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篇1

“給我再去相信的勇氣，越過謊言去擁抱你”——即使傷心的痛如影隨形，仍然一次次跨過艱難去敞開心扉，用心如注。所謂勇氣，就像子彈彈殼一般，顆顆落地，叮咚有聲——是紀念，也是悲鳴。

“每當我找不到存在的意義，每當我迷失在黑夜里”——鮮有理解和認可，黑夜就會變成一個溫柔的殺手，誘惑著那顆迷茫又透明的心無限接近……

“夜空中最亮的星，請照亮我前行”——北極星并不是夜空中最亮的星，星體也非亙古不變，但它永遠位于北天極捧心守候。即使恒星星體已經湮滅成中子星，甚至坍塌成黑洞，光亮也會穿越430光年送到眼前，陪引前行。

《夜空中最亮的星》是微電影《摘星的你》的主題曲，我們還是很佩服雪佛蘭做市場營銷的功力，能把這樣的元素加入到一款車的傳播企劃中。話說回來，事實上有很多80后的人，青春都是從福克斯開始的。

雖然都是兩廂版，定位人群也相似，但科魯茲和福克斯身上有著完全不同的性格。科魯茲熱情有沖勁兒，而福克斯老練、沉穩，不卑不亢。而我們覺得，這兩種特質完全可以出現在同一個80后身上。

各自的性格，各自堅守

由于我們兩車之前都有過試車，我們這里就多說一些感受上的東西吧。外觀上看，福克斯顯得緊趁利落，很修邊幅。車身線條應用較多，但不顯凌亂；前后各部分的造型也比較有花樣，想看明白的人必須得注目。而科魯茲在這方面顯得多少有些大大咧咧，有模樣卻不矯情，更容易讓人親近，很容易就能變成朋友。我們相信在長相上，兩車都有自己的驕傲與堅持，都有讓人愛不釋眼的地方。它們不高檔，也不夠豪華，但一眼望去都能給人一種坦蕩，一種年輕的坦蕩。

內飾上基本延續了外觀的風格，各自都堅守自己內心的一縷陽光。科魯茲的空間要比看上去大很多，給人一種不合其身份的寬闊感。坐在車內，感覺有一種莫名的自在，跟坐在大型豪華車中完全不同。像跟最親近的朋友在一起時的無拘無束，同享風輕云淡、飄飄然然。福克斯則是靠各種形狀和裝飾的堆砌來取悅人心，適合一部分人，但感覺很多東西一下子撲過來，多少會有些壓迫感。雖然習慣之后可能也會喜歡，但方式上卻似乎不太自然。

套路各有千秋，實力難分高下

在我們的測試項目中，說的再好聽都沒用，上場便知分曉。

動力上兩車基本算是一個級別，但表現出來的狀態卻不太一樣，我們連著發動機變速箱一起說吧。科魯茲的1.6T發動機夠小也夠輕，位置也不錯，發動機的兩條工況曲線看著也招人喜歡。發動機很憤青，爆發有力，有收放感，不服不忿。不過這個變速箱吧，性格倒真是和發動機互補，在后面一個勁兒的勸啊——不要這么著急，用不著這么暴力，青春有大把時光讓我們揮霍，這何苦來的呢？即便如此，科魯茲還是可以將0-100km/h加速時間控制在8.6s這個水準上，甚感欣慰。

相比福克斯就是另一種情形，看上去還比較適合它。2.0L自然吸氣發動機很線性，著力點控制得也很講究，尤其是大扭矩來得并不讓人很著急。也許是發動機真的太Nice了，很多時候我們甚至忽略了變速箱的工作，覺得發動機一個人全搞定了，一個人的世界太清凈了。福克斯的整個加速過程淡定沉穩，漸進的感覺也很抓人。

