1 一般資料我院自2010年1月以來共收治膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者88例,其中男57例,女31例;年齡17—71歲,平均37.9歲。其中57例為半月板損傷切除及修復(fù),16例為骨關(guān)節(jié)炎,8例為滑膜皺襞綜合征醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理,4例為膝關(guān)節(jié)游離體,3例為膝前與后交叉韌帶重建。

    1.2 治療方法采用硬膜外麻醉,實(shí)施常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查,在確診后按照不同的疾病與情況選擇手術(shù)方式, 要有松解關(guān)節(jié)粘連帶、切除增生膜、磨削骨,修補(bǔ)縫合半月板、修復(fù)軟骨面、切除游離體、切除滑膜皺襞以及重建交義韌帶等。為關(guān)節(jié)腔并減輕患者疼痛,術(shù)后注射2 ml的l%透明玻璃酸鈉至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

    1.3 治療結(jié)果全部88例患者均順利康復(fù)出院,隨訪1~1.5年,未見感染,亦未見并發(fā)癥發(fā)生。

    2. 護(hù)理

    2.1 術(shù)后護(hù)理2.1.1 護(hù)理本組病例均采用硬膜外麻醉,術(shù)后6 h內(nèi)患者取平臥位,觀察其生命體征的變化。將患肢抬高l5~20.膝關(guān)節(jié)需屈曲5.位并在膝后置一軟墊。

    2.1.2 局部護(hù)理術(shù)后患肢需維持彈力繃帶并進(jìn)行加壓包扎,對(duì)于術(shù)后傷口滲血可采取局部冷敷,以降低水腫程度,避免繼續(xù)滲血并減低疼痛。

    2.1.3 關(guān)注疼痛腫脹狀況術(shù)后8—24 h內(nèi),患肢將出現(xiàn)輕度疼痛,通常不需使用鎮(zhèn)痛劑,但必須查明疼痛原因,必要時(shí)可使用鎮(zhèn)痛劑 .分析疼痛部位、疼痛時(shí)間及程度,確定是否是由并發(fā)癥導(dǎo)致。密切注視留置在關(guān)節(jié)內(nèi)的導(dǎo)管的引流狀況,確保其通暢。

    2.1.4 觀察患肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)、感覺以及血運(yùn)狀況術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎期間需密切關(guān)注患肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)、感覺及血運(yùn)狀況,遇異常情況需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。確保適宜的彈力繃帶加壓包扎的松緊程度,并開展早期功能鍛煉。

    2.2 指導(dǎo)患者開展早期功能鍛煉2.2.1 肌力訓(xùn)練①術(shù)后麻醉藥物作用消退后,需指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)以加快血液循環(huán)、避免深靜脈血栓形成,消除肢體腫脹。活動(dòng)強(qiáng)度以患者不感覺到疼痛與疲勞為宜。②術(shù)后第1天開始可以練習(xí)直腿抬高以避免發(fā)生廢用性肌肉萎縮。將患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié),使踝關(guān)節(jié)處于功能位,抬腿離開床面,其高度因病各異,需請(qǐng)示醫(yī)師進(jìn)行確定。

    2.2.2 功能鍛煉① 被動(dòng)鍛煉術(shù)后2~3 d能夠應(yīng)用CPM機(jī)被動(dòng)實(shí)施膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),0.5~1 h/次,1—2次/d,循序漸進(jìn)地每日增加屈膝角度5—10.;通過CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉能夠防止肌腱粘連。術(shù)后早期活動(dòng)能夠讓纖維組織在產(chǎn)生與成熟過程中,保證肌腱上下滑動(dòng),有效松解肌腱與四周組織的粘連,對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)大有益處。② 在主動(dòng)鍛煉術(shù)后3一5 d患肢疼痛與腫脹開始消失后可開展屈曲鍛煉。③ 下肢負(fù)重練習(xí)術(shù)后下床與負(fù)重時(shí)間是由疾病種類與手術(shù)方式共同決定的。對(duì)于半月板局部或整體切除的患者可在術(shù)后3~5 d拄拐下床負(fù)重活動(dòng);對(duì)于有半月板縫合的患者,術(shù)后需以卡盤支具給予保持,制動(dòng)14 d及在卡盤支具保持下限制患者關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)與部分負(fù)重練習(xí)。術(shù)后14 d后可拄拐,并在不負(fù)重情況下適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng),6周后患肢可棄拐負(fù)重,8周后可將卡盤支具摘去 . 2.3 出院指導(dǎo)出院時(shí)向患者詳細(xì)說明繼續(xù)加強(qiáng)各項(xiàng)功能練習(xí)的重要性,強(qiáng)調(diào)患肢負(fù)重的時(shí)間以及注意事項(xiàng),要求患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物,并定期來院進(jìn)行復(fù)查。

