導語：如何才能寫好一篇臨床神經病學定位，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 神經病學；現狀

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.569 文章編號：1004-7484（2013）-06-3324-01

隨著影像學和分子生物學的快速發展，神經科學近來取得了令人矚目的進步，但神經系統疾病的發病率、致死率和致殘率仍高居不下，是社會和家庭的沉重負擔，急需高素質的神經科醫生進行應對。為此，在提高現有神經科醫生隊伍醫療素質的基礎上，還應從源頭上抓緊全日制醫學教育，培養與現代疾病譜相適應的神經病學人才。目前國內多數醫學院校對神經病學重要性認識不足，學生普遍感到難學，學習效果偏差，制約了神經病學高素質人才的培養。因此，在積極呼吁重視教學的同時，應根據學生的基本情況，確立正確的教學目標，不僅對教師的教學起到指導意義，同時幫助學生明確學習的方向。

1 神經病學教學存在的現狀

1.1 學生基礎知識薄弱，對本門課程不夠重視 由于客觀原因，大部分學生對神經解剖、或神經病學相關聯的基礎知識掌握不足，記憶不深；加之神經病學設置的學時少，內容多，甚至將其列為考察科目，從而導致相當一部分學生在學習神經病學重視不夠，知識儲備欠缺，興趣不高，進而感到這一課程內容深奧，無法深入，學習效率低，形成惡性循環。

1.2 教學方法守舊，不能適應現實需要 神經病學教學現多數學校仍采用以教師為中心的教學模式，缺乏對學生學習能力和創造性思維的培養。面對神經病學的浩瀚知識，課堂講解，如杯水車薪。大部分授課教師僅能“授人以魚”，而非“授人以漁”，不利于高素質神經病學人才的培養。

1.3 課堂講解欠生動，不能激發學生學習興趣 雖然課堂教學多采用PPT，間有部分視頻，但由于課時和教學內容相比缺口太大，多為照本宣科，沒有縱向、橫向的把相關知識點串聯起來，導致講解內容抽象、空洞，難以激發學生的學習興趣，甚至使學生產生厭煩心理，失去主動學習的意愿。

1.4 學生學習態度欠端正 學生課堂上與授課教師的互動少，只聽，不愿意思考，課前不預習，課后不復習，寄希望于考前突擊、死記硬背來應付考試，進行臨床實踐前將書本上知識幾乎全部遺忘，理論知識掌握不扎實，導致見習及實習效果差，臨床技能欠缺。

1.5 課程整體安排欠合理 目前的醫學教學多先學習理論，理論課程結束后再進行見習及實習，加之課程的考核方式也多以筆試考核理論為主，使學生對于疾病的發生、發展缺乏感性及系統的認識，在對疾病的認識上只見病不見人，過于重視理論，忽視了生物醫學的倫理、社會價值，缺乏臨床思維，臨床技能不過關，不能對病人進行個體化的分析及治療，難以適應臨床學習，制約了學生人文素質的培養和提高。因此神經病學的課程教學改革勢在必行。

2 確立正確的教學目標

2.1 訓練學生掌握基礎理論及臨床知識 神經病學的“難”主要難在復雜抽象的神經解剖和邏輯性極強的“定位定性”臨床診斷思維方式[1]。因為神經系統疾病的范圍廣泛，涉及多個系統，從中樞神經到周圍神經，從神經-肌肉接頭到肌肉，各個組成部分不僅具有各種不同的外觀，其功能和結構也相去甚遠，相同的癥狀，可由多個解剖部位單獨或同時受累引起，因而就要求神經科醫師全面掌握疾病的發生、發展、病理生理特點，具備較強的臨床思維。否則將會出現定位混亂，延誤患者的病情。另一方面，定位時也同時確立了疾病的性質，因為不同的疾病所累及的部位不盡相同，準確的定位有助于提高診斷的準確性，在最短時間內確定治療方案。定位和定性診斷是相互依存、緊密聯系的，這在其他的內科疾病中都是沒有的。

基于該特點，神經病學的教學任務應著重于訓練學生快速有效地掌握基礎理論及臨床知識。前者主要要求學生熟練的掌握神經傳導的解剖通路、大腦的解剖結構、不同區域的功能，以及損傷后可能出現的臨床癥狀。后者則著重培養他們正確的臨床基本功，使學生能夠具備針對性病史詢問、熟練神經專科查體的能力，前者可以進行初步的定位、定性，后者則可以為準確的定位、定性提供依據，另外前者還可以補充查體的內容。

2.2 培養學生樹立正確的臨床思維 目前國內高校對于學生實習期的安排通常為1年，而在這期間，學生大部分時間都是在內外科中度過的，在神經內科的輪轉時間少之又少，加之神經系統疾病本身的復雜性，學生普遍反映實習效果差，實習完畢后對于神經內科普通疾病處理依舊一頭霧水。例如：缺血性腦卒中這一疾病，可以累及頸內動脈系統、椎-基底動脈系統。不同血管系統、不同血管節段受累，造成的梗死灶的大小及部位不盡相同，致使臨床出現多種局灶性神經功能缺損的癥狀和體征。既使受累血管相同，由于血管狹窄形成的速度不同，也會因側枝循環不同，臨床癥狀差異很大。因此，這就對學生提出了較高的要求，要求在熟練掌握書本知識的基礎之上，必須具備去粗取精、去偽存真的臨床思維能力。在短時間內，通過辯證思維，抓住患者最具臨床意義的癥狀、體征，確定患者的病變部位和疾病類型。因此神經病學臨床教學的目標，不僅是教會學生足夠知識和獲取知識的能力，還必須教會學生復合臨床實際、實用性強的臨床思考和分析能力、較熟練的臨床診療技能和臨床科研方法[2]。

3 結 語

在神經病學知識不斷更新，技術手段不斷進步的今天，需要一批掌握了基礎理論知識及專業臨床技能的高素質人才，為達到這一目標就需要在現有教育手段的基礎上進行改革。只有認真的分析目前的教育形式，認清神經病學的教學現狀，確立正確的教學目標，才能將課堂時間充分利用，最大化的發揮學生潛能，激發學生興趣，從根本上解決神經病學目前教育上存在的不足，進而達到預期的教學效果。

參考文獻

[1] 程賽宇，趙士福.提高神經病學教學質量的幾點體會[J].醫學教育探索，2006，5（11）：1036-1037.

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關鍵詞：神經病學；病例教學法；醫學史神經病學屬于與內科學和外科學并駕齊驅的二級學科，與內科學中各類三級學科比較，有其相似之處，也有其獨特性，如定位診斷與解剖學密切相關，學生普遍反映該學科抽象、復雜，實習效率低下。此外全日制醫學教育對該學科重視度不夠，安排課時較少。故神經病學實習帶教與一般內科有些不同之處。先將本人實際臨床實習帶教經驗總結如下：

1重視神經解剖和神經病學的學習，打好基礎

前述課程在本科大課時均已學習過，但時間較長，忘得較多。帶教時應在短時間內復習以加深印象。帶教老師在簡述該方面內容時，應起到穿針引線的作用，從神經病學診斷中的定位入手，由粗到細，由少到多。如從神經系統開始，到中樞神經系統、周圍神經系統，再到腦、脊髓和腦神經、脊神經，以此類推。可試結合神經病學相關醫學史及人文，以提高興趣，加深印象[1]。

