導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

現(xiàn)將《大連市進一步促進再就業(yè)工作和保障國企下崗職工基本生活的有關(guān)規(guī)定》、《大連市建立勞動就業(yè)互助組織的有關(guān)規(guī)定》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

大連市進一步促進再就業(yè)工作和保障國企下崗職工基本生活的有關(guān)規(guī)定

為進一步促進再就業(yè)工作和保障國企下崗職工基本生活，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

一、實行減員分流的國有企業(yè)（包括集團公司），必須首先清理本企業(yè)職工以外人員所占崗位，凡本企業(yè)職工能頂崗的，要優(yōu)先安排上崗。

二、有正常生產(chǎn)任務(wù)的企業(yè)，原則上不得安排下列人員下崗：

（1）配偶方已經(jīng)下崗（失業(yè)）的；

（2）離異或喪偶撫養(yǎng)未成年子女者；

（3）市級以上勞動模范；

（4）烈士遺屬；

（5）現(xiàn)役軍人配偶；

（6）殘疾人、工傷5－10級、因病部分喪失勞動能力的；

（7）歸僑和僑眷；

（8）孕期、產(chǎn)期、哺乳期的女工；

（9）持有享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障證明的人員；

（10）就業(yè)困難的大齡職工（按大政發(fā)〔1998〕33號文規(guī)定）。

今后，除企業(yè)破產(chǎn)、關(guān)閉外，原則上不再實行整體分流。確需整體分流的企業(yè)，需經(jīng)市再就業(yè)工程領(lǐng)導(dǎo)小組批準。

三、列入計劃的國企下崗職工，可選擇進再就業(yè)服務(wù)中心，也可直接辦理失業(yè)。下崗職工進再就業(yè)服務(wù)中心后，選擇自謀職業(yè)的，按原規(guī)定執(zhí)行；自找單位（國有和市屬集體企業(yè)除外）的，發(fā)給個人5000元再就業(yè)補助費（縣市區(qū)自定）；社會調(diào)劑的，對接收單位適當給以補貼。選擇辦理失業(yè)手續(xù)的，企業(yè)按規(guī)定給予一次性經(jīng)濟補償。

四、實行提供就業(yè)崗位責(zé)任制。對社區(qū)服務(wù)、物業(yè)管理、保安管理等適合下崗職工再就業(yè)的崗位，要優(yōu)先提供給下崗職工。對社會興辦的各類集貿(mào)市場，由市工商行政管理部門牽頭，規(guī)劃、房地產(chǎn)開發(fā)部門和市再就業(yè)辦參與，逐一查核，下達安排下崗職工攤位數(shù)量，落實減免攤位費政策，市場主辦單位必須執(zhí)行。

五、用人單位招用外來勞動力必須向勞動部門申報，市內(nèi)四區(qū)經(jīng)批準使用外來勞動力的單位和外來勞動力全部實行勞動就業(yè)IC卡管理。凡未按規(guī)定申報、辦卡的，按《大連市外來勞務(wù)工管理條例》規(guī)定處罰。

六、建立健全以街道為主的服務(wù)機構(gòu)，對失業(yè)人員、下崗自謀職業(yè)人員實行屬地化管理。各街道要建立勞動就業(yè)互助組織，負責(zé)本轄區(qū)失業(yè)人員、下崗自謀職業(yè)人員以勞務(wù)形式上崗就業(yè)。街道主辦的勞動就業(yè)互助組織由市再就業(yè)工程領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核發(fā)證后，工商行政管理部門直接辦理注冊登記，享受國稅發(fā)〔1999〕43號文件規(guī)定的免征稅費待遇。

七、接收下崗職工、失業(yè)人員占60％以上的勞動就業(yè)服務(wù)企業(yè)，組織以勞務(wù)形式上崗的，2年內(nèi)免征營業(yè)稅。

八、加強再就業(yè)培訓(xùn)。要動員社會各種培訓(xùn)力量，以適應(yīng)市場經(jīng)濟的運作方式，對下崗職工、失業(yè)人員及下崗自謀職業(yè)人員進行培訓(xùn)。建立再就業(yè)培訓(xùn)專項資金，資金來源：再就業(yè)資金列支；失業(yè)保險基金中的轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練費；社會贊助。

九、對就業(yè)困難的大齡職工，距法定退休年齡不足5年的，企業(yè)可按國家規(guī)定實行內(nèi)部退養(yǎng)。

十、再就業(yè)服務(wù)中心要按時足額向下崗職工發(fā)放生活費并代繳各種社會保險費。符合領(lǐng)取失業(yè)救濟金條件的失業(yè)人員，失業(yè)保險經(jīng)辦部門要按規(guī)定發(fā)放失業(yè)救濟金。凡符合城鎮(zhèn)居民最低生活保障條件的，民政部門按規(guī)定實施保障。

十一、幫助下崗職工轉(zhuǎn)變擇業(yè)觀念，對無正當理由不參加定向就業(yè)培訓(xùn)或兩次不接受介紹就業(yè)的國企下崗職工，不列為基本生活保障對象。

十二、加大再就業(yè)政策落實力度。市勞動、工商行政管理、稅務(wù)部門要對再就業(yè)政策落實情況進行執(zhí)法檢查。市委督查室、市政府查辦處，要定期督查，促進再就業(yè)政策落實。

大連市建立勞動就業(yè)互助組織的有關(guān)規(guī)定

為廣開再就業(yè)渠道，鼓勵下崗職工、失業(yè)人員、下崗自謀職業(yè)人員（以下簡稱下崗人員，下同）積極從事社區(qū)服務(wù)業(yè)，根據(jù)國家、省有關(guān)再就業(yè)政策規(guī)定，制定本規(guī)定。