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支修益,主任醫(yī)師、教授。1978年就讀于首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系,畢業(yè)后在北京胸科醫(yī)院(原北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所)胸外科工作20年,專門從事肺癌外科手術(shù)和多學(xué)科綜合治療。

2002年10月從美國(guó)回國(guó)后調(diào)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院任胸外科主任,2003年4月創(chuàng)建成立首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心并任中心主任,兼任首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)系副主任和心胸外科學(xué)系學(xué)委會(huì)副主任委員。

目前擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼總干事、中國(guó)癌癥基金會(huì)控?zé)熍c肺癌防治部主任、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科普宣傳部部長(zhǎng)、中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年腫瘤學(xué)會(huì)常務(wù)理事、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科學(xué)會(huì)主任委員和北京健康教育協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)。

兼任《腫瘤研究與臨床雜志》副主編、《中國(guó)肺癌雜志》常務(wù)編委和十余種核心期刊常務(wù)編委和編委。目前專心于早期肺癌微創(chuàng)外科手術(shù)和中晚期肺癌多學(xué)科綜合治療,致力于我國(guó)控?zé)熍c肺癌防治科普宣傳事業(yè)。

肺癌發(fā)病原因

2009年11月是第九個(gè)國(guó)際肺癌關(guān)注月,其實(shí)在設(shè)立肺癌關(guān)注月之初,組織者就希望通過國(guó)際肺癌關(guān)注月,讓各國(guó)政府關(guān)注肺癌的預(yù)防,讓各國(guó)的醫(yī)生規(guī)范肺癌的治療,讓整個(gè)社會(huì)和百姓關(guān)注肺癌診治方面的新進(jìn)展。

肺癌的發(fā)病率和死亡率都在急速上升,在人口死亡原因的構(gòu)成比占第一位。衛(wèi)生部去年公布的第三次全國(guó)人口死因調(diào)查顯示肺癌已經(jīng)超過了肝癌,成為我國(guó)惡性腫瘤死因的首位。

“吸煙+六化”

談到肺癌發(fā)病肯定要提到煙草的危害,可概括為“吸煙+六化”導(dǎo)致肺癌高發(fā),包括人口老齡化、城市工業(yè)化、城市現(xiàn)代化、農(nóng)村城市化、環(huán)境污染化,以及生活方式不良化。

要想有效預(yù)防肺癌,第一就是控?zé)煛Ｈ绻軌蜻h(yuǎn)離煙草,有效控制煙草,就能遏制住癌癥特別是肺癌的上升趨勢(shì),而且有效的控?zé)熆梢允狗伟┑陌l(fā)病與死亡下降。中國(guó)是一個(gè)煙草生產(chǎn)大國(guó)和煙草消費(fèi)大國(guó),目前中國(guó)有很多煙民,以及遭受二手煙污染的人群,是我國(guó)肺癌高發(fā)的一個(gè)重要因素。大量的臨床研究證明,80%以上的肺癌死亡都跟吸煙,包括被動(dòng)吸煙有關(guān)系。

因?yàn)闊煵輰?duì)健康的危害,不像SARS病毒,也不像甲型H1N1流感病毒,它對(duì)健康的危害是一個(gè)慢性滯后的過程。如果吸煙指數(shù)大于400(每天吸煙的支數(shù)乘以吸煙年限),就定義為肺癌的高危人群,煙民有可能在二十年甚至三十年以后才開始“享受”到吸煙的危害,這一點(diǎn)也是煙民容易忽視的問題。

環(huán)境致癌

除了工業(yè)致癌(如云南錫礦)外,常見的還有環(huán)境致癌。普通百姓自身的生活環(huán)境,包括房屋裝修,廚房的油煙污染,也是危害我們健康的一個(gè)死敵。

我們接近1/3的時(shí)間是在居室度過的,如果選擇的裝修材料本身就是污染材料,每天都要呼吸這樣的空氣,越來越多的證據(jù)表明環(huán)境污染跟肺癌發(fā)病是有關(guān)系的。