2幫助學生培養正確的臨床思維

平時上大課時大多時間接觸的是某種疾病對應多種癥狀和體征。臨床面對的是患者的一種或多種癥狀、體征，故實習時要轉變思維。樹立合理的神經科診斷和治療思路要把握[2]：定位、定性的診斷思路；一元論；先考慮常見病、多發病、可治愈疾病，但同時不可忽略罕見病；把握全局的觀念，熟讀目錄及歸納總結目錄中缺乏的本科室疾病，只有熟知按照自己規律整理的目錄，才能胸有陳竹，遇到患者才能想到相關疾病；個體差異性，書本上的癥狀和體征都是典型的，而實際臨床當中臨床表現不典型者大有人在；詳細的病史詢問和系統全面的體格檢查，當今影像學技術的飛速發展，學科間的密切合作和醫師的專業化培養，使得許多醫師在診斷中過分依賴輔助檢查和其它科室的會診意見，卻忽略了最基本的問病史和查體的重要性，以至于在診斷時屢屢受挫，走了不少彎路。如一既往有吸毒史的年輕男性患者，出現了腦干長T1長T2的對稱性病變，核磁增強無強化，腰穿未見異常。進而我們想到海洛因腦病的可能，但詳細追問病史該患者的哥哥有癡呆的表現，接下來詳細查體患者眼部虹膜有明顯的環形色素沉著改變，進一步查血清銅和銅藍蛋白均異常，故由此做出肝豆狀核變性的診斷；全局整體的觀念，神經系統是全身的一部分，神經系統疾患可導致內科表現，同樣，內科疾患也可導致神經系統的表現。例如：一老年男性患者，搏動性、陣發性頭痛20年，近期頭痛加重。頭顱影像學未見異常。按照神經科慣性思維，考慮的疾病有偏頭痛、顳動脈炎等。但經查肺部CT有肺部感染表現，血氣分析示低氧血癥。經查睡眠呼吸監測提示重度夜間睡眠呼吸暫停，給予呼吸機改善通氣后頭痛明顯減輕。故病例即為內科系統疾患導致神經系統癥狀的典型病例，值得深思和學習。

3重視醫學模式中的心理因素

許多神經科患者合并抑郁焦慮，因種種原因患者不能接受心理科，如不進行干預，神經科癥狀很難改善，故應告知學生心理關注和治療的重要性。

4與臨床病例教學法相結合

實際病例分析,在教學過程中應注意確定以學生為中心的新型教育理念，強調自主學習,切忌隨意選擇病例或組織無目的的討論,具體實施過程如下[3-6]：

4.1選擇病例選擇合適的病例，多為常見病，如腦梗塞，通過實際病例將以前學過的理論知識回憶和利用起來。講解過程力求通讀易懂。

4.2組織討論課前分發病例討論摘要和提綱，帶教時學生發言和提出問題，教師隨時解答學生提出的問題。

4.3重點講授在課程的后半段，由教師進行重點講授，著重點講授所討論疾病的鑒別診斷，強調診斷過程即為鑒別診斷過程。分析注意與臨床緊密結合。

4.4進行評價最后由帶教老師對前面的討論進行評價，指出優點和不足之處，并提出改進措施，使學生逐漸掌握病例討論的方法、步驟和技巧。同時也鼓勵學生勇于發表自己的見解，不過分依賴權威，對疾病有個體化認識。

5微信平臺的利用

隨著微信的普及，各種知識的傳遞和分享多了一種更加便捷和有效的方式。在神經科實習帶教中，教師可事先通過神經病學實習群分發病例討論摘要及提綱、可配以生動的圖片以提高學習興趣。這種方式不僅僅局限于課內。此外可用于好知識分享、視頻分享等，相關訂閱號有丁香園神經時間、神經醫學論壇、卒中ASA管理、醫脈通神經科等等。

6在臨床實踐中逐漸樹立科研觀念，培養對科研敏銳的嗅覺

尤其適用于研究生實習帶教。如在實習帶教中遇到偏頭痛的患者血清同型半胱氨酸或C反應蛋白升高，可啟發學生思考二者是否有相關性及提出問題和解決問題。

以上實習帶教經驗在實施過程中并非能夠立竿見影，但可能對實習學生產生潛移默化的影響，尤其是臨床思維的培養和病例教學法，也為學生的其他科室實習提供幫助。經驗總結于前人和實踐，更多的實習帶教方式有待于進一步探索和總結。

參考文獻:

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作為一名神經內科主治醫師，常常驚嘆我們的大腦竟然具備如此發達的功能：當大腦某一部分受到損傷，我們就會活動不能，感覺異常，無法言語，還可能情感反應失常，甚至影響食欲，心率，呼吸這些與生命息息相關的功能。誠然人類已經獲知了許多關于大腦的解剖和生理知識，但神經系統的復雜性遠非我們目前所知可以揭示。因此，相比其他醫學專科而言，神經病學教學顯得難度更大，往往被同學們形容為“天方夜譚”，讓很多同學望而生畏。如何讓神經內科課堂教學易于領會？實踐教學易于施行？我們發現，如果能夠在教學過程中把握一些心理學知識，常常能夠達到事半功倍的效果。

一．課程設計遵循與感知相關的心理學規律

感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物個別屬性的反映。知覺是對客觀事物各種感覺的結合，即整體屬性在人腦的反映。知覺來源于感覺，但不同與感覺，它比感覺更為持久，也更具有理解性和整體性，是掌握知識方能達到的認識層面。知覺還受個人知識經驗的影響。人類認識每一個事物的過程都是從感覺到知覺，從事物的個別屬性逐漸升華到整體屬性的過程。《神經病學》課程設計也應遵循從感覺到知覺，從個別到整體的認識規律，并結合學生既往的知識經驗。

比如說，《神經病學》教學的核心問題在于定位定性診斷，而這正是缺乏臨床實踐和神經解剖知識的學生最難以掌握的內容。比如中樞神經系統包括腦和脊髓，腦分為功能各異的大腦、小腦、腦干；脊髓不同節段損害出現不同的癥狀體征，同一節段癥狀又因為前角、后角、后索、側索等位置不同癥狀各異。神經系統疾病定位上講顯得內容復雜包羅萬象，如果試圖一下子讓學生掌握所有的定位診斷勢必難度太大。因此，課程設計上應該遵循認識規律，從簡單到復雜，從個別到整體，不能急于求成，灌輸式教學。按照我們的經驗，定位診斷在每個章節開始時分別講述，這種效果明顯比從中樞神經系統講到周圍神經系統的單獨定位診斷授課更為易于領會。比如在大腦疾病章節中按照額葉，顳葉，基底神經核，腦白質等部位講授大腦的定位診斷，脊髓疾病章節也按照橫向定位和縱向定位講授脊髓定位診斷，周圍神經系統疾病中再講述周圍神經及肌肉的定位診斷。當學生們對大腦，脊髓，周圍神經等各個部位的定位診斷有了一定感性認識后，總體課程最后再總結神經系統定位診斷的規律，這樣學生的認識更為深刻，也就自然地上升到能夠更為持久記憶、更為深刻理解的知覺水平。另外，根據感知覺的認識規律，講課時可以利用各種教學手段發動學生的感覺器官增強各種感覺傳入，比如插入音樂，圖片，注意音調的抑揚頓挫，注意色彩的搭配，還可以利用一些教學模型復習學生的神經解剖學知識，這些相關知識經驗也增強了學生對課堂教學的理解性。但是，需注意的是避免過多重復刺激造成條件反射的抑制，引起感覺性下降。課堂上也需有意識增加一些提問，檢查學生在學習過程中有無由于不正確的知覺引起錯覺產生。

二．課堂講授把握與記憶相關的心理學規律

記憶是過去的經驗在頭腦中的反映，記憶是人類智慧的根源，是所有學習過程的奠基石。記憶過程分為識記，保持，回憶，再認四個階段，前三個階段是密切聯系不可分割的，缺少任何一個環節記憶都不可能實現。德國心理學家艾賓浩斯發現了遺忘規律，即遺忘進程是先快后慢的，為了取得良好記憶效果，要及時復習。人類有三個記憶系統：瞬時記憶系統主要以感覺后像儲存，具有鮮明的形象性，一般維持在1秒內；短時記憶系統容量有限，主要以聽覺編碼和形象編碼儲存，一般維持在1分鐘內；經過復述后，短時記憶可轉入長時記憶系統，一般維持在1分鐘以上，以語義編碼和形象編碼兩種，具有較好的理解性。