剎車成績兩款車幾乎沒有差別，只不過科魯茲顯得更加投入，略寬的輪胎感覺上也更有信心；福克斯依舊氣定神閑，費不費力氣好像并不打緊，相比之下，減速過程更穩健。

繞樁測試的狀態基本是對性格的延續，并沒有什么出乎預料的情況發生。首先因為福克斯的穩定系統不能關閉，所以一直保持按部就班。車身和底盤的整體性很好，跟隨感上佳，負荷轉換過程順暢，比較程式化。轉向系統指向良好，即使出現些許滑動也基本不需要調整。

篇2

【摘要】

目的：對參加生物化學實驗教學的學生進行異常血紅蛋白篩查。方法：采用醋酸纖維薄膜進行異常血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）篩查，對異常血樣進行血紅蛋白百分含量測定、HbA2定量及家系分析等方法進行進一步驗證。結果：在2003級本科學生中發現了1例異常血紅蛋白攜帶者，其血樣經過電泳確定其為穩定型慢泳β鏈異常血紅蛋白。結論：此病例的發現，豐富了科學研究的資料，也提高了學生的學習興趣。

【關鍵詞】 異常血紅蛋白；電泳；β珠蛋白鏈；

異常血紅蛋白（Hb）篩查實驗是我教研室開展的生物化學實驗課內容之一，是目前國內各醫學院校的生物化學實驗課內容中獨有的，也是我教研室科研與教學相互促進的創新性實驗。這個實驗項目自開展以來，已經對歷屆開展生物化學實驗課的學生進行了篩查，不僅在教學中使學生進一步掌握了電泳和Hb的相關知識，也為我們進行科學研究積累了大量的資料。在我帶2003級本科班生物化學實驗時，對參加實驗的學生進行篩查時發現了一例異常Hb攜帶者，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 材料

初篩血樣來自我院2003級本科班一名同學的耳血；醋酸纖維薄膜（2cm×8cm）、浸泡醋酸纖維膜的TBE緩沖液（pH8.5）、電泳槽硼酸緩沖液（pH8.6）、麗春紅染色液、漂洗液、電泳儀、電泳槽均為生物化學實驗室教學專用，各種溶液的配制見文獻[1]。

1.2 檢測方法

1.2.1 溶血液制備

通過CCl4法制備紅細胞溶血液，具體方法如下：取新鮮的抗凝全血，離心去血漿，用生理鹽水洗滌紅細胞3次，最后一次盡量吸去上清液。向壓積紅細胞層加入1.5倍體積蒸餾水和0.5倍體積CCl4，劇烈振搖，3 000rpm離心20min，吸取上層Hb溶液為紅細胞溶血液[2]。

1.2.2 電泳

用濾紙取耳血1滴以線狀涂于已在pH8.5 TEB緩沖液中浸泡好的醋酸纖維薄膜上，然后放在盛有pH8.6硼酸緩沖液的電泳槽中電泳30min。泳畢，取出薄膜直接觀察并記錄紅色區帶的分布情況，然后放入麗春紅染色液中染色數分鐘，再轉入漂洗液中漂洗至背景無色，觀察結果。

1.2.3 Hb百分含量測定

Hb百分含量測定用光密度法[3]。具體方法為：首先進行浸膜、電泳，方法同初篩，點樣量為15μL。泳畢，用麗春紅染色液染色并漂洗，然后進行洗脫：剪下HbA 、HbA2、異常成分及與HbA大小相當的空白膜帶，分別加入到盛有10mL、2mL、2mL、2mL的0.4mol/L NaOH溶液的試管中洗脫。浸泡半小時，不時輕輕振搖，待Hb完全洗脫后，混勻，用浸泡空白膜條帶的溶液調零 ，在420nm波長下比色。得出各吸光度值后計算異常Hb含量，并通過以下公式進行HbA2定量。