一、勞動就業(yè)互助組織，是指由街道辦事處主辦的吸納下崗職工再就業(yè)的勞動就業(yè)組織。

二、從業(yè)范圍

按國稅發(fā)〔1999〕43號、遼地稅發(fā)〔1999〕39號文件界定的就業(yè)范圍執(zhí)行（具體范圍附后）。

三、認定條件

（一）下崗職工占該組織從業(yè)人數(shù)的60％以上；

（二）從業(yè)人員全部簽訂勞務(wù)協(xié)議；

（三）主辦單位為街道辦事處。

四、審批程序

擬成立勞動就業(yè)互助組織的街道，由其代表人填寫《下崗職工勞動就業(yè)互助組織申報表》（一式三份）。地處市內(nèi)四區(qū)的，由所在區(qū)再就業(yè)辦（勞動部門）審核，報市再就業(yè)辦（勞動部門）批準并發(fā)給《下崗職工勞動就業(yè)互助組織證書》；地處其他縣（市）、區(qū)的，報所在地區(qū)再就業(yè)辦（勞動部門）審批并發(fā)給《下崗職工勞動就業(yè)互助組織證書》，到工商行政管理部門直接辦理注冊登記、并到稅務(wù)部門辦理稅務(wù)登記手續(xù)。法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定需要辦理有關(guān)許可的，還需到行業(yè)主管部門辦理許可手續(xù)。

五、享受的優(yōu)惠政策

自2000年5月1日起，凡領(lǐng)取《下崗職工勞動就業(yè)互助組織證書》并在工商、稅務(wù)部門辦理登記手續(xù)的，執(zhí)行中發(fā)〔1998〕10號文件和國稅發(fā)〔1999〕43號文件規(guī)定的減免稅收和免征行政性收費的優(yōu)惠政策。

六、對勞動互助組織的管理

市再就業(yè)工程領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)有關(guān)政策的擬定和協(xié)調(diào)工作，市再就業(yè)工程領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)認定、發(fā)證和年度檢查工作。各縣（市）、區(qū)再就業(yè)工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)負責(zé)對本地區(qū)勞動就業(yè)互助組織的管理、指導(dǎo)、服務(wù)、協(xié)調(diào)工作。各級勞動部門會同工商行政管理、稅務(wù)等部門，對本地區(qū)勞動就業(yè)互助組織進行檢查，不符合認定條件的，收回證書，停止享受有關(guān)優(yōu)惠政策。

附：勞動就業(yè)互助組織的從業(yè)范圍

（一）初級衛(wèi)生保健服務(wù)；

（二）便民服務(wù)，包括：小圖書室的書、報借閱、代郵物品，代購、代送生活日用（食）品（不包括家用電器、家具），流動攤點的早餐、便餐、快餐、飲水服務(wù)，為中、小學(xué)生熱飯，從事家庭送配餐服務(wù)，自行車寄存，打夾克油，擦皮鞋，擦洗排油煙機；

（三）家政服務(wù)，包括：為居民家庭清洗家具、用具，整理居室，修理門窗、上玻璃、修墻搭灶，粉刷、油刷，疏通下水道；

（四）看護、托教服務(wù)，包括：小學(xué)生、嬰幼兒寄托、接送、輔導(dǎo)、教育，看護老、弱、病、殘、孕人員；

（五）小區(qū)內(nèi)專項服務(wù)：看車，治安巡邏，駕駛電梯，居民樓道、小區(qū)內(nèi)衛(wèi)生清潔、綠化；

（六）在居民區(qū)或文化廣場傳授音、體、舞、美；

（七）到居民家庭出診、醫(yī)治病人；

（八）避孕節(jié)育咨詢；

篇2

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險;費用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中圖分類號]F842.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本醫(yī)療保險費用控制機制現(xiàn)狀

1.1 對需方的控制機制

起付線標準為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員800元、退休人員600元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保600元;新農(nóng)合1 000元。封頂線標準為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保26萬元、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合10萬元。報銷范圍包括：符合海南省基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定及服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定、基本醫(yī)療保險病種目錄及基本醫(yī)療保險藥品目錄的醫(yī)療費用。三甲醫(yī)院住院統(tǒng)籌報銷比例為：職工醫(yī)保：在職人員，滿31周歲報銷85%（自付率15%），不滿31周歲報銷80%（自付率20%），退休人員，女性繳費滿25年、男性滿30年報銷90%（自付率10%），繳費年限每少一年遞減3%;居民醫(yī)保：報銷60%（自付率40%）。新農(nóng)合：報銷60%（自付率40%）。

1.2 對供方的控制機制

海南省目前采取混合支付制，即在“總額預(yù)付制”的基礎(chǔ)上，結(jié)合使用按定額付費、按項目付費、按人頭付費，按病種付費。海南省本級職工醫(yī)保住院病人、海南省本級離休人員、?？谑谐擎?zhèn)職工醫(yī)保實行總額預(yù)付制。醫(yī)保部門與醫(yī)院按合同規(guī)定結(jié)算，采取“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)，總量封頂”方式。醫(yī)院的使用金額占總額預(yù)算值的比例大于等于90%時，將余下的10%中的90%留給醫(yī)院使用;小于90%時，按實際的使用金額定下年的總額預(yù)算值;醫(yī)院的使用金額超過總額預(yù)算值20%以下的，超出10%部分的合理醫(yī)療費用由社保承擔(dān)70%，醫(yī)院承擔(dān)30%;超出大于10%小于20%部分的合理醫(yī)療費用由社保和醫(yī)院各承擔(dān)50%;超支20%以上的部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。新農(nóng)合（除海口市）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（除三亞）、工商、生育保險、門診特殊病種（除?？谑校┎扇“错椖扛顿M。新農(nóng)合25個限價病種群和16種重大疾病的醫(yī)療費用付費時采取按病種付費。?？诘貐^(qū)新農(nóng)合、三亞地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、各市縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及居民醫(yī)保住院病人采用次均費用定額。2013年全國人次均住院費用增長率為6.6%，海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險參保人的人次均住院費用2013年增長-3.02%，2014年增長3.13%，遠低于全國平均水平。橫向比較海南省人次均住院費用還是偏高。海南省對初級衛(wèi)生保健服務(wù)按人頭付費。