醫學課程具有記憶量大的特點，課堂記憶效果往往影響學生對知識的掌握。《神經病學》課程也是如此，短短一個學時有大量的新知識要求學生快速記憶，我們經驗發現課堂講授中如能遵循與記憶相關的心理學規律，將能更好地提高授課效果，也降低了學生考試復習的難度。比如，課堂講課中注意三個記憶系統的規律，從瞬時到短時，從短時到長時是一個循序漸進的過程。新的知識盡量初次講授時增加圖像，影片等強化形象性，以形成較好的瞬時記憶，然后可以通過圖表，語言等以形象編碼和聽覺編碼的形式提及，幫助形成更好的短時記憶，每堂課最后采用簡要復述的形式，幫助短時記憶轉入長時記憶。比如，講授橫貫性脊髓病時，先給學生看一張桑蘭或者張海迪的圖片啟動瞬時記憶，然后講授脊髓損害后的運動癥狀，感覺癥狀，植物神經癥狀等，主要內容講完后用表格形式列表總結，幫助形成短時記憶，最后結束前再復述一次所學內容幫助進入長時記憶。另外，根據遺忘規律，在每節課前可以簡要復習下前面內容，這樣就可更好地記憶所學內容。但是，由于記憶中還存在明顯的系列位置效應，系列兩頭比系列中間的材料記憶效果好，又可稱為首位效應和近位效應。因此每堂課的設計也不應內容太多，如果實在無法避免盡量分小節分段授課，形成多個首位效應和近位效應，這樣學生課堂利用率會大大提高。

三．教學互動注意與溝通相關的心理學規律

溝通指信息的傳遞和交流過程。溝通過程由信息源、信息、通道、信息接受者、反饋、障礙與背景等七個要素組成。在溝通使用的各種符號系統中，最重要的是語詞，可以是聲音信號也可以是形象符號（文字）。面對面溝通除了語詞本身的信息外，還有溝通者心理狀態的信息，可以使溝通雙方產生情緒上的互相感染。溝通中反饋和背景也非常重要。反饋是溝通得以順利進行達到最終目的的重要前提，溝通時的背景包括心理背景，物理背景、社會背景，文化背景等。

教學互動是提高教學效率、活躍課堂氣氛的重要手段。《神經病學》課堂上最常使用的教學互動手段有提問、點名回答、自由回答、自問自答、朗讀英文術語、說出幻燈片上圖片中的標記物、大家想一想……大家說說看……等；有教師與學生的互動、學生與學生的互動、教師與教材的互動、學生與教材的互動等等。總結近年來教學工作，為了讓學生們充分發揮主觀能動性，提高課堂效率，在教學互動涉及的環節從心理學角度應該注意以下幾點：（1）提高信息源的趣味性。設計的教學互動方法應新穎有趣，使得學生好學樂學。（2）創設良好的溝通背景，根據學生特點可以適當使用詼諧語言調節課堂氣氛，保證互動背景和諧。（3）充足的信息必不可少。應提供與學生互動內容有關的所有材料,使學生可以易于領會互動內容。（4）及時反饋，比如在課堂互動中隨時提了解大家的理解程度，尤其對于某些神經系統難點要密切關注學生的掌握程度，否則容易引起厭學情緒。（5）如果互動中出現障礙，比如提問后無人回答，或者學生沒有按照要求進行互動，要分析原因，是否與教師本身相關，或是與所授內容相關，或者與教學互動方式有關。及時調整，更好地完成教學互動環節。

四．診療思路側重與思維相關的心理學規律

神經內科臨床診療思路用順藤摸瓜來形容一點不差，醫生常常在蛛絲馬跡中尋找證據。相比其他醫學學科而言，神經內科教學更側重學生臨床思維的培養，了解與思維相關的心理學知識至關重要。思維是人腦對客觀事物的本質和事物間內在聯系的認識，最主要的特征是間接性和概括性。思維過程的基本形式有分析、綜合、抽象、概括四種。

在神經內科臨床診療思路的培養過程中，分析與綜合，抽象與概括常常交互使用，缺一不可。有些疾病初期的病例的體征不夠完全，到底損害部位是哪里常常顯得撲朔迷離。在這種情況下，不能妄下結論，一定要在教學過程中強調具體問題具體分析，并動態觀察總結。思維在解決問題的過程中容易受遷移和定勢的影響，前者是指已有的知識經驗對解決新問題的影響，后者是指事先的心理準備對思維活動的影響。比如，學習了脊髓炎的診療后，再學習腦炎的診療思路可能相對容易；教學中首先講周圍神經的組成，然后再學習髓鞘和軸突損害的相關周圍神經病，這樣學生更容易領會貫通。另外在培養神經內科診療思路的過程中，要注意解決問題的策略。通用的問題解決策略有算法策略和啟發式策略，前者是把所有解決方法都一一嘗試，這種方法能保證問題的解決，但在臨床思路中不可取，容易造成時間和資源的浪費；后者是運用已有經驗，把總目標分解成子目標，然后逐個實現問題解決，這種方法在臨床思路中較為常見，不論是診斷還是治療常常用排查法逐個解決問題，比如先除外顱內病變后再除外顱外病變，除外脊髓病變后再除外周圍神經損害等。總之，在課堂教學的過程中，要注意思維活動的這些規律和方式，盡可能讓學生在短時間內掌握神經內科臨床思路。

五．臨床實踐圍繞與動機相關的心理學規律

動機是激發個體朝著一定目標活動，并維持這種活動的內在心理動力和內部動力。動機與效果之間一般說來是一致的，即良好的動機會產生積極的效果；不良的動機會產生消極的效果。由個體內在需要引起的動機叫內在動機，在外部環境影響下產生的動機叫外在動機。由于認識到學習的重要性而努力學習的動機是內在動機；為了獲得獎勵而學習的動機是外在動機。兩種動機是密切聯系相互作用的，在推動個體的行為活動中都發揮作用。但是，外在動機只有在不損害內在動機的情況下，才是積極的。如果外在動機的作用大于內在動機的作用，個體行為活動的積極主動性就會大大降低。

對于醫學生而言，臨床實見習教學有著非常重要的意義，是理論聯系實際，走上工作崗位前的重要技能培訓。神經內科臨床工作病種多，涉及面廣，學生必須有積極參與的意識和行為才能較好掌握神經病學臨床實踐。近幾年來，由于醫學生就業的難度增大，考研升溫，許多學生為了考驗而舍棄難得的臨床實習機會。因此，如何提高學生的學習動機成為臨床實踐能否搞好的關鍵所在。根據我們的經驗，提高學生的內在動機和外在動機將較好地保障臨床實踐教學的順利進行。比如，提高學生對神經病學的學習興趣，可以在臨床實踐中多增加一些觀摩，比如舞蹈病，錐體外系疾病，癲癇等癥狀體征的觀摩活動，還可以把實踐教學安排多樣化，神經系統查體和腰穿這些實際操作與病史采集相結合，門診與病房相結合以提高學習興趣，達到提高學生內在動機的目的。另一方面，可以組織小范圍的集體會診，用集體的氣氛來感染個人，提問還可以附帶一些獎勵措施，結合考研內容進行教學等，這樣都可以提高學生的外在動機。但是，必須注意因材施教，不能強迫教學，盡量讓實踐教學在嚴謹和輕松的原則下順利進行。

總之，心理學知識貫穿于我們教學的始終，掌握心理學的一些知識并結合學科特點及學生特點，將達到事半功倍的教學效果。孔子曾說：知之者不如好之者，好之者不如樂之者。利用心理學知識充分發揮學生和教員的主觀能動性，實現教學相長，值得推廣發揚。

[參考文獻]

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關鍵詞：神經病學；教學方法；神經恐懼

On how to Arouse Students' Interest in Neurology Class

LIU Zhan-dong

（Department of Internal Medicine-Neurology，Insurance Center，Beijing Friendship Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Abstract：Because of students' little interest in and many worries about the neurology course， the teachers and doctors in the teaching and research office of neurology in our hospital have summarized a series of teaching methods including case-study teaching， standard patients， 2/8 teaching and so on， combined with advanced electronic teaching methods and internet technology. According to different requirements of contents， different but specific measures have been taken. Positive effects have shown in students' interest in learning neurology.

