導語：如何才能寫好一篇藥店醫保基金管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

二、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

三、結論

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【關鍵詞】醫療保險 基金管理 會計監督

近年來，隨著醫療保險制度改革逐漸向縱深發展，醫療保險覆蓋面和基金規模不斷擴大，加強對醫療保險基金的財務監督管理已成為完善醫療保險保障體系的當務之急。本文主要基于合肥市醫療保險基金管理實踐，按照“依法行政、提升效能、強化監督、真情服務、促進和諧”的要求，就如何完善醫療保險基金的會計監督，保證醫療保險基金安全高效運行，提出幾點看法。

一、合肥市醫療保險基金運行基本情況

近年來，合肥市醫療保險發展迅速，城鎮醫療保障體系建設逐步健全，醫療保險相關政策不斷完善，醫療保險的經辦水平也在穩步提高，管理工作日趨規范，為醫療保基金的運行平穩奠定了堅實的基礎，合肥醫療保險基金運行情況良好。主要表現在以下幾個方面：

第一，城鎮醫療保險保障體系逐步健全，醫療保險覆蓋面和基金規模持續擴大。近年來，合肥市相繼出臺了多項相關政策，將國有困難企業職工、城鎮靈活就業人員、在校大學生及職業院校學生、農民工及本地農民等納入城鎮醫保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮所有從業人員和居民。全市城鎮職工醫療保險參保人數從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮居民醫療保險參保人數由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。

第二，醫療保險基金高效運用，參保人員醫療保障水平不斷提高。2012年，職工醫保出院133163人次，住院率12.49%；醫療保險人均次住院費用9484.54元，個人自付比例28%（其中醫保目錄內自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫療大病救助6643人次。居民醫療保險享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。

第三，醫保基金管理規范，服務能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項醫療保險管理制度，使醫療保險的管理和經辦工作基本實現了制度化、規范化、標準化。同時加強了對定點醫療機構的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制，強化了醫療保險基金的管理，與之相關的監督機制和內部審計制度也逐步得以完善。

目前，在醫療保險基金平穩運行的同時，醫療保險基金財務管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強，尤其是承擔著醫療保險財務監督管理職能的會計部門及會計經辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報表等工作，而應按照相關制度進行財務監督，多措并舉，強化對醫療保險基金的監督職責，把對醫療保險基金的財務監督工作落到實處。

二、建立健全醫療保險基金財務監督機制

搞好醫療保險管理工作，關鍵是要加強對醫療保險基金的監督管理，建立健全各項管理制度，保證醫療保險基金規范運作，堵塞各種漏洞，提高醫療保險基金使用效益，促進和維護醫療保險事業的健康可持續發展。

（一）加強經辦機構自身建設，不斷提高管理服務質量

加強醫療保險基金監督工作，一是要健全醫療保險基金管理會計機構，配齊業務精湛的財務會計人員，加強在職人員業務培訓力度，完善醫療保險管理專業技術標準、業務規范和管理機制，提高醫療保險管理服務水平。二是要明確市縣兩級醫療保險經辦機構的責任，充分調動縣級經辦機構的積極性，進一步完善醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷提高醫療保險管理水平。三是要全面推進社會保障一體化建設，盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與勞動保障社區服務平臺之間的聯網，實現信息共享，提高工作效能，為醫療保險工作順利開展夯實基礎。

（二）規范醫保機構內部審核機制，搞好內部稽核監督工作

一方面對參保、報銷全過程進行會計監督，另一方面對影響基金安全的重點指標和主要環節，制定會計監督程序規定。在參保繳費方面，主要核查監督參保人數是否漏報，繳費基數是否瞞報，以及繳費金額是否應繳盡繳等。在基金支付方面，主要監督核查對定點醫療機構醫療行為和個人外轉住院、特殊病癥外出購藥報銷等是否符合規定，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。建立初審、復審、財務復核等六道結算審核程序，嚴格基金支付程序落實到位；取消現金支付方式，一切費用通過銀行，避免支付漏洞。

（三）嚴格執行日常賬務處理制度

規范基本醫療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，繼續嚴格執行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應收盡收、應保盡保。加強對縣區報表工作人員的培訓，統一報表填報口徑，增強數據橫向、縱向的可比性和真實性，分析預測基金赤字運行的危險的防范。每月對城鎮職工醫療保險基金、對城鎮居民醫療保險基金（含大學生醫保）、退休人員醫療救助基金和離休干部基金分別獨立核算，實行收支兩條線，專款專用。認真做好各項基金會計憑證的填制、記賬、對賬、結賬和編報，會計檔案整理、裝訂和歸檔工作。

（四）嚴格執行對賬、備查制度

每月與銀行、財政、征繳中心及時對賬，確保各項基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時做好備查臺賬，建立每家醫院、每位病人、三項救助基金撥付的備查臺賬，對各種資料進行詳細登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規范化。

三、強化和落實醫療保險基金監督責任

（一）規范業務流程，明確工作職責

加強對基金收、支、存等環節的監督控制。充分利用醫療保險信息系統建立醫療保險費用監測體系，實行對醫療行為的全程管理，做到適時監測醫療費用發生行為，并對異常數據指標進行系統自動預警監控。通過財務人員對異常情況的綜合分析判斷，以發現問題，糾正違規行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。

（二）采取多項措施保證基金監管工作落到實處

實行網上審核與實地審核相結合；日常巡查和重點檢查相結合；全面監管與重點稽查相結合的模式，優化財務監督工作方式方法，確定監督稽核工作重點。除了通過網絡審核診治、費用明細等方法外，隨機到病房檢查核對患者用藥是否真實，對疑似違規、群眾舉報投訴的定點醫院進行突擊檢查。在檢查醫院醫療行為的同時，重點監督檢查醫院醫療保險基金的使用去向，確保醫療保險基金在醫院環節專款專用，單獨核算情況。同時，要加強學習，辨別醫療保險票據真假識別的能力。建立檢查人、匯報人、負責人責任落實逆向追究制。

