導語：如何才能寫好一篇無紙化病案管理的優勢，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 電子病歷；腦出血；病案管理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.095

隨著網絡信息化水平的不斷提高， 在醫院的病案管理中電子病歷的應用也越來越廣泛， 體現了現代化管理的特點。電子病歷的應用， 有助于提高醫院管理水平， 推動醫療水準的不斷發展。為了順應現代化管理的需求， 本院近年來開始應用電子病歷來進行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以腦出血患者的病案管理為研究對象， 進行總結。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年5月～2016年5月在本院治療的40例腦出血患者應用電子病歷進行病案管理的納入本次研究， 作為A組， 將使用電子病歷前的40例紙質病歷病案作為B組。

1. 2 方法 觀察兩組一周歸檔率、全月出院病案簽收結束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復印時間、封存和解封時間以及疾病和手術編碼正確率。比較應用電子病歷前后腦出血患者病案管理工作各項目的效率。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統計學意義（P

3 討論

病案指的是在醫療活動過程中的各項醫療信息， 是對疾病診斷的具有真實性和法律效應的原始記錄， 在醫院管理工作中， 病案發揮的作用是很重要的， 做好病案管理是提升醫院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的輔助檢查、用藥記錄等詳細內容， 反映了患者的全部診療過程， 在醫療保險和預防保健等具有很重要的地位。在信息技術應用以前， 醫院主要是使用紙質病歷， 但缺點較多[4-6]。隨著信息技術在醫療領域的廣泛運用， 電子病歷也逐漸在醫院中推廣開來。電子病歷的優勢在于：①能夠將病歷儲存在光盤、硬盤和服務器上， 容量比紙質病歷要大很多， 占用的空間小， 且保管和管理方便， 能夠節省很多人力和物力， 且病歷的檢索和瀏覽、復制都十分方便， 能夠大大縮短人工收集數據和錄入的工作時間， 提高工作效率；②電子病歷可以實行分級保密管理， 可以設立查閱、輸入、修改以及使用分級授權， 提高了病歷的安全性；③電子病歷具有先進的檢索技術， 能夠縮短紙質病歷的檢索查閱時間， 使得病歷信息的利用效率大大提高[7， 8]；④電子病歷書寫模板化， 能夠節約時間， 使七天歸檔率顯著提高。電子病歷能夠一次性下_多條醫囑， 失誤較少， 且便于修改， 避免了工作人員的書寫錯誤或者字跡不清等情況；⑤電子病歷能夠實現資源共享， 減少了紙質病歷調閱， 提高了利用率、通過信息共享， 管理人員能夠直接從電子病歷中獲取患者的信息， 有利于實時監控， 及時地掌握患者的住院動態， 避免了紙質病歷的借閱等繁瑣問題[9， 10]。

本院對近年來收治的100例腦出血患者應用了電子病歷之后， 與之前紙質病歷的管理相比較， 一周歸檔率、疾病和手術編碼正確率得到了有效提高， 全月出院病案簽收結束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復印時間、封存和解封時間均有所縮短， 病案管理的效率得到了很明顯的提高， 說明電子病歷在患者病案管理中的效果要優于紙質病歷。電子病歷雖然體現了很大的優勢， 但是在病案管理工作中也存在著比較明顯的問題， 一是病案首頁不準確或者不夠完整， 病歷書寫不及時、打印不及時， 病歷資料比較混亂， 沒有手寫簽名， 在使用電子病歷的同時仍在使用紙質病歷， 造成資源浪費等。針對這些問題， 醫院管理人員應該加強病案管理的培訓， 讓醫務人員提升對病案管理的認識， 可以開展相關的講座， 促進工作人員病歷管理質量的提升。同時， 完善各項規章制度， 加強義務人員法律知識的學習， 包括醫療警示和隱患、醫療糾紛的防范， 完善醫療服務質量獎懲規定。電子病歷和紙質病歷共存， 主要原因在于目前還未確立電子病歷的法律效力， 在醫療糾紛出現后， 醫務人員的電子簽名不具有法律效應， 所以當前國內的電子病歷的應用還未完全實現無紙化。《電子簽名法》中有相關規定， 可靠的電子簽名才和手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力[11-14]。在電子病歷中， 簽名人員一般是醫務人員， 應當各自專有電子簽名制作數據， 如果沒有專有性的電子簽名， 就沒有和手寫簽名或者蓋章同等的法律效力。因此， 目前需要相關部門出臺關于第三方數字簽名認證， 以規范和普及電子病歷中的電子簽名。此外， 電子病歷是屬于個人的隱私， 所以醫務人員要做好病歷的保密工作。采用分級保密的方法進行管理， 在檢索、輸入和使用等各個方面的程序進行設置， 以保護患者的隱私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就會造成安全隱患， 所以要加強電子病歷的安全管理。對于電子病歷在病案管理中的應用， 院領導應該引起高度重視， 加大病案管理信息建設的投入， 強化醫務人員的信息化教育， 以及時完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定嚴格的病案管理制度， 加強電子病歷的宣傳， 建立電子病歷應急系統， 避免醫院網絡服務癱瘓而導致電子病歷不能正常運行[15， 16]。

綜上所述， 在腦出血患者病案管理中使用電子病歷對于提高管理的效果有著重要的意義， 醫院應該加強電子病歷在醫院病案管理中的推廣應用， 以促進醫院管理水平的提升。

參考文獻

[1] 朱愛霞. 電子病歷對病案管理的促進作用. 中國病案， 2014， 15（10）：9-11.

