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關鍵詞：醫院等級復審；病案管理；病案質量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所軍隊三甲醫院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫院等級復審，在迎接醫院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質量和病案管理質量，使醫院病案質量達到了規定的水準，實現了病案管理制度化和規范化，通過了等級醫院評審。現將體會概述如下：

1對照評審要求，完善規章制度，提高軟硬條件

1.1修訂并落實各項規章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規范每項工作。

1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據此要求，院領導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫院組織的各種醫學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術，完善自身知識結構，在工作中不斷提高自身素養和管理水平。病案管理人員素質實現了質的飛躍。

1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現實意義。隨著醫院的發展，患者數量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫院重新擴建了病案庫房，根據庫房規范化要求，購置了空調機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現全院信息聯網與資料共享，從而對全院醫療、教學、科研起著快速、高效的作用。

2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質量，促進病案質量提高

2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關系到病案的整理、編碼、質量監控、歸檔能否按時完成；也關系到有關國家統計報表的數據能否及時上報；更關系到患者復印病案、醫保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據病案流通管理要求，出院轉院患者病案應當于患者出院、轉院后的3個工作日內歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫生對病案的重視不足，書寫不規范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫務處領導根據實際存在問題，主要采取了以經濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫生名單，以及延遲歸檔天數。醫務處在醫院內部網站上公示，然后按遲歸天數給于科室及醫生經濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。

2.2實施病案書寫質量各病區自查、病區間互查、病案室檢查，提高病案書寫質量

2.2.1各病區自查 各個病區成立質控小組，由科室主任、護士長和1名質控員（主治醫師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內容，再到病案的工整程度和用字的規范程度，發現問題及時督促或問責，確保每一份病案的質量[3]。

2.2.2病區間互查 環節質控是一種現場檢查和控制，可及時發現并阻止或干預病案缺陷的發生[4]。病案室質控組專家利用電子病案質量監控系統實時監控網對臨床科室醫生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內容書寫是否及時、規范，加強運行病案的質量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區運行和終末病案各10份，由各病區質控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統計質控檢查結果，并形成書面文字材料向醫務處匯報。其結果納入個人及科室的常規績效考評，通過每月的質量管理通報和質控員會議，落實和促進病案書寫質量的持續性改進。

2.2.3病案室檢查 病區終末病案交病案室歸檔前，由病案室質控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫生手寫簽字有無遺漏、醫囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經發現問題，立即要求主管醫生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。

總之，醫院的等級評審是促進醫院的持續改進與自身發展。醫院評審的核心內容之一是醫療質量，而病案質量是醫療質量的重要內容。因此，我院在院領導和各病區及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質量和病案管理質量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發展。

參考文獻：

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病案是醫務人員在醫療活動中對患者疾病發生，發展，診療，預后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫療訴訟中有著舉足輕重的作用。當前，對于廣大醫務人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫鑒定傷情、醫療保險、商業保險、通過司法機關追究醫療過失等，都需要醫院出示具有法律效力的醫療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據，因此，病案管理的專業性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務院開始實施醫療事故處理條例(簡稱條例)及醫療機構病歷管理規范(簡稱規范)，對醫療機構和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的要求，對依法治檔，規范病案管理工作提供了重要法律依據。

2 計算機技術的廣泛應用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫院病案管理的主要發展方向，在醫療機構中，數字化的最終產品之一，也是最重要的產品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內容的采集與管理，實現電子病歷涉及到的法律、標準、經費、培訓和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫院機構的信息共享，新的病案儲存技術將取代現行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫療質量管理

醫療質量管理是醫院管理的核心，而病案管理又是醫療質量管理中心環節，由此全面帶動醫療質量監控和管理；抓好病案質量管理，是減少醫療糾紛的保證，病案室作為醫院的一個重要的服務窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質檢，確保病案質量：醫療訴訟舉證最主的依據是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現的問題在終末質檢時發現后及時做好登記并通知有關人員進行補充，修改完整，醫院病案質量檢查小組經常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規范和要求，對不及時完成病歷，各項醫療文件記錄不及時、不詳細、不規范的情況，責令有關醫護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規范，提高歸檔病案的完整性及病案質量的關鍵。

3.3 做好病案的復印及封存病歷保管工作：因醫療糾紛當事人或家屬要求病案封存時，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后，要求復印病歷資料的人數越來越多，對來復印病歷的人員，將按照有關規定，提供相關證明資料等進行認真審核后方可將允許復印的內容給予復印蓋章并做好登記。

3.4 學習檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應學習檔案學的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導病案管理，提高管理水平。

3.5 學習計算機知識：計算機技術在病案管理中的應用，使病案管理發生了質的飛躍，在檢索、統計等方面發揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發揮計算機管理病案的優越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學習統計學知識和寫作知識：病案管理和醫學統計是緊密相連的，如何發掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數據信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛生統計學知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統計分析，為醫院決策者、臨床科研、醫療保健等各方面提供重要的統計信息。