（三）實行醫療管理通報制度

定期通過新聞媒體公布各定點醫院的醫保診療情況，通報對各定點醫療機構的醫療和醫療保險財務資金的監督檢查情況，發揮社會輿論的監督作用。引導促進醫療機構服務、經營行為及醫療保險基金使用上進一步規范。同時，主動傾聽醫院的意見和建議，共同推進醫療保險管理工作。在遵循醫療保險法律法規的前提下，把建立定點醫療機構、醫保經辦機構、患者三方和諧關系作為第一要務抓落實。

（四）建立基金預決算和預警分析制度

一是建立基金預算制度。每年年末通過對前幾年基金運行情況進行分析，并對次年的基金收支情況進行預測。根據對前一年繳費人數、基數、保障人數變化、住院率及特殊病發病率等情況的分析和預計，并參照前一年基金實際收支情況，編制出次年基金收支預算。通過科學預測，準確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對當年的基金收支情況進行年終決算，包括各定點醫院當年的收支余、人均住院費用等指標，通過基金決算對各定點醫院進行合理補虧，同時為基金預測提供準確的數字依據。三是加強基金預警分析制度。實行醫保基金財務分析與預警機制，定期分析統籌基金和大病醫療救助基金、關閉破產企業基金運行狀況及存在的風險和相關的基金測算，為調整完善政策提供決策依據。其中2007年我市在大病救助即將發生虧損時，由于對基金的密切監測分析和對有關政策的及時調整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運行狀態，參保人數和基金規模不斷增長，醫療保險事業保持健康快速發展。

醫療保險基金財務監督工作是一項長期性、復雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫藥衛生體制改革的精神，進一步調整完善醫保政策體系，加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管，強化以人為本的服務理念，繼續探醫療保險基金財務監督的新模式、新途徑，不斷提高醫療保險基金管理水平，逐步提高參保人員的醫療保障水平，促進醫療保險工作再上新臺階。

參考文獻

[1]賈雪景.我國醫療保險基金財務管理問題研究[J].現代會計，2009（4）.

[2]劉恒.淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J].時代金融，2013（12）.

篇3

正在洛陽調研城鄉醫療救助事宜的有關部委官員，間接證實了這一消息。根據此前參與文件討論修改的人士介紹，大病醫保有望在全國范圍內交由商業保險機構經辦，若此議落實，醫保經辦商業化將邁出“舉國體制”第一步。

這里所說的大病醫保，特指在新農合醫保和城鎮居民醫保基礎上的大病補充保險。與城鎮職工醫保在1998年啟動之時即已搭建大病補充保險框架不同，新農合醫保在2003年、城鎮居民醫保在2007年啟動之時，并未附加大病補充保險。在醫療費用居高難下的情形之下，近些年有關新農合和城鎮居民醫保報銷比率不高的詬病不絕于耳。

根據公開報道，7月19日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議審議了《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》。國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長表示，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。目前，全民基本醫保已經覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，群眾負擔仍然較重。

伴隨著多部委的文件會簽，《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》幾已塵埃落定。這意味著，“新醫改”施行三年有余之后，又有兩項空白被填補，其一為建立大病保障制度；其二是商業保險機構首獲某項醫保的全國經辦權。

此前在河南新鄉、洛陽，廣東湛江，江蘇江陰等少數地區試水的醫保商辦，至此已成“星火燎原”之勢。

在業界人士看來，大病醫保“全國一盤棋”之后，商保機構的網絡化功效將被放大，進而可實質推動城鄉醫保并軌。

破冰之旅

和往常一樣，文件出臺之前，相關部委先下基層密集調研。較早試水醫保商辦的河南洛陽市、江蘇江陰市成為國務院醫改辦副主任徐善長的首選。

4月18日，徐善長在聽取了江陰市副市長龔振東和中國太平洋保險(集團)股份有限公司（601601.SH，下稱太保）無錫人壽分公司總經理助理李亞杰的匯報之后，連稱：“我應該早兩年到江陰，我來晚了！”

醫保經辦商業化太“晚”，是決策層、商界和學界的共識。其中，部門利益的糾葛是原因之一。

2008年中，部分醫藥界人士應邀起草了一份民間版的《中華人民共和國醫藥衛生體制改革方案》。據悉，方案全文共有8334個字，但這區區8000字，指向的是相關部委的“奶酪”。

在這個民間版方案的第十一條，出現了“保險定點是由保險公司來選定，制定標準，堅持違規淘汰制，而不是現在定點的少數醫院和少數藥店。應該建立起凡有執業資格的醫院、社區醫療中心、個人診所都應是醫保治療定點；凡有經營處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點”等建議。

1998年12月，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發[1998]44號)》，其中曾有這樣的表述：超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

但是，將其委托給商保機構經辦的地區一直鳳毛麟角，而社保系統管辦不分的三大弊端日漸顯露：其一，在人事、資金投入方面較為僵化的行政化管理，難以根據業務量變化而做出及時有效的調整；其二，行政化管理人為切割了保險業務天生的網絡化特征，造成各地各自為戰和異地報銷難局；其三，行政化管理對參保人的需求不敏感，難以培育多層次的醫療保險市場。

有鑒于此，一些地方開始試水醫保經辦商業化，也就是城鎮居民醫保和城鎮職工醫保的全部或部分經辦權交由當地商保機構。先后擔任過河南新鄉市和洛陽市委書記的現國家發改委副主任連維良，曾先后在這兩地主推醫保商辦試點，被業界評價為成效斐然（詳見《財經》2010年第6期“醫保商業化破局”）。

