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【關鍵詞】彩色多普勒成像；血流動力學；麻醉；白內障手術

白內障手術常用的麻醉方式有表面麻醉、結膜下麻醉及球后麻醉。在20世紀80年代，球后麻醉是眼科手術最常見的麻醉形式。近年來，隨著白內障手術技術及設備的改進，手術時間顯著縮短，對麻醉時間及深度的要求均明顯降低，使結膜下麻醉、表面麻醉得到越來越廣泛的應用。然而，不同局部麻醉方式對于眼底血流動力學的影響，目前尚缺乏相關研究。彩色多普勒血流顯像（CDFI）是在B型灰階成像技術的基礎上，用彩色多普勒顯示血流速度及方向，以頻譜多普勒作血流的定量分析。CDFI技術是一種非侵入性、可重復、快速、簡便的檢查方法，可以對患者進行連續(xù)的動態(tài)觀察，且不受視力及屈光間質混濁的影響；同時，它能提供其他所有影像檢查技術所測不到的血流動力學資料；對眼部血管性疾病的診斷及鑒別具有重要價值［1－2］。1989年，Erickson等首先將CDFI技術應用于眼動脈血流分析，此后該技術迅速發(fā)展，越來越多的應用于各種眼部疾病的分析研究。本研究應用彩色多普勒血流顯像技術定量分析白內障手術球后麻醉、結膜下麻醉及表面麻醉的球后血流動力學資料，比較3種麻醉方式對眼底血流的影響。

1資料與方法

1．1一般資料選擇2014年5～7月在本院確診的老年性白內障患者57例，年齡56～91歲，其中男28例，女29例。隨機分為3組，19例行表面麻醉（表面麻醉組），術前滴奧布卡因眼液；20例行結膜下麻醉（結膜下麻醉組），術前結膜下注射利多卡因1．5mL；18例行球后麻醉（球后麻醉組），術前球后注射利多卡因1．5mL。A超檢查眼軸長度范圍21．5～26．0mm。排除存在影響眼部血液循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，如高血壓、糖尿病等。3組患者在性別、年齡、眼軸長度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。所有患者均行單眼白內障摘除及人工晶體植入術。1．2方法采用GE公司生產的VIVIDI彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz，患者仰臥，雙眼注視正前方，輕閉雙眼，涂少量耦合劑，探頭輕置于上瞼。依次檢測二維超聲、彩色血流顯像及血流頻譜。眼動脈（OA）為球后壁1．5～2．5cm處橫過視神經粗大血流信號，選擇與取樣線相平行的節(jié)段進行取樣；視網膜中央動脈（CRA）為球后三角視神經低回聲區(qū)內的彩色血流帶，穿過視盤分布于視網膜，取樣點位于球后0．2～0．3cm；睫狀后短動脈（sPCA）為圍繞著視網膜中央動靜脈的多個紅色血流信號，取樣點在球壁后0．3～0．5cm，鼻側或顳側均可；將取樣標志置于有代表性的血流內，即顯示血流頻譜圖及血流參數(shù)［3］。為避免誤差，手術、麻醉及血流檢測分別由同一眼科醫(yī)師及超聲醫(yī)師完成。麻醉后不壓迫眼球。分別檢測麻醉前、麻醉后及手術后眼動脈、視網膜中央動脈及睫狀后短動脈的收縮期流速度峰值（PSV）及舒張末期流速（EDV）。1．3統(tǒng)計學處理采用SPSS統(tǒng)計軟件進行處理，進行正態(tài)性檢驗，方差齊性分析，以x±s表示，比較采用方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

球后麻醉組麻醉后眼動脈、視網膜中央動脈及睫狀后短動脈的收縮期流速度峰值、舒張末期流速明顯降低，較結膜下麻醉組及表面麻醉組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。球后麻醉組手術后各流速逐漸恢復。表面麻醉及結膜下麻醉對眼底血流動力學無明顯影響。見表1～3。

3討論

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【關鍵詞】 麻醉方式；闌尾切除；效果；血流動力學；影響

闌尾炎是外科的常見病和多發(fā)病，手術切除是其治療的主要方法，麻醉方式的選擇可對手術操作及患者的生命體征產生直接影響，選擇不當可造成不良反應，增加患者的痛苦[1]。腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉均為闌尾切除術常用的手術方法。筆者以2009年1月～2011年1月我院收治的150例患者為研究對象，對以上兩種麻醉方法的麻醉效果及對血流動力學的影響進行了探討和分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年1月我院收治的患者150例，其中，男81例，女69例；年齡18～68歲，平均年齡為（48.37±4.67）歲；體重46.82～84.39kg，平均體重為（74.29±5.26）kg；身高（153～187）cm；平均身高為（172.38±3.16）cm；急性單純性闌尾炎56例，慢性闌尾炎急性發(fā)作62例，化膿性闌尾炎32例。將150例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各75例，兩組患者在性別、年齡、體重、身高方面無統(tǒng)計學差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術前30min給予安定10 mg及阿托品0.5mg肌肉注射，進入手術室后開放靜脈通道，輸入復方乳酸鈉10mL/kg，并給予持續(xù)心電監(jiān)護、中心動脈壓、心率及血氧飽和度的監(jiān)測。對照組給予硬膜外麻醉，于T12—L1間隙硬膜外進行穿刺，并頭向置管。患者取平臥后注入2%的利多卡因注射液5mL，如無不良反應則給予8～12 mL追加，手術開始后每45min追加1次用藥，每次5mL。觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉，于L2—L3間隙進行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后經硬膜外穿刺針將腰麻針導入，注意針尖斜面朝上，回抽見到腦脊液后向鞘內注入0.5%布比卡因2mL+腦脊液1mL，推注速度為1mL/10，同樣給予頭向置管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在術中使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)及次數(shù)、術后尿潴留的發(fā)生率以及最高阻滯平面及達到時間、牽拉反應，評價麻醉效果，同時分別于麻醉前（T1）、麻醉后5min（T2）、麻醉后10min（T3）以及牽拉闌尾時（T4）4個時間點觀察患者的平均動脈壓、心率的情況，評價麻醉方法對血流動力學的影響。以針刺測痛法確定最高阻滯平面。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用x±s表示，兩組間的最高阻滯平面及達到時間、平均動脈壓、心率比較采用配對t檢驗，使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)及次數(shù)、術后尿潴留的發(fā)生率、牽拉反應發(fā)生例數(shù)比較用χ2檢驗，P

2 結 果

注：*表示與麻醉前相比，差異具有統(tǒng)計學意義，#表示與觀察組比較，對照組具有統(tǒng)計學差異

3 討 論

硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉均為闌尾切除手術的常用麻醉方法[2]。傳統(tǒng)認為硬膜外麻醉對血流動力學干擾較小，但是硬膜外麻醉的誘導時間較長，最高阻滯平面較低，迷走神經被阻滯不全，導致麻醉的失敗率以及阻滯不全發(fā)生率均較高，術中探查及牽拉闌尾時，可導致患者反射性的疼痛、惡心、嘔吐等牽拉反應，影響手術的順利進行。術中常通過增加用量來提升麻醉效果，藥物劑量的加大增加了心血管毒性，對血流動力學影響加大，增加了麻醉的危險性。

腰硬聯(lián)合麻醉具有完善阻滯性腰麻效果，并可延長硬膜外麻醉的時間，同時可經硬膜外導管隨時補充少量局麻藥，提高麻醉效果[3]。物用量較小、鎮(zhèn)痛效果確切、阻滯完善，可有效抑制牽拉反應，因此對心率及平均動脈壓影響較小，術中血流動力學穩(wěn)定，有利于手術的順利進行。

本文研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的術中鎮(zhèn)痛藥使用的例數(shù)及次數(shù)較少，術后尿潴留發(fā)生率較低，起效時間較短，麻醉效果好于硬膜外麻醉。術中腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉的MAP值及心率均有所下降，但是腰硬聯(lián)合麻醉的下降程度較低，血流動力學較為平穩(wěn)。

參考文獻

[1] 柳躍濱.局部麻醉與硬膜外麻醉下闌尾切除術80例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（12）：80.

