導語：如何才能寫好一篇基層醫療機構服務現狀，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】基層醫療衛生；服務機構管理；問題分析；方法研究

基層醫療衛生服務機構一般是指村衛生室、鄉鎮衛生員以及城市社區衛生服務站等機構。這些機構的設立能夠更好的滿足我國基層群眾的醫療需求，實現我國醫療事業的快速發展。近幾年來，隨著我國人民生活水平的提升，醫療改革在不斷進行，提高基層醫療衛生服務機構的發展狀況，可以更好的滿足我國醫療事業的進步，促進我國人民生活水平的提升。

1基層醫療衛生服務機構發展現狀

1.1醫療人員專業素質較低

當前我國基層醫療服務機構的醫護人員的專業素質較差，不能夠滿足我國基層人民醫療的需求。這些人員在進行醫療時，服務態度相對較差，沒有意識到自身的服務質量的重要性。對患者的身心健康關心不足，沒有做好自己相應的醫護工作，最終可能會導致醫患糾紛。除此之外，我國的基層醫療服務機構大部分為公益性的，但是我國的補償機制還不健全，醫護人員的收入相對較低，這樣就會影響到工作人員的工作積極性，在對外人才的引進上具有一定的難度。除此之外，基層醫療服務機構的工作人員專業素質較低，他們一般年齡偏大，許多人都不具備醫護人員的素質，在為患者看病時沒有對患者進行檢查，而是直接開方抓藥，在治療上沒有明顯的效果。這些都會影響到基層醫療服務機構的服務質量，降低我國基層醫療事業的發展效率。

1.2醫療設備簡陋

我國基層醫療服務機構發展相對較晚，大部分的醫療衛生服務機構的設備較為落后。其主要原因是，政府對我國基礎醫療設備的投入資金較少，設施配置存在較大的差異。建設標準不同，最終會影響到醫療結構的建設。尤其是對于農村地區來說，其設施狀況更差，許多地方甚至沒有醫療設施。有的醫療服務機構沒有標準的房屋和基礎醫療設備，大部分都是一些簡單的醫療器具，根本無法滿足農村醫療需求。同時這些醫療過程也會存在許多問題，比如消毒狀況，衛生條件等。因此在今后的建設中，國家應該要加大對基礎醫療機構的資金投入，建設良好的基礎醫療服務環境，為基層人民群眾服務。

1.3機構管理不科學

醫療衛生服務機構的管理質量會影響到整個機構的服務質量，在今后發展中，需要重視其管理質量，最終實現基礎醫療服務機構的快速發展。當前我國醫療結構的管理中存在比較多的問題：第一，由于我國公共衛生事業得不到相應的補償，與其他醫療機構相比，管理人員的專業素質較差，管理質量以及醫護質量都難以和醫院相比，許多服務機構都是空有醫療服務的名稱。各地的基礎醫療服務機構的管理人員大部分都是醫院的退休人員，或者是學校剛畢業缺少實踐經驗的學生，中堅力量相對較少，這樣會影響到醫療機構的管理質量。

2提升基層醫療服務機構服務質量的建議

2.1提升基層醫療人員的專業素質

基層醫療服務機構在今后的發展中應該要不斷引進高素質專業人才，這樣才能夠更好的滿足我國基層醫療發展的要求。同時還要加強對基層醫護人員的培訓，提升醫護人員自身的醫療水平，進而滿足我國基層醫療衛生事業的發展。首先基層醫療服務機可以指定培訓機制，定期對相關人員進行培訓，提高醫護人員的專業素質以及服務意識，樹立強烈的工作責任意識，保證基層醫療事業的發展質量。其次，基層醫療機構需要引進合作競爭機制，在競爭中提高工作人員的工作積極性，掌握更多醫療知識，提升自身的醫療技術水平。除此之外，提高基層醫療人員的專業素質，還需要樹立他們的自助學習意識，掌握更多的醫療知識，在基層醫療服務中發揮自身的專業優勢，實現自身的價值。

2.2加強政府資金支持

我國基礎醫療服務機構的發展質量相對較低，醫療設備不夠充足，這樣會嚴重影響到我國今后基層醫療衛生事業的發展，因此需要加強政府的資金支持。政府應該要為其建設提供更多的自資金支持，鼓勵基層醫療基礎設施建設，提高其建設的治療水平。同時國家還要制定相應的政策，提高社會對基層醫療服務機構的重視程度，制定更加科學的發展方案，促進我國基層醫療事業的發展。除此之外，還要加強對人民群眾的基層醫療知識的宣傳，提高他們對基層醫療服務的認識，能夠在今后醫療服務中發揮基層醫療機構的作用。在資金到位后，管理人員應該要積極引進先進的技術設備，提高基層醫療結構的整體服務質量。按照“統一規劃、分步實施、整合資源、填平補齊、分級負責、激勵先進”等原則，改善基層衛生服務機構的環境質量，合理配置設備資源，最終達到我國基層醫療事業發展的目標。提高基層醫護人員的工資水平，增加他們的收入水平，充分調動相關人員的工作積極性，最終保證基層醫療服務質量水平。

2.3提高基層醫療管理質量

根據基層醫療機構的實際狀況，管理人員需要制定科學的定編定崗機制，從而保證醫護人員的服務質量。要嚴格每位醫護人員的崗位責任，提高他們的服務質量，按照機構的實際需求，適當調配機構人員數量，能夠充分滿足當地群眾的醫療服務要求。同時還要做好基層醫療單位的選拔和任用制度，可以公開招聘相應的管理負責人，競爭上崗，擴大人事管理，增加基層醫護人員的收入水平，調動他們的工作積極性，減少基層醫療問題。管理人員還要不斷完善基層醫療人員的服務制度，要將人民群眾的利益放在首位，建立健全基層醫療衛生服務網絡體系，轉變原有的服務理念，主動服務，提高服務質量，從而有效緩解我國看病難、看病貴的局面，減輕醫院的工作壓力。

3總結

綜上所述，我國基層醫療服務機構的發展還存在比較多的問題，它的發展需要國家政府和社會的支持，從而保證這些機構的發展質量。同時它也需要完善自身的內部建設，加強內部管理機制的建立，提升醫護人員的工作責任意識和工作積極性，增強他們的專業素質，從而更好的滿足我國基層醫療事業的發展。

參考文獻

[1] 陳小嫦.基層醫療衛生機構醫療設備短缺解決方案探析[J].中國衛生事業管理.2011，28（6） ：99-100.

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關鍵詞：基層醫療機構；內部控制；財務風險

中圖分類號：F230 文獻標識碼：B 文章編號：1001-828X（2012）06-0-02

隨著我國醫療水平的不斷提高和醫療衛生改革步伐的不斷前進，傳統事業單位財務會計核算制度已經無法滿足快速發展的醫療衛生事業要求。醫院固定資產的迅速增長、應收應付賬款子科目的不斷增加、各類補貼收入準確入賬，均對醫院財務制度提出了更高要求。基層醫療機構作為人民群眾基本醫療的載體，在當前醫療改革“保基本、強基層、建機制”方針下，基層醫療衛生機構的財務風險防范與控制成為國家關注重點。為此，財政部、衛生部于2010年12月根據相關法律法規、《事業單位財務規則》(財政部令第8號)以及國家關于深化醫藥衛生體制改革的相關規定，結合基層醫療衛生機構特點制定出臺了《基層醫療衛生機構財務制度》(以下簡稱新《制度》)。

新《制度》的出臺，將成為醫院加強內部財務管理，提高財務風險管控意識的重要契機。如何快速高效的完成從傳統事業單位財務會計系統向現代醫療機構財務會計系統的轉變，快速適應衛生事業改革給基層醫療衛生機構帶來的內部控制和財務風險管理的挑戰，正確的處理相關會計科目，最大程度的減少財務風險對基層醫療機構健康發展帶來的威脅，成為其必須面對的任務。

本研究將著力于分析基層醫療機構內部控制體系的現狀以及存在的主要問題，并通過對新《制度》在基層醫療機構內控方面規定的解讀，提出相應提升該類醫療機構內控水平的建議。本研究所界定基層醫療機構是指政府舉辦的獨立核算的城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院。

一、基層醫療機構內控現狀

(一)基層醫療機構內控體系建設

我國目前執行的醫療機構內控制度尚未單獨對基層醫療機構內控進行規定，2006年開始試行的《醫療機構財務會計內部控制規定(試行)》僅僅用于縣級以上政府舉辦的各級各類醫療機構，基層醫療機構僅僅需要參照執行，并未進行強制性規定。該《規定》目的在于維護國有資產的安全與完整，堵塞管理漏洞，提高醫療機構財務管理水平和會計信息質量。《規定》要求醫療機構負責人對本單位財務會計內部控制制度的建立和有效實施負責，醫療機構財務部門具體組織本單位財務會計內部控制制度的落實。