2009年1月，醫改決策層決定就醫保經辦商業化展開討論。在當時召開的國務院醫改領導小組全體會議上，國務院相關領導提出，由商業保險公司參與到醫保經辦中來，形成不同經辦機構之間的競爭。

與會的相關部委官員以國外經辦醫保的保險公司均為非營利性質為由提出不同意見。而在學界人士看來，承攬醫保業務的國外保險公司，具備資質的營利性公司和非營利性公司均可入圍。營利性公司中，亦可包含非營利性業務。

彼時，國務院相關領導亦指出，像中保財險這樣的一些商保公司，由國家控股，為什么不能參與到公益性醫保中來？

此后，在國務院常務會議原則通過的新醫改方案中，出現了“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”的字樣。

不過，這并不意味著醫保經辦商業化試點就此走上坦途。2009年8月底，推行醫保商辦試點的洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會保障廳副廳長韓志奎被召至北京。相關部委官員聯合出面，要求河南方面必須把城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權拿回來。

進入9月，洛陽市社保局收回了城鎮居民醫保的基金管理、費用終審、費用支付權，留給洛陽人壽的，只剩下了信息管理和費用初審權。“居民醫保上，我現在只是一個數據庫而已，給政府打工。”洛陽人壽總經理毛新喜說。

實際上，新、洛兩地的醫保管理機構和經辦機構，均對人保部收回基金管理權持有異見。時任新鄉人壽總經理李宏向稱：“人壽是上市公司，有著嚴格的財務管理制度。我雖然是總經理，卻根本見不到一分錢。基本保險基金有自己的財政專戶，專款專用，也不可能挪用。”

新醫改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效應”，醫保經辦商業化以及異地醫保轉移接續始終未見突破。

篇4

2013年霍山縣城鎮職工基本醫療參保人數為34370人，在職人，退休人，2014年城鎮職工基本醫療參保人數為34921人，在職人，退休人，比上年凈增551人，增幅達1.60%，基本上實現了城鎮職工醫療保險參保全覆蓋。參保人員贍養率有所上升。2014年度參保人員中在職職工比上年增加人，增長%，退休人員增加人，增長%，退休人員增長率稍低于在職職工增長率，主要是因為我先2013年度將政策性關閉破產企業退休人員全部納入城鎮職工基本醫療保險范圍。

二、基金收入情況統計分析

2014年度城鎮職工基金合計收入7485萬元，其中統籌4578萬元(統帳結合3663萬元，單建統籌915萬元)，占總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與2013年相比都有增長，對比分析表如下：收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細致的征管制度，專人專職負責征收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。2013年繳費人數為25500人，2014年的繳費人數為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。2013年人均繳費基數30100元，2014年人均繳費基數32063.57元，增長6.52%，與經濟增長速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實征收，應征盡征。四是繳費比例的上升。2013年的平均繳費比例8.69%，2014年的平均繳費比例8.94%，增長2.86%,從征收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長主要原因：一是受經濟下滑和企業改造升級的影響，2013年全縣破產改制企業退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產企業退休職工的社保繳費問題；二是根據皖人社發[2014]11號《關于延續執行皖政[2013]5號文件有關政策的通知》精神，繼續允許困難企業降低社會保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業繳費基數降為人均1900元，3家企業降為人均1250元，2家企業降為人均860元。

三、基金支出情況統計分析

2014年度基金合計支出5610萬元，其中統籌支出2962萬元(統帳結合2222萬元，單建統籌740萬元)，占總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與2013年支出相比，都有所增長，對比分析表如下：1、基金支出增長的主要原因如下：一是隨著人們生活水平和質量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，2014年1122萬，占統籌支出的37.88%，比2013年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長，2013年支出338萬，2014年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點醫院違規現象依然嚴重，掛床住院、超標超量開藥、變相開藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡套現等現象屢禁不止，導致個人賬戶支出增幅最大。2、解決的措施和方法:一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹立正確合理科學的就醫觀，既要治好病，又要科學合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關鍵要通過體育鍛煉來增強體質、良好的生活習慣來保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的投入，更要加強人員隊伍的建設，要讓素質好、業務精的醫生留下來、扎根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業務水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價格全面理順，合理用藥用材機制較為完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備回歸合理價值，管辦分開的醫保運行機制探索取得突破，科學有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時協調解決督查中發現的問題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫保基金規范合理有效的使用。五是嚴格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫保中心為業務主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻。可采取降低個人帳戶比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。

四、基金結余情況統計分析

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一、基本情況

我局負責社會保險基金征繳和支付的單位共有×個，即市就業服務中心、社會保險基金管理中心、機關事業單位社會保險中心和職工醫療保險管理中心和新型農村合作醫療管理中心。

目前，全市企業養老保險參保×人，工傷保險參保×人，生育保險參保×人，失業保險參保×人。機關事業單位參加養老保險×人，參加失業保險×人，參加生育保險×人，參加工傷保險×人。醫療保險參保×人（其中，城鎮居民基本醫療保險參保×人，參保率為×%）。

今年上半年，共征繳社會保險費×萬元（其中，征繳企業養老保險費×萬元、工傷保險費×萬元、生育保險費×萬元、失業保險費×萬元，征繳機關事業單位養老保險費×萬元、工傷保險費×萬元、生育保險費×萬元、失業保險費×萬元，征繳醫療保險費×萬元），支付各項社會保險金×萬元（其中，支付企業養老保險金×萬元、工傷保險金×萬元、生育保險金×萬元、失業保險金×萬元，支付機關事業單位養老保險金×萬元、失業保險金×萬元、生育保險金×萬元、工傷保險金×萬元，支付醫療保險金×萬元）。

