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1 麻醉護士的歷史

麻醉護士被公認為是最古老的高級護理專業，國際上麻醉專科護士早在1861年就開始出現。這個職業的演變最初是為了響應外科醫生對能夠安全管理麻醉的訓練有素的麻醉師日益增長的需要。19世紀40年代莫頓的醚發明之后，麻醉的管理就降級為以學習手術紀律為初始目標的醫學生負責，然而，麻醉病死率迅速上升。外科醫生為尋求一種專業人員能夠為病人提供專一的關注和照顧并且不受其他手術活動的干擾，到19世紀80年代，麻醉護士成為護理專業一個被認可的領域，因為護士特別擅長于病情觀察、臨床癥狀的判斷以及在手術過程中對病人的護理。自1917年麻醉護士的做法已被法院作為護理實踐認可。麻醉護理起源于美國，也繁榮于美國，作為麻醉護理發展最為成熟的國家之一，其早在1931年就成立了美國麻醉護士學會(American Association of Nurse Anesthetists，AANA)，并正式發行麻醉護士雜志(Nurse Anesthetists)[4，5]。1993年我國徐州醫學院麻醉學系和南京六合衛校聯合在我國開設了第一個三年制麻醉與急救護理專業(中專)，前者還與福建閩北衛生學校合作于1997年由閩北衛生學校開辦了不同層次的麻醉護理專業(大專和本科)[6]。雖然麻醉護士起源很早，但他們經過很長時間的奮斗才獲得法律的認可，才使麻醉護理成為一門受法律認可的獨特專業。從1912年麻醉醫生組織形成的初期，麻醉護士的做法就是一個聚集點，激起麻醉醫生采取一致行動反對這種做法。麻醉護士及其經濟競爭從來沒有離開過麻醉醫生的頭腦[7]。麻醉醫生阻止麻醉護士立法的實踐，并限制他們的做法，使他們無法成為有效的可替代的麻醉提供者。第二次世界大戰后，麻醉護士的資格認證考試被執行，從此麻醉護士的能力與資格得到保證。美國麻醉委員會與麻醉護士學會之間就教育程序的認證或認可哪一個先行也有著明顯的分歧，同樣的分歧在麻醉護士學會內部也有。NANA在1939年正式更名為AANA(由于NANA有“祖母”的含義，學會里的成員都不喜歡這個名字)。由于世界大戰的延誤，最終在1945年實施了麻醉護士的認證程序，1952年實施了它的認可程序[8]。至此，麻醉護理成為一個合法的、獨特的、有著正規認證認可程序的專業。麻醉護理屬于一個專業，這些年來若不是有高素質的麻醉護士提供服務需要，麻醉醫生不可能在研究上做出那么多貢獻。事實上，麻醉護理已成為醫學發展必不可少的專業，麻醉護士也成為醫療服務活動中不可替代的角色。

2 麻醉護士發展的現狀

2.1 麻醉護士的學歷與職稱偏低

麻醉護理在我國的發展尚未全面，麻醉護理人員的素質還不能完全適應麻醉學科的發展。麻醉護士學歷偏低，資歷偏淺。

2.2 師資缺乏

目前，麻醉護士的畢業后再教育大多數由麻醉醫生擔當，醫生和護士由于工作職責之別，思維的角度和方式還是不同的，臨床老師的理論水平和教學技巧還需培養和加強。

3 我國麻醉護士使用中存在的問題

麻醉護士缺乏、崗位與編制不足。我國《麻鮮專科護士職責與工作細則(草案)》建議：三甲醫院麻醉護士與手術臺數的比例為0．60—0.80：I，與麻醉室床位的比例為0.50：1，與ICU床位的比例為3：l，但大多數醫院都嚴重缺編、缺人。

4 發展出路

4.1 加強麻醉專科護士培訓的對策

完善教育培訓模式和內容：在現階段可采取學校內教育和畢業后專科護士培訓兩種模式并存．以快速滿足臨床麻醉對麻醉護士的需求，但要避免盲目擴張。

4.2 建立臨床師資培訓

為大學培養該專業的教師，改變從事該專業教師的構成，強化師資隊伍建設。師資隊伍的建設是麻醉護理特色專業建設的關鍵，在確定師資結構和師資隊伍建設時，特別要優先選取臨床和教學兼優的教師。重視臨床培訓。

4.3 建立麻醉專科護士資格考評認定制度

逐步培養麻醉護理專家；積極籌備建立麻醉專科學會，我們應盡快將麻醉護理人才培養與使用列入我國護理人才資源研究范疇，建立麻醉護理特殊崗位護士的準人制度，使麻醉護理人才梯隊培養結構符合麻醉學科的要求，與日新月異的國際發展趨勢相匹配。

參 考 文 獻

[1]王志萍，曾因明，季永，等.對我國麻醉護理學專業教學的思考與建議[J].中國高等醫學教育，2005(4):28-29．

[2]馬濤洪，劉保江，王肇云.麻醉護理教學與麻醉護理工作的探索和發展前景[J].護理研究，2006，20(12B):3281-3282．

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【關鍵詞】異丙酚;麻醉鎮痛作用;人工流產

Observaion on the therapeutic effect of anesthesia and analgesia in the treatment of propofol

REN Gui-hua,KANG Xi-yuan,WANG Jiu-qin.Department of Pharmacology,Guangyuan Medical College,Guangyuan,628017,China