HbA2β（%）=HbA2吸光度HbA吸光度×5+ HbA2吸光度×100

1.3 家系調查

為了了解先證者的異常基因的來源，我們調查了其母系及父系家族成員，但由于除父母之外，家族無其他成員，我們只獲取了其父母的耳血，并進行電泳分析。

2 結果

2.1 醋酸纖維薄膜電泳

將先證者溶血液在pH8.6的條件下進行醋酸纖維薄膜電泳，經過染色，發現在HbA與HbA2之間出現一異常Hb區帶（圖1）。

2.2 Hb百分含量測定

經過Hb含量測定，先證者異常Hb成分占27%，HbA2含量為2%，均在正常值范圍內（正常成人HbA2為1.1%~3.2%）[4]。

2.3 家系調查

本文先證者為女性，23歲，漢族，內蒙古托縣人，對其父母耳血進行采樣，同樣于pH8.6條件下進行電泳并作家系調查，結果（圖2）顯示，先證者的異常基因來自父系，其家系圖譜如圖3。

3 討論

Hb是一種結合蛋白，分子量64kD，由珠蛋白與血紅素結合而成。絕大多數Hb都是由一對β鏈和一對非β鏈組成。正常成人有三種Hb：HbA（α2β2約占97%）、HbA2（α2 δ2約占2%）和HbF（α2γ2約占1%）[5]。在pH8.6的條件下電泳時，向陽極泳動最快的是HbA，其后是HbA2，HbF與HbA的等電點接近，在醋酸纖維薄膜電泳時通常與HbA分不開[1]。故正常成人溶血液于pH8.6條件下電泳時應為兩條區帶。許多異常Hb具有與正常Hb不同的電泳行為，故可用醋酸纖維薄膜電泳的方法進行初步篩查。

本實驗中先證者溶血液于pH8.6的緩沖液中進行醋酸纖維薄膜電泳時，在HbA和HbA2之間，出現一條異常Hb區帶，為慢泳異常Hb，根據Hb組成，電泳結果可推斷此異常Hb為β鏈異常Hb。而先證者既往健康，Hb百分含量測定及HbA2定量均在正常范圍內，故推斷為穩定型異常Hb。

我們將先證者父母耳血采回進行家系調查，同樣在pH8.6的條件下進行醋酸纖維薄膜電泳，其父親全血電泳結果發現在HbA與HbA2之間出現了一條異常Hb區帶（圖2），異常區帶與先證者異常區帶在同一位置，且異常Hb含量也與先證者相同，故推斷先證者異常Hb基因可能來自父系，符合顯性遺傳的規律[6]。

通過異常Hb篩查實驗，不僅使學生更加了解異常Hb，掌握了應用電泳技術篩查異常Hb的技術，也提高了學生學習生物化學課程的興趣，而且也豐富了我們科學研究的資料，為我教研室進行進一步的科學研究提供了便利條件。

參考文獻

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[3] 陶元鋆．血液學及血液學檢驗[M]．北京：人民衛生出版社，1997：134.

[4] 曾溢滔．人類血紅蛋白[M]．北京：科學出版社，2002：122-126.

篇3

關鍵詞：勞動合同；試用期；勞動者權利；法律保護

中圖分類號：D922.52

一、試用期與勞動合同

試用是用人單位為了確認勞動者是否符合用人單位公布的錄用條件，在一定的期限內對勞動者進行全面考察的行為。[1]根據 《勞動部關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（勞動部發［1995］309號），試用期是用人單位和勞動者為相互了解、選擇而約定的不超過6個月的考察期。

