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篇1

【關鍵詞】低年資住院醫(yī)師；兒童牙體牙髓病；誤診誤治；綜合知識和技能的掌握

1 資料來源

對 2008年7月至2012年6月四年期間在兒童口腔門診就診的46例兒童牙體牙髓病誤診誤治病例作為調查研究對象，其中男性20例。女性26例，年齡在3～8歲之間，牙位以上、下第一、第二乳磨牙為主。

2 結果

46例誤診誤治病例中，最終的結局都是在充填7-20天內出現急性牙槽膿腫伴間隙感染，都是出現問題后由上一級主治醫(yī)師資格以上醫(yī)師重新接診后發(fā)現，有28例是新聘用低年資醫(yī)師所致，18例是外院治療出現并發(fā)癥后到兒童口腔專科就診，分析首診病歷中發(fā)現，深齲誤診誤治15例，是由于對齲病的分級不清，特別是深齲，未作直接或間接安撫治療就直接銀汞或樹脂充填所致；慢性牙髓炎17例，病史詢問不清，不詢問過去病史，對疼痛的表述不清、臨床檢查技術不成熟；食物嵌塞型齦炎所致逆行感染的根尖周炎6例，對兒童乳磨牙解剖知識掌握不透徹，對根分叉的定義不明確；慢性根尖周炎急性發(fā)作伴眶下間隙感染8例，根尖周炎Ⅲ期臨床診斷及X線診斷技術缺陷。

3 存在的問題及對策

3.1 客觀因素：病患方面，患兒年齡較小，3～8歲，不能準確地表達臨床主觀癥狀，大多數乳牙臨床診斷為深齲時，其實已有嚴重的牙髓感染；②兒童天生對牙科有恐懼心理，患兒一般不愿合作，影響臨床診斷準確性；③患兒父母方面：當患兒出現牙痛時，作為父母，認為有齲洞補上即可，往往遮蓋患兒牙痛的實際情況。

3.1.1 對策：①針對這種情況，資深的高年級執(zhí)業(yè)醫(yī)師不主張保髓治療而作根管治療，何況現在材料學發(fā)展迅速，根管治療比較完善，長期效果較好[1]。②口腔科普知識宣傳的重要性。

3.2 主觀因素：醫(yī)護方面，知識缺陷：①由于都是低年級住院醫(yī)師，聘用時詢問得知在實習期和見習期都很少接觸兒童，每年每人對兒童牙體牙髓病都有2～3例的誤診，對兒童乳磨牙解剖知識及心理學知識存在缺陷：兒童的牙體牙髓病是兒童口腔臨床工作的常見病及多發(fā)病，3～8歲兒童正處于生長發(fā)育期，在牙體和牙髓疾病診治過程中，不同于成人，由于兒童乳磨牙髓腔寬大、髓角高、牙髓組織疏松即血管豐富、纖維成分較少、根分叉及側枝根管多等生理解剖結構，一旦感染，感染易通過這些途徑擴散，因此，正確掌握乳磨牙的解剖知識及準確判斷牙髓狀態(tài)和感染程度對治療方案的選擇以及患牙的長期預后至關重要[2]；②缺乏溝通：在兒童口腔治療中，醫(yī)療行為或醫(yī)患關系是由醫(yī)護人員、患兒、父母（監(jiān)護人）三方構成，兒童口腔醫(yī)生首先要掌握好與患兒家長的充分溝通，知情同意，并且要取得患兒及家長的配合，同時要根據患兒生理和心理的特點來治療，我們知道大多數患兒沒有牙齒疼痛感覺的經歷，食物嵌塞導致的齦炎也可引起自發(fā)痛，3～8歲的兒童表達能力有限，由于低年級住院醫(yī)師跟兒童的溝通存在缺陷，不能用兒童聽懂的語言跟其溝通，專業(yè)術語太多，有時連兒童的父母也聽不明白，因此，良好的醫(yī)患溝通是兒童牙體牙髓病治療成功關鍵的一步，提高低年級醫(yī)師的口頭語言表達能力，采用簡單、通俗易懂的語言將治療方案、步驟講明，與家長溝通好，獲得理解與配合，良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學生成為一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必不可少的條件；③忙于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、考研、敬業(yè)不足，不注重臨床知識及技能的鍛煉和培訓：口腔疾病治療的特殊性在于它的臨床操作性、實踐性、獨立性非常強，低年級住院醫(yī)師，從四年本科學習加上一年見習期，再加上要考執(zhí)業(yè)醫(yī)師，基本上沒有太多操作時間訓練，很難達到對基本臨床技能的掌握，加上忙于應付考試或考研，口腔操作技能的培訓以及相對獨立的實際操作能力訓練較少，很難順利完成口腔臨床診療工作，而且兒童口腔視野小、可操作范圍小、病人張口度有限，所以，掌握各種基本理論知識和實踐操作技能，培養(yǎng)低年級住院醫(yī)師臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力，在治療中起非常重要作用。

3.2.1 對策：①基礎知識和綜合技能的掌握 醫(yī)學模式的轉變要求兒童口腔科醫(yī)生在診治疾病的過程中，需要從醫(yī)學-心理學-社會學的角度來綜合考慮疾病與健康，兒童的口腔問題，同樣需要綜合多個相關學科的內容，加以全面的分析，并隨著診療過程患者病情的發(fā)展隨時調整治療方案，低年級執(zhí)業(yè)醫(yī)師要從多學科的角度全面考慮問題，在兒童口腔治療過程中，不但要有扎實的基礎知識，還要有熟練的操作技術，同時還要學會如何與患兒及監(jiān)護人的溝通，掌握患者心理、生理特點，處理好醫(yī)患關系，口腔臨床中操作技能的培訓很重要；②在臨床帶教中，引入PBL教學模式[3]，注重綜合素質的培養(yǎng)，對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，內容包括基本技能的培訓，疾病信息的獲取能力、臨床檢查技能、臨床診斷、臨床處理操作技能等。

綜上所述，兒童牙體牙髓病的治療，口腔基礎知識和臨床技能掌握以及做好醫(yī)患溝通是十分重要，同時五年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓更為重要，其他的臨床知識比如兒童的生理和心理年齡特點等相關的知識的掌握也非常重要，這樣才能造就新一代高素質的人才，因為兒童口腔疾病治療的根本目的在于保持兒童乳牙列的完整性，維護兒童有效的咀嚼功能，確保恒牙列的正常萌出。

參考文獻

[1] 徐莎莎，錢虹.乳牙根管充填材料對根尖周組織的影響[J].口腔醫(yī)學研究，2003，19（6）512-514.