【Abstract】 Objective To observe the anesthetic and analgesic effect of propofol in artificial abortion.Methods 230 patients-to-be in artificial abortion were chosen with 110(observation team)injected with propofol and 120(comparison team)no measures for analgesia.Results Items to be observed:change of HR,BP,SPO2 and effects of analgesia and side effects before abortion and during abortion,there existed significant difference in therapeutic effect between the two groups(P

【Key words】Popofol;Aesthetic and analgesic effect;Atificial abortion

異丙酚作為新型的麻醉鎮痛藥物,具有安全,不良反應小等特點,是一種用藥后不蓄積,在誘導、麻醉以及蘇醒時不良

作者單位:628017廣元職工醫學院藥理教研室(任貴華 康喜元);

廣元市第一人民醫院(王久琴)

反應較少的藥物,廣泛應用于各種手術之中,是較為理想的麻醉鎮痛藥[1]。傳統的麻醉鎮痛方法不良反應大,不良反應較多,本文以人工流產手術為研究平臺,觀察異丙酚的麻醉鎮痛效果,為臨床提供更廣闊的應用前景。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2008年4月至2009年6月間,把110例要求進行無痛人工流產手術的婦女作為觀察組研究對象,年齡16~37歲,平均年齡23.7歲,體重41~73 kg,妊娠6~12周;并把在同一時間段內130例要求進行人工流產手術但不采取任何麻醉鎮痛方法的婦女作為對照組研究對象,年齡16~37歲,平均年齡26.1歲,體重在42~72 kg,妊娠6~12周,兩組的年齡、體重以及妊娠周數無顯著性差異。

1.2 方法 由專業麻醉師操作并協助記錄整個麻醉過程。麻醉方法:手術前6 h禁食,從手術消毒開始用微量泵靜脈注入不稀釋的異丙酚9 mg/(g•h)待患者意識消失后開始手術;對照組則不采取任何鎮痛措施。監測的指標為:血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、鎮痛效果、術中出血量以及不良反應。鎮痛效果的測定采用VAS評分法:0分為無痛、1~3分為輕微疼痛、4~6分為中度疼痛、7分為劇烈疼痛。

1.3 統計學方法 用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析(表1、表2采用t檢驗,表3采用卡方檢驗,表4采用秩和檢驗)。

2 結果

2.1 患者在手術前與手術中收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度的變化(見表1、表2)。

表1

手術前患者血壓、心率和血氧飽和度比較

組別患者數收縮壓(p/kPa)舒張壓(p/kPa)心率(bpm)血氧飽和度(%)

觀察組11015.01±1.78.*9.56±1.33.*89.88±11.72.*99.00±0.81.*

對照組12015.10±1.689.87±1.4988.75±9.8198.88±0.90

注:與對照組比較,.*P>0.05

表2

手術中患者血壓、心率和血氧飽和度比較

組別患者數收縮壓(p/kPa)舒張壓(p/kPa)心率(bpm)血氧飽和度(%)

觀察組11012.31±1.71.*8.37±1.60.*85.98±17.20.*98.98±0.94.*

對照組12011.67±1.557.24±1.6876.23±10.2497.65±0.84

注:與對照組比較,.*P

觀察組與對照組手術前各項指標比較無統計學意義(P>0.05);觀察組與對照組手術中各項指標比較有統計學意義(P

2.2 患者的出血量和人工流產綜合征情況比較(見表3)。

表3

患者出血量、人工流產綜合征情況比較

組別患者數

出血量例數

30 ml

人工流產綜合征例數

觀察組11046.*58.*6.*0.*

對照組120526176

注:與對照組比較,.*P>0.05

2.3 患者在手術中、手術后不良反應情況比較(見表4)。

表4

患者手術中、手術后不良反應比較

組別患者數胸悶面色蒼白不自主抽搐惡心嘔吐

觀察組1100.*0.*6.*1.*1.*

對照組1205189855733

注:與對照組比較,.*P

3 討論

異丙酚化學名:2,6-二異苯基丙酚,其臨床藥理作用由Kay等在1977年提出,是一種新型快速短效的麻醉鎮痛藥[2]。其臨床特點是起效快,持續時間短,無明顯蓄積,蘇醒快而完全,不良反應少。該藥輕度鎮靜所需的血漿濃度是0.5~1.0 mg/L,大于1.0~1.5 mg/L則具有明顯的鎮痛作用[3]。本研究中觀察組使用異丙酚后,完全無痛率為100%,人工流產綜合征發生率為0,而對照組痛感指數平均為6.24,人工流產綜合征發生率較高,證明異丙酚鎮痛效果良好。其作用機制與其具有高親脂性,對脂膜具有非特異性作用有關;可增強中樞神經系統GABA受體功能,產生中樞性麻醉、鎮痛作用;同時對多種離子通道也有不同程度的影響,可阻斷電壓依賴式鈉離子通道等[4]。異丙酚能抑制迷走神經反射,減輕手術中的血流動力學變化[5];除此之外還能抑制中樞神經系統,起到抗惡心、嘔吐的作用[6]。

異丙酚在發揮麻醉鎮痛作用的同時對生命體征指標的改變比對照組輕。可引起收縮壓、舒張壓輕微下降,主要由外周血管阻力降低所致,其程度取決于劑量和輸注速度,尚與年齡、ASA分級、過度肥胖等因素有關[7]。

本研究中兩組的出血量比較沒有統計學意義(P>0.05),證明異丙酚用于人工流產鎮痛是安全的,不會增加手術過程中的出血量[8]。需說明的是雖然異丙酚具有抗惡心、嘔吐的作用,但觀察組仍有1人出現惡心、嘔吐現象,這可能造成處于無意識狀態的患者出現窒息,應引起重視。

本研究表明異丙酚作為新型的麻醉鎮痛藥物,其鎮痛作用顯著,應用安全,不良反應小,可廣泛應用于各種手術的鎮痛,有更廣闊的應用前景。

參 考 文 獻

[1] 印春銘,王俊科.異丙酚和安氟醚對支氣管粘液纖毛運輸功能的影響.中華麻醉學雜志,2003,23(7):485-487.