[2] 宋震萍. 電子病歷在病案管理過程中的優勢與作用. 世界最新醫學信息文摘， 2015， 15（7）：191-192.

[3] 丁利. 電子病歷在病案管理中的存在問題及改進對策. 醫藥前沿， 2016， 6（22）：75-76.

[4] 李廷珊， 陳純真， 丁惠. 電子病歷在病案管理中的應用與存在問題. 現代醫院， 2013， 13（2）：139-140.

[5] 楊燕媚. 電子病歷系統對病案管理的促進作用. 中國當代醫藥， 2016， 23（8）：180-182.

[6] 李麗娜. 電子病歷在醫院病案應用管理中的優點. 中國衛生統計， 2002， 19（1）：61.

[7] 尹巧蓮， 尹巧琴， 謝婉芬. 電子病歷在病案管理信息系統中的應用. 中國醫學工程， 2013（11）：188-189.

[8] 張文麗， 藍田. 應用電子病歷提升病案管理. 實用醫技雜志， 2011， 18（6）：655-656.

[9] 王桂榕. 無紙化電子病歷的應用， 改變了病案管理的模式. 中國病案， 2006， 10（8）：26-27.

[10] 郭雪清， 祝松， 宋莉莉， 等. 新版電子病歷系統應用效果分析. 醫院管理雜志， 2013， 20（4）：384-386.

[11] 陽紅， 任福祥. 淺談電子病歷與現代病案管理. 西南軍醫， 2006， 8（4）：98-99.

[12] 常瑋. 聯合質量控制在電子病歷質量管理中的應用分析. 中國西部科技， 2015（6）：127-128.

[13] 李， 張超黎. 探討電子病歷在醫院病案管理中的應用. 醫藥衛生：全文版， 2016（7）：00285.

[14] 王慧， 劉曼莉， 李艷華. 探討電子病歷在醫院病案管理中的應用. 中國衛生產業， 2015， 12（25）：92-94.

[15] 祝奎芬， 張一虹. 電子病案在現代病案管理中的應用. 特別健康：下， 2014（3）：296.

[16] 趙麗娜. 病案管理中電子病歷的作用分析. 中國衛生產業， 2016， 13（30）：27-29.

篇2

智能病案管理系統主要是通過高速掃技術、海量存儲技術、網絡技術、數據庫技術和Web技術，將各種病案原始票據文檔資料轉換成電子影像信息，存儲并編目，建立起現代化的文檔資料中心，實現對大量非結構化數據的管理，。根據客戶輸入的各種查詢條件，將相應的原始文檔票據資料的圖像顯示在計算機屏幕上，并可以按任意比例打印還原、調用和其他工作，便于。最終實現電子影像文件便于保存、攜帶、管理、使用和備份，構成統一的信息平臺。 

病案智能管理系統由病案影像掃描掃錄入、病案錄入審核、電子病案管理應用三大部分組成。病案影像掃描掃部分由高速彩色掃描儀和病案錄入編目工作站組成。運行在錄入工作站上的軟件獲取掃描后的影像文件，負責將各種病案材料轉化成電子影像，并建立相應的編目信息。病案錄入審核是建立一個病案審核工作站對錄入的病案進行審核校對，以減少錄入人員出現的錄入錯誤，更加系統規范地建立起病案編目信息。病案影像管理應用部分主要是在管理服務器和大型存儲設備的基礎上，完成對獲取影像編目的建立、影像管理、海量存儲、及對用戶特殊需求的開發支持，并根據病案管理系統的編目信息實行靈活的查詢檢索。 

1 病案掃描的優勢 

第一，有效提高工作效率。紙質病案只能依靠人力在病案庫里逐人、逐號查找，費時費力。病案數字化以后，只需在系統中鍵入相應的索引字段，在幾秒鐘內就可以把成千上萬本的歷史病案搜索出來，并且可以準確地統計出所需要的數據，使工作時間由幾十分鐘、幾小時縮短為幾秒鐘，大大提高了病案室的工作效率。系統強大的檢索查找功能也可以使查閱準確性大大提高。 

第二，實現資源共享。多用戶可在局域網上同時調閱同一份病案，提高工作效率和資源利用率。 

第三，提升病案價值。數字化存儲后，可以明顯提高病案的使用率，醫療、教學、科研、領導決策和法律咨詢等所需要的信息都可以即時獲取，最大程度體現了病案存儲的價值。 

第四，管理更完善。掃描之后的電子文檔，利用計算機網絡，根據管理使用權限，可以安全、迅速地傳輸到所需之處。所有的操作過程都產生日志，對數字病案的使用權限控制到數字病案的每一頁面，確保病案安全性。 

