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【關鍵詞】城鎮職工；醫療保險政策；事業單位參保；研究

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2014）03-051-01

一、前言

近年來，隨著我國經濟社會的不斷發展，人們的生活水平也得到了相應的提升，但隨著老齡化的突出，許多職工對于自身醫療保險也越來越關注，并提出了較高的要求。社會醫療保險即國家根據相關法律與法規，針對收益勞動者患病時所提供的基本醫療保障，是社會保險中非常重要的組成要素。

二、城鎮職工醫療保險現狀與涉及的幾種原則

直至上世紀末期，我國的城鎮職工仍然在實行勞保醫療與公費醫療，即企業職工到醫院治病時只需繳納掛號費，由企業承擔其他的所有費用。而政府機關與其下屬機構，以及社會團體內部的職工則為免費醫療，由各級政府承擔其醫療費用。但是這樣的醫療保險政策存在著明顯的弊端，不僅對單位及其職員都沒有較強約束力，醫療資源浪費的情況十分突出，而且在職工的就醫情況方面，也沒有進行嚴格的監查，企業在醫療費用方面承擔了過重的經濟負擔，這與我國市場經濟這一體制出現了矛盾。

為減少醫療費用支出，使企業經濟負擔有所減輕，上世紀八十年代起，我國開始逐漸改革城鎮職工醫療保險，并先后選擇了幾個省市作為試點，使城鎮職工醫療保險政策朝著逐漸完善的方向前行。實行城鎮職工醫療保險，需要遵循以下四個原則：其一，基本的醫療保險水平必須適應我國國情；其二，所有城鎮職工都必須參保，采取屬地管理模式；其三，醫療保險的費用由企業與個人共同承擔；其四，醫保基金以個人賬戶結合社會統籌的方式實行。

三、事業單位參保優缺點分析

（一）事業單位參保的優點

事業單位參保的優點主要覆蓋單位及個人。首先，事業單位參保能在一定程度上減輕職工負擔，解決其后顧之憂。在此保險制度之下，職工能夠安心的工作，提升其生產效率的同時，還能提高其工作的積極性。其次，事業單位參保使職工享受到醫療保障。醫療保障具有相對穩定的特征，并不受企業經濟狀況影響。再次，事業單位參保能控制和減少醫療資源的浪費。參保之后，制定了相對完善的管理制度，使職工就診趨于規范化。此外，事業單位參保也能穩定醫療費用的支出。通過明確繳費比例與繳費基數，使費用繳納額能夠提前預知。加之醫療結算由相關管理部門直接負責，還能消除審核矛盾，使單位處于穩定狀態。

（二）事業單位參保的缺點

盡管事業單位參保具有其十分明顯的優點，但對于職工個人而言，仍然存在著許多弊端和影響。首先，事業單位參保之后，其職工看病時就無法擁有自應用其所需藥物，而是會受制度限制。事業單位內部管理已經明確規定了職工用藥、看病以及報銷等程序，要求用藥范圍必須同醫保保持高度一致。然而，這樣的規定卻很難得以有效執行，因而普遍出現人為的放寬規定等情況。

其次，事業單位參保使重大疾病的整體保障水平相對下降。假使職工只參加大額的醫療救助與基本的醫療保險，那么針對某些重病職工，其每年都必須支出高于三十萬元的醫療使用費，參保對其影響相對較大。而假如該員工能夠重復加入公務員的醫療保險，則該職工所獲得的醫保水平就會相對提升，然而治根不治本，這只能在一定程度上緩解其壓力，就整體而言，比單位參保之前能獲的保障額度都有明顯的下降。

再次，事業單位參保使許多退休職工感到巨大阻力。通常情況下，事業單位內部醫保水平取決于其實際經濟狀況，因而存在著明顯的不穩定性特征。許多臨退休職工長期受計劃經濟的影響，形成過度依靠單位的依賴感，因此無法正確評估單位所處境地、所遇困難以及改革總趨勢。再加之參保之后個人看病已經不是由單位全額報銷，其余的家庭福利也不復存在，進而感到巨大阻力。

最后，事業單位參保會使各自醫療管理出現區別，各個事業單位之間就會出現攀比心理。當前，除了我國極少數發達省市之外，絕大部分事業單位、行政機關都很少參加城鎮職工醫療保險，還有部分事業單位采取自行制定醫療制度的方式進行內部管理。有的單位實行定額使用的方式，即每一年均給予職工定額的使用權，針對超出的部分，須按比例進行報銷。同時也有部分單位沒有設置報銷的限額，根據比例給予職工全額報銷。而在不同制度的影響之下，許多事業單位內部職工就會以其他的單位作為衡量標準和參照物，形成攀比心理，這種現象在退休職工群體中更為突出。

四、事業單位參保方案

結合城鎮職工醫療保險政策及事業單位參保現狀，結合職工實際所需，筆者提出了下面幾種事業單位參保方案。

第一種：基本的醫療保險聯合大額的醫療救助共同參保。這一種參保方案具有投入和產出都相對較高的特點，但其保障水平卻十分有限，可以適用于每年的醫療支出費用多余三十萬的職工，或者是門診費用偏多的職工同樣適宜。

第二種：基本的醫療保險聯合大額的醫療救助共同參保之外，再結合單位補助。這一種參保方案主要是在第一種參保方案的基礎上進行設想，并在第一種參保方案的實踐過程中再由單位支出部分資金，用以補助身患重大疾病、醫療費用較高的職工，幫助其解決醫療開支方面的問題。

第三種：基本的醫療保險聯合大額的醫療救助共同參保之外，再結合公務員的醫療補助。這一種保險方案在保障水平方面具有明顯的優勢，投入產出相對偏低。假如參保經費能夠獲得財政支持，或是已經有明確的經費渠道，則可根據單位情況選擇使用第三種參保方案。

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關鍵詞 醫療保險 支付方式 改革

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

醫療費用劇增已成為近年來醫療制度發展的一大現象，并引起了包括學者、媒體和政府等各界的廣泛關注，這主要是因為醫療保險支付方式的改革將毋庸置疑地推動醫療保險制度的發展與其效果的發揮。同時，我們也必須意識到，要進行醫療保險支付方式改革，必須要針對改革的重點、難點提出相應的對策。

一、醫療保險支付方式概述

（一）概念與分類。

社會醫療保險費用支付是指由醫療保險組織機構按照保險合同的規定，在被保險人接受醫療服務后對其所花費的醫療費用進行的補償。這里主要探討的是醫療保險對醫療服務提供方的費用支付方式。

1、按服務項目付費。按服務項目付費是最便捷的醫療保險費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫療保險經辦機構協議定點醫院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。

2、按病種費用付費。按病種費用付費又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是根據國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫院一次性支付。

3、按人頭付費。按人頭付費指按照醫院或醫生服務對象的約定人數和每人規定的收費定額，預先償付醫療服務費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種。

4、按服務人次付費。按服務人次付費又稱為平均定額付費，首先由醫療保險機構制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫療保險機構根據醫院實際提供的服務人次（門診與住院人次）向醫院支付醫療費用。

5、總額預算制。總額預算制是由醫療保險機構與定點醫療機構協商后確定某一定點醫療機構一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫療保險機構在支付該定點醫療機構醫療費用時，都以這個預算數作為支付的最高限度，超支不補，以此來強制性控制費用，而定點醫療機構對被保險人必須提供規定的醫療服務。

（二）醫療保險支付方式的意義。

醫療保險制度決定了醫療保險的支付方式，它對公民的醫療救治和對保險制度的支持都有很重要的作用。醫療保險費用的支付為醫療保險分攤和減少風險損害的功能奠定了基礎，醫療保險制度的效果也是依靠合理的支付方式實現的，它還決定了醫療保險對醫療服務的供方、需方和醫療費用支付方的政策導向效果。

