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篇1

營銷觀念的新變化

（一）顧客價值模式將取代市場占有率模式

隨著經濟、科技、文化的發展，人們對顧客價值的認識逐步深入，營銷模式將發生改變。顧客價值模式將代替市場占有豐模式，企業更注重顧客的長期價值。傳統的營銷是一種交易營銷，他強調將盡可能多的產品或服務提供給盡可能多的顧客，因此片面重視吸引新顧客而忽視老顧客，企圖保持穩定或趨升的市場占有率。顧客價值模式強調現有顧客的滿意和忠誠。德國營銷學權威邁福特（Meffert）教授認為：組織應當把一個單一的顧客當作一個長期投資來看待，保持一個老客戶要比贏得一個新客戶容易得多，也便宜得多，類似的強調顧客對企業貢獻的還有帕累托原理（ParetoPrinciPle）：企業的80%利潤來自20%顧客（忠誠消費者）。現代營銷應當針對每一個顧客而不是那個匿名的顧客群，應當說服現有的顧客多買或只買本企業的產品。真正實現企業營銷觀念的轉變，企業不僅要知道消費者是誰而且要具備完善的溝通手段。只有建立顧客有關資料數據庫，注重服務營銷和關系營銷的有效結合，企業才真正地做到了重視顧客的長期價值。

（二）個性化營銷逐步代替大眾化營銷的觀念

1999年有關消費的調查顯示：城市消費“二元”結構明顯，由于收入差距的加大和對收入預期的不一致，他現了消費個性化和共性化并存的局面。下個世紀隨著改革開放縱深方向發展，社會保障體系的完善，人們的收入水平將有較大程度的提高。此外，消費者

<優麥電子商務論文>逐漸成熟，其消費需求更加復雜，消費行為更加理智，消費心理更加穩定，人們消費越來越追求時尚，注重自身的獨特性，趨向于個性化消費。消費者消費的表象表現為越來越易變，解決這一問題的最佳途徑就是針對個性化需求提供個性化服務。這種消費狀況將決定企業進行營銷的目標市場與產品的關系發生倒置，即企業的營銷活動是為一個顧客群找一種產品而不是為一個產品找一個顧客群。為了適應這種消費的人文環境，企業應進行個性化營銷。中國海爾集團率先實施了家電個性化生產戰略，提出“您來設計，我來實現”的口號。由消費者提出自己對該種家電產品的個性需求集合（包括性能、規格、款式、色彩等），根據消費者個體的個性化配置來生產產品，滿足其個性化需求。這種產品凝結著海爾集團的人文概念、消費者文化、審美的認同，更具有實用價值，個性化生產、個性化營銷、個性化服務是對規模生產、大眾化營銷、標準化服務的挑戰。

（三）向傳統營銷說不的逆向營銷

篇2

關鍵詞：三者險 免責條款 配偶關系

一、問題的提出

第三者責任險（以下簡稱三者險），是指被保險人或其允許的駕駛人員在適用保險車輛過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人承擔的經濟責任，保險公司負責賠償。

隨著三者險普及率的提高，由三者險引發的糾紛也就此不斷增加。以筆者供職的基層法院為例，僅2013年上半年就受理了涉及三者險的保險合同糾紛27件，已占半年度受理保險案件總數的77.78%，比去年同期上升了25.15%。

而江蘇省高級人民法院《關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》的出臺，使得以往在司法實務中較易引發爭議的問題，都有了相對明確的裁判標準。但是，隨著紛繁復雜的案情變化，三者險案件的爭議焦點已不僅僅局限于“第三者”的定位問題。

比如：在筆者審理的一起保險合同糾紛中，原被告雙方對于三者險合同中約定的“被保險人及其家庭成員的人身傷亡、所有或代管的財產”不予理賠的免責條款就發生了爭議。原告認為：“雖然，保險公司已對該免責條款履行了說明義務；但在事故發生前，第三者的身份并不確定。因為受害者系被保險人的配偶，就此免除保險公司的賠償義務，是對被保險人主要權利的排除，有失合同的公平性。因此，該免責條款屬霸王條款，不應生效。”但被告認為：“保險公司設立該條款的初衷在于免除道德風險，防止騙保情況的發生；且保險公司已經履行了說明義務。因此，該條款應當然有效。”

因為，原被告雙方對于免責條款說明義務的履行都已明確；因此，該免責條款是否生效，實際已轉變為“以配偶關系為免責事由”的這一條款內容的合法性問題。

二、審查免責條款合法性的出發點

不可否認的是，在通常情況下，法院在審理保險合同糾紛時，往往傾向于保護相對弱者的一方即被保險人（投保人），以平衡其與相對強勢的保險公司之間的地位差，顯示司法的公平性。因而，法院在審查免責條款的合法性時，都較為“嚴苛”；這也導致一些確實“不法”的免責條款在司法實務中遭到法院的否定。另一方面，被保險人也開始利用這一特殊情勢，在庭審中，屢屢以“霸王條款”之名否定雙方已定的合約。

但筆者以為：保險追根溯源還是人類抵御自然災害和意外事故的共同行為，因此，作為唇齒相依關系的保險公司與投保人、被保險人都應共同遵守誠實信用的原則；以實現保險的最終目的。

（一）尊重保險合同的約定

從保險制度的特征以及現代社會的經濟合理性看，保險合同的格式化條款有其存在的必要性。法院并不能因為保險合同的格式條款，而當然否定其合法性。因為，保險合同中需要平衡的利益主體已遠遠超越了合同雙方當事人的范疇，直接將公共利益包括在內。[1]

而三者險作為商業險，其設定的本意就與交強險有著質的區別。作為強制責任保險性質的交強險，其設立的宗旨側重于對受害者的保護，確保受害者獲得保障，“沒有理由讓受害人從承保人處獲取的權利取決于被保險人的行為是故意還是過失的。”[2]基于交強險的強制性與基礎性，擴大其保險的覆蓋面，交強險的保險范圍當然要比商業險寬泛的多。

相較而言，商業險則是平等主體之間的財產關系，理當貫徹私法自治原則，當事人可以自主決定是否訂立保險合同，以及訂立何種保險合同。[3]作為體現合同自由原則的商業保險合同，理論上，當事人可以選擇投保或不投保，保險公司可以選擇承保或不承保，并在不違反法律禁止性規定的前提下，設定免除自身風險的條款和繁雜的理賠程序。因為“三者險”設定的本意就是填補被保險人對第三人賠償責任的損失，而不是將所有的風險轉嫁給保險公司，被保險人完全不受損失。

同時，作為經營性企業的保險公司，其設立帶有一定的社會性意義：通過經濟補償和社會保障維護社會安定，因而天然的需要承擔部分社會責任。但我們并不能就此完全否定保險公司作為企業的營利性本質。[4]令其過多的負擔社會性責任，壓榨其利潤空間，反而可能導致其退出保險市場，造成兩敗俱傷的后果。

此外，保險公司的保險條款均經過保監會的審核或備案，對于高度專業化的金融監管行為，司法不宜過度涉入。因此，法院在審查三者險免責條款的出發點之一就是要盡量尊重保險合同本身的約定，以維護保險市場的穩定與金融自由。

（二）適當保護被保險人（投保人）

正如江朝國先生所說：“絕大多數之共同條款使用人皆未能把持超然之地位，唯以契約自由之美名，利用其豐富之經驗及可使用之人力制定出只保護自己之條約。”[5]因此，在尊重合同約定的同時，我們也必須正視：保險公司與被保險人（投保人）之間的專業知識差、信息差。知識與信息結構的不完整、不對稱，成為了保險公司強勢地位的優勢所在。因而，法院在不違反保險法律法規規定的情況下；比如：條款約定內容模糊或發生歧義時，法院就應適當傾斜于保護被保險人（投保人）的利益，做出有利于被保險人（投保人）一方的解釋；借此平衡雙方的地位差，盡力克服格式條款的弊端，刺激保險市場的良性發展。

三、配偶關系的特殊性

關于“被保險人家庭成員不予理賠”的條款并非某家保險公司的特別約定，而是以保監會的基本條款為藍本，通行于整個保險行業的慣例，甚至是國際慣例。該條款的本意是為了避免被保險人為了騙取保金，而與其家庭成員相互串通，故意導致交通事故的發生。因此，為了防范一定的道德風險，保險公司將“被保險人的家庭成員”排除在三者險的賠償范圍之內。