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[關鍵詞] 麻醉方式；腹腔鏡膽囊切除術；糖尿病；術中血糖

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）06（b）-0122-02

為了研究不同麻醉方式對于腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者術中血糖產生的影響，該研究以該院2013年6月―2015年6月收治的腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者100例為研究對象，對其進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究將2013年6月―2015年6月在該院進行治療的腹腔鏡膽囊切除術糖尿病100例患者當成研究的對象，并將所有患者隨機分成兩個組，這兩個組分別為對照組和觀察組，觀察組患者50例，其中男28例，女22例，年齡為46～62歲，平均年齡為（50.5±10.5）歲；對照組患者50例，其中男27例，女23例，年齡為46～63歲，平均年齡為（51.5±10.6）歲。對觀察組與對照組這兩組患者的年齡、性別等基本的資料進行對比分析，發(fā)現(xiàn)這兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以將其用作對比分析。手術進行前，所有患者的空腹血糖均低于8 mmol/L，心肺功能沒有出現(xiàn)異常現(xiàn)象，血小板計數(shù)正常，沒有冠心病、貧血以及高血壓，手術前均沒有服用阿司匹林等鎮(zhèn)痛消炎類型的藥物以及激素類藥物。

1.2 方法

手術開始前30 min給予患者肌肉注射0.3 mg東莨菪堿以及0.05 mg/kg咪達唑侖。麻醉開始之前要將5～7 mL/kg乳酸鈉林格液快速輸入。麻醉誘導的具體方式為：給予患者靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、3 g/kg芬太尼、0.5 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg阿曲庫銨、1.5 mg/kg丙泊酚，然后進行氣管內插管操作，將麻醉機連接起來，對患者的呼吸進行控制，將數(shù)值設置為潮氣量6mL/kg-10mL/kg，通氣頻率10～16次/min，根據(jù)患者呼氣末二氧化碳分壓對每分鐘的通氣量進行合理調整，將呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg之間。觀察組患者在全身麻醉之前要選擇胸9-10椎間的間隙進行硬膜外穿刺置管，試驗量為3 mL濃度為2%的利多卡因，麻醉平面出現(xiàn)之后采用全身麻醉的方法進行全麻誘導插管以及呼吸控制。具體的麻醉維持為：對照組患者持續(xù)吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度控制在1.1MAC-1.6MAC之間，并且在麻醉維持的過程中間斷性的追加0.25mg/kg阿曲庫銨以及2 g/kg芬太尼。觀察組患者經硬膜外間斷性的給予患者5～8 mL濃度為0.5%的羅哌卡因，并且給予患者持續(xù)性的吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度控制在0.5MAC-0.8MAC之間，并且間斷性的追加0.1 mg/kg阿曲庫銨。兩組患者均在取出膽囊之后停止患者吸入異氟烷，在進行縫皮操作的過程要將氧流量增大，直到5～7 mL/min，以此來促進排出異氟烷。等到患者恢復自主呼吸之后，要給予患者0.01mg/kg阿托品以及0.02mg/kg新斯的明，以此來拮抗殘余下來的肌松作用。

1.3 觀察指標

對兩組患者的呼氣末異氟烷濃度（ETIso）、呼氣末二氧化碳分壓[PET（CO2）]、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、血壓（NBP）進行持續(xù)性的監(jiān)測。在誘導前、切皮氣腹時、氣腹后5、10、20 min、手術結束時、拔管后15 min對患者的血糖進行監(jiān)測并記錄。除此之外，還要對兩組患者拔管后15 min異氟烷的停藥時間、手術結束時異氟烷的停藥時間、手術時間以及術中全麻維持用藥量進行對比分析[1-2]。

1.4 統(tǒng)計方法

對研究中的相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，并借助SPSS 19.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t對計量資料進行分析，采用χ2對計數(shù)資料進行檢驗與分析[3]。如果P0.05，那么代表的是觀察組與對照組兩組之間的數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、手術結束時異氟烷的停藥時間、拔管后15 min異氟烷的停藥時間比較

對兩組患者手術時間、手術結束時異氟烷的停藥時間、拔管后15 min異氟烷的停藥時間進行對比分析可知，觀察組患者的手術時間為（45±3） min，手術結束時異氟烷的停藥時間為（6±0.6） min，拔管后15 min異氟烷的停藥時間為（28±1.7） min，對照組的手術時間為（46±7） min，手術結束時異氟烷的停藥時間為（6±0.4）min，拔管后15 min異氟烷的停藥時間為（47±3.7） min.通過對比分析可知，兩組患者的手術時間、手術結束時異氟烷的停藥時間差異無在統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組手術結束時異氟烷的停藥時間差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組患者血糖濃度變化比較

對兩組患者的血糖濃度變化情況進行對比分析可知（詳見表1），兩組患者誘導前的血糖濃度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術開始之后，不同時點患者的血糖濃度相對于誘導之前均出現(xiàn)上升的趨勢，但是觀察組患者的血糖濃度顯著低于對照組患者，兩組之間的數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P

2.3 兩組患者全麻維持用藥量比較

對兩組患者全麻維持用量進行是對比分析可知，觀察組患者異氟烷的用量為（0.66±0.2）MAC，阿曲庫銨的用量為（6.21±0.6）mg；對照組患者異氟烷的用量為（1.48±0.6）MAC，阿曲庫銨的用量為（15.71±0.5）mg，芬太尼用量為（0.13±0.01）mg。通過對比分析可知，對照組患者異氟烷以及阿曲庫銨的用量顯著高于觀察組，兩組之間的數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術患者在手術過程中因為要建立人工氣腹，因此會對其呼吸循環(huán)功能造成一定的影響，所以通常在手術過程中會選用全身麻醉[4]。但是給予患者單純的全身麻醉時，依舊會存在交感神經-腎上腺髓質反應，因為受到手術的刺激，因此會導致患者的血糖、血壓升高[5]。但是硬膜外阻滯對交感神經-腎上腺髓質傳出的沖動具有一定的阻斷作用，能夠有效減少因為手術刺激引起的應激反應。但是如果單純的采用硬膜外麻醉，手術過程中二氧化碳氣腹的建立會對患者的呼吸造成一定的影響，使其呼吸困難，嚴重的情況下會造成二氧化碳的蓄積以及缺氧[6]。如果二氧化碳大量蓄積會通過興奮垂體-腎上腺系統(tǒng)而使血糖升高。因此全身麻醉復合硬膜外阻滯是一種安全有效的麻醉方法，能夠提高患者的麻醉質量，減少麻醉用藥，使患者術中的糖代謝紊亂減輕[7]。該研究通過對該院100例腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者進行對比研究，經研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術結束時異氟烷的停藥時間短于對照組，異氟烷以及阿曲庫銨的用量少于對照組，手術后不同時點的血糖濃度顯著低于對照組。

綜上所述，麻醉復合硬膜外阻滯是一種安全有效的麻醉方法，能夠改善腹腔鏡膽囊切除術糖尿病患者手術過程中的糖代謝，在很大程度上減少了物用量，在臨床上具有良好的推廣價值。

[參考文獻]

[1] 李法印，李翔，張先龍，等.右旋美托咪定麻醉對糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術中血糖水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，11（27）：56-57.