二、醫療保險支付方式導致的現狀及改革的必要性

我國目前主要的醫療保險支付方式仍然是按服務項目付費，其余的還是少數。另外，醫療保險主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分攤醫療保險費用并保護被保險人享受醫療服務權利而設立的。但這一權利在實行醫療保險制度后，受到兩個方面的沖擊：一是醫療保險支付水平低，二是醫療保險費用劇增，醫療保險壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫療費用快速增長超出醫療保險基金的承受能力而導致的。而世界各國醫療保險的經驗和教訓告訴我們，僅僅實行按項目付費的支付方式是造成醫療費用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫療保險遭遇的重重挑戰，必須先對醫療保險支付方式進行改革。

三、醫療保險支付方式改革的重點

（一）由后付制轉為預付制。

預付制引入了預期性成分，這極大地激勵了醫療服務供方，并避免它們承擔過多經濟風險，從而達到提高資源配置效率的作用。這對于控制快速增長的醫療費用是非常有利的，因而是醫療保險支付方式近期的改革重點。

（二）由單一支付方式轉向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。針對不同時期，對于不同的醫療行為，采用與此相適應的支付方式將有利于經濟發展和社會穩定。就大多數支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補。目前，世界各國對醫療服務提供方的費用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國在老年醫療保險中對醫院采取按病種費用支付方式，對初級保健服務則采取按人頭預付的方式；加拿大對醫院按照總額預算制進行補償，對初級保健醫生則是根據服務項目支付其費用。

四、醫療保險支付方式改革的難點

（一）支付方式改革研究上的難點。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫療費用由多因素進行控制的，在研究支付方式的作用時，應當采用化學和生物領域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨改變支付方式，以此來測試不同支付方式對研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫療保險改革的一項內容以此來探討其對費用控制的作用，卻缺乏能進一步確定支付方式對費用控制的影響程度的定量機制。第二，缺乏對有關支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個著力點，如改變定點醫療機構和衛生服務提供者的行為，最終影響費用水平。在很多研究中，由于我們對醫療服務供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫療服務供方之間的關系、醫療服務供方行為和醫療費用的關系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實施上的難點。

1、改革動力不足。李向云等人認為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會利用豐富的經濟和信息的資源來對改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動機和意愿都不強。

2、缺乏改革后的評估。支付方式作為醫療保險政策中的一個方面，它的選擇和運行需要進行實施后的評估，即通過把實施效果和預期效果做比較來獲得有用的經驗，以此來支持下一步的改革。現實中，全國很多地區的支付方式改革已經歷了較長的過程，如鎮江在11年前便實行了總額預算、彈性結算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預算制等。如果及時對這些地區的改革效果進行評估，將更有利于總結經驗教訓并進行成功經驗的推廣。但在實際的改革過程，我們缺乏這種評估，以至造成在經驗總結這方面的嚴重不足，成為了支付方式改革的一大難點。

五、醫療保險支付方式改革的對策

（一）選擇綜合的、多元化的醫療保險支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優缺點，那么有針對性地采取綜合的、多元化的醫療保險支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點發揮地淋漓盡致。

1、對于初級的醫療服務機構，可采取按人頭付費的方式。初級的醫療服務機構主要指社區和鄉村醫療服務機構。按人頭付費的方式能保證醫療服務的可獲得性，從而擴大醫療服務的覆蓋率，并對提高全民醫療水平具有不容忽視的作用。

2、對于特殊疑難病癥可采用按服務項目付費的方法。這種付費方法雖然難以控制醫療費用的上漲，但對醫療診治的效果較好，同時也能很好地提高醫療服務的效率。我國現在醫療服務要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優質的醫療服務，這與費用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內。

3、對于有明確治療方法的大多數病種要實行按病種付費的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據種類和程度劃分為若干組別，再對照醫療產品和服務的單價確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫療機構支付，隨著醫療技術的不斷發展，我們會對更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國今后醫療保險主要的支付方式。它能有效地控制醫療費用總量并提高醫療服務的質量。

4、建立以“按人頭付費”為核心的復合支付方式。科學的復合型支付方式是以“按人頭付費”為核心，以“總額預算制”為基礎，融合了“按項目付費”、“按病種付費”和“按人頭付費”等付費方式。由于“按人頭付費”方式真實地反映了參保患者的需要，有利于幫助患者享受優質的醫療服務和提高醫療保險基金的使用效率，也有利于控制醫療費用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進醫療衛生事業的健康發展。

（二）醫療保險部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴謹及時地對醫療服務進行考核和評價，才能控制醫療費用并避免醫療服務質量和水平的下滑。有些地區的醫療保險管理部門對醫院的管理已更具彈性，使原來對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫療保險部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎上繼續發揮醫療保險制度規范醫療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時評估效果，不斷進行完善和調整。

通過研究醫療保險支付方式改革取得突出效果的地區，我們不難發現它們的重要經驗都是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持。他們的許多建設性和創新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩定運行起到了很大的作用。另外，各地醫療保險支付方式的改革與探索過程充分體現了醫療保險機構與醫療機構的博弈過程，它們的改革都是根據現實狀況不斷進行調整和完善后得來的結果。

六、結語

醫療保險支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國（包括我國）都有改革成功的案例。盡管會遭遇到重重難點，但只要不斷進行經驗總結，及時尋求符合我國國情和經濟狀況的相應對策，這條改革道路最終將走向勝利。

（作者：武漢大學政治與公共管理學院公共經濟與社會保障專業，大學本科）

參考文獻：

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[3]李向云，鄭文貴，尹愛田.韓國衛生服務支付方式的改革[J].國外醫學?衛生經濟學分冊，2004，21（2）：57―62

[4]梁忠福.醫療保險費用支付方式探究――基于鎮江模式的案例分析[D].北京：清華大學，2005

[5]謝春艷， 胡善聯， 孫國楨.我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J].中國衛生經濟，2010，29（5）：27-29.

[6]韓俊江，胡丹.創新醫保支付方式化解“看病貴"探析――以長春市醫療保險支付方式改革為例[J] .東北師大學報，2012，2（2）：49-53

[7]王祺.淺議我國醫療保險支付方式的改革[J] .時代經貿，2011，9（26）：59-60

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一、醫療保險費用支付方式的比較

(一)按服務項目付費制

在眾多的醫療保險費用支付方式中，按服務項目付費制應用最為廣泛。通常來說，按服務項目付費制是指保險機構提供的支付費用，完全取決于病人接受醫療服務項目所花費的費用，病人接受的醫療服務價格越高，保險機構的支付費用也相對越高。由此可見，該項付費制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務項目進行支付費用具有較強的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優勢。然而，按服務項目進行付費也容易助長醫療機構的不正之風，容易出現為患者提供過度服務，引誘患者進行過度消費等不合理現象。除此之外，部分醫療機構對藥品進行自主定價，過度的太高藥品價格，這顯然與患者的利益產生沖突。

(二)按人頭付費制

通常來說，按人頭付費是指以人數定費用，屬于一種預付費形式。該付費方式是指保險機構應切實按照參與醫療保險的人數，在規定的時間內為醫療機構提供固定的支付費用，醫院就會按照合同為病患提供其需要的服務，而不會對患者收取其他費用。由此可見，通過實行按人頭付費制度，醫院的收入與病患人數充分掛鉤。按人口付費的優勢在于能夠對各項費用支出進行有效控制，有利于醫院的經濟效益，而且能在一定程度上降低醫院的負擔。然而，按人頭付費也存在一定弊端，例如醫療機構的服務質量難以保障，有些醫療機構可能不太傾向于接納重癥患者等。

(三)總額預算制

總額預算制是指在醫療保險費用支付之前，由醫院和保險機構共同協商，根據協商結果，科學的確定年度預算總額，并按照預算總額進行費用支付。通常來說，一旦對預算總額進行確定，按照合同就不能隨意更改，醫院收入不再與服務量密切相關，如果在醫院運營過程中出現虧損，由醫院本身承擔責任，保險機構將不受其影響。相對來說，應用總額預算制度在費用結算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應用該制度具有較大的風險，應切實做好風險防范控制。除此之外，應用該項制度的難點在于前期預算，總額費用預算一定要科學合理，預算過高或偏低都不利于雙方的利益。