第五，存儲更安全，驗收后的完整影像及數據都有備份，均可制作其副本并異地保存，遇上自然或人為災害（如水災、火災）也保證病案信息不丟失，安全性大大提高。存儲在硬盤或網絡存儲設備上的歷史病案影像，可以多次讀取而不接觸原件，充分保證歷史病案原件的安全性。 

第六，門診、手術醫生可以及時看到再住院病人的歷史病案，通過系統軟件，醫生給再住院病人看病的同時可以迅速通過HIS或LIS等系統調閱到該病人歷史病案的某一頁或某一段的影像。 

第七，通過微縮技術及無紙化解決方案，使電子簽名與電子病歷合法、安全并具有法律效力。在此基礎上，根據對電子醫療記錄按照《醫療機構病歷管理規定（2013版）》的規范要求，對電子醫療記錄進行病歷版式處理，并對電子病歷進行防篡改加密，保存成為具有法律效力的、符合病歷管理規定的、不可篡改的電子病歷，從而實現病案的數字化以及數字化病案室管理系統的信息化。 

2 數字化的意義 

與傳統的紙質病案相比，數字化病案有以下優點：第一，數字化病案能有效解決了自然損壞給歷史病案帶來的不可補救的破壞，可以通過打印的方式來還原；第二，極大地方便醫護人員對病案的調閱，有利于醫護人員提高治療水平，總結經驗和學術交流，早日建成數字化醫院；第三，降低病案的管理成本，減少病案管理人員的日常工作量，提高工作效率；第四，為病人、醫保、公安、司法等職能部門提供更快捷的服務。通過服務收取一定的費用，可以逐步收回投資，不僅不再成為醫院的負擔，而且，能夠帶來一定的經濟效益。 

3 國內電子病案未來的發展趨勢 

篇3

［關鍵詞］中醫門診;信息技術;應用

隨著大數據、云計算等現代信息技術的不斷發展和應用，信息技術已經滲透到了各大醫院信息化建設之中，醫院信息化建設也逐漸成為衡量醫院是否現代化的重要指標。江西中醫藥大學姚荷生研究室中醫門診部，是一個集中醫臨床、教學、科研為一體的中醫臨床診療機構，堅持以“純中醫診療”為特色，積極探索中醫臨床診療的新模式，打造中醫“正品藥房”，對醫師實行限號診療，努力提高患者的就診體驗。隨著近幾年的不斷發展，我室中醫門診部借助現代信息技術，對純中醫門診的電子病歷管理、中醫藥房管理及中醫專家經驗的傳承建設進行了有益探索和實踐，現介紹如下。

1信息技術在我室中醫門診診療業務管理中的應用

門診是醫院面向社會提供醫療服務保障的窗口，患者集中且流量大，所以，加強門診醫療服務信息化工作至關重要。我室中醫門診部利用現代化信息技術，設計了中醫電子病歷信息系統，實現了醫師、患者、藥師、護士等醫療工作的一站式管理，包括預約、就診、繳費、取藥、療效反饋等；同時，引進門診叫號服務系統，通過數據庫共享技術，實現了醫師就診時的自動語音叫號服務，提升了患者的就診體驗，提高了門診的工作效率和工作質量。

1．1建立中醫電子病歷信息系統

電子病歷是信息技術在醫療領域應用的必然產物，它是醫院現代化管理的必然趨勢。但是，目前醫院使用的電子病歷絕大多數是為西醫設計的，不能很好地體現中醫“辨證論治”的診療特點。因此，根據我室中醫門診部的實際情況，自行設計開發了一套中醫電子病歷信息管理系統，實現了門診業務的信息化管理，如預約、掛號、就診、電子病歷的無紙化管理，繳費，取藥、護士回訪等等，提高了醫師、護士、藥師的工作效率和工作質量。

1．1．1實行電子處方和預約掛號、繳費信息化

隨著信息技術的不斷發展，進一步方便患者就診，所有就診患者全部實行網上預約或電話預約，預約信息自動進入護士預約界面。患者掛號后直接到所在診室進行就診，而電子處方則通過門診內網自動進入系統繳費頁面，患者繳費后電子處方自動進入中藥房供藥師配藥、發藥使用。

1．1．2電子病歷的半結構化設計

電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是基于一個特定系統的電子化患者記錄，具有提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力，電子病歷中應盡可能多地收集患者的各種有關病情的可靠信息。因此，在患者自訴、病史等部分采用非結構化設計，醫生可以自主輸入較為完整、全面的診斷信息，對比當前病情的發展，全面系統地記錄患者的病情；醫師處方則采用結構化設計，提供了多種常見的成方供醫師選擇使用，還可以根據病情自由組方，系統極大地方便了醫師的診療工作。

1．1．3實行中醫療效反饋信息化

目前，中醫對治療后數據的整理與利用仍處于粗放型，大量有利用價值的資料與數據未得到有效的整理及保存。因此，為了觀察每次患者就診的療效，系統中設計了回訪跟蹤功能，詳細記錄每次回訪的具體信息，包括患者服藥情況、癥狀改善與否等等，有利于提高醫師的診療水平和后期的療效統計。