但在法學界，一些學者對此持不同的觀點。有的學者認為：意外傷害保險畢竟屬于任意險，并非每個被保險人的家庭成員都會投保。如果將被保險人的家庭成員排除在三者險之外，而加害人又無力為其醫治，這些家屬就會面臨生命的危險，保險的人文關懷也無從體現。[6]

而筆者的觀點是：有必要對家庭成員的構成進一步細化，即配偶關系有著區別于其他親屬關系的特殊性。

（一）賠償請求權的存在問題

依據《中華人民共和國婚姻法》（以下簡稱《婚姻法》）的規定，配偶之間只有因“重婚的，有配偶者與他人同居的，實施家庭暴力的，虐待、遺棄家庭成員”導致離婚的，無過錯方才有權請求損害賠償。因此，在交通事故中，倘若加害人與受害人之間存有配偶關系，則受害人是否能以侵權為由加害人，缺乏法律層面的依據。

同時，在倫理觀念的影響下，在婚姻關系存續的期間，受害人也不可能向其配偶請求損害賠償。因此，筆者認為：在侵權這一基礎法律關系的層面，配偶之間就不享有損害賠償請求權。

（二）財產混同的現實

無論是我國《婚姻法》的相關規定，還是社會現實中的普遍情形，在我國，配偶之間的財產大多處于混同的狀況。因此，即使保險公司能夠對配偶中的受害方進行賠付，從而獲得向配偶另一方進行追償的權利，則最終結果就是配偶中的加害方用配偶的共同財產賠償給了配偶中的受害方。而這顯然是沒有實際意義的。

綜上，筆者認為：無論是從道德風險的防范，還是從法律基礎關系及權利實現等方面考慮；在保險公司已盡說明義務的前提下，應尊重保險合同本身的約定，確認在三者險中以配偶關系為免責事由是合法合理的。

注釋：

[1]劉振.關于保險條款性質的重新界定及傳統審判思維的相應調整——沿著與‘格式條款說’不同的思路展開[J].南京大學法律評論（春季號），2004：109.

[2] Clarke，MalcolmA，著.何美歡，吳志攀，等譯.保險合同法[M].北京大學出版社，2002：664.

[3]謝文明.第三者責任險中交強險與商業性第三者險關系問題研究[D].湖南大學法律碩士學位論文，2008：4.

[4]張藝馨.保險公司營利性研究[D].吉林大學碩士學位論文，2011：6.

[5]江朝國.保險法基礎理論[M].中國政法大學出版社，2002：38.

[6]應倩.論機動車第三者責任保險之“第三者”[J].法制與社會，2011（8）：91.

參考文獻：

[1]劉振.關于保險條款性質的重新界定及傳統審判思維的相應調整——沿著與‘格式條款說’不同的思路展開[J].南京大學法律評論（春季號），2004：109.

[2] Clarke，MalcolmA，著.何美歡，吳志攀，等譯.保險合同法[M].北京大學出版社，2002：664.

[3]謝文明.第三者責任險中交強險與商業性第三者險關系問題研究[D].湖南大學法律碩士學位論文，2008：4.

[4]張藝馨.保險公司營利性研究[D].吉林大學碩士學位論文，2011：6.

篇3

關鍵詞:AHP;管理者;素質;測評;模型

知識經濟時代的到來,國家之間的競爭日益表現為科學技術和綜合國力的競爭,而競爭的實質是人才競爭,人才已成為科技進步和經濟發展中的最重要資源。在一個組織里,管理的主體是人,管理者的素質水平是決定管理效果的最重要因素之一。為了選拔合格的管理者人選,充分發揮管理者在管理績效中的“杠桿”作用,對他們的素質能力進行測評是很有必要的。

長期以來,對于管理者素質的評價,主要是評價者根據評價對象平時表現和工作狀態的觀察及分析,直接對評價對象做出的定性評價。定性評價有簡單易行的優點,但容易受到人的主觀因素影響,其結論往往比較片面。因此,尋找一種能同時取定性、定量分析方法之長處,為管理者做出較客觀的評價之方法,對現代管理研究,特

別是對企業管理者素質的研究具有重要意義。而“AHP”就是一種實現量化評價的比較科學的有效方法和模式。

一、管理者素質構成要素

(一)職業素質

職業素質就是具有其職業特征的道德境界和人生信念,是人格和人性的真善美在職業生涯中的體現,是個人競爭力的重要組成部分。其核心是持有一種更為具體化、職業化、個性化的社會道德,體現了一個人最基本的素質水平。從活動看,是多要素的統一,如責任心、務實進取、遵紀守法、勤懇工作等,構成了管理者素質基本內容。從過程看,是多環節的統一,如管理者在工作上追求精益求精,不斷提高自己的管理業績,重視和控制組織執行力、調整工作目標等等。

(二)能力素質

能力素質是管理者素質的核心,是管理者知識智慧在工作中的綜合體現,它來源于基本素質和專業素質,但也區別于基本素質和專業素質。不同管理者在管理實踐中都會形成具有自己個體性優勢的能力素質,從而決定了不同的管理作風和管理風格。但共性的是,一個合格的管理者要想勝任所從事的管理工作,必須具備組織管理能力、團隊協作能力、領導決策能力、執行控制能力和開拓創新能力等等。組織管理能力表現為建立組織機構的能力,選人用人的能力,優化群體結構的能力。在當今的組織形態中,團隊已是一種重要的組織形式,管理者在管理中必須有能力建立一個高效的合作團隊,通過調動各種積極因素,充分發揮團隊力量,進行創造性、高效率工作。此外,領導決策能力、執行控制能力、開拓創新能力也是衡量管理者管理水平高低不可或缺的重要指標。管理者這方面的素質越高,就越能有效地去實現組織目標,進行創造性工作。

(三)知識素質

當前,知識成為推動現代化生產力發展最活躍的因素。因此,高素質的管理者必須具備完善合理的知識結構,成為復合型的專與博統一的“通才”,不僅要有精、深的專業知識,而且要有寬廣的知識面,尤其是要通曉相關的法律知識。除此之外,還有要開闊視野,拓展與行業包括與非行業之間的交流空間和渠道,通過學習他們的經營管理經驗,不斷改善自我的管理。

二、管理者測評模型設計

層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)是美國運籌學家匹茨堡大學教授薩蒂20世紀70年代初提出的一種將定性分析與定量相結合的系統分析方法。該方法可以緊密地和決策者的主觀判斷及推理聯系起來,對決策者的推理過程進行量化的描述,避免決策者在結構復雜和方案較多時的邏輯推理上產生失誤。

(一)構造管理者素質層次結構模型

依據“AHP”思想,以系統的觀點,把管理者素質層次問題分解成若干因素,并按其支配關系得出管理者素質層次結構模型(見表1)。

(二)分別構造各指標的判斷矩陣

針對上一層次某因素而言,將該層次內各因素進行兩兩比較,根據斯塔相對重要性等級表,按照規定的標度,進行定量分析,寫成矩陣形式(見表2-表5)。

(三)進行層次排序

1、層次單排序和一致性檢驗

層次單排序是根據判斷矩陣計算對于上一層某因素而言,本層次與之有聯系的因素的重要性次序的權值,即先將矩陣的元素按列歸一化,然后求矩陣各行和的平均值和權向量值Wi,最后計算矩陣的最大特征值λmax。在得到λmax后,還需要對判斷矩陣的一致性進行檢驗。為了檢驗判斷矩陣的一致性,需要計算它的一致性指標CI,定義CI=(λmax-n)/(n-1)。然后將CI與平均隨機一致性指標RI相比,得出CR。RI的取值(見表6)。當CR

通過上述步驟計算得出各指標的權向量值Wi、λmax和CR(見表2-表5)。計算結果顯示,4個判斷矩陣均具有良好的一致性,通過矩陣的相容性檢驗。

2、層次總排序計算結果(見表7)

為評價層次總排序的計算結果的一致性如何,需要計算與單排序類似的檢驗量。同樣,當CR

三、結論

根據最后的分析計算結果(見表7),在管理者素質諸要素中,相對重要程度順序依次為:組織管理能力(WP22=0.294)、團隊協作能力(WP21=0.166)、管理知識(WP31=0.143)、領導決策能力(WP23=0.089)、拓展視野(WP34=0.060)、道德品質(WP11=0.050)。分析得出的具體結論如下:

(一)管理者能力素質最重要

研究結果表明,選拔或評價一個優秀的管理者,首先應該關注其是否具有組織指揮和駕馭全局的能力,是否具有在組織內部運用溝通協調形成強有力組織核心的能力,是否能根據客觀情況做出具有高瞻遠矚的決策能力,從而將組織內的各個要素、各種資源有效地整合成統一體,使組織始終能處于良好的配合運行狀態,朝著良性的方向發展。

(二)重視管理者的管理知識水平和拓展視野能力

管理者知識素質中的管理知識的綜合權重位居第三,拓展視野位于第五,這說明管理者的知識水平和拓展視野的能力必須要重視起來。實踐證明,一個管理者只是精通自己專業領域的知識,對管理方面知之甚少,一切憑著主觀感覺進行管理工作,必然致使組織適應性差,工作和服務質量下降,最終導致領導無效的結果。與此同時,當今時代是一個信息時代,各行各業相互間的橫縱向的聯系與交流越來越密切,作為管理者不能兩耳不聞“窗外事”,只有拓展視野,走出去取別人的管理之長,挖掘為“我”所用,才能不斷提升管理水平,最大限度地發揮科學管理的效能。

(三)管理者的職業素質不容忽視

從“AHP”的分析結果可以看出,作為現代的優秀管理者,必須要有正確的、科學的世界觀和人生價值觀,對事業忠誠,對工作盡責,務實進取,嚴于律己,使自己的所作所為符合社會的道德規范和職業規范,在承擔決策、協調、管理的組織指揮中實現自我價值和集體價值的共同提升。因此,我們在選聘或評價一個組織的管理者時,深入考察其職業素質如何,也是一個必不可少的重要方面。

參考文獻:

1、陳浙蓉.時代呼喚職業精神[J].時代經貿(下旬),2008(24).

2、黃訓同.試論領導者素質[J].湖南廣播電視大學學報,2002(6).

3、謝宣正.層次分析法在績效管理中的應用[J].中國勞動,2005(11).

篇4

關鍵詞：  鼻胃管  吞咽障礙  腦血管病  預防  吸入性肺炎

    隨著我國社會人口的老齡化,老年人吸入性肺炎日漸增多,尤其老年腦血管病患者因嚴重吞咽障礙而發生的致死性肺部感染和進食窒息,應引起重視。在臨床工作中,我們對易患吸入性肺炎和窒息的老年腦血管病患者置鼻胃管加抗反流治療,使該病的發生率明顯減少。現總結如下。

1 臨床資料

   1.1 對象　選取64例住院病人,年齡62-80歲,平均70歲,均為男性。其中腦梗塞24例,腦出血14例,腦梗塞并發血管性帕金森綜合征14例,腦梗塞并發血管性癡呆12例。64例患者均因嚴重吞咽障礙,而致進食誤嗆、反流誤吸,發生過吸入性肺炎和(或)窒息,其中迫于高熱不退、痰咳不出、紫紺加重而作氣管切開術4例,迫于進食誤嗆導致窒息而作氣管切開術4例。

    1.2 治療與轉歸　對腦血管病所致的嚴重吞咽障礙,曾發生過吸入性肺炎和(或)窒息的64例患者,給予胃復安等抗反流治療,減少每次進食量,但不能有效控制吸入性肺炎和窒息的再次發生,從而對該組患者均給予鼻胃管鼻飼。鼻胃管為14-16號硅膠管,每3個月更換一次,置管時間1月-4年。鼻胃管固定要緊,不讓其上下移動,以減少對食道及賁門的刺激。

12例腦梗塞患者置管鼻飼后仍出現惡心、嘔吐,減少每次鼻飼量,加服胃復安5 mg 或者嗎丁啉10 mg ,每天3次,經抗反流治療后,惡心、嘔吐消失。置管后全部患者未再出現吸入性肺炎和窒息,也未出現上消化道大出血、食道化膿或穿孔等嚴重并發癥。

2 討論

2.1 病因與病理

    隨著年齡的增長,老年人各種生理功能已步入衰減狀態,吞咽反射和咳嗽反射減低。患帕金森綜合征、腦血管病的患者,口、舌、腭、咽喉等肌肉運動障礙,咳嗽、吞咽和嘔吐反射異常,這些病理改變也是老年人易發生吸入性肺炎和窒息的重要因素[1]。本組腦血管病患者先用抗反流藥物治療,不能有效控制吸入性肺炎或窒息的發生,也說明病理因素引起的多種反射功能減低是老年人發生吸入性肺炎和窒息的重要原因,應引起臨床工作者充分重視。

2.2 進食誤嗆的預防

    腦梗塞、腦出血和其它中樞神經系統疾病如帕金森綜合征患者,吞咽障礙,進食、進水嗆咳,飲食困難,部分患者因懼怕嗆咳而飲食減少,致使口服飲食不能滿足患者身體對營養素的需要,久而久之導致體質下降,更加容易發生吸入性肺炎。本組病例顯示,對于上述進食誤嗆,抗反流藥物治療效果不明顯的患者,置鼻胃管鼻飼半流汁飲食,以避開咽部肌肉運動障礙,能避免因進食誤嗆而發生的吸入性肺炎和窒息,并能滿足身體對必需營養素的攝取,糾正因長期吞咽運動障礙引起的營養不良。胃腸道中供給營養是人類固有的消化、吸收、利用營養素的最佳途徑,尤其是在疾病狀態下,如腦出血、嚴重腦梗塞昏迷患者,其胃腸道功能基本正常,在急性期置鼻胃管給予半流汁飲食,可以維持患者胃腸道的生理功能,有利于更快恢復正常飲食。

2.3 反流誤吸的預防

    除進食誤嗆外,反流誤吸也是吸入性肺炎的另一重要因素[2]。本組12 例腦梗塞患者置鼻胃管后出現惡心、嘔吐,考慮系老年人因食道括約肌張力減低,易發生食道及胃的反流所致。為防止短時間內大量膳食,導致胃張力過高引起反流,我們體會鼻胃管鼻飼宜少量多餐,鼻飼后坐位2h ,平臥時抬高床頭10-20 cm ,可以減少反流誤吸發生率。對伴有胃、食管反流嚴重的患者,置鼻胃管預防進食誤嗆的同時,加服促胃動力藥物治療,能有效預防反流誤吸的發生,確保不發生吸入性肺炎和窒息。國外報道有一種新型的鼻胃管,可以封閉賁門,減少胃液返流[3],其預防進食誤嗆和反流誤吸可兼而顧之,對預防吸入性肺炎有實際臨床意義。

篇5

河南平頂山市第二人民醫院心內科，河南平頂山 467000

[摘要] 目的 分析對老年冠心病患者實施不同劑量阿托伐他汀治療的可行性。方法 隨機將該院收治的80例患者分為對照組和觀察組，臨床對A組患者主要采用40 mg阿托伐他汀治療，對B組患者采用20 mg阿托伐他汀治療，并觀察兩組患者治療效果。結果 治療后TG、TC以及LDL-cC水平均與一定程度的下降，兩組患者治療前后相比差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者相比A組HDL-C（1.24±0.39）升高水平明顯高于B組HDL-C（1.12±0.41），且A主要TG（1.10±0.43）、TC（3.30±0.65）以及LDL-cC（1.06±0.49）下降水平明顯低于B組TG（1.38±0.47），TC（4.42±0.64）以及LDL-cC（1.65±0.42），兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 大劑量阿托伐他汀應用于老年冠心病的治療中療效優于小劑量阿托伐他汀。

關鍵詞 老年冠心病；不同劑量阿托伐他汀；可行性

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）08（b）－0012-02

隨著人們生活水平的提高，我國冠心病疾病的發生率也開始呈現增長的趨勢，再加上現階段人口老齡化的發展趨勢，使老年冠心病成為廣大學者的重要研究課題[1]。為了對不同劑量阿托伐他汀治療老年冠心病患者的安全性及可行性進行分析和探討，該研究主要選擇2011年10月—2013年10月期間80例在該院進行治療的老年冠心病患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例在該院進行治療的老年冠心病患者作為研究對象，所有患者經臨床和心電圖及冠狀動脈造影或CT血管造影證實為冠心病，排除對他汀類藥物過敏的患者，孕婦或哺乳期的女性以及有外腎病綜合癥或者急性、慢性肝膽疾病的患者[2]。按照隨機數表的方法隨機將其分為A組和B組兩組，每組40例，A組：男性患者22例，女性患者18例，年齡65~87歲，平均年齡（77.6±6.9）歲；B組：男性患者23例，女性患者17例，年齡66~88歲，平均年齡（77.9±7.2）歲。