Key words：Neurology；Teaching methods；Neurophobia

在醫學生臨床課程中，神經病學是一門比較重要分支學科，其教學內容廣泛、學科基礎復雜，也往往是醫學生學習的難點。要想成長為一名好的神經內科醫師，則需要積累包括神經解剖學、神經病理學、神經生物化學、神經藥理學、神經生理學、神經流行病學、神經影像學等多方面的知識。臨床診斷中則同時要進行定位和定性分析，并強調高度的邏輯性和嚴謹的理論性。因此，在神經病學的課程學習中，一些醫學生中產生了恐懼和焦慮情緒。有學者將之稱為為"神經恐懼（Neurophobia）"，以此來形容"醫學生由于無法將基礎的神經科學知識應用于疾病的臨床表現的分析而對神經病學課程學習產生的恐懼感。"[1，2]我們在教學中認識到，要使學生在學習過程中較好的戰勝這種恐懼和焦慮情緒，努力使學生產生對于學習神經病學的興趣，則能夠很好的解決這個問題。

1提高學習興趣的方法

1.1在教學過程中給學生簡單介紹一些與課堂知識相關的醫學史知識往往會產生非常好的效果，醫學史中凝聚著歷代神經病學家心血和貢獻。同時結合我們自己教學中的實踐和經驗教訓， 我們將神經病學相關的醫學史知識引入到教學活動中， 既培養了醫學生的學習興趣， 又能很好的端正學生的學習態度。讓醫學生在感受生命價值的同時體驗醫務工作者對生命的珍重和關懷， 建立人文精神在醫學事業中的重要性，形成了個性化專業化的神經病學教學模式。

1.2教學中多種教學方法相結合，努力提高學生的理解能力。常采用的教學方法包括：病案導入式教學法、以問題為導向的教學法（PBL）、2/8 式教學法；模擬病人等。在神經病學教學中加入典型病例，會使學生對所學知識興趣明顯增加，先了解病，再接受知識，領悟會比較快。學生容易帶著問題進行學習，在課堂中鼓勵學生提出問題、分析問題和解決問題，進而培養出學生在神經病學方面的思維能力[3]。例如在脊髓炎的教學中，目前教學課時較少，內容很多，學生相對缺乏脊髓解剖學知識。因此我們一般在課程開始時先講一個脊髓炎病例，包括輔助檢查和影像學資料。把診斷結果告訴學生，其它方面讓學生自己帶著問題去聽課，收到較好的效果。這種教學方法改變了以教師為中心的灌輸式教學過程為以學生為中心的主動學習過程。整個授課過程中學生和教師之間則形成思維上的溝通。2/8 模式教學法也稱巴萊多定律，指在一個系統中重要內容約占20%，其余的占80%。當前這一定律在個人時間管理和企業生產經營領域運用較多，也有人應用在神經病學教學中[4]。教材中有些課程的重點和難點大約只占20%，但我們經常需要拿出80% 的課時來深入講解，使學生全面而深入的了解，而其余80%內容則比較概括性梳理，然后讓學生課后進行自學。這種方法保證學生在課堂中將本病的重要知識點理解清晰了，自然也就產生了學習興趣，課后自覺的進行其他內容學習。當然，授課時間的分配不應該機械地按照2/8法則，要根據課程的具體內容來定。PBL教學法則是以問題為導向的教學方法。該教學方法在美國、加拿大等很多歐美院校流行。該方法需要根據課程內容，主要是重點及關鍵部分提前精心設計出一些問題，在課程中提出，使學生很快回憶剛講過的內容，在思考和回答問題的過程中，對所學重點內容進行了很好的復習和加深印象。它和前面提到的病案導入式方法區別在于，在病案導入時，學生主動會對疾病的不同特點產生疑問，帶著問題去進行學習。本方法適用于比較枯燥晦澀的教學內容，如神經解剖學，神經系統體格檢查等方面。在課程中不斷提出簡單且與授課內容明顯相關的問題，學生的注意力則會明顯集中，并產生學習的興趣[5]。模擬病人（標準化患者）的方法則適用一些少見病的教學。神經系統疾病中有很多病的發病率不高，有些病因為缺乏有效的治療方法不一定要收住院診治，因此學生見習和實習中不容易見到。為了使學生產生對于神經病學這門課程的興趣，我們在教學中采用了這種方法，如遺傳性共濟失調、肌營養不良癥、少見類型的癲癇發作等。在教學過程中學生表現出極高的興趣增加，教學氣氛熱烈而融洽[6]。

1.3采用多種教學手段相結合，努力提高學生課堂注意力。為了適應高等院校醫學教育和滿足進修人員進行神經病學的學習，培養他們自主學習能力，提高教學質量。我們神經內科教研室在神經病學教學中，鼓勵傳統的教學手段（黑板、掛圖及模型等）與新型電教媒體（錄像、PPT等）相結合。多媒體教學自身的特點決定了它在神經病學教學中具有較多的優勢。首先，它能夠將文本、圖形、圖像、音頻、視頻和動畫等各種信息有機的結合在一起，使教學內容以各種豐富多彩的形式展現出來，學習者喜聞樂見，學習興趣自然就有了[7]。其次，多媒體教學還能夠和互聯網密切結合起來，將網絡上大量的資源應用于課程上；并能夠進行網絡遠程授課，讓某些課程講的非常優秀的教授同時給不同地點的學生授課，這樣既滿足了名家給更多學生授課的機會，也能夠節約名教師時間安排緊張的問題。目前的網絡技術已經完全解決師生遠程多點互動的問題，且形式多樣，具有特殊的新鮮感，能夠明顯增加學生學習興趣。

1.4不斷更新教育理念，緊跟當代學生特點。目前神經病學正處速發展的時代，有些疾病的診斷標準不斷在更新。同時，醫學生是新時代環境中成長起來的新型人才，具有"基礎知識好，動手能力強、基本素質高，思維更開闊"特點，教師只有不斷提高自己的自身素質，轉變教學思想，更新教育觀念，深化教學改革，才能教好學生，真正做到授業解惑[8]。只有從語言行為上了解當代學生才能真正和他們"打成一片，想在一起"才能真正激發學生學習神經病學專業的興趣，培養出合格的醫學人才。

2討論

經過多年的摸索和努力，我們目前已經掌握一整套神經病學不同授課內容的授課方法和技術，學生成績明顯提高，選取神經病學專業作為下一步研究生學習的學生也越來越多。2015年，我們在神經病學所有課程結束后在7年制學生中進行問卷調查，結果顯示，70%的學生對神經病學具有明顯的興趣。45%具有非常濃厚的興趣。該調查結果促使我們更加努力的不斷完善和充實教學方法，提高教學手段。

