導語：如何才能寫好一篇醫保基金實施細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

今年以來，56歲的報喜鳥董事長吳志澤的日子不好過。雖說往年公司的利潤在下滑，但是沒有想到的是，今年上半年業績呈現大滑坡，虧損高達9700萬元，這是自2007年上市后的首次虧損。

當然，作為一家服裝企業的創始人，吳志澤的遭遇并非個例。他的競爭對手七匹狼、希努爾、九牧王等服裝企業今年上半年業績也均出現了大幅下滑。只不過報喜鳥直接由盈利變為虧損，吳志澤將面臨更大困境。

面對發展困境，吳志澤也進行了種種扭轉局勢的嘗試，他主動關停服裝門店，轉而積極發展電商平臺；投資互聯網金融，謀求多元化發展；進軍C2B私人訂制行業，促進產業升級發展等，但目前看來這些措施都“只見投入，不見產出”。

一直在服裝行業做得順風順水的吳志澤，這次轉型能夠成功嗎？他是否有信心？新型發展戰略能否有新的進展？

9月6日，《投資者報》記者撥打報喜鳥董秘辦公室電話，并根據對方需求將采訪提綱發至指定的郵箱，對方表示已收到，但遺憾的是此后再無下文。

品牌意識曾很超前

在服裝行業，吳志澤的發展思路其實一直走在市場的前沿，也正因為如此，公司才得以發展起來。

1977年，出生于浙江永嘉的吳志澤高中畢業后，靠著推銷發卡、紐扣等小商品走上了經商之路。

當時的溫州可謂是服裝批發市場，全國的服裝商人都涌向溫州進貨。吳志澤也正是看好了這個機會， 1980年，他帶著500元錢與弟弟一起加入了溫州服裝大軍。

彼時中國的服裝消費市場正在崛起，需求不斷擴大，溫州一帶的服裝工廠幾乎都以服裝制作為主，對商標、品牌等不太關注，而吳志澤當時正是敏銳地觀察到了這一點。1987年，國家成立了工商局，開始對知識產權進行規范，吳志澤也順應潮流，在工商局注冊了服裝商標――嘉利士，這是溫州注冊的第一個服裝商標。

由于商標的注冊，品牌的推廣，吳志澤在今后十年間賺取了2000多萬元，這便是他為之后企業擴張準備的第一桶金。

吳志澤的品牌意識在當年可謂超前，這也是隨后報喜鳥能夠在“百萬大軍”中脫穎而出的主要原因。上世紀90年代，吳志澤到國外考察了一圈，發現同樣質地的服裝，朗朗上口的品牌可以賣到3000元，而中國制造的衣服300元都沒人買，這促使他下定決心一定要創造一個自己的品牌。

由于對品牌樹立、品牌形象傳播的重視，吳志澤為報喜鳥聘請代言人更是使公司成為“全國第一家聘請明星做代言人的服裝企業”。1999年～2006年八年間，報喜鳥聘請香港知名演員，“金像獎”影帝任達華擔任代言人，這在當時引起了強烈反響。2006年，報喜鳥開始走國際化發展道路，轉而由任賢齊擔任代言人，通過與其舉辦全球巡回演唱會的方式，報喜鳥的品牌形象被進一步強化。

現如今，擔任代言人的是香港明星古天樂，闖蕩娛樂圈多年的他的確擁有著眾多粉絲，不過隨著傳播方式的多樣化，僅僅局限于聘請代言人進行宣傳的模式已略顯單薄，雖然作為開創品牌的“先驅者”，吳志澤顯然“走得早”，但在時代迅速更迭的20年之后，他在品牌宣傳上的步伐已經逐步慢了下來，顯得力不從心。

曾善于強強聯合手段

突破往往帶來機遇，吳志澤在經營上很有一番“套路”。上世紀90年代，吳志澤擁有了自己的制衣廠，名為納士制衣公司，當時資金僅有2000余萬元的吳志澤意識到創立品牌的重要性，但心有余而力不足，于是他希望能夠通過合作的方式共同投資進行品牌的創立。

公司“強強聯合”的經營方式處在今天確實十分常見，但在上世紀90年代的溫州，說服公司之間聯合并不簡單。當時溫州人做生意的思想是“寧為雞首，不為牛后”，并且對家庭式經營模式十分堅持。不過最后吳志澤依然說服了浙江報喜鳥制衣有限公司、浙江奧斯制衣有限公司兩家民營服裝企業，與他投資創辦服裝品牌，三家企業在1996年正式聯合，成立了定位于高端男裝的報喜鳥集團，這也是溫州第一個打破家庭式經營模式、自愿聯合組建的服飾集團。

集團成立之后，吳志澤逐漸改造家庭式經營管理，從而走向更規范的職業經理人管理模式。他首先辭退了自己的親屬，并宣布股東的夫人們不能加入報喜鳥集團，甚至不能經商，一些與股東有直系親屬關系的家屬也不能在公司主要崗位任職，并且不能與公司進行關聯交易。身為公司董事長并且占有公司大部分股份的吳志澤也不希望孩子接自己的班。他說，“我的兩個女兒一個要做教授，一個要做律師，我很支持她們。”據了解，目前公司的高管層也多為職業經理人。

從順風順水到遭遇困境

在確定了報喜鳥的高端男裝品牌定位之后，如何抓住消費者心理進行營銷便成了一大難題，當時由于競爭激烈，多數服裝公司均采取打折方式進行促銷，而吳志澤卻反其道而行之，推出了一項規定：報喜鳥全國統一定價、永不打折?！邦^三個月基本沒生意，商都以為我瘋了。”不過吳志澤依然頂住了銷售壓力，堅持原則，慢慢地，不打折的報喜鳥順利打入了高端服裝市場。

報喜鳥成立的前十幾年發展得順風順水，相關數據顯示，2006年～2012年，公司的營業收入及凈利潤每年至少都有10%以上的增幅。

真正的困境從2013年開始，電商渠道對傳統服裝紡織行業的沖擊體現在了業績上，當年公司營業收入為20億元，同比下降10%，凈利潤1.6億元，同比下降66%。隨后的兩三年時間里，報喜鳥業績也不斷下降。公開資料顯示，2014年～2015年，公司凈利潤分別為1.3億元、1億元，同比分別下降17%、25%。

與此對應的是，報喜鳥的線下實體門店呈現出增速放緩的狀態，個別品牌的店面數量直線下降。

吳志澤也在積極順應電商時代的發展，擴展電商業務。2014年，報喜鳥天貓旗艦店正式開業銷售。2015年更是動作頻頻，2月份，報喜鳥創投斥資4500萬元入股上海小鬼網絡科技有限公司，布局電商業務。3月份，公司投入2500萬元增資仁仁科技，該公司主要業務范圍是移動互聯網O2O及大數據營銷，6月份，還耗費2000萬元增資吉姆兄弟時裝定制科技，發展跨境電商業務，不過目前公司在電商渠道的布局依然還是“無產出”狀態，數據顯示，以上三公司2015年虧損總金額達199萬元。