2 存在的問題

2.1 違規(guī)處罰力度不夠

海南還沒建立對醫(yī)生的信譽評定機制，對觸犯規(guī)定的醫(yī)生及醫(yī)院處罰處罰較輕。

2.2 起付線、自付比例設(shè)定不是很合理

2012年海南職工年平均工資為40 051元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付線定為600元，占職工年平均工資的12.5%，新農(nóng)合起付線1 000元，占職工年平均工資的25%，我國其他省起付標準為10%左右;海南居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合自付比例為40%，而國際上自付比例多為20%，海南個人自付比例過高，加重了參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)信息不全面、不及時

衛(wèi)生服務(wù)信息不全面、不及時，信息透明度不高。

3 建 議

3.1 完善監(jiān)督管理制度，對違規(guī)者嚴厲懲罰

完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理制度，將醫(yī)生診療病人的用藥恰當與否，醫(yī)療費用的高低等與醫(yī)生的信譽評定掛鉤，對用藥量超常的醫(yī)生、使用數(shù)量異常增高的藥品廠商進行告誡、對經(jīng)常亂開大處方、診療過度的醫(yī)生永久吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。建立衛(wèi)生服務(wù)信息制度，全面、及時信息。

3.2 將基本醫(yī)療保險費用的核定工作交由社會中介組織辦理

醫(yī)保部門應(yīng)將具體醫(yī)保費用核定工作（制定藥品使用目錄、藥品購買、分銷管理等）交由專業(yè)化的社會中介組織完成。中介組織制定藥品使用目錄，目錄詳細注明在什么情況下，使用什么藥品能達到最佳的成本效果和最高的臨床有效率，以指導(dǎo)醫(yī)生優(yōu)選用藥。綜合考慮臨床安全性和用藥經(jīng)濟性來決定是否增減目錄中的藥品。

3.3 以量化考核結(jié)果合理調(diào)整給付費用

建立醫(yī)院質(zhì)量評估體系，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率、醫(yī)療安全和服務(wù)滿意度作為考核評估指標，由第三方評估機構(gòu)每月或每季度對醫(yī)療機構(gòu)進行考核評估，得出一個質(zhì)量校正系數(shù)，醫(yī)保機構(gòu)按系數(shù)調(diào)整償付額度。

3.4 獎勵未就醫(yī)者

對一年內(nèi)從未就醫(yī)者給以給予一定獎勵，將該職工當年結(jié)余的醫(yī)療經(jīng)費的一定比例（深圳定為20%）結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度繼續(xù)使用，歷年結(jié)轉(zhuǎn)未用的累計余額，當該職工遷離海南時，發(fā)給職工本人，職工如果去世了，就由其家屬繼承。

3.5 降低個人起付線，降低個人自付率

2012年，海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入分別為35.13、6.03億元，基金支出分別為29.40、4.28億元，2012年結(jié)余分別為5.73、0.3億元，基金累計結(jié)余分別為39.75、6.84億元。2012年結(jié)余率為16.3%，遠超過發(fā)達國家的10%，表明基金使用效率不高，故應(yīng)降低個人起付線，提高醫(yī)保報銷比例，降低個人自付率，切實減輕參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)。

篇3

據(jù)北京醫(yī)保中心定點醫(yī)療機構(gòu)管理部負責(zé)人張夏介紹，此次處理是基于醫(yī)療保險審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常并進行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫(yī)保中心對全市醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行比對分析，綜合定點醫(yī)療機構(gòu)診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率等各項指標，篩查出部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在的數(shù)據(jù)異常。

隨后，通過現(xiàn)場檢查，北京醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺區(qū)老年人協(xié)會蓮花池康復(fù)醫(yī)院等3家醫(yī)療機構(gòu)，存在分解住院費用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規(guī)定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴重違反了《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的相關(guān)條款及基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。對此，自2014年3月24日起，北京醫(yī)保中心解除與這3家違規(guī)定點醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

此外，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重違反衛(wèi)生、物價管理規(guī)定、不合理檢查治療等問題，被北京醫(yī)保中心給予中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議6個月的處理。

“近幾年，我們在處理違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)的力度上越來越大?！睆埾母嬖V《中國醫(yī)院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的管理行為，杜絕醫(yī)療費用的不合理支出，使定點醫(yī)療機構(gòu)認真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明晰違規(guī)的嚴重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優(yōu)質(zhì)適合的醫(yī)療服務(wù)。

事實上，針對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，北京醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強化管理、確保制度穩(wěn)健運行和基金使用效率等方面，都發(fā)揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫(yī)保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議”征求意見，年初匯總，構(gòu)成協(xié)議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協(xié)議。

篇4

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（[]62號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的實施辦法（試行）的通知》（政辦發(fā)[2012]37號）精神，決定調(diào)整已經(jīng)實施基本藥物制度的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)收費項目、收費標準和醫(yī)保支付政策?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)收費項目、收費標準。將全省已實行了基本藥物制度并已實施基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站））現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費。

納入一般診療費的掛號費包括病歷檔案袋、診斷書費用，診查費包括普通門診診查費、急診診查費、門急診留觀診查費；注射費包括肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射、心內(nèi)注射、動脈加壓注射、皮下輸液、靜脈輸液、留置靜脈針、小兒頭皮靜脈輸液、小兒留置靜脈針等費用。一般診療費不包括藥品費和原注射費規(guī)定以外國家規(guī)定允許收取費用的醫(yī)用耗材。

一般診療費標準為每人次（含一個療程）10元。對已合并到一般診療費里的基層醫(yī)療機構(gòu)原收費項目（包括掛號費、診查費、注射費），不得再另外收費或變相收費。