1.2 方法

所有患者均給予常規治療，包括低脂飲食以及休息、血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利，國藥準字H31022986）鈣拮抗劑（硝苯地平，國藥準字H41021251）等，A組患者在治療中每天晚上給予40 mg阿托伐他汀（生產批號：093819），B組患者在治療中每天晚上給予20 mg阿托伐他汀（生產批號：093819），服藥時間為3個月。

1.3 觀察指標

在治療過程中對兩組患者的不良癥狀發生情況進行觀察，看患者是否發生心腦事件、心律失常、心力衰竭、腦卒中等，以及轉氨酶升高、口干、皮疹、頭暈、泌尿刺激、膽囊疼痛以及CK-MB升高等副反應，并在治療結束后對血脂指標進行檢測。血脂水平檢測采用化學測定法，采用快速血脂分析儀進行檢測（生產廠家：廣州市深華生物技術有限公司DHG9000）。

1.4 統計方法

采用spss 15．0統計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，用均數±標準差(x±s)表示，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血脂指標情況比較分析

兩組患者在治療前以及治療3個月后的血脂指標檢測結果見表1，由表中數據可知，經治療后兩組患者的HDL-C水平均有一定程度的升高，TG、TC以及LDL-cC水平均與一定程度的下降，兩組患者治療前后相比差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者相比A組HDL-C升高水平明顯高于B組，且TG、TC以及LDL-cC下降水平明顯低于B組，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療期間兩組患者不良反應以及并發癥等發生情況比較分析

在治療期間對兩組患者不良反應發生情況進行觀察，其中A組患者在治療4周時各出現1例患者表現ALT＞3個正常上限（ULN），停藥復查后恢復正常，發生率為2.5%，B組患者在治療8周時出現1例患者表現ALT＞3個正常上限（ULN），停藥復查后恢復正常，發生率為2.5%（1/34），兩組發生率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

血漿內的甘油三酯和膽固醇是血脂的主要組成部分，研究指出高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低以及甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是導致冠心病發生的主要致病因素[3]。因此在冠心病的治療中我們主要是通過對血脂水平的有效調節和控制來降低冠心病的死亡率，改善患者的不良預后[4-5]。阿托伐他汀是全合成的組織選擇性β羥β甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，它的主要作用部位是肝臟，其次是脾與腎上腺，能夠通過抑制肝細胞表面低密度脂蛋白受體，加速血漿膽固醇清除，降低TC、TG以及LDL-C水平，提高HDL-C水平，是一種具有降血壓和降血脂的作用的他汀類藥物，應用于多種心腦血管疾病的治療中具有良好的降血脂效果，因此在國內外臨床研究中受到了極大的重視[6]。但是現在國內對他汀類藥物雖然有比較多的了解，但是對其應用于老年冠心病疾病治療中的療效和安全性研究卻比較少，尤其是對于不同劑量的治療效果和安全性研究更是少之又少[7]。

史曉靜等[8]學者研究表明，3組老年冠心病患者采用阿伐他丁類治療后，大（40 mg/d）、中（20 mg/d）劑量組患者用藥后，患者的TC、TG及LDL-C值比小劑量（10 mg/d）組明顯降低，使用阿托伐他汀大劑量和中劑量時,不良反應輕微,與小劑量相比安全性高，說明大、中劑量組的效果好于小劑量組。在該研究中，選擇80例老年冠心病患者將其分為兩組，分別采用不同劑量阿托伐他汀進行治療，治療結果顯示，A組患者HDL-C升高水平明顯高于B組，且TG、TC以及LDL-cC下降水平明顯低于B組，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05），由此可見，服用40 mg阿托伐他汀的老年冠心病患者比服用20 mg阿托伐他汀的患者治療效果更好，且兩組患者不良反應發生情況差異無統計學意義。該研究結果與上述研究結果一致。

綜上，大劑量阿托伐他汀應用于老年冠心病的治療中療效優于小劑量阿托伐他汀，且兩種方式安全性無差異，故在臨床治療中建議采用大劑量給藥。

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篇6

關鍵詞：血液透析；透析用水；并發癥；超純透析

正常人飲水通過胃腸道吸收抵達血液中，細胞膜可選擇性吸收或排斥某種離子，因此即使水中含有少量有毒物質，對人體也是無害的。但透析過程中只要分子大小低于透析膜孔徑大小，有毒物質即可進入血液。血液透析作為一種長期的維持性治療，治療間隔較短，但周期長達幾年，甚至幾十年，治療過程中要接觸大量的水。例如一次常規血液透析治療4h，透析液流速按500mL/min計算，則整個治療過程中血液要接觸120 L的透析液。而透析液中99.3%是水，因此，透析患者的血液每次治療要與大量的水接觸，而腎臟失去排泄功能，進入血液的有毒物質會在體內蓄積，造成各種急、慢性并發癥，影響患者的生活質量[1-3]。由此不難看出透析用水質量對于血液透析治療的重要性。

1血液透析用水質量標準

血液透析用水質量標準主要包括化學物質和微生物兩個方面。世界各國均制定了相關的透析用水和透析液國家或行業標準[4]，例如美國AAMI、加拿大Z364.2.2、國際標準ISO13959等，我國也于2005年正式了行業標準YY0572-2005（見表1，表2），分析發現，各國標準中的化學污染物指標和微生物指標基本相同。

相比于飲用水標準，透析用水的要求要比飲用水嚴格的多。超出極限值，就可能引起急性和慢性并發癥。當透析過程中出現急性癥狀，尤其是透析室大部分患者同時出現相同癥狀時，除了考慮治療方案不當外，應將這些癥狀與水質不良聯系起來[5]。如微生物污染可表現為透析患者多人發熱現象；水中高濃度的氯胺可導致患者發生集體溶血性貧血（紅細胞破裂）或溶血[6，7]；但當患者出現慢性癥狀時，容易忽視透析用水的質量問題。例如長期暴露于內毒素水平偏高的透析液可導致患者淀粉樣病變，心血管疾病以及動脈粥樣硬化等慢性并發癥[8]。下面列舉一些透析用水質量問題引發的急性和慢性中毒反應。

2部分化學污染物相關急性和慢性不良事件

2.1余氯超標 2005年2～3月，南通市第二人民醫院36例透析患者血紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）和血細胞比容（Hct）集體下降，并伴有心悸、胸悶、透析低血壓和心律失常等臨床癥狀。經檢測發現反滲水余氯濃度為0.3～0.5 mg/L，后增加活性炭罐，余氯濃度控制在0.025 mg/L左右，患者病情逐漸改善。活性炭罐是水處理系統的一個重要組成部分，主要用來吸附用于自來水消毒的氯和氯胺等物質。其吸附能力與活性炭的種類、容量、表面積等有關，效果也與過濾器的結構、水流量、氯和氯胺含量以及水與活性炭的接觸時間即空床接觸時間有關[9，10]。這一事件中就是過高估計炭罐的吸附能力而導致吸附不充分，患者與高濃度氯胺接觸，氯胺彌散通過透析膜，與氧發生反應破壞細胞壁，發生溶血性貧血或溶血[11]。1987年美國濱州一透析中心發生的41例透析患者溶血性貧血事件也是由于透析用水遭氯胺污染造成的[12]。一般透析用水應配置兩個串聯的活性炭罐，一方面保證空床接觸時間足夠長（大于10min），另一方面應急時使用。并應加強透析用水的總余氯監測，發現問題及時解決。

2.2鋁中毒 在Curacao，從水生植物中蒸餾海水而不經進一步純化而直接用于血液透析幾十年。1996年，建設了一個新的分配管道至某透析中心。此管道被排列在水泥砂漿的內部，從水泥砂漿浸出的鈣和鋁存在于蒸餾水中并被用于制備透析液，引起了硬水綜合征和急性鋁中毒。但血液透析患者合并鋁中毒的臨床表現并無特異性，不易與腎性貧血、腦病和骨病鑒別，常漏診或誤診，因此及時了解鋁中毒的原因及診斷對正確治療非常重要[13]。