(四)按病種付費制

通常來說，按病種付費制是指將疾病按照一定的規范進行劃分，不同病種具有一定的醫療費用標準，按照患者患病種類不同，遵循一定的費用標準，對醫療機構進行費用的預先支付。相對來說，按病種進行費用支付能夠有效改變保險機構的被動局面，有利于保險機構降低風險，促進其經濟效益不斷提高。對于醫院而言，有利于醫院的進一步規范化，減少醫院的不正之風，有利于醫院得到患者的認可，也有利于醫院服務質量、成本等方面的控制。然而，按病種付費制度本身存在一定缺陷，容易造成醫院、保險機構及患者之間出現利益上的沖突，對于醫院而言，在管理方面也容易出現問題。除此之外，關于各項費用的管理也較為麻煩。

二、醫療保險費用支付方式的選擇

(一)將預付制和后付制進行有機結合

隨著醫療保險體制的不斷改革，付費方式也逐漸呈現出一定的多樣化，在選擇付費方式的過程中，應根據現有的實際情況，綜合考慮更付費方式的優缺點，使保險機構、醫院及患者之間的利益都能切實得到滿足。根據我國目前現有的實際情況，可以將多種付費方式進行有機結合，采用混合付費的方式。現階段，按照服務項目收費在我國應用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫療事業的進一步發展。為此，應充分借鑒國外的先進經驗，采用混合付費制度，將預付制和后付制進行有機結合，使醫院能夠加強管理，注重成本，提升自身的醫療服務質量，不斷提高自身的經濟效益。

(二)按照實際情況對付費方式進行選擇

通常來說，實際情況不同，可選擇的付費方式也各不相同。在付費方式選擇的過程中，應切實遵循以下幾點：第一，對于人口較為密集、經濟較為發達的地區，可考慮采用按人頭付費制、按病種付費制或者總額預算等付費制度。相對于人口較為稀缺的地區，可考慮采用按照診次、床日等方式進行付費。第二，對于基層醫療機構而言，最好采用按照服務項目付費制度，并科學的控制費用增長幅度。第三，部分病種的治療在價格及方法等方面趨于穩定，此時可以考慮按照病種進行付費。第四，針對床位變動較小的患者，可以通過按照住院天數進行費用計算。第五，如果出現較為復雜的情況，可以采用彈性結算制，使費用支付更加靈活。

(三)建立完善的醫療服務信息制度

目前來說，我國醫療服務體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫療服務信息體系，使患者能夠隨時關注醫療服務信息動態，有效掌控醫療服務市場，使患者能夠更好的掌握醫療保險費用，科學的選擇醫療保險支付方式。通過對服務信息進行，有利于患者進行自主就醫，科學的選擇醫療保險，保障患者的根本利益，也有利于醫療機構及保險機構的不斷發展。

三、結束語

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關鍵詞:醫保 管理 經驗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分,保證醫保工作有條不紊地進行,是構建和諧社會的重要基礎之一[1]。如何做好醫保定點醫院管理工作,關系到醫院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。

管理實踐

健全組織機構,人員落實到位:2008年在我院原有醫保辦公室的基礎上成立了醫保科,增加了人員配備,2009年醫院又成立了醫院醫保管理領導小組,由醫教部、院務部等相關職能科室負責人組成,分管副院長任領導小組組長,并賦予相應職能。醫院醫保領導小組辦公室成員由醫教部、院務部等人員組成。由醫教部主管,各個部門人員明確分工,相互配合,密切協同。

加強政策學習,提高全員素質:加強醫保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導,每年組織科室醫保知識講座5～8次,到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓,講授醫保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫保政策執行情況進行抽查,發現問題,現場及時糾正處理。周會講評醫保管理中的共性問題,實行重點科室重點跟進,重點講評。

發揮科室積極性,主動參與醫保管理:為確保醫保各種政策能及時培訓、落實到位,我院在臨床及醫保相關科室建立了醫保聯絡員隊伍,各臨床科室選派1名責任心強的醫生和1名護士作為本科的醫保聯絡員。制定了醫保聯絡員的職責、權利和義務。醫保聯絡員的主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓,處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題,監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況,并重點分析醫保費用超定額原因并提出改進方案。醫保工作中碰到問題直接與醫保科溝通聯系,渠道暢通,使醫院醫保工作協調運轉。

強化信息手段,加大技術監管力度:為了更好的控制醫保病人醫療費用的不良增長,促進臨床醫師掌握醫保政策,醫保科與信息資料科從2007年12月開始聯合研制醫保監控管理軟件,2008年5月開始試運行,7月底在全院各臨床科室開始大規模應用,對醫保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續及高值耗材使用審批手續實現電腦監控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫保監控軟件整合醫生工作站,實時監控,提示藥品使用比例,提醒醫師統籌支付比例,及統籌報銷金額,通過技術手段使主任和醫師了解整個病區醫保病人的費用情況,及時有效控制費用。

討 論

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業負擔,避免浪費。

重慶新橋醫院是第三軍醫大學第二臨床醫學院,始建于1944年,現已發展成為一所設備先進、學科齊全、技術力量雄厚,集醫療、教學、科研、預防保健等于一體的大型綜合性現代化教學醫院。作為國家首批三級甲等醫院,也是重慶市最早成為醫保定點的醫療機構之一,經過多年醫保管理的實踐,積累了一定的管理經驗,取得了一定成績,多次受到市級表彰。

醫保管理是政策性很強的一項工作:在醫保管理工作中我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作,必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節,因此醫院必須轉變觀念,正確定位,從外延擴張到內涵發展,狠抓制度落實、組織健全,醫院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規現象的發生,使醫保管理部門管理難度降低,節約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務,只有這樣,才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

醫保費用管控是醫保管理的中心工作:醫療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔的醫療費用的風險來提高參保人員的健康水平,堅守醫療保險基金的安全底線,是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統工程,是一個醫保中心、定點醫院、患者三方的一個“博弈游戲”,是醫保管理的中心工作,也是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。由于各個地區的經濟水平不同,各種結算管理辦法又各有優缺點,想做到保醫患三方都滿意是很難的,特別是作為醫療服務提供主體的醫院必須做好的醫保費用管控是任重而道遠的。

充分發揮醫保聯絡員作用是搞好醫保管理的重要舉措:構建一支高效的醫保管理團隊對于加強醫院的醫保管理大有裨益。由于醫保科專職的人員有限,定期組織科室醫保聯絡員學習醫保的相關政策,分析醫保管理中存在的問題,有助于提高整個團隊的醫保政策水平和執行力。我院醫保聯絡員制度的實施與不斷完善,通暢醫院內部環節管控,對保障醫保政策的落實發揮了積極的作用。

全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路:在醫保管理方面,要加強醫保患者合理檢查、合理用藥的環節質控和出院病人的病歷質量終末質控相結合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路。

實踐證明,我們通過優質服務贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫院未來的發展是美好的。但是,應該看到醫療保險制度改革雖已運行多年,但一個令多方滿意的方案還遠未達到,醫保管理工作任重而道遠,須全社會的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節約醫療費用,又能提高服務效益的運行模式,將是今后醫保管理者共同努力的方向。

參考文獻

1 刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策.中華醫院管理雜志,2001,17(12):754.