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篇5

【摘要】 目的 探討持續泵入尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效。方法 53例蛛網膜下腔出血患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在常規治療基礎上持續泵入尼莫地平，對照組行常規治療，口服尼莫地平片。比較持續泵入和口服尼莫地平的療效。 結果 兩組患者腦血管痙攣發生率有明顯差別，有統計學意義，觀察組療效優于對照組。結論 持續泵入尼莫地平預防和治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣有明顯療效。

【關鍵詞】 尼莫地平;腦血管痙攣

口服尼莫地平防治蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后腦血管痙攣(CVS)，在臨床上得到廣泛應用[1]。持續泵入尼莫地平是否更有效，目前尚未肯定。本研究總結了我院2006年3月至2009年1月收治的53例蛛網膜下腔出血，比較持續泵入與口服尼莫地平防治CVS的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組原發性SAH患者53例，其中男38例，女15例，年齡18～63歲，平均44歲。臨床表現均有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，其中17例有嗜睡、昏迷等不同程度的意識障礙，5例有肢體癱瘓等局灶神經系統體征。所有病例均符合中華醫學會第四屆腦血管病會議確定的診斷標準，并經頭顱CT檢查和腰穿證實，部分病例經腦血管造影(DSA)證實。將53例隨機分為兩組：觀察組 (持續泵入尼莫地平注射液：)30例，對照組(口服尼莫地平片)23例。

1.2 治療方法 兩組病例均給予常規治療：絕對臥床休息、止血、脫水等。觀察組尼莫地平注射液按0.5mg/h的速度持續微量泵入，20d為一療程。對照組：尼莫地平片40mg，每日3次，10d為一療程。

1.3 CVS的評定方法 (1)SAH經治療后意識障礙出現或進行性加重;(2)治療過程中頭痛加重，出現偏癱、失語等神經系統定位體征;(3)腦脊液檢查和(或)頭顱CT排除再出血;(4)經顱多普勒(TCD)提示大腦中動脈(MCA)和大腦前動脈的收縮峰速度 ≥120cm/s，大腦后動脈(PCA)的收縮峰速度≥90cm/s[2-3]。

1.4 統計學處理 所有數據輸入SPSSB3.0統計軟件進行處理，計量資料以±s表示，兩組之間比較用t檢驗。P

2 結 果

2.1 兩組患者用藥后各腦動脈收縮峰速度比較 見表1。表1 兩組用藥后各腦動脈收縮峰速度比較

2.2 不良反應 治療組出現低血壓7例，但程度較輕，患者多能耐受，可調節劑量或速度，未出現嚴重并發癥。

3 討 論

CVS是蛛網膜下腔出血早期常見和嚴重并發癥之一，發生率為16%～66%，常引起嚴重的局部腦組織缺血和遲發性缺血性腦損害，是SAH致死、致殘的主要原因[4]。

SAH后發生CVS的確切機制尚未明確，目前普遍認為，腦血管痙攣的發生與免疫炎癥因素、細胞因子級聯反應、血小板蛋白激酶C的活性等多種因素有關。但對急性CVS的發病機制看法較一致，認為是由于多種因素導致的血管平滑肌收縮的結果[5]。

尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑[6]。它的藥理作用是阻斷細胞膜上鈣離子通道，減少細胞外鈣進入細胞內，同時還能刺激神經細胞Ca-ATP酶，使其活性增高，使神經細胞內鈣減少。離體和活體實驗都證實了鈣拮抗劑在SAH中的抗血管痙擎作用。其中尼莫地平應用最廣，是脂溶性的，易透過血腦屏障，選擇性作用于腦血管，而不是全身血管[7]。

本研究顯示，在常規治療基礎上持續泵入尼莫地平注射液，能有效防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，且較口服尼莫地平片更有效，可能與持續泵入尼莫地平能保持藥物血液濃度穩定有關。何雯等[8]設計了三組不同劑量尼莫地平持續靜滴治療CVS，認為必須達到0.5mg/h以上的速度才有效。本研究用0.5mg/h的速度已達到了明顯效果，不需加大劑量，因大劑量易引起低血壓，治療過程患者不易耐受。

另外，德國多個神經外科中心用尼莫地平治療123例蛛網膜下腔出血顯示，當使用3周后，因腦血管痙攣引起的死亡、植物狀態及殘廢由55%下降到25%。同時Mibum等[9]研究了50例SAH患者，其中30例治療組用尼莫地平，20例對照組未用，發現治療組在癥狀改善、神經功能缺損的恢復上優于對照組。所以在常規治療SAH的同時，及早持續泵入尼莫地平注射液，可以有效防治CVS的發生，減少繼發性腦損傷的發生，改善SAR的預后。

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篇6

【摘要】目的 探討位移電位技術（Inching）在嵌壓性神經病診冶中的應用。方法對98例臨床確診的嵌壓性神經病患者進行常規的神經電圖檢查并同時行位移電位檢查，比較兩者的診斷率。結果98例患者共檢測128條神經，行常規神經電圖檢查出現異常的患者51例（52%），異常神經76條 （59.4%）。而行位移電位檢查出現異常的患者89例（90.8%），異常神經114條 （89.1%），診斷率顯著提高（p<0.01）。114條神經中潛伏期節段性延長101條（78.9%），波幅節段性衰減63條（ 55.3%），波形明顯變化37 條（ 32.5% ）。三者比較，潛伏期節段性延長敏感性最高，具有非常顯著差異性（p<0.01）。結論位移電位技術較常規神經電圖檢查更能顯著提高嵌壓性神經病的診斷率，并定位嵌壓部位，有效地指導臨床治療。

【關鍵詞】位移電位技術 嵌壓性神經病 定位診斷

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.026

嵌壓性神經病是因神經行程中局部受到嵌壓導致運動、感覺障礙的一類神經綜合癥，臨床上十分常見［1］。常規的神經電圖檢查由于被測神經電刺激點間的距離較長（ 一般約在10 cm以上） ，僅能反映這段神經的大體功能，而不能夠明確定位出嵌壓的具體部位［2］。位移電位技術又稱微移電位技術，是基于神經電圖的基礎上，將神經干的病變用最短的距離即每隔1 cm，從肢體的遠端向近端逐點電刺激，測出神經傳導電位潛伏期、波幅和波形。采用計算機微處理技術，以二維點線圖的形式直觀地表示出來，反映以上指標的變化趨勢，從而定位嵌壓部位，以便更好地應用于臨床診治。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2008年8月~2014年3月間確診嵌壓性神經病患者98例。其中男53 例，女45 例，年齡16~80歲，平均（42.58±2.71）歲，病程1月~ 8年。受累神經128條，包括：腕管綜合征正中神經損害54 條，旋前圓肌綜合征正中神經損害3條，肘管綜合征尺神經損害32條，腓總神經損害28 條，橈神經溝橈神經損害8條，跖管綜合征脛神經損害3條。

1.2方法

患者于室溫28~30℃的檢查室中，安靜仰臥，肌肉放松，使用Keypoint 型肌電圖/誘發電位儀，選擇其Inching Test 程序。刺激頻率為1 Hz，波寬為0.2 ms，帶通濾波為2~8 kHz，靈敏度為5 mV/s，掃描速度為5 ms/D，用表面電極記錄。將記錄電極放置于所檢測神經支配的肌肉肌腹上，參考電極放在相應的肌腱上，接地電極放在記錄電極與刺激電極之間。刺激強度逐漸增大至引出最大波幅后再增加20%左右的電流量［1］。刺激點選擇神經干上連續的六至八個點，間距1 cm，中間兩點的位置則放在可疑神經嵌壓處的兩側。從肢體遠端向近端依次給予刺激，得出各刺激點的潛伏期、波幅及波形，并動態觀察二維點線圖的變化。被檢測的患者同時還進行常規神經電圖檢查。