《規定》主要包括預算控制、收入控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產控制、工程項目控制、對外投資控制、債券和債務控制、財務電子信息化控制和監督檢查等項內容，主要關注點在預算控制、收入管理和固定資產管理方面。由于內控制度系統的建立需要大量的財力、物力、人力，就目前整體建設情況來看，大部分的基層醫療機構在內控制度的建立方面仍然相對不足。

(二)基層醫療機構財務現狀分析

2011年7月12日，國家發改委、財政部和衛生部出臺意見，規定公立基層醫療衛生機構被認定的在發展建設中形成的債務，將由政府償付。這是新一輪醫改啟動以來，中央首次對困擾基層已久的債務問題發出具體的指導意見。但通過對《中國衛生統計年鑒2010》數據進行分析(圖1、圖2)顯示：我國基層醫療機構負債率維持在相對較高的水平，社區衛生服務中心與衛生院的資產負債率和凈資產負債率均僅較綜合性醫療機構略低。由于該類機構的債務問題解決需要不同政府部門的合作以及地方財政的大力支持，對于該類機構而言，很難短期內解決負債問題，因此負債問題將會困擾未來基層醫療機構的發展。

(三)基層醫療機構內控存在的問題

1.醫療機構職工風險內控意識薄弱

由于基層醫療機構從業人員教育水平受限、法律意識薄弱等因素影響，醫療執業過程中對風險隱患沒有足夠的危機意識。同時，由于受傳統事業單位體制意識影響，我國醫院工作人員對內控的認識程度不高，大部分員工不能準確理解醫院風險內控的真正含義，更無法準確執行內控準則。部分醫院財務人員仍然延續傳統事業單位會計體制，日常工作過程中也不會對風險管控指標進行深入分析。由于缺乏明確的衡量指標，內控在很多醫院內部無法實質性推行。同時，醫院由于在經費方面由當地政府進行補貼，其進行內控的動力不足，對內部員工的宣傳教育支持過少，一定程度上影響了內控的推進。

2.領導重視程度不夠，內控體制不健全

基層醫療機構規模一般比較小，內控制度比較薄弱，內部控制制度的建立需要醫院相關人員的協力推進，其中包括主要領導、財務人員和一線工作人員等。然而，在基層醫療機構實際運作當中，由于主管領導的不重視，醫院很少進行內控體制建設，財務人員雖然在工作過程之中會推動財務內控的執行，但由于整體內控體制的缺失，單獨的財務內控很難在醫院獲得成功。

3.審計監督力度不到位

審計是體現醫院內控水平的重要考核工具，但目前實際操作當中，由于受體制影響和行業特殊性制約，基層醫院的主管單位對其審計和績效考核不透明，例行檢查和審核往往流于形式，很難起到監督作用。同時，該類機構自身審計能力薄弱，很多機構沒有正規的會計核算和審計程序。由于缺少嚴格的審計程序，很多醫院的內控效果無法得到體現，這些因素綜合導致了醫院內控制度開展舉步維艱。

4.主管部門關注力度不夠

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關鍵詞：衛生體制改革；分級診療；條件

分級診療，就是根據疾病的輕重緩急、類別及難易程度進行分級，不同等級的醫療機構承擔不同疾病的治療，并且做到基層醫療機構首診和雙向轉診。完善分級診療制度，能夠規范就醫秩序、充分利用醫療資源、最大限度的發揮各級醫療機構的作用，使得不同疾病的病人得到妥善的治療。作為深化醫療體制改革的關鍵，推行分級診療勢在必行。然而落實分級診療制度，需要了解當前醫療環境現狀，掌握建立分級診療的條件，充分利用現有資源逐步推行并完善。

一、當前我國居民就醫現狀

隨著醫療體制改革的不斷深入，整體醫療環境有了較大改善。覆蓋城鄉的醫療保險，有效緩解了居民看病貴的難題；各醫療機構技術水平的提高，保證了居民的健康需求。然而，幾年的醫改并沒有是居民的就醫觀念轉變。老百姓認為基層醫院只能看感冒、發燒一類的小病，稍微復雜一點的疾病的就需要去大醫院。由于不存在明顯的轉診機制，居民可以自由選擇自己想去的醫院。導致某些醫院人滿為患，某些醫院患者寥寥無幾。在醫療保險方面，居民的看病保險報銷比例也是有限。雖然在基層看病報銷的越多，但是由于社會經濟水平的增加人們還是選擇更好的醫療機構，追求更高質量的醫療服務。我國的醫療機構沒有劃分等級，大小醫院沒有明顯的區分，人們在就醫時就不存在分流現象，小病大醫的現象普遍存在。有時病急亂投醫，得不到好的就醫推薦。盡管某些地區已經率先進行了分級診療，然而條件的不成熟，出現了一些問題，轉上容易轉下難的現象很普遍。這就不難出現了極端現象：大醫院看病難、看病貴，卻依然收居民的信任；基層醫院看病便宜且容易，就是很難得到居民的認可。就醫亂象，影響病人的診療；在預防保健很欠缺，在某些地區幾乎為零。所以，我國居民的就醫現狀亟需改善，構建分級診療已是深化醫改的必然選擇。

二、落實分級診療所需要之條件

既然分級診療已是醫改進程的必然之路，那么我們有必要對落實分級診療所必需條件有充分掌握。

1、政府主導，制定有效約束政策，使分診診療的推行得到強有力的保證

醫改的推行本來就是在政府的主導作用下，才開始實施的。所以分級診療的實施，就需要政府的引導。以政策的方式將分級診療推行下去。然而，當前推行分級診療的政策無助其推行。既不能約束三級醫院的擴張，也不能對首診制良好的引導。這就有必要政府制定出有效的政策，對各級醫療機構具有明顯約束作用，使得各級醫療機構在建設中有利于分級診療的構建。政府政策要具有長期效應，對分級診療的推行進行長期指導和貫徹。

2、整合醫保制度，使其更加與分級診療契合，便于分級診療的落實

分級診療就是要求實現“小病在基層、大病上醫院、康復回基層”，就必須要有醫保來做支撐。我國現行碎片化的醫保管理體制，也是制約合理分級診療體系建設的一大障礙。[1]現行我國的醫療的保障體系由五大部分組成，分別由不同部門統籌管理。這樣造成管理成本增加，致使分級診療辦法難以實施。這就要求我們有必要整合醫保，推進門診統籌，為建立守門人制度和分級診療體系搭建平臺。[2]醫保在分級診療中要對分級醫療機構做到公平，對越級診療的醫保不予報銷。以可靠的醫保制度，為分級診療保駕護航。

3、對醫療機構進行職能等級劃分，規定各職能等級醫院的功能和診療范圍，有利于轉診和患者的分流

當前我國的醫療機構沒有明顯的職能等級劃分，各級醫院對病人都有平等的競爭，醫療機構間的轉診銜接不是那么的緊密。分級診療就要求我們對醫療機構進行合理的真能等級劃分。在非急診情況下，醫療服務以第一職能等級醫療機構為起點；居民對上級醫療機構的利用，應由下級醫療機構醫師推薦而不是自己選擇。這樣可以使病人得到合理的分流，規范了就診秩序。在劃分職能等級的同時，規定個職能等級醫院的職能和診療范圍，讓每一職能等級醫院在自己的職能和診療范圍內運作。這樣在硬件上保證了分級診療的落實。

4、加強全科醫生培養，提高基層醫療機構的服務能力，這是分級診療是否得到落實的基礎

保基層、強基層，從一開始就是醫改的目標。經過幾年發展，基層醫療的機構技術水平的確提高不少。然而，要落實分級診療，就必需有更好的基層醫院。所以我仍要加強全科醫生的培養力度，使他們走到基層后，不僅能有效解決常見病和多發病的診療，而且還能對一些復雜疾病做出有效判斷，為患者提供可靠的轉診醫院。這樣，居民就能放心的在基層首診，在高級醫院得到分流。所以落實分級診療，需要一批好的、值得信賴的全科醫生來做“守門人”。