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[關鍵詞]　協定處方；使用管理；合理用藥

[中圖分類號]R451　[文獻標識碼]A　[文章編號]1007－8517(2011)13－0053－02

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。具有法律、技術、經濟等多方面的意義，而其中的協定處方是指醫生和藥師根據臨床醫療需要，結合本院用藥經驗，整理選定的一批處方，經藥事管理委員會和院領導批準作為本院常規處方，主要包括自制制劑和一些需要預先拆零分裝的口服片劑。協定處方的調劑使用，在我國醫院藥學發展之初的“調劑藥學”階段發揮了重要作用，而如今醫院藥學工作已經從當時的“保障藥品供應”轉變為“以病人為中心”的藥學服務階段，配合醫療體制改革和醫療保險體系的探索，使得協定處方在減少藥品支出，促進合理用藥方面，依然發揮著重要作用。在美國，大多數醫院在治療常見疾病的用藥上仍采用協定處方這一體系。我國的醫療體系在進行改革，社會統籌和社會醫療保險體系正在探索，因而協定處方顯得有重要的意義。本文筆者就在醫院推行協定處方能夠促進現階段醫院合理用藥做了一些探索和思考。

1、協定處方的優點

1.1　協定處方有其明顯的優點

易于給病人開出最有效、最安全、價格最低的處方。①提高工作效率節省醫生開方時間，也便于藥劑科預先做好準備工作，減少臨床配方的時間及勞動，縮短病人候藥時間。②保證配方質量，協定處方是經反復研究、試用后確定的，可以避免配伍禁忌和減少開方的差錯。藥劑科事先大量配制和分裝，經過檢驗或核對，時間從容，可以減少忙亂造成的差錯。③防止藥品浪費，協定處方實行后，品種簡化，選優而用；限定數量，避免多開濫用藥物。這不僅可以減少浪費，而且對防止不良反應和提高藥物療效亦有好處，但對這一體系存在的一些問題也有不同看法。藥廠、藥品經銷商和醫療單位有些并不歡迎這一體系，因不利于他們推銷其他藥品和創收，而社會醫療保險公司或醫療保險單位則非常歡迎，因實行這一體系可為他們節省大筆開支而獲得較大收益。既減少了患者的經濟負擔，也杜絕了藥品的浪費，重要的是醫生能根據用藥效果及時調整治療方案，對防止不良反應和提高藥物療效也有好處，使用藥更加安全合理。

1.2　提高門診患者治療的依從性有些患者，特別是老年患者以及偏遠地區患者，閱讀藥品說明書有困難，不會換算服藥劑量。使用協定處方，藥師將服藥方法按醫囑要求清晰地寫在藥袋上，一目了然，發藥時再詳細交待一遍，方便了這部分患者服藥。還有些患者，自我保護意識過強，過份注重藥品說明書上所列明的不良反應，在服藥過程中稍有不適的感覺就與說明書上的不良反應對號入座，夸大了正常的不良反應，而不能堅持服藥，使得治療半途而廢，對這部分患者使用協定處方，有助于克服心理障礙，消除不必要的思想負擔，從而提高治療的依從性。

1.3　符合特殊藥品的管理要求

《處方管理辦法》中指出：第一類、品的非注射的其他劑型，每次不得超過3d用量；第二類一般不得超過7d用量。例如，我院現有的二類大包裝如下：地西泮為2.5mg×100片／瓶，氯硝西泮為2mg×100片／瓶，苯巴比妥片為30mg×100片／瓶，在用于鎮靜、催眠、抗焦慮、抗癲癇等方面，這幾種藥的用法用量因人、因病情輕重而異。這類藥品與普通協定處方一樣，均由電腦系統以“片”為單位，不同的是這類協定處方數量不是定數，而是按照相關管理規定，由有開具特殊藥品資格的醫師根據患者的具體情況開規定天數的處方量，以符合特殊藥品的處方管理規定要求。

1.4　能保證配方質量協定處方是經反復研究、試用后確定的，可避免配伍禁忌和減少開方的差錯。藥學部門事先大量配制和分裝，經過檢驗或核對，時間從容，可以減少忙亂中造成的差錯。如院內制劑室生產的復方薄菏油滴鼻劑、呋麻滴鼻劑、復方甘草合劑、氯化鉀溶液、硼砂酒精溶液、呋喃西林溶液等自制制劑，藥品質量好，價格低廉，深受各科的醫生和廣大患者歡迎，取得了很好的社會效益，充分發揮了醫院制劑的優越性，也為醫院帶來了經濟效益。

1.5　社會醫療保險體系受益協定處方的應用，減少了藥品的總支出，為其節省開支而獲得較大收益。

2、協定處方的缺點

2.1　分裝協定處方的環境基層醫院一般均在門診西藥調劑室內進行拆零分裝，沒有凈化空氣的裝置，無法達到GMP要求的分裝環境，使藥品增加了被空氣中塵埃及微生物污染的機會。

2.2　藥品包裝材料分裝材料大多為普通包藥紙袋，起不到防潮作用，有可能給藥品帶來二次污染機會，同時由于外包裝的改變也影響了其藥品貯存條件而影響藥品本身的穩定性。

2.3　協定處方分裝過程中存在的安全隱患在藥品分裝過程中沒有雙人核對，較易發生包裝數量不準確的現象，嚴重的還會發生藥品錯裝，引發嚴重的質量差錯事故。

2.4　在西方國家，凡列在協定處方上的藥品可從保險公司處獲得財務上的補償。鑒于財務上的理由，凡列入的藥品應用面就相當廣，西方國家(我國也有這種說法)盡管有“醫生對任何病人有開任何藥的自由”的說法和爭論，但保險商絕無任何醫學倫理與臨床上的責任，而他們的行為對病人的藥物治療有很大的影響，甚至影響治療的質量。協定處方體系是一種限制性手段，鼓勵使用入選的藥品，減少其他藥品的使用，目的是從病人角度更多考慮療效與價格因素，但也會出現在某一類藥品只列入一個代表性藥物，會造成該藥的壟斷情況。

3、協定處方對合理用藥的影響

合理用藥的“標準”，目前還未見有確切的定義。一般認為，在對患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎上，安全有效地選用藥物，使患者在最少的風險下，獲得最大的治療效果，還應包括以最小的代價，獲得最大的治療效益。由此可充分認識到，協定處方只要利用得當，完全可以促進合理用藥，減少浪費，提高效益。鑒于協定處方的優缺點，為保證分裝藥品的質量，提高對患者的服務質量，必須加強協定處方的管理工作：(1)加強協定處方分包裝操作技術管理：分裝人員應有很強的責任心，分裝前應登記分裝日期，原包裝藥品名稱、規格數量、有效期，并實行雙人核對制度，分裝完畢應及時清場，再分裝第2種藥品。分裝數量應根據藥品消耗情況來定，以1周用量為宜，做到近效期先分裝發出，以利于藥品貯存保管和組織供應。(2)協定處方分包裝環境管理：門診應設立獨立分裝室，配備有紫外消毒設備及空氣凈化裝置，分裝人員必須穿戴潔凈的工作衣帽，把污染降到最低。另外，要采用原包裝貯存拆零藥品，既可避免產生差錯，也可防止藥品過期失效。(3)加強分裝材料管理：目前大多數基層醫院使用普通包藥紙袋，未經消毒。應使用凈化環境下生產的符合藥用要求的藥袋，并在藥袋上印有協定處方藥品品名、規格數量、服用方法，有效期限。(4)加強藥品分包裝器具的消毒管理：為防止交叉污染，對分包裝的工具應有消毒制度。對窗口發藥的藥匙及分裝協定處方的藥匙和盛放待分裝藥品的器具使用前應用75％乙醇消毒烘干備用，并定期消毒調劑臺和發藥窗口。

參考文獻

[1]蔣瑜，王曉華，醫院協定處方與合理用藥[J].四川醫學，2003，24(1)：104－105

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關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫院 應對 可持續發展

2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。本文站在地市級公立醫院的角度，結合筆者所在醫院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續發展。

一、醫保支付方式改革的方向

醫保現行付費方式主要有按醫療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫療費用過快增長，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。

二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫院的影響

目前，基本醫療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫保。地市級公立醫院必須承擔本轄區的醫療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫院當年墊付的醫保統籌費用超出了醫保統籌包干費用，超支部分由醫院負擔。這就意味著醫院提供的醫療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫保費用超支。

第一，醫保基金的有限供給和患者醫療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫院身上，醫院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫保統籌費用的超支，增加了醫院的財務風險和壓力。

第二，醫院提供醫療優質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫院追求醫療新技術、新項目的動力，造成醫院醫療技術和水平停滯不前，影響醫院向高、尖、精的醫療技術項目發展。

三、應對措施

在按人頭總額預付費方式下，醫院要可持續發展，必須要積極應對醫保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。

1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統籌超支部分是由醫院承擔，這就給醫院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫保費用預算管理，加大日常監管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規模擴張型向質量效益型轉變。

2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫院的運行成本，將醫院的預算管理、效益管理、戰略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發展。

3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優化醫療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫療支出成本。