希望年輕朋友們,對(duì)要居住一輩子的房屋,裝修材料一定要選擇好。另外廚房的通風(fēng)環(huán)境也要處理好,這一點(diǎn)是我們?nèi)菀鬃龅降念A(yù)防措施。

重視規(guī)律有效的健康體檢

目前社會(huì)恐懼肺癌,更多的是因?yàn)?0%左右的肺癌一經(jīng)確診就是中晚期。我們?nèi)绻軌蛟缙谠谠缭\早治方面下工夫,通過發(fā)現(xiàn)早期的肺癌,用微創(chuàng)手段就能夠提高肺癌患者的長(zhǎng)期生存。

肺癌早期沒有典型的癥狀。但是臨床上的確有很多煙民、很多有呼吸道疾病的病人,有了癥狀以后還是要警惕,比如咳嗽的規(guī)律發(fā)生變化,痰的顏色發(fā)生變化,特別是有了血絲痰,要及時(shí)到醫(yī)院會(huì)診咨詢。

所以不僅僅是健康人群的健康體檢,如果有了一些呼吸道癥狀(特別是煙民的咳嗽規(guī)律、痰的顏色發(fā)生變化等),希望大家能及時(shí)去就診,因?yàn)樵缇驮\、早發(fā)現(xiàn)的疾病臨床治愈率是相當(dāng)高的。臨床上肺癌分成了一期、二期、三期、四期,如果能在一二期到醫(yī)院就診和手術(shù)治療,長(zhǎng)期生存還是非常滿意的。

現(xiàn)在,一大批的肺癌病人都活在各個(gè)重要的崗位上。其實(shí)早期肺癌的5年生存、10年生存都是很多的。所以除了重視健康體檢,當(dāng)你出現(xiàn)一些呼吸道癥狀后,要及時(shí)到醫(yī)院就診,盡量做到早診斷、早治療。

肺癌近年來的治療進(jìn)展

微創(chuàng)外科手術(shù)

就肺癌外科手術(shù)而言,以前傳統(tǒng)的肺癌手術(shù)是三四十厘米的大切口,現(xiàn)在切口越來越小,一般都是十幾厘米,有的才七八厘米。這是微創(chuàng)外科手術(shù)的理念和技術(shù)在肺癌外科治療領(lǐng)域的應(yīng)用。

隨著腔鏡外科技術(shù)的應(yīng)用,現(xiàn)在手根本不需要進(jìn)胸腔,完全是器械操作,只需要三個(gè)圓珠筆大小的切口就可以完成整個(gè)肺癌切除。如果是早期肺癌,這種腔鏡外科、微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)勢(shì)就更明顯,這是一個(gè)方面。

綜合治療手段

目前對(duì)于早期肺癌或者局部早期的肺癌,采取以外科手術(shù)為主的綜合治療手段。因此,術(shù)前一定要有準(zhǔn)確的分期,如果確定是I期、II期和高度選擇的IIIA期病人,才能開胸做手術(shù)。

20世紀(jì)80年代開胸探查率很高,打開胸腔以后切不下來再關(guān)上,稱之為“開關(guān)術(shù)”。現(xiàn)在肺癌術(shù)前的臨床分期很準(zhǔn)確,通過明確臨床分期來確定能否手術(shù)。如果是IIIB期肺癌,或通過臨床分期檢查,認(rèn)為是四期非小細(xì)胞肺癌,手術(shù)就不能給病人帶來生存益處,就要交給腫瘤內(nèi)科治療。因此需要強(qiáng)調(diào),肺癌一定要先分期后治療,不要只看了胸部CT就實(shí)施手術(shù)。

器械外科技術(shù)越來越精細(xì)

目前器械外科技術(shù)也越來越精細(xì),就像手機(jī)變化越來越大一樣。剛有手機(jī)的時(shí)候就是一個(gè)大磚頭似的東西,只有通話功能,現(xiàn)在的新型手機(jī)什么功能都有。這兩年總醫(yī)院和上海胸科醫(yī)院胸外科開始使用機(jī)器人做肺葉切除,包括處理血管、支氣管和肺裂都是機(jī)械手。

微創(chuàng)外科和器械外科技術(shù)的好處是手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。如果這個(gè)病人手術(shù)后需要做輔助放化療,由于恢復(fù)比較快,手術(shù)后兩周左右就可以做輔助化療。