1．2建立門診叫號服務系統

為了進一步提高患者就診體驗，提高醫師的工作效率，我們引進了門診叫號服務系統。通過與中醫電子病歷系統的數據共享，叫號系統可以直接獲取當日坐診醫師信息和預約掛號的患者信息。醫師開展診療工作的同時，利用門診叫號服務系統，語音呼叫待診的患者，避免人工叫號，省時省力；同時，叫號顯示屏上會實時顯示待診患者列表和正在就診的患者列表，避免患者盲目等待。

2信息技術在我室中醫門診藥房藥庫管理中的應用

2．1建立中醫藥房藥庫管理系統

隨著我國對中醫藥研究的不斷深入，中藥在臨床上的應用也越來越廣泛，而中醫藥房藥庫作為中藥存儲的重要場所，在調劑和加工藥物中發揮著重要的作用。根據我室中醫門診實際情況，設計開發了中醫門診藥房藥庫管理系統，實現了門診處方藥物與中醫藥房藥庫系統業務數據的有效共享和利用；提供了完備的中藥基本信息的錄入和查詢功能，將藥庫和藥房聯成一個整體，實現了藥庫藥品和藥房藥品的出庫、入庫的一體化管理，實時統計查詢每月藥品進出的明細賬目以及藥房藥庫藥品調價、報損、庫存等信息。因此，使用中醫藥房藥庫管理系統進行中醫藥房藥庫信息化管理，加強了藥房藥庫各部門之間的信息流通及對藥物使用情況的監管，提高了中藥房的工作效率和工作質量。

2．2建立叫號取藥系統

在門診叫號服務系統的基礎上，我們在門診藥房部署了叫號取藥系統，通過與中醫門診系統和藥房藥庫系統實現數據共享，在處方調配審核結束后，藥師可以通過語音的方式呼叫取藥的患者；同時，藥房取藥區的叫號顯示屏上實時顯示待取藥患者姓名的列表信息，減少患者的盲目等待，節約取藥時間，從一定程度上降低了醫患糾紛發生的概率。

3信息技術在我室中醫專家經驗傳承中的應用

利用當代信息技術加強中醫臨床信息管理、數據深度挖掘與利用，可以有效、快速、全面地繼承、傳播名老中醫經驗。因此，我室中醫門診部引進部署了一套中醫專家診療錄播系統，通過錄制專家的整個診療過程，實現了名老專家診療經驗的再現與重復利用。比如，通過對專家診療視頻的整理，截取所有視頻的問診部分，用于臨床教學，讓學生在課堂上就可以學習專家的問診技巧及臨床辨證思維，有利于專家臨床經驗的傳播與應用。當然，錄制專家的診療過程，會涉及患者的隱私問題，所以，在每次視頻錄制之前，都需要征求患者的同意，并簽署知情同意書，再進行錄制。此外，視頻在臨床科研使用的過程中，對視頻內容也會做相應的技術處理，以充分保護患者的隱私。

4結語

實踐表明，我室中醫門診部通過將現代信息技術應用于中醫門診診療業務，建立了中醫電子病歷管理系統，實現了中醫門診預約掛號、繳費、中醫診療、電子處方、電子病歷信息化管理，提高了門診的工作效率和工作質量；通過中醫藥房藥庫管理系統，實現了藥品采購入庫及藥房藥庫出庫的一體化管理，提高了中藥房的工作效率，提升了藥學服務質量；通過引入叫號服務系統，實現了語音叫號診療及語音叫號取藥，提升了患者的就診體驗；通過引入中醫門診錄播系統，錄制存儲名老中醫專家診療的整個過程，為名老中醫專家經驗傳承提供了一個新思路。當然，現代信息技術帶來巨大優勢的同時，也會存在一些潛在的問題，比如信息網絡的安全性，醫療數據的安全性和突然斷電導致的系統癱瘓問題等。這就要求診療部門的管理者加強對門診業務人員的培訓及信息化人才的培養，做好應急演練，防患于未然。

作者:郭榮傳 單位:江西中醫藥大學

參考文獻

［1］顧旭棟．中藥材庫存管理研究［D］．上海：華東理工大學，2015．

篇4

團隊中，非常讓人稱贊的是醫務部常艷群副主任，信息網絡中心包國鋒主任對她的評價是：作為醫務部的副主任，常艷群以無比專業、負責的態度投入到醫院電子病歷前期調研工作中，對信息網絡中心的工作非常支持，得到了大家深深的欽佩。

印象中醫務部是醫院臨床業務管理的部門，那么常艷群副主任是何以得到此殊榮呢？這還得從醫院的電子病歷建設說起。

配合信息網絡中心，

進行電子病歷前期修訂工作

“記得去年11月份衛生部在沈陽召開的電子病歷工作大會，我急匆匆地跑過去了才發現：這是信息化的會呀，我怎么來了？”伴隨著一陣爽朗的笑聲，常副主任道出她對電子病歷的關注，“在我們醫院中，信息網絡中心是電子病歷建設的牽頭部門，我們醫務部全力配合。”

“全力配合就要配合出個樣子來，不能只說不做。”常副主任說。現在，有關于國家、衛生部在醫院信息化建設、醫療質量管理等方面的法律法規，規章制度，常副主任都已熟記于心，并將這些法律法規應用到醫院的實際情況中來，融入到醫院信息化建設中，在電子病歷應用前就制定了醫院共用的病歷模板，專門為醫院電子病歷的建設制定了“住院電子病歷功能清單”、“病案首頁填寫說明”、《山東省立醫院住院電子病歷書寫管理暫行規定（試行）》、《醫囑打印管理暫行規定（試行）》。