據了解，2014年公司在電商渠道的銷售額約為1億元，2015年約為3億元，雖然同比有大幅上漲，但占總營收比例也僅有約15%左右。目前需要考慮的是，電商渠道的銷售是否真的足以覆蓋店面數量下降而帶來的銷量下降幅度？如果能覆蓋，那么這個過程需要多久呢？吳志澤本人也并未在公開場合談到以上問題。

“不務正業”跨步互聯網金融

2015年，伴隨著業績下滑的壓力及互聯網金融的興起，吳志澤曾在多個公開場合宣布將互聯網金融作為集團的第二主業進行經營。去年5月份，公司決定強勢拓展互聯網金融業務，投資成立小魚金服，運營溫州貸平臺和口袋理財平臺。

吳志澤在新聞會上表示，報喜鳥本次投資不僅與前期投資的仁仁分期、參股永嘉恒升村鎮銀行等項目實現一定的協同效應，公司還將繼續在互聯網金融方面加快投資步伐。

今年3月，公司在全景網的互動平臺上表示，公司參與的互聯網金融業務目前處于投入期，對公司業績暫無貢獻。

吳志澤進軍互聯網金融行業的做法引發了一些爭議，有人認為他抓住了資本風口，進入新領域將增加公司利潤增長點，但更多人認為吳志澤“不務正業”。直接從服裝實業跨越到互聯網金融，這其中跨度不可謂不大，此外，發展互聯網金融業也需要前期的資金投入，據了解，上述互聯網金融項目已經消耗了大約2億元，此消彼長，或許會對實業發展投入產生一定影響，最終兩者能否實現協同發展，抑或在資源上相互競爭還有待觀察。

又欲回歸步入私人訂制領域

2015年7月，吳志澤還高調宣布將集中火力發展C2B私人訂制業務，實現公司多元化全品類O2O加C2B的經營模式。

吳志澤本人也曾公開表示，公司看好定制業務，預計2018年業務銷售額占比達到生產規模的50%，數據顯示，今年上半年這一比例僅為20%左右。

目前相關的合作及投資已經展開，今年8月，SAP與報喜鳥簽署了戰略合作備忘錄，SAP方面表示，將助力報喜鳥實現從傳統制造向智能制造轉型。

篇2

將居民醫保年度最高支付限額從11萬元提高到13萬元。將職工醫保年度最高支付限額從20萬元提高到24萬元。

參保職工住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥（慢性）疾病，一個保險年度內。符合職工醫保規定的醫療費用在20萬元以上、24萬元及以下的部分，由城鎮職工大額醫療保險基金和參保人員按照現行的城鎮職工大額醫療保險政策規定分擔。

職工醫保參保人員符合職工醫保規定的醫療費用超過24萬元的繼續執行現行的城鎮職工大額醫療保險政策。

二、提高居民醫保門診統籌待遇水平

（一）普通居民醫保門診統籌

從居民醫保基金中劃入。居民醫保門診統籌基金與住院統籌基金分別建賬，居民醫保門診統籌籌資標準為每人每年70元。統一管理，調劑使用。

參保居民的普通門診醫療費用，居民醫保門診統籌起付標準為200元。一個保險年度內。起付標準以下的由個人支付；起付標準以上、1000元及以下的由醫保基金按照50%比例支付；1000元以上的費用，由個人自理。居民醫保門診統籌基金年度最高支付限額為400元。

（二）大學生居民醫保門診統籌

從大學生居民醫保基金中劃入。大學生居民醫保門診統籌資金從每人每年20元提高到40元。

做好大學生居民醫保門診統籌工作，各高校、科研院所應當嚴格按照《市人民政府關于印發地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則的通知》政規〔〕10號）有關要求。保障大學生居民醫保門診統籌待遇。有條件的高校、科研院所可根據本校（院所）實際情況，適當提高門診統籌待遇水平，并報轄區社保經辦機構備案。

三、實施居民醫保二次補償

結合我市居民醫保運行實際，居民醫保二次補償是根據國家、省深化醫藥衛生體制改革有關文件精神。采取的一次性補償。

（一）二次補償的條件

城鎮居民享受二次補償必須同時滿足以下3項條件：

1.住院（以辦理出院手續為準）并由居民醫?；鹬Ц蹲≡横t療費用。

2.居民醫?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫療費用未達到規定比例（具體支付比例經市人力資源社會保障局測算后確定）

3.居民醫?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T符合規定的門診治療重癥疾病和住院醫療費用之和未達到年度居民醫保年度最高支付限額。

（二）二次補償的標準

1.應發放給參保人員的居民醫保二次補償金額=參保人員發生的居民醫保政策范圍內住院醫療費用×應支付比例-居民醫保基金已支付參保人員住院醫療費用。

其中：應支付比例根據參保人員住院的定點醫療機構級別確定。參保人員發生的居民醫保政策范圍內住院費用平均支付比例應當達到70%低級別定點醫療機構住院的應支付比例高于在高級別定點醫療機構住院的應支付比例。應支付比例原則上控制在65%90%之間。

2.二次補償金額與居民醫?；鹨阎Ц秴⒈Ｈ藛T符合規定的門診治療重癥疾病和住院醫療費用之和不超過年度居民醫保年度最高支付限額。

（三）二次補償的方式和發放時間

1.普通居民二次補償的方式和發放時間

并將居民醫保二次補償款劃撥至參保人員個人銀行存折。社保經辦機構委托相關金融機構為符合居民醫保二次補償條件的參保人員集中辦理個人銀行存折。

并憑存折到金融機構領取居民醫保二次補償款。居民醫保參保人員到社保經辦機構領取個人銀行存折。

篇3

    第二條  本辦法所稱的大額醫療費保險，是指石家莊市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司投保，參加基本醫療保險的職工（不含享受國家公務員醫療補助的人員，以下同）作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付的商業醫療保險。

    本市市區大額醫療費保險的保險人為中國太平洋保險公司石家莊分公司。

    第三條  大額醫療費保險的保費按下列標準籌集：45周歲以下職工每人每年36元，45周歲及以上職工（含退休人員）每人每年48元。

    大額醫療費保險的保費按月繳納。醫保中心根據當月參保職工人數，直接從職工基本醫療保險個人帳戶中代扣后向商業保險公司繳納。職工去世后，從去世的次月起不再扣繳。

    第四條  按基本醫療保險的結算年度計算，參加基本醫療保險職工的醫療費超過統籌基金最高支付限額以上的部分，由商業保險公司賠付80％，個人負擔20％。在一個結算年度內（住院診治過程跨年度的，按診治終結時間確定結算年度）由商業保險公司賠付醫療費用的最高限額為12萬元。