2011年，有×人參加了新型農村合作醫療（含低保、五保×人），參合率為農村常住人口的×.×%。籌集新型農村合作醫療基金×萬元，已有×人次住院就醫，支付住院醫療費補助×萬元,人均補助×元。

二、自查工作

（一）提高思想認識，加強組織領導

社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩定，也事關黨和政府的執行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進行安排部署。會上，主要領導向經辦機構主要負責人和財務科長會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立社會保險基金自查整改工作領導小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經辦機構負責人和相關科室科長為成員。根據《通知》要求，各經辦機構結合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。

（二）健全規章制度，嚴格規范管理

一是建立財務、會計制度。為規范和加強社會保險基金的管理使用，各經辦機構認真貫徹執行國家有關法律法規，并通過ISO×質量管理體系認證，進一步健全了財務管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經辦機構征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到專款專用，沒有挪用問題。設立財務管理機構，配備具有專業技術水平的管理人員，建立健全統計臺賬，加強財務管理，做到日清月結。嚴格執行社會保險基金會計制度，規范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數字真實、內容完整、說明清楚、手續齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

二是建立內部監督制度。各經辦機構建立內部控制制度，防止出現紕漏。機關事業單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監督機制，征繳科與基金科每天核對應收款項與開出的票據，保證了票款賬相符，并建立了領取、收回簽章負責制。市就業服務中心失業保險科制定了計算機收繳管理制度、基金上繳制度、審核認定發放制度，銀行進賬單全部實行計算機網絡化管理。

三是建立基金及時上解制度。各經辦機構社保基金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。

四是建立投訴舉報制度。為維護參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經辦機構公開投訴舉報電話號碼，設舉報箱，隨時接受監督。對舉報的問題進行調查，業經查實，實行責任追究制度，嚴肅處理。

五是建立定期自查制度。各經辦機構定期對社保基金運行情況進行監督檢查，對易出現問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，及時、認真加以整改。同時，分析查找在機制、制度、管理中存在的薄弱環節，采取有效措施，規范管理，嚴格監督。

（三）強化基金征繳，嚴把支出關口

為做好基金征繳，嚴把支出關口，我們不斷加大基礎工作，設立了征繳、審核、支付、監察、審計、財務、微機管理等科室，安排業務能力強、具有專業知識的人員。同時，通過業務學習、崗位培訓和業務競賽，加強干部隊伍建設，提高經辦能力，逐步實現社會保險經辦管理的專業化。

×．嚴把收入關，確保基金征繳應收盡收。一是加強政策宣傳，做好擴面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業洽談會、舉辦培訓班、在新聞媒體開設專欄、發宣傳單、張貼標語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業法人的參保意識，擴大社會保險覆蓋面，實現應保盡保的目標，增強基金保障能力。二是加強領導，落實責任，將指標任務層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優掛鉤，做到人人有指標，充分調動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調專門人員，深入欠費企業和企業主管部門進行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補繳。失業保險科定期對繳費單位進行稽查，核對企業參保人數，核實繳費基數。機關事業單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進行催繳。醫保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當月基金欠費明細，根據明細，及時催收，保證了基金足額征繳。各經辦機構對欠費×個月單位由主任調度，欠費×個月由主管局長調度，欠費×個月的報局長親自調度，有效地敦促了企業及時繳費，產生了較好的效果。

×．嚴把支出關，確保基金合理使用。一是建立網絡系統基礎數據和信息臺賬，采取電腦操作業務，業務流程按**市基金監督規定執行，實現社會保險經辦管理的信息化。各經辦機構建立信息網絡系統，嚴格工作程序，規范業務流程。社會保險基金管理中心嚴格追款沖賬業務手續，凡是重復繳費的，需提供繳費收據原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領導審批方可返款。機關事業單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補繳、新增退休人員的養老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉移支出等方面，全部經由初審、復審后上報局里，審批后執行等等。職工基本醫療保險管理中心在網絡系統建立數據庫的基礎上，又建立一套系統人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內容，隨時更新，以備查驗。二是與社區勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關，每年做好兩次離退休人員生存信息認定，杜絕養老金冒領，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準，認真做好失業職工的接收和檔案審驗認定，做好工齡認定和失業保險待遇標準核定工作。四是加強醫療服務監督，重點是對定點醫院和定點零售藥店的管理，落實好各項規章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴格失業救濟金發放程序，對失業保險申領登記的失業職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業職工實行定期走訪制度。經自查，各項社會基金均嚴格執行國家和省、**市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現象。

（四）健全監督體系，實行全方位監督

基金監督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業的發展，社會保險基金規模不斷擴大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監督的有效性，我們主動接受行政監督、專門監督、社會監督，充分發揮社會監督、媒體監督的作用。

一是嚴格規范社保基金的管理與運行，絕不出現套取或挪用現象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經辦機構管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確保基金封閉運行。二是嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。每月×日前將上月報表報局養老保險科，接受監督檢查。三是市審計局、財政局加強日常監管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監察局對社保基金使用實行通報制度，市人大和市政協也加強對社保基金的監督檢查力度，確保社保基金安全運行，健康發展。

二、存在問題

盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環節仍有不足之處。如原事業單位轉為企業前欠繳的社會保險費仍有未補繳；社會保險費有當期欠繳現象發生；機關事業單位社會保險中心計算機系統軟硬件建設不能適應當前復雜的業務需要等。

三、下步打算

加強社保基金的監督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認為，領導重視是做好社會保障基金安全工作的關鍵，規范業務操作、落實目標責任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎，實行社保基金信息化監管是做好監督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社保基金行政監督工作的重要手段。根據自查情況，下步重點做好三個方面的工作：