小貼士

到正規(guī)肺癌中心進(jìn)行醫(yī)療

因?yàn)樾赝饪漆t(yī)生很少去做科普宣傳,總是忙于手術(shù)和臨床,沒有把這些胸外科領(lǐng)域的新技術(shù)告訴給患者。而那些午夜電視臺(tái)、電線桿子醫(yī)院的虛假宣傳,騙取許多癌癥患者信任,并進(jìn)行沒有理智的醫(yī)療消費(fèi)。在一些民營(yíng)的、私營(yíng)的秘方診所,治療了一兩個(gè)月后病變進(jìn)展了、身體虛弱了、錢也花光了,這時(shí)才到正規(guī)醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院去就診、去治療,失去了最佳治療的時(shí)機(jī)。希望肺癌病人科學(xué)理智的、到正規(guī)的肺癌中心進(jìn)行醫(yī)療。

什么情況需要做手術(shù)

I期的肺癌,如果沒有特殊情況,做完手術(shù)即可,不用做輔助化療。以前IB期的肺癌也做輔助化療,最后的結(jié)論是如果沒有特殊情況可以不做化療。

II期和IIIA期肺癌,應(yīng)該在確診后就做手術(shù)。手術(shù)完成后應(yīng)該做術(shù)后的輔助放化療。

IIIB期IV期的肺癌,腫瘤已經(jīng)有了遠(yuǎn)處播散,應(yīng)該做放化療,不應(yīng)該再去做手術(shù)。

個(gè)體化治療

不是說來一個(gè)肺癌以后,醫(yī)生想怎么治就怎么治,迫切希望國(guó)家能夠盡早出臺(tái)專科醫(yī)師法,規(guī)定專科醫(yī)生就應(yīng)該按照規(guī)范做。

但是規(guī)范是一般化的,現(xiàn)在還要個(gè)體化。對(duì)于有些表皮生長(zhǎng)因子受體有突變的肺癌,就要用TKI一類的靶向藥物。值得高興的是亞洲人表皮生長(zhǎng)因子受體突變比較高,所以療效相對(duì)來說反應(yīng)就比較好。

現(xiàn)在如果去有條件的醫(yī)院,希望一個(gè)肺癌標(biāo)本切下來以后做很多檢查,不是像過去只要知道腺癌、淋癌就完了,要看腫瘤分化好不好,要做免疫組化,看看有沒有基因特殊表達(dá),所以越來越精細(xì),慢慢的做到個(gè)體化。預(yù)期在不久的將來,肺癌治療還會(huì)有很大的突破。

小貼士

早診早治很重要

如果不幸確診肺癌,要采取正規(guī)的治療,不要輕信偏方。

肺癌“早診早治”很重要,應(yīng)重視健康體檢,特別是中老年煙民。

確診肺癌以后一定要先分期再治療,不要急于盲目開刀手術(shù)。

篇8

痔瘡也會(huì)“危及性命”嗎

有這樣一則新聞，一名路人忽然暈倒，經(jīng)搶救卻回天乏術(shù)，原因竟是失血過多嚴(yán)重貧血所致，禍?zhǔn)拙尤皇侵摊彛　皣?yán)重的痔瘡出血量大，假如每天出血30ml，一個(gè)月下來，因嚴(yán)重貧血而暈倒一點(diǎn)也不奇怪。”廣州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科主任梁勁軍說。

梁勁軍介紹，痔瘡是直腸末端黏膜、肛管皮膚下痔血管叢屈曲和擴(kuò)張而形成的血管團(tuán)，任何年齡均可發(fā)病，以25歲以上人群多見，大多數(shù)人隨年齡增長(zhǎng)而加重。內(nèi)痔出血一般無痛感，與肛裂有區(qū)別，“通常有三種程度：初期，廁紙帶血；中期，滴血；后期，射血。如果到了射血的階段，患者容易因?yàn)槭а^多而貧血。”梁勁軍建議，只要出現(xiàn)便后出血的癥狀，就要去醫(yī)院，“起碼要排除腸癌等其他肛腸疾病。若是痔瘡，早治療早控制以免其惡化也是好事。”