綜觀世界各國勞動立法，訂立勞動合同規定試用期是普遍的、通行的做法，雖具體規范手段不盡相同，但尊重試用勞動制度是一致的。這是因為，試用期制度從源頭上講與契約自由原則息息相關。試用期是勞動合同當事人實行雙向選擇的特殊階段和過程，對雙方都有益處。一方面，對用人單位來說，招聘勞動者時存在風險性和不確定性，勞動者的應聘材料和短暫的面試環節固然可以在一定程度上基本反映出其素質，但僅憑這種初步的審查很難做到全面、準確，不能得出該勞動者對該用人單位對勞動者的全部要求究竟符合與否的結論。在勞動合同中約定試用期，用人單位可以通過勞動者的實際表現對其身體素質、工作技能、政治素質、業務素質、思想品質、職業道德、崗位適應能力等進行充分的考核、檢測與評估，看其是否與錄用條件相一致，判斷試用勞動者的適格性，有力地降低了用人單位招聘了不符合工作崗位需求的勞動者卻不能解除合同的風險并減少了相應損失，較好地保證了為不同崗位找到適合的勞動者。同時，這個過程是有成本的，一般情況下試用期屬于低薪酬性質，這樣以這種低人才發現成本的方式贏得了勝任工作崗位的優秀勞動者的加入，在人員招聘和錄用環節當中起到了一種甄選的作用。對勞動者來說，在勞動合同中約定試用期，一方面勞動者可以通過對用人單位的觀察和工作體驗，熟悉工作環境，了解職業發展前景，檢查自己對所從事工作的適應度、與工作崗位的契合度，實際地判斷工作是否與自己的愛好、特長、需求和期望相合，并做出是否有興趣樂意長期從事此項工作的二次選擇，決定去留。另一方面，勞動者可以對用人單位的工作條件、勞動內容、報酬待遇等方面的狀況進行考察，看其是否符合實際情況以及勞動合同的規定，是否存在欺詐的嫌疑。一旦認為不合適，也不會因解除合同而付出高昂的代價。因此，試用期是立法者權衡雙方利益、對雙方的權利義務關系予以規制而設置的合理制度，在一個良性的勞動力市場中，用人單位和勞動者通過在試用期內相互考察、適應，對彼此有更直接、更深入的了解，試用期為雙方根據實際情況考慮是否繼續履行勞動合同提供了時間上的緩沖和支撐，很好地促進了人力資源的優化選擇，并且使得在此基礎上繼續履行勞動合同更加流暢、有保障，進而有利于勞動關系的相對穩定。其中，如何通過法律的規制使試用期制度能夠在保護勞動者權利的層面上最大程度地發揮其現實的作用，是我們需要著重考慮的。

二、試用期規定的法律解讀

勞動者一旦與用人單位建立了勞動關系，就應該享有作為勞動者的一切權利。試用期間的雇傭和一般的雇傭，不同在于雇主保有較寬的解雇權而已，試用期間勞工的其他勞動條件，與一般勞工之間不應有所差別[2]，試用期的勞動者享有完整的勞動權利。實踐中，用人單位為了追逐經濟利益時常會以各種名目侵犯甚至剝奪試用期的勞動者本應享有的各項權利，其中尤以報酬權和享受社會保險的權利最為嚴重。