    第五條  大額醫療費保險的就醫管理、賠付范圍，按基本醫療保險制度的有關規定執行。

    第六條  大額醫療費保險的醫療費用結算年度與基本醫療保險的結算年度一致。

    第七條  當職工醫療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額進入大額醫療費保險支付范圍時，醫保中心應通知商業保險公司，職工就醫仍憑IC卡和病歷本，定點醫療機構仍應按基本醫療保險的有關規定對其診療情況作詳細記錄，但醫療費用需由個人墊付。治療終結后，憑全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據及復印件、大額醫療費保險索賠申請表、本人身份證、IC卡通過醫保中心向商業保險公司索賠。商業保險公司應及時核定賠付數額，并在核定后10日內作出賠付。

    職工個人在治療終結前墊付的醫療費在2萬元以上，且墊付確有困難的，可通過醫保中心向商業保險公司提出預結申請，商業保險公司應予預結。

    第八條  新參加基本醫療保險的職工，由醫保中心在其參保當月為其辦理大額醫療費保險投保手續，從其參保下月起享受大額醫療費保險待遇。

    第九條  用人單位及其職工不按規定繳納基本醫療保險費，使大額醫療費保險的保費不能按規定從職工個人帳戶中扣繳時，暫停享受大額醫療費保險待遇。

    第十條  本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法一定兩年不變。兩年后，醫保中心可根據大額醫療費保險的運行情況，經與商業保險公司協商，對保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法提出調整意見，報經市人民政府批準后執行。

    第十一條  醫保中心從職工個人帳戶中代扣的大額醫療保險費，必須及時足額向商業保險公司繳納。大額醫療保險費的繳納和使用情況應定期向社會公布，并接受財政、審計部門和市醫療保險基金監督委員會的監督。

篇4

開發區醫療保險管理中心在勞動人事局的直接領導下，始終站在營造和諧的醫療保險體系、構建和諧開發區這一高度，來健全開發區城鎮醫療保險體系，為開發區百姓減輕經濟負擔，將改革發展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發區黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強化管理、提高服務、健全機制、統籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛生資源，不斷提高醫療保險管理水平和醫療保險基金使用效率，提高參保人員的醫療待遇，確保我區醫療保險事業健康有序平穩運行。

領導的高度重視和大力支持，是醫療保險事業得以順暢發展的保證。營口開發區是國家級開發區，也是一個新興的城區，外資企業較多，企業辦醫比較多，各類企業管理方式、職工收入差別比較大，開發區黨工委、管委會充分考慮開發區的實際，為確保醫療保險事業的全面啟動，經過調查研究，制定了《營口開發區城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，作為開發區城鎮醫療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮醫療保險政策體系。在這一政策體系指導下，初步形成了以基本醫療保險制度為主體，以企業補充醫療保險、高額補充醫療保險為輔助的多層次醫療保險體系的基本框架。開發區醫療保險事業的發展，得到了開發區黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫療保險事業的投入，為醫療保險中心建立了服務大廳，方便醫?；颊哌M行政策咨詢和相關事宜的辦理；區財政還拿出資金，幫助醫療保險中心建立微機管理系統，為醫療保險事業提供方便快捷的辦公環境。

完善政策法規，確保醫療保險事業平穩運行。為了使我區的醫療保險事業有法可依，在出臺《營口開發區城鎮醫療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫務人員的行為、醫療保險具體業務制定了相應的規定。由區勞動人事局先后出臺了《營口經濟技術開發區城鎮職工基本醫療保險違規行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫療定點機構醫務人員守則》、《關于規范我區基本醫療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》、《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，等等，這些政策、法規的出臺，確保了醫?；颊叩暮戏嘁妫袑嵰幏读酸t療保險管理工作，提高了我區城鎮職工基本醫療保險水平。

采取各種措施，不斷擴大參保面，確?；鸬姆€定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機制，全面啟動城鎮職工醫療保險體系，截止到10月末，全區共有參保單位370家，征收參?；?059萬元，確保了基本醫療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區勞動人事局的直接參與下，對我區靈活就業人員和全區國有困難破產關閉企業摸清底數，搞好測算，通過發放宣傳就醫購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫保政策、制作醫療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業和國有困難企業退休人員參保，修改并出臺了城鎮靈活就業人員參加醫療保險的指導意見——《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》和《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業人員參保；還下發限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業和醫保人員各承擔一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入參保范圍，使這部分人員充分享受醫療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使營口開發區成為營口地區第一家完成此項任務的地區。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農民工參保，通過調查摸底、加大宣傳等措施，使我區農民工參保人員顯著增加，全區農民工參保人數達4800人，征繳基金120萬元。

強化業務監管，確保城鎮職工基本的就醫需求。健全了醫療保險管理和服務，通過設立“定點

醫院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫院、藥店、醫生進行治病，大大方便了職工就醫和購藥，患者擁有了更多的就醫選擇權和政策知情權。為了加強城鎮職工基本醫療保險服務管理，保證醫療保險基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\作，區醫療保險管理中心召開了開發區基本醫療保險“定點醫院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫療機構及定點零售藥店的法人、分管院長、醫?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫務人員工作守則，強化了醫、保、患三方互動良性合作關系，并與“雙定”單位簽訂了協議，進一步明確了醫療保險政策的嚴肅性，強化了對“雙定”管理的約束性、規范性，嚴格執行定點單位準入退出機制；同時，規范了各定點醫療機構及定點零售藥店的醫療行為，有利地促進醫保工作的健康有序發展。還組織開展了由全區定點醫療機構的院長及醫保相關人員參加的關于基本醫療保險知識、政策法規等學習和考試，通過學習考試，規范了定點醫院及醫務人員的醫療行為，使他們更好地掌握醫保各項政策，提高了醫療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫保基金的不合理流失，提高醫?；鸬目癸L險能力，他們與中華財產保險公司合作，實施商業保險，以保證高額醫療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫療費的抗風險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發了《關于對定點醫療機構用“優惠政策”誘導參保職工住院進行專項整頓的通知》，責令各定點醫療機構立即廢止各項“優惠政策”，醫保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫療機構進行嚴肅查處，甚至追究其法律責任。針對醫療專業人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫療管理審核專家組，對“雙定”業務行為進行規范化監督檢查管理，加大監管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據收支情況制定相應政策，堅持以收定支原則，在原有起付標準基礎上，先后兩次對起步標準進行調整，體現分擔機制，并對醫療材料進行分類，改變原來按原材料、產地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫療保險政策隨市場進行調整，減少不合理行為，保證支付基金略有節余，從而保證基金平穩運行。截止到10月末，今年全區基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現在累計結余5067萬元。重新規劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫療待遇，減輕了基本醫療保險人員的經濟負擔。

篇5

關鍵詞 醫療保險 住院患者 監管 問題及對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年醫保住院患者監管中，發現以下問題，直接影響到醫保統籌基金的劃撥，使定點醫院的利益受到不同程度的損失，因此，提出以下幾方面加以解決。