[2] Guiseppe Trapani,Cosimo Altomare,Enrico Sanna,et al.Propofol in Anesthesia,Mechanism of Action,Structure-Activity Relationships,and Drug DeliveryCurrent Medicinal Chemistry,2000,7(2):249-271.

[3] Thompson K,Wisenberg G,Sykes J,et al.Similar long-term cardiovascular effects of propofol or isoflurane anesthesia during ischemia reperfusion in dogsCan J,2002,49(9):978-985.

[4] 顏明,張勵才,裁體俊,等.異丙酚抑制炎性痛大鼠脊髓神經元的表達.生理學報,2002,54(1):60-64.

[5] 涂生芬,陳萍.異丙酚在心血管系統的研究現狀.《國外醫學》麻醉學與復蘇分冊,2002,23(4):201-203.

[6] Tramer M.Propofol anaesthesia and postoprative nausea and vomitting:quantiative systematie review of randommized controlled studies.Can J Anaesth,1997,44:247-225.

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[關鍵詞] 可視喉鏡；直接喉鏡；全麻氣管插管；并發癥

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）08（c）-0103-02

在全麻誘導下進行手術的患者，由于是全身性的麻醉，所以患者的呼吸肌會出現一定程度的松弛，從而使自主呼吸減弱。為了使患者依然能夠攝入足夠的氧氣維持機體運轉所需，手術醫師會給患者做氣管插管，以保證患者所需。在可視喉鏡出現之前，氣管插管均在直接喉鏡引導下進行。隨著科技的不斷發展，可視喉鏡被越來越多地應用于臨床。在可視喉鏡出現后，臨床醫師發現可視喉鏡對于人體的影響比直接喉鏡更小[1]。但是這僅僅限于臨床使用經驗，其相關報道見諸報端不多。近年來本院在全麻手術氣管插管中，使用可視喉鏡進行引導，取得了令人滿意的效果。本研究就本院醫師在使用可視喉鏡進行氣管插管方面的心得和體會，進行相關探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2～10月在本院住院的150例需要進行全麻后手術的患者作為本次臨床觀察的研究對象，將其隨機分為觀察組（可視喉鏡組）和對照組（直接喉鏡組），每組75例，入選患者經檢查確認需要進行全身麻醉后手術。排除標準：對血常規檢查結果不正常者，不適合做全麻者，嚴重心功能不全者，嚴重腎功能不全者。觀察組中男30例，女45例；年齡37～54歲，平均（45.5±0.1）歲，平均體重（62.2±0.3） kg，平均身高（163.4±0.2） cm；對照組中男48例，女27例；年齡35～55歲，平均（43.3±0.4）歲，平均體重（61.7±0.1） kg，平均身高（163.2±0.1） cm。兩組患者在性別、年齡、體重、身高等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前半小時對所有的患者注射阿托品，進入手術室15 min后使用芬太尼、異丙酚、維庫溴銨等藥物進行靜脈注射麻醉，肌肉完全松弛后，采用靜脈-呼吸道復合麻醉方法進行維持。

1.2.2 插管方法 所有患者均由同一名麻醉科醫師完成全麻后氣管插管操作。使用可視喉鏡的操作：在全身麻醉后，麻醉科醫師站在患者頭端，一手持可視喉鏡，一手固定患者的頭部，將可視喉鏡從患者的口角處送入，經過舌側、舌腭弓和咽腭弓直達咽腔，當可以通過目鏡觀察到聲門裂或氣管環時，順著管芯放入導管，確認導管插好之后，拔出可視喉鏡，完成整個氣管插管的操作。使用直接喉鏡的操作：在全身麻醉后，麻醉科醫師站在患者頭端，一手持直接喉鏡，一手固定患者頭部，沿口腔中線將直接喉鏡放入患者的口腔，避免傷及牙齒，挑起會厭，暴露聲門后，順著管芯插入導管，確認導管插好后，拔出直接喉鏡，完成整個插管的操作。

1.2.3 療效評價標準 比較全麻前、插管時、插管后10 min時患者的血壓、平均動脈壓、心率。記錄插管所用的時間、術后觀察插管的并發癥。

1.2.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS V19.0軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

插管前觀察組心率為（71.2±4.2） /min，對照組心率為（70.2±3.7） /min，兩組比較差異無統計學意義；插管即刻對照組心率為（90.4±5.1） /min，而觀察組[（74.1±3.1）/min]與插管前比較無明顯變化，對照組的心率明顯高于觀察組，兩組差異有統計學意義（P

3 討論

給患者進行氣管插管可引起嚴重的心血管反應，臨床一般表現為血壓急劇升高和心率加快[2]。其可能的機制為在直接喉鏡引導下進行氣管插管的過程中，需要抬高患者的會厭部，導致迷走神經發生反射，從而發生一系列的心血管反應。有報道稱，在顯露喉頭進行氣管插管時，交感神經傳出纖維的電活動明顯增加，而血液中的兒茶酚胺含量水平也明顯增高[3]。