（一）報酬權

勞動報酬問題是個別勞動關系中最重要的問題，[3]同時也是用人單位最經常用來做文章之處。《勞動合同法》頒布以前，《勞動法》對試用期的工資待遇沒有做出明確規定，這為用人單位過分壓低勞動者的試用期的工資侵犯勞動者權利留下了空間，實踐中用人單位利用試用期的“模糊規定”使試用期變成了“白干期”、“剝削期”的情況大量存在。一般的勞動合同中，用人單位付出工資作為對價換取的主要是勞動者提供的勞動，而試用的主要目的于實驗，對雇主而言，其勞力價值自比正式任用之勞工為低，況且，由于熟練度之影響，試用勞工之工作效率通常較低。[4]因此一般來說，試用期間的工資與試用期屆滿后的工資標準相比較低，但這并不意味著在試用期間的職工地位低于試用期屆滿后的職工，既然勞動者在試用期內同樣按照勞動合同進行了正常的工作時間內的勞動，其勞動報酬就不得明顯低于相同崗位的非試用期勞動者的勞動報酬，故需在立法上對試用期間勞動者基本的獲得報酬的權利予以保障。《勞動合同法》第二十條規定：“勞動者在試用期的工資不得低于本單位相同崗位最低檔工資或者勞動合同約定工資的80%，并不得低于用人單位所在地的最低工資標準。”如果說此條規定的內容還存在一些歧義，那么《中華人民共和國勞動合同法實施條例》則給出了更加明確的說明。其第十五條規定：“勞動者在試用期的工資不得低于本單位相同崗位最低檔工資的80%，或者不得低于勞動合同約定工資的80%，并不得低于用人單位所在地的最低工資標準。”這樣就為試用期間勞動報酬規定了幾個可量化的限定性標準，其中不得低于用人單位所在地的最低工資標準是最基本、最底線的條件。《勞動法》第四十八條規定，國家實行最低工資保障制度。試用期間待遇具有約定自愿性，雙方當事人可以在勞動合同中對試用期內勞動者一方的待遇做出特別約定。然而這種協商確定不是自由、任意的，而必須依法約定，不得違反法律關于法定勞動標準（例如最低工資）的規定。因為法定勞動標準乃屬強制性法律的范疇，不能由當事人以任何方式予以改變。[5]而無論是本單位相同崗位最低檔工資的80%，還是勞動合同約定工資的80%，如果都低于當地最低工資標準，則按此標準執行。法律賦予了最低工資標準的強行性規范的效力否定作用，《勞動部關于貫徹執行若干問題的意見》第五十六條規定：“在勞動合同中，雙方當事人約定的勞動者在未完成勞動定額或承包任務的情況下，用人單位可低于最低工資標準支付勞動者工資的條款不具有法律效力。”[6]至于“本單位相同崗位最低檔工資的80%”與“勞動合同約定工資的80%”兩個限定性標準的規定為任意性規范，當事人可以選擇適用，法律在規定了用人單位強制性義務的前提下賦予其選擇權。實踐中，用人單位和勞動者對試用期間的工資作約定時，至少應保證所約定工資高于其中一個標準，如果兩個標準都高于最低工資標準，則當事人雙方既可以約定高于“本單位相同崗位最低檔工資的80%”，也可以約定高于“勞動合同約定工資的80%”，這尊重當事人意思自治的原則。如果用人單位和勞動者對試用期間的工資沒有明確約定，那么用人單位與勞動者可以重新協商試用期的工資，不能由用人單位單方決定適用標準及數額；協商不成的，若勞動合同對工資報酬有明確約定的，則該約定應當適用于試用期，遵照同工同酬原則，用人單位向勞動者支付勞動合同約定工資；若勞動合同對工資報酬約定不明確，則應根據《勞動合同法》第十八條相關規定確定勞動報酬后，用人單位再向勞動者支付勞動合同約定工資。

我們來看一個案例。甲公司需招聘一名平面設計工作人員，對小高進行面試后決定錄用他，但是甲公司規定試用期工資為每月600元，轉正后保底工資為每月2000元。小高覺得試用期工資太低，希望公司能高一點，但甲公司不同意。小高為了能就職，只得同意并簽訂了合同。在2個月試用期快到期的時候，甲公司通知小高不符合錄用條件，予以解雇。小高不服，向當地勞動仲裁委員會提出申訴，要求撤銷甲公司不予錄用的決定并要求甲公司按國家規定的標準補發試用期工資。本案中，經計算試用期的工資應當不能少于1600元的標準，甲公司的行為顯然違反了勞動合同法的規定。[7]