5、構建各級醫療機構信息化平臺，使醫療信息共享，這是落實分級診療的又一重要手段

分級診療需要病人在各級醫療機構的信息得到保留，并被共享，方可有利于病人轉診。首先充分整合醫療機構疾病健康檔案、居民電子健康檔案等醫療信息。其次通過整合醫保管理系統社區管理系統、公共衛生管理系統等現有的醫療衛生系統資源，實現不同衛生服務系統的互聯互通互享。[3]省去許多中間環節，是病人可以根據情況合理分流，有利于病人在轉診之后能夠更快更有效更及時的得到治療。把診療信息貫穿于病人治療的整個過程中，使病人至始至終都獲得合理有效的診療服務。這也是分級診療能夠得到實施的一個重要技術手段。

分級診療有利于我國醫療體制的發展和完善，有利于居民的就醫治病，有利于對各級醫療機構和醫療資源充分合理利用。它是醫療體制發展的必然趨勢，所以我們有必要將其落實到實處。（作者單位：西華師范大學）

參考文獻：

[1]姜日進.分級診療需發揮醫保的支撐作用[J].中國社會保障，2013.09：74-75

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摘 要 我國醫療改革的一項重要工作就是推進基層醫療衛生機構改革，基層醫療衛生機構改革是為了解決農民和城市社區居民“看病難、看病貴”問題。困擾基層醫療機構的最大問題就是如何做好財務的收支與預算分析，使有限的資金發揮更為有效的醫療服務效果。本文在分析基層醫療機構財務管理存在的問題的基礎上，探討了優化基層醫療機構財務管理的策略，以期為基層醫療機構財務管理提供參考。

關鍵詞 基層 醫療機構 財務管理

一、基層醫療機構財務管理存在的問題

目前，基層醫療機構財務管理還存在著諸多亟待解決的問題，這些問題主要表現在財務管理意識缺乏、預算方法不夠科學、財務控制體系薄弱和財務人員素質較低四個方面，其具體內容如下：

1.財務管理意識缺乏

在基層醫療機構中，財務管理意識的缺乏制約著基層醫療機構財務管理的有效進行。就目前而言，基層醫療機構往往忽略了財務管理的重要性，沒有形成對財務及時核算及時匯繳的習慣，使得財務管理進展緩慢，財務核算和匯繳工作的效果不太理想。

2.預算方法不夠科學

預算方法不夠科學，也在一定程度上制約著基層醫療機構財務管理。在基層醫療機構中，預算方法還比較落后沒有形成科學的預算制度，不便于有效進行財務預算。基層醫療機構預算方法不夠科學主要表現在兩個方面，一方面是由于部分財務人員自身能力有限，不具備預算管理的專業知識；另一方面，主要是由于在基層醫療機構內部預算的隨意性比較強。

3.財務控制體系薄弱

基層醫療機構的財務控制體系薄弱，使得基層醫療機構財務管理在處理具體的財務問題時，存在著一些問題，影響著財務收入及時上繳、支出和及時申請上報，使得財務內控制度存在著缺陷，為基層醫療機構財務管理留下了財務隱患。因此，完善基層醫療機構財務管理內控制度是亟待解決的問題。

4.財務人員素質較低

財務人員素質較低也是影響基層醫療機構財務管理的重要原因。在基層醫療機構中，部分財務人員由于對財務管理的專業知識掌握不足，在處理財務問題時，無法采用科學的方法進行財務管理，直接影響了基層醫療機構財務管理的效率，使得基層醫療機構財務管理的水平低下。

二、優化基層醫療機構財務管理的策略

為進一步提高基層醫療機構財務管理的管理水平，針對上述基層醫療機構財務管理中出現的問題，優化基層醫療機構財務管理的策略，可以以下四個方面入手，下文將逐一進行分析。

1.強化財務管理意識

財務管理是基層醫療機構財務活動、處理財務關系的一項經濟管理工作。優化基層醫療機構財務管理的策略，強化財務管理意識是關鍵。在基層醫療機構財務管理中，要提高財務管理意識，只有樹立良好的財務管理意識，使基層醫療機構意識到財務管理工作的重要性，才能科學做好基層醫療機構的財務工作，達到節約基層醫療機構財務管理成本的目的，進而促進基層醫療機構更好地發展。

2.科學制訂預算方法

基層醫療機構的財務管理，在預算方面，要科學制訂預算方法。科學的預算方法，有利于提高基層醫療財務管理的工作效率。在統籌管理財務預算工作時，基層醫療機構應綜合考慮各部門的財務現狀，并結合醫療機構的實際情況，在此基礎上，對今后的財務管理工作進行科學的預測，通過有效的財務預算進行基層醫療財務管理工作，有利于基層醫療機構增收節支。

3.健全財務控制體系

財務管理基礎是嚴格的財務制度，能夠從根本上防止少收、漏收和不收等現象的發生。基層醫療機構的財務管理，應該對單位的財務制度進行合理的及時進行改進，強化財務人員操作流程的正規化，并及時進行財務工作的監督與監管。在制度規定的過程中，應重點把握好財務工作中的關鍵人員、部位和事件；嚴格審查關鍵財務崗位上的從業人員的素質、能力和道德水平；各崗位同時也要及時和財務部門做好交流，形成相互之間的配合和監督機制，這樣，才能保證形成單位內部良好的財務內控機制，從而才能更有效的開展財務工作。

4.提高財務人員素質

財務工作是一項專業技術性很強的工作， 需要從業人員具備一定的職業素質和技能。在基層醫療機構財務管理中，面對當前財務管理人員素質不高的現狀，還應提高財務人員素質。基層醫療機構應加大對財務管理人員的培訓，通過培訓，強化基層醫療機構財務管理人員的專業知識，進而提高財務人員的業務水平，只有這樣，才能從根本上解決財務人員業務能力素質的問題。

結語：

總之，在基層醫療機構中，財務管理工作具有十分重要的作用。科學進行基層醫療機構財務管理工作，能夠有效促進該基層醫療衛生機構成本的控制和效益的提高。基層醫療機構，必須強化財務管理意識、科學制訂預算方法、健全財務控制體系、提高財務人員素質，不斷探索優化基層醫療機構財務管理的策略，才能有效提高基層醫療機構財務管理水平，促進基層醫療機構又好又快地發展。

參考文獻：

[1]張菁.探索醫療體制改革下醫院預算管理的新思路.中國總會計師.2010（02）.

[2]顧秀萍.醫療機構財務管理中存在的問題及對策.中外醫療.2010（05）.

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關鍵詞:基層衛生院;現狀;危機對策及建議

中圖分類號:C913 文獻標識碼:A文章編號:1003-949X(2010)-06-0049-01

一、基層衛生院的現狀情況

基層衛生院是農村三級醫療衛生網的中間層次,是連接縣(市)級醫療機構和農村衛生室的樞紐,主要開展基礎預防保健和基本醫療、健康教育、康復等綜合,受縣(市)級衛生行政部門委托承擔轄區內公共衛生管理,負責對村級衛生機構進行技術指導和對鄉村醫生進行培訓。基層衛生院從農村居民的醫療服務需求和服務范圍來看,除能提供常見病、多發病的診治服務,在服務半徑上也比較貼近農村居民居住地,能夠滿足多農村居民基本醫療服務的需求,有利于改善基本衛生服務的可及性;從目農村醫療保障制度的建立和發展來看,在新型農村合作醫療資金籌集、費用補償和管理環節中,基層衛生院作政府的執行機構行使了管理職能;在農村居民疾病經濟負擔方面降低患者的直接醫療費用,又能夠節約患者和家屬支付的與醫療活動有關的間接費用(如伙食費和車旅費),有利于促進農村居民看病難、看病貴問題的解決。它是我國建立基本醫療制度和深化農村衛生改革的關鍵。

二、基層衛生院面臨的困難和危機

受醫改因素的影響,一方面醫療服務倍受質疑和挑戰,另一方面,出現一些新發的危機。大部分的醫院員工因工作壓力大,呈現信心危機。據全國衛生部門統計,“醫鬧”和“暴力索賠”呈逐年上升趨勢。在發生醫療糾紛時,一部分醫療機構擔心影響自己的品牌價值和正常營運效率和利益,在尚未作任何醫療鑒定,或者甚至在醫療鑒定結果充分支持醫院的情況下,仍然向患方賠償或補償。其中地方行政部門和新聞媒體也起到了推波助瀾的作用。為維持社會穩定,防止醫鬧事態擴大,地方政府往往采取一賠了之的處理辦法;新聞媒體在報道中往往偏重于患方,過分強調患方的弱勢地位,放大部分醫生收受回扣現象,武斷地認為醫院存在過錯,引起公眾對醫院信譽的質疑。醫患關系的緊張和不和諧嚴重挫傷了醫務人員的積極性。從衛生院下放到鄉鎮的改革過程中很多衛生院在大量產生的私營醫療機構和大中型醫療機構的夾擊下,設備日漸陳舊,人員流失,逐漸喪失競爭能力。危重病人送到衛生院,即便搶救措施得當,一旦病人死亡,醫療糾紛產生,支持醫院醫療措施的客觀依據立即顯現不足。