本組臨床觀察中，插管即刻觀察組和對照組的心率、平均動脈壓差異有統計學意義，說明在全麻后進行氣管插管時，采用可視喉鏡比直接喉鏡對心血管的影響更小[4]。究其原因，可能是可視喉鏡是經過患者口角處進入，而直接喉鏡是沿著口腔的中線進入。兩者比較，經過口角處進入，對舌根和咽喉部的組織刺激更小，而且也不需要暴露聲門，可以避免暴露聲門帶來的心血管反應[5]。

本研究結果顯示，使用可視喉鏡的并發癥發生率比使用直接喉鏡的低，差異有統計學意義。從咽部疼痛的發生率來看，可視喉鏡組的發生率明顯低于直接喉鏡組，這從側面說明可視喉鏡可以減少直接喉鏡帶來的咽部組織牽拉和氣道的損傷[6]。可視喉鏡組黏膜的損傷率比直接喉鏡更低，說明在保護咽喉部和氣道黏膜方面，可視喉鏡比直接喉鏡有優勢[7]。

綜上所述，在全麻誘導下的氣管插管，使用可視喉鏡比直接喉鏡對患者的心血管影響更小，并發癥的發生率更低[8]，而且可視喉鏡的操作比較方便、快速，插管所用的時間比直接喉鏡更短，前景廣闊，值得臨床推廣應用[9-10]。

[參考文獻]

[1] 秦學偉，張斌.視可尼可視喉鏡在全麻氣管插管的臨床觀察[J].廣東醫學，2011，32（4）：502-503.

[2] 王燕瓊，李兵，蘇綱，等.可視喉鏡在全麻氣管插管的臨床觀察[J].中國中醫藥咨訊，2012，4（1）：150

[3] 樊瑞曉.可視喉鏡在全麻氣管插管的臨床觀察[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（34）：77.

[4] 劉輝，幸亞伶，覃方燕，等.一次性可視喉鏡行全麻氣管插管100例臨床分析[J].現代臨床醫學，2012，38（4）：278-279.

[5] 王虹虹，曾紅，張林，等.可視喉鏡在急診緊急氣管插管中的應用[J].中華急診醫學雜志，2012，21（8）：883-886.

[6] 李勇，郭翔云，李果，等.Airtraq光學可視喉鏡在急診插管中的運用價值[J].中國醫藥導報，2012，9（12）：115-117.

[7] 柳垂亮，李玉娟，鐘德勇，等.Shikani可視喉鏡在清醒危重患者氣管插管中的應用[J].中華急診醫學雜志，2010，19（6）：635-639.

[8] 楊柳青，陳弘，胥亮，等.GlideScope可視喉鏡用于Mallampati Ⅲ級以上患者支氣管插管的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（12）：1202-1203.

[9] 余海，楊小蕓，朱達，等.比較GlideScope可視喉鏡、光杖與直接喉鏡行氣管插管對正常血壓患者的影響[J].四川醫學，2009，30（10）：1532-1534.

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[關鍵詞] 腰硬聯合麻醉；鎮痛分娩；母嬰結局；影響因素

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（b）-0043-04

Analgesic effects of spinal and epidural anesthesia delivery on maternal and neonatal outcomes

WANG Yi WU Yijun XIE Ni

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To study the effects of using of epidural anesthesia and spinal anesthesia on mode of delivery ，neonatal complications and contractions in the birth process . Methods 400 cases of maternal from May 2012 to May 2013 in Maternal and Child Health Hospital Lishui City were selected as study objects， and they were divided into two groups， 216 patients in the observation group were given the epidural anesthesia and spinal anesthesia， 184 patients of the control group were not implemented analgesia. The maternal and neonatal conditions of two groups were compared， maternal labor time， mode of delivery， maternal and neonatal complications and birth process oxytocin usage of two groups were observed. Results Among 216 patients in the observation group， there were 44 cases of cesarean， accounting for 24.07%， among 184 patients in the control group， 76 cases of cesarean， accounting for 41.30%， the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 44 cases were forceps delivery in the observation group， accounting for 20.37%； and 12 cases in the control group， accounting for 6.52%； the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 120 cases of spontaneous vaginal delivery in the observation group， accounting for 55.56%； and 94 cases of the control group， accounting for 51.09%. 64 cases were given the oxytocin in the observation group， accounting for 29.63%， and 18 cases in the control group were given the oxytocin， accounting for 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of prolonged active phase， fetal distress and prolonged second stage the observation group were 3.70%， 32.41% and 6.48% respectively； and those in the control group were 1.09%， 28.26%， 3.26% respectively， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in the observation group were 4.63% and 29.63%， in the control group were 3.26% and 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Waist joint anesthesia analgesia childbirth can effectively reduce the rate of cesarean section， but will cause forceps midwifery rate increases， labor analgesia and prolonged second stage， prolonged active phase， but not increase the risk of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia. Waist joint anesthesia analgesia for childbirth puerperal childbirth analgesia not on maternal and neonatal adverse reaction， can be at ease in clinical application.