實施一般診療費收費后，不增加個人負擔(dān)，調(diào)增部分由醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金支付。

二、調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)醫(yī)保支付政策。

一般診療費由門診就診新農(nóng)合或城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊吆托罗r(nóng)合基金或城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸸餐摀?dān)。其中，門診患者就醫(yī)時個人支付3元，新農(nóng)合基金或城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付7元。未參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的門診患者一般診療費由個人自付。

各地原已出臺的掛號費、診查費和注射費等減免規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行，直接沖抵參?；颊邆€人付費部分。

三、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴格執(zhí)行一般診療費政策規(guī)定。

嚴格執(zhí)行收費標準。對已合并到一般診療費里的原有收費項目，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得再另行收費或變相收費。

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)只能按門診就診人次（含一個療程）收取一般診療費，不允許重復(fù)或變相收費。

四、各地要嚴格按本通知精神和國家、省有關(guān)新農(nóng)合基金、醫(yī)療保險基金管理規(guī)定做好一般診療費的審核支付工作。

積極推行付費方式改革。各地根據(jù)歷年門診情況和基金支撐能力，合理確定門診率和一般診療費補償總額。一般診療費納入當?shù)亻T診統(tǒng)籌統(tǒng)一管理。采取按人頭付費和總額預(yù)付等支付方式，依法保護醫(yī)、患、保三方利益。

各市（州）衛(wèi)生、人力資源和社會保障、物價等部門要制定監(jiān)管措施，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重復(fù)收費、分解處方多收費。對違反規(guī)定重復(fù)、變相收費，虛報數(shù)據(jù)，騙取新農(nóng)合和醫(yī)?；?，嚴重影響參保、參合群眾利益的，依照相關(guān)規(guī)定嚴肅查處。

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關(guān)鍵詞：病歷修改 基本信息 規(guī)定 制度

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0391-02

近幾年來，隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，病歷資料的真實性和準確性越來越受到醫(yī)生及患者的關(guān)注。不少患者為了報銷醫(yī)療費用而需在出院后復(fù)制、復(fù)印病歷，但病歷中基本信息的錯誤填寫導(dǎo)致患者被各種類型保險“拒付”，患者只能再次返回醫(yī)院要求更改個人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律認可范圍內(nèi)修改病歷記錄已成為醫(yī)務(wù)工作者需認真研究思考的問題[1]。

1 患者基本信息錯誤常見原因

1.1 患者姓名填寫錯誤，主要是因患者在更換二代身份證時更改名字，但患者本人因長期使用舊姓名已成習(xí)慣，而我國又沒有相關(guān)法律規(guī)定患者必須持身份證就醫(yī)，造成入院時患者自己將姓名登記錯誤。

1.2 患者籍貫填寫錯誤，有些患者是少數(shù)民族，但在填寫病歷時醫(yī)生直接填寫了“漢族”。

1.3 身份證號填寫錯誤，患者入院時未出示身份證，僅憑印象登記了身份證號，或由于患者病情較急，由家屬代為辦理入院手續(xù)，家屬將患者身份證號登記錯誤。

1.4 家庭住址、單位地址等填寫錯誤，由于入院患者未能重視，潦草填下個人信息。

2 患者基本信息錯誤不利影響

影響患者各項保險報銷，尤其是各種商業(yè)保險的報銷；影響病案人員正常工作，復(fù)印病歷時發(fā)現(xiàn)姓名有誤而產(chǎn)生糾紛；影響醫(yī)師正常診療工作，如相關(guān)治療同意書的簽署問題；影響病案質(zhì)量的提高，等級醫(yī)院的創(chuàng)建；影響醫(yī)師正常對患者疾病情況的隨訪工作[2]等。

3 病案基本信息修改應(yīng)遵循的規(guī)定與制度

3.1 病案修改的法律依據(jù)。在衛(wèi)生部2010年1月22日實施的《病歷書寫基本規(guī)范》的第一章第七條中規(guī)定：“上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！币虼酥灰t(yī)師嚴格依照規(guī)定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法規(guī)明令允許的。然而修改病案絕不能混淆于篡改和偽造病案，雖然法律允許修改病案，但嚴禁篡改和偽造病案。

3.2 篡改及偽造病案的禁止性法律法規(guī)規(guī)定。對于篡改病案我國法律法規(guī)有明確規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第三章第十四條：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第五章第三十七條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。”因此修改病案應(yīng)保持病案真實客觀的原則，絕不可更改病案實質(zhì)性內(nèi)容。

4 避免患者基本信息錯誤的對策

4.1 ①配合醫(yī)保部門，加強宣傳實名制就醫(yī)，在醫(yī)院設(shè)立溫馨提示：“請使用真實姓名，主動出示身份證等有效證件”等標識牌。②患者填寫“患者就診信息資料卡”后，工作人員進行信息核對及登記。③患者入院后，在“住院通知單”中要求患者/家屬對個人信息進行確認簽字，并提出相應(yīng)的法律責(zé)任[2，3]。

4.2 ①加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育，充分認識患者基本信息的重要性。②醫(yī)院制定相關(guān)制度，對于因責(zé)任心不強而發(fā)生錯誤的人員進行相應(yīng)處罰。③各部門互相監(jiān)督，互相配合，對患者基本信息層層把關(guān)，加強醫(yī)?？ㄐ畔⑴c身份證信息的核對工作。

5 制定嚴格的更改程序

由患者持有效身份證明提出書面申請說明更改原因住院醫(yī)師確認證明科室主任審核簽字確認醫(yī)務(wù)部門再次審核確認病案室審核無誤后方可由醫(yī)師進行更改書面申請留存在病案中。

對病例中個人信息偏差的修改問題，我國法律還沒有明確的規(guī)定，各地醫(yī)院做法不一。為維護病歷的真實性、權(quán)威性，法律應(yīng)就如何修正病歷中個人信息的偏差進行明確規(guī)定。