2.3疊氮鈉化合物 1988年紐約州的一個透析中心前處理重新改造，更換同類型同品牌的4個反滲膜組件。過濾器出廠前以0.25%的疊氮化鈉化合物及25%的甘油混合液保存，制造商建議安裝前應沖洗干凈，但包裝外并無警告。上機后60min9例患者血壓異常掉落，再過15min更多患者出現血壓下降，遂停止透析。護理人員檢測氯、氯胺均為陰性。但透析用水有機碳總量增高，表示透析用水遭甘油污染，間接證明疊氮鈉化合物的污染存在[4]。

3微生物污染相關急性和慢性不良事件

1996年巴西一透析中心由于透析用水遭微囊藻毒素（Microcystins）污染，101位（81%）患者得了急性肝損傷，并造成50例患者死亡。后經調查發現，當地Tabocas水庫的水是經引流管至水廠消毒處理后再經城市水分配系統分配到市區使用。但當年此透析中心并不在自來水分配區內，只能靠卡車來回運送只加了砂石處理的水，司機偶爾會加氯消毒。到了透析中心后，由預處理砂濾器、活性炭、去離子器、過濾器處理后作為透析用水。每6個月更換活性炭，每3個月更換砂濾、過濾器，但事件發生前未及時更換以上設備，微囊藻毒素水平超標。市政自來水廠和透析中心對水處理的不足導致了此次不良事件的爆發[15]。提高水質降低透析相關溶液內毒素水平的第一步是減少水源污染、避免水處理系統的細菌滋生、使用雙級反滲膜、安置內毒素濾器、定期消毒水處理系統、在透析器前安裝內毒素過濾器等均是行之有效的方法[16]。

4其他相關報道

2013年，為評估尼日利亞拉各斯透析中心透析用水中的微生物質量，研究人員從Lagos的6個透析中心取四組預處理和處理后的水樣，每次20ml，使用醫療器械促進協會（AAMI）和歐洲最佳實踐指南（EBPG）建議的胰蛋白酶大豆瓊脂培養基來檢測是否有微生物污染。熱原試驗也使用標準技術進行預處理和處理后的樣品的處理。結果顯示沒有一個透析中心符合EBPG/AAMI指南微生物污染物的平均水平，大腸桿菌在進水和處理過的水中分別是（441.7±87.90）cfu/mL和（168.5±64.03）cfu/mL[17]。2004年11月～2006年7月，為了研究細菌在水中的發生和物種多樣性，弗蘭卡大學相關研究人員從圣保羅透析中心分別從供水管路、透析機和透析器復用系統采集水樣，這些水樣中均能檢測出細菌[18]。

我國透析用水質量的現狀同樣不容樂觀，相關機構對于國內醫院透析中心透析用水質量也做了相應調查，例如：2003年湖南省疾病預防控制中心對湖南省99家醫院的血液透析室透析用水進行了檢驗，結果顯示血液透析用水衛生質量完全合格的只有31家，占32%。透析用水致熱原和細菌總數的檢測合格率較低，僅為44.4%和71.7%[19]。2008年浙江溫州地區血液凈化質量控制中心對當地17家透析中心水處理的維護情況及透析用水、透析液的配制和監測等情況進行初步調查，結果顯示7 家（41.1%）透析用水內毒素檢測結果超標，且9家存在水處理消毒不徹底、有消毒液殘留隱患。調查顯示，70.6%的透析中心未配備專職技術人員，監管人員對水處理設備及其管路的維護和檢測機制和方法不明確，管理不到位，例如不清楚如何觀察使用情況，卻盲目的更換樹脂、反滲膜等，造成不必要的浪費[20]。

5結論

綜上所述，透析用水的化學污染物與微生物污染問題還是比較常見的，水處理系統以及輸送管路的日常清洗、維護、消毒、定期微生物學檢測非常重要，不容忽視。如今大多數醫院對反滲透膜的更換和消毒較為重視，但很多透析中心缺乏專業人員操作、維護和保養，醫護人員對于透析過程中出現的不良反應，往往僅在透析機上找原因。實際上，自然界存在于水中的某些物質、自來水公司的添加物、供水管路溶解出的金屬離子，以及透析中心對水處理系統、供水管路、透析機和復用透析器進行消毒處理后的消毒劑殘留均可導致不良事件的發生。另外，儲水罐和供水管路處于封閉狀態，消毒中易被忽視，而常成為透析用水細菌和內毒素超標的重要隱患。總之，在透析中心發生集體不良事件時，要及時考慮透析用水問題，根據并發癥的反應分析事件原因。各級透析中心在擴大規模的同時應加強管理，重視并規范水處理系統的使用，不斷努力提高透析用水質量，保障透析安全，改善患者長期預后。

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篇7

【關鍵詞】 原發高血壓病；血壓變異性；靶器官受損

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.057

動態血壓監測技術已在高血壓的診治、預后判斷方面廣泛應用。本研究以動態血壓監測為研究手段， 探討血壓變異性指標與左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值、動脈粥樣硬化等高血壓病靶器官受損直接證據的關系， 旨在為尋找更好的指標來早期預測高血壓靶器官損害， 為保護靶器官提供客觀依據。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 86例原發性高血壓病（EH）患者為本科2012年1～10月的住院患者， 其中男50例， 女36例， 年齡29～80， 平均年齡（57.80±12.95）歲， 排除原發性心肌病、風濕性心臟病等疾病及有癥狀的心力衰竭患者， 排除腦、腎臟疾病及糖尿病等疾病， 且口服降壓藥物至少1年以上。所有患者分為血壓變異正常組（49例）及血壓變異異常組（37例）。兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 24 h血壓監測 使用AMR-4便攜式血壓心電監護儀（北京同仁光電技術公司） ， 袖帶束于患者左上臂， 每隔30 min自動充氣測量血壓， 監測時段為8：00～9：00到次日8：00～9：00時， 在監測期間患者從事日常活動， 每例患者24 h有效監測次數均達到95%以上， 其有效讀數標準：舒張壓40～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收縮壓70～260 mm Hg， 脈壓20～150 mm Hg， 監測參數：日間收縮壓標準差（>17 mm Hg為異常）、夜間收縮壓標準差（>13 mm Hg為異常）、日間舒張壓標準差（>13 mm Hg為異常）、夜間舒張壓標準差（高于10 mm Hg為異常）， 按上標準， 血壓變異性正常49例， 血壓變異性正常37例。

1. 2. 2 心臟超聲 使用彩色多普勒超聲心動圖儀（PHILIPS M2540A型）， 線陣探頭， 其探頭頻率為3.0～3.5 MHz。在二維心臟長軸切面控制引導之下， 固定在M型的理想圖像中測量， 測量同一心動周期的左室后壁厚度（PWT）、室間隔厚度（IVST）和左室舒末內徑（LVDd）。將所得數據代入公式左室質量（LVM）=0.8×1.04[（IVST+PWT+LVDd）-LVDd2]+0.6（g）計算LVM和左室重量指數LVMI[LVMI=LVM/體表面積（m2）]。按左室肥厚診斷標準（男：LVMI>125 g/m2， 女：LVMI>120 g/m2。）

1. 2. 3 尿蛋白與尿肌酐值的測定 所有患者于第1天收集清潔中段晨尿于清潔容器中， 所有標本均使用 BEACHMAN CX9全自動生化分析儀測定尿蛋白與尿肌酐值， 尿蛋白/肌酐比值>30 mg/g為尿蛋白/肌酐比值升高。

1. 2. 4 頸部血管超聲及腹部血管超聲 采用PHILIPS M2540A型彩色多普勒超聲儀進行， 探頭頻率3.0～3.5 MHz。動脈粥樣硬化患者為經超聲證實頸部血管或腹部血管有動脈粥樣硬化形成的原發高血壓病患者。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 血壓變異性指標與左室肥厚的關系 血壓變異性異常組患者左室肥厚的發生率明顯高于血壓變異性正常組， 差異有統計學意義（P