4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫用耗材占比。嚴格控制藥品和醫用耗材的使用，將科室的藥占比和醫用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫用耗材招標采購環節進行二次議價等措施，把藥占比和醫用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫護人員是公立醫院開源節支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫護人員自發地加強內部成本控制和節約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。

四、思考

醫保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，科學、合理的醫保支付方式能提高醫療服務質量、控制醫療費用增長和改善醫院的經營績效。醫保基金的運行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫保管理機構主要考慮的是保持醫保基金的收支平衡，而患者考慮的是自身醫療保障的滿足，因此醫保基金的有限供給和患者對醫療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫院的投入力度，包括對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費給予補助，彌補醫院的資金不足。

參考文獻

[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫院改革的再思考[J].中國醫療保險，2015（4）：15-17

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【關鍵詞】 老年患者 ；口腔修復 ；收入；年齡

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.067

隨著中國經濟的發展， 人民生活水平的提高， 中國人的人均壽命越來越高。據世界衛生組織2013的統計報告， 2011年中國人的人均壽命已經達到76歲。根據中國2010年的第六次人口普查數據顯示， 我國60歲以上的老人已經占到總人口數量的13.26%， 65歲以上的老人也已經占到總人口數量的8.87%， 已經進入老齡化社會。隨著年齡的增加， 大部分老人的口腔出現了功能缺失， 主要類型有牙體缺損、牙體缺失或牙列缺失[1]， 并且對老年人的生活質量造成嚴重影響[2]。為了提高老年人的生活質量， 需要對功能缺失的牙齒進行修復治療。本文對老人選擇何種治療方法及影響因素進行了總結， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月來門診進行口腔修復治療的老年患者， 其中男63例， 女37例， 年齡60～80歲。60～65歲老人58例， 65歲以上老人42例。月收入1000～3000元的50例， 3000～5000元的30例， 5000元以上的20例。

1. 2 方法 患者入院后， 首先對其口腔進行詳細的檢查， 對患者的全口或局部牙拍片， 了解口腔內余留牙的情況， 缺失牙齒牙槽嵴恢復的情況， 牙槽嵴吸收的程度， 口腔黏膜的狀況， 牙齒咬（牙合）狀態等情況。根據患者口腔內的情況介紹相應的治療方案， 告知患者可以做何種義齒， 并詳細介紹各種方案的優缺點。綜合評估患者的收入、年齡及個人的意愿， 采用合適的治療方法。

1. 3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

在100例老年患者中， 63%的患者選擇了活動義齒， 37%的選擇了固定義齒， 活動義齒占大部分。70%的老年患者是因為出現了口腔其他問題才對缺失的牙齒進行修復， 只有30%的老年患者是主動對牙齒進行修復治療。

2. 1 月收入的影響 月收入1000～3000元， 84%選擇活動義齒， 16%選擇固定義齒；月收入3000～5000元， 50%選擇活動義齒， 50%選擇固定義齒；月收5000元以上， 30%選擇活動義齒， 70%選擇固定義齒；三者相比差異有統計學意義（P

2. 2 年齡的影響 年齡60～65歲， 34%選擇活動義齒， 66%選擇固定義齒；65歲以上， 50%選擇活動義齒， 50%選擇固定義齒；兩者相比差異有統計學意義（P

3 討論

中國已經進入老年社會， 據統計我國90%的老年人患有不同程度的牙列缺損或者缺失[3]。其中， 牙列缺損率為：1.50%～88.31%， 牙列缺失率為6.98%～14.25%， 但由于缺乏保健意識， 修復率較低[4]。牙列缺損或缺失若不及時修復常會導致口腔內有部分的殘冠殘根， 而剩余牙齒要承擔所有食物的咀嚼責任， 會加重這部分牙齒的負擔， 容易有牙齒折斷。同時， 牙齒咬合垂直距離的降低， 最終造成無力咀嚼、咬舌、咬塞、咬牙齦的情況[5]。在本次統計中， 70%的老人是由于牙列缺損或缺失造成的問題到門診治療， 只有30%的老人是主動到門診治療。及早的治療， 臨床效果也更好。因此， 除了治療技術的提高， 還應該進行更多的保健宣傳， 使人們認識到口腔保健的重要性。社區醫院， 更多的是起到醫療保健的作用， 在日常的工作中， 對社區60歲以上的老人， 應定期對其進行口腔知識的教育及口腔健康的檢查。

活動義齒可以選用多個不同位置的基牙 ， 在缺牙較多、基牙條件較差的情況下也適用 ， 并且具有保護天然牙和恢復咀嚼功能的雙重功效[6]；可自由摘戴 ， 易于清洗， 容易保持義齒的清潔和口腔衛生；磨損牙體組織比固定橋少， 患者容易接受；一旦發生折斷或天然牙缺失便于修理和增補；制作方法簡單， 費用較低， 符合大部分消費者。而固定義齒與活動義齒相比體積小 ， 使用方便 ， 穩定性好 ， 更接近原缺牙的體積 ， 異物感小易適用 ， 且咀嚼效率更高[7]。但固定義齒對口腔的條件要求較高， 并且費用較高。在本次統計中， 在口腔條件允許的情況下， 收入和年齡是患者考慮的主要問題， 年齡較大的老年人， 大部分情況下， 會選擇活動義齒， 而年齡較小的老年人， 則會選擇固定義齒。在國家的醫保政策中， 不管是活動義齒還是固定義齒都沒有納入醫保中， 而兩者的費用相差較多， 對于收入較低的老年人， 大部分選擇價格便宜的活動義齒， 而收入較高的則多選擇固定義齒。按照國家基本醫療保險醫療費用支付范圍及標準， 美容性潔齒、牙齒修復都不在醫保報銷的范圍， 需要患者自費。而對于老年患者， 牙齒修復的首要目的是改善牙齒的功能并不是美容。老年患者選擇何種口腔修復治療方法， 除了自身口腔條件外還與個人收入及年齡有關， 同時應該加大口腔保健的宣傳。

參考文獻

[1] 羅毅. 口腔修復治療在老年患者中的臨床應用分析.中外醫療， 2014（29）：68-69.

[2] 張家勝. 老年患者口腔修復的臨床特點分析.齊齊哈爾醫學院學報， 2012， 33（17）：2360-2361.

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一般來講，被監管的對象越多，監管的難度就越大，成本就越高，如果社保基金的管理權限控制在縣級政府的手中，那么我國社保基金的監管對象就是2700多個縣的社保基金管理和使用機構，這會大大增加基金管理的風險，同時也會增加基金監管的成本。比如2011年審計署對新型農村合作醫療的首次審計就發現有2700多萬基金被挪用［4］。第二，降低基金的調劑空間。由于地域局限性，縣級統籌使得社保基金只能在一個小范圍內自我周轉，調劑性大大降低。這種保險不是一種社會化、現代化的保險，更像是自我封閉、自給自足的“小農經濟”保險［5］。當社保基金實行縣級統籌時，各類基金只能在縣域范圍內調劑使用，使基金被分割成2000多個使用單位，導致不同縣域之間基金難以進行必要和有效的調劑，從而大大降低了基金的使用效率。第三，難以體現社會保險的公平性原則。社會保險作為社會保障體系的重要構成部分，其統籌基金在公平與效率的選擇上應該更注重公平。由于各地經濟發展狀況存在差異，不同地區的社會保險收入和支出水平也各不相同，因此不同地區的社會保險水平也存在較大差異，這損傷了社會保險的公平性原則，容易使部分群體對這項惠民政策產生誤解。第四，削弱了基金的保值增值能力。“現在社保基金的錢都分散在地方，二千多個市、縣單位在管理，如果放開市場化投資，必亂無疑。所以現在只能管死，存銀行或者買國債”。據鄭秉文介紹，2009年全國社保基金累計余額約1．93萬億，其中養老保險累計結余1．25萬億，平均收益率僅2%左右。統籌層次不提高，社保基金的投資方式就無法改革。而改革投資體制的目的在于提高社保基金收益率，讓社保基金的投資回報率起碼能夠跑贏CPI，實現保值增值［6］。由此可見，過低的統籌層次不利于社保基金的保值增值。第五，不利于勞動力的合理流動。低層次的社會保險基金統籌造成不同地區之間的制度差異，這給勞動力異地就業時各種社會保險手續的接續帶來很多障礙，不利于市場經濟條件下勞動力的合理流動。