（一）落實協議，催繳欠費

具體情況問事保。

（二）加大征繳力度，確保應收盡收

各經辦機構都成立稽查科，并派專人深入企業，定期、不定期對繳費情況進行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現象發生，做到應收盡收。對當期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強制催繳，減少社會保險費當期欠費現象的發生。

（三）安裝財務軟件，提高經辦能力

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一、各項目標任務完成情況（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-10月份，全縣企業凈增參保人員人數780人，完成市下達任務的156。到10月底，全縣參加養老保險總人數21783人，其中企業13159人，事業單位8624人；離退休4245人，在職17538人。

2、醫療保險：1-10月份，全縣凈增參保人數775人，完成市下達任務的110.7。到10月底全縣共參加醫療保險人員14939人。

3、工傷保險：至1-10月份，全縣凈增參保人員400人，完成市下達任務的100。到10月底，全縣工傷參保人數10575人。

（二）基金收支情況（1－10月份）：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費2392萬元，支出基金2476萬元，當年結余-84萬元(補發養老金)，累計結余1706萬元。基金支付能力達到8.5個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費2636萬元，支出基金2540萬元，當年結余96萬元，累計結余1167萬元。

2、基本醫療保險

共收取基本醫療保險基金3069萬元（其中城鎮職工基本醫療1292萬元，機關事業醫療1438萬元，公務員醫療補助200萬元，離休人員醫療100萬元，補充醫療39萬元），支出基金2353萬元（其中城鎮職工基本醫療946萬元，機關事業醫療994萬元，公務員醫療補助210萬元，離休人員醫療108萬元，補充醫療92萬元，二等乙級傷殘3萬元），當年結余743萬元，累計結余萬元。其中統籌基金萬元，個人帳戶結余萬元。

3、工傷保險

共收取工傷保險費37萬元，支出基金3萬元，當年結余34萬元，累計結余176萬元。

4、新型農村合作醫療

共收取新型農村合作醫療保險費萬元，支出萬元，當年結余萬元，累計結余萬元。

二、各項工作順利進展

（一）擴大社保覆蓋面工作成效明顯。不斷擴大覆蓋面是提高社會保障水平的關鍵，是社會保險發展狀大的基石。為此我們按照市局的要求，一直將擴大社會保險覆蓋面作為整個社會保險工作的重中之重來抓。一是加強政策宣傳。通過電視臺，講座，印發宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。二是以靈活的政策引導參保。針對我縣企業用工的特點，遵循“低基數、低門檻，邊進入，邊規范”的原則，以非公有制企業為重點，先后出臺了《泰順縣個體勞動者基本醫療保險實施辦法》、《關于已退休的非公企業和靈活就業人員參加醫療保險有關問題的通知》、《關于國有、集體困難企業退休人員參加基本醫療保險問題的通知》等規范性文件，并由中心主要領導親自帶隊，開展擴面攻堅，收到了較為理想的效果。今年以來，企業養老保險、失業保險、工傷保險參保人數分別超額完成全年任務，進一步拓展了社會保險資金的征收渠道，壯大了社保基金。

（二）離退休人員養老金發放按時足額。目前，全縣共有機關企事業離退休人員4245名（其中機關事業1652名，企業2593名），月平均發放離退休金萬元（其中機關事業283萬元，企業216萬元）。我們與商業銀行、農村信用聯社、郵局等社會服務機構相互配合，不斷完善養老金社會化發放的管理，有效的保證了離退休人員就近方便、一分不差地領到養老金。今年1-10月份，共發放養老金萬元，足額發放率和社會化發放率均保持在100，從未發生過拖欠現象。另外，我們按上級有關政策，于10月份為名企業離退休干部和企事業遺屬及時調整了養老金標準，增發養老金萬元。使廣大離退休人員深切體會到了黨和政府的關心，享受了到社會發展的成果。

（三）社會保險稽核工作見成效。一是嚴格按照“三對照”，做好20__年度繳費工資申報和人員的核對工作；二是加強對定點醫療機構的管理工作，一年來，共查處起違規醫療案件，追回醫保基金萬元，審核扣除各定點醫療機構違規元。三是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，共稽核供養人員人，稽核面達；配合養老保險科做好退休人員因死亡未報多領養老金16人次，共計23165元。

（四）社會保險基金管理水平不斷增強。認真執行基金收支兩條線的管理制度，我們與財政、稅務、銀行等單位密切配合，共同管好社會保險基金，保證每筆基金都能及時入帳、轉儲及支付。同時與審計部門加強聯系，定期邀請他們進行保險基金專項審計，確保了社會保險基金安全，并具備了一定的支撐和抗風險能力。

（五）、開展文明創建，提高整體素質。抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記 三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象，

二、存在問題

一年來，社會保險工作成績顯著，為今后發展奠定了基礎。但也應清醒地看到發展中存在著的一些不容忽視的問題。主要表現在：一是企業社會保險擴面難度較大，部分企業經營狀況不是很好，有些業主和部分員工參保意識較為淡薄，老板不愿意為員工參保，員工也不想參保；二是退休人員社會化管理工作難以推進。三是個別定點醫院、定點零售藥店醫保政策觀念不強，醫保監管有待加強；四是計算機網絡建設相對滯后，正在使用的服務器及原操作系統難以適應“金保工程”的要求和不斷發展的工作需要；五是社會保險經辦隊伍業務素質有待提高。