把握入院標準，正確使用個人帳戶和住院費用

根據《吉林市城鎮職工基本醫療保險實施細則》、《吉林市城鎮職工醫療保險定點機構管理暫行規定》，《吉林市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》精神，要求從門診掛號、首診醫師到住院經治醫生認真審查醫保證件，防止冒名頂替，套取醫?；?。醫療保險患者因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自殺自殘和行為不良發生的一切住院費用，醫療保險不予支付，即不允許使用醫保卡住院。普通患者在提供門診相關檢查結果符合住院標準的收入院，急、危、重癥除外。

規范病歷書寫，合理診治及收費

醫療保險患者住院過程中，經治醫生應按規定書寫病歷，杜絕診斷缺陷和病程記錄缺陷。應做到醫囑與收費清單、各項檢查報告相符，診斷與用藥相符，診療項目與收費標準相符。目前在醫保住院患者中，藥品費用居高不下，一直占有較大的比例，平均占住院費用的40%，在臨床中，醫生對藥品的使用具有絕對的權力，在藥品療效相似的情況下，有些醫生傾向于進口的，昂貴的，超過患者需要量的藥物。另外，對患者而言，比較信賴于進口、高檔藥物的療效，甚至相信越貴的藥療效越好［1］。所以，必須要求臨床醫生控制藥品費用不能超住院總費用的40%，實行定額結算，超比例費用不予支付。

病情復雜，費用額度大如何應對

在臨床工作中，疑難、危重患者因病情復雜，往往費用額度較大，是醫生非常棘手的問題。經治醫生要堅持會診制度，遵循專家意見，及時修改醫囑，做到合理用藥。特別是使用抗生素過程中，嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，杜絕二重感染。必要時全院專家會診，防止醫療糾紛的發生。

關于掛床、分解住院

掛床住院為除檢查、治療，其余時間均不在醫院的住院患者，即視為掛床；患者15天之內再次以同一疾病住院(急、危除外)視為分解住院，醫療保險基金管理中心對掛床住院、分解住院按當次發生額的3倍、5倍拒付。

低效、無效住院日時間較長

住院日一般分為高效住院日，低效住院日和無效住院日。高效住院日是患者入院后檢查、治療的集中時間，其時間為入院后的1～10天，這一時期醫院收費高，消耗低；而低效住院日和無效住院日則是費用少，消耗高［2］。所以要控制低效和無效住院日。

一次性醫用衛生材料

一次性醫用衛生材料分不收費項目和收費項目兩類，不收費項目包含在相應的檢查或治療費之中，如一次性敷貼、電極片等；收費項目為《吉林省物價收費標準》的除外內容，如介入導絲、外科補片、鋼板、支架、球囊等。可收費當中有少部分衛生材料是醫療保險不予支付的，按協議規定患者要有知情權和同意個人承擔的簽字。如人工關節、鎮痛泵、吻合器等。住院實施微創手術的病歷，一次性衛材要有詳細的使用記錄并黏貼條形碼標簽，以備查。如無記載所發生的費用醫保中心不予支付。

綜上所述，醫、患、保三方聯合起來，共同控制醫療保險的不妥之處，這樣既能保障參?；颊叩幕踞t療，又能提高全民的健康素質，維護了社會的穩定。

參考文獻

篇6

    原告：張申林。

    被告：南京金中富國際期貨交易有限公司（下稱金中富）。

    1993年3月2日，張申林與金中富簽訂顧客契約，在金中富開戶從事日盤期貨交易，帳號J1592.同日，張申林與金中富經紀人汪俊簽訂客戶授權委托書一份，授權汪俊代辦遞送交易單據、簽收帳單、簽收保證金催繳通知書等手續。張申林出具的另一份書面委托書聲明，J1592客戶的交易單據委托經紀人汪俊或張東升代填，由張東升簽字后交易單生效。張東升系張申林之弟，1993年1月已在金中富公司參加交易。張申林于1993年3月2日存入保證金人民幣16萬元，3月16日存入保證金人民幣2萬元，3月26日從J1381帳戶上轉入保證金25萬日元，4月14日存入保證金6400日元。張申林從1993年3月3日起開始日盤紅豆期貨交易，至1993年6月7日，帳上存入的保證金共計2772076日元全部虧損。

    此外，在1993年2月24日、25日，金中富的日盤副總經理王建國在公司交易大廳對經紀人就日盤紅豆期貨的價格走勢進行行情分析，認為：“日本紅豆期貨價格正處于上升楔形，出現旗桿，還有一段距離要漲，要注意倉內的客單及砍單，倉內空單該砍則砍，不砍要鎖上”等。1993年2月23日至25日，日盤紅豆期貨價格持續上升，2月26日價格開始下跌。

    1993年7月10日，原告張申林以金中富日盤負責人王建國副總經理誤導，金中富曾以口頭表示愿意賠償因誤導過錯而致原告損失為理由，向南京市中級人民法院提起訴訟，請求判令金中富賠償經濟損失2772076日元。

    被告金中富辯稱，王副總經理對價格走勢的技術分析不是誤導，金中富不存在違約、侵權或不履行其他民事義務的行為，對原告的虧損不應承擔民事賠償責任。

    「審判

    南京市中級人民法院經審理認為，期貨交易中的誤導行為是指期貨經紀公司制造、散布虛假的或容易使人誤解的信息。被告金中富的日盤副總經理王建國在1993年2月24日、25日就日盤紅豆期貨的價格走勢所作的市場行情分析，對期貨交易投資者只能是一種參考，具體交易行為應由期貨交易投資者本人或其人決定。且原告張申林的實際損失發生在1993年3月3日以后，王建國的行為與原告張申林的損失結果之間不存在事實上的因果關系。原告張申林訴訟請求認為被告金中富誤導而造成其經濟損失的證據不足。此外，原告張申林提出，原、被告之間存在有口頭賠償協議，亦無事實根據，本院均不予認可。依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決如下：

    駁回原告張申林的訴訟請求。

    原、被告對此判決均未提出上訴。該判決自1994年6月30日生效。

    「評析

    期貨交易具有很強的投機性和風險性。從事期貨買賣既能帶來豐厚的利潤，亦會帶來巨額的虧損?？蛻粼谌胧星?，除與期貨經紀公司簽署《顧客契約》、《客戶授權委托書》外，還須簽訂《風險公開聲明》，并存入必要的保證金，作為期貨買賣風險責任的資金保證。這一點是每個從事期貨交易的客戶必須清醒地認識到的。

    此案爭議的焦點是，金中富日盤副總經理王建國對日盤紅豆期貨價格走勢的技術分析，是不是法律所禁止的誤導行為？對此存有不同看法。

    一種意見認為：王建國的行為構成誤導。理由是：王建國是日盤負責經理，是期貨業務專家，對日盤的價格走勢分析具有權威性。其對價位分析的行為，是金中富公司為客戶提供優質服務的職責范圍以內的職務行為，作用不僅僅是提供參考，而是具有重要的指導性。在眾多客戶乃至經紀人期貨業務知識和操作技術十分貧乏笨拙的狀態下，這種對價格走勢的分析遠遠超出了單純的“技術性”，容易使人產生誤解。而且，王副總的價格走勢分析，是嚴重脫離了價格實際走勢的，故在其行為上具有了“制造與散布”的特征。這種誤導行為是原告人張申林虧損的主要原因，所以，金中富理應賠償客戶因其誤導而造成的經濟損失。