三、基層衛生院危機處理的對策及建議

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1.1基層醫療“以藥養醫”的模式依舊存在

目前，大部分農村基層醫療衛生服務運營狀況依舊不佳，收入和支出嚴重不平衡，嚴重虧損。在農村基層醫療機構中只有藥品出售得相對較好，其他醫療服務性收入幾乎沒有，機構運營成本結果只能靠藥品收入來彌補，但依舊遠遠不夠。

1.2基層醫療衛生機構財務運營情況不佳

目前農村的基層醫療衛生機構缺乏良好的財務運營管理，還不具備良好的盈利能力。在獲得了大量優質醫療資源后卻無法有效的合理利用，導致產生了嚴重的資源浪費情況。財務運營不佳則就無法將基層醫療衛生機構的業務發展擴大。因為收入和成本不成正比，在收入增長的同時，支出的增長速度比收入更快，導致每年的運營結余不足以維持當年基層醫療衛生機構的發展。

1.3部分基層醫療衛生機構巨額負債

部分地區的基層醫療衛生機構因為基本建設等各種原因存在著負債，但是又因為財務運營能力不佳，無法獲取足夠的盈利進行償債。這樣就經過長年積累，產生了巨額的負債。

1.4各級基層醫療衛生機構總體發展不平衡

眾所周知，在農村中普遍存在著各級醫療機構發展不平衡的狀況。不同地區的相同級別基層醫療衛生機構發展不平衡，同一家基層醫療衛生機構不同年份發展不平衡，同地區三級基層醫療衛生機構之間發展不平衡，因為衛生機構之間存在優劣之分，加上絕大部分患者都有“重優質、重高級”思想觀念，這就導致了好的醫療機構發展越來越好，甚至在超負荷運轉，差的醫療機構則發展越來越差，甚至出現了醫療資源浪費。縱觀全國大部分農村比較得出：村級衛生服務站發展情況不佳，鄉鎮社區衛生服務中心相比村衛生服務站稍好，縣級醫院是三級醫療衛生機構中發展最好的。因為發展不平衡，則無法同步進步，相互之間還會有所制約，甚至導致部分基層醫療機構業務無法拓展。

1.5政府投入不足制

約了基層醫療衛生機構的發展各地政府雖然每年都有對基層醫療衛生機構投入的資金，但投入資金的比例和數額幾乎維持原樣，導致分配到各個基層醫療衛生機構的比例相對來說就是逐年降低。在基層醫療衛生機構自身缺乏盈利手段的情況下，政府投入不足最后制約了農村基層醫療衛生機構的發展。

2改善目前基層醫療衛生機構財務現狀的建議

2.1政府性投入資金需合理

應將地方政府的衛生財政情況加入政府每年考核中，使得當地政府能夠更加重視農村基層醫療衛生財務狀況以及機構的發展情況與問題。政府應能夠對基層醫療衛生機構加大投資力度，提高在基層醫療衛生機構的每年投資總量，將基層醫療衛生機構的發展徹底地落實，不再停留在紙上談兵。制定有效合理的投資分配計劃，將有限的醫療資源能夠高效地分配到三級醫療衛生機構中，做到三級醫療衛生機構能夠合理平衡的發展，對經濟欠發達地區尤其需要重點關注和支持。

2.2任用培訓相關經濟類管理

人才擁有充足資金后更需要加強合理的運營管理，不能讓非專業管理人員盲目進行管理，導致資金不能發揮最大效用。需要挑選合適人員進行專業培訓學習，提高其對基層醫療衛生機構的財務意識以及經營管理能力，使得其能夠對機構營運支出和收入進行綜合協調，能夠將機構的效益最大化發揮。除了以上所述，在資產管理以及機構設施合理配置上也應進行長遠規劃，使得投入資產能夠得到充分利用，降低因自身不了解而產生資源浪費的情況。

2.3相關醫療保險制度需要完善

為了提高基層醫療衛生機構的利用率，需要制定一系列合理適用的配套醫療保險制度，使得廣大居民能夠合理地被分配到各級醫療機構就診，要從制度上使得農村居民對于看病求醫的方式得到改變，而不是一擁而上過度集中到其中某一級醫療機構就診或是自己盲目買藥胡亂治病。

2.4完善基層醫療衛生體系建設

根據各地不同的衛生體系建設情況，制定出不同的計劃，繼續加強對基層醫療衛生機構的建設進行推進和發展，有效地提高各級醫療機構的服務水平。可以充分利用三級醫療衛生機構的合作機制，合理優化分配各級醫療機構衛生資源，減少因為系統內部上下游競爭而互相抑制發展。

2.5系統的成本核算及適度收支平衡

為了避免在基層醫療衛生機構出現“以藥養醫”的現象，需要對整個醫療服務價格體系進行規劃調整，不僅能做到將人群進行分流就診，還能進行系統的就醫成本核算，使得在業務拓展的同時，能夠使得收支適度平衡。

2.6對固定資產及各種物資進行適用管理

就當前各地區存在的同類大型醫療設備采購過多，實際效用并不高的現象，相關部門應統一對其進行盤點與管理，同時也可相互調劑，將自身不需要的設備通過折舊采購或者贈送的方式，移交給急需此類設備的醫療機構。今后應以地區為單位對大型醫療設備的采購進行規劃，在對應的規劃管理措施論證后，再決定是否采購；進一步建立完善大型設備庫存物資及固定資產的調劑制度和流程，提高大型醫療設備的效用。

3結語

篇7

1深入調研，摸清市場現狀

郊區區域面積284.77平方公里，9個鄉鎮辦事處，142個行政村，人口29.5萬。20__年6月，郊區分局組建后，首先對轄區內醫藥市場進行了全面深入的調研。

1.1制定方案，確定重點調研對象

為確保調研結果能反映出市場的真實情況，分局制定了周密的調研方案。對參加人員、時間安排、方式方法以及組織分工等均作了詳細的部署，并制作了涵蓋藥械管理主要內容的《郊區涉藥單位藥械管理基本情況調查表》。根據“基本情況全面調研，突出問題重點調研”的方案要求，選擇了具有區域代表性和類別代表性的涉藥單位作為重點調查對象。其中包括50的區直及企業醫院，60的鄉鎮衛生院、40的農村衛生所、30的個體診所和20的藥品零售藥店。

1.2細致調查，摸清涉藥機構底數

全區共有涉藥機構275個。其中藥品生產企業1個，藥品經營企業71個（批發企業1個、零售藥店70個），醫療機構203個（區直及較大企業醫院12個、鄉鎮衛生院14個、農村衛生所和個體診所177家）。

1.3轄區藥械管理的總體現狀

區直及較大企業醫療機構的藥械管理和藥品經營企業的藥品管理相對規范；鄉鎮衛生院、農村衛生所和個體診所的藥械管理存在問題較多。

2認真總結，找準存在問題

通過匯總調查表，歸納出基層醫療機構藥械管理的主要問題有：從非法渠道購進藥品和醫療器械現象較為普遍；使用假劣藥械情況時有發生；對“購進藥品必須有真實、完整的購進記錄”的規定執行不到位；部分藥品的儲存條件（冷藏）不符合規定要求；幾乎不做儲存藥品的養護（中藥材尤為突出）；個體診所不憑執業醫師或助理執業醫師處方調配藥品，變相銷售藥品的問題較為普遍；一次性使用無菌醫療器械使用后多數未按規定要求毀形、無毒無害化處理，銷毀無記錄或記錄不規范；從業人員對藥械購進、驗收、使用、養護等具體法律法規知識普遍缺乏。

3積極探索，推出“二圖一簿”

3.1針對調研中發現的問題，結合涉藥機構的總體狀況，綜合分析研究后認為：目前存在問題較多的是鄉鎮衛生院以下的基層醫療機構。而這些醫療機構的數量卻占轄區涉藥單位總數的69，服務人口占全區人口的74。因此，基層醫療機構藥械的質量狀況直接影響著全區三分之二以上藥械使用者的安全。規范基層醫療機構的藥械管理是當務之急，也是我們日常監管工作的重點之一。