參考文獻

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[2] 袁瑞良，鄧瓊，劉祖華.患者姓名差錯2341例原因分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（27）：6689-90

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××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個城區(qū)、6個縣、2個縣級市和1個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，常住人口656萬人。自2001年1月1日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴面為重點，醫(yī)保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數(shù)達42．02萬人（其中：機關(guān)事業(yè)單位參保職工16．93萬人；各類企業(yè)參保職工18．46萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員2．41萬人；與企事業(yè)解除勞動關(guān)系自謀職業(yè)人員4．22萬人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險費收繳率保持在95％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結(jié)余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫(yī)療服務(wù)的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例為22．2％，控制在國家要求的25％以下，對定點醫(yī)療服務(wù)滿意率達84．58％。我們的主要經(jīng)驗和做法是：

一、細化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)的具體實踐相結(jié)合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2003年勞動保障部《關(guān)于進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構(gòu)負責(zé)人認真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標管理責(zé)任制，嚴格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝?，要求各定點醫(yī)院要認真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應(yīng)成醫(yī)保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認真做好醫(yī)保藥品目錄的對應(yīng)工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，?？漆t(yī)院備藥率應(yīng)達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型?；踞t(yī)療保險診療項目已達2280項。醫(yī)保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)保費用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施?！痢潦袕膶嶋H出發(fā)，認真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時采取完善定額結(jié)算和改進結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費結(jié)算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據(jù)各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標準，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標準加權(quán)平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負30％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構(gòu)超支的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約的費用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會效應(yīng)。

三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側(cè)面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數(shù)進行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責(zé)任等處理手段。2003年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點機構(gòu)和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作會議，邀請市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進醫(yī)療保險服務(wù)不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)強化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。，

四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)建設(shè)

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第一條符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學(xué)生、托幼機構(gòu)幼兒（以下簡稱學(xué)生），到所在學(xué)校、托幼機構(gòu)辦理參保登記、繳費手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費手續(xù)。

第二條城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時需提供以下資料：

（一）戶口薄及復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；

（二）身份證及復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；

（三）1寸近期免冠彩照2張（學(xué)生、幼兒1張）；

屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級殘疾人）及復(fù)印件或其他證明。

第三條參保居民（含在校學(xué)生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構(gòu)、單位應(yīng)在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報基礎(chǔ)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按規(guī)定享受政府補助待遇。

第二章基金籌集

第四條2008年度學(xué)生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫(yī)療保險費。個人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。

第五條新參保的居民，辦理參保手續(xù)當月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助；上年12個月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。

第六條同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

第七條城鎮(zhèn)居民實行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學(xué)生繳納醫(yī)療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費的視為中斷繳費。

第八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費，中斷繳費的居民，續(xù)保時應(yīng)一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險費。欠繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。

第九條學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書”到當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險收費票據(jù)。

第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校、托幼機構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費后，于每月的20日前到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送上月21日至當月20日期間內(nèi)參（續(xù)）保人員的基礎(chǔ)資料及繳費信息，并核銷票據(jù)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期與各組織機構(gòu)或單位對賬。各當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在當月30日前完成已繳費人員參（續(xù)）保生效的確認工作，并在規(guī)定時間內(nèi)核發(fā)*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡。

第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費均不予退還。

第十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶，財政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各組織機構(gòu)、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十三條有條件的單位，對所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。

第三章待遇支付

第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號），超出《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮苫颊邆€人負擔(dān)。

第十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的報銷實行單次住院結(jié)算，起付標準以上支付限額以下符合報銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。

（一）起付線標準：三級醫(yī)療機構(gòu)600元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級及以下的醫(yī)療機構(gòu)300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為200元。

（二）起付線以上的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷比例：三級醫(yī)療機構(gòu)50%，二級醫(yī)療機構(gòu)55%，一級醫(yī)療機構(gòu)60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)65%，學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費用）。

第十七條參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當?shù)囟c醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。

第十八條經(jīng)上級定點醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，不再承擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)當次起付線，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，只負擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當次起付線標準之差。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支付期限：

（一）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；

（二）2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；

（三）參保中斷一年后繳費續(xù)保的，在補繳以前年度全額醫(yī)療保險費后，自續(xù)保繳費之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形：

（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用；

（二）市內(nèi)出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用；

（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；

（六）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（七）弄虛作假的醫(yī)療費用；

（八）其他不屬于報銷范圍的費用。

第四章定點服務(wù)管理

第二十二條市、區(qū)（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條市內(nèi)住院及醫(yī)療費用結(jié)算

（1）參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院。

（2）病員入院時，應(yīng)按醫(yī)院要求預(yù)交個人負擔(dān)部分醫(yī)療費。出院時按照多退少補原則結(jié)清個人負擔(dān)部分醫(yī)療費后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險基金支付的住院費，由定點醫(yī)院直接與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十四條外地住院及醫(yī)療費報銷

（1）參保居民經(jīng)批準轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院住院以及異地安置人員住院（入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒福┌l(fā)生的醫(yī)療費用，由個人墊付醫(yī)療費用出院后，2個月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定報銷住院費。

（2）報銷住院費需提供的資料：出院證明、住院費明細清單（應(yīng)標明收費項目的名稱、單價、數(shù)量、總價）、住院病案首頁復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件、有效收費發(fā)票、醫(yī)保證、卡。

第二十五條特殊疾病的辦理及費用報銷

（1）惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。

（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機構(gòu)的定期檢查費用和在備案供藥機構(gòu)購買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷一次。

（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復(fù)印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。

（4）居民醫(yī)保特殊疾病的認定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

（一）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。（1）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。（2）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院進行后續(xù)治療的。

（二）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。（1）主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織會診同意后填寫《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。（2）轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點三級綜合醫(yī)院出具“轉(zhuǎn)院建議”，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。緊急情況，憑“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。（3）轉(zhuǎn)省外上級醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的“轉(zhuǎn)院建議”，經(jīng)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個工作日內(nèi)補辦審批登記手續(xù)。