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關鍵詞：醫院信息化；電子病案首頁；問題；對策

隨著信息技術的不斷進步，醫院信息系統（hospital information system，HIS）的大規模應用已成為醫療改革的必然趨勢[1]，也是醫院未來發展的必然趨勢，電子病案應運而生。電子病案作為臨床信息系統的核心，在醫療質量和醫療安全管理中發揮著不可替代的重要作用，而病歷首頁是臨床診斷與治療的"縮影"，其書寫內容的質量涉及到科室工作指標和各項醫療數據的準確性，影響到管理質量，只有準確填寫首頁各項內容，才能保證信息資料的客觀、規范、完整。現對我院電子病案首頁內容書寫中存在的問題進行分析、總結，以進一步完善電子病案首頁管理。

1 存在問題

1.1基本情況 ①患者身份證號碼不填或填寫錯誤，年齡填寫錯誤，出生信息與身份證內容不符。這些均可影響到患者司法、保險及報銷等；②家庭住址、戶口住址以及聯系人住址不填或填寫不詳細、不準確，致使惡性腫瘤患者信息上報工作不能進行；③聯系人不填或將聯系人名字寫錯；電話號碼填寫錯誤或不填寫，導致某些隨訪工作不能正常進行。

1.2醫療信息 ①主要診斷與其他診斷順序混亂，主要診斷是指醫療過程中對身體危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷[2]，除了總則，主要診斷的選擇還有若干具體的原則，在我院電子病案首頁診斷信息填寫中發現：醫師對主要診斷選擇原則的了解含糊不清而導致主要診斷和其他診斷次序選擇填寫錯誤；②診斷名稱填寫不完整，如"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"書寫為"冠心病"；③目的不明確，如"乳腺癌術后"，是化療還是做其他治療？④漏填寫診斷，如：病理結果提示為"子宮內膜不典型增生"，但首頁中出院診斷未填寫；⑤病程記錄中有藥敏史，但病案首頁中藥物過敏項目漏填；⑥外傷患者損傷與中毒外部因素漏填或填寫太籠統，如"車禍"、"跌倒"、"他傷"等，沒有具體寫出受傷在何處以及如何造成，給ICD-10編碼造成困難；⑦手術名稱及操作名稱填寫不規范或漏填；⑧其他：如尸檢項未做而填寫"否"，正確應當劃"/"；血型未填或填寫錯誤；住院天數填寫錯誤等。

2 原因分析

2.1對電子病案首頁的正確填寫的重要性認識不夠，工作馬虎，或表現為職業倦怠[3]。

2.2臨床醫師負擔加重 隨著國家醫保和農村醫保制度推行，住院患者數明顯增加，平均住院日縮短與病床周轉加快后，使得臨床醫師工作量有增無減，長時間超負荷工作而產生一些缺漏。

2.3部分醫務人員法律意識淡薄，沒有認識到病案是最有力的法律依據[4]。

2.4對電子病案首頁的規范填寫以及填寫內容不夠熟悉，對某些內容還存在概念不清楚。

2.5部分臨床科室質控醫師、質控護士對電子病案書寫的重視度不夠，對病歷審查流于形式，應付簽字，質控制度落實有缺陷。

3 改進措施

3.1高度重視病歷首頁質量檢查 電子病案首頁是信息最集中、最核心的部分，是醫療質量統計、教學、科研信息的主要來源，也是國際疾病分類統計及DRG付費的依據[5]。加強法律意識教育和"三基""三嚴"培訓，提高醫務人員對病案首頁質量重要性認識，切實提高電子病案首頁書寫水平。

3.2舉辦電子病案首頁填寫專題講座，聘請病案質控專家進行指導、講座，使醫務人員對病案首頁的各項內容、概念"了如指掌"、"胸有成竹"。

3.3科主任是醫療質量的第一責任人，落實科主任醫療負責制，是提高質量的最有效途徑。建立健全住院醫師、上級醫師、科主任三級質量管理模式，強調"全程質控為主，終末質控為輔"，定期組織病案質量檢查考評，發現問題，及時整改。

3.4強調臨床醫師與質控醫師的交流，病案管理人員與臨床醫師的交流，共同把好病案質量關。

3.5領導重視，加強環節質量控制[6]，醫院領導、醫務科要對電子病案首頁的填寫給予重視，將此項工作制度化，把電子病案首頁的質量問題由"事后檢查"轉變為"過程控制"。

總之，領導重視、科室建設、質量管理，通過以上綜合措施將電子病案首頁填寫標準化、規范化、制度化。

參考文獻：

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[4]王興林，姚軍.電子病歷潛在的法律責任分析及研究[J].中華醫院管理雜志，2007，23（2）：140-142.