[2] 羅會林，馬玉林.兩種麻醉方式對糖尿病腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學及血漿TNF-α和IL-6水平的影響[J].內蒙古中醫(yī)藥，2014，22（24）：92-93.

[3] 邵濤，胡海燕.七氟烷和丙泊酚全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術中患者血流動力學的影響比較[J].中國藥師，2014，12（9）：1529-1531.

[4] 騰香芹，茆慶洪，付群，等.地佐辛對2型糖尿病腹腔鏡膽囊切除術患者血漿胰島素和血糖的影響[J].廣東醫(yī)學，2015，12（21）：3284-3286.

[5] 王斌，李會軍.腹腔鏡膽囊切除術中不同麻醉方式對老年患者應激反應的影響[J].基層醫(yī)學論壇，2015，17（20）：2791-2792.

[6] 錢朝霞，云虹，沈黎紅，等.術中腹腔內羅哌卡因表面麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮(zhèn)痛的效應[J].中華麻醉學雜志，2015，23（2）：76-77.

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麻醉相關技能培訓

根據(jù)既往帶教學生的經驗,同學們普遍對動手操作感興趣,但卻經常忽略操作本身具有的潛在風險或并發(fā)癥。同時,由于帶教教師沒有接受統(tǒng)一的正規(guī)化培訓,每個教師的操作習慣和經驗有差異。為了不影響學生的學習質量,科室專門就常見操作結合國外麻醉專著和國內麻醉學教科書以及科室實際情況進行討論,拍攝教學錄像,以規(guī)范帶教教師的操作技能。在正式實習前學生需到實驗室重溫解剖知識和模型模擬練習,觀看操作錄像,然后再由教師進行集中式示教。充分利用網絡資源,從網上下載事故病例引導學生進行討論和總結,以減少醫(yī)療事故發(fā)生。常見麻醉相關技能及教學知識點有:(1)術前評估。教學知識點包括臨床評估技能,醫(yī)患溝通能力,與外科醫(yī)生溝通技巧,病房教學評估方法與技巧,舉例講解術前評估失誤導致的麻醉糾紛或事故等;(2)麻醉前準備。教學知識點包括標準化內容講解,自拍錄像教學,具體病例學生示范,討論準備不充分所致嚴重后果病例等;(3)氣管內插管術。教學內容包括氣道評估程序,解剖知識回顧和圖片示教,氣管插管模型操作,氣管插管教學錄像觀看,困難氣道處理程序,事故病例教學;(4)區(qū)域麻醉阻滯術、神經叢阻滯術和動靜脈穿刺術。教學知識點包括解剖標本和圖片示教,模型示范,錄像觀看,集中式示范教學,事故病例討論等。

圍麻醉期綜合知識講座

圍麻醉期管理涉及內、外、婦、口腔、耳鼻喉等多臨床專業(yè)知識和生理、病生等基礎知識。為了讓學生掌握與麻醉密切相關的基礎理論知識,麻醉科安排每周一次的小講座,內容由科室討論擬定,并就每個講授題目確立了知識點,以避免教師的教學目標不清晰[4]。例如講解心血管系統(tǒng)與麻醉,要求內容包括:(1)正常心血管解剖與生理;(2)先天性心臟病的解剖、病理生理變化及麻醉管理要點;(3)心臟瓣膜異常的解剖、病理生理變化及麻醉管理要點;(4)缺血性心臟病病理生理、心肌氧供與氧耗、圍麻醉期增加氧供和降低氧耗方法,圍術期心臟保護策略;(5)心臟病患者非心臟手術麻醉要點;(6)心臟功能評估方法與個體化選擇;(7)抗心律失常藥物作用機制和應用;(8)麻醉期間心律失常發(fā)生原因及處理;(9)圍麻醉期心跳驟停識別與處理,心肺復蘇流程;(10)妊娠合并心臟病患者麻醉;(11)物對心血管系統(tǒng)的影響。教研室定期開展實習教學研討會,集中備課討論,定期檢查教師授課情況,聽取學生反饋意見。

手術間卡片式教學

對麻醉學系既往實習學生的調查分析表明,多數(shù)學生跟隨老師實施麻醉時不知道具體要學的知識點,常常是同類手術麻醉做了多例,卻不知道麻醉的關鍵步驟和管理重點,加之個別老師的帶教意識薄弱或知識面狹窄,最后導致學生的學習質量下降,學習積極性不高。因此,我們制作了各專業(yè)麻醉的知識卡片,指明帶教教師在教學時需要講授的知識點,也讓學生在做麻醉時有明確的學習方向,真正做到有的放矢,提高了手術間的學習效果。

專題教學

為了讓學生及時了解國內外麻醉學發(fā)展動態(tài),及時更新知識,培養(yǎng)學生的主動和被動學習技能;科室安排以下教學活動,并專人負責實施。

1.英語晨課教學。主要由科室教師和在讀研究生講解當月國際麻醉學雜志的文章,讓學生了解最新的基礎或臨床研究信息。安排每周一次實習學生英語晨課講座,培養(yǎng)學生查閱文獻、學習專業(yè)英語知識的能力。

2.中華麻醉學會的有關麻醉指南。教師集中講解麻醉指南,引導學生按規(guī)范實施和管理麻醉;學生也可自行在電子資料室閱讀指南。

3.麻醉學術年會或專業(yè)會議等知識傳達,讓學生及時了解各種會議的最新信息和國內麻醉學的發(fā)展方向。

4.國際麻醉學書籍和指南。科室組織專人翻譯,由教師先行學習,然后再向學生講授;并將書籍和指南存放在電子資料室,供學生閱讀。

5.麻醉事故專題剖析。對于學生普遍容易犯的錯誤,科室召開教師和學生參加專題討論會。從科室麻醉病例或網上下載相似病例進行剖析,開展以事故病例為中心的教學。

6.危重疑難病例麻醉教學。科室每天8:00交班時對當天擬實施麻醉中的高危或高難度復雜手術麻醉進行討論,要求學生積極參與,培養(yǎng)學生的疑難危重麻醉處理思維。

7.科室定期安排一些小問題,如吸痰的正確方法、喉罩的最適充氣壓力等,引導學生查閱資料尋找答案,最后由教師進行總結。

8.要求實習生參加科室研究生的科研開題報告和科研進展討論會,鼓勵學生參與教師或研究生的科研,培養(yǎng)學生的科研思維。

考核

1.理論考核。科室成立實踐教學管理小組,對學生進行考核,包括每周的臨床麻醉學理論分章考試,每月一次的模擬臨床麻醉病例的理論考試,實習結束時的出科理論考試。對考試結果進行分析,及時發(fā)現(xiàn)學習中的不足之處并予以重點教學。