[Key words] Epidural anesthesia； Analgesic delivery； Maternal outcomes； Influencing factors

鎮痛分娩是臨床產科中常用的學術詞匯，一般稱為無痛分娩。無痛分娩為非醫學人員的說法，醫學上將其稱為鎮痛分娩或者分娩鎮痛[1]。現今國際上主要運用硬膜外麻醉，這種操作與剖宮產麻醉的方式完全一致，需要麻醉師通過脊髓外層的硬膜向內注射，同時可具體根據產程的進展適當調整用藥時間和用藥量，使得產婦放松骨盆腔肌肉，至少將產痛消除80%～90%，而且活動自如，頭腦清醒，能夠在輕松的狀態下完成整個分娩過程[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年5月于浙江省麗水市婦幼保健院分娩的400例產婦為研究對象，年齡20～34歲，平均（25.6±3.4）歲；孕齡37～42周，平均（38.6±2.4）周；新生兒體重2600～4200 g，平均（3500±120）g；將所有產婦分為兩組，觀察組的216例患者運用硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯聯合麻醉，對照組的184例患者未實施分娩鎮痛，兩組產婦年齡、孕齡、新生兒體重等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組所選的產婦均在知情同意下進行研究，同時由醫生挑選出無產科禁忌證、硬膜外麻醉以及腰麻禁忌證的產婦，在實施分娩鎮痛前需要家屬簽字。當產婦宮口開大3 cm時，向L1、L2或L2～L3椎間隙穿刺，進入蛛網膜下腔后向其內注入3～5 mL濃度為2%的利多卡因（南京森貝伽生物科技有限公司，生產批號：137-58-6），如無不良反應，之后硬膜外腔頭向置管，用75 mL生理鹽水和75 mg的羅哌卡因（武漢欣欣佳麗生物科技有限公司）與0.1 mg芬太尼（武漢宏信康精細化工有限公司）混合液，將硬膜外鎮痛泵接上硬膜外導管，速度控制在每小時4～10 mL；對照組產婦產程中未實施任何鎮痛措施。胎兒窘迫分為慢性和急性兩種，慢性胎兒窘迫的診斷主要為[3]：①胎盤功能檢查。測定24 h尿E3值，并動態連續觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續多次測定24 h尿E3 160次/min，尤其是>180次/min，為胎兒缺氧的初期表現（孕婦心率不快的情況下）；b.胎心率

1.3觀察指標

對兩組產婦的分娩方式、產程中宮縮素使用情況、產程時間以及產婦和新生兒合并癥方面進行觀察，同時查看觀察組產婦及新生兒有無出現不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式以及縮宮素使用情況

通過對分娩方式進行比較，觀察組的剖宮產率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者產鉗助產率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組的陰道順產及縮宮素使用率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

表1 兩組產婦分娩方式及縮宮素使用情況比較[n（%）]

2.2 兩組胎兒及新生兒情況、產程情況比較

通過對產婦、新生兒合并癥進行比較，觀察組活躍期延長、胎兒窘迫以及第二產程延長發生率均高于對照組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；觀察組產后出血以及新生兒窒息的發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒及新生兒情況、產程情況比較[n（%）]

3討論

產痛幾乎是女性一生中要經歷的最嚴重的疼痛。在醫學疼痛指數上，產痛僅僅低于燒灼傷痛，位居第二。據調查，超過一半的產婦在待產過程中的幾小時內會痛得生不如死，甚至喪失理智[6]。劇烈的疼痛會引起難產，因而無痛分娩會更加順利。中華醫學會的研究表明，對6400例沒有進行任何鎮痛措施的產婦進行調查，其中28%由于難產進而轉為剖宮產，而實施無痛分娩的只有8%[7]。

鎮痛分娩是一項新興的技術，主要是通過硬膜外麻醉實施鎮痛，在整個分娩過程中均可應用。本次研究中，麻醉師能夠對麻醉效果進行有效控制。硬膜外麻醉實施鎮痛為局部麻醉，產婦的思想意識清晰，整個產程在輕松無痛感中度過，增進了產婦對寶寶的感情。用藥量較少，不會對胎兒產生影響[8-9]，而且具有鎮痛完全、起效快、感覺-運動阻滯分離、可控性強等諸多優點，不會對宮縮產生影響，對胎兒及產婦的影響均較小，大多數產婦能夠接受，顯著降低剖宮產率以及縮短活躍期。產程中假如需要將分娩方式轉變，例如需剖宮產手術，仍可繼續應用這種方法進行麻醉，不需要再次穿刺，減少了患者的痛苦和操作步驟，為急診手術贏得寶貴時間[10]。

硬腰聯合麻醉具有原理易行、簡便、安全、經濟等諸多優點，將產婦分娩過程中所受的痛苦減輕，降低過去自然分娩時產婦需要長時間承受的痛苦，緩解了產前產時產婦的心理壓力，為產婦提供更加人性化的服務，充分體現出以人為本的理念，對構建和諧社會具有更加廣闊的空間和發展前景，促進了社會文明發展[11]。政府的要求不斷降低剖宮產的概率，倡導自然陰道分娩，因而這項技術亟需發展。而且隨著醫療技術的不斷發展，產婦在分娩過程中對降低疼痛感的要求也越來越明顯。據相關統計分析，最近幾年分娩產婦的數量越來越多，因而選擇鎮痛分娩的產婦數量也一定會增加，這樣能夠顯著降低剖宮產的概率。因而，運用科學技術來降低產婦實施剖宮產的概率已經成為醫學研究的重點問題[12-13]。

本研究通過對分娩方式進行比較，觀察組及對照組中，24.07%和41.30%患者實施了剖宮產手術，20.37%、6.52%患者實施產鉗助產，55.56%、51.09%患者進行了陰道順產，29.63%、9.78%患者使用縮宮素。從以上數值可以看出，實施硬腰聯合麻醉的產婦剖宮產率明顯低于對照組，產鉗助產、使用縮宮素及陰道順產率均明顯高于對照組（P < 0.05），表明硬腰麻醉能夠降低剖宮產率，提高陰道分娩的概率。通過對產婦、新生兒合并癥進行比較，觀察組活躍期延長、胎兒窘迫以及第二產程延長發生率分別為3.70%、32.41%以及6.48%；對照組中分別為1.09%、28.26%、3.26%；觀察組產后出血以及新生兒窒息的發生率分別為4.63%、29.63%，對照組為3.26%、9.78%；各項數值觀察組均高于對照組（P < 0.05），說明硬腰聯合麻醉鎮痛分娩的不良反應略高于自然分娩，但是出現不良反應的概率并不高，對鎮痛分娩中出現的不良反應進行分析，均為一過性不良反應，稍加處理即可緩解[14-17]。