2. 2 血壓變異性指標與尿蛋白/肌酐比值的關系 血壓變異性異常組患者尿蛋白/肌酐比值升高的發生率明顯高于血壓變異性正常組， 差異有統計學意義（P

2. 3 血壓變異性指標與動脈粥樣硬化的關系 血壓變異性異常組患者動脈粥樣硬化的發生率明顯高于血壓變異性正常組， 差異有統計學意義（P

3 討論

血壓變異性為一個量化指標來描述在某段時間之內血壓波動情況。早期通過有創持續動脈內血壓監測方法來研究患者的血壓變異性情況， 盡管該方法能提供準確的數據， 但由于其為有創操作， 因此臨床應用受限。近年來， 無創動態血壓監測儀的不斷發展和應用， 使無創24 h動態血壓監測得到廣泛開展。

高血壓靶器官損傷是一個逐漸發展的過程， 在尚未出現明顯臨床癥狀時， 靶器官損害已經開始[1]。常用評價高血壓靶器官損傷的指標包括左心室肥厚、尿白蛋白/肌酐比值、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊等[2]。本研究通過對86例原發性高血壓患者的臨床資料進行回顧性對比分析， 研究發現血壓變異性異常的原發性高血壓病患者左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值升高、動脈粥樣硬化發生率明顯高于血壓變異性正常患者， 正是血壓變異性指標與高血壓病靶器官損害存在明顯關聯， 因此啟發可以將血壓變異性作為一種預測高血壓病患者早期靶器官損害的較好指標， 為高血壓靶器官保護提供客觀依據。

綜上所述， 原發性高血壓病患者血壓變異性增大可能是高血壓左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值升高、動脈粥樣硬化形成的危險因素。要阻止原發性高血壓病患者靶器官損害的發生、發展不能僅僅依靠降壓， 而應同時注重降低血壓變異性， 使患者的血壓處于平穩的低水平， 最大限度的遏制或延緩高血壓病靶器官損害的發生及發展。

參考文獻

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篇8

方法：在遵從統一的納入與排除標準下，通過使用癌癥疲乏量表以及社會支持評定量表，采取隨機抽樣法對2010年10～2011年6月M地3家醫療機構符合要求的290名乳腺癌化療患者進行現場調查。

結果：乳腺癌化療患者的社會支持總分數為35.02±11.72，客觀支持總分數為6.99±3.51，主觀支持總分數為20.64±5.96，支持利用度的水平為7.39±2.25。結果顯示各項數值具明顯低于常模（P

結論：M地乳腺癌化療患者社會支持系統亟待提高，社會支持系統水平與癌因性疲乏有直接的關系。

關鍵詞：乳腺癌 化療患者 社會支持 癌因性疲乏

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0208-02

癌因性疲乏指的是在癌癥以及在對癌癥治療影響下患者產生的各種主觀疲憊感，該癥狀一旦產生不僅會直接影響臨床治療效果，更會對患者的人際交往以及日常生活造成各種不良后果。社會支持指的是患者從各種社會關系中所得到的精神支持與物質支持以及實際利用效果，社會支持程度的高低在患者進行臨床治療中也是影響治療效果的一項重要指標[1]。為在臨床治療過程中取得更好地治療效果，本文通過實際臨床調查，準確的獲知乳腺癌患者癌因性疲乏的準確情況并對其與社會支持的關系進行了探討，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采取隨機抽樣法對2010年10～2011年6月M地3家醫療機構符合要求的290名乳腺癌化療患者進行現場問卷調查，問卷內容包括婚姻狀況、文化程度、病理類型等，年齡分布在27～71歲之間，平均年齡47±9.31歲，其中有22例導管內癌患者，252例浸潤性導管癌患者，剩余16名患者為其他類型癌癥。患者符合以下標準：①臨床確診為乳腺癌化療患者。②具有一定讀寫能力并同意臨床調查。③無精神病及其他意識障礙。

1.2 方法。對調查人員進行事先的培訓，確保他們在正式調查前能夠對患者進行具體表格填充時得知具體的要求與相關導語內容的準確認知，問卷發放后1.5h內要及時回收，調查員要對表格的回答內容進行全面檢查，確保沒有出現漏填、錯填現象，有效回收的問卷要及時交遞相關工作人員，具體負責人通過對癌癥疲乏量表以及社會支持評定表對具體數據進行更進一步的處理與研究。

1.3 統計學處理。本次研究結果所得的數據使用EpiData 3.0軟件進行錄入，相關數據的統計分析使用SPASS13.1軟件包，P

2 結果

2.1 社會支持水平。研究表明，乳腺癌化療患者的社會支持總分數為35.02±11.72，客觀支持總分數為6.99±3.51，主觀支持總分數為20.64±5.96，支持利用度的水平為7.39±2.25，表1所示。結果顯示各項數值具明顯低于常模（P

2.2 癌因性疲乏與社會支持相關性研究。通過數據分析得知，患者的總疲乏以及疲乏的各個維度與社會支持的總分數、主觀支持分數以及對支持的利用度相比，差異明顯（P

3 討論

作為臨床治療中婦女常見的惡性腫瘤，研究表明，全世界乳腺癌的患者正以每年2%的速度遞增，我國的乳腺癌患病趨勢也呈現出逐年上升的走向，乳腺癌嚴重的威脅著廣大婦女同胞的身心健康，而相關文獻指出，接受治療的癌癥患者中有超過一半的人有中重度的癌因性疲乏，這與治療過程中患者接受病情、化療以及切除后對自身形象的影響有著十分直接的關系。癌因性疲乏一旦出現患者的心理、人際關系處理、身體健康情況都會受到十分不利的影響[2]，因此，要通過積極的社會支持提高患者對病情的正確認知水平以及戰勝疾病的信心，家庭、配偶、朋友以及必要的社會公益群體對患者進行情感支持和相關物質援助，能夠讓患者在面對癌癥以及治療手段的影響下，有效的排解內心的焦慮和孤獨、無助感，醫護人員更應該通過與患者家屬的及時溝通，使他們認識到對乳腺病化療患者關心的重要性，從而更加有效的提高對患者的關心與支持，社會支持度的提高將十分直接的排除患者治療過程中出現的各種不良情緒[3]。

本次研究發現，M地乳腺癌化療患者社會支持系統亟待提高，社會支持系統水平與癌因性疲乏有直接的關系。因此，在實際臨床治療當中，臨床護理人員應當定期的對患者癌因性疲乏進行評估，并對患者不良情緒的原因進行科學分析，通過在生活上以及治療過程中的及時化解負面情緒以及鼓勵家人朋友對患者的理解與疏導，真正的關心和愛護患者，使她們減輕癌因性疲乏癥狀，增強治療的信心。

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篇9

[摘要]外來勞動者一社會關系正在成為我國當下生產方式的組成部分之一。廣東和浙江兩地的外來勞動者一社會關系的差異和作為生產力的表現形態的模塊化的兩種發生機制有關：外生的模塊化和內生的模塊化分別推動了“脫嵌型”和“嵌入型”外來勞動者一社會關系的出現。但是，模塊化的發生機制不是決定外來勞動者一社會關系的唯一變量，后者是生產力、生產關系、制度環境共同作用的結果。

[中圖分類號]F249.26 [文獻標識碼]A [文章編號]0257-2826（2013）03-0049-07

相對于社會學家對勞動一社會關系的研究而言，經濟學界對該主題的關注與其重要性是不相稱的。上述現象的出現與經濟學界對生產方式的理解以及我國的勞動一社會關系的歷史特征有關。

首先，一般而言，所謂生產方式指組織和進行生產活動的方式，是反映市場經濟發展規律的關鍵范疇。但是，在相當長的時期內，受前蘇聯政治經濟學教科書的影響，我國學者傾向于將生產方式理解為生產力和生產關系的總和。在這樣的認識之下，關于我國的生產方式的研究幾近空白，與生產方式有關的勞動一社會關系問題也沒有受到重視。其次，在改革之前，涵蓋勞動者的生產活動和生活過程的單位體制的廣泛存在意味著勞動一社會關系不是一個單獨存在的問題，而是當時經濟體制的一個組成部分。在這樣的背景之下，勞動一社會關系問題難以獨立地進入經濟學界的視野。