篇7

一、未參保集體企業退休人員生活保障

(一)認真明確責任單位。根據省勞動和社會保障廳、省財政廳（勞社[2005]84號）《關于解決未參保集體企業退休人員基本生活保障問題的通知》、市勞動和社會保障局（合勞社秘[2006]54號）《關于對我市未參保集體企業退休人員進行摸底統計的通知》要求，明確分工由縣企業養老保險管理中心具體負責這項工作。

（二）按時足額發放基本生活費。截至2012年底，除部分已陸續補保人員按照市勞動和社會保障局合勞社秘[2012]96號文件規定不再享受基本生活費外,全縣尚有未參保集體企業退休人員104人，均已按時足額領取基本生活費，通過郵政儲蓄實行社會化發放資金31.8萬元。

（三）建立信息數據資料庫。按照工作需要，已由申報單位為每個未參保集體企業退休人員建檔立卷，縣企業養老保險管理中心負責建立健全未參保集體企業退休人員基礎信息數據資料庫，實行單獨管理，基本做到管理規范，服務高效。

二、城鎮居民基本醫療保障

（一）做好工作宣傳。為了抓擴面參保，我們首先做好宣傳發動工作，多次召開各鄉鎮、各學校負責人座談會，還安排工作人員走上街頭，采取咨詢、張貼標語、散發宣傳單等方式，并充分利用廣播、電視、報刊、宣傳手冊等各種新聞媒體，多層次、全方位地開展城鎮居民醫保政策的宣傳工作，對城鎮居民基本醫療保險參保對象、參保時間、繳費辦法、醫療待遇等一系列相關政策做詳細的詮釋，使廣大人民群眾充分了解居民醫保政策，真正認識參保好處，積極參保。

（二）積極調整政策。為將政府惠民政策落到實處，讓廣大人民群眾充分享受政策帶來的實惠，我縣在試行中分別于2011年11月和2012年的4月、8月三次對居民醫保政策進行了調整。調整的內容主要是：1、將參保范圍擴大到全體在校學生；2、為方便學生參保，將待遇享受時間延長到9月30日；3、將部分門診費用納入報銷范圍或給予補助；4、將轉外就醫報銷比例提高了10%；5、連續參保每增加一年，報銷比例提高2%，最高可提高10%；6、對符合計劃生育規定的生育人員給予補貼；7、每個參保年度最高支付限額，在校學生及18周歲以下非從業居民、城鎮其他居民分別由6萬元、3.5萬元提高到10萬元、6萬元；8、在二級以上定點醫療機構住院費用實行30%保底報銷。

（三）落實參保任務。2012年8月13日，我縣召開城鎮居民基本醫療保險工作會議，對在2011年我縣城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出成績的縣教育局、店埠鎮人民政府、撮鎮鎮人民政府、橋頭集鎮人民政府和龍崗開發區管委會予以表彰獎勵，并強調各單位要確保當年的擴面工作取得實效。截止2012年12月底，我縣城鎮居民醫保參保人數為82439人，其中學生及18周歲以下兒童64850人、其他城鎮非從業人員17589人(其中重癥殘疾147人,低保887人)。

（四）做好居民醫保報銷工作。我縣城鎮居民基本醫療保險已于2011年9月1日起兌現居民醫保待遇。截至2012年12月底城鎮居民參保人員出院1469人次，居民醫?；饒箐N總額190.46萬元，平均報銷率20.6%，人均報銷1296.497元。其中，在校學生402人次，報銷總額42.62萬元，人均報銷1060.172元，占基金總支出22.38%；18歲以下居民91人，報銷總額9.46萬元，人均報銷1039.042元，占基金總支出4.96%；其他居民976人，報銷總額138.38萬元，人均報銷1417.84元，占基金總支出72.66%。

三、被征地農民養老保障

（一）加強組織領導。2012年，市政府把被征地農民養老保障作為二十八項民生工程之一，縣人大將其作為列入常務會議議題。為加強領導，縣政府成立了以縣長楊宏星為組長、各相關單位為成員的縣被征地農民養老保障工作領導小組。

（二）出臺相關文件。為把這項工作做實做好，在試點的基本上，參考外地做法，九易其稿，起草了《縣被征地農民養老保障實施辦法》。特別是2012年3月28日，市政府出臺了《關于印發市被征地農民養老保障辦法的通知》（合政[2012]1號）文件后，我們再次認真對《縣被征地農民養老保障實施辦法》進行了修改。4月30日縣政府第12次常務會議通過《關于印發縣被征地農民養老保障實施辦法》（東政[2012]23號）文件，文件出臺后，根據（東政[2012]23號）文件精神分別草擬了《縣被征地農民養老保障實施細則》和《縣被征地農民養老保障實施方案》。

（三）實行科學管理。今年，我局農保中心自行開發了被征地農民養老保障的軟件管理系統，提高了被征地農民養老保障金發放的效率和質量，使被征地農民養老保障管理工作更加規范有序。為加強日常管理，對鄉鎮和開發區的被征地農民業務經辦人進行業務培訓，要求各業務經辦單位嚴格按程序進行登記，并對公示情況進行監督，同時積極組織縣國土資源、農委、公安局對鄉鎮上報的材料進行復核，并將復核結果上報縣政府批準，及時發放被征地農民養老保障證。截至2012年12月底，我縣有3062人參加被征地農民養老保障,已有620人領取養老保障金，共發放被征地農民養老保障金102萬元。

四、“零就業家庭”就業援助工作

（一）制定實施方案。根據省勞動保障廳、財政廳《關于印發“消除零就業家庭行動計劃”的通知》（勞社[2011]34號）和市政府《關于深入實施民生工程的意見》（合政[2012]33號）文件精神，縣勞動保障局、財政局積極制定了《縣2012年“零就業家庭”就業援助工程實施方案》（勞社辦字[2012]38號），就“零就業家庭”就業援助工作目標，就業援助對象、工作步驟、工作要求提出了具體意見。

篇8

一、基本運行情況

城鎮職工醫療保險：截至2020年5月底，職工參保人數共49707人，其中在職38265人，退休11442人?；鹂偸杖?660.77萬元。參保職工發生醫藥總費用5362.82萬元，基金費用4776.30萬元。受理、審核、結算基本醫保、生育醫藥費零星報銷506人次，基金支付338.88萬元。

城鄉居民醫療保險：參保752232人，籌集資金6.01億元，其中個人繳費1.88億元，中央、省、區級配套資金4.13億元。城鄉居民基本醫療保險基金總支出22511.46萬元，