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隨著醫療體制改革的不斷發展，醫院作為社會醫療保險制度實施的重點單位，其優劣直接影響著醫院的整體社會效益。新的《醫療事故處理條例》明確規定患者對病案信息資料的使用權利，只要患者本人及監護人出示有關身份證明，進行登記后，就應為病人提供病案的查詢、復印有關病案資料的客觀部分等服務。病案信息作為醫保患者的最基本醫療保證的最原始憑證，不僅為社保監督醫院對患者進行合理醫治提供重要依據，也為商業保險機構進行核實和理賠提供重要依據。所以，病案信息做為為醫療保險提供依據的重要資源，醫院不僅應重視其管理和建設，保證其真實性、法律性，也為切實履行醫保責任提高醫院管理水平祖負其相關的社會責任，促進社會的和諧。

二、病案信息資源為醫院管理經營和決策提供服務

病案信息是醫護人員在整個醫療活動中為自己的醫療護理行為所記錄的文字、符號、影像等資料總和，通過病案信息不僅能檢索出各科室各項檢查、用藥、治療等各項指標的完成情況，還能對每位醫生所管轄的患者及治療進行量化，為其工作效率和工作指標程度進行評價。另外，病案信息也為醫院管理經營和決策提供情報和服務，在促進醫院經營管理和順利發展中具有不可替代的價值意義。病案信息能真實的反映出醫院經營管理的現狀和水平。通過病案資料如患者來源情況、職業特點、疾病病種、病種療程、費用等產生的醫療衛生統計報表及數據進行綜合對比分析，為醫院管理者能及時掌握醫院各科室工作量大小及效益情況，并與上月或上年同期產生的效益進行比較，為其實施和調整進一步醫院經營和發展策略提供科學依據，保證醫院健康、持續發展。

三、病案信息資源為減少和防范糾紛提供條件

“、病案信息作為發生糾紛時重要的法律文件，不僅記錄了疾病的分析、判斷、診療、實施過程，同時也是醫護人員業務水平、對醫療制度、政策執行情況的真實體現，尤其是在面對醫療糾紛時，病案信息的不完善、遺漏記錄、含糊不清等都可使醫療機構處于被動地位，而完整的詳盡的病案信息，特別是患者本人或家屬簽署的文字記錄信息，如手術同意書、病危通知書等，都可作為醫院“無過錯”的證據。因此，病案信息作為減少和防范糾紛發生的重要條件，在病案書寫和審查過程中要不斷檢查內容、發現問題、尋找根源、提出意見、進行改進，以保證病案的真實性、嚴謹性、科學性，提高病案內在質量，保證醫療安全和質量，減少和防范糾紛發生。

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關鍵詞：醫院評審 病案管理 促進作用 規章制度

中圖分類號：R 197.3 文獻標識碼：A

隨著我國醫療體制改革步伐的加快，各個醫院中的評審制度也要進行相應的創新和完善，這對醫院的病案管理工作，具有很重要的作用和影響，甚至會改變醫院病案管理工作的工作水平，從而有效地保證我國醫療體系更加地人性化、規范化、以及科學化。

1.開展醫院評審的意義

醫院評審制度的建立和完善，更加深化了我國醫療衛生體制的改革，同時，為很多公立醫院的體制改革也提供了良好的基礎和前提。2011年，我國制定和頒發了《醫院評審暫行辦法》，這項法律的頒布，是以《醫療機構管理條例》為主要依據的。從此，各個醫院都開始進行自我評價，對于醫院中的各項工作，都進行了相應的改進和完善。這項工作的開展，對于醫院各項工作質量，都具有很重要的積極影響，更加有利于醫院走向規范化。這一辦法的推出，將直接與醫療安全和醫療質量相掛鉤，對醫院中的每一位醫療工作者的工作，都提出了更高的要求，也對醫院的醫療機構進行了有效地監控，為醫院醫療水平的提高，提供了很好的保障[1]。

2.病案管理的關鍵性作用

2.1對于醫院教學科研的參考意義

病案有效的記錄了醫院對每一位患者的診療手段以及診療方式，為醫院在進行教學科研培訓工作，提供了很好的教學實踐案例，具有很關鍵的價值。對完整病案進行研究和分析，也更加有利于醫院醫師對于工作經驗的總結，同時對于醫院醫療水平的提高也具有很重要的意義。

2.2為完善醫療行為提供保障

對病案進行完整地記錄，有利于醫院，對各種各樣的醫療行為，進行總結和分析，對于今后在工作遇到的問題，可以拿出更加精準的治療方案。同時，對醫療行為中的紕漏，也能進行很好地完善和改進，避免同樣的錯誤反復地出現。為醫院很多糾紛的解決，提供重要的理論以及法律依據。

2.3為醫療水平的提高提供基礎保障

通過對醫院t療檔案的分析和研究，更加有利于醫院對不同時期的醫療手段和醫療條件進行了解，這樣的過程為醫院今后的醫療條件，以及醫院的醫療水平的提高，提供了基礎和保障，同時，對醫院醫療歷史的研究，提供了有力的參考和依據[2]。