1.3檢測指標

分析傳導潛伏期、波幅及波形轉折隨刺激點由遠端向近端的移動而出現的變化，并動態觀察二維點線圖的變化。若有神經嵌壓的存在，上述一系列參數就會突發不規則波動，從而在二維點線圖上會有明顯的轉折出現，標記轉折部位，計算并分析各刺激點上各個參數的具體數值，統計其臨床符合率。同時對患者常規神經電圖的各指標進行分析比較。

1.4異常判斷標準

常規神經電圖［3］：①近端刺激點傳導速度比遠端減慢10 m/s以上；②近端刺激點波幅比遠端衰減30%以上；③傳導阻滯，近端刺激波形離散。④從最遠端的點開始，未端潛伏期、波幅、傳導速度低于正常值。

位移電位技術［4］：①二維點線圖上有明顯的轉折出現；②相鄰兩點間的潛伏期延長超過0.4 ms或10%以上。③相鄰兩點間的波幅衰減20%以上；④波形的轉折增加或減少一個以上；⑤波寬增加30%以上；⑥從最遠端的點開始，未端潛伏期、波幅、傳導速度低于正常值。

1.5統計學方法

采用spss 18.0軟件進行數據處理，資料采用?2檢驗。

2結果

98例患者所檢128條神經中，常規神經電圖檢查有51例76條神經一項或多項指標出現異常，位移電位技術檢查有89例114條神經異常，且在二維點線圖上均有典型的轉折段出現。兩者比較具有顯著差異（?2值分別為9.787和8.075，p< 0.01），見表1。位移電位檢查中，電刺激近端與其遠端相比，潛伏期節段性延長的共101條（78.9%），波幅節段性衰減63條（55.3%），波形明顯變化37 條（32.5%），潛伏期延長與波幅及波形的變化相比具有顯著的差異（?2值分別為6.057和12.994，p< 0.01）。上述各指標中以潛伏期延長的敏感性最高，其次是波幅和波形的變化，且所有波幅和波形出現變化的神經，都出現潛伏期顯著延長。在128條被檢神經中，有14條神經位移電位檢查二維點線圖上未見典型的轉折段出現 ，但從最遠端的點開始，其傳導波僅能較弱引出或未能引出。

患者常規神經電圖有76條神經功能異常。除了14條神經從最遠端的點開始，其傳導波僅較弱引出或未能引出外，其余62條神經的位移電位檢查均為異常，二維點線圖上可見典型的轉折段出現。

3討論

嵌壓性神經病又稱神經卡壓綜合癥或卡壓性周圍神經病，臨床診斷除了癥狀體征外，主要依靠神經肌電圖的檢查。常規肌電圖檢查是在神經干的體表位置上分段給與電刺激，記錄波的變化，一般僅刺激2~3個點位，要求每個刺激點距離不短于10 cm。由于距離長，神經傳導過程中會出現電位“位相抵消”，“稀釋”了神經傳導異常的表現，從而使假陰性的比例增大［5］，容易漏診，并且不能對嵌壓性神經病的嵌壓部位進行精確定位。

位移電位技術主要應用二維點線圖的方法［6］，強調在神經行程中某特定一段的部位，等距離在神經干上進行電刺激，記錄潛伏期、波幅和波形等各參數的變化趨勢，來判斷神經被嵌壓的具體部位，因此具有直觀、簡單的特點。其測量間距短，定位準確［7］。本項研究中，采用位移電位技術在可疑神經嵌壓部位上下的神經干上每隔1 cm進行分段電刺激，98例患者128條神經中89例患者114條神經異常，而同時常規神經電圖檢查僅51例患者76條神經發現異常，兩者相比具有顯著差異性，診斷率大幅度提高。正常的神經傳導從遠至近，潛伏期逐漸延長，速度逐漸增快，波幅逐漸降低，波寬逐漸變寬，而波形大致不變，整個過程二維點線圖呈均勻的線性變化。如果神經某局部受到嵌壓，上述變化便被破壞，二維點線圖上突現轉折，以此來判斷神經的嵌壓及具體部位。位移電位檢查每點間的刺激距離短，能極大程度上減少上述的因電位“位相抵消”所帶來的誤差，提高了診斷的準確率。

嵌壓性神經病多為一種較慢性的病程，受嵌壓的神經局部首先是髓鞘損害，脫髓鞘改變，表現為神經傳導速度減慢和潛伏期延長，甚至出現節段性神經傳導阻滯。隨著嵌壓的時間延長和程度加重，漸影響到軸索，神經傳導波幅才出現降低。當軸索損害超過2/3以后，反而更減慢傳導速度和潛伏期。大量的軸索損害使神經傳導快慢不一更加明顯，從而導致波形彌散及波形增寬［8］。從本項研究中，潛伏期延長的神經101條（占78.9%）與波幅降低63條（占55.3%）和波形改變37條（占32.5%）比較有顯著差異性，也證實了潛伏期延長更具有敏感性。這與國內吳保凡等［9］報道的不同。

本項研究中，有14條神經傳導從遠端開始即出現傳導波幅顯著降低甚至完全消失，無法進行位移電位檢查，都是病程較長癥狀較嚴重的患者。由于患者病情發展至后期，嵌壓處遠端包括跨嵌壓處的神經完全華勒變性，刺激點以遠端神經均損害嚴重，傳導極弱甚至消失，以致二維點線圖無法反映出各項數值的突發變化。但根據常規肌電圖檢查，結合病史、體征，仍考慮嵌壓性神經病。

位移電位技術能較準確地定位神經嵌壓的具體部位，為臨床手術松解、小針刀、局部封閉和理療等治療提供了明確可靠的定位［10］，并且根據波幅降低的不同程度選擇不同的治療手段，使治療更有的放矢，提高療效，值得臨床廣泛推廣。

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篇7

【關鍵詞】眩暈;利多卡因;丹參;654-2

【中圖分類號】R525 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0515(2011)06-0369-01

眩暈癥是神經內科常見的癥候群之一，且復發率高，及時解除癥狀是當務之急。我科自2008～2010年共收住眩暈98例，用利多卡因聯合654-2治療眩暈癥49例，取得了較好療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇眩暈癥病人49例作為研究組，其中男14例，女35例，年齡35～80歲，平均56歲。對照組49例，其中男12例，女37例，年齡36～78歲，平均55歲。病程1～3天不等，均不同程度出現頭暈、惡心、嘔吐、視物旋轉感。均無神經系統定位體征，經頭顱CT或磁共振檢查均除外腦卒中，心電圖排除心律失常。臨床診斷良性位置性眩暈37，椎基底動脈供血不足27例，，美尼爾綜合征18例，頸性眩暈16例。兩組發病女性明顯多于男性。

1.2 治療方法 研究組給予5%葡萄糖注射液250ml加利多卡因50mg，5%葡萄糖注射液250ml加654-2 10mg ，靜脈滴注；對照組給予654-2 10mg加5%葡萄糖注射液250ml，5%葡萄糖注射液250ml加復方丹參注射液20ml靜脈滴注。每天1次，共用3天。