綜上所述，在產程中對產婦實施硬腰聯合麻醉鎮痛分娩，能夠有效降低剖宮產率，但是會引起產鉗助產率升高，分娩鎮痛與第二產程延長、活躍期延長有一定關系，但是不會使產后出血及新生兒窒息的概率增加。腰-硬聯合麻醉對分娩產婦實施分娩鎮痛不會對產婦及新生兒產生不良反應，可以放心在臨床上應用。

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【關鍵詞】CPCR；情景教學；項目教學

【中圖分類號】R54 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0811―02

心跳、呼吸停止意味著臨床死亡的開始，現代醫學認為，急性原因所致的臨床死亡在一定條件下可以逆轉，使心跳呼吸恢復的搶救措施稱為心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation， CPR），把逆轉臨床死亡的全過程稱為心肺腦復蘇（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation， CPCR）[1]。

時間，是能否成功進行CPCR的關鍵，在緊急情況下，高焦慮度的環境中，醫護人員的判斷意識、 操作能力和操作熟練度將是成功進行CPCR的關鍵中的關鍵。在急救教育教學過程中，多層次，多角度的進行心肺腦復蘇模擬教學，將能在很大程度上降低學生在以后實踐中的焦慮水平，提高判斷能力和實際操作能力，增加操作熟練度，提升信心。

心肺復蘇的基本理論框架包括急救基礎知識、臨床技術、現代心肺復蘇三大部分，在講解這部分知識時，可以采用傳統的教學模式，借助多媒體技術，闡述心肺復蘇、電擊除顫、氣管插管、簡易呼吸器使用、復蘇藥物應用等相關理論知識；分解、示范徒手心肺復蘇、除顫、氣管插管、簡易呼吸器操作步驟；組織學員觀看自制的操作視頻錄像：在老師指導下學員逐個進行單項技能訓練。

呼吸心跳驟停常常是突然的、意想不到的，且在救治現場醫學生不能進行操作、演練、觀摩、實地講課、見習等，救治現場病人家屬是不會讓學生操作。這種理論和實踐脫離的困惑，我們可以通過情景教學方式，得以緩解和解決。

首先，作為情景教學的第一步，將所有心肺復蘇模擬人與急救物品及儀器對學生進行詳細介紹，并進行模擬演示，讓學生對復蘇模擬人系列、電腦心肺復蘇模擬人功能介紹、急救物品及儀器有初步的認識后，然后由同學進行模擬操作。讓同學在老師的演示模擬中對所學知識掌握得更深刻，以培養學生嚴謹的科學態度和增強學生職業感，提高應急能力。

第二步，將學員進行分組，每組學員，心肺復蘇模擬人情景模擬教學。應用心肺復蘇模擬人臨床教學在傳統培訓的基礎上采用高級電腦心肺復蘇模擬人實施心肺復蘇程序化培訓：包括心臟按壓、除顫、球囊面罩給氧、氣管插管、簡易呼吸器使用、復蘇藥物的應用等；編寫心肺復蘇程序軟件；以采用情景模式模擬搶救現場：搶救車固定放置于患者床尾、除顫監護儀放置于患者右側，氣管插管用物、呼吸機等放置患者左側；搶救人員定崗定位：指揮其他學生并下達醫囑，配合心臟按壓，位置在心肺復蘇模擬人右前；護士實施球囊面罩通氣、氣管插管、連接呼吸機等。位于模糊人頭側；循環護士負責心臟按壓、心電監護和除顫，位于模擬人右側；給藥護士負責開放靜脈通道、應用復蘇藥物、搶救記錄，位于模擬人左側；帶教老師講解、示范與學員配合搶救要點；組員交換四種不同角色、交替訓練。

第三步，點評交流。先進行學生的自我評價和小組互評，指導教師再針對各個環節予以指正和點評，體會到學習的快樂，充分調動了學生的主觀能動性和學習興趣，提高了學生的綜合能力。在教學中，通過組建學習團隊，將單獨學習轉變為合作學習，鞏固了所學知識，使其能盡快進入醫生這一專業角色。

項目法，或者說案例法在各種培訓中的地位越來越重要。一個成功的心腦肺醫療案例，可以輻射和鍛煉學生全部醫學知識的綜合應用。

指導教師可以選擇幾個個典型的自己處理過的真實案例，創設心臟驟停情景，根據崗位需求和教學目標提出5項工作任務，分別是：判斷意識、呼救；開放氣道和判斷呼吸；人工呼吸；胸外心臟按壓；判斷搶救效果。學生要同時處理不同病情的病人。再由老師進行演示，最后由學生同時分別操作心肺復蘇的人。學生要根據病情景出的體征和臨床表現進行及時分類，果斷救治，分清輕重緩急，明白什么需要先搶救，什么可以后護理。延誤時間可能導致病人病情惡化，甚至死亡。沒有同學商量，沒有老師指導，自己判斷，自己處理，充分體現“時間就是生命”，極大地調動了學生的主動性和積極性。心肺復蘇模擬人訓練時學生能夠獨立承擔“搶救任務”，緊張、嚴謹，充分體現了護理人員的能力直接關系到病人的生命，刺激了學生的求知欲望，增強了學生的責任感和使命感，提高了學生急救意識，培養了學生的應急能力