2.技能考試。由考核小組制定考核內容,提前選好病人,除了考察學生操作是否規(guī)范外,還需考核學生對操作風險和并發(fā)癥的防范能力。

篇5

這是“楚天大講堂”上的一幕，該講堂歷來以邀請人文專家為主，在姚尚龍之前，更有于丹這樣的明星學者在這里做客。姚尚龍作為受邀的第一位醫(yī)療界人士，為人稱道的，恰是他豐富的管理智慧和出眾的人格魅力。

中流擊楫

2003年，姚尚龍出任武漢協(xié)和醫(yī)院副院長。新的崗位意味著新的責任與挑戰(zhàn)。從此，他不僅要在專業(yè)領域堅守，還要對醫(yī)院的運行管理負責，為院長的決定出謀劃策。他下定決心，誓要不負所托，對得起組織與群眾的信任。

姚尚龍分管的業(yè)務幾乎囊括醫(yī)院發(fā)展的方方面面：醫(yī)療、護理、人事、財務、經改、物價，甚至干部保健。在管理中，姚尚龍銳意改革，大膽創(chuàng)新，既在醫(yī)院發(fā)展的諸多節(jié)點留下了自己濃墨重彩的印記，也逐漸形成了自己獨樹一幟的管理哲學。

核心人力資源是醫(yī)院社會效益和經濟效益的主要創(chuàng)造者。為了激發(fā)核心團隊工作的積極性，姚尚龍走訪了全國多所大型醫(yī)院，探求建立“幸福協(xié)和”在績效工作上體現(xiàn)的最佳路徑。在他的主導下，武漢協(xié)和醫(yī)院完成了對核心人力資源醫(yī)療績效考核的總體設計。考核步驟清晰，對象明確，嚴格遵循四大原則：第一，個人績效與醫(yī)療組、科室績效掛鉤；第二，科室內部進行比較；第三，評估的指標必須能由統(tǒng)計數(shù)據(jù)得到；第四，質量與數(shù)量兼顧。目前，協(xié)和醫(yī)院核心人力資源醫(yī)療績效考核已經全面鋪開，運用經濟杠桿推動醫(yī)院又好又快地發(fā)展。

在醫(yī)院管理工作中，姚尚龍勇于擔當，從不推卸。面對復雜危險的醫(yī)療糾紛，他總是沖在前面，幾番風雨，化險為夷。逐漸地，姚尚龍對新時期的醫(yī)患關系有了清晰的認識。在他的推動下，武漢協(xié)和醫(yī)院在全國率先引入醫(yī)療糾紛第三方調解機構，在確保客觀公正的前提下，為醫(yī)患雙方提供糾紛調解服務。

作為副院長，他把自己和院長的關系理解為將帥關系。院長依靠高瞻遠矚和科學規(guī)劃帶動醫(yī)院發(fā)展，副院長則要善協(xié)調、能補漏，既要樂于為副、甘當配角，又要能擔當奉獻、獨擋一面。

麻醉人生

姚尚龍1956年生于素有“文都”之稱的安徽桐城，1977年入讀皖南醫(yī)學院，1984年深造于武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科，師從當時麻醉學界德高望重的劉俊杰教授。正是劉俊杰的言傳身教和悉心培養(yǎng)，讓姚尚龍一步步成長為目前麻醉學界頗有名氣的“大拿”。

姚尚龍專業(yè)方向是麻醉學，擅長心血管麻醉、疼痛治療和ARDS治療等。作為專業(yè)領域的佼佼者，其成就令人矚目。他是享受國務院政府特殊津貼專家，湖北省第一層次醫(yī)學領軍人才；先后獲得13項省市級科技進步獎，在國內外專業(yè)雜志上300余篇，其中近60篇被SCI收錄；主編的著作有《現(xiàn)代麻醉學》《臨床麻醉基本技術》《麻醉學》《小兒麻醉學》等十余部；獲得“便攜式電子視頻喉鏡”“光學生理喉鏡”“光學電子成像喉鏡”和“復方蘋果酸林格式液”四項國家專利。

姚尚龍形象地將麻醉師的工作狀態(tài)形容為“白加黑”和“5+2”，即白天加晚上工作，5天加2天工作。責任大、業(yè)務量大、工作壓力也很大，而更讓人唏噓的是，麻醉醫(yī)生在我國注定只能做外科手術中的幕后英雄。但是，姚尚龍對自己的專業(yè)感情至深。在他的眼里，麻醉學是和每個人的生命息息相關的學科。有了麻醉學，人性的尊嚴才能在疾病面前得到保存，現(xiàn)代醫(yī)學也才有大展拳腳的機會。

自1997年姚尚龍擔任武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任時起，他一直致力于推動醫(yī)院麻醉學科的發(fā)展。目前，武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科已擁有臨床麻醉中心、重癥監(jiān)測治療中心、疼痛治療中心以及麻醉與危重病醫(yī)學研究所，成為基礎臨床設施完善、功能齊全的綜合性臨床大科室。

在擔任麻醉學醫(yī)師分會會長期間，姚尚龍一直致力于把協(xié)會發(fā)展為麻醉醫(yī)生之家。他通過發(fā)展協(xié)會會員、健全地方協(xié)會組織、加強多學會間合作等措施，實現(xiàn)臨床麻醉與ICU、疼痛等整個麻醉相關學科和諧發(fā)展。在姚尚龍的帶領下，中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學分會人心齊、人氣旺、基礎研究碩果累累、學術交流互助互進，麻醉醫(yī)學的基礎研究和臨床應用實現(xiàn)了整體進步。

丹心慈意

2008年5月16日，四川德陽什邡市第二人民醫(yī)院手術室內，時任汶川地震湖北醫(yī)療救援隊第二分隊隊長的姚尚龍正帶領專家，聚精會神地給一名男患者做著手術。這是一名復合外傷的患者，手、腿、肋骨多處骨折。然而，當一位醫(yī)生拿著鉆頭，在骨頭上打孔，正準備固定時，鉆頭突然不聽使喚了。隨即，手術室的墻體開始晃動起來，窗戶玻璃砰砰作響。

“地震又來了！”眾人剛會過意，一波強震襲來，手術室陷入劇烈的抖動中，有的醫(yī)生被震到墻根，有的倒在了地上。此時，患者的傷口已經打開，鮮血正汩汩地往外冒。千鈞一發(fā)之際，姚尚龍斬釘截鐵地做出決定：“我們不能走！”隨后，他號召大家鎮(zhèn)定下來。等到余震稍緩，幾乎是用顫抖的雙手，完成了這場手術。

在姚尚龍看來，做出這樣的決定是道義所在。他說：“當時，我也很緊張，但患者在，我們就應該在，這是醫(yī)生的天職。”

震后，姚尚龍主持了對什邡市第二人民醫(yī)院價值100萬元的緊急救助，在此后的數(shù)年中，姚尚龍幾乎每年都會到災區(qū)回訪。在一次回訪中，姚尚龍得知什邡禾豐鎮(zhèn)農民譚邦富在重建災后住房時不慎摔傷腰椎，因醫(yī)療器材昂貴而放棄治療時，他當即聯(lián)系武漢協(xié)和醫(yī)院器材科，指示當天必須要找到一套合適的脊柱椎板固定器械送至災區(qū)。第二天早上，姚尚龍親自負責手術，將這套器械裝進了譚邦富體內，器械及手術費用全部免除。