3.醫院評審對病案管理工作的促進作用

3.1強化了病案管理意識

在進行等級醫院創建的過程中，有效的開展病案管理工作，對于三甲醫院的創建，具有很重要的指導意義，同時，也加強了醫院病案管理人員的管理意識。不管是在思想觀念上，還是在行為上，都認識到了病案管理對于醫院發展的重要性，達到了行為和思想上的統一，深刻地了解到病案管理工作是醫院發展的過程中不可或缺的重要部分，從而全面提高醫院工作人員的病案管理責任意識，每一位醫療工作者都要參與其中，提高醫院的醫療水平。

3.2完善了規章制度

在進行醫院評審的過程中，也對醫院的病案管理工作提出了更高的要求。對于醫院中的各項工作指標都要進行相應的建立的完善，每一位醫療工作者都要明確自己的工作職責，保障病案管理工作積極有效地開展，同時，要提高病案的精準度和及時性。對于以往的病案管理制度，要結合時代的發展進行適當地調整和創新，對一些重要的崗位進行重新地分配。根據新的章程和管理制度，對醫院中的病案管理工作人員的工作行為進行規范，這樣就能有效保證醫院的病案管理工作，朝著規范化、標準化、制度化的方向發展。

3.3提高了醫院病案管理人員的專業素質

在我國的很多醫院，在進行病案管理工作的過程中，管理人員的專業水平，通常都是比較低的。很多的管理人員都是臨時從醫院的醫療部門、護理部門或者是行政崗位上調過來的，專業的醫院病案管理人員非常少，對病案管理工作的專業知識了解也是相當少。并且，也并未經歷過系統正規的培訓，通常都是在工作中進行慢慢地摸索和學習，甚至有很多的病案管理人員，完全沒有相關的醫療知識，嚴重的影響了醫院病案管理工作的工作質量[3]。

一個合格的病案管理人員，一定是專業的、知識理論豐富的、實踐經驗豐富的。醫院評審工作的開展，為醫院的病案管理工作，提供了更好的發展機遇。從培養優秀的病案管理人員的角度出發，全面提高醫院管理人員的業務水平，對醫院的病案管理人員進行了相關系統地培訓，把醫院中的病案管理骨干人員，分批送到上級的醫院病案管理科，充分全面地學習病案質控、疾病分類編碼等方面的知識，定期參加各種病案管理培訓班。在學習過程中，對各種生理病理、醫學解剖、國際上疾病類型、臨床等方面，都要進行研究和分析。這些知識對病案管理人員工作經驗的增長具有重要的作用[4]。

3.4提高了編碼的準確性

醫院的病案管理工作中，對于疾病編碼的分類，是一項很關鍵的工作內容，同時，也是病案管理人員進行病案管理工作時，必須要具備的一項技能。編碼的準確分類，也是醫院進行統計、醫療、以及臨床教研工作的主要參考和依據。同時，疾病的編碼分類的完整性以及精準性，對醫院病案資源的有效利用，具有十分重要的作用[5]。

病案管理工作人員全面的醫學知識，是疾病編碼分類精準性的重要保障。對ICD-10技術也一定要精準掌握，從而為醫院的科研、醫療、臨床都提供可靠的數據信息。在開展醫院評審的過程中，要求各個醫院中的ICD-10編碼的錯誤率不能超過10%，這對醫院的病案管理人員疾病編碼的準確性提出了更高的要求。

首先，對醫院編碼人員進行ICD-10相關技術的培訓工作。一般醫院的編碼人員都是從醫院內的其他科室調動過來的，因此，這些人員本身就具有很好的專業基礎。他們在實踐工作中學習ICD-10知識。在進行編碼的過程中，要注意病案的具體內容，特別是對出院記錄、影像報告、手術記錄、病例等，要進行重點的分析和考慮。如果在工作中遇到自己不明白的問題，一定要向專業的臨床醫師、病理醫師請教和交流，從而，有效地保障了病案數據編碼的準確性。

其次，可以把醫院的骨干及編碼人員選，送到上級醫院學習和交流。對上級醫院中的編碼工作程序進行詳細地了解和學習。對學習過程中自己不是很理解的問題，要及時找到專業人士進行請教，并做好記錄。

醫院中的編碼人員參與國際上的編碼考試，對國際上的ICD-10技術進行研究和學習。通過這些方法和措施，有效的提高了醫院病案管理人員的編碼技能和水平。醫院評審工作的開展，有效地提高了病案管理人員的專業技能水平，提升了疾病編碼分類的精準性。對醫院中的手術分類、疾病分類的準確性，提供了很好的保障。

3.5規范了患者的姓名索引

患者的姓名索引，是醫院信息系統中一項很關鍵的索引。通過對患者姓名進行檢索，就可以獲得全部的醫療信息，十分方便。這是一項長久保存的信息。例如：在實際的檢索過程中，輸入患者姓名“王麗”就可以獲得患者的全部信息，以及患者的詳細地址，更加方便醫院與患者之間進行聯系。醫院可以及時獲取患者的康復狀況，對于患者手術之后的注意事項進行及時提醒，因此，患者姓名索引是一項很有意義上的工作，拉近了醫院與患者之間的關系[6]。