采用項目教學方法，將學生所要學習的知識和技能內容融入在5項工作任務之中，學生通過對心肺復蘇模擬人操作技能任務的分析、討論，明確任務所涉及的知識范疇，在努力完成任務的過程中，根據任務需要進行自主學習，并在教師的引導下應用所掌握的知識和技能解決問題。

隨著社會的飛速發展和科學技術的突飛猛進，應用電腦心肺復蘇模擬人系統教學及其他醫學教學模型與計算機控制的模擬場景相結合、高端仿真模擬訓練技術等在CPCR教學應用前景更加廣闊，這將是值得我們廣大教師認真對待和研究的全新領域。

心肺腦復蘇是麻醉學的組成部分，也是急救醫學的重要內容，更是每個醫學生必須掌握的基礎技能和臨床技術，如何提高學生對心肺復蘇全面、扎實、并運用于臨床實踐中，我做了大量的教學教育實踐，但是還是不夠多，不夠細，希望同行能夠予以諒解和交流，共同推動我國急救教育更快更好的發展。

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21世紀將是外科學的“分水嶺”：外科學將從20世紀以解剖學、生理學、病理學、 麻醉學、無菌術、抗生素為支柱的最大侵襲性外科，發展成為以分子生物學、遺傳學、影像學 、光學、機器人以及計算機輔助為支撐的最少侵襲性的分子外科學。近年來，隨著科技進步，微創技術蓬勃發展，應用領域越來越廣，其前景是廣闊美好的。像所有新生事物一樣，微創技術在發展的具體過程中關于技術要點、難點、路徑以及發展方向等方面不斷涌現諸多問題，值得探討與思考。為此，本刊專訪了第二軍醫大學附屬醫院胃腸外科主任蔡清萍教授，并就上述問題進行探討。

微創外科的“無中生有”階段

近 20年來，以腔鏡外科技術為龍頭的微創技術帶動整個臨床外科醫學界并引發了一場微創醫學革命，微創外科與器官移植一起成為 21世紀臨床醫學領域兩道獨特而又亮麗的風景線。所有在微創理念指導下的微創診療，不僅涉及胸腹部外科、婦科、泌尿外科、骨科，而且影響到消化科、心血管介入、腫瘤介入、甲狀腺乳腺外科、耳鼻喉科、神經外科、眼科、呼吸科等許多領域。微創技術在多學科、大范圍的應用和實踐，讓我們看到了微創外科的橫向拓展，同時微創外科在各個專業內又在不斷向更精、更細、更強地縱向發展。近年來，經自然腔道內鏡手術 、單孔腹腔鏡手術和機器人手術系統的誕生使已裝備精良的腔鏡微創外科醫師如虎添翼，也使微創外科醫生與病人有了更加多元化的選擇。

蔡清萍教授借用《孫子兵法》的“三十六計”，將微創外科的發展總結為三個階段：1）“空城計”階段（20世紀90年代以前），這個階段是現代微創技術的萌芽期，外科醫師在不能得到認可的時代背景下開始了極為困難和艱巨的探索，微創外科的發展基本處于空白期;2）“樹上開花”階段（20世紀90年代至21世紀初），這段時間微創手術由相對簡單的腔鏡膽囊切除迅速廣泛應用到腹腔其他臟器（如胃、腸、肝、胰、脾等），腔鏡手術的優越近期療效得到認可并被應用到腹腔以外的腔隙（如胸腔鏡、關節鏡、宮腔鏡等）;3）“無中生有”階段（21世紀初至今），在此之前微創手術大多以“腔鏡”手術為主，即在固有腔隙的環境下進行手術，進入“無中生有”階段后，外科醫師開始嘗試在非固有腔隙的組織器官中建立微創操作空間并實施手術，比如乳腺、甲狀腺等沒有自然腔隙，腔鏡醫師通過溶脂術、帳篷搭建及隧道構建等技術建立人工腔隙后實施微創手術。外科醫師在探索創新技術時除了要考慮技術的有效性可行性之外，還要確定技術的安全性，比如在非固有腔隙中灌注氣體建立操作空間時CO2更容易彌漫全身引發氣腫及高碳酸血癥等;溶脂術也有一定危險，操作不好的話可能會出現脂肪栓塞等嚴重問題。

微創時代的傳統手術

外科強調以手的操作來治療疾病 ，手術刀是外科學的標志 。外科學的發展推動了整個 醫學科技的進步與發展，而科技的進步與發展使得外科學更臻于成熟。外科的治療模式總是服從于不同時期的醫學觀念 ，外科學本身并無“巨創”和“微創”之分，傳統手術與微創手術也絕非勢不兩立，這完全取決于醫師對特定疾病治療的理解和當時科學技術的發展。不同年代的醫生，站在自己的角度看待微創手術也會有不同觀點。