3.2目前尚無醫療機構“規范藥房”的具體規定，尤其對基層醫療機構藥械管理還存在著“監管難，難監管”的實際情況。在調研中，受醫療機構治療室的《注射藥物配伍禁忌表》和藥品經營企業GSP管理制度的啟發，我們認為醫療機構從業人員在藥品、醫療器械的購進、驗收、養護和使用各環節中，可以參照醫務人員執行《注射藥物配伍禁忌表》的工作方法和藥品經營企業GSP管理經驗管理藥械。依據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《醫療器械監督管理條例》和《藥品流通監督管理辦法》等法律法規對醫療機構藥械管理的基本要求，制作了《醫療機構藥品購進、驗收、使用管理示意圖》、《醫療機構一次性使用無菌醫療器械購進、驗收、使用管理示意圖》和《一次性使用無菌醫療器械使用、毀形記錄登記簿》。

4注重實用，解析圖簿特點

4.1《醫療機構藥品購進、驗收、使用管理示意圖》，主要由藥品的購進、驗收、使用三部分組成。藥品購進，首先強調對藥品生產（經營）企業資格審驗。羅列內容有加蓋企業公章（紅）的藥品生產（經營）企業許可證、企業營業執照、企業法人代表簽發的授權委托書、銷售人員身份證等資料的復印件及簽訂質量保證協議；其次，藥品驗收，提示憑購進票據及清單驗收。重點查對供貨單位、藥品名稱、劑型、規格、批準文號、生產廠家、注冊商標、生產日期、生產批號、有效期、數量及外包裝情況；第三是藥品使用，標示出對不同處方的保存時限和發現藥品不良反應情況應及時報告藥監部門。并注明冷藏、陰涼、常溫等藥品儲藏溫度。

4.2《醫療機構一次性使用無菌醫療器械購進、驗收、使用管理示意圖》內容與《醫療機構藥品購進、驗收、使用管理示意圖》類似，在此不再贅述。

4.3《一次性使用無菌醫療器械使用、毀形記錄登記簿》，對一次性使用無菌醫療器械領取使用時間、品種、數量、回收、消毒、毀形、經手人和負責人均有記錄。并對毀形方式有“剪斷”、“焚燒”等提示，以杜絕重復使用。該登記簿內容詳細，要求明確，責任分明。

5全面推行，試用成效明顯

5.1“二圖一簿”，在轄區基層醫療機構全面推行后，通過對6個鄉鎮衛生院、20個村衛生所和39個體診所回訪調查顯示：從業人員重視藥械質量管理的意識普遍提高，認識到藥品的購進渠道、儲存條件和適時養護對保證藥品質量的重要性；糾正了從非法渠道購進藥械問題，95的醫療機構都有藥品購進驗收記錄；作到一次性使用無菌醫療器械使用后毀形并記錄。使用后亂丟亂放，不消毒、不毀形問題得到扭轉，杜絕了一次性使用無菌醫療器械的重復使

用；嚴格執行憑執業醫師或助理執業醫師處方調配藥品，防止了變相銷售藥品現象；鄉鎮衛生院都建立了醫療器械供貨方檔案，確保醫療器械購進渠道合法。5.2基層醫療機構從業人員反映：示意圖貼到墻上，一看便知，可操作性強。有據可查，有章可循，易懂易記，非常實用，使法律法規條文變得直觀形象。

篇8

嘈雜擁擠的大廳、轉圈排的長隊、很難掛上的號、永遠緊張的床位……曾在三甲醫院有過就診經歷的患者都有過這樣的尷尬遭遇。相反，二級醫院、社區醫院卻是另一番景象：約號嚴重不飽和，病人寥寥無幾，很大程度上被周邊老年人當做是保健室、開藥室、注射輸液室。原本，社區醫院被規劃為中國分級診療體系中非常重要的基層單元，但從目前看，遠遠沒有發揮其作為“醫院”應有的功能。

2016年4月6日國務院總理主持召開國務院常務會議，確定在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫院在職或退休主治醫師以上級別的醫生到基層醫療機構執業或開設工作室試點。2016年9月1日，總理在北京主持召開國務院常務會議。會議指出：建立分級診療制度是深化醫改的重要舉措，有利于促進優質醫療資源下沉，推進基本醫療衛生服務均等化，提高人民健康水平；并部署推進分級診療制度建設，以合理配置醫療資源、方便群眾就醫。2016年末，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》指出，到2020年分級診療模式初步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。實現分級診療被看做是解決目前中國醫患矛盾的關鍵。

所謂分級診療，是指按照病人患病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病和不同階段的治療，實現基層首診和雙向轉診的醫療機制。分級診療這個詞被中國人提出之前，國際上并沒有這種概念。但它絕不是中國首創，歐美等醫療體系發達的國家早有“連續性醫療”和“整合式醫療”的先例，一直被認為是發達國家醫療體系的核心，可以說“分級診療”的概念就是來源于此。我國一直將推動分級診療制度作為醫療改革的核心工作。早在2009年國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就提出“逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務”。但如今醫患矛盾和看病難的問題依舊廣泛存在。

門庭若市與門可羅雀

網上曾有人做過這樣的統計：到大醫院看病，從進醫院到掛上號用了4個小時，接著在門診排隊用了3個小時，最后進入診室見到醫生沒說滿5分鐘就結束看診被打發出來。

在《協和醫院門診真實體驗：到底有多擠》的文章中，曾詳細描述了三名記者分別以“胃不舒服”為名赴北京協和醫院、北京醫院和北京大學第三醫院求醫。白天大廳里令人崩潰的掛號和取藥長龍、晚上帶著鋪蓋熬夜的排號大軍，4天4夜排不上號的外地求醫者、對加價三五百的票販子的心有不甘和無奈接受，種種見聞經歷都是以協和、北京醫院和北醫三院為代表的三甲醫院天天上演的典型場景。與病患求醫難相對應，醫院也“一肚子委屈”。院方表示：本來按1000人的日門診量設計的北京協和醫院，現在每天已達到7000D8000人，還有不斷增加的趨勢。國家規定每個病人就診時間為20分鐘，一個出診單元3個半小時本應看12D15個病人，醫生為“看完”掛到號的所有病人，單元門診量高達四五十病人，必須縮短看診時間到幾分鐘，即使如此還不時有患者要求加號。醫生有半天看100多個病人的、有一天做12臺手術的，承受著高強度工作的同時，甚至沒時間吃飯喝水上廁所，苦不堪言。

根據中國社會科學院經濟研究所的數據：2009-2014的五年間，全國財政在醫療衛生領域的支出累計超過四萬億元，其中一部分投入基層醫療機構建設，意在強基層以建立分級診療體系。以首都為例，2013年醫院診療人次占比為67%，其中三級醫院占比高達45%，社區醫療機構占比不足22%；2013年北京市醫保統籌基金支出中65%用于門診補償支出，其中只有12%流向了社區醫療機構，88%流向了醫院，在流向三級醫院的醫保資金中，高達58%用于門診。與之類似的還有上海。可以說，去三級醫院扎堆是目前大城市就醫的普遍現象，十年前如此，目前依舊如此。

與三甲醫院門庭若市相對比，社區t院卻是另一番光景。《生命時報》記者曾在2008年深度走訪北京市數家社區醫院，那時，國家衛生部推行社區醫院轉診制剛剛兩年有余。“社區醫院顯得冷落，有些甚至一天只接待一兩位患者”。搜狐健康做過一項“當您出現身體不適時會到社區醫院就診嗎”的網上調查，參與投票的18725位網友中有11785位表示“不會”，占比超六成。調查顯示，北京居民之所以不愿到社區醫院看病，最主要原因是認為“醫生水平低”占33.6%，其余依次為“醫療服務項目有限”占23.4%、“醫療設備陳舊不全”占23.4%和“藥品品種不全”占23.1%。而介于三級醫院與社區醫院之間的二級醫院面臨同樣尷尬：根據《生命時報》調查，共有220張床位的二級醫院北京廣外醫院年門、急診量約20萬人次，其臨近的三甲醫院北京宣武醫院年門、急診量則高達219萬人次，幾乎是廣外的11倍；同為二級醫院的北京市第二醫院日接診量約560人，只相當于三甲的北京同仁醫院的1/20。北京市衛生局透露，在北京市的網絡及電話預約號中，二級醫院的日專家號有半數都約不出去。

與中國形成鮮明對比的是：英國90%的門急診由家庭醫生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診而直接由全科醫師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫生開出；美國每年12億人次的就診量，其中81%發生在醫院外的醫生診所。