現代的患者姓名檢索技術都是通過計算機進行管理的。通過計算機對患者姓名進行檢索，有效地提高了醫院索引工作重心的工作效率，速度更快。傳統手工的患者姓名索引卡漸漸地被醫院所淘汰。但是在對計算機進行應用的過程中，逐漸的出現了很多的問題，例如，很多工作人員，對于計算機操作系統不是十分熟悉，經常會出現很多失誤，造成了數據信息的丟失和損壞，給醫院的檢索工作的質量，造成了惡劣的影響。因此，又慢慢開始實行紙質的患者姓名記錄，并且定期對這些信息數據進行完善和檢查，保障信息數據的完整性。當計算機出現故障之后，紙質的工作記錄就能很好地派上用場，更加有利于病案歸類和保存。

4.結束語

醫院評審是對醫院各項工作的檢查與完善，同時，也是提高醫院醫療服務質量的有效途徑。病案管理工作是醫院所有管理工作中，最為關鍵性的內容，在進行醫院評審的過程中，一定要發揮其自身的主觀能動性，進行管理以及質量上的完善和創新，提高醫院在同行業中的競爭力。

參考文獻：

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1注重時效性，加強病案歸檔環節管理

病案客觀真實地記錄了患者在一定時期內的疾病防治和身體健康情況，對患者日后的健康保健、防病治病起著重要參考作用，直接或間接影響著患者的家庭及日常生活，甚至在特定條件下成為解決糾紛的司法依據。病案的實用性決定了歸檔的時效性，必須在較短時間內做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排號、貯存和檔案的檢索、編號等工作，以隨時為病人和醫務人員提供經過系統、全面整理分析的有價值的醫療信息。加強病案歸檔環節管理，需要做好以下基礎性工作：一是醫護人員要嚴格按照衛生部門統一制定的病歷書寫規范要求寫好病歷，各項醫囑要準確、清晰；護理病歷要詳細、真實，并詳細記錄執行醫囑的情況。病人出院以后，醫護人員要及時對病歷各種資料進行整理和小結，在規定時間內轉交或由病案管理人員收繳病案，入庫備編。二是病案管理人員要在短時間內把出院病人的病案收集齊全，并初步歸類登記，確保病案信息資料齊全、完整。及時對收集齊全的病案做好組卷、編目、編碼、排號、貯存和病案的檢索、編號等工作，按照病案歸檔要求完成柜架存放，并同時完成規定內容的微機輸錄，保證紙質病案與電子病案的同步保存，為下一步開發利用病案信息資料奠定基礎。

2健全規章制度，加強病案保管環節管理

病案管理的保管環節是提供病案信息資源利用的前提條件之一。病案保管環節分為軟件管理和硬件管理，二者缺一不可。軟件管理主要表現為要結合醫院自身特點，以完善病案使用程序為主線，依據《檔案法》、《醫療機構病歷管理規定》等相關法律、法規，健全規章制度。規章制度涉及病歷的規范記錄、歸檔、保管、利用、鑒定、銷毀、保密等各個方面，以保證各工作程序的運行有章可循。硬件管理主要表現為病案館室的設施配置，病案存放的空間和檔案柜架密度要適當，以便于查閱和檢索，防止病案的丟失和錯置。微機、復印及溫度、濕度調控裝置等設備應配置齊全，為醫生和患者查閱病案提供便利。要防止病案受潮霉變、字跡褪色、影像失真等影響病案利用效果的情況發生，延長病案使用周期。

3立足方便實用，加強病案利用環節管理

目前，大多數醫院的病案管理仍停留在單位資料保管和被動提供狀態，這樣對病案的利用效率會大打折扣。要立足于方便實用，切實保證病案信息資源的有效利用。首先，病案管理人員要及時與臨床醫務人員溝通并了解其需求，通過建立疾病分類、地域分布、發病情況、治療效果等多種醫療參數，為利用者提供更詳細、更便捷、更實用的參考資料。其次，要建立健全病案登記制度、統計分析制度、信息反饋制度、跟蹤和隨訪病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4開發信息資源，加強病案編研環節管理

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摘要：隨著醫學科學技術，醫院病歷檔案管理得到各方面的重視，以成為醫院和醫學發展不可缺少的組成部分。病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務，如何做好病案管理工作，利用其資源更廣泛地為醫院管理、醫療、教學、科研、患者、醫保、公檢法及社會服務是當前主要趨勢。

關鍵詞 ：醫院 病案 管理

一、醫院病歷檔案的管理方法

1.制度化管理。建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。我中醫院成立病案室已30多年，集中統一管理和保管病歷檔案，監督、檢查和指導病歷檔案工作。加強對病歷檔案的領導，建立健全病歷檔案管理各項規章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。此外，要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。病歷檔案是由醫療文件材料轉化而來的，為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統，必須在病歷檔案材料形成過程中把好質量關，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應的結果后，應及時地將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔，把有使用價值的醫療文件材料完整而系統地保存下來。