（三）二、三級定點醫(yī)院應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。

（四）未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費醫(yī)保基金不予支付。

第二十七條定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行計算機聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核對其就醫(yī)證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關(guān)手續(xù)，及時向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。

第二十九條凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應(yīng)經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補辦手續(xù)。

第三十條使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應(yīng)予拒付。

第三十一條出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章基金管理

第三十二條居民醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，單獨建帳、單獨核算。

第三十三條居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。區(qū)（縣）經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確?；鸬陌踩\營；要嚴格審查醫(yī)療費開支，在確認其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時支付醫(yī)療費用。

第三十四條各區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級財政專戶；各區(qū)（縣）財政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條市勞動保障部門對區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金財務(wù)管理進行審計監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動保障局、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別向市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送上月的基金收支報表。

各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區(qū)（縣）應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表，參保居民代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強基金的社會監(jiān)督。

第六章醫(yī)療保險責(zé)任

第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)，追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

（二）用他人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》冒名就診的；

（三）私自涂改處方、費用單據(jù)發(fā)票，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；

（四）利用《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的；

（五）其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費用，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)，追究刑事責(zé)任。

（一）為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的；

（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；

（三）未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

（四）對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M用的；

（五）無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

（六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費的；

（七）將非參保對象的醫(yī)療費用或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的；

（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的；

（九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的；

（十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的；

（十一）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）與定點醫(yī)療機構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

（四）違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（五）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。

第三十九條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任：

篇8

第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其他從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員及進城務(wù)工人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。

參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。

第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī)、購藥實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。

第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（勞動保障事務(wù)所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。若登記事項發(fā)生變更，應(yīng)在當月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會月平均工資核定。

參保人員可依自己經(jīng)濟承受能力按繳費基數(shù)4%或8%的標準繳納基本醫(yī)療保險費，經(jīng)核定的繳費基數(shù)和選擇的繳費標準當年內(nèi)不做調(diào)整。

未確立勞動關(guān)系的，基本醫(yī)療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關(guān)系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標準的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標準的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費標準的不建立個人醫(yī)療帳戶，個人繳費全部進入統(tǒng)籌基金；選擇8%繳費標準的，建立個人醫(yī)療帳戶，從繳費當月起分年齡段按不同比例劃入個人醫(yī)療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當月繳費基數(shù)的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當月繳費基數(shù)的3%按月劃入；

（三）到達職工法定退休年齡的，按8%的標準繳費年限達10年以上（含10年）的以到達退休年齡時繳費基數(shù)的3%按月劃入；不滿10年的個人醫(yī)療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當年內(nèi)不做變動；

（五）個人醫(yī)療帳戶金額按個人繳費的進度實時計入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進行支付，互不擠占挪用。個人醫(yī)療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第八條 個人醫(yī)療帳戶資金用于定點醫(yī)院的個人普通門診醫(yī)保醫(yī)療費用、定點零售藥店的個人醫(yī)保藥品費用、定點醫(yī)院個人自付的住院醫(yī)療費用的支付。

第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險的，按時足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后享受基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫(yī)療費可按月、季、半年或全年為結(jié)算期按時向市醫(yī)保中心繳納。

第十一條 中斷繳費的，從中斷當月起停止支付醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費后續(xù)保的，足額補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續(xù)保時，保險生效時間相應(yīng)推遲6個月。

第十二條 個人繳費參保實際繳費年限達到男30年、女25年，年齡達到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，按達到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數(shù)補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數(shù)補繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

國有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費年限，達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，與原單位解除勞動關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

第十四條 參保人員因患病在定點醫(yī)療機構(gòu)診治的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自付起付標準以下的醫(yī)療費用，起付標準以上的醫(yī)療費用屬于甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負擔(dān)。

第十五條 本市起付標準三級醫(yī)院定為700元，二級醫(yī)院定為600元，一級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標準依次降低10%，但一個醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費標準的參保人員住院醫(yī)療費用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

年齡比例住院費用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費標準的參保人員住院醫(yī)療費用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

年 齡 比例 住院費用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人自付30%，其余的進入統(tǒng)籌基金，按不同繳費方式規(guī)定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院，符合基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規(guī)定比例支付。

第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設(shè)立門診特定病種進行診治，發(fā)生的門診醫(yī)療費用，一個醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個人負擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 統(tǒng)籌基金一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬元。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際運行情況住院起付標準和最高支付限額可做適當調(diào)整，調(diào)整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過大病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險及商業(yè)保險等途徑解決。

第二十三條 建立個人醫(yī)療帳戶的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫(yī)療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現(xiàn)金支付。購處方藥須持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的專用處方，既可到定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗核實《醫(yī)療保險證》及IC卡。未建立個人醫(yī)療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現(xiàn)金支付。

第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。嚴重違反規(guī)定的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格。

第二十五條 醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)未開通前，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫(yī)生及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？剖壹幼⒁庖?，報市醫(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進行診治，出院后持《醫(yī)療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續(xù)由定點醫(yī)療機構(gòu)無償提供。

醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)開通后，參保人員憑《醫(yī)療保險證》、IC卡由定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息。住院所需醫(yī)療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的，在定點醫(yī)療機構(gòu)掛帳，由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算。

第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，切實為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認，嚴禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費用的現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕隨意放寬入院標準和重癥監(jiān)護標準而加重患者醫(yī)療費用負擔(dān)的行為發(fā)生。

第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費用，因交通事故、醫(yī)療事故、自傷、自殘、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金無力支付時，經(jīng)市人民政府批準，市財政予以補貼。

第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫(yī)療費用除追回外，視情節(jié)輕重，由市醫(yī)保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇。情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的；

（三）不嚴格遵守基本醫(yī)療保險管理辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的。

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護、售藥人員作假的。

（五）用基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大額醫(yī)療補助保險，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實際制定相應(yīng)的實施辦法。