沒癥狀的痔瘡可不用治療

痔瘡如何形成？梁勁軍介紹，“排便困難的，大便干、硬的，排便次數(shù)過多過少的，都容易引發(fā)痔瘡。痔的癥狀主要是出血、脫垂、疼痛、異物感等。”一般來說，本身“火旺”體質(zhì)的，飲食不當(dāng)、熬夜而“上火”或脾虛體弱的人較容易長(zhǎng)出痔瘡。有炎癥、大便不暢者也容易得痔瘡。

痔瘡是否要治療？梁勁軍表示，痔其實(shí)是“血管性肛管墊”，25歲以上的人，70%～80%有痔瘡；40～50歲這一年齡段，90%的人有痔瘡。只有合并出血、肛脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才能稱為病。只要無癥狀，可以不用治療。當(dāng)痔瘡癥狀較常發(fā)作，影響工作、生活時(shí)，可考慮手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，痔的手術(shù)基本可以做到無痛、無血、微創(chuàng)，住院2～3天，休息1～2周即可治愈。

預(yù)防痔瘡，大便暢順是關(guān)鍵

預(yù)防痔瘡，保持大便順暢是很好的方式。最好是一天排便一次，把直腸的一段排干凈就行，不必過分拘泥于將宿便都排干凈。

此前，藝人小S在微博上發(fā)帖稱，每天醒來后躺著按摩小腹，將“宿便揉軟，就能順利排凈”。梁勁軍認(rèn)為沒有必要，“如果排便規(guī)律、便量正常，證明腸動(dòng)力正常，就根本不需要做格外的按摩。保持良好的排便和生活習(xí)慣是預(yù)防痔瘡生成及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。”

防痔小貼士：

飲食：在日常飲食中應(yīng)保持一定數(shù)量的“食物纖維”，如燕麥片、黑面包、水果和豆類等。適當(dāng)節(jié)制辛辣刺激食物或調(diào)味品。

良好的排便習(xí)慣：最好在每天清晨起床后或早餐后利用“起立反射”及“胃結(jié)腸反射”引發(fā)便意。

提肛運(yùn)動(dòng)：改善局部血液循環(huán)，對(duì)于預(yù)防和治療本病大有益處。

體育鍛煉：久坐、久立工作者應(yīng)較多地參加一些體育活動(dòng)。

篇9

第一招:多給血管做體操

“生命在于運(yùn)動(dòng)”這個(gè)道理對(duì)于血管保健來說也同樣適用。在血管外科,深靜脈血栓等疾病高發(fā)于老年人及手術(shù)后病人,現(xiàn)在也越來越頻繁地出現(xiàn)在年輕人身上,主要原因之一就是“血管不運(yùn)動(dòng)”。

我曾經(jīng)接診過兩位患者,都是因?yàn)檫B續(xù)多天打麻將,幾天幾夜都不挪窩,結(jié)果等到突然發(fā)現(xiàn)腿腫走不成路了,才來醫(yī)院。一檢查發(fā)現(xiàn)是急性深靜脈血栓。連續(xù)多天打麻將不僅緊張情緒會(huì)影響腦血管,長(zhǎng)時(shí)間坐著還會(huì)傷著腿部的深靜脈。

類似情況的還有一些年輕人,長(zhǎng)期坐在電腦前,血管長(zhǎng)時(shí)間處于循環(huán)滯慢的狀態(tài),容易出現(xiàn)深靜脈血栓。

在此提醒讀者朋友,不管是什么原因需要長(zhǎng)時(shí)間坐著,都要記得時(shí)不時(shí)地給血管做做操。例如坐了1個(gè)小時(shí)后,起來活動(dòng)10分鐘,或者伸伸懶腰,或者坐著的時(shí)候不時(shí)地做做抬腿的動(dòng)作。

當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間坐著時(shí),可以在腳下墊個(gè)小凳子,高度在10～20厘米之間,這樣也對(duì)減輕血管壓力有益處。

老年人或者慢性病人,不能進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng),坐著和躺著的時(shí)間多。但也可以做一些抬腿、屈腿、活動(dòng)腳腕的動(dòng)作。每天散步半小時(shí)到一小時(shí),是最簡(jiǎn)便易行的血管操。

第二招:穿雙減壓彈力襪

在我接診過的下肢靜脈曲張患者中,很多都是需要長(zhǎng)期站立工作的人,如售貨員、老師等。因長(zhǎng)時(shí)間站立,腿部承受的壓力較大,所以對(duì)血管有很大的損害,易生成血管曲張。還有些人是由于身體太瘦,肌肉過于薄弱,也容易發(fā)生靜脈曲張。另外,孕婦、經(jīng)常駕駛各種交通工具的人群,也是靜脈曲張的高發(fā)人群。