2.規范化管理。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時、準確地提供利用，一是必須對病歷檔案進行科學系統的整理；二是要編制科學合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內容；三是通過借閱、編研、計算機檢索等多種方式，提供優質服務。只有具備齊全、完整并實現了規范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類準確、整理科學、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開發提供有利條件。

3.技術化管理。現代信息技術下，利用計算機技術管理檔案已成為大勢所趨。現在我中醫院已使用計算機檢索技術，使查找病案的速度和準確性大大提高，但是這種提高是建立在有明晰的分類目錄的基礎上，否則即使有計算機技術，也會陷入大量信息的漩渦而無所適從。病案管理網絡并入檔案網絡還可以使醫院管理者同時了解到醫院各個方面的情況，有益于加強醫院管理和醫療數據的統計工作。

二、醫院病歷檔案的組成

1.門診病歷檔案。醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門診病歷檔案包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

2.住院病歷檔案。嚴重患者由門診轉入住院部進行一段時間的治療，在此治療過程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論；住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。

3.醫療事故檔案。在治療中有時產生醫療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫療事故檔案包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

4.死亡檔案。經過醫院多方搶救無效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。

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1.1保存價值

計算機和網絡等現代技術的應用讓病案信息的保存更科學，服務需求的不斷增長，醫藥行業的競爭日趨激烈，這些都對醫院管理提出了更高的要求。古今中外的管理和我院的發展史，無不印證醫院軟文化才是現代醫院管理的靈魂和“上善若水、無為而治”的最高境界。更長久，管理更規范，真實記錄了醫務人員對患者進行醫療活動的全過程，而醫療資源使用和費用支付情況的原始記錄，不僅凝集了豐富的臨床經驗，更可在發生醫療糾紛時起到證據的作用，病案信息都是最有效的憑證和重要依據。

1.2利用價值

病案是患者就醫的醫療檔案，是患者疾病發生，發展，診斷，治療的系統記錄，是患者再次入院的文書參考。可以減少重復的詢診，為臨床醫師診斷病情提供準確、完整的參考資料，用最短的時間擬定出最佳治療方案，減輕患者的病痛，減少患者的經濟負擔，甚至挽救生命。可是因為就診的人群良莠不齊，在某些惡意逃費現象出現時，記錄在案的病例信息也能提供患者詳盡的住址和聯系方式，減少醫療機構的經濟損失，保障醫院的合法經濟收入，維護醫院的經濟效益不被侵犯。

2病案的職能

2.1服務職能

按照操作規范對對全院的病歷回收、編目、檢索，以及病歷質檢，病案隨訪，進行系統的收集，分類加工，統計分析。主要有技術工作流程、技術操作規范，衛生信息采集，手術編碼，衛生信息的計算機管理，病案首頁錄入，病案掃描，做好這些工作可以為醫院統計、財務統計提供其最大的利用價值。

2.2監督職能

病案信息可以為醫療，教學，科研提供技術服務，病案管理科監督指導檢查病歷、表格的書寫質量及規范性，制定住院病案書寫質量評估標準，加強病案管理，發揮病案管理的功能作用，保證病案質量的標準化，以促進醫療工作的全面發展。

2.3社會職能

病案室是醫院對外的服務窗口，為各領域的需求者解答各種咨詢服務，提供審查，調閱，歸檔，復印或復制病案的工作。病案是患者就醫的原始資料，是醫院、患者、社會共用的的資源，對醫院的管理決策，醫療科研，院內質控以及醫療糾紛的處理等方面都有著極高的價值。隨著醫療技術的發展以及法律制度的越加完善，病案的應用越來越多，應用范圍和應用數量都在逐年上漲，在各項領域都有著至關重要的作用。

3病案的保密性

病案因為囊括了患者所有的信息，包括醫療信息，隱私信息，基本信息等，而病案信息的資源共享，在一定程度上牽涉到患者的隱私和保密性。因此對申請提供資料的部門機構，必須在對患者負責任，維護患者的隱私權基礎上進行服務。

4病案的意義

因為病案具有的價值和職能作用，能系統客觀地反應醫療質量，管理水平和醫療經濟效果，所以在現代醫院的管理中，已經成為最重要的組成部分，是醫院管理決策的依據，有助于醫院的管理層把握運行中的不足，發現問題，解決問題，制定合理的運行機制，研訂切實可行的管理方案，提供對醫院經濟管理具有指導性的信息和建議體現了病案資料對提高醫院社會效益和經濟效益的價值，從而提高醫院總體的醫療水平。

5結論

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[關鍵詞]病歷檔案；質量；原因；對策

醫院評審是衛生行政管理部門監督管理醫療機構的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質量是醫院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節。通過醫院評審，使醫院各項工作健康有序的發展，提高了醫療質量和病歷檔案質量，同時也促進醫院行政領導對病歷檔案質量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫院病歷檔案書寫質量和病歷檔案管理監控水平，為醫院創等達標奠定堅實的基礎，防止可能因為病歷檔案中出現“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質檢病歷檔案。現將質檢結果與改進措施報告如下：