供給側與需求側各有難題

2009年到2014年發展分級診療的五年間反而三級醫院高速膨脹，形成了對醫生、患者和醫療費用的三大“虹吸效應”，加劇了居民“看病難、看病貴”的困境。中國的三級醫療分級體系出現嚴重的結構性失衡并非只單純因基層醫院條件差或患者對三甲醫院的迷信。由各級醫院組成的醫療供給側和作為患者的醫療需求側都有許多問題需要解決。

首先，從供給側來看，我國的三級醫院規模龐大、資金雄厚，在區域內占據壟斷地位。與此同時，醫保作為引導醫療資源配置和醫患診療行為的重要一環，目前無法有效管控三級醫院，引導患者在基層醫療機構首診的效果也非常有限。部分地區做過這樣的嘗試：將社區首診作為獲得醫院門診報銷的條件，可以說是醫保方面的“強制社區首診”。比如廣東省東莞市職工醫保在社區醫療機構報銷70%，經過社區醫療機構轉診到二級醫院或者三級醫院門診報銷70%，不經社區轉診，直接到二、三級醫院看病的不予報銷。但從數據看來，2013年東莞醫院門診量占比為55.1%，二、三級醫院的門診與住院人次比高達43.2∶1，均高于全國和廣東平均水平（醫院門診與住院人次比越低說明社區首診越成功），證明從醫保進行強制社區首診的做法沒有扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。

另一方面，即使通過醫保引導患者到社區首診也不能改變社區醫療機構缺乏好醫生的事實。正規尤其是名牌醫科院校的畢業生不愿意到基層醫療機構就業，一方面是基層醫療單位待遇和“身份地位”均與三甲醫院不能相提并論，另一方面基層醫院幾乎沒有專家教授級醫生，對年輕醫學院畢業生向碩、博繼續深造選擇臨床導師方面也有諸多不便，所以形成了老中青優秀醫生都在三級醫院扎堆的現狀，日積月累自然也就形成了基層醫生水平低的社會認知，且日益根深蒂固并形成惡性循環，患者也越來越不信任社區醫生。在西部甚至很多基層醫生出身于赤腳醫生或部隊醫務兵轉業。

很多發達國家優秀醫生并不集中在大型醫院，而是分散在社區醫療機構，相反這些國家和地區的所謂大醫院基本沒有多少普通門診業務。醫學生畢業進入醫院做住院醫師培訓，通過考試獲得執業醫師資格后一般繼續留在醫院工作鍛煉若干年，然后離開醫院到某個社區自辦診所或稱為合伙人開始執業，社區診所和醫院保持合作關系，多數醫生在診所和醫院間多點執業，醫生均為自由執業者。這樣醫生在社區開診所會得到患者認可，社區居民日常看病，自然首選診所，形成分級診療格局。而中國的醫生絕大多數還是擁有事業編制身份的醫院職工，執業需要聽取單位安排，無法在醫療機構間自由流動，甚至不能在公立醫療機構間自由流櫻對實現不同級別醫療機構間人才的合理配置是很大的障礙。

作為需求側的患者，除因三級醫院與基層醫院資源配置失衡這一客觀因素造成對基層醫院的不信賴外，相當數量的國人對“小病要大治、沒病也要按病治”的“過度醫療”的熱衷，也造成了“大病小病有病沒病都跑到三甲醫院去掛號”的現狀。

“互聯網+醫療”的探索之路

截止到目前，中國已有16個省、市在進行分級診療的探索，其中不乏有若干試點在區域內取得了階段性的成功，形成了一些典型模式，而這些模式都有一個共同的特點，那就是“互聯網+醫療”。

首先不得不提到上海。2015年上海把建立分級診療制度作為“社區衛生服務綜合改革”的重要組成部分。上海市衛計委以閔行區為試點，聯手互聯網醫院國家試點平臺――微醫集團構建了一個“市、區、社區”三級醫療機構共享的信息平臺。社區居民通過平臺與所在社區醫療機構的某位醫生簽約，相當于該社區醫生成為了此居民的家庭醫生，承擔居民健康管理、疾病首診并根據首診情況進行相應的處方，以及按需向上級醫院轉診、轉診回來后的延續治療這四項主要職能。

再說陜西省。陜西省以西安為中心，整合了126家協作醫院。這些醫院覆蓋從二級醫院到社區醫院，并以不同區域、不同專業領域組成不同的醫療團隊，每個醫療團隊都是一個縱向醫療聯合體，實現資源和信息的共享。而落地分級診療上，首診醫生對病情進行初步判斷，根據首診情況為患者匹配最合適的科室和醫生，在醫聯體內部開展轉診工作，形成不同層級醫療機構間緊密穩定的分工協作機制。“上大醫院做手術，回小醫院做康復。”以此實現求醫信息與提供醫療服務信息的精準匹配，最大限度提高醫療資源投入效率、分清急慢癥、縮短患者求醫所耗費的時間。從2005年4月開始，西安在四個月時間里建成15個區域醫療聯合體、5個專科醫療聯合體，涵蓋了轄區內的42所二級醫療機構和61所社區衛生服務中心，服務人口450余萬人，實現了城六區醫療聯合體的全覆蓋。

篇9

口腔科一直是醫院感染的高危科室，口腔診療器械因侵入性操作多、使用頻率高，造成醫源性感染的潛在危險性不容忽視。為了解長沙市各級各類口腔診療機構消毒與滅菌質量和管理現狀，規范口腔診療活動，有效預防和控制醫院感染的發生，于2011年對長沙市各級醫療機構口腔診療用品消毒滅菌質量進行了調查。

1方法

對全市各級各類口腔診療機構(包括醫院、診所、門診部、社區衛生服務中心和社區衛生服務站設的口腔科)口腔診療消毒滅菌設備條件，手機頭、無菌棉球、印模托盤等診療用品消毒滅菌質量進行調查。調查方法為現場查看、現場采樣檢測以及實驗室檢驗。現場采樣及結果判斷標準為2002年版《消毒技術規范》和《醫院消毒衛生標準》15982－1995。各醫療機構均采樣3份，包括手機頭、無菌棉球、物體表面(印模托盤/調膠玻片)各1份。

2結果

2.1消毒滅菌設備條件調查結果

共調查口腔診療機構407家，其中房屋布局及使用面積不符合標準的有163家，占40.05%;未配備消毒設施的有36家，占8.85%;消毒管理不符合法規要求、存在醫療安全隱患的醫療機構占93%。

2.2消毒質量檢測結果

共采樣1221份，平均總合格率為91.65%。其中采集手機頭407份，合格370份，合格率為91.91%;采集無菌棉球407份，合格360份，合格率為88.45%;采集物體表面(玻片/印模托盤)407份，合格389份，合格率為95.57%。共調查的407家醫療機構中，樣品全部合格的有324家，合格率為79.61%。其中省市級醫院合格率為89.83%;社區衛生服務中心合格率為92.86%;社區衛生服務站合格率為79.00%;門診部合格率為75.00%;診所合格率為76.25%(表1)。

3討論

篇10

關鍵詞：醫聯體；雙向轉診；分級診療

To Explore the Medical Association Internal Classification of Diagnosis and Treatment

SHI Ke-xin，WANG Bin

（Economic Management Office，Sanmenxia Central Hospital，Sanmenxia 472000，Henan，China）

Abstract：With the rapid development of society and medical and health system reform gradually， our country in order to further solve the "difficult and expensive"， such as the classification system of diagnosis and treatment. Classification， is through the study of the classification of disease diagnosis and simple， do ailment， rehabilitation to the grassroots， the layer classification system of a serious illness， serious to go to the hospital. In this paper， starting from the data changes of hierarchical diagnosis and treatment of two-way referral， according to the interest， policy， resources， and so on six aspects put forward current problems and Suggestions of two-way referral and trend projections for the future of China's medical and health field.