在這些文件中，常副主任闡述了有關電子病歷的重要規章制度，講解了電子病歷系統的構成、建設與主要功能。內容涉及住院電子病歷格式、內容、完成時限；書寫、打印、簽名；提交、歸檔；轉科患者病歷；住院電子病歷運轉流程等等規范。在充分調研各個科室需求的前提下制定出詳盡的符合臨床業務的規定，并分批、多次組織醫護人員依照此規定進行培訓，得到了院領導的支持，秦成勇副院長親自參加培訓并講話，使電子病歷在省立醫院的上線與推廣少走了很多彎路。

作為大型綜合醫院醫務部的工作人員，有時對臨床需求也不是全面掌握。所以常副主任規定，醫院每個科室必須推薦一名“合格”的“病房電子病歷管理員”，這名電子病歷管理員充當著聯絡員的職責，隨時就病房電子病歷工作與醫務部、信息網絡中心進行聯絡，并負責本病房電子病歷模板的制定、維護與指導使用。通過這樣一項舉措，醫務部和臨床有了很好的溝通，隨時掌握其需求，并將需求傳達到信息網絡中心。

“我覺得大家在認識上有一個誤區，覺得信息化建設就是信息部門的事，沒有體諒到信息部門的難處。我們都知道，信息部門的優勢在IT技術，臨床診療、醫療管理方面肯定不是十分在行。所以，醫院要想把電子病歷建設好，就要把臨床、管理與信息聯系起來，而我認為這項工作就是我們醫務部的事，責無旁貸。”常副主任說，“醫務部是一個橋梁，負責穿針引線，將醫療、管理的語言翻譯成計算機語言，再將計算機的語言翻譯給醫務人員聽。”

電子病歷“十月懷胎”方正式上線

山東省立醫院的電子病歷系統，從簽約到正式上線歷經了10個月，被大夫們戲稱為“電子病歷的十月懷胎”。要說為什么歷經整整10個月才上線，還得把常副主任、包國鋒主任、王瑋副主任和泌尿外科張輝醫生這10個月中所付出的辛苦一一道出。

據信息網絡中心包國鋒主任介紹，電子病歷廠家大多提供的是一個基本框架，一個操作的平臺，但每家醫院均有自己的特色，有自己獨特的醫療流程、管理需求。省立醫院作為具有百年歷史底蘊，集醫療、教學、科研、預防保健、指導基層等多項任務為一體的大型綜合性三甲醫院，更有其自身的特色。電子病歷不僅方便臨床醫務人員的操作，提高工作效率，反映患者病情，也直接反映醫院的醫療質量、學術水平、信息化及管理水平，反映出醫院的方方面面。所以，省立醫院信息化建設團隊便在滿足臨床工作需要、遵循醫療流程、保障醫療質量、提高管理水平和保護醫患雙方利益的原則下，對電子病歷操作系統進行了“大刀闊斧”的“客戶化”，大到框架，小到標點符號，對系統的每一個細微之處都進行了詳盡細致的審核、修改。

這期間，大家常常為了一個程序不停地改動，大家爭吵過、臉紅過、埋怨過，但吵過后仍然以坦誠之心面對工作，因為大家都明白，信息化建設的最終目的就是為了服務于臨床，臨床不方便了，任何工作都無法持續下去。也只有從這樣高的標準出發，才能將電子病歷以一個比較成熟的形態推廣到各個科室中去。常副主任時常有一句話掛在嘴邊――“作為服務于臨床的管理人員，我們前期多做些工作，不僅方便了臨床，也方便了我們自己”。在電子病歷基本能滿足醫院需求后，常副主任又親自在虛擬環境中操作，組織部分科室的醫師操作后才在臨床科室進行試點。

選定電子病歷試點科室時，常副主任一開始就摒棄了“從易到難”的老路子，選擇了一個比較復雜的臨床科室。“我們之所以選擇泌尿外科，除了有一位認真負責、積極主動、稱職的病房電子病歷管理員外，還因為泌尿外科臨床業務復雜，涉及到醫院醫療業務的方方面面，這樣就能保證醫院在全院推廣使用電子病歷時不會遇到大的麻煩。”

說到這里，就不得不提泌尿外科的張輝醫生，從醫院最初做電子病歷調研，他就是響應最積極的一位大夫。用常副主任的話來說就是：很聰明、有活力、有能力、盡職盡責，這是在年輕大夫中是不多見的品質。

最“崩潰”的一天

電子病歷在泌尿外科上線后，提起上線之初遇到的狀況，張輝醫生笑談，到現在當天的“崩潰”狀態仍盤旋在腦海中揮之不去。

“那天是星期五，也是我最‘苦惱’的一天。”張輝醫生快人快語，已經迫不及待地與記者分擔他的“苦惱”：“其實在電子病歷正式上線之前，我已經在系統中把每個按鈕都按過一遍，因為我要徹底搞明白它是干什么的。每次廠家來的時候，我都要求他們先給我詳細講解，出現這個問題怎么辦，那樣的問題怎么解決。所以，那天我成了科室中最忙的人，任何人有不明白的操作了，我立刻就要去幫助他。當然這只是個開始，最大的問題還在后面。”