其實(shí),我們外科醫(yī)生和護(hù)士中很多人也是靜脈曲張一族,因?yàn)槲覀冏鲆慌_(tái)手術(shù)短則一兩個(gè)小時(shí),長(zhǎng)的站五六個(gè)小時(shí)都是常事,不過我有個(gè)高招,做手術(shù)時(shí)我會(huì)穿著高彈力襪。

所謂高彈力襪,其實(shí)專業(yè)名稱叫作醫(yī)用循序減壓彈力襪,作用是促進(jìn)靜脈血液回流心臟,通過壓力的遞減變化來幫助下肢靜脈血回流,有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力。如果能天天堅(jiān)持穿這種襪子,至少在知道自己要長(zhǎng)時(shí)間站立前預(yù)先穿好襪子,就能有效地保護(hù)腿部的靜脈血管。已經(jīng)有了靜脈疾病的人,堅(jiān)持穿這種襪子還能夠治病。不僅我自己堅(jiān)持這樣做,我還勸同事們都這樣做。

需要強(qiáng)調(diào)的是,患了靜脈疾病一定要早診早治,一旦等到病情嚴(yán)重了,血管很容易破裂出血,而且也易形成潰瘍,不易愈合。現(xiàn)在很多女性患了下肢靜脈曲張都不愿去治療,怕在腿上留下瘢痕,其實(shí),現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)完全可以做到既治病又美觀,因?yàn)楝F(xiàn)在有一種激光結(jié)合微創(chuàng)旋切的技術(shù),手術(shù)后不僅好得快,而且在外表只留下幾個(gè)幾乎看不見的小黑點(diǎn)。

第三招:每天一碗燕麥粥

高血脂高血壓都是血管病變的誘因,因此,預(yù)防高血脂高血壓也是預(yù)防血管病的日常保健項(xiàng)目。我的體形可稱得上胖,但血壓、血脂一直都很正常,這一結(jié)果除了要?dú)w功于找機(jī)會(huì)運(yùn)動(dòng)與平常的一些保健措施外,在飲食方面我也頗有自己的主張。

篇10

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)初期只用于單純膽胰管疾病診斷，近年來運(yùn)用該項(xiàng)技術(shù)開展的治療性ERCP術(shù)是內(nèi)鏡微創(chuàng)診治技術(shù)，對(duì)原因不明的腹痛、黃疸、不能手術(shù)切除的惡性膽管狹窄、各種膽胰管結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、膽源性胰腺炎的診斷及治療，具有安全、高效、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是胰膽管疾病診斷治療的重要手段。我院2005年6月起開展此項(xiàng)技術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)就應(yīng)用護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

我院2005年6月～2010年1月所做治療性ERCP住院患者667例，經(jīng)彩超、CT檢查未明確病因156例，膽總管結(jié)石376例，胰頭及膽管癌126例，胰管結(jié)石9例。男418例，女249例，年齡23～92歲，平均45歲。根據(jù)病情分別行單純胰膽管造影，括約肌切開術(shù)，膽總管取石術(shù)及膽管支架置入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)等,667例患者中，診斷性膽胰管造影成功率96%，治療成功率90%。

應(yīng)用與護(hù)理

心理護(hù)理：該技術(shù)較新，要做好解釋工作，說明治療方式目的和優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，如何配合等，說明該手術(shù)益處及與其他方法比較所具備的優(yōu)點(diǎn)，緩解病人緊張情緒以取得合作。研究表明，術(shù)前病人的精神狀態(tài)、情緒及對(duì)施術(shù)者的信任度在很大程度上影響到十二指腸平滑肌的活動(dòng)度。

術(shù)前護(hù)理；術(shù)前2天禁食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，術(shù)前1天晚餐后禁食。再次詳細(xì)了解病史，了解是否有要操作的禁忌癥。操作前應(yīng)與患者及家屬簽好治療知情同意書及疾病知情書，詳細(xì)向患者家屬說明本操作對(duì)患者的必要性及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行本操作。合并有急性膽管炎時(shí)術(shù)前給抗炎治療。由于ERCP可并發(fā)膽管、胰腺的感染，所以應(yīng)特別注意內(nèi)鏡管道及導(dǎo)管的消毒，術(shù)中盡可能做到無菌操作。術(shù)前除了按常規(guī)內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)備處，常規(guī)用度冷丁及解痙靈，以減少胃腸蠕動(dòng)和松弛括約肌。另外，還需查血常規(guī)，血淀粉酶、出凝血時(shí)間、行碘過敏試驗(yàn)。