Key words：Medical Consortium； Dual Referral； Classification and treatment

1 緒論

1.1成立區域醫療聯合體的背景 近年來，隨著政府對基層醫療服務投入的逐年加大，我國醫療衛生體制改革的不斷深入，醫療衛生狀況發生了巨大的變化，整體醫療服務水平有了明顯提高。但由于種種原因，仍存在著諸多問題和不足之處。為了深入貫徹落實國家醫改政策，實現“保基本，強基層，建機制”的重要舉措，我們有必要對醫療市場現狀進行調查，發現其中所存在的問題，提出合理的建議，并對我國未來的醫療聯合體進行展望和預測。

1.2分析對象及其組建區域醫療聯合體 本文的分析對象選取某地級市三甲醫院及其下屬各級醫院，該地區通過對區域醫療市場的考研、調查，與當地政府和縣級醫院的溝通，協商，共同分析當地醫療資源需求和發展前景，確立了以市中心醫院三級甲等醫院為核心，縣（區）級醫院，鄉鎮衛生院，社區衛生服務中心為成員單位組建區域醫療聯合體。目前該地區醫療聯合體成員單位達80家，縣級醫院18家，鄉鎮衛生院50家，社區衛生服務中心（站）11家。本著"資源共享，優勢互補，互利共贏"的原則，以項目合作，技術幫扶，專科建設，人才培養，學術交流，創建二甲等為紐帶，積極探索形成上下聯動，分級診療，雙向轉診，分工協作的醫療聯合體運行模式。其目的是實現分級診療，使優質資源下沉，提升基層醫療水平，解決群眾看病難問題。

1.3醫療聯合體及分級診療的含義 醫療聯合體（簡稱“醫聯體”），即以高等級醫療機構為主體，聯合一定區域內的若干醫院機構和社區衛生服務機構，通過橫向或縱向的資源整合組成的利益共同體。其核心思想就是要充分發揮三級醫院、城市綜合醫院的綜合實力來帶動基層醫療機構的發展與完善，從而更好地滿足當地居民的醫療服務需求[1]。區域醫療聯合體則是由一所市級三級醫院聯合一定區域范圍內的縣級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等醫療衛生機構組成的跨行政隸屬關系、跨區域的醫療聯合體。

而醫聯體的宗旨和發展目標是通過打造“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫模式，有效的整合區域內的醫療資源，充分發揮醫療資源的作用，實現區域內醫療資源的共同發展和壯大，進而提高區域內居民的醫療保健水平[1]。

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，各有所長，各自履行職能，并逐步實現專業化。分級診療能將大中型醫院承擔的一般型門診、康復和護理等診療服務分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭，小病在基層，大病到醫院，康復回基層”的新格局。在分級診療體系中，三甲醫院承擔著救治疑難危重癥患者和進行教學工作與科研工作的任務；二級醫院負責一般疑難雜癥和常見病、多發病的診療；而一般性門診、康復和護理等診療服務工作則由基層醫療機構承擔[2-4]。

2 近幾年該地區分級診療中出現的問題

近3年該地區三甲醫院轉診人數及非120急診出車數據，我們可以發現，上轉次數和非120急診出車數增長速度很快，但下轉次數雖有所增長但與我們所期望達到的效果仍有巨大差距。導致這種現象出現的原因主要有以下幾個問題，見表1。

2.1各層級醫院利益難以統一 由于我國現行的醫療體制下，不同層級的醫院及相關衛生部門在財政上實行分層管理，市級醫院由市級管理，而區縣醫院和鄉鎮衛生院t屬于區縣和鄉鎮管理。所以兩者是相互獨立的利益體，兩者之間存在著競爭關系，所以醫聯體的成員之間競爭大過于協作。由于某一區域的醫療資源是固定的，市場也是固定的所以由于利益的驅使，大醫院之間就出現了爭搶資源、患者、和市場的現象，吸納各類患者來為醫院創收。例如某三甲醫院，年收入很高，但由于加床現象嚴重，管理嚴重不足，為掙錢而大小病接收，被戲稱為“全世界最大的鄉鎮衛生院”，究其原因正是由于這類大醫院不肯“放手”，小病、常見病不愿下轉至下級醫院而造成的現象。而對于二級醫院、鄉鎮衛生院，收治疑難重癥或較為復雜的患者時，由于害怕擔風險收入與花銷不對等等原因而將患者上轉至上級醫院。這樣一來就造成了強者更強，弱者更弱的現象。

2.2資源共享機制缺乏 在現階段向上轉診和向下轉診的過程中，資源配置和資源共享出現了很大的問題。在很多地區的醫療聯合體中資源分布嚴重失衡。在醫聯體的成員中不同層級的醫療水平，設備資源，服務水平和經濟狀況都存在很大的差異。大型醫院占據著主要的資源，技術力量強，設備先進，是患者更愿意選擇大醫院的主要原因。而針對基層醫療機構，技術力量薄弱，設備落后，藥品種類較少等現象很大程度上降低了患者先擇其就醫的可能性。對于這種現象，并不是基層醫療及設備資源的絕對缺乏，而是較優質的資源不足，大量人員流失和設備閑置、老化，使現有的實力無法吸引患者前來看病，從而導致了惡性循環。所以我們雖不能僅僅通過對基層醫療機構的投資來解決資源分配的問題，資源分配也不可能達到各階層的完全一致，但我們應站在資源共享的角度上，通過資源共享的平臺來解決資源分配的問題。

2.3相關政策不完善 針對目前醫聯體中的分級診療，我國還缺乏相應的政策保障。從醫保方面來看，現階段的醫保政策在各級醫療機構間的報銷差額不明顯，三甲醫院和大醫院同社區衛生院和基層衛生機構的報銷差額僅僅6%～10%，我們可以看到較小的報銷差額并不能吸引病患到基層就診。在藥品范圍方面，部分藥品僅限三級醫院使用才能報銷，這項規定使一部分患者不得不選擇三級醫院就診，否則高昂的藥品價格將使患者付不起錢看病。同時基層藥物品種少，使患者在基層所接受的醫療服務受限不能滿足患者的就醫需要，服務能力受限，使患者被迫選擇較高的醫療機構就診。再加上上下級衛生醫療機構之間的藥物品種不一致等問題，導致在分級診療過程中往往出現僅向上級醫院單項流動的現象。這種現象，非常不利于雙向轉診的建立和實施，如果不能較好地解決，將成為發展醫聯體的一項重大阻礙。

2.4轉診標準不一 雙向轉診的標準還并未確立，①不同的轉診標準導致了上下級醫院的檢查結果互不相認，從而導致重復檢查，造成了醫療資源的浪費，患者費用的增加，更嚴重的則導致患者病情的延誤。②由于沒有嚴格的轉診標準，基層衛生醫療機構一遇到較復雜的患者就上轉至上級醫院，而上級醫院也更愿意留住患者為醫院創造更大的收益，因此出現上轉率很高的現象。而對于下轉診率，當患者病情有所好轉時，上級醫院由于利益問題和未有明確的下轉標準，故極少將患者轉向下級醫療機構進行治療和恢復，這也無形中加重了患者的看病負擔，嚴重影響了醫聯體中分級診療的推動和發展。

2.5醫療知識普及率低 通過長期的調研和考察，我們發現現階段老百姓對醫療知識的相關認識較低。由于我國的醫療聯合體發展還處于起步階段，許多問題還未解決，宣傳力度不夠，知識的普及率較低，導致老百姓對相關的知識了解不足，使患者在就醫的過程中常常處于被動狀態，無法針對自身情況選擇最好的治療方案。隨著我國經濟水平和醫療技術的提高，越來越多的患者擁有了自由選擇的想法，但是由于缺乏相關知識，一部分患者在選擇就醫時就會盲目的選擇較大的醫院看診，即使病情有所好轉也不愿意轉至下級醫院。這種不理智的選擇會大大加大患者的就醫費用，同時由于這種現象的出現，使許多大醫院不得不采取加床收治患者，這就導致了大型醫院的管理和人員服務水平下降和資源分配不合理的結果。在分級診療的推行過程中，醫療知識的宣傳不夠導致患者無法打破對相關醫療知識的錯誤認知，難以選擇基層醫院進行首診，是我們在未來分級診療的發展中亟須解決的重要問題。

2.6基層醫療衛生機構服務能力不足 根據《2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，占總數93.9%的基層醫療衛生機構，提供的診療人次為總診療人次的59.1%；占醫療機構總數2.5%的一、二、三級醫院提供的診療人次為37.5%，同時社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的病床使用率分別為57%、62.8%，而三級醫院卻高達102.9%[5]。通過這份公報我們可以看出，我國的基層醫療衛生機構服務能力不足。由于基層醫療衛生人才流失嚴重，設備老化問題嚴重，在職醫生由于長期沒有進行進修學習導致技術水平有限等問題都導致了基層醫療衛生機構優質資源短缺。而正是由于優質資源短缺使得患者對基層醫療的信任度大大下降，許多患者寧可花更多的錢去大型醫院就診也不愿就近選擇方便的基層醫療機構。這使我國分級診療的推行遇到了嚴重的困難。