張輝醫生的科室中有6臺電腦，配兩臺網絡打印機。電子病歷上線當天，問題就接二連三地來了。對于電子病歷與醫囑的打印問題，信息網絡中心王瑋副主任解釋說，由于醫院信息系統的特殊性，醫囑是在HIS系統中，在HIS中打印，而電子病歷是在醫生工作站里的電子病歷系統打印，醫囑是16開紙張，電子病歷則設置的A4規格紙張。設置不一樣，就導致打印機在打印電子病歷時不可能打印成醫囑格式，反之亦然。所以當天醫生們工作時可謂“紙張滿天飛”――有醫囑套打的、續打的、有打印電子病歷的，經常是這個醫生剛放好紙張準備續打，結果被別的醫生搶先打成電子病歷，格式不一樣無法使用，造成浪費。這樣一來，整個科室就全亂了。

“所以，當6個電腦同時叫你、兩臺打印機同時出現問題、科里的繁瑣事務要管理、臨時又來了一個急診患者……所有這些事情一股腦地發生時，你能想象到是怎樣一種‘崩潰’心情嗎？”不愧為是這個團隊中最有活力的代表，生動的表述，一下子就將當天科室中混亂的場面展現在筆者面前，光是聽已有如此感受，更何況親身經歷這些“大亂”的張輝醫生呢。

為了緩解科室中混亂打印的現象，王瑋副主任先是將兩臺打印機設置了密碼，這樣就不會出現打印時“被加塞”的現象。但這個措施卻導致醫生每次打印要走到打印機前輸入密碼，無端地增加了工作量，浪費了時間。后來在張輝醫生的建議下取消密碼，把兩臺打印機分開，每臺打印機服務并排的三個電腦，這樣打印時醫生就可以充分溝通。隨后王瑋副主任修改了電子病歷與醫囑紙張不配的問題，現在電子病歷和醫囑都可以同一打印機打印了。

“從泌尿外科這次試點可以看出，就算是我們反復測試反復修改，認為沒有問題時，投入臨床仍然會出現新的問題。這不是技術上的問題，而是不同科室各有自己的醫療、科教特殊需求。”常副主任由衷地說。

“電子簽名”法規制定應符合醫院實際

當問到電子簽名問題時，性格率真、耿直的常副主任馬上表達了她對當前電子簽名第三方認證的疑問。

“現在大家都在講電子簽名和第三方電子認證，但是第三方認證真的符合我們的醫療行業嗎？首先，醫院有數千名醫護醫技人員，電子簽名使用成本問題、運轉環節無法估量。”常副主任說，“其次，除去成本因素，我們醫院是教學醫院，醫院中有成千的研究生、實習生、進修醫生、規范化培訓醫師，他們在每個科室中學習一到幾個月就要轉科，這些醫生的流動性很大，如果都有電子簽名的話，管理非常困難。而且國家規定試用期醫務人員、實習醫師等在醫學教育臨床實踐中，可以在帶教醫師和臨床指導醫師的監督、指導下參加臨床診療、書寫病歷等醫療活動。這樣一來，電子簽名又怎樣使用呢？”

常副主任介紹，醫院現在的電子病歷和醫囑都是打印出來再手寫簽名。既影響了工作的效率，浪費紙墨資源，增加保管周轉費用，還影響了醫院信息化進展和患者的醫療成本。“這些都是細節，但細節決定成敗。既然設計了‘無紙化’這個目標，就需要在流程上給醫院可操作的空間。不能僅僅為了‘無紙化’而忽略了醫學規律和醫院實際情況。”

醫務部，這個在很多醫院中并不承擔電子病歷建設任務的部門，在山東省立醫院中卻分擔了很多前期工作。常副主任常說：“在我這里，臨床能提的問題越多越好。大夫的想法、建議和意見，隨時要跟我溝通。因為方便了臨床，才真正方便了醫生和患者。信息部門的工作太多，壓力太大，我們一定要幫助他們分擔臨床上的問題，只有真正為臨床著想了，我們醫院的電子病歷才能發揮它應有的作用。”

確實，做任何工作都要多溝通，常言說十年磨一劍，山東省立醫院用十個月來“磨”電子病歷，最后的回報就是大夫的滿意度――當問及電子病歷使用感覺時，幾乎所有的醫生都說好，這就是對常副主任、包國鋒主任以及張輝醫生最好的肯定。

采訪側記

對常艷群副主任、包國鋒主任、王瑋副主任以及張輝醫生的采訪，最深刻的印象還是來自于這個團隊的率真、負責的精神。筆者了解，很多醫生對于信息化建設都沒有親身參與的熱情，但泌尿外科的張輝醫生則道出了他的理念：無論是電子病歷還是其他信息系統，將來我們每個醫生都要使用。如果我們能在出現問題之前規避問題，幫助了別人也是幫助了自己，何樂而不為呢？