1 結果

2012年下半年質檢病歷檔案共12700份，質檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數的檔次未拉開有關，病案質控標準的合理性還尚待改進。

病歷檔案缺陷情況很嚴重，質檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

綜合質檢結果，病歷檔案差錯可分為醫生責任心不強和專業能力不足兩種。責任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業能力不足指按照醫師的資歷應該具備相應的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫囑更改、輔助檢查結果記錄未及時分析等。

2 原因

2.1主管醫師思想不重視，工作責任心不強。主管醫師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責任的重要依據，未認識到病歷檔案在醫療保險和醫療糾紛評定中起法律依據的作用；責任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責，對病歷檔案質量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規范；對下級醫師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對進修醫師書寫的病案嚴格把關不夠。

2.3病歷檔案質量控制的方法不當。病歷檔案質檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫師質量意識和質量行為的養成極為不利。

2.4病歷檔案質量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現為病歷檔案質量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質控未與專業職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫師對此不以為然。

2.5科室醫師少，年輕醫師多，收容病人多。我院是新建醫院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫院員工人數，醫師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現出來；上級醫師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫師的培訓和指導。

3 對策

3.1加強思想教育，提高臨床醫師對病歷檔案重要性的認識。組織醫務人員學習相關法律、法規，進行醫療安全教育，提高法律意識和責任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫院各種衛生信息數據統計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫院醫療質量、管理水平、學術水平的一個重要依據。臨床醫師應該從思想上重新認識病歷檔案質量的重要性，把病歷檔案質量與臨床醫療質量放在同等重要的位置。

3.2強化科室管理。強化科主任負責制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫療工作制度與抓病歷檔案質量密切結合起來；主治醫師查房要規范，在規定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質量嚴格把關，即住院醫師的自我把關，主治醫師和主任醫師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質量把關，發現問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設1名病歷檔案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病歷檔案歸檔前的所有質控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室住院醫師、進修醫師和實習醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，發現問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3建立健全醫院質控體系。病歷檔案質量需要各方面協作管理，堅持病歷檔案的質控體系，明確各級各類人員在質量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質量控制的自主性和責任感，是保證病歷檔案質量的有效方法，是提高病歷檔案質量的重要保證。一級質控由病室的主治醫師負責，嚴格執行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫師（副主任醫師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質量審查；二級質控由病案室質控員負責，他們負責對病歷檔案書寫規范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內容相符等；最后三級質控由醫院質控部負責，對每月所有病歷檔案全面質檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內涵質量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行，按照督辦程序落實。

3.4加強病歷檔案書寫培訓和質量監控，提高醫務人員專業素質。對住院醫師定期進行病歷檔案規范化書寫培訓，對新分配學生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學習《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓，病案質量監控中發現的問題應及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫院局域網上公示。

3.5改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預測本月病案中可能出現的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環節。以此做引導，每月深入病房檢查運行病歷檔案質量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質控，使質控更主動，更有效，更科學。

3.6加強病案管理人員的業務素質教育。病案管理是一門專業性較強的邊緣學科，涉及病案管理學、病案統計學、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計算機管理、醫院管理、基礎醫學、檔案管理學等多學科。作為一門服務叉學科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業的精神外，還必須加強自己的業務素質。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓，每年至少派出一名病案管理人員參加有關病案書寫和病案管理學習、培訓，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發展、新技術、新動態，自覺提高自己的專業素質。

3.7建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應的科內考核制度，使病歷檔案質量與經濟效益掛鉤，對返修率高的醫生予以處罰，以此強化醫師對病歷檔案質量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現丙級病案對書寫醫師和科主任一齊重罰；對終末質檢發現的問題，按考評細則規定扣分，并兌現于當月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質量展覽評比活動，獎優罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質量。

病歷檔案質量管理是整個醫院醫療質量基礎管理的一個重要組成部分，是整個醫院診療活動健康、穩定、持續發展的文字濃縮。病歷檔案質量的高低直接取決于醫療質量和病歷檔案的書寫質量，病歷檔案質量的好壞直接影響等級醫院的評審是否順利，以等級醫院評審為契機，全面推進病歷檔案質量管理，促進醫療質量的提高，能夠最大限度地發揮病歷檔案內在價值，為臨床醫、教、研活動服務，同時促進醫療整體水平的提高。

參考文獻：

[1]趙軼超，劉愛民，李杰.北京協和醫院四級病案質量管理監控方法[J].中國病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蔣宏，劉玲玲.利用行政措施促進四級病案質量監控制度的落實[J].中國病案，2012，13（2）：18-19.

[3]趙霞.病案質量的控制方法探討與病案缺陷分析[J].中國醫院統計，2005，12（4）：367-368.