術(shù)前準(zhǔn)備好治療型十二指腸鏡，型號(hào)為JF-140或TJF-140，備好專用造影管，導(dǎo)絲，切開刀及各種碎石取石網(wǎng)、膽胰管支架置入器和心電監(jiān)護(hù)儀。在人員配備上除術(shù)者外尚需2名器械護(hù)士，1名著進(jìn)行手術(shù)器械操作配合，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理患者，術(shù)中傳遞手術(shù)器械。

術(shù)中注意事項(xiàng)：插入內(nèi)鏡后，如腸蠕動(dòng)過快影響插管時(shí)，可靜脈注入解痙劑解除腸道痙攣便于插管。術(shù)中注意生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及協(xié)助搶救。造影前先將導(dǎo)管充滿造影劑，然后關(guān)閉導(dǎo)管未端的三通接頭，防止氣泡注入膽胰管內(nèi)形成假結(jié)石影。推注造影劑時(shí)力量要均勻，切勿推注過快和用力過猛。

術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后應(yīng)用平車推回病房，嚴(yán)密觀察病情變化，注意生命體征變化。術(shù)后禁食24小時(shí)，并于術(shù)后次晨檢血淀粉酶。術(shù)后24小時(shí)如無腹痛，復(fù)查血淀粉酶正常，可給予易消化、清淡低脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，1周后可進(jìn)普食，如血淀粉酶增高超過500U并伴有明顯腹痛，應(yīng)按急性胰腺炎處理，病人發(fā)熱腹痛注意是否伴有穿孔及急性膽管炎發(fā)生，注意觀察病人大便性狀變化。監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2及體溫變化；應(yīng)用廣譜抗生素2～3天；術(shù)后應(yīng)向患者講述治療效果，讓患者安心靜養(yǎng)；對(duì)留置鼻膽引流管病人應(yīng)妥善固定引流管，準(zhǔn)確記錄引流量及引流膽汁的性狀。

并發(fā)癥觀察護(hù)理：①急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，因檢查中胰管反復(fù)顯影或胰管造影時(shí)注入造影劑過多所致，有胰腺疾病基礎(chǔ)行ERCP者術(shù)后較非胰腺疾病者術(shù)后易并發(fā)急性胰腺炎。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血淀粉酶增高，并出現(xiàn)持續(xù)上腹部疼痛、腹脹、嘔吐。予繼續(xù)禁食、并胃腸減壓，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽)和抗感染補(bǔ)液治療，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶變化等。②急性膽管炎：十二指腸鏡通過胃腸道被污染，造影劑注射過多造成膽管內(nèi)壓力過高，膽管阻塞，膽汁內(nèi)細(xì)菌逆流進(jìn)入血液。ERCP術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱高達(dá)38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10.9/L或中性粒細(xì)胞分類≥80%，無其他感染病灶。預(yù)防感染治療是預(yù)防膽管炎的關(guān)鍵。如果發(fā)生，即給予禁食，抗感染、補(bǔ)液及高熱護(hù)理。經(jīng)處理病情仍不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在十二指腸鏡下適當(dāng)擴(kuò)大切開或放置鼻膽管引流管。③出血：出血是EST最主要的并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無嘔血、黑便、有無出冷汗、脈速及血壓下降等出血現(xiàn)象。如有出血遵醫(yī)囑給予5% GS 250ml+氨甲環(huán)酸1.0g靜滴，血凝酶1U每8小時(shí)/次口服或靜注，連續(xù)3天。并觀察尿量及黑便的次數(shù)、性質(zhì)及量，判斷出血是否停止或加重。④穿孔：一般為十二指腸穿孔，多由于十二指腸切開長(zhǎng)度超過膽總管十二指腸段所致，臨床變現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，腹部CT檢查可見后腹膜區(qū)域積氣，局部積液。治療上，微小穿孔可采取保守治療，禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及使用抗生素，同時(shí)行鼻膽管引流，防止膽汁流入后腹膜區(qū)加重腹膜炎，密切觀察病情變化；保守失敗行外科修補(bǔ)手術(shù)。