社會保險基金統籌的可能層次

在我國，社會保險基金的統籌范圍基本上按照行政區劃作為劃分標準，以社會養老保險基金的統籌為例，當前的統籌范圍大概包括縣級統籌、地市統籌、省級統籌等多種類型(在我國社會保障基金的統籌層次中，很少出現過鄉鎮級統籌的現象，其原因可以理解為比縣級統籌更低的統籌層次只會產生更加嚴重的問題)。對于社會保險基金而言，其可能的統籌層次包括如下四種類型(圖略):縣級統籌、市級統籌、省級統籌和全國統籌。根據基金統籌的含義，可以對社保基金的縣級統籌、市級統籌、省級統籌和全國統籌給出定義，即在全縣(全市或全省或全國)在省、區、市范圍內統一管理和調度使用社會保險基金，統一參保人員繳納社會保險費的數額和周期，統一社保基金的支付項目、計發辦法和調整制度(參見1999年勞動和社會保障部37號文件《關于建立基本養老保險省級統籌有關問題的通知》)。縣級統籌是很多社會保險基金的初始統籌層次，如養老保險、城鎮職工醫療保險等最早基本都在區縣一級實行基金統籌，其原因在于國家制定相關的醫療保險政策時通常只進行原則性的規定，對于統籌的層次等細節性問題在原始制度中并沒有予以規范，所以，按照國家建立某項社會保險體制的要求，各級政府都會建立相應的管理體制，鑒于鄉鎮政府數量多、管理范圍小、參保群體少和財政能力弱等原因，這樣的管理體制一般建立至區縣一級(國家推行某項制度時也通常選擇在區縣一級進行試點)。同時，由于統籌層次與地方政府的支出責任明顯相關，所以高層級的地方政府更愿意讓更多層級的政府參與進來共同承擔社會保險的支出責任，故而縣級政府也會被納入保險的統籌層級當中。當初始制度得以建立，制度運轉的慣性會使得這種統籌層次得以持續，而且各地在初始制度指導下建立了千差萬別的實施方案和細則，這些方案的差別性又極大地增加了統一的成本，所以，再提高統籌層次也就變得相對困難。社會保險基金的縣級統籌具有相同的優缺點。其優點在于:其一，有利于某項社會保障制度的逐步推行。由于我國的社會保障制度建立較晚，對于很多居民來講，建立某一領域的社會保障制度是新事物，制度的實施主體和實施對象對制度有一個認知與接受的過程，因此，在這一過程中，各級地方政府都扮演著重要角色，也起著非常重要的作用。其二，有利于明確各級政府的執行責任。雖然我國的各級地方政府屬于民主集中體制，但受傳統計劃經濟體制的影響，各級地方政府的行政體特征還比較明顯，由上而下的行政模式還被繼續沿用，再加上我國地域廣闊、人口眾多的國情，以縣為單位去推行某項制度也具有較大的合理性。其三，能夠吻合我國區域發展不平衡的現實。我國的經濟和社會發展不均衡，這不僅體現在東、中、西部的發展不均衡，也體現在同一區域內部的不同地方，在經濟和社會的發展上也存在著較大差異，甚至在某一省級行政區內或某一地市行政區內，不同地域的發展也存在著較大差異，如果在某項社會制度推行伊始就實行較高的統籌層次，會極大地增加統籌層級政府的財政支付壓力，使制度的可行性和可持續性受到影響，所以，很多的社會保障制度在實施初期一般實行縣級統籌。市(地市)級統籌通常是社會保險基金統籌的過渡層次。在某些社會保險制度推行的過程中，隨著實施主體和對象對社保制度認識的深化和管理熟練程度的提高，為了在一定程度上彌補縣級統籌產生的缺陷，財政實力較強及內部縣域發展水平相對均衡的地市會提高某項社會保險基金的統籌層次，以便在整個地市的范圍內調控和使用基金，同時提高某項社會保險參加人的社會保險水平。市級統籌的優點在于在一定程度上緩和了社會保險縣級可能產生的各類問題，但由于地市級政府在我國的行政系統中處于中間階層，數量眾多和范圍有限的特征依然明顯，縣級統籌的各類弊端在一定程度上仍然存在，所以，市級統籌會成為社會保險統籌的過渡層次。基于我國當前的經濟和社會發展水平，新頒布的《社會保險法》將省級統籌確定為除了養老保險基金以外的其他社會保險基金統籌的最高層次。這是因為省級統籌可以在很大程度上克服低層次統籌所帶來的一系列問題，能夠在盡可能大的范圍內調度和使用基金，能夠極大地減少各類社會保險基金監管的成本及被濫用的風險，能夠在盡可能大的范圍體現保險的公平原則。同時，省級統籌又能夠在很大程度上兼顧我國經濟和社會發展不平衡的現實。一般而言，社會保險基金國家統籌的主要原因是全國統籌有利于勞動力在全國范圍內的合理流動。資源的自主流動是市場經濟的重要特征和基本要求，在市場經濟條件下，勞動力的自主流動是保證全國范圍內人力資源合理配置的重要條件，但統籌層次較低的各類社會保險基金卻對勞動力的流動造成了各種各樣的障礙，影響了全國范圍內人力資源配置的效率。鄭功成教授認為，養老保險基金實行全國統籌的一個重要原因是基本養老保險金的低層次統籌影響了勞動力在全國范圍內的流動，不符合市場經濟的基本要求:因為養老保險應當有全國統一的制度，只有全國統一了這個制度，才符合公平原則，才能夠維系勞動力市場的統一，才能真正符合市場經濟的要求。養老保險的地區統籌已經成為了阻礙勞動者流動和損害公平的負面因素，而且這種情況會愈演愈烈，勞動者會受到不同程度的損害。將來勞動者的流動規模會越來越大，所以統籌問題是法律不能回避的問題。因此，方便勞動力在全國范圍內的合理流動成為養老保險實行全國統籌的最主要原因。社保基金國家統籌的其他原因如方便監管、更大范圍內調控基金和增強基金的抗風險能力則與提高統籌層次的原因相同。

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一、關于薪酬與績效的基本理解

薪酬是指人參與社會勞動而獲得各種酬勞的總和，本質是員工與組織之間的公平交換或交易，獲得薪酬多少主要與履職年限、個人貢獻、工作經驗、學識、技能等有關。而績效主要指員工在一定時間和條件下完成某一任務所表現的工作行為和成果；其受多種因素影響。如知識、激勵措施、環境等，同時還會隨時間變化而變化。基于上述分析，做好企業薪酬績效管理屬于難點和重點。

二、關于薪酬設計中應注意問題分析

1.薪酬的基本構成

通常員工薪酬主要包含經濟性報酬與非經濟性報酬。所謂經濟性報酬是指工資、津貼、獎金、股權等；還有一些福利如社會保險、醫療保險、養老保險、單位集體福利等。非經濟性報酬如職業性獎勵、職業安全、晉升機會、社會地位、榮譽及成就感等。如何實現上述因素在符合公平原則的前提下進行合理分配是薪酬設計的核心。

2.薪酬設計影響因素及基本原則

薪酬設計受內/外在因素影響。其中內因包括職務高低、技術水平、工作時間、工作環境、福利待遇等。外在因素包括生活費用與物價水平、企業負擔能力、地區和行業工資水平、勞動力市場供求狀況等。對薪酬進行設計時應遵循按勞分配、效率優先、兼顧公平、持續發展的原則，以利于企業公平合理用工需求。

3.關于企業薪酬設計的主要事項討論

首先，做好薪酬調查是薪酬設計的關鍵。薪酬調查應考慮三個問題：一是做好企業薪酬現狀調查，即通過問卷從內外部公平、自我公平角度了解現有薪酬體系存在的問題及原因；二是做好薪酬水平調查，了解行業和地區薪資增長狀況、不同薪酬結構對比、獎金和福利狀況、激勵措施以及未來薪酬走勢；三是做好薪酬影響因素調查；如宏觀經濟、通貨膨脹、行業競爭、人才供應、企業市場適應性等。