涉及264297人次。（其中：普通住院與單病種統籌支出15783.26萬元，涉及32125人次；門診統籌支出5224.98萬元，涉及248769人次；生育定補支出213.62萬元，涉及2149人次；意外傷害支出1288.44萬元，涉及2414人次）。

二、主要工作開展情況

（一）全力抗擊疫情，做好臨時綜合保障。

一是強化落實，積極響應防控方案。第一時間成立病毒防控工作領導小組，迅速執行《省醫療保障局省財政廳關于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖醫保秘〔2020〕8號）和《關于應對病毒感染疫情臨時新增基本醫療保險醫療服務項目的通知》，明確兜底政策，充分發揮基本醫保兜底保障作用。二是救治為先，執行特殊報銷政策。對確診為“病毒感染肺炎”的患者，執行臨時特殊報銷政策，對異地就醫患者先救治后結算。將國家衛生健康委《病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目，全部臨時納入醫保基金支付范圍。向醫共體牽頭醫院四院和人民醫院各撥付100萬元，用于確診和疑似患者費用預付工作。對于疑似患者醫療費用，參照確診患者，執行同等住院報銷政策。三是建立臺賬，執行防控日報制度。根據我區肺炎疫情發展動態及定點醫院收治狀況，建立疫情防控工作臺賬，按照區疫情防控指揮部決策部署，嚴格執行日匯報工作；建立全局職工疫情防控健康臺賬、疫情防控物資領取臺賬，嚴格管理，對防控物資領取和使用進行登記并堅持每日更新。四是駐點社區，做好疫情排查。年初二開始，組織17名黨員干部駐點長安社區，協助做好高風險地區返鄉人員隔離觀察，小區進出人員登記測溫，逐人逐戶發放《疫情防控告知書》，梳理排查風險隱患。五是多措并舉，扎實經辦服務。積極推進網上辦事，簡化異地就醫備案手續，方便企業辦理醫保事項。為確保業務正常辦理，辦事大廳對特殊慢性病申請、審核，新生兒參保、意外傷害等業務實行線上辦理；轉診和特殊藥品審批通過電話辦理；生育備案實行網上登記，疫情過后補交材料，切實保障群眾的急事難事能夠得到及時辦結。

（二）聚焦脫貧攻堅，抓好工作落實。

一是強化中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”反饋問題、主題教育及各類檢查發現問題排查整改工作，制訂專門整改方案并扎實推動，確保取得實效。二是持續做好參保群眾就醫服務。積極督促第一、二醫共體、開發區牽頭及成員單位及時做好2020年非聯網醫院零星醫療費用審核兌付工作，為7月份國家脫貧攻堅普查奠定基礎。派出工作人員駐點人保健公司監督指導“2579”補充醫療費用和醫療再救助審核兌付工作。三是嚴格落實醫療再救助“一戶一策”政策。通過大數據梳理出2018年至2020年4月30日各鄉鎮街（含開發區）醫療費用個人自付3000元（在冊貧困人口）、5000元（非貧困人口）以上的明細表以及各鄉鎮街（含開發區）三類人群（未脫貧戶、邊緣戶、重點戶）醫療費用個人自付明細表，點對點發至各鄉鎮街（含開發區）扶貧工作站負責人，幫助其梳理符合條件的人員，確保打贏脫貧攻堅收官戰。截至目前，2020年度補充醫保“2579”支付1206人次，補償金額567.13萬元；2020年度醫療再救助265人次，補償金額385.68萬元。四是實施“掛圖作戰”，開展“大走訪、大調研”活動。結合決戰決勝脫貧攻堅及國家普查實際需要，印發《區醫保局脫貧攻堅“掛圖作戰”工作方案》、醫保脫貧攻堅“抗疫情、補短板、促攻堅”專項行動實施方案、三類人群醫保待遇保障政策落實排查及問題整改方案等文件，并在五月份開展“大走訪、大調研”活動，全力推動工作落實。五是開展醫療保障“基層服務月”工作。六月份組織全體黨員干部下沉到鄉鎮開展面對面、點對點的指導、幫助，圍繞醫療保障政策、健康脫貧、民生工程等方面工作，聚焦醫療保障在基層管理中存在的堵點、難點，進一步優化醫保服務，持續縱深推進醫療保障工作，補齊短板、落實貧困人口動態清零。六是強化政策宣傳和業務培訓。印制相關政策業務明白紙，先后對鄉鎮街分管領導和經辦人員、區鄉定點醫療機構領導和醫保辦負責人開展兩次醫保及健康脫貧政策宣傳和業務辦理培訓。

（三）推進民生工程，完善待遇保障。

一是結合實際制訂本年度我區醫保四項民生工程并組織具體實施。嚴格落實市局及市區民生工程管理部門要求，做好各類業務報表的統計和填報，民生工程信息、圖片及群眾話民生等資料報送。二是做好2020年度城鄉居民醫保參?；I資工作。做好信息錄入及維護，職工醫保關系轉移辦理。加強與稅務部門的協調溝通，核準2020年度全區城鄉居民基本醫療保險參保人數，完成參保群眾信息錄入工作，截至目前，已完成752232人參保信息錄入。三是督促指導保險公司做好大病保險和外傷住院醫保業務承辦。四是貫徹落實市城鄉醫療救助政策、標準。會同相關部門共同制定我區2020年《區城鄉醫療救助實施方案》，按月受理困難群眾醫療救助申請，及時審批打卡發放。做好涉及醫療救助工作的來信來訪、政策咨詢等工作，接受社會監督。截至目前，2020年累計直接救助35266人次，發放救助資金1345.4萬元。五是特困供養對象二次救助。對貧困人口中因病住院，經綜合醫保報銷后，合規費用剩余較高的特困供養對象實施二次救助；對低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者繼續實施醫療救助，確保救助對象不因病致貧、因病返貧。

（四）打擊欺詐騙保，提升監管實效。

一是開展2020年打擊欺詐騙保專項檢查。根據《市2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》部署，對我區兩機構一賬戶開展自查自糾；配合市局對四縣三區基層醫療機構開展現場復查審核工作。二是扎實開展“雙隨機、一公開”工作。研究制定《區醫保局統一隨機抽查事項清單》和《區醫保局2020年度“雙隨機、一公開”抽查計劃》。順利完成《市區醫療保障局醫保定點醫療機構醫保政策宣傳情況檢查》和《市區醫療保障局醫保定點醫療機構醫保違法違規行為檢查》兩項抽查任務。三是開展打擊欺詐騙保宣傳月專項工作。制定《區打擊欺詐騙保維護基全集中宣傳月活動實施方案》，成立領導小組及督導指導組，積極開展廣場宣傳和扶貧義診。四是積極開展基金監管培訓。6月初，就自查自糾、專項行動、村室管理等方面為全體工作人員進行專題培訓。五是做好行政執法案卷自查自評。按照區依法行政工作領導組部署要求，完成了我局2019年度依法行政情況自評工作和2019年1月1日至2019年12月31日期間我局行政執法案卷自查自評工作。