篇6

【關鍵詞】全麻；硬膜外麻醉；乳腺癌

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.120文章編號：1004-7484（2014）-05-2504-02乳腺癌手術是一種創(chuàng)傷較大，創(chuàng)面滲血較多，應激反應較強烈，手術時間相對較長的手術。因此合理選擇麻醉方法，有利于循環(huán)穩(wěn)定，減少術中滲血，減輕不良反應，減少用量，縮短病人蘇醒時間。本研究選擇全麻復合硬膜外麻醉與單純全麻，比較它們圍手術期對循環(huán)血糖的影響，全麻藥的用量和術終恢復時間差異，報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料40例乳腺癌患者中年齡32-76歲，隨機分為對照組與觀察組各20例，對照組行單純全麻，觀察組行全麻復合硬膜外麻醉。兩組在年齡、體重和手術時間上均無明顯差異。所有患者術前ECG均無明顯異常，心肺功能良好，無糖尿病和精神障礙，無特殊嗜好。

1.2麻醉方法術前1h肌注東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥納0.1。對照組給予靜注芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、氟哌利多0.08mg/kg、維庫溴銨6mg/kg、后氣管插管。觀察組先于T3-4硬膜外間隙穿刺，確定在硬膜外間隙后，注入1.5%利多卡因5mL，再按對照組方法行氣管插管。機控通氣參數(shù)為：VT10mL/kg、RR14次/min、I：E為1：2。麻醉維持：對照組靜脈推注泵推注芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚；觀察組酌情減少上述用藥外，間斷硬膜外間隙注入1%利多卡因、0.375%羅哌卡因8-10mL，總量（26±1.5）mL。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組誘導前后、切皮、腋窩淋巴結清掃、氣管拔管時MAP、HR、血糖值，用量，術畢至自主呼吸恢復、拔管和完全清醒時間。

2結果

兩組誘導前后MAP、HR和血糖無明顯差異，但對照組在切皮、腋窩淋巴結清掃、氣管拔管時則顯著高于觀察組（P

3討論

麻醉應達到安全、無痛、鎮(zhèn)靜、肌松、抑制牽拉反應，生命體征平穩(wěn)和控制手術和麻醉應激反應的目的。單純全麻時，只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)。交感神經―腎上腺髓質軸反應仍存在[1]；交感神經未完全抑制，且不能有效阻斷手術區(qū)域傷害刺激向中樞傳導，手術刺激時，兒茶酚胺增加、心率增快、血壓升高。有文獻報告胸部硬膜外阻滯后，血漿腎上腺素分泌減少，因此復合硬膜外麻醉有利于維持血液動力學穩(wěn)定。尤其對乳腺癌這類創(chuàng)面較大的手術，保持穩(wěn)定的血壓，可減少術中出血量。

乳腺癌手術創(chuàng)傷大，應激反應強烈，易引起胰高血糖素分泌增加，同時應激反應使糖代謝障礙[2]，單純使用一種麻醉方法不能有效抑制這種反應。本研究證明，全麻復合硬膜外麻醉血糖升高明顯低于單純全麻。從而證明復合麻醉能有效的抑制手術創(chuàng)傷所致的應激反應和改善血糖代謝。

硬膜外阻滯有止痛完善和肌松良好的優(yōu)點，能有效阻斷阻滯區(qū)域（手術部位）沖動向中樞神經系統(tǒng)的傳遞。因此全麻復合硬膜外阻滯時減少全麻藥用量，做到術畢早清醒，早拔管，此外術后硬膜外導管聯(lián)接鎮(zhèn)痛泵可行PCA，消除刨口痛，使患者心里平靜，消除疼痛引起的心理和生理的不良反應，有利于患者早日康復。

全麻和硬膜外麻醉聯(lián)合應用（平衡麻醉），可以發(fā)揮各自優(yōu)勢。提高麻醉質量，有很強的臨床實用性，已逐步成為臨床麻醉的主要方向之一[3]。

參考文獻

[1]呂勝，李華鳳.四種麻醉方法對婦科手術病人兒茶酚胺及心血管反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2004（9）：560.

篇7

【關鍵詞】 慢誘導； 纖維支氣管鏡； 巨大甲狀腺腫瘤手術

巨大甲狀腺腫瘤常壓迫周圍臨近組織器官，如氣管、食管、喉返神經等，手術時氣管受壓移位而致呼吸道不全梗阻給麻醉處理造成困難和危險。筆者所在醫(yī)院在2005～2010年收治32例巨大甲狀腺腫瘤，其麻醉處理現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男12例，女20例。年齡41～73歲，病程2個月～23年，平均12年。術前心電圖顯示心肌缺血、左室肥厚勞損7例。腫瘤最大18 cm×23 cm。21例檢查發(fā)現(xiàn)質硬、活動性差，正側位片顯示氣管不同程度壓迫移位，其中1例術前頸部CT顯示氣管軟化，另11例腫塊活動度良好，氣管壓迫輕微。所有病例中有3例患者不能平臥，伴有不同程度的呼吸困難，術前氧飽和88%～94%。

1.2 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁食8 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,入室后連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2及BP，開放上肢靜脈。

1.2.1 麻醉前準備 備纖維支氣管鏡（Olympus LF-TP，日本）、配套冷光源、劑、門齒咬合墊、6.0～7.5 mm帶金屬螺旋環(huán)的氣管導管各一根。纖維支氣管鏡和氣管導管分別擦拭體腔器械導入劑備用，纖維支氣管鏡（FOB）套好合適的氣管導管。

1.2.2 麻醉過程 （1）用1%丁卡因1～2 ml在口腔、舌根、會厭、梨狀窩區(qū)噴霧行咽喉部行表面麻醉。（2）氟哌利多2.5 mg、芬太尼1 μg/kg緩慢靜注。（3）面罩吸入純氧5 min，插管前靜注咪達唑侖0.04 mg/kg,保留自主呼吸，用喉鏡挑起會厭，如聲門暴露良好，將導管輕輕送入氣管；如聲門暴露不完善，囑患者吸氣隨呼吸氣流方向將導管送入氣管；如聲門不能暴露借助纖維支氣管鏡將導管送入氣管，進行人工輔助呼吸，觀察儲氣囊是否隨呼吸運動，聽雙肺呼吸音，接PET CO2監(jiān)測，確認導管在氣管內及氣道通暢后，靜注丙泊酚1～2 mg/kg,術中以丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼、異氟醚靜吸復合維持麻醉。（4）術畢，自主呼吸恢復，送患者至麻醉恢復室觀察。

2 結果

所有患者在慢誘導插管過程中無缺氧發(fā)生，SpO2均在95%以上。聲門暴露良好插管順利者15例；6例暴露不良根據(jù)呼吸氣流插入導管；11例聲門不能暴露借助纖維支氣管鏡將導管送入氣管。插管過程中存在輕微嗆咳反應，6例患者心率、血壓有所增高，增高幅度低于基礎值的20%。術后隨訪32例患者，對麻醉過程均無記憶。1例術后因氣管軟化氣管切開。