1.3 療效評定標準［1］顯效：眩暈主要癥狀體征消失；有效：眩暈主要癥狀體征減輕；無效：癥狀體征無明顯改善。

2 治療結果

兩種治療方法效果比較（例）見表1

從表1中可看出治療組總有效率98.0%，起效時間平均1天；對照組總有效率85.7%，起效時間平均2天,。治療組總有效率及起效時間顯著高于對照組（p

3 討論

眩暈是神經內科和耳鼻喉科的常見病，尤其是良性位置性眩暈更為多見。眩暈分為周圍性眩暈（真性眩暈）和中樞性眩暈（假性眩暈），眩暈癥是機體對于空間關系的定向或平衡感覺障礙，其病理基礎大多為前庭部位的供血障礙，血管痙攣，迷路積水，迷路神經興奮性增高影響前庭功能所致。其發生機制系由于支配前庭器官的交感神經功能失調或腦供血不足導致膜迷路動脈痙攣，微循環障礙，內耳前庭區域缺血缺氧，一方面內耳淋巴生成或吸收障礙，導致膜迷路水腫及內耳淋巴系壓力增高，內耳淋巴腔擴大及內耳末梢器缺氧，變性引起眩暈［2］。利多卡因可通過血腦屏障，對興奮性增高的神經活動有抑制作用，并能緩解血管痙攣、使腦血流充盈良好，改善椎-基底動脈供血，改善內耳微循環、減輕內耳淋巴水腫、改善庭感受器的功能；同時利多卡因還可穩定細胞膜，防止鈉鉀離子跨膜運動使局部乳酸堆積減少，并可抑制動作電位的產生，從而對急性缺血缺氧的神經組織有保護作用，并促進其功能恢復［3］。654-2可興奮N2受體，阻滯A1M受體，可解除內耳血管痙攣，改善血供，促進迷路淋巴產生與回流，從而消除水腫，解除眩暈［4］。本研究結果顯示：研究組總有效率為98.0%，對照組總有效率為85.7%，提示利多卡因聯用654-2治療眩暈癥療效優于654-2聯用丹參（p

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作者單位：467200 平頂山市葉縣人民醫院

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關鍵詞：醫學八年制；臨床教學；標準化病人；OSCE考站

八年制醫學教育是我國醫學教育改革的重要內容之一，旨在縮短醫學教育時間，培養高學歷、高水平的臨床醫學尖端人才。如何切實提高八年制醫學生的臨床工作能力也是檢驗臨床教學質量優劣的一個指標[1]。臨床實習是臨床教學中最基本的教學活動，是對實習醫生進行專業知識、專業技能和臨床思維能力培養的重要環節，是切實提高醫學生技能水平的重要手段[2]。西安交通大學第一附屬醫院神經病學教研室對近年來的八年制宗濂班臨床教學工作進行總結與分析，提出改進及優化臨床實習的經驗方法，以期進一步提高臨床教學質量。

1八年制醫學生臨床教學現狀

醫學八年制的教育目標是培養具有一定科研能力的臨床醫師，使其成為我國醫學事業發展的優秀接班人。目前，全國尚無統一的八年制醫學人才培養方案，大部分醫學院校實行“2+2+4”課程模式，即2年普通基礎教學，2年醫學基礎教學，4年臨床專業教學。目前八年制實踐教學經驗不足，缺乏對學生臨床思維能力的培養，缺乏規范性及計劃性，針對性不強，主題不突出。

2八年制醫學生規范化實踐教學的實施

八年制醫學生自身素質較高，自信心強，思維活躍，理解及接受能力強，學習積極性高。我教研室創新教學方法，采用翻轉課堂、PBL教學和標準化病人等，進一步提高八年制醫學生的臨床能力，并通過OSCE考站進行效果評價。

2．1翻轉課堂在八年制臨床帶教中的應用

翻轉課堂由教師制作教學視頻，學生課外觀看視頻講解，然后再回到課堂中分享、交流學習成果與心得，以實現教學目標[3]。八年制醫學生根據教師的指導和要求在課外觀看教學視頻，既可以自由選擇學習時間和地點，也可以根據個人具體情況確定學習進度，充分理解課程內容，提出問題，在查房時與教師探討交流。傳統課堂強調的是“教”，而翻轉課堂強調的是“學”。“教”是教師灌輸，學生被動接受；“學”則是學生主動，教師輔助。將翻轉課堂融入實踐教學，激發了學生的學習興趣，提高了學習效率。

2．2PBL教學在八年制臨床帶教中的應用

以病例為中心，采用以問題為基礎（Problem-BasedLearning，PBL）的探索式課堂教學模式可明顯增強學生的學習興趣[4]。帶教教師圍繞病例特點及重點內容備好課，以教學大綱為重點，輔以新進展、新技術，書寫教學查房教案，并制作PPT課件。學生圍繞病例提出問題并展開討論，帶教教師通過梳理疾病的基礎知識，講解疾病的診斷及相關的鑒別診斷，逐漸培養八年制醫學生的綜合能力，提高臨床診療水平。

2.3標準化病人（StandardizedPatients，SP）在八年制臨床帶教中的應用

SP指通過對病人或正常人標準化、系統化培訓，使他們能夠準確表現某種疾病的臨床表現與體征，從而可用于臨床教學與考核工作[5]。在教學查房過程中，SP可提供較為全面系統的臨床信息，有利于提高八年制醫學生的臨床實踐能力。2.4教學效果評價為了進一步評價臨床教學效果，我們采用客觀結構化臨床考試（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）[6]。OSCE是一種通過模擬臨床場景來測試醫學生臨床能力的評估方法，考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試。將我校2010級及2011級八年制宗濂班（各29人）分別作為對照組和實驗組，2010級采用傳統帶教法，2011級采用創新教學法。西安交通大學第一附屬醫院神經病學OSCE考站共包括5個部分：病史詢問、神經查體、輔助檢查判讀、病例分析和答辯。結果顯示，實驗組以上5個部分的成績均優于對照組（P＜0.05），見表1。

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【關鍵詞】 周圍性面癱;急性期;隔姜灸配合中藥治療

面癱俗稱“口眼歪斜”，即現代醫學所說的特發性面神經麻痹，一般認為是因莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的周圍性面癱，占所有周圍性面癱的75%[1]，在我國的患病率較高，任何年齡均可發病，如果不及時治療或治療不當，往往給患者留下面神經麻痹等后遺癥。我科于2006年3月—2008年3月采用穴位隔姜灸配合中藥治療的方法治療周圍性面癱，取得顯著療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組141例均為門診病人，隨機分為治療組96例，對照組45例。治療組男36例，女60例;年齡15～65歲，平均年齡30.5歲;病程最短1天，最長10天，平均 7.8天。對照組男17例，女28例;年齡16～68歲，平均年齡31歲;病程最短2天，最長11天，平均8.1天。兩組病例一般情況具有可比性。

1.2 診斷標準 周圍性面癱診斷參照《實用神經系統疾病診斷與治療》[2]。患者發病往往有吹風、受涼、受潮、病毒感染等，少數患者有耳后或面部不適感，有的出現一側周圍性面癱，但要排除其他原因所致周圍性面癱。周圍性面癱定位診斷標準參照《現代神經系統疾病定位診斷學》[3]制定：(1)單純性面神經炎。定位：莖乳突孔或以下部位受損。臨床表現：面肌運動障礙，額紋消失，眼裂擴大，鼻唇溝平坦，口角下垂，示齒時口角歪向健側。(2)Bell氏面癱。定位：在面神經管內(莖乳突孔)，面神經管中鼓管索和蹬骨肌神經之間受損。臨床表現：面肌麻痹，舌前2/3味覺喪失，涎腺分泌功能障礙。(3)Hunt氏面癱。定位：膝狀神經節處受損及巖淺大神經受損。臨床表現：面癱，舌前2/3味覺喪失，涎腺分泌功能障礙，聽覺過敏，淚腺分泌喪失，耳甲與乳突區痛，亦可有耳廓、外耳道皰疹。急性期的界定標準為病程7天以內[4]。周圍性面癱急性期的中醫分型：(1)風寒痹阻型：面癱、口眼歪斜、耳后疼痛、乳突部明顯壓痛，口淡無味，納差，苔薄白，脈浮緊。(2)肝膽濕熱型：面癱、耳后疼痛，口苦，咽干，情緒急躁，心煩，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦細數或濡數。(3)氣陰兩虛型：面癱、氣短、乏力、納差，少寐多夢，舌淡白，脈弦細無力。