篇5

【關鍵詞】醫院信息系統 電子認證 電子簽名

我國《電子簽名法》于2005年4月開始實施，在法律上明確規定電子簽名與紙質簽名具有同等法律效率。數字簽名滿足了數字化信息在網絡傳輸方面安全保障的需要，同時提供了比紙質簽名更加安全方便的使用方式。

衛生部出臺了《電子病歷系統功能規范（試行）》及《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》，大許多醫院都在探索和解讀；電子病歷系統中尚未引入數字認證機制，管理上普遍缺乏安全意識；電子病歷的立法還沒有真正下意義上的實施，電子病歷證據的提取等關鍵性的專門法律尚未出臺。此外，電子病歷要在患者的知情權和保護患者的隱私方面有所體現。我國醫療衛生事業的信息化是以電子病歷為核心，它的普及要充分考慮存儲和傳輸的安全及可靠性，特別是在使用電子病歷當中如何保護患者個人隱私。

1 基本概念

數字簽名（又稱公鑰數字簽名、電子簽章）是一種類似寫在紙上的普通的物理簽名，但是使用了公鑰加密領域的技術實現，用于鑒別數字信息的方法。一套數字簽名通常定義兩種互補的運算，一個用于簽名，另一個用于驗證 。

電子病歷 （Electronic Medical Record，EMR）是指以電子化方式管理的有關個人健康狀態和醫療保健的信息，并可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。電子病歷是動態的信息源，具有智能性。患者在院的整個治療過程能從中體現出來，通過文字或圖片準確記錄患者的病情。授權的醫生能一目了然患者的信息，從而提高工作效率，做出治療的準確判斷。

2 設計依據

醫院信息系統中應用電子認證技術，是依據《中華人民共和國電子簽名法》、《中華人民共和國保守國家秘密法》、《電子認證服務管理辦法》、《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》、《電子認證服務密碼管理辦法》以及中華人民共和國衛生部《醫院信息系統（HIS）軟件基本功能規范》中有關應用系統安全性控制，尤其是醫療文書安全控制的要求進行設計。電子病歷的應用，需要具備技術和法律兩個方面的必要條件。

3 設計原則

在現有的電子病歷系統的前提上，實現結構化存儲，結合數字簽名，實現電子病歷無紙化存儲，不斷完善該系統，使其規范化，專業化、智能化、通用化。實現手寫簽名轉化為數字簽名。

4 主要技術

4.1 PKI應用中間件軟件

PKI應用中間件軟件產品是一款利用X.509數字證書、數字信封、數字簽名等先進的安全技術，由客戶端組件和安全網關組件兩部分組成，分別為客戶端和應用服務器提供安全服務。客戶端組件既可以內嵌到Web頁面或客戶端軟件中，也可以被專用Client程序調用，對用戶的使用是透明的；服務器端接口部署在應用服務器上，接受并處理由客戶端發送過來的安全認證、數據加解密和簽名驗證等系列安全處理請求，為應用系統提供安全保護。在數字簽名系統中引入權威可信的時間源、面向電子病歷信息系統提供時間戳服務，以確保時間環境的真實可靠。

4.2 系統功能

目前在網絡環境下，如何進行身份鑒別是前提，一般使用公鑰基礎設施（PKI）來確定某公鑰的所有者，公鑰和私鑰是成對的。

PKI應用中間件軟件具有加密解密、數字簽名、數字信封、時間戳等安全功能，可以根據用戶應用系統的具體安全要求以單獨或組合方式進行系統整合。PKI應用中間件軟件的具體功能如下：

4.2.1 加解密

采用對稱和非對稱的加密解密算法，實現對敏感信息加密操作，防止敏感信息被非法竊取。

4.2.2 數字簽名

為應用系統提供重要業務數據及關鍵操作行為的數字簽名，應用系統通過這些數字簽名記錄，在發生糾紛時對數字簽名進行驗證，真正實現重要業務數據和關鍵操作的完整性和不可抵賴性。

4.2.3 數字證書解析

對數字證書域進行解析，將解析后的證書內容，如證書序列號、用戶身份證號碼等相關信息提交應用系統供應用系統使用。

4.2.4 數字信封

提供數字信封加密機制，提升數據加密效率和加密強度。

4.2.5 密鑰分割

采用門限算法，可以將加密密鑰分割成若干份提供給多人保管，當需要調取密鑰時，根據預先約定的密鑰持有策略在多人在場情況下將完成密鑰的重新組裝得到原有密鑰。

4.2.6 服務端證書管理功能

在應用服務器上提供B/S方式的證書管理工具，用戶可以使用該工具很方便的配置和管理服務器證書。

4.3 應用方式

數字證書應用接口在CSP等標準的底層證書調用接口基礎上，進行組件級應用封裝，設計成由證書控件和服務端組件兩部分，分別與客戶端軟件和服務器端程序協同工作，使得具有安全、透明、高效的特點：瀏覽器端采用客戶端組件，服務器端的具體調用形式為基于對象的安全證書組件，兩者的功能是對稱的，主要有驗證證書、數字簽名、證書解析、數字信封、隨機數、加解密等功能。