3 對分級診療中所出現問題的對策和建議

3.1突破原有的利益關系 針對各層級醫院利益難以統一的問題，本文主要提出三點建議：①在不斷發展的信息化支持下，通過疾病救治的臨床路徑管理，分段進行利益分配。我們可以通過相關專家論證一套正確、科學、全面的救治路徑，救治期間所產生的費用，收入歸救治機構；當患者下轉到基層進行治療和恢復期間所產生的費用歸基層醫院所有，并且患者將享受較高的報銷比。②在現階段分級診療的實施中，大部分是按項目收費，只有少數是按病種付費。在未來的發展中我們可以采取復合型付費模式，根據病種確定不同級別醫院收治該病種的報銷比例不同。③當患者在基層醫療機構就診時，若需要使用上級醫院的大型設備檢查，患者費用可以享受打折結算，而醫院所得也會與基層醫院進行分成，將上級醫院的利益讓給基層醫療機構。

3.2整合內部資源 為了減少和避免患者對大醫院的盲目青睞，我們應整合內部資源，進行資源共享，縮小各層級醫療機構的差距，增強基層醫療機構的優質資源，在總資源水平穩步提高的前提下將醫療資源的利用率也提高起懟＂偌喲蟠笮鴕皆憾曰層醫療機構的扶持，加大專家下至基層實行技術幫扶，最終實現專家技術下沉，基層救治能力提高，上轉人次下降，疾病救治率提高。針對患者下轉至基層恢復的情況，大型醫院應實行院后隨訪：醫院專家定期對基層醫院的患者進行隨訪，及時了解患者的恢復情況，與基層醫生制定更有效的恢復方案。②對于基層醫療衛生機構，應多派基層醫生進行定期的進修學習，將更先進的醫療技術和前沿思想帶入基層，減緩大型醫院的就診壓力。③進行設備資源整合，大型設備共享。相比醫聯體內大醫院設備的先進和完善，基層醫療機構的設備卻遠遠不足，從而導致很多檢查項目無法開展，影響基層醫療的發展和患者的就醫選擇。因此，各級醫院應將該地區的醫療設備資源進行整合，降低患者的就醫費用，減少設備的閑置浪費，充分發揮其經濟效益和社會效益。

3.3完善相關制度和政策 由于我國的醫聯體還處于初級發展階段，許多方面的政策還并不完善，針對在未來的醫聯體發展中的制度和政策主要有以下幾個方面的建議：①政府應考慮在醫聯體成員單位間轉診患者支付費用的起付線問題，充分發揮醫保、農合的指揮棒作用，提高基層醫療技術，暢通轉診通道來推行分級診療。同時，政府也應加大不同層級醫院醫保報銷的差距，提高基層醫療機構常見疾病的報銷力度，降低大型醫院常見疾病的報銷力度，從政策上引導患者選擇基層醫療解決常見疾病。對于回轉患者而言，加大恢復期間的報銷比率，鼓勵患者在恢復治療期間回轉至基層醫院。②實行醫藥分家：通過藥品托管制度來降低藥品價格，據“十”醫改方針，為了杜絕“以藥養醫”的現象出現，醫院將通過招標的方式委托擁有GSP認證資質的經營企業進行藥品的采購、配送和供應，減少藥品中的流通環節，讓利給患者。目前全國已經有部分醫院試行藥品托管制度，并取得了較好的效果。實踐證明，醫院實施藥品托管確實能減輕患者的經濟壓力。③政府和相關部門應加大執法力度，制定更加規范，完善的相關法律法規，一切依法辦事，更加全面的維護好百姓的就醫權利，為各級醫療衛生機構的長遠發展提供保障。④加大財政投入：對于醫聯體的發展，資金問題是制約基層醫療發展的重要問題。要解決這一問題，不僅僅要依靠政府的政策投入，更需要各級財政和社會上的相關機構的資金支持。為基層醫療更新，添置設備，提高基層醫療服務能力和醫療水平，對相對薄弱的基層醫療機構實行資金傾斜。⑤加大基層醫療機構中醫師的培訓資格認證，對社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層衛生機構出臺相應政策，鼓勵高等院校的畢業生到基層衛生服務機構工作，對主動到條件較為艱苦的衛生機構就職的高校畢業生可給予一定的經濟補助，讓基層衛生服務機構不斷擁有新鮮的血液，達到更好服務于民的作用。

3.4統一轉診標準 通過對醫療服務手冊的不斷修改與完善，明確各層級醫療衛生機構的服務內容、服務范圍、和收治病人的標準，使轉診標準達到流程化、規范化、科學化。當收入患者超出或低于收治標準時，主治醫生應開具相應的轉診單，向醫聯體內的上下級醫療機構進行轉診。其中，針對較大型的醫院，收治標準應偏重疑難重癥和突發嚴重疾病的患者，而針對基層醫院則多傾向于常見疾病、慢病治療和康復治療等較輕的疾病。這種標準的制定可以很好地解決上轉率過高，下轉率過低的問題，避免了轉診時不同層級相互推諉的現象，同時應規定同級之間的醫療衛生機構的檢查結果互認，①減少了患者的醫療費用，②節約了醫療資源，避免不必要的浪費，提高了就醫效率。

3.5建立信息平臺 隨著科技的高速發展，信息化水平大幅度提高，“大數據”時代到來，醫聯體的發展也越來越離不開信息化技術。在日后的發展中我們應加強信息化平臺的建設，實現各級層的資源共享，整合各醫療服務機構的資源，進行最科學合理的資源分配，降低信息的滯后性，減少患者進行不必要或重復的檢查項目，提高醫療機構的服務效率。通過對信息平臺的建設，建立完整的數據庫，根據居民的健康情況建立個人健康檔案，改變現有的醫療信息化格局，同步跟進患者的身體情況，對患者的健康情況追蹤，對慢病患者進行分階段、分層次、追蹤到底的醫療服務，提高患者的治愈率，降低患者再次發病的幾率。同時，信息化平臺的建設可以在時間不允許、費用要求過高的情況下，對基層的患者進行遠程會診。在這個過程中基層醫療機構可邀請該方面的醫療專家在信息平臺上進行同步會診，商量制定更適合患者的治療方案，減少患者的支付費用，防止由于轉診而造成的病情惡化。

3.6加大醫療知識的宣傳 現階段，由于患者對醫療政策、服務方式、藥品價格等方面知識的缺乏，導致患者在選擇就醫時往往處于被動的地位。長期以來，百姓難以轉變看病就去大醫院，問診選擇專家號，開藥就要用好藥的觀念，認為基層醫療機構的服務水平低，藥品效果差，無法很好的治愈疾病。因此，在未來的醫聯體發展中，應加大宣傳力度，利用新媒體、報刊雜志等渠道多方面全角度的進行醫療衛生方面知識的普及，提高老百姓對醫療衛生方面知識的了解，引導患者選擇更加正確的、便捷的渠道就醫，樹立更科學的就醫選擇。同時，注意輿論的導向和宣傳作用，增強老百姓對基層醫療機構的信任程度，破除心理障礙，減緩“看病難”和“看病貴”的民生問題。在發生醫療糾紛時，某些媒體為了吸引眼球，刻意夸大甚至虛構事情發展，導致百姓不再信任醫院。針對這種現象，相關部門應加大打擊力度，正確引導輿論導向，為患者營造一個健康的就醫環境。

4 展望

在2016年全國醫療管理工作會議中，國家衛生計生委副主任馬曉偉對“十三五”時期醫療管理工作任務進行了部署，其中對分級診療提出了“四個分開”，即通過設置國家級區域醫療中心實現看病就醫區域分開，通過加強縣級醫院能力建設實現患者就診城鄉分開，通過推行日間手術實現急慢分開，通過明確不同級別醫療機構病種實現上下分開。我們可以看到在未來的醫聯體發展中，將形成具有中國特色的健康管理體系，形成完整的衛生服務標準，從而達到高效、科學、全面的醫療衛生服務，更好的解決民生問題，實現“就醫公平”。

本文通過對現階段醫聯體內分級診療的調查分析，從級層利益、資源共享、政策建立、轉診標準、醫療知識普及率和基層服務能力這六個方面出發，分析了現階段出現的各方面問題，從實際情況出發，針對這些問題提出了相應的解決意見，希望能為當下的分級診療提供一些幫助。我也相信，隨著社會的不斷發展，相關政策的不斷完善，醫療服務機構的不斷進步，我國將早日完成醫療改革，早日解決百姓的民生問題。

參考文獻：

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[2]王虎峰，元瑾.對建立分級診療相關問題的探討[J].中國醫療管理科學，2005，5（1）.

[3]王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫療管理科學，2014.