三、20__年工作思路

二〇〇七年，我們將以“三個代表”重要思想為指導，圍繞省、市社會保障工作思路，以確保養老金按時足額發放為工作中心，以擴面接續、稽核、機關事業單位養老保險制度改革工作為重點，以網絡建設、基礎管理作為重要內容，解放思想，與時俱進，推動各類保險各項工作向縱深發展，確保全年工作任務圓滿完成，為全縣社會保險事業、經濟發展和社會穩定作出貢獻。下一年，我們將著重抓好以下幾方面工作：

(一)鞏固機制，認真做好確保養老金按時足額發放工作。一是積極與財政部門聯系，籌措資金，精心組織，確保離退休人員養老金發放不拖一日、不少一人、不欠一分，并加強養老金社會化發放管理，確保離退休人員老有所養。二是認真審核做好離退休人員養老金待遇調整，不折不扣落實養老保險待遇，細致、準確地審核新增離退休人員養老金待遇，做好死亡離退休人員喪撫費審核工作。三是通過稽核、爭取中央轉移支付資金等手段，增強養老保險基金支撐能力。

(二)突出重點，全力以赴擴大養老保險覆蓋面。一是勞動保障部門內部整體聯動，對新就業人員進行用工登記時，實行先參保后上崗制度。二是突出重點，集中精力，與相關部門配合，對多次上門仍拒不參保的單位，勞動保障、地稅、工商、工會、公安、法院整體聯動，充分利用行政、法律手段打一場“擴面殲滅戰”。

(三)加大稽核力度，杜絕社保基金流失。組織開展日常稽核、專項稽核和專案稽核工作，推進社會保險稽核工作制度化、規范化、經常化。一是要采取定期、不定期實地跟蹤的方法，督促欠費單位整改到位；二是要加強部門聯動，在中心內部聯合相關科室協助整改；三是要對查出問題拒不整改的，按程序報請勞動監察部門予以處罰。

（四）加強對社會保險基金的管理。要以浙江省養老保險制度改革為重點，加強基金管理，確保專款專用。積極開展專項審計，以便及時發問題，解決問題。堅持政策，嚴格審批支付喪葬費、撫恤金、補充養老保險等各項社保基金，尤其是嚴格國有企業退休人員醫藥費的審核報銷。

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第二條建立職工基本醫療保險制度的原則是：醫療保障水平與生產力發展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。

第三條職工基本醫療保險實行以基本醫療保險統籌和個人賬戶相結合的醫療保險（以下簡稱統賬結合醫療保險）為主，住院醫療保險為輔的多層次醫療保險。

第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督檢查。

市職工醫療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，對醫療保險定點單位實行協議管理。

第五條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫療保險。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫療保險參保、登記、變更等相關手續。

第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫療保險。

第八條參加統賬結合醫療保險的，醫療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數，按2％的繳費率繳納。

參加住院醫療保險的，住院醫療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數，按5.8%的繳費率繳納。

第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據市人力資源和社會保障部門統一公布的醫療保險繳費基數確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫療保險繳費基數，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。

隨著社會經濟發展，職工基本醫療保險的繳費率可作相應調整。

第十條自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶根據本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統一公布的繳費基數，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫療保險費。

第十一條基本醫療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫療保險費。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續后，未按規定及時足額繳納基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續之年繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，繳費年限連續計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

用人單位未按規定為其職工（雇工）辦理醫療保險參保繳費手續的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續之年的繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續繳納基本醫療保險費至退休，方可享受退休人員醫療保險待遇。參保人員享受退休人員醫療保險待遇的最低連續繳費年限暫定為20年。

經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫療保險待遇時，醫療保險連續繳費年限不足20年的，按規定繳費基數及繳費率一次性躉繳不足年限的醫療保險費。參加統賬結合醫療保險的人員，按躉繳當年繳費基數的8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的8%逐年繳納。參加住院醫療保險的人員按躉繳當年繳費基數的5.8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養老金（生活費）或退休金，但繼續逐年繳納養老保險費的，可繼續逐年繳納醫療保險費，享受在職人員醫療保險待遇。

參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫療保險變更登記手續，從辦理變更登記手續的次月起享受退休人員醫療保險待遇。

原參加住院醫療保險的可轉辦統賬結合醫療保險，并按規定繳納統賬結合醫療保險費，從辦理變更手續次月起享受統賬結合醫療保險待遇。轉辦時，應根據參加住院醫療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫療保險的繳費年限合并計算為統賬結合醫療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數的2.2%計算，一次性補繳的醫療保險費全部并入統籌基金。

第十四條參保人員醫療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規定辦理相關手續。

參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫療保險關系續接手續。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫療保險關系轉移手續，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發給本人。

外地參保人員調入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫療保險續接手續。原統籌地區的繳費基數和繳費率低于本市對應年度規定的繳費基數和繳費率的差額部分，由本人在辦理續接手續時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫療保險的年限合并計算。辦理醫療保險續接手續后，須連續繳費至退休。最低連續繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫療保險待遇。

參保人員因其他原因終止醫療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫療保險費，辦理醫療保險注銷手續，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續的人員，原參加基本醫療保險的繳費年限不再連續計算。

第十五條參保單位發生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納基本醫療保險費。參保單位破產時應當按規定優先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十六條用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和事業單位在各單位預算資金中列支，企業在稅前列支。

參保人員個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第十七條經辦機構為參加統賬結合醫療保險的參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據參保人員的繳費基數和不同的年齡段按比例計入：

35周歲（含）以下按繳費基數的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數的4.5％計入；退休后按繳費基數的5%計入。

個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫療保險轉退休變更登記手續的次月起計入。中斷繳費后續保補繳往年醫療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數和人數經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。

第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門診醫療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫療費用統籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。

長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫療費補助或門診統籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現金方式支取。