（五）規范管理服務，優化工作效能。

1、加強兩定機構管理，規范醫藥服務行為。一是對全區240家定點醫藥機構2019年度醫保協議履行情況進行年度考核，根據考核結果簽訂2020年度醫保定點協議。在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中嚴格把關、加強監管，對違反協議約定騙取醫保基金的行為進行動態量化分級評定，促進醫保定點機構遵守和履行協議責任。二是做好醫保信息數據庫維護。根據《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》及省局、市局相關要求，及時做好“兩定醫藥機構”及醫保醫師、護士、藥師數據庫維護工作，上半年全區醫保定點醫療機構76家，定點藥房232家，醫保醫師2613名、醫保護士2894名,藥師232名已全部完成維護及報送。

2、提升服務水平，簡化辦事流程。一是協助建立與疫情防控需求相適應的業務辦理流程。疫情期間，指導定點醫療機構開展各項醫保業務線上辦理，減少人員集聚。及時恢復參保群眾特別是貧困人口非聯網醫藥費用零星報銷業務，確保及時獲得醫保待遇補償。二是認真做好政務服務“三個一”工作，推行“一網辦、一次辦、一窗辦”改革，全面提高“最多跑一次”事項比例。開通QQ、微信等線上受理渠道，放寬辦理時限，辦理慢性病申報、新生兒參保、生育保險、意外傷害、異地就醫轉診等業務。三是以共管賬戶為抓手，管理好醫?；鹗褂谩Ｅc第一、二醫共體及市人民醫院簽訂協議，設置城鄉居民醫保基金共管賬戶，安排城鄉居民股負責對城鄉居民醫?；鹗褂眠M行全程監管。簡化辦事和資金審批程序，進一步明確單據傳遞步驟和資金撥付時限，提高辦事效率。

3、落實藥品耗材招采制度,做好藥品供應保障。一是督促供貨企業做好病毒感染的肺炎防控治療藥品供應保障，指導醫療機構按照病毒感染肺炎基本醫療保險病種對照編碼，臨時新增服務項目，即時維護核酸檢測與抗體檢測項目價格。截止6月底，區發熱門診檢測473人，其中住院檢測55人次，醫保基金支付0.8萬元。二是認真落實《關于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》（皖醫保發〔2019〕2號），關于“17+13+X”種抗癌藥品“五確保、兩考核”要求，實行單獨核算預撥機制，并納入指標考核范圍，2020年上半年全區抗癌藥采購12.6萬元，醫保局即時預撥，醫共體按時回款。

4、強化政策宣傳和業務培訓。一是印制政策及業務明白紙，組織開展健康脫貧政策宣傳、打擊欺詐騙保暨扶貧義診活動。二是積極參加市“打擊欺詐騙保抖音短視頻”大賽，組織拍攝、積極參選，獲得三等獎。三是組織開展黨風廉政建設暨業務培訓，邀請區紀委監委同志做黨風廉政建設專題培訓。四是充分利用網絡、媒體宣傳平臺，在學習強國、網絡廣播電視臺、中國醫療保險網、市局網站、市民生工程網、皖西日報、新聞網、中安在線等多家媒體平臺報道、宣傳政策，取得良好的宣傳效果。截至6月底，在各類媒體、報刊發表文章共計45篇，圖看民生52張，積極宣傳民生工程實施過程中的典型案例和經驗做法，取得良好效果。

（六）落實“四送一服”，解決企業困難。

一是貫徹落實省、市、區“四送一服”集中活動要求，實地走訪調研康復設備有限公司和市乳業有限公司。深入企業生產車間，詳細了解企業發展現狀、產品工藝、技術水平、發展規劃以及存在的困難等情況。二是按照包聯方案要求，深系包保企業，詢問企業需求，開展政策宣傳、咨詢解讀等工作，幫助企業解決實際困難和問題，為營造“四最”營商環境提供積極助力。三是助力復工復產。疫情期間，以電話、微信等方式與企業取得聯系，了解企業復工前準備情況及復工后防控措施，力所能及的為企業送溫暖、解難題。嚴格執行市《關于階段性減征職工基本醫療保險費的實施方案》，確保參保職工在肺炎疫情期間正常享受醫保待遇，為我區企業和職工復工復產營造良好環境。

（七）深化黨建引領，推動干部作風建設。

一是常態化組織開展警示教育典型案例學習活動。把警示教育作為落實黨風廉政建設的重要抓手，將“三個以案”警示教育、“不忘初心、牢記使命”主題教育融入黨建活動。認真開展“嚴強轉”專項行動，全面自查自糾，以查促改。二是全面落實黨風廉政建設責任制。制定黨風廉政建設主體責任清單，明確領導班子、科室負責人之間的責任，明確黨員干部在黨風廉政建設中的主體責任，落實“一崗雙責”，確保黨風廉政建設各項工作任務落到實處。三是加強作風建設，嚴肅工作紀律。制訂日常績效考核實施細則，嚴格工作紀律，切實提升工作效率。暢通投訴舉報渠道，嚴肅監督執紀，準確運用“四種形態”，對違紀違法行為做到“零容忍”，形成不敢腐的威懾。四是建立領導干部窗口服務日制度。設立“干部服務”窗口，周三領導服務日活動，由班子成員輪流值班，推進局領導班子工作下沉、服務下沉，了解綜合窗口目前的運作情況，進一步提升群眾工作能力和為民服務水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落實醫保扶貧政策。一是按照掛圖作戰要求，以開展醫療保障“基層服務月”活動為契機，進一步加大醫保扶貧特別是我區補充醫保2579、補充醫療再救助一戶一策政策落實力度，實現醫保扶貧問題動態清零。二是做好9月份即將開展的脫貧攻堅國家普查醫保方面業務保障工作。

（二）嚴格執行醫保市級統籌待遇保障政策。按照省市主管部門規定，認真做好醫療保障政策在我區具體落實工作，監督、指導“兩定”機構、商業保險公司準確執行各項醫保政策，維護參保群眾權益和醫?；?。

（三）扎實做好醫保民生工作。扎實推動醫保四項民生工程我區實施工作，及時發現并解決存在的問題，不斷提升運行效率，使有限醫?；鸢l揮最大的報銷效益。配合稅務部門做好2021年度城鄉居民醫保參保籌資工作，負責信息錄入及維護，職工醫保關系轉移辦理。協調區扶貧局、民政局、退役軍人事務局、衛健委做好五類人群2021年度城鄉居民醫保參保補貼工作。

（四）深入推進醫保支付方式改革。進一步完善評估醫療機構推進醫保支付方式改革落實情況的建設機制，重點在圍繞按病種付費、總額控制、DRGS等方面制定階段性建設目標，進一步提升城鄉居民醫?；鹗褂眯?。