3 討論

甲狀腺巨大腫瘤手術的麻醉處理關鍵氣管插管過程應確保呼吸道通暢。由于此類患者多存在氣管受壓移位甚至狹窄和氣管軟化，麻醉誘導及插管存在一定的困難。選擇肌松下全麻快速誘導易出現(xiàn)呼吸道阻塞、通氣功能下降、患者易發(fā)生低氧血癥，對已伴有低氧血癥和并發(fā)心肺疾病的患者十分不利，易繼發(fā)面罩通氣困難，有危及生命的危險。而清醒插管患者不免出現(xiàn)緊張和恐懼，易誘發(fā)惡心、嘔吐和嗆咳等反應，偶爾患者因痛苦難忍而拒絕接受插管［1］，也不利于此類患者的麻醉。神經安定、鎮(zhèn)靜遺忘、保留自主呼吸下氣管插管是較安全的選擇。纖維支氣管鏡是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理實用規(guī)則中推薦的重要工具之一，具有損傷少、成功率高等優(yōu)點［2］。選擇神經安定、鎮(zhèn)靜遺忘及良好的咽喉部表面麻醉誘導，同時有纖維支氣管鏡協(xié)助使麻醉過程更加安全。

氟哌利多有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、輕度降壓作用，對呼吸影響小。小劑量芬太尼可有效地減弱患者插管的高血壓反應。咪達唑侖具有明顯的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用且與劑量相關［3］。插管前靜注0.04 mg/kg咪唑安定，患者安靜嗜睡，能主動配合［4］。在此種狀態(tài)下施行表面麻醉和插管操作，患者不會感到痛苦，術后對插管過程多無回憶，插管應激反應也基本被排除。

本組對于術前氣管受壓移位不嚴重，且無呼吸困難征象，估計不會發(fā)生氣管塌陷者，筆者選擇誘導后用喉鏡暴露聲門插管。如插管困難或術前氣管受壓移位、狹窄嚴重、頸部CT顯示氣管軟化且有患者不能平臥，伴有不同程度的呼吸困難者，選擇纖維支氣管鏡引導插管，氣管導管選擇較正常細一號帶金屬螺旋環(huán)的導管，以防被壓扁而影響通氣，且插管深度應該超過氣管狹窄部位。

掌握拔管時機，保持氣道通暢，待患者意識清醒，對指令有明確的應答，肌張力完全恢復，有足夠的潮氣量和吸氣峰壓，無缺氧發(fā)生，生命體征穩(wěn)定后再拔管。拔管前，要將咽喉部及氣管內分泌物徹底吸凈，先將導管退到聲門下，觀察有無因氣管塌陷、軟化所致的通氣不暢，無呼吸異常時方可拔出氣管導管。同時備好氣管插管和氣管切開用具。必要時重新插管和氣管切開，使患者安全渡過圍手術期。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:914.

［2］ 程平瑞，江偉航，董靜毅，等.纖維支氣管鏡清醒插管時不同劑量瑞芬太尼復合咪達唑侖的效果.中華麻醉學雜志，2007,27:494.

［3］ 謝榮.麻醉學.第3版.北京：科學出版社，1996:120.

篇8

【摘要】外科手術疾病處理過程的術前、術中和術后的全段時間發(fā)生的問題不盡相同,麻醉工作不再單純?yōu)槭中g鎮(zhèn)痛麻醉,而是涉及到圍術期麻醉監(jiān)護的各個方面,這就給麻醉護理提出了新的課題,要求麻醉科建設和完善麻醉護理隊伍。

【關鍵詞】圍術期;麻醉;護理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.178文章編號:1006-1959(2010)-08-2148-02

1.前言

圍術期是針對需要外科手術疾病的處理過程的一個專業(yè)名詞,包括術前、術中和術后的全段時間,由于疾病在這三個時段的表現(xiàn)、變化和常發(fā)生的問題等都不盡相同,處理技巧也是不同的。外科醫(yī)學由于重視了圍術期的處理,使得現(xiàn)代的手術安全性得到了巨大的提高。隨著麻醉學科深入發(fā)展,麻醉不再單純?yōu)槭中g鎮(zhèn)痛麻醉,而是圍術期臨床治療、危重急救、心肺復蘇、重癥監(jiān)測(ICU)、麻醉術后監(jiān)護等方面領域的重要學科,這必將給護理領域提出了一個新的理念、新的課題。盡管麻醉科建設在不斷發(fā)展和不斷完善,有些醫(yī)院麻醉科建設有專門麻醉護士隊伍,然而仍然還有很多醫(yī)院,圍術期麻醉護理大多仍是手術室巡視護士承擔這一工作,下面就圍術期麻醉護理淺談手術室工作多年的經驗及體會。

2.圍術期護理

2.1麻醉前護理:麻醉前護理要注意心理護理、室內環(huán)境準備、麻酸用藥、物品準備幾個方面。多數(shù)手術患者缺乏與手術、麻醉相關的一般常識,大多存有恐懼心理,臨床表現(xiàn)有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護士應根據(jù)患者不同情況、不同的手術向患者介紹有關麻醉、手術的一般常識,麻醉方法,配合麻醉、手術的注意事項,并安慰、鼓勵患者放松思想,解除其恐懼心理,使之能在良好的心理狀態(tài)中接受麻醉和手術,安全渡過手術期。手術室溫度保持在18℃～20℃,濕度45%～50%,兩者過高或過低都將給患者麻醉手術后帶來不利康復因素。藥品方面,隔日準備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具(注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等)。氧氣、麻醉機、吸引器、緊急搶救復蘇設備(氣管導管、牙墊、挺芯、喉鏡、通氣道、含有1%丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等),根據(jù)患者體質狀況,手術要求選擇不同的麻醉方法。手術前日準備好麻醉物品;如連續(xù)硬膜外麻醉準備連硬穿刺包,脊髓麻醉準備蛛網膜下腔阻滯包,全身麻醉除準備上述用品外還得準備呼吸機、吸入品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術要準備心電監(jiān)測儀、除顫器等。

2.2麻醉護理:手術當日麻醉前要仔細核對患者姓名、性別、年齡、手術部位及手術名稱。入手術室前去除所有佩戴飾物如耳環(huán)、項鏈、戒指以防術中應用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝,有利于術中觀察患者膚色。敏試驗有否遲緩反應,協(xié)助麻醉醫(yī)生實施麻醉,擺好實施麻醉方法的正確,有利于麻醉順利進行,為使手術獲得成功的重要護理措施之一。鞍區(qū)麻醉實施時要扶住患者以防摔倒,嬰幼兒、昏迷、休克、意識不清、煩躁不安者給予必要的護欄以防墜床等。同時要建立和保持靜脈通暢,這是麻醉手術中給藥、補液、輸血和患者出現(xiàn)意外情況時極為重要的一項搶救措施,除一般小手術采用局部浸潤麻醉外,原則上凡需麻醉手術患者都應建立一條靜脈通道,重大危急手術常需多條通路以保證麻醉手術的安全順利緊急搶救之用。在輸液時,輸液速度一般為2ml/(kg?h),兒童為2～4ml/(kg?h)。在有失水、失血休克、高熱、選擇椎管內阻滯麻醉引起的血壓下降時可以適當加快輸液速度。對老人、嬰幼兒、有心肺腎疾病患者則應嚴格控制速度和輸液總量。另外,要經常觀察穿刺針的局部情況,如有無腫脹、滑針、導管脫節(jié)、扭曲、堵管、液體流空等。由于所有的物都對中樞神經、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)機能等均有顯著的干擾,圍術麻醉期除協(xié)助麻醉醫(yī)生實施麻醉外,要認真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態(tài)、膚色等變化,除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法,還應對各種搶救儀器操作嫻熟應手。