第十九條建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統籌基金，統籌基金由經辦機構集中管理。

統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的參保人員的住院醫療費用及部分門診醫療費用。

第二十條建立風險調節基金，每年從統籌基金中提取3%作為風險調節基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發生的醫療費用及調劑統籌基金收不抵支。風險調節基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

第二十一條確定統籌基金起付標準和最高支付限額

統籌基金起付標準按照定點醫療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫療機構600元，一級醫療機構500元，社區醫療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續住院的，統籌基金起付標準每90天計算一次。

統籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統籌基金起付標準以上的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用，在統籌基金最高支付限額內，由統籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。

參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用累加計算。

因病情需要轉市外三級定點醫療機構或二級專科定點醫療機構就診，應由本市二級或專科定點醫療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續）。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫療機構所發生的基本醫療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫療機構就診發生的醫療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。

第二十二條建立門診醫療統籌制度

一、參加統賬結合醫療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付600元后，再在規定的限額內，由統籌基金按比例結付。

（一）在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續。

（二）已辦理慢性病專項門診登記手續的參保人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續的人員，可根據自愿原則選擇上述兩項門診醫療待遇的其中一項。

（三）惡性腫瘤患者在定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統籌基金按比例結付。在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。

第二十三條建立特殊病專項門診醫療補助制度

參加統賬結合醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫療費用參照住院費用管理辦法結算。

參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。

參加住院醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統籌基金限額補助。

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統籌基金補助50%。

上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫療費補助待遇。

第二十四條參保人員同一結算年度內，既發生住院醫療費用，又發生門診醫療統籌費用及特殊病專項門診醫療補助費用的，其符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的醫療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統籌基金不再支付。

第二十五條下列費用，醫療保險基金不予支付：

一、工傷事故（含職業病）發生的醫療費用；

二、交事故發生的醫療費用；

三、醫療事故費用；

四、各類鑒定費用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規行為所發生的醫療費用；

六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；

七、參保人員在境外發生的醫療費用；

八、參加本統籌地區以外的社會醫療保險已報支部分的醫療費用；

九、其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。

第二十六條首次參加基本醫療保險的人員，于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應的醫療保險待遇。

自謀職業者和靈活就業人員（原市屬國有、集體改制破產企業失業人員除外），首次參加基本醫療保險的，實行基本醫療保險待遇過渡期制度，基本醫療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應醫療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫療保險待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫保IC卡，暫停其醫療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續保、補繳手續的次月起繼續享受相應醫療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續保、補繳手續的次月起六個月后享受相應醫療保險待遇。

第二十八條統籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫療統籌支付標準及特殊病專項門診醫療補助的范圍和標準，可根據我市社會經濟發展及醫療保險基金的運行情況作適當調整。

第二十九條基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理制度。

第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。

第三十一條經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據各定點單位的醫療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。

第三十二條定點醫療機構和定點零售藥店應根據基本醫療保險有關規定規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫療保險管理服務工作。

第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫療保險IC卡到本市定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫療保險定點醫療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫的定點醫療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當地一級及一級以上醫療保險定點醫療機構就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續的，應由定點醫療機構提出申請，報經辦機構審核批準。

第三十五條定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。

一、參保人員在本市定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫療費用，過基本醫療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫療機構結算。

二、參保人員轉外就診及異地就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，憑有效票據、病歷資料、費用清單及相關證明等在規定時間內到經辦機構按規定結報。

三、基本醫療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。

第三十七條基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據國家和省、市的有關規定制訂。

第三十八條經辦機構對本市定點醫療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

基本醫療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規定執行，利息收入并入基本醫療保險基金。

第四十條經辦機構要建立健全基本醫療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

經辦機構的人員工資和醫療保險的事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛生、藥監、物價、審計、監察等部門組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支、管理情況，加強社會監督。

第四十三條基本醫療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規定執行。

第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店違反定點服務協議，造成醫療保險基金損失的，由市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，按情節輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫保服務，終止醫保服務協議；情節嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條國家工作人員、、致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫療保險基金的，由市醫療保險經辦機構依法追回違規費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補充醫療保險制度，作為基本醫療保險的補充。所有參加職工基本醫療保險的人員均須參加大病補充醫療保險，并及時足額繳納大病補充醫療保險費。大病補充醫療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫療保險費，在職職工統一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養老金（生活費）發放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫療保險費全部納入大病補充醫療保險基金。同時基本醫療保險統籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫療保險基金，大病補充醫療保險基金主要用于支付參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

參保人員在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付規定的，累計超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在大病補充醫療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫療保險基金分段按比例支付，統籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。

大病補充醫療保險費的繳費標準及大病補充醫療保險基金支付標準，可根據我市社會經濟發展及大病補充醫療保險基金運行情況作適當調整。

第四十九條分別建立國家公務員醫療補助基金、企業補充醫療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫療專項基金。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇，公務員醫療補助經費由市、鎮（鄉）財政安排。

有條件的企業，可以按照國家有關規定建立企業補充醫療保險基金。企業職工在享受基本醫療保險待遇的基礎上，享受企業補充醫療保險待遇，企業補充醫療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業職工福利費中列支。

離休干部、一至六級殘疾軍人醫療費用實行社會統籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用由專項基金按規定支付。

國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發生的醫療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規定支付。

第五十一條原在市屬國有、集體企業在企業產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫藥費的人員及企業改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮的鎮屬企業改制（破產）前退休的人員參照執行，所需資金由兩鎮財政承擔。

第五十二條建立社會醫療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫療救助資金，對因醫療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。