篇9

符合我市財政、用人單位和個人的接受能力，醫(yī)療平安制度改革的任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本平安制度。即建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求。保證職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療平安制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度的原則是

（一）基本醫(yī)療平安水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。

（二）基本醫(yī)療平安與用人單位接受能力相適應(yīng)。逐步推進。

（三）基本醫(yī)療平安費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。

（四）基不醫(yī)療平安基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳尸目結(jié)合。

（五）實行屬地管理的原則。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參與基本醫(yī)療安全。

（六）享受基本醫(yī)療安全的權(quán)利應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對立。

二、實施范圍與籌資水平（繳費率）統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

（一）實施范圍：全市城鎮(zhèn)所有企業(yè)（省直、市直、國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）機關(guān)、事業(yè)單位、社會團林、民辦非企業(yè)單位以及退休（職）人員。待條件幼稚后逐步納入基本醫(yī)療平安范圍。

實行以市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次上。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療平安基金屬地使用和管理政策。努力形成醫(yī)療互助共濟制和抵御一般風(fēng)險的能力。駐德的各上管單位執(zhí)行我市的統(tǒng)籌政策和標準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。

（二）籌資水平（繳費率）

1基本醫(yī)療平安費由用人單位和職工共同繳納。

2全市實行統(tǒng)一比例。用人單位繳費按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統(tǒng)計局規(guī)定為準）4％繳納。職工個人繳合按自己上年月工資收人的2％繳納。隨著我市經(jīng)濟發(fā)展的變化情況，用人單位和職工的繳費率可作相應(yīng)的調(diào)整。用人單位職工月人均繳費工資低于上年度全市職工60%按60％核定繳費基數(shù)繳納，無法認定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。

3基本醫(yī)療平安費用由用人單位按規(guī)定以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳方式向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報繳納。財政撥款單位繳納局部。

（三）統(tǒng)籌基金和個人帳戶

基本醫(yī)療平安基金由統(tǒng)籌金和個人帳戶構(gòu)成。

1個人帳戶。職工按自己上年工資收入的2％繳納的醫(yī)療平安費全部記入個人帳戶。46周歲以上職工計入2.23%退體人員按自己退休金的2.4％計入。

2統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療平安費按規(guī)定計入個人帳戶后的余額局部。由醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)集中調(diào)劑使用。

三、管理機構(gòu)與職責(zé)：

勞動保證部門是實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安管理與監(jiān)督檢查的主管部門。其主要職責(zé)是

（一）貫徹落實國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療安全的政策。

（二）負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）負責(zé)對醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)的基金收繳、支付和運營情況進行監(jiān)督檢查。

（四）協(xié)調(diào)醫(yī)療平安工作中各部門關(guān)系。

醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)是.

（一）負責(zé)基本醫(yī)療平安基金的籌集、管理和支付；

（二）編制職工基本醫(yī)療平安基金預(yù)決算。

（三）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂有關(guān)責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)的合同。

（四）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療平安業(yè)務(wù)查詢；

（五）做好其他配套服務(wù)工作。

按各自職責(zé)范圍配合勞動行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安工作。財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門。

四、基本醫(yī)療平安基金的支付：

（一）明確劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍和用途。分開使用。不得相互擠占，嚴格禁止統(tǒng)籌基金透支個人帳戶。個人醫(yī)療帳戶基金主要用于支付自己基本醫(yī)療范疇內(nèi)的門診醫(yī)療費用，也可用于統(tǒng)籌基金支付中的個人負擔(dān)局部和定點藥店自購藥品等未列入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)由個人自付的醫(yī)療費。超支不補，節(jié)余歸己。個人帳戶用完后，職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店所發(fā)生的門診醫(yī)藥費全部自付。

（二）統(tǒng)籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準的住院醫(yī)療費用。住院醫(yī)療費實行起付規(guī)范和最高限額控制。

設(shè)置起付線標準：三級醫(yī)院為1000元；二級醫(yī)院為550元；一級醫(yī)院為450元。年度內(nèi)多次住院的起付標準在第一次住院的基礎(chǔ)上逐次遞減10％。統(tǒng)籌基金的最高支付限額規(guī)范，統(tǒng)籌基金的起付規(guī)范要根據(jù)不同的醫(yī)療機構(gòu)等級確定不同的起付線。原則上應(yīng)控制在全市職工年平均工資的10％左右。住院費用在使用統(tǒng)籌基金支付前。原則上控制在本市上年職工年平均工資的4倍，即2萬元。

起付標準以下，最高支付限額以上的醫(yī)藥費，全部從個人帳戶中支付或由個人自付：起付規(guī)范以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費，依照國家和省、市的醫(yī)療平安用藥范圍、病種準入目錄、診療項目管理意見、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付規(guī)范執(zhí)行，主要從統(tǒng)籌基金中支付。同時個人按就診醫(yī)院等級負擔(dān)一定比例，具體規(guī)定為：一次性住院醫(yī)藥費按一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)（含?？漆t(yī)院）等級，從起付標準至5000元的個人分別承當13％、15％、30%;5001元至10000元的個人分別承當12％、14％?30%10001元至20000元的個人分別承當11％、13%30%退休人員在此基礎(chǔ)上個人負擔(dān)比例減2％。

不得從統(tǒng)籌基金中支付?？赏ㄟ^建立大病醫(yī)療保險、醫(yī)療補助、補充醫(yī)療安全、商業(yè)醫(yī)廳保險、單位互助和社會救助等途徑解決。逾越統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。

五、基本醫(yī)療平安基金的管理：

（一）基本醫(yī)療平安基金納入財政專戶管理。不得擠占挪用。

（二）醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保金預(yù)決算制度。做好基本醫(yī)療平安基金的籌集，管理和支付工作。醫(yī)保經(jīng)辦構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預(yù)算解決。