從結構上，該系統由證書控件和服務端組件兩部分組成，分別與瀏覽器和Web服務器協同工作，如圖1所示。

證書應用接口客戶端組件內嵌到Web頁面或客戶端軟件中，當用戶瀏覽應用系統時自動下載并在瀏覽器中工作，用戶使用是透明的；服務器端安全網關作為基于對象的證書組件，配置于WEB服務器上，由應用程序進行調用，保護Web服務器的應用信息。瀏覽器客戶端組件和服務端的功能是對稱的，主要有驗證證書、加/解密、簽名/驗證、以及解析證書等功能。

5 系統集成

5.1 數據庫改造

應用系統的數據庫需要做兩個部分的改造。

（1）在用戶表中增加一個證書用戶唯一標識字段，該字段的值是該用戶的數字證書中用戶唯一標識。（SF+身份證號）

（2）在各個簽名表單對應的數據庫表中增加數字簽名值字段，該字段用于存放對表單或者數據的簽名值。

5.2 程序改造

應用系統登陸模塊和簽名表單頁面需要做改造。

（1）應用系統的登陸模塊需要做改造，參照PKI應用中間件的集成Demo，將服務器端和客戶端實現相互驗證簽名、服務端驗證客戶端證書有效性和解析客戶端證書集成到應用系統中，代替原有的用戶名密碼登陸方式。

（2）簽名表單頁面調用客戶端的簽名方法對表單或數據做電子簽名，然后將簽名值及簽名證書存放在數據庫中。

5.3 相關代碼示例

如圖2所示。

5.3.1 數字簽名與驗證簽名

在右江民族醫學院附屬醫院醫療信息系統實現數字簽名的集成工作流程如圖3所示。

對需要電子簽名的頁面的集成工作如下：

（1）在相關頁面嵌入腳本代碼，通過調用相應控件，實現對該頁面信息的加密、簽名和整合。

（2）后臺使用相應的證書組件接口程序來處理解密、驗簽等事務；

（3）把此次表單上的數據及簽名數據保存到數據庫中。

5.3.2 加密與解密

加密后的數據如果不需要保存，只是在通信過程中加密，則可通過配置SSL網站，建立SSL加密通道即可，不需要額外的開發工作。

對于加密數據需要保存，一定時間后又需要解密的，則需要使用API接口對數據進行加密。加密和解密過程類似上節的簽名與驗證，只是調用的API接口函數不同而已。

6 結論

右江民族醫學院附屬醫院使用的5.0版電子病歷，使用結構化設計，有以下優勢設計：

（1）在各個醫療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息

（2）病案基本信息自動獲取。

（3）患者既往信息、專科信息、外院檢驗檢查信息管理。

（4）結構化表格錄入、結構化自然語言、組套錄入、常用醫學術語和知識庫輔助支持錄入。

（5）在病歷中可以將檢查、檢驗數據、多媒體數據、圖形、電子表格插入到相應位置。

（6）圖文混排、支持多媒體病歷，并有編輯功能。

（7）書寫自動錯誤判斷，病歷質量控制提示，包括完整性、準確性等校驗。

（8）患者本人的住院病歷相關信息或內容可以復制、粘貼；不同患者間病歷內容嚴禁復制、粘貼。

（9）病歷內容與醫囑、檢驗檢查結果之間可復制引用。

（10）病程記錄：支持主任，副主任，主治查房等，并提供雙簽名功能。

（11）醫生、護士書寫病歷時，都可以查閱、復制同一病人間的所有醫護資料。

（12）病歷的并發控制：一份病歷不可同時在多個工作站以可修改的權限打開。

（13）數字簽名在各個地方的實現，如護理記錄單表格的簽名確認，病程記錄中的簽名確認，入出院記錄的簽名確認等。

數字簽名在結構化電子病歷中的使用，以前需要醫生或護士簽名的地方都能實現數字簽名。具有與手寫簽名同樣的法律效應。在目前很多電子病歷中，均無法實現所有地方實現數字簽名。局限于電子病歷的架構及是否結構化設計，通過本次研究設計，數字簽名在結構化電子病歷中的簽名的覆蓋率統計及校驗，達到100%。

參考文獻

[1]李冰華，黃刊迪.幾種電子簽名技術在電子病歷安全應用中的比較[J].中國數字醫學，2012，07（10）.

[2]張昌利，張偉.可信時間戳一一醫療電子數據法律效力的基礎保障[J].中國數字醫學，2011，06（03）.

[3]許鋒波，馮翠貞，薛峰.電子病歷的現狀及發展方向[J].河南科技大學學報（醫學版），2008（12）：26-4.

[4]劉陽，劉晉才.數字簽名和時間戳技術與電子病案[J].中國病案，2010，11（12）.

[5]馬興成，閆行健.數字簽名在醫院信息系統中的應用[J].信息技術，2010（03）.

[6]李文峰，王萌.醫院電子病歷存在的問題及對策[J].中國數字醫學，2008，3（03）.

[7]徐國榮.用XML實現基于HL7標準的電子病歷部分加密和簽名[J].計算機與現代化，2005（12）.

[8]李廣乾.促進我國電子病歷發展的相關政策分析[J].中國行政管理-公共管理，2011（10）.