2 治療方法

2.1 治療組 在急性期(7天)進行患側面部穴位隔姜灸和中藥治療。(1)穴位灸：取攢竹、太陽、陽白、頰車、地倉、承漿、合谷(雙)穴，并根據中醫辨證分型加以配穴。風寒痹阻型加外關、翳風;肝膽濕熱型加太沖、翳風;氣陰兩虛型加三陰交、足三里、翳風。操作方法：選擇大塊新鮮生姜切成比五分硬幣略厚的大片(約一分多厚，太厚不易傳熱，太薄易燒傷)。用針點刺許多孔，以便熱力傳導。將艾絨捏成小艾炷，面部艾炷如小麥或綠豆大小;四肢艾炷如蠶豆或黃豆大小，松緊適中，放到生姜片上，點燃移至患側穴位上，面部每穴灸2～3壯，四肢每穴灸4～5壯，每周3次，6次為1個療程，療間休息3天。(2)中藥：白附子10g，防風12g，鉤藤18g，膽南星12g，川芎12g，赤芍12g，萆薢12g，雞血藤20g，蟬蛻12g，僵蠶10g，全蝎6g，白芷8g，每日1劑，水煎，分2次服，15日為1個療程，連服2個療程。

2.2 對照組 在急性期(7天)不用隔姜灸和中藥治療，口服維生素B1、維生素B12、強的松。急性期過后，僅用上述中藥治療。治療組、對照組在2個療程后進行療效比較。

3 療效觀察

3.1 療效標準 參照《實用臨床神經病學》[5]制定。治愈：患者面神經運動功能恢復正常，患側、健側面部肌肉對稱，患側眼瞼閉合完全，鼻唇溝基本對稱，口角無歪斜;顯效：患者面神經運動功能大部分恢復，患側眼瞼能閉合，靜止時面部外觀正常，鼻唇溝稍淺，笑時口角歪斜;好轉：患者面神經運動功能部分恢復;無效：患者面神經運動功能無改善。

3.2 治療結果 兩組總有效率比較見表1。表1 兩組療效比較 　注：治療組與對照組療效對照總有效率差異有顯著性，*P

4 護理

4.1 施灸前護理 因灸法須燃燒艾炷，患者會有緊張、畏懼心理，害怕損傷了自己面部皮膚，造成更不美觀而影響生活和工作。針對患者心理顧慮，耐心作好解釋工作，解除擔憂，讓患者愿意接受并配合灸法治療。

4.2 施灸中護理 施灸過程中，應注意室內溫度，安置好患者，囑咐不要隨意移動，以免姜片滑脫或燙傷皮膚。嚴密觀察施灸中不良反應，特別是體質稍虛者，告知施灸開始可能會有發熱、疲倦、口干、身體不適等，隨后會消失。如若出現惡心、頭暈、顏面蒼白、脈細手冷等暈灸現象，立即停灸，作好相應處理。觀察燃燒艾炷，如果灰燼和殘艾積累過多，應及時清理。

4.3 施灸后護理 施灸后患者宜暫避風吹，尤其在冬天，出門應用圍巾將患側臉部包裹，避免寒風刺激加重病情。灸后1h內少說話，不喝水，不進食物，安靜休息，以利恢復。

5 討論

中醫認為面癱多由絡脈空虛，風寒或風熱之邪乘虛侵襲陽明、少陽兩經，以致經氣阻滯，閉阻氣血，肌肉經脈失于濡養，筋肉縱緩不收而發病，治以疏風通絡，調和氣血為主。采用穴位隔姜灸治，以通過經絡的影響，來調節陰陽平衡和氣血的運行。生姜具有發散作用，艾葉溫中逐寒，舒經活絡之功效。在面癱急性期給以適宜的溫熱刺激，可以增強肌纖維收縮，加速局部血液循環，增強新陳代謝，同時配合中藥治療，促使炎癥滲出物盡快吸收，從而改善受傷的面神經。從表1結果表明，對照組治愈率和總有效率分別為53.3%和71.1%;治療組治愈率和總有效率分別為78.1%和93.8%，治療組療效優于對照組(P

參考文獻

1 侯艷麗，李志超，歐陽頎，等.針刺結合He-Ne激光照射治療面神經麻痹.中國針灸，2008，28(4)：265-266.

2 郭國際.實用神經系統疾病診斷與治療.北京：中國醫藥科技出版社，2006：300-302.

3 章翔，易聲禹.現代神經系統疾病定位診斷學，第2版.北京：人民軍醫出版社，2008：11-12.

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【關鍵詞】 高血壓腦出血；微創顱內血腫清除術；內科保守治療

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經外科的常見急癥之一，致殘率、病死率高。臨床治療的根本措施在于積極盡早清除血腫最大限度地提高存活率、降低重殘率、改善患者生存質量[1]。我院2009年1月-2011年1月對32例患者應用微創顱內血腫清除術，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選的64例病例均經頭顱CT確診，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議的診斷標準[2]，隨機分為觀察組和對照組各32例，兩組的性別、年齡、出血部位與出血量等方面經統計學分析比較，差異無顯著性，具有可比性。見表1.

表1 兩組一般資料對比分析

1.2 方法 觀察組患者行微創顱內血腫清除術，局麻，以術前 CT顯示血腫最大層面的血腫中心部位為穿刺靶點，避開頭皮血管及重要功能區，在電鉆驅動下，將特制的 YL-I型一次性顱 內血腫穿刺針(北京 萬特福科技公司產品)鉆透顱骨，置人血腫腔內，在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，放上橡膠圈，抽吸血腫。

對照組給予內科保守治療，包括吸氧，甘露醇或／和速尿脫水、降顱壓，并控制血壓。預防應激性潰瘍，預防感染，保護心腎功能，維持電解質、酸堿平衡及其他對癥處理。

1.3 療效標準[3] ①治愈：功能缺損評分減少 91％-100％，病殘程度 0級 ；②顯著進步 ：功能缺損評分減少 46％ 90％，病殘程度 1―3級；③進步 ：功能缺損評分減少 18％-45％；④無進步：功能缺損評分減少或增加在 18％以內：⑤死亡。

1.4 統計學處理 應用SPSS12.0軟件進行分析，計量資料采（x±S）表示，進行t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P

2 結果

與對照組比較，觀察組的存活率達75.00%，明顯高于對照組，差異有顯著性（P

3 討論

高血壓腦出血病情的輕重取決于出血的量和出血的部位，并且與腦小血管的病理改變、血壓急劇增高的程度以及病人全身狀況有關；內科傳統上采取的是保守療法，主要是通過控制血壓，脫水藥降顱壓、止血藥止血等方法治療，對于出血量≤30 mL的患者治療效果好，但對于出血量較大的患者其治療結果往往不理想。對于出血量多、血腫占位效應明顯、有意識障礙或內科治療病情無好轉，應該積極施行手術治療[4]。

隨著神經影像學的發展，特別是在CT引導下，微創顱內血腫清除術已廣泛應用于臨床，其基本原理是應用 YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆動力驅 動下直接鉆進顱內血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態血腫液化成懸液，經針腔排出顱外，代替開顱手術達到清除血腫的目的。

微創手術在局麻下進行，最短時間內完成手術操作，采用CT定位，定位準確，微創針進入血腫，穿刺針直徑3mm，腦損傷極輕微，手術操作簡單，應用流體力學原理粉碎血腫及采用高效安 全的血腫液化劑，手術全過程無需反復牽拉腦組織，大大的減輕了患者的痛苦和術后并發癥的發生[4]。

參考文獻

［1］王維治.神經病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2005：146-148．

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會[J].腦血管疾病分類．中華神經外科雜志，1996，29(6)：376．