蔡清萍教授認為科學技術的發展將趨于“四化”――智能化、數字化、信息化、遠程化（遠程化要借助智能化、數字化和信息化）。“四化”在微創技術的發展中得到最淋漓盡致的體現。同時如何通過減少對機體的侵襲性以及增加機體內環境的穩定性從而促進快速康復提高近遠期療效是醫患雙方的永恒追求，因此微創技術是未來外科發展的重點和方向。微創手術的理論基礎和傳統手術一樣是建立在解剖學、病理生理學、腫瘤學及腫瘤分子生物學等理論體系上的;微創手術方式和原則依然遵循傳統手術的要求;微創技術得到了快速發展和提高，但依然存在缺乏觸覺導航、突發損傷難以控制及操作空間無法建立等不足，需要傳統手術的輔助，因此傳統手術是微創手術的基礎和保障。腔鏡外科醫師既要了解腔鏡手術的原理，又要熟悉器械的操作使用，適應鏡下解剖的辨認，配合好眼、手、腳的協調操作。腔鏡手術也是有利有弊：一方面在腔鏡下器官組織的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精準，對重要器官組織的保護效果更好;另一方面，“不識廬山真面目，只緣身在此山中”，由于醫生在腔鏡下沉浸于局部效果的放大，可能會丟失整體感，這就需要外科醫生要有很好的整體觀。當然現在手術時腔內都只有一個攝像頭，如果有一個整體攝像頭再加一個局部攝像頭，可能就會解決此類問題。

微創技術發展于傳統手術，近期療效又高于傳統手術。技術上，微創手術可以完成絕大多數的傳統外科手術，已成為部分良性疾病手術的金標準，但是對于某些疾病如進展期胃癌等微創手術未必對病人是最合適的。對于這些新手術、新技術，我們應該采取科學的態度，根據循證醫學的原則，開展基礎和臨床研究，將微創技術和傳統手術從手術的實用性、安全性及衛生經濟學等方面進行前瞻性、隨機性大宗病例對比研究，為微創手術在臨床的推廣應用積累第一手資料。

微創外科的深水區

醫療技術的快速發展在給醫師手術帶來方便的同時，也常常讓蔡清萍教授這樣的外科醫師感到如履薄冰。隨著微創技術的普及及其在診斷和治療上日漸突顯的優越性，它已成為諸多年輕外科醫師爭相學習的目標 。但是三四級以上腔鏡手術其難度與傳統手術不同，對主刀和團隊提出很多新的挑戰。與此同時，在市場和經濟利益的驅使下，不少基層醫院爭先引進設備，有些在技術力量準備不足的情況下就貿然開展腹腔鏡外科手術業務，導致并發癥或器官損傷屢見不鮮。這些做法既損害病人的利益，也不利于醫學事業的健康發展。

蔡教授坦言，隨著外科醫師對手術技術的深入挖掘，微創技術不斷突破技術難度、盲點（如反穿刺技術、圓形和直線吻合技術等），微創外科技術的發展已進入“深水區”。在此背景下如何確保微創技術健康發展值得重視。首先需要對醫院以及微創外科醫師的微創手術專業資格進行認定，而認定的標準應在相關部門的管理下進行系統、規范、合理的制定。其次微創外科醫師除了要接受全面完善的基礎課程教育外，還要進行規范化操作培訓，接受有關部門的評估，考核通過才可實施微創手術。第三是制定與醫師職稱能力級別相對應的手術分級制度。總之可開展微創手術的醫院應該具備經驗豐富的人才、較強的多學科綜合實力、先進的儀器、完善的教學課程及訓練體系。這樣才能促進微創外科醫生專業化、職業化進程，保證我國微創外科的健康、穩步發展 。

微創技術是現代外科醫師的有力武器，創新思維才是外科的靈魂。臨床外科學的最高境界應是在千變萬幻的環境下的“外科決策”，在外科疾病的診治過程中（尤其是術中）隨著手術刀的移動，外科醫生必須迅速地做出各種判斷，而正確的外科決策來源于理論與實踐的結合。現代外科醫師應該做醫院里的“核心輪”，疾病的綜合治療模式以及大規模的外科“行動”已超出了傳統的學科劃分范圍，要求多學科的聯合，要求有熟悉各學科的核心組織者，這個任務自然落在外科醫師身上。將來的外科醫生若只會使用手中的手術刀甚至微創技術還遠遠不夠，還要求具有駕馭多學科聯合攻關的能力，但對于從當前的超細分科下培養出來的外科醫師，可能會感到力不從心。所以，外科技術與技巧的重要性雖然不會削弱，但是將來的外科醫師應該更善于思考、更博學多才、更能融入于科學技術發展的大潮中去，這樣才能有所作為。

微創外科的藝術

與蔡清萍教授交流的過程讓筆者覺得很“享受”，從他口中我們不僅了解到微創外科技術發展的許多前沿知識，他對于學科發展建設的很多理念更讓我們覺得如沐春風。2008年，他曾提出對微創外科手術的設想，并已成為醫院胃腸外科現在的科訓――“穩中求方、方后求快、快中帶美、臻于藝術”。“穩中求方”，慢是穩的起點，有了穩才能求快，穩是由慢到快的立足點，穩是第一步，開車要穩，開刀也要穩，穩就是要把病人的安全放到第一位。方，乃方略、方針，要遵循指南，要在循證醫學的引領下做到穩，像小朋友寫字一樣，每個字都寫得工工整整、穩穩當當，接下來才可以寫草書，手術亦是如此，只有練好基本功，掌握了手術之“方”，才可能追求快。而快不是盲目的，而是有原則、有方略的快。這就對外科醫生有更高的要求――手術臺風的建設。怎樣形成自己的臺風呢？這要下很多功夫，也是一位外科醫生畢生經驗的積累。自然科學之父是哲學，自然科學之母應該是藝術，醫生在手術的時候只有傾注更多的人文關懷，才能讓治療臻于藝術，讓患者收獲更多滿意。