其次，確定薪酬策略，采取與外部薪酬水平進行橫向比較定位。若當前采用的薪酬水平高于市場平均水平時為市場領先策略；持平時為市場協調策略；低于市場平均水平時為市場追隨策略等。目前企業基本采用混合薪酬策略，即根據職位類型、層級高低、工種及地區差異等因素制定不同的薪酬策略。例如：關鍵崗位采用市場領先策略，普通崗位采用市場協調策略，對可替代性強的崗位采用市場追隨策略。

第三，做好職位分析。根據企業目標和人員構成的基礎上明確部門職能，理清職位關系；從而進行崗位職責分析；最終由崗位員工、直接上級和人力資源管理部門完成崗位說明書編寫，以便其作為薪酬制定依據。

第四，做好崗位評價。可運用當前人力資源管理方面先進的技術手段，合理確定各崗位對企業產生實際價值的大小。其目的在于解決公平性問題，如通過比較企業各職位的重要性來確定薪酬等級。關于評價的有效性應該以制定的崗位說明書及企業特點為依據。

第五，做好薪酬類別確定。要根據不同崗位類別確定薪酬方式。如企業高管可以采用與年度經營業績掛鉤的年薪制；主要管理人員和技術人員可以采用崗位技能工資制；營銷人員可以采用提成工資制；企業急需的人員可以采用特聘制等。

三、關于績效考核在薪酬設計中的應用

1.關鍵業績指標KPI在績效考核中的應用

眾所周知，績效考核是企業管理常用方式，有利于激發員工積極性。企業要想長期發展必須制定中長期人力資源發展規劃，并依據規劃制定相關計劃并逐一實現。實行關鍵業績指標KPI考核正是其真實反映。KPI在衡量戰略實施效果中起到關鍵作用，目的在于戰略轉化為內部活動，以增強核心競爭力實現企業長期健康發展，這不僅是衡量企業戰略實施效果的指標，也是反映影響企業創造價值的因素，還可用于管理員工績效。基于上述分析，KPI考核指標用于績效管理不僅可作為激勵手段用于提升員工積極性，更是一種為企業長期健康發展提供管理支持的工具。

2.績效工資制在薪酬設計中的應用

篇10

【關鍵詞】西方發達國家 農村養老制度 啟示

建立健全農村養老制度是完善農村社會保障制度的重要內容，是促進我國農村經濟發展和社會和諧、穩定的重要手段。然而，目前中國農村養老制度的發展仍處于探索階段。因此，本文試圖通過對西方發達國家農村養老制度產生的時代背景、發展過程以及制度特征等問題展開研究，為建立和完善我國農村養老制度提供有益的借鑒和啟示。

一、西方發達國家農村養老制度產生的背景

西方發達國家農村養老制度的建立和發展與資本主義的工業化進程密切相關。在工業化過程中，西方發達國家的經濟從自由競爭開始走向壟斷，各種社會矛盾也開始凸顯。特別是伴隨著農業部門產值在國民經濟生產總值中的份額不斷下降、農業人口的絕對量不斷增加，西方發達國家的農村養老問題越來越突出。為了解決這一問題，已經具備一定經濟實力的西方發達國家開始將養老保障由城市推向農村。

1、農業部門產值狀況分析

西方主要發達國家建立農村養老制度時農業部門產值占國民經濟生產總值的比例都比較低（詳見表1）。國民經濟生產總值中農業產值所占比例的不斷降低，給西方各國農村經濟與社會發展帶來許多嚴重問題。第一，工業化拉大了城鄉居民之間的經濟差距。相對于城鎮職工而言，西方國家的農村居民的收入比較低下，生活貧困；第二，大量的農村人口不斷流向城市，導致了農村勞動力短缺，許多土地撂荒，并最終使得農業勞動生產率的下降；第三，西方國家以青少年為導向的社會文化和社會傳統使得老年人的福利問題被忽視。特別是大批的農村年輕人進入城市后，農村中的留守老人多是依靠自己的土地、房屋等資產養老。由于農村勞動力迅速老化，所以農業勞動生產率也開始下降，農業部門產值在國民經濟生產總值中的比重也迅速降低，并最終成為西方各國工業化發展的障礙。

（注：本表是根據《世界經濟年鑒》（1981、1993）年有關資料整理而成。）

2、農村人口狀況分析

西方發達國家建立農村社會養老保險時，農業人口在總人口中國所占的比重都比較低，例如，日本當時農業人口占總人口中的比重為24.1%，丹麥是1977年建立農村社會養老保險的，當時農業人口占總人口中的比重為20%，芬蘭農業人口占總人口中的比重為40%，但是，由于受這些國家人口總量增長的影響，農業人口的絕對數量卻在增加。根據人口增長階段與工業化成長階段的對應關系，在工業化中期，一方面是人口增長率的急劇上升，而另一方面是人口死亡率的繼續下降。因此，西方各國要面臨人口高增長和老齡化帶來的雙重壓力。而對于農村人口來講，由于大量的農村青壯年勞動力進入城市，因此，農村人口老齡化程度還要高于其本國總體的人口老齡化水平（見圖1）。由此可見，西方發達國家農村人口的養老問題不但沒有因為農業人口所占總人口的比重下降而緩解，相反，這一問題還是變得更為嚴重。在此背景下，西方發達國家不得不開始考慮農村人口的養老保障問題了。

德國的城鄉養老保險制度建立的時差為68年；日本針對城市居民的厚生年金保險制度是在1941年開始建立的，而針對農民的農村社會養老保險制度到1971年才開始建立，其間時差為30年；丹麥城市居民的社會養老保險制度是1891年建立，而農村居民的社會養老保險制度到1977年才開始建立，其時差為86年；美國早在1935年就開辦了職工養老保險，而全面建立農村社會養老保險制度則是1990年的事，時差為55年；加拿大的農村社會養老保險制度的建立雖說同美國是同一年建立的，但是，其城鄉社會養老保險制度的時差比美國要長，為63年。這種城鄉養老保險制度建立的時間差表明，農村養老保障制度的建立滯后于城市養老保障制度是社會經濟發展過程的一種帶有普遍性現象。但這一時間差的長短會因各國國情的差異而不同。

二、西方國家農村養老制度的發展歷程

西方發達國家的農村養老制度經過一個多世紀的實踐，目前已經形成了相對完善的體系。縱觀其發展歷程，大致可分為以下兩個階段。

1、萌芽階段

西方發達國家農村養老制度的萌芽階段是指從19世紀80年代到第二次世界大戰前的這一段時間。德國是世界上第一個建立社會保險制度的國家。以1881年威廉一世頒布建立社會保險制度和社會救濟制度的黃金詔書為標志，于1883年、1884年和1889年先后頒布了《疾病保險法》、《工傷保險法》和《養老、傷殘、死亡保險法》三項社會保險立法，標志著政府通過建立強制性的社會保險來分散勞動風險制度的誕生。此后，其他的西方工業化國家紛紛效仿。

但是，這一時期西方各國的社會保險制度并沒有形成一個完整的體系。例如，德國雖然在1886年頒布了《農業企業中被雇用人員公傷事故保險帝國法》，但是直到1957年，德國的社會保險仍未把農場主（農民）覆蓋進去；法國政府雖然在1930年頒布了覆蓋農村老年人的《社會保障法》，但是大多數法國農民的社會保障仍是建立在互助基礎之上的社會保障；日本雖然在20世紀30年代初期首次建立了以面向農村居民為主的《國民健康保險法》，但是，這一時期日本的國民保險僅限于以公共醫療保險為主的國民健康保險，真正的農村居民的養老保險還未建立。