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關鍵詞 病案管理 醫療糾紛

隨著我國法律制度的健全和社會的進步，人們的法律意識有了明顯增強，尤其是新的《醫療事故處理條例》及其他配套文件的相繼出臺，明確提出了醫療糾紛的“舉證責任倒置”制度[1，2]，因此，醫務工作者在工作中必須嚴格控制一切薄弱環節，避免不必要的醫療糾紛。

病案作為醫療與法律文件，是醫務人員對患者診療過程的記錄，是醫院進行科研、教學的寶貴財富，同時也是醫療保險、傷殘鑒定、意外傷害、醫療糾紛等處理中的重要證據文書。

所以，要嚴格加強病案質量控制和病案的環節管理，防范病案管理不當引起的醫療糾紛，維護醫院和醫護人員以及患者的合法權益[3]。為了減少醫療糾紛，必須從以下幾方面加以重視。

控制環節質量，促進病案質量的提高

醫療行為的內容都可以體現在醫療環節質量中。環節質量的有效控制：一是要抓好兩個方面：①各臨床科室對診療工作各環節的質量控制。②影響全院整體質量的重點問題和薄弱環節，是醫院管理者對環節質量控制的重點。二是抓好細節落實，通過檢查發現問題，通過控制解決問題，要查實、管嚴才能達到環節質量的有效控制。環節質量的控制主要體現為對醫院醫療行為核心制度，包括診療常規、首診負責制、三級醫師查房制度、重大手術討論制度、疑難病例討論制度等的控制和監管。只有通過對醫院核心制度的貫徹和落實進行監督和管理，規范科室人員的行為，保證每個醫務人員都遵照醫院的規章制度、診療常規進行治病救人，才能體現醫療環節質量控制的過程和效果。而醫院的核心制度中已經包含了大量病案管理的要求，比如“三級醫師查房制度”需要在病歷中體現，“重大手術討論制度”需要在病歷中記錄，“疑難病例討論制度”也需要在病歷中反映等。這些核心制度實際上從另一個方面管理著病案的質量。所以，環節質量的控制，既促進了醫療質量的提高，也促進了病案質量的提高。

抓好中高級職稱人員對病案質量的管理和環節質量控制

許多醫院目前有這樣一種現象，病歷多是由初級或是低年資醫務人員書寫，各種考核和考試也多是針對這些人員；監督病歷書寫和執行各種考核的人員雖多是中高級職稱人員，卻不夠重視對中高級職稱人員的考核和管理。放松和輕視對醫院中高級職稱人員的管理和監督，實際上也就是放松了環節質量控制的重要一環，是“控而不嚴、不落實”的一種表現。一份完整的病案，是各級醫務人員共同的勞動成果。作為初級醫務人員，他們的能力水平有限，需要上級醫務人員的指導且上級醫務人員應起決定性作用[4]。因此，一份病案質量的好壞也取決于中高級職稱醫師。針對這種情況，醫院一方面要加強科室主任和護士長在科室內部自控的職能，對科室內中高級職稱人員負責的醫療、預防、教學、科研工作進行質量控制；另一方面要加強科室之間的橫向聯系，提倡互相檢查、互相監管，包括科室之間，醫師之間、醫護之間，形成人人參與的良好風氣，從而促進環節質量的不斷提高，保障醫院醫療質量的持續進步，同時也促進病案質量的進步。醫院中的中高級職稱人員是參與醫療行為和監督醫療行為的中堅力量，站在醫院環節質量管理和監督的第一線。他們的職責決定了他們負責各自科室內醫療、預防、教學、科研工作，及各項規章制度和技術操作規程的執行和落實。所以，抓好中高級職稱人員的病案質量管理和環節質量控制，強化其醫療質量責任和法律意識，是直接關系到醫院的醫療質量管理的重要一環。

病案是醫院極其寶貴的醫療信息資源。它作為載體，真實、完整、客觀、及時地提供醫療的各種信息和數據，并真實反映了醫療質量的管理。在醫院實施信息化管理過程中，數據已成為比較、評估事物的標準。現在的病案首頁錄入統計系統。為醫院管理的諸多方面如：單病種質量控制數據、住院病人疾病譜排序、住院病人手術譜排序、擇期手術日監控、3日內確診率、搶救成功率、術前與術后診斷符合率、平均住院日、醫保病人住院相關數據查詢等檢索查詢工作提供了極大的方便。通過這些統計資料，上級部門可以對醫院業績進行評估；院領導可以對臨床工作效率、醫療質量進行適時監控；特別是從全院疾病譜、各科疾病譜每年度比照分析中，可以發現重點科室的投資方向、人力資源的配備、技術力量的調整、先進技術的引進等一系列涉及醫療質量提高與持續改進的數據支持。

總之，醫療市場的競爭非常激烈，隨著人們法律意識的增強，醫療糾紛日益增多，醫務人員對此需引起足夠重視，提高病案質量，加強病案管理，防范醫療糾紛的產生。

參考文獻

1 余永明．中國病案管理．北京：中國協和醫科大學出版社，2000，3．

2洪嘉銘，楊琳．書寫性醫療糾紛及防范探討．中國病案，2003，4(2)：14-16．