2.3麻醉后護理:麻醉結束術畢應等麻醉醫(yī)生護送患者離開手術室后再整理好麻醉物品等歸還原位。切忌手術患者麻醉尚未完全蘇醒即整理物品甚至離開患者整理其他物品,尤其是危急重患者麻醉尚未完全蘇醒或病情極不穩(wěn)定時更應特別認真負責,態(tài)度有始有終。由于個體差異有患者術畢麻醉不能很快蘇醒者,仍需密切觀察血壓、脈搏、尿量、血氧飽和度、中心靜脈壓、引流管及傷口滲液。神經外科手術患者還應注意患者瞳孔大小、意識狀態(tài)等。遇有危急重患者應邀請麻醉醫(yī)生一同將患者送回ICU或病房向有關人員交接班,所施手術、麻醉方法、術別用藥、手術和麻醉過程中基本情況、麻醉后有關注意事項。

3.結論

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,對麻醉護理的要求也有了很大的提高,雖然麻醉學科領域也得到了不斷的發(fā)展,但還存在一些需要進一步改善的方面。就圍術期麻醉護理護理而言,我們應該做好以下幾個方面:①麻醉前護理:做好患者術前心理護理;保持手術室內溫度和濕度具有重要臨床意義。按擬定麻醉方法,手術前日準備好常用物品、儀器、搶救藥品。②麻醉護理:手術前日仔細核對患者姓名、性別、年齡、手術部位及手術名稱、麻醉方法。要求患者清除面部、口唇、指甲化妝,有利于術中對患者膚色觀察。嬰幼兒、昏迷、休克、意識不清、煩躁不安者給以必要的護欄以防墜床等。重大、危重癥休克患者手術,應作深靜脈穿刺置管;經常觀察穿刺針的局部情況,有無腫脹、滑針、導管脫節(jié)、扭曲、堵管、液體流空等。根據(jù)手術、失血量、病情、血壓、心率等調整輸入量和輸入種類,注意輸血常見過敏反應。③手術結束等待患者麻醉蘇醒,生命體征穩(wěn)定后護送回病房,危急重患者隨同麻醉醫(yī)生將患者送回ICU,向有關人員床邊交接班。

參考文獻

[1]吳玨.實用麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社,1987:242.

篇9

筆者自2003年8月至2010年8月開始用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉法用于剖宮產手術的麻醉，體會如下。

1方法

1.1 采用一點穿刺法針內針技術。麻醉藥注入蛛網膜下腔后，一般應在短時間內調整和控制麻醉平面達到手術需要范圍。

1.2影響平面調節(jié)的因素。

1.2.1穿刺部位。

1.2.2患者和局麻藥比重:采用左側傾斜30度或墊高產婦右髖部，使之左側傾斜20-30度。

1.2.3注藥速度:速度越快范圍越廣。

1.2.4穿刺針斜口方向。

1.2.5麻醉藥性能，劑量，濃度，容積:一般常用0·5-0·75%布比卡因7-9毫克+10%葡萄糖共2毫升注入。

2麻醉管理

蛛網膜下腔阻滯可引起一系列生理擾亂，其程度與平面高低密切相關。

2.1低血壓:增大的子宮壓迫下腔靜脈，回心血量下降，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。脊椎神經叢血流增加，硬膜外間隙和蛛網膜下隙因靜脈叢擴張而容積下降，因此注入較少量局麻藥即可得到較廣泛的阻滯范圍［1］。 因此低血壓發(fā)生在許多椎管內麻醉的產婦，而且比較嚴重，多數(shù)降低都超過基礎值的20%。首要處理措施是補充血容量，并輔用麻黃堿5-10毫克，嚴重者需將子宮推向左側，解除對下腔靜脈的壓迫方能見效。

2.2心動過緩:脊麻時靜脈心臟反射及高位脊麻時心交感神經麻痹而引起心動過緩，可使用阿托品。

2.3呼吸抑制:高位脊麻引起肋間肌甚至膈肌麻痹致通氣量不足，處理為：常規(guī)吸氧，輔助呼吸，必要時氣管插管。

2.4惡心嘔吐:誘因常為血壓驟降，腦供血驟減興奮嘔吐中樞，迷走神經功能亢進，手術牽拉內臟［2］.處理首先應注意是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應的治療措施。

2.5胎兒娩出后的問題: 椎管內麻醉低血壓可能與羊水進入血管有一定的關系［3］，因此要積極處理低血壓，胎兒娩出后常規(guī)靜脈或子宮肌肉給縮宮素10-20單位，預防子宮收縮遲緩引起的大出血，但縮宮素靜脈應用時注意速度和量，以防過敏，循環(huán)的波動等并發(fā)癥。

3體會

隨著社會經濟的發(fā)展，剖宮產手術不再是解決困難分娩的應急措施，成為較普遍的分娩方式。產婦剖宮產手術麻醉的選擇根據(jù)產婦的緊急程度，母體的狀態(tài)，產婦的意愿以及手術的相關情況來決定。無論何種麻醉方式，麻醉前查體時要特別注意心，肺，肝，腎，神經，脊柱，水電解質情況，全面了解有關手術麻醉史，妊娠史，用藥史，產婦現(xiàn)存的主要問題及急需處理的問題，輸液補液情況，尿量等并采取相應措施予以處理，麻醉與手術期應隨時準備對母兒進行復蘇治療。

3.1剖宮產手術麻醉管理最主要的是麻醉平面的控制和血液動力學的維護。

3.1.1藥物:常用0.5-0.75%布比卡因7-9毫克，因用藥量較小，一般不會發(fā)生心臟毒性反應。

3.1.2穿刺部位及針口斜面:腰2-3間隙針口斜面向下， 腰3-4間隙針口斜面向上。

3.1.3比重:重比重藥液向下流，輕比重藥液向上流。

3.1.4劑量:劑量越大，平面越廣。

3.1.5容量:容量越大平面越廣。

3.1.6推藥速度:速度越快平面越廣。

3.1.7患者:頭高位重比重藥液平面向下擴散，反之頭低位向上擴散。麻醉上平面一般控制在 T 6，既可使血壓下降不至過低，又可抑制牽拉反射。血壓下降達基礎值的20-30%或收縮壓小于90毫米汞柱，在快速補液體的同時給麻黃堿10毫克，嚴重者將子宮推向左側，以解除對下腔靜脈的壓迫。

3.2高位脊麻時常發(fā)生心動過緩，要常規(guī)心電圖監(jiān)測及時使用阿托品。

3.3常規(guī)吸氧，嚴重時面罩正壓給氧氣甚至氣管插管。

3.4手術中常發(fā)生惡心嘔吐，要及時調整血壓，將產婦頭面部向一側傾斜，防止誤吸，胎兒娩出后使用胃復安。

3.5胎兒娩出后及時使用縮宮素，但注意靜脈使用時速度不宜過快。若發(fā)生羊水栓塞，輕者吸氧氣，給地塞米松，重者要積極進行復蘇搶救治療

總之，剖宮產手術麻醉是關系產婦和胎兒兩條生命的安全，在圍麻醉期間一定要認真負責，調整好平面，維護好血壓，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥的發(fā)生。

篇10

[關鍵詞] PBL；教學；麻醉學

[中圖分類號] G420 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）06（c）-136-02

Observation on effect of problem-based learning in anesthesiology

LIAO Huihua, HE Qixia, MO Jian,CAO Dianqing

Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

[Abstract] Objective: To investigate the effect of problem-based learning in anesthesiology. Methods: The 60 students were divided into the observe group and the control group. The control group received the normal teaching model, and the observe group received the teaching model of PBL. Results: The score of question and answer, case analysis and average score in the observe groups were higher than those in control group, and there was significant difference in them (P＜0.05). The degree of satisfaction of improving the learning interest, learning efficiency, memory, logical thinking, analysis ability, the problem solving and cooperation were higher than those in control group, and there was significant difference in them (P＜0.05). Conclusion: The effect of problem-based learning in anesthesiology is obvious, so it is worth being used.