2、建立與發展階段

“二戰”以后，伴隨著工業化和城市化進程進一步加快，西方發達國家的經濟全面恢復和發展，其養老保障制度的覆蓋范圍不斷擴大。下面以德國和日本為例來加以介紹。

德國是第一個建立農村養老制度的國家。1957年，德國頒布了《農民老年救濟法》，規定所有未參加其他養老保險的農民必須投保，并對投保者及其遺屬提供養老保險。經費來源于投保者繳納的保險費，但很大一部分支出是由聯邦政府的補貼來籌集。投保人繳納的保險費數額是法定的，且與農場主經營的企業個數、規模以及經營的效果無關。在1973年以前，德國的農民養老金形式單一，僅僅根據被保險人是否婚配而有所區別。但從1974年開始，原有的農民養老金被重新命名為“基本養老金”，然后根據個人供款數量的多少，將養老金分為不同的登記，并且參照其它部門實施養老金指數化，逐年增加養老金（每另增加一年的供款，基本養老金增加3％）。到了1990年，按照這一制度，每個已婚農民每月可以得到627馬克的養老金，而未婚農民每月可獲得的養老金為418馬克，而對于先前在農場從事農業生產的家庭成員，每人每月則可獲得209馬克的養老金。

1959年，日本政府首次頒布了《國民養老金法》，規定凡年滿20周歲以上、60周歲以下的日本農民、個體經營者等，均必須加入國民養老保險。到了60年代，以農村公共醫療和養老保障為支柱的農村社會保障體系初步建立并開始得到迅速普及，從而進入了“國民皆保險”、“國民均年金”的時代。從20世紀70年代開始，日本的農村養老保障制度進入充實和完善時期。1970年，日本政府制定了《農民養老金基金法》其目的在于配合國民年金制度，穩定農民晚年的基本生活，不斷提高福利水平。到1985年，日本政府又修改了《國民年金法》，通過對公共年金制度進行全面改革，使得國民養老保險成為一元化的全體國民共同的“基礎養老保險”。這對于緩解農民與其他社會成員之間原來事實上存在的負擔不平等、國民養老金財政負擔沉重等問題起到了重要作用，推動了日本農民養老保險制度的發展。到20世紀末，日本已經建立起了完全覆蓋農村居民的、比較完善的農村養老保障體系。

三、西方國家農村養老制度的模式分析

概括地說，西方發達國家的農村養老制度模式主要有以下三種。

1、社會保險型

社會保險型養老制度是在當今西方發達國家農村養老的主流模式，它最早是在德國開始實施，后來美國和日本等國也開始效仿。這一制度模式主要有兩個特點：一是設立專門關于針對農村人口的養老制度；二是把城市原有的養老制度延伸到農村。這種類型的養老保障制度強調社會保障主要是個人的事，應以自保為主，國家予以資助。將個人的繳費年限、交費數量作為首要依據，然后由政府配套。一般來說，西方發達國家的政府都通過財政補貼的方式對農村社會養老保險給予了很大支持。例如，德國政府的財政補貼占到了總保險費的70%；日本政府的財政補貼相對少，但也占到總保費的38%；韓國實行鼓勵農民參保，政府有限補貼，但是政府補貼率也占到70%以上。社會保險型養老制度模式是屬于普惠式的制度安排，盡管它實施的是個人、政府和社會共同繳費的多方籌資機制，但仍對政府的財力和調控能力有著特別的要求。這一制度模式的優勢在于它不僅能有效緩解貧困，使得農村老年人的基本生活能夠得到保障，而且還實現了社會保障的社會化。但是，這種模式的不足之處在于農村養老制度需要較高的稅收基數作為后盾，因此，涉及到政府稅收時往往比較敏感。

2、福利型

這類國家實行全民養老保障制度，不是根據農業人口和工業人口來劃分保障對象，而是制定統一的標準，實行全民共有型養老保障和針對特殊人群的養老保障，代表國家是英國、瑞典和加拿大等國家。其理論基礎是福利國家思維下的全民保障，運用政府的稅收來提供保障，實施是靠“福利國家”借助于財政政策的調節作用，由國家高度統一管理和支配的社會保障制度體系。福利型養老制度的特點主要包括：一是具有普遍性，即養老保障覆蓋了所有人；二是體現了公平性，即通過對所有人提供基本養老保障和在此基礎上提供的與收入相關聯的養老保障，體現了公平是第一原則。這種做法有利于最大限度地增進社會福利，實現收入分配的“帕累托最優”狀態；三是資金來源的單一性，即這種養老制度模式的資金來源主要來自國家的稅收。

3、儲蓄型

儲蓄型養老制度模式是建立在農民個人和家庭自愿基礎上的對上述兩種模式的一種補充形式，其基本的做法是農民將一部分現期收入進行儲蓄或購買人壽保險。許多西方發達國家的政府對這一模式都采取鼓勵態度，有的國家還通過免征所得稅的政策予以扶持。例如，美國在1981年就曾有儲蓄時無需納稅的立法規定，其對象是針對那些沒有職業年金計劃的城市雇員及農民。與此同時，美國的保險公司還推出“固定保證利率賬戶”計劃。根據這一計劃，個人存入固定利息賬戶中的錢，其回報率要比銀行定期存款高。當參與儲蓄計劃者的退休契約到期時，保險公司可為其提供一次性提款、分期給付或終身給付等多種領取方式的選擇。日本民間的農業相互救濟協會從1952年開始舉辦人身共濟保險，由于業務針對性強，加上政府的大力支持，日本的農業相互救濟協會普及率很高。到20世紀末，日本的農業相互救濟協會已有4000多個，每個協會成員參加共濟保險的項目平均為4.55項，保障金額每戶平均為3688萬日元。日本農業相互救濟協會的共濟保險是一種互的風險共擔保障機制，與農民的個人儲蓄一樣，是保障老年生活平安的預防措施之一，農民借此彌補老年生活需要及社會保障力量之不足（張傳翔、陳玉光、劉文儉等，2006）。

四、西方發達國家農村養老制度對我國的啟示

由于中國同西方發達國家在國情和歷史方面都存在很大差異，因此，對于西方發達國家農村養老制度的實踐，我們需要以審視的態度來看待。

1、建立與完善中國農村養老制度需要借鑒西方發達國家的有益經驗

首先，政府在農村養老制度建設中要發揮主導作用。分析表明，西方發達國家農村養老保障的建立與完善都是與政府的主導作用分不開的。中國要回應社會轉型給傳統農村養老制度帶來的沖擊，也必須發揮政府的主導作用。現行農村養老保險制度的實踐也表明，強化政府的政策引導和必要的財力支持是推進農村養老制度建設必不可少的條件；其次，要注重法律規范。“先立法，后實施”是西方發達國家農村養老制度得以順利實施的關鍵。而中國現行農村社會養老保險制度遭遇困境也同缺乏法律保障密切相關。第三，保障層次多樣化。西方發達國家農村養老保障模式，既體現了強制性，又體現了自愿性，還體現了可選擇性。中國廣大的農村地區也存在較大差異，東中西部地區的農村經濟發展水平、經濟承受能力以及養老觀念等各不相同。因此，中國農村養老制度的設計也應能適合這一國情的需要，不搞一刀切，要建立起多層次的農村養老保障制度。

2、由于中國的國情不同，我們對西方發達國家農村養老制度的實踐不能完全照搬

雖然西方發達國家農村養老制度的建立幾乎普遍滯后于城鎮養老制度，但是，我們不能因此而放慢我國農村養老制度建設的步伐。①西方發達國家的農民的身份同中國農民的身份不具有可比性，前者有數量頗豐且完全擁有所有權的土地，他們的農業生產規模大、效率高，而后者則是在“家庭承包責任制”下從事細小規模的農民。②由于農民的絕對數和相對比例都有較大差別，因此，中國工業化過程中所面臨的農村養老壓力要遠比西方發達國家工業化過程中面臨的農村養老壓力大，所以，中國農村養老保障的缺失對工業化和社會穩定的威脅也要遠大于當時的西方。③即使是參照西方發達國家城鄉農村養老制度建立的時差，中國農村養老制度的從現在做起也是恰在其時、甚至時不我待。因為中國農村養老制度的建立滯后于城鎮養老制度也已經50多年了。因此，現在已經是推進中國農村養老制度的建立的時候了。

【參考文獻】

[1] 楊翠迎：中國農村社會保障制度研究.中國農業出版社，2003。

[2] 張傳翔、陳玉光、劉文儉、劉效敬：西方發達國家農村養老保障的實踐及其啟示.青島科技大學學報(社會科學版)，2006（6）。