但是，隨著企業主體發生變化、全球化的影響增強，勞動一社會關系問題的重要性開始上升。第一，國企在競爭性領域的淡出、外資企業的進人和民營企業的出現意味著單位體制的覆蓋面縮小，勞動一社會關系問題開始浮現出來。第二，更為重要的是，全球化推動了我國生產方式的演變，而勞動一社會關系問題在后者之中具有重要的地位。具體而言，如果說經典作家時代的生產方式主要涉及勞資關系和企業間關系的話，那么在外資大量進入的當下，勞動一社會關系則已經成為我國生產方式的組成部分。

本文試圖以技術變化為起點，借助政治經濟學的相關原理來把握我國的外來勞動者～社會關系的地區間差異。我們采取這種研究思路的原因有二：首先，我國的外來勞動者一社會關系問題在全球化和改革的進程中出現，而技術變化對于我國出口部門的擴張和民營企業的興起具有重要影響。其次，政治經濟學的相關原理為把握生產力的形態和作為生產方式的組成部分的外來勞動者一社會關系之間的關系提供了基礎。

本文的第二部分以相關實證研究為基礎，總結最能反映改革成果和全球化進展的浙江和廣東兩地的外來勞動者一社會關系的特征。第三部分概括兩地經濟發展的技術基礎，第四部分參照政治經濟學的相關原理來討論技術變化的發生機制如何影響了兩地的外來勞動者一社會關系。

一、外來勞動者一社會關系的兩種形態：廣東與浙江

由于存在巨大的地區間差異，所以全面地把握我國的外來勞動者一社會關系是一個極具挑戰性的課題。在現階段，對于具有相似的發展水平和區位條件的地區的外來勞動者一社會關系進行比較是一個現實的選擇。

在我國各地區之中，珠三角和長三角的經濟發展最為迅速，學界對兩地的經濟發展也著墨最多。從本文的視角來看，盡管兩地具有相似的發展水平和地理位置，但是經濟社會發展方式大相徑庭，可以為關于我國各地區的外來勞動者～社會關系的比較研究提供出發點。

綜合本領域的相關研究，我們發現，廣東與浙江的勞動者都以外來工為主，而兩省的外來勞動者一社會關系可以歸納為脫嵌型和嵌入型兩種形態。脫嵌型指外來勞動者和企業所在地的社會網絡脫節，前者無法融入后者或從后者獲得支持；嵌入型則指外來勞動者和企業所在地的社會網絡之間存在有機的聯系，前者可以在一定程度上融入后者或從后者獲得支持。

關于兩地的外來勞動者一社會關系的比較，劉林平研究組的觀察最為持續且系統。依據大規模問卷調查的結果，劉林平等人認為，在勞動權益方面，長三角的表現好于珠三角。值得注意的是，盡管他們的研究所討論的主要是兩地的勞動權益問題，但是其問卷調查中的很多問題已經涉及了外來勞動者一社會關系。如下表所示，相對而言，在勞動一社會關系方面，長三角的外來工與當地社會的關系更為融洽，而珠三角的外來工與當地社會的關系則更為對立。

從以上數據可以看出，相對于珠三角地區的外來工，長三角地區的外來工和企業所在地的關系更為融洽，也更為當地社會所接受。這一事實極為典型地反映在廣泛地存在于珠三角地區的“宿舍勞動體制”之中。所謂“宿舍勞動體制”指外來工集中地居住在由工廠或當地政府在工廠之內或附近提供的宿舍之中并被隔離于當地社會之外。從表面上看，工廠或政府提供的宿舍似乎可以理解為一種內部福利設施。但是，這種勞動體制不但建立在外來工的工資水平無法支撐其在市場上租賃住宅的基礎之上，而且意味著外來工的生產活動和個人生活高度重疊。實際上，“宿舍勞動體制”的出現是處于全球價值鏈低端的本土組裝企業為滿足處于全球價值鏈高端的外國發包企業對加工規模、快速反應能力的要求而采取的戰略選擇。在這樣的選擇之下，通過構筑“宿舍勞動體制”，這些企業獲得了通過隨時調動大量勞動力來回應外國發包企業在產量和敏捷性方面的要求的能力。

二、模塊化的兩種發生機制

關于外來勞動者一社會關系的地區間差異，文化差異、教育背景等都可以成為解釋變量。在這些變量之中，本地工人在工人總數中的比例最為有力。具體而言，在同工同酬的背景之下，企業中本地工人的比例越高，則外來勞動者的境遇越好，兩地的外來勞動者一社會關系的差異即源于此。但是，需要指出的是，粵浙兩地的勞動者都由本地工人和外來工構成。因此，本地工人在勞動者中所占的比例的高低本身就是需要被解釋的因變量，不宜于被直接用來解釋外來工和當地社會之間的關系的差異。換言之，任何關于兩地的外來勞動者一社會關系的差異的研究不但必須能夠解釋兩地的外來工和當地社會的關系的差異，而且必須能夠解釋兩地的本地工人在勞動者中的比例的不同。

上述現象在相當程度上體現了生產力對生產方式的影響。但是，就本文的主題而言，生產關系、特別是生產關系中的所有制形態、權力關系以及制度環境對生產方式也具有不可忽視的影響。具體來說，外生的模塊化并不必然引起“脫嵌型”的外來勞動者一社會關系的出現。實際上，盡管“脫嵌型”的外來勞動者一社會關系似乎體現了國際資本對控制成本的要求，但是其出現更多的是所有制形態、權力關系和制度環境共同作用的結果。首先，外來勞動者不但無力和資方就工資水平進行談判，而且無力抵制資方對勞動者個人生活的侵蝕。其次，地方政府對于招商引資的熱情超過了對于外來勞動者權益的重視。另外，地方政府所推行的戶籍制度也強化了勞動者和當地社會的疏離。

不同于外生的模塊化所引發的“脫嵌型”的勞動一社會關系，內生的模塊化則與“嵌入型”的勞動一社會關系的形成有關。在浙江省，推動內生的模塊化出現的主體是當地的普通創業者。這些創業者數量龐大，其創立的企業也更多地通過水平合作的方式來實現發展。在創業初期，這些企業的創立者往往集創業者、勞動者和創新者的身份于一體，其員工的主體也和創業者具有親緣或地緣關系。值得注意的是，這種親緣和地緣關系的存在有助于這些本土企業在發展初期克服資金約束，是推動內生的模塊化出現的原因之一。

筆者認為，“嵌人型”勞動―社會關系的出現是生產力的特殊形態和生產關系的特殊性質等因素的共同產物。就前者而言，內生的模塊化意味著這些企業在同業競爭對手之外無需面對外生的模塊化所必然帶來的居于價值鏈頂端的國際資本的壓力，所以這些企業在提高員工待遇方面具有更大的空間；同時，由于這些企業的競爭力的主要來源之一是企業間的協調與配合，所以不同于處于全球價值鏈之中的企業不得不為降低成本而動態地改變企業所在地，這些企業較少改變企業所在地，而長期在同一地區經營在客觀上為構筑穩定的勞動一社會關系提供了基礎。就后者來說，推動內生的模塊化的是本土中小企業，而不是外國企業。在發展初期，本土中小型企業往往采取家庭作坊的形式；在取得初步發展之后，企業員工的相當部分也來自當地，而且往往和企業所有者具有相對緊密的各種聯系，企業所有者和勞動者之間的權力關系也相對水平一些，而這種相對水平的關系也在一定程度上傳導到企業所有者和外來工的關系之中。

四、小結

篇10

[關鍵詞] 血液透析；心律失常；終末期腎病

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-19-02

Cause and Prevention of Cardiac Arrhythmias Occurred Frequently in Patients with Maintenance Hemodialysis

DAI Zaiyou YAN Haihong CHEN Xia CHEN Xiaoli WANG Kangyao CHENG Yongjun LI Yunsheng

Department of Nephrology，the First People’s Hospital of Wenling City，Zhejiang Province，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective To investigate the cause and methods of prevention and treatment of cardiac arrhythmias occurred frequently in patients with maintenance hemodialysis（HD）. Methods The data of 131 HD patients during the dialysis in three months were analyzed retrospectively on frequent cardiac arrhythmogenesis（≥6 times per 3 months）and its causes. Results The incidence of frequent cardiac arrhythmias in the dialysis patients was 20.83%. The premature ventricular，atria premature beats，sinus tachycardia and atrial fibrillation were common in the arrhythmias events. The risk of arrhythmias correlated with the patient’s age，hypokalemic of post-dialysis，anemia and myocardial ischemia. Conclusion The causes of arrhythmia in the HD patients were various. The arrhythmias during dialysis might be preventive and treatable if the risk factors were positively reduced.