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[關鍵詞]醫療保險 檔案管理 意義 存在的問題 對策

中圖分類號：R842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）47-0400-01

引言

提起檔案管理人們都不陌生，檔案管理學是研究檔案信息系統的運行規律，闡述檔案管理的一般原理的技術和方法的學科，并且通過工作實踐探討不同領域檔案管理工作的特點和規律。醫療保險檔案管理是一門新興的檔案管理業務，相比較其它領域的檔案管理有其獨特的特點和規律，實際工作中不能生拉硬套其它領域的檔案管理模式，必須根據醫療保險工作的特點和運行規律，找出符合實際的檔案管理特性。

1、醫療保險檔案管理的意義

醫療保險檔案管理是醫療保險工作的重中之重，其涉及面十分廣泛，政策性與專業性較強，是社會醫療保險制度制定的主要依據，也是完善我國社會保障體系的重要途徑和醫療保險工作順利開展的重要保障。其中，醫療保險檔案管理包括了“醫、保、患、藥”四大方面。所謂“醫”，就是定點醫療機構，即對定點醫療機構資格認證、醫療費用清單與結算憑證等檔案資料的管理；所謂“保”即醫療保險經辦機構，是指參保單位的基金征繳與支付資料；“患”是指參保病人，即病患的基本信息與個人賬戶信息；“藥”是指定點零售藥，即藥店的資格認證資料、藥費清單等資料。“醫、保、患、藥”是醫療保險工作的重點，是醫療保險工作開展的必備資料，也是制定醫療保險制度的依據，因此醫療保險檔案管理具有重要地位。

2、醫療保險檔案管理中存在的問題

2.1對檔案管理的重視程度不夠

在現實中，由于醫療保險工作的領導和員工缺乏對檔案管理的深入認識，沒有意識到檔案管理的重要性，從而在日常的工作中不夠重視檔案管理工作，導致檔案管理工作混亂。

2.2檔案管理信息化建設落后

雖然信息化步伐逐漸加大，但是在醫療保險檔案管理工作中，信息化建設還只是剛剛起步，存在著諸多的不完善之處，比如硬件設施不完善，計算機、硬盤、服務器都沒有達到標準；軟件設施不規范，醫療保險檔案管理網站存在種種問題；檔案管理工作的互聯網環境不安全，導致資料泄密甚至被篡改……這些都阻礙了醫療保險檔案管理工作的有序開展。

2.3醫療保險檔案規范化尚未形成

由于醫療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮居民醫療保險檔案已經初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現一個問題，即我國沒有形成規范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫院都依自己的需要建立信息化檔案。不規范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現丟失數據的問題。

3、做好醫療保險檔案管理的對策

3.1高度重視檔案管理

高度重視檔案管理是保證檔案管理工作順利開展的基礎和前提條件。具體來講，在日常管理工作中，要加強對檔案管理重要性的宣傳和教育，使領導和員工都認識到它的重要作用，從而在具體工作中高度重視，做好檔案管理中的每項業務，不斷提高檔案管理水平。

3.2加強培訓，提高現有管理人員素質

對當前的醫療保險檔案管理工作人員要加強培訓，促使其不斷學習，定期提升，舉辦培訓班，增加培訓交流機會，不斷豐富其工作內容，開闊眼界，并且要定期進行考核，及時發現工作環節中的顯性與隱性問題，切實推動檔案管理工作人員綜合業務能力的提升。

3.3促進檔案管理信息化建設

醫療保險體系逐漸完善，但是在信息化建設方面長期存在的欠缺則將阻礙醫療保險體系的長遠發展，因此要從硬件設施建設、軟件設施建設與安全工作平臺這三個層面對醫療保險檔案管理進行信息化建設。

（1）加強硬件設施建設

由于醫療保險業務檔案屬于海量的數據文件，且文件的數量會持續更新，因此要選擇高速的、大容量的硬盤作存儲介質；為了穩定的備份檔案文件，相關工作人員要以光盤介質存儲數據檔案；為了便于檔案文件能迅速被調閱，網絡平臺要使用高速的服務器……這些都是硬件設施建設中必不可少的內容。

（2）加強軟件設施建設

為了讓檔案管理信息化建設具有規范性，相關的單位要使用自上而下、統一建設的方案進行軟件建設。通過軟件建設，可以建立一套界面美觀、交互友好、便于管理、適合數據共享的醫療保險檔案管理網站。

（3）創造安全工作平臺

當互聯網時代的檔案信息化管理存在安全隱患時，要做好檔案管理工作，相關部門要創造一個安全的檔案管理工作平臺，利用封閉的、安全的管理環境來保護數據安全與資料安全。同時醫療保險業務檔案的調閱權限要嚴格分級，使調閱者只能在自己的權限范圍內自由調閱數據，以此排除安全隱患。

3.4完善信息化檔案的標準

要讓醫療保險檔案信息化實現，就要在全國的范圍內統一一個科學的醫療保險檔案建立標準，它必須要能準確地記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環節能夠順利進行，我國相關的部門要統一建設意見，督促執行過程、嚴格審核結果。

3.5加強管理，夯實基礎，嚴把社會保險業務檔案質量關。為此，要從社會保險檔案的源頭抓起。做好參保登記、繳費申報、基金征繳、賬戶管理、退休審批、企業退休人員社會化管理和稽核等具體業務，做到一月一整理，一月一立卷。基金管理過程中形成的財務管理憑證和各科室具體負責的統計報表、統計材料收集、整理、立卷，做到及時整理、隨時立卷，按時歸檔。

4、結語

雖然新時期醫療保險檔案管理工作備受重視，但是存在問題大大影響了醫療保險檔案管理工作的順利開展，使醫療保險工作受阻，給社會保障工作造成了一定的影響。為此，我們應加強檔案管理工作，解決工作中存在的一切問題，從管理制度、管理方式與管理人員三個層面進行改進與提升，從而真正地實現醫療保險檔案管理工作高效化，促進我國醫保體系的發展。

參考文獻

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