[Key words] PBL; Teaching; Anesthesiology

PBL（problem-based learning）教學法是以學生為中心的基于現(xiàn)實問題的教育方式，該教學模式能極大的提高學生分析和解決問題的技能以及終身自主學習的能力，目前在臨床教學中應用越來越廣泛。筆者采用PBL教學法對麻醉專業(yè)學生實施教學并獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月～2010年6月在我院兩個平行班的學生60例，所有學生均接受過系統(tǒng)的醫(yī)學基礎知識教育。將入選學生隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組30例，男13例，女17例；年齡17～19歲，平均（18.25±2.10）歲；對照組30例，男15例，女15例；年齡17～19歲，平均（18.30±2.12）歲；兩個班的學生在性別比例、年齡、對專業(yè)的熱愛度、基礎醫(yī)學成績、批判思維能力等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組教學均由擔任臨床麻醉學教學的專職教師進行，各位教師針對兩組同學教學方法不同，但講授內容相同。觀察組學生接受PBL教學模式，具體步驟如下：授課有教師每周定期與學生見面，教師通過病案給學生提供有關信息并進行討論，提出臨床麻醉可能面臨的問題，并指導每個學生從不同的途徑如書籍、期刊以及多媒體資料等收集自學資料，鼓勵學生組織討論，對其病理生理、術前準備、麻醉評估、麻醉方案及術中麻醉管理進行更為深入的分析，直到達到預期的教學目的為止，最后教師進行總結，讓學生復述臨床推理技巧，回答學生提出的與PBL相關的問題；同時適當?shù)匕才艑ｎ}講課向學生提供更多的相關新觀念、新動態(tài)及新方法，并向學生示范開展模擬操作訓練，提高實習生椎管內麻醉的操作、神經阻滯術、氣管插管技術、深靜脈穿刺技術、動脈穿刺技術、心肺復蘇術等實踐操作基本技能。對照組采用傳統(tǒng)的教學方式，由教師按照教學大綱大課講授臨床麻醉學教學內容并向學生示范開展模擬操作訓練，內容與觀察組相同。學期結束后由麻醉教研室統(tǒng)一命題并進行閉卷考試，評估教學效果。試題內容分為名詞解釋（15分）、選擇題（30分）、判斷題（15分）、問答題（20分）、病例分析（20分）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對計量資料進行t檢驗、計數(shù)資料進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組教學成績比較

觀察組在問答題、病例分析及平均成績方面明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組教學效果滿意評價比較

觀察組在提高學習興趣、學習效率、記憶、邏輯思維、分析能力、解決問題能力及協(xié)作能力方面的滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

1969年美國的神經病學教授Barrows在加拿大的Mc Marster大學創(chuàng)立PBL教學模式，嘗試實施學生自學與導師指導相結合的小組教學法，其教學經驗和教學理論逐漸被其他學院采納和接受，至20世紀90年代后歐洲部分醫(yī)學院也開始進行PBL教學的試驗。近年來我國多個院校的醫(yī)學教育工作者在某些醫(yī)學課程的教學中應用或借鑒PBL教學模式并進行有益的嘗試和探索，均取得了一定的經驗[1]。PBL是以學生為中心的基于現(xiàn)實問題的教育方式，它強調把學習過程設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者之間以及學習者與學習指導者之問的合作來解決實際中的問題。在小組成員的共同學習、討論中把隱含在問題背后的與各學科相關的知識學到手，并形成分析和解決問題的技能和終身自主學習的能力。麻醉學是一門基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學密切結合的學科，麻醉學的發(fā)展日新月異，給臨床教學帶來了一定的困難并提出了新的挑戰(zhàn)，如何在醫(yī)學教學中融入創(chuàng)新因素，通過教學的各個環(huán)節(jié)啟發(fā)誘導學生自我學習，思考問題，培養(yǎng)學生主動攝取知識并利用所學知識去解決實際問題成為教學改革的重要課題[2-3]。隨著PBL教學法在各領域的逐步應用以及取得的成效，其在麻醉教學中的應用也引起了廣泛的關注。

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本研究顯示，應用PBL教學法的觀察組學生在名詞解釋、選擇題、判斷題等客觀題型方面兩組無明顯的差別，主要是客觀題靠學生的死記硬背得到印象，而問答題、病例分析及平均成績方面明顯高于對照組，此類主觀題目的解答主要靠學生根據(jù)自己的所學發(fā)揮主觀能動性進行創(chuàng)造性的回答，而觀察組在此方面較對照組顯示了明顯的優(yōu)勢；進一步的研究也證明，觀察組在提高學習興趣、學習效率、記憶、邏輯思維、分析能力、解決問題能力及寫作能力方面的滿意度明顯高于對照組，提示通過PBL教學確實讓學生在麻醉教學活動中得到了分析問題、解決問題的能力，具有顯著的教學效果。

通過本研究，筆者體會到PBL教學模式在麻醉教學中具有如下優(yōu)點：①在PBL教學過程中，學生不僅是被動接受知識，同時也積極參與全過程，需要學生對教師所提出的問題進行積極思考，還要提出自己的問題，大大加深了學生對知識點的理解記憶，也提高了實際操作能力。②提高了學生的學習興趣和熱情，有利于培養(yǎng)自學能力、獨立思考能力和表達能力，也使討論課堂氛圍更為熱烈，促進了麻醉教學質量的提高。③圍繞問題將基礎知識和麻醉實踐緊密結合起來，有助于學生形成完整的知識體系。④訓練學生口頭表達能力和人際交流能力，從而能在術前談話、術后隨訪以及與患者及其家屬的溝通方面運用自如。⑤對教師的要求更高，促進教師更新知識結構，要求教師不僅要熟悉本專業(yè)的內容，還要了解相關學科知識，做到教學相長。由于PBL教學方法的特殊性，也使其自身存在一定的限制，如PBL教學對場地、圖書、網絡等教學資源有較高的要求，它需要更多的電腦網絡設備、更大的圖書館藏書量及必要的實驗儀器和教學器具等；教師的數(shù)量成為開展PBL教學的先決條件，因此高質量、高素質的師資隊伍需要具備；PBL教學方法的改革需要相應的考試方式、評價標準與之配套，而目前關于PBL的評價與考核大多采用綜合評定表的形式進行，其客觀性將受到一定的影響[4-10]。盡管PBL教學存在一定的限制，但由于其能明顯的提高教學治療和效果，將會在今后的教學活動中逐步發(fā)展、完善，并得到進一步的廣泛應用。

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（收稿日期：2011-03-18）