篇9

***社會保險事業管理局是旗人力資源和社會保障局的二級參公事業單位，單位級別為正科級，是全旗社會保險業務的經辦機構，承擔著全旗的基本養老保險、醫療保險、工傷保險和生育保險業務的開展工作。

內設機構有10個股室，即：辦公室、基金財務股、稽核審計股、城鄉居民養老保險股、企業養老保險和待遇發放股、機關事業養老保險股、職工醫療保險股、城鄉居民醫療保險股、申報登記和個人賬戶管理股、工傷生育股。人員編制為27人（其中：合作醫療4個編制），現實有人數20人。

二、2017年重點工作簡要回顧

2017年，全旗城鎮職工養老、城鄉居民養老、職工醫療、居民醫療、工傷保險、生育保險參保覆蓋人數分別達到5233人、29629人、10483人、17226人、6430人、6330人，圓滿完成了年度任務目標。一是積極推進落實擴面征繳和全民參保登記計劃工作，建立多部門合作機制，集中開展社會保險政策咨詢活動，通過現場懸掛標語、發放宣傳單（冊）、一封信等形式，采取“入戶宣傳、陣地宣傳、媒體宣傳”三管齊下的全方位宣傳模式，提高了征繳效率和信息數據采集率，數據共享機制建設不斷加強；二是完成了機關事業單位和企業退休人員待遇調整工作，調整后月人均養老金分別達到5017.71元和2243.45元；三是完成城鄉居民醫療保險整合工作，將原新型農村牧區合作醫療辦公室職能、機構、編制整體劃轉至我局，統一管理；四是我旗36名區內異地居住人員和56名區外異地居住人員已全部錄入了自治區異地就醫管理信息系統。三家“兩定機構”（正藍旗醫院、原德仁堂藥店、原哈中心藥店）已實現區內異地刷卡。正藍旗醫院已完成自治區內、外異地就醫結算系統接口改造，正式開展異地就醫結算工作；五是完成機關事業單位在職在編人員的養老保險核定及人員信息錄入工作；六是深入貫徹落實“同舟計劃”，與勞動監察部門共同督促建筑施工企業參加工傷保險，截止12月底，全旗建筑企業9家，其中在建2家，新建7家，均參加工傷保險且按工程總造價的千分之一一次性繳納保費，參保率達100%。

三、存在問題

（一）歷年欠費問題。截止2017年底，我旗三戶農墾企業欠繳1996年1月至2017年12月單位承擔保費本金10871.76萬元。其中五一種畜場欠繳6373.77萬元；黑城子示范區欠繳3101.7萬元；阿爾善圖牧場欠繳1396.29萬元。

2017年度，五一種畜場應繳741.77萬元；黑城子示范區應繳429萬元；阿爾善圖牧場應繳165.91萬元。

（二）不能按期享受養老保險待遇問題。因三家國有農牧場欠繳養老保險費，共有155名職工達到退休年齡未辦理退休手續。其中：五一種畜場2016年度達到退休年齡未辦理退休手續55人，2017年度49人。黑城子示范區2017年達到退休年齡未辦理退休手續27人。阿爾善圖牧場2016年達到退休年齡未辦理退休手續14人，2017年度10人。欠費問題將影響農墾企業到齡職工不能按時享受養老保險待遇，存在穩定隱患。

（三）工作人員短缺問題。目前，我局實有人數20人（近期調動2人，實有18人），其中：退居二線3人，領導班子3人，現實有在職工作人員12人，公益性崗位5人，社區民生志愿者5人，聘用制職工4人。社會保險工作涉及參保人員基本資料和大量的業務數據以及基金管理使用工作，各項業務工作必須做到準確詳實，人員短缺問題亟待解決。業務人員兼職過多崗位致使各業務之間不能形成相互制約，不能科學設置崗位。2018年，我旗社會保險各項工作將面臨更加繁重的任務，養老保險全國統籌前準備、機關事業養老保險制度改革、城鄉居民醫療保險制度整合統一等工作急需工作人員，隨之業務量也不斷加大，我局現有人員編制已遠遠不能滿足目前工作的需要，一定程度上影響到了我旗社會保險事業的進一步發展。

四、2018年工作思路

（一）全面推進社會保險各項改革。一是進一步鞏固“全民參保登記計劃”工作成果，實行全民參保數據動態實時更新，與就業部門共同做好失聯人員核查比對工作（失去聯系2416人），確保不落一人。二是進一步加大機關事業單位養老保險制度改革工作，做好測試庫系統本地化運行調試等工作，按照單位現有在編人員，核定2014年10月1日以來單位和個人繳費情況。按照養老金標準，做好2016年、2017年養老金清算補發和退休人員接收工作，6月底前完成此項工作。三是扎實做好養老保險全國統籌準備工作，完成職工養老保險待遇系統發放信息整理工作，做好參保數據和統籌項目的核準工作。

（二）進一步做好養老保險工作。一是以全民參保計劃為契機，堅持登記與擴面并重，以在我旗新落地投產的大項目、股份制和私營企業職工、靈活就業人員、個體工商戶、進城務工人員以及被征地（草場）的農牧民為重點，加強與就業部門協調配合，將享受小額擔保貸款的小微企業、創業園、創業孵化基地及其個人納入社會保險。同時，按照盟行署時間安排要求集中開展擴面專項行動。二是全面做好城鄉居民養老保險各項工作，推進城鄉居民養老保險使用系統發放，2018年城鄉居民養老保險財政補貼全部依據系統發放，加強與蘇木鎮黨委、政府對接，將農牧民參加養老保險列入考核蘇木鎮、嘎查村的目標任務，提高參保繳費人數。

（三）做好醫療保險經辦工作。一是繼續做好異地就醫結算工作，對我旗未進入聯網的定點醫療機構，盡快協助做好納入系統聯網工作；二是加大社保卡制卡和發卡力度，積極與旗聯社協調開通城鄉居民制作社?？ňG色通道，擴大社保卡應用范圍，實現待遇支付通過社?？òl放；三是深化醫保付費方式改革，要與醫院簽訂協議，在開展總額控制的基礎上，積極推行單病種結算（包括自治區確定的83個病種在內的共133個病種），凡在當地二級醫院能開展的病種，并且符合結算的，都要納入單病種結算；四是認真貫徹落實行署制定的《實施辦法》和即將出臺的《錫林郭勒盟城鄉居民基本醫療保險盟級統籌實施細則》、《錫林郭勒盟城鄉居民大病保險實施辦法》、《錫林郭勒盟城鄉居民醫療保險門診管理辦法》三個配套文件，全力推進城鄉居民醫療保險在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”；清理原來兩個系統造成的重復參保和垃圾數據；五是落實城鄉居民大病保險制度，按照“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄、籌資就低不就高”的原則，新制度待盟行署下發后執行。

篇10

關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏

醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫保管理組織

建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。

2 加強醫保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫保患者及家屬進行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。

3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。

3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫保卡或身份證掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫?？ń豢剖冶４妫⒁筢t生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。

3.10醫?？己酥笜藞绦星闆r月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫?？己酥笜饲闆r進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結

醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.