（三）建立基本醫(yī)療平安基金監(jiān)督委員會。并向社會公布。

（四）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療平安基金的銀行計息方法：當年籌資局部按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息。對比3年期整存整取儲蓄存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工自己工作調(diào)動時，個人帳戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)并繼續(xù)使用。調(diào)往外地（含出境定居）個人帳戶可一次性結(jié)清付給現(xiàn)金。

（五）市內(nèi)所有單位都必需參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安統(tǒng)籌。不得瞞報、漏報。工資總額依照國家統(tǒng)計部《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計算：單位和自己必需同時繳費，單位繳費發(fā)生困難暫時不能履行繳費責(zé)任時，自己繳費和個人帳戶停止記載。個人帳戶有節(jié)余的可繼續(xù)用于醫(yī)療，沒有節(jié)余費用自付。參保人員要在選定的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費用，不得從基本醫(yī)療平安基金中支付，確須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的需經(jīng)醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)批準。對未按規(guī)定料理醫(yī)療平安登記和繳費的單位，由勞動行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴重或特別嚴重的按國務(wù)院《社會平安費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定，對直接責(zé)任人和主管領(lǐng)導(dǎo)予以處分，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。

六、醫(yī)療服務(wù)管理：

勞動保證行政部門負責(zé)定點醫(yī)院和定點藥店的資格審查，審查合格者發(fā)給資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。對定點醫(yī)院和定點藥店實行年審制度，年審合格者，保管其定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。醫(yī)療平安經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，與確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂合同、明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并嚴格履行合同條款。確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時,基本醫(yī)療平安實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對于違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，要給予警告、獎勵直至取消定點資格。

嚴禁濫開藥、濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。不得放寬出入院標準，分解住院人次。定點藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品零售價格，提供平安有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方和非處方藥品管理規(guī)定。

預(yù)定各自的定額控制指標。基本醫(yī)療探險初期，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別、級別和所承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)量。可將機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)單位的基本醫(yī)療平安基金單獨設(shè)帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件幼稚后再統(tǒng)籌管理。

七、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇:

（一）離休人員、老不參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療安全。醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

（二）二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變。

（三）國家公務(wù)員在參與基本醫(yī)療平安基礎(chǔ)上。具體方法另行規(guī)定。

（四）退休人員參與基本醫(yī)療安全。

（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫(yī)藥費不納入基本醫(yī)療平安基金支付范圍。

八、實施方法：

積極穩(wěn)妥地推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度改革。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度的決定》和《省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療平安制度總體規(guī)劃》要求。

然后，首先在機關(guān)事業(yè)單位原享受公費醫(yī)療的單位和有繳費能力、能夠達到籌資水平的企業(yè)中運行。再逐步擴大覆蓋面。認真總結(jié)經(jīng)驗，不時完善配套政策。

九、組織領(lǐng)導(dǎo)：

篇10

【摘要】通過地震災(zāi)區(qū)綿陽市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問題突出。因此相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓(xùn)考核機制;進一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實新醫(yī)改精神。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險管理是我國醫(yī)療保險制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實施,各級醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)療保險辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險管理經(jīng)辦的最基層機構(gòu),對內(nèi)直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機構(gòu)不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機構(gòu)5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫(yī)療機構(gòu)40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)270個,現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機構(gòu)僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護師30人,財務(wù)類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財務(wù)部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機構(gòu)遭受了嚴重的人員傷亡和財產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠;二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費用質(zhì)量意識不到位,把費用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項目付費的支付方式未給醫(yī)療機構(gòu)費用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標準和規(guī)范,若醫(yī)保管理機構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機構(gòu)外,其余醫(yī)療機構(gòu)還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機構(gòu)面對醫(yī)保機構(gòu)常常處于被動局面,話語權(quán)不足,被動簽定點服務(wù)協(xié)議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險。如我市一家醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)保基金數(shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機構(gòu)由于經(jīng)濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實施醫(yī)療費用在院實時結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標,管理效能不高。

4.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會性的組織,又無強制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會,面對醫(yī)保政策的強制性和醫(yī)保費用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革,截至到2008年底基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機構(gòu)必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經(jīng)辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機構(gòu)12個,新農(nóng)合管理機構(gòu)10個人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)進行溝通談判時常常出現(xiàn)認識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內(nèi)普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴重不足,任務(wù)繁重,勢必會影響醫(yī)療保險的精細管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險基金安全隱患,多年來相關(guān)部門在研討醫(yī)保付費方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機構(gòu)費用定額考核指標科學(xué)論證不足,有時憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機構(gòu)話語權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費用。

6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險運行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團隊,完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實新醫(yī)改精神、實施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機構(gòu)評為“定點醫(yī)療先進單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險的管理質(zhì)量對醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗的中、高級醫(yī)護人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強,具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對于加強內(nèi)部管理,醫(yī)保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費用質(zhì)量意識,以費用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險相關(guān)政策制定和落實醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險實施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費用提供醫(yī)療保險服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險費用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險付費方式的改革,合理控制醫(yī)療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費用,提高醫(yī)保收益率。在實際工作中,醫(yī)保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項目收費,無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費用,醫(yī)保定額指標超標。

因此醫(yī)院在堅持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時還應(yīng)樹立“醫(yī)保費用質(zhì)量意識”,以費用質(zhì)量促進醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫(yī)務(wù)、財務(wù)聯(lián)動的醫(yī)保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動態(tài)監(jiān)控機制,出院結(jié)算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強醫(yī)保信息化建設(shè),精細管理,提高效率。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標準的醫(yī)保軟件,可實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)保管理機構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫(yī)保費用可查詢,醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結(jié)算服務(wù),讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機構(gòu)的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問題,政府及相關(guān)部門應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標準的人才培訓(xùn)、考核機制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險改革。

6.6制度與機構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機構(gòu)整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險管理機構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗人才與新農(nóng)合機構(gòu)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實全民醫(yī)保制度。