[Key words] Hemodialysis；Cardiac arrhythmia；End-stage renal disease

心律失常是維持性血液透析患者常見的并發癥之一，其發生率可高達50%，也是血液透析患者死亡的重要原因之一。血液透析過程中透析相關心律失常的發生率較平時顯著增加，其發病機制復雜，預后很差[1]。為了進一步探討血液透析中心律失常頻繁發生的可能原因及防治方法，以提高透析存活率，現對我院血液透析中心維持性血透患者進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院血液透析中心2010年11月～2011年6月維持性血液透析患者131例，所有患者入選時已至少血透1個月以上、病情穩定，且已建立并開始使用長期通路，觀察3個月，按心律失常發生頻率，分為頻發組（≥6次/3個月）與非頻發組（＜6次/3個月），回顧性分析各組心律失常的發生情況及原因。131例患者中男71例，女60例，年齡18～88歲，平均56.8歲，透析時間1～96個月，每周透析8～12h。排除合并有嚴重并發癥（如血紅蛋白≤60g/L、心功能（NYHA）IV級、急性冠脈綜合征），既往無心臟冠脈手術、心律失常史。

1.2 方法

血管通路為右頸內靜脈長期導管或動靜脈內瘺，普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液溫度37～38℃，血流量（180～280）mL/min，透析液流量500mL/min。采用瑞典Gambo透析機，透析器為Gambo聚砜膜，河北紫薇山制藥廠標準配置重碳酸鹽透析液，其中透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L，鈣離子濃度為1.5mmol/L。

入組血液透析患者在每次透析過程中，由血透室護士定期觀察患者癥狀、監測血壓及心臟聽診，如出現胸悶、心悸、胸痛、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、大汗等癥狀，發現有心律失常，即行12導聯心電圖檢查，心電圖室醫生診斷心律失常類型，并記錄下發生的時間，同時予查血電解質。所有患者的觀察期為3個月，每個月檢查透前、透后血電解質、心電圖。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0版軟件分析，所有計量數據采用（χ±s）表示，符合正態分布，采用t檢驗，計數資料用構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本資料比較

頻發組與非頻發組在臨床基本資料如平均年齡、原發病、透析時超濾量、有無合并貧血或心肌缺血等方面存在一定差異，見表1。頻發組平均年齡明顯高于非頻發組，而原發病為高血壓或糖尿病繼發的腎損害及合并貧血、ST-T改變者發生心律失常的概率更高，有顯著統計學差異（P＜0.01）。兩組間透析時超濾量≥3kg/次的平均例次無顯著統計學差異（P＞0.05）。

2.2 心律失常情況

131例患者共血液透析4501例次，出現心律失常627例次，發生率13.93%。其中頻發組45例共血液透析1551例次，出現心律失常323例次，發生率20.83%，非頻發組86例共血液透析2950例次，出現心律失常304例次，發生率10.31%。兩組心律失常發生的類型比較見表2。頻發組除了房性期前收縮外，其余各類型心律失常發生率均高于非頻發組，且有顯著統計學意義（P＜0.01）。頻發組發生心律失常時無伴隨癥狀者141例次，占43.65%，其他患者均有不同程度的胸悶、心悸、大汗或者頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2.3 頻發組血透中不同時段心律失常類型

將血透過程中第1～4小時，平分為4組，頻發組患者各時間段發生的常見心律失常類型分布見表3。提示心房顫動、陣發性室上速常發生于血透第3～4小時，竇性心動過緩常見于血透第1小時。

2.4 兩組透析前后血鉀濃度比較

將兩組患者3個月中透析前后血鉀作比較，發現兩組透析前血鉀濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05），而頻發組的平均透析后血鉀濃度低于非頻發組（P＜0.05）。見表4。

2.5 轉歸

對血液透析中出現心律失常的患者，有低血壓、大汗、肌肉痙攣等失衡癥狀者，予減慢血流量，停止超濾，給予靜脈輸注生理鹽水或靜推50%高滲葡萄糖，若癥狀仍不能緩解或發生嚴重的心律失常，需注意有無合并電解質紊亂，根據血電解質變化情況酌情使用抗心律失常藥物。本組觀察期間無一例死于透析相關心律失常。

3 討論

血液透析中發生心律失常的原因是多方面的，可能的相關因素有：與尿毒癥引起的電解質紊亂、酸堿平衡失調及自主神經功能損害有關；與患者合并的或由尿毒癥繼發的心血管疾病有關，如合并冠心病、高血壓心臟病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等；血液透析本身也可誘發心律失常，如透析中血鉀下降、血鈣的濃度變化等[2]。本組資料顯示血液透析過程中的心律失常發生率為13.93%，與國外報道的發生率基本一致[3]，同時發現年齡偏大、原發病為高血壓或糖尿病、合并貧血或心肌缺血者更易頻發心律失常，其發生率高達20.83%。

血透中最重要的電解質紊亂是血鉀紊亂，可增加心律失常的發生。本組觀察到，頻發心律失常者透析前后血鉀變化更大，室性期前收縮、竇性心動過速的發生率更高。高血鉀時，心肌興奮點下降，心肌收縮無力，造成心力衰竭；高血鉀會造成房室交界區的傳導阻滯，使竇房結沖動下傳心室受阻，出現竇緩或房室傳導阻滯；高血鉀還會造成心室異位起搏點興奮性提高，出現室性期前收縮。所以頻發心律失常組血透第1小時內發生的心律失常，常見的為室性期前收縮、竇性心動過緩。低血鉀時，心肌細胞自律性和興奮性增加，有效不應期縮短，易于產生心律失常，多為快速性心律失常，此外，低血鉀是發生房顫的獨立危險因素。故在血透第2～4小時常發生竇性心動過速、心房顫動、陣發性室上速，與透析中血鉀糾正過快、過低等有關，對于高血鉀傾向患者采用降階梯鉀濃度透析液，透前低血鉀患者采用較高鉀濃度透析液或可以減少透析相關心律失常的發生[4，5]。

由于血液透析中超濾脫水使血容量急劇減少，透析間期體重增加，血容量增加，產生透析前后血容量急劇變化，可導致血液透析中心律變異性降低，增加透析中心律失常的發生率，因此，降低超濾率，避免透析前后血容量的變化過大，是減少透析相關心律失常發生的重要措施[6]。故每次超濾量一般不超過干體重的3%～5%，對于容量負荷過高的患者可增加血透次數、延長透析時間以減少心律失常的頻繁發生。本組提示，頻發心律失常組與非頻發心律失常組在超濾量≥3kg/次的平均例次上無顯著統計學差異，可能與頻發心律失常者年齡普遍偏大、本身不能耐受較高超濾量而調低了超濾量有關。

本組觀察到，透析中發生心律失常時的臨床表現多種多樣，頻發組所發生的323例次中43.65%患者沒有任何自覺癥狀，因此加強對透析中患者血壓、心率、心律及不適癥狀的監測與觀察，特別是容易發生心律失常的透析中后期，尤為重要。

綜上所述，維持性血透患者透析中心律失常的頻繁發生是多種因素綜合作用的結果，頻發心律失常與患者年齡偏大、合并貧血、心肌缺血、透后低血鉀等有關。對于透析中心律失常的高危患者，特別是原發病為高血壓或糖尿病所繼發的，或者已合并明顯的貧血、心肌缺血的老年腎衰竭患者，積極治療基礎心臟病，控制高血壓，改善冠狀動脈供血，改善貧血，改善心肌營養等，可有效降低心律失常的發生。

[參考文獻]

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[2] 陳瑛，張鳳琴，王琪瓊. 血液透析中心律失常的臨床觀察及防治[J]. 中國血液凈化，2005，4（4）：229-230.

[3] Portolés J，López-Gómez JM，Aljama P. Cardiovascular risk in hemodialysis in Spain：prevalence，management and target results（MAR study）[J]. Nefrologia，2005，25（3）：297-306.

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[5] Muoz RI，Montenegro J，Salcedo A，et al. Effect of acetatefree biofiltration with a potassium-profiled dialysate on the control of cardiac arrhythmias in patients at risk：a pilot study[J]. Hemodial Int，2008，12（1）：108-113.