（二)社會保險

社會保險是勞動者的一項重要權利。《勞動合同法》頒布之前，許多用人單位在試用期內，利用一些勞動者法律知識缺乏的短板，要么是不為勞動者辦理社會保險手續，要么是拖延至試用期滿再為其補繳社會保險費，嚴重侵犯了勞動者的社會保險權。“試用期”因此也成了一些單位不繳或少繳社保費、低成本輪換使用勞動力的“法寶”，成了一些用人單位獲得“廉價短工”的秘密武器，變成了所謂的“逃保期”。[8]《勞動合同法》第十七條明確規定社會保險為勞動合同必不可少的條款，并將“用人單位未依法為勞動者繳納社會保險費的”作為勞動者可以解除勞動合同的情形之一，明確了試用期勞動者的權利，只要建立勞動關系用人單位和勞動者就必須依法參加社會保險，用人單位就應當按照法定的繳費比例為勞動者繳納各種社會保險費，包括養老保險、醫療保險、失業保險、生育保險、工傷保險，并為勞動者辦理住房公積金。《勞動合同法》第三十八條、第四十六條規定，用人單位存在未依法為勞動者繳納社會保險費之情形的，勞動者有權解除勞動合同，并要求用人單位支付經濟補償。

三、對完善我國勞動合同試用期勞動者權利的法律保護的建議

（一）在“同一用人單位與同一勞動者只能約定一次試用期”的規定之后增加但書

為了盡量避免用人單位濫用試用期條款、反復約定試用期侵犯勞動者權益，《勞動合同法》第十九條第二款規定“同一用人單位與同一勞動者只能約定一次試用期”。但我認為這樣的規定不盡合理，這種“一刀切”的做法未免過于簡單、僵化，不能完全適應實務中的要求，更重要的是并不一定能夠實現給勞動者以最大程度保護的初衷。如果勞動者離職后再次被此單位招用但變換為新的崗位，而事實上離職后重回原單位的現象現實中也越來越多，其間隔時間短則幾個月，長則達好幾年，或者用人單位生產項目變更，勞動者有了新的崗位要求，這些情況下再次約定試用期是必要的，不僅僅對于用人單位根據新的崗位要求考察和選擇勞動者是必要的，其實對于勞動者而言也是十分必要的。再次回來工作勞動者可能已經學習和掌握了其他新的技能，或者用人單位本身已發生很大變化，再次約定試用期可以為員工了解、適應新工作崗位并進而做出去留的決定提供了考慮的余地。同時如果用人單位可能考慮對勞動者能否勝任新工作崗位存有疑慮且避免與現行立法相違背而選擇拒絕錄用離職職工或解除勞動合同，這樣反而限制甚至剝奪了勞動者潛在的就業機會，從另一個角度上講并沒有能夠周全地保護勞動者的權益。

原勞動部《關于實行勞動合同制度若干問題的通知》第四條規定：用人單位對工作崗位沒有發生變化的同一勞動者只能試用一次。筆者認為這一規定是比較合理的，《勞動合同法》可以考慮延續這一規定，第十九條第二款之后加上但書部分，即“但工作崗位發生變化的，雙方可以自愿約定試用期”。至于這樣規定是否會助長用人單位利用某些情形下不限于一次的機會侵害勞動者的囂張氣焰，我認為不會，這種擔心是多余的。原因是在《勞動合同法》這部意義非凡的法律頒布之后，我國試用期制度體系已經基本建立起來并比較健全，在整體的試用期制度體系的大框架下，各項具體制度相互作用、相互補充，織起了一張全方位、多層次地保護勞動者權利的保護網。因而有試用期解除合同等配套制度的配合，可以有效地填補本來可能存在的漏洞，共同比較好地保障勞動者的權利。比如說，如果用人單位在再一次的試用期期間以考核不合格為由提出解除勞動合同，勞動者可以根據法律對用人單位試用期內解除勞動合同的限定對用人單位的行為進行審查及要求用人單位予以說明。若認為用人單位的行為存在使用廉價勞動力的嫌疑、侵犯了自身合法權益，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。所以我認為，經過法律背后利益關系的衡量，也不宜采取過于絕對的做法，正所謂“把洗澡水和嬰兒一起倒掉”也是可惜的。

（二）對違反約定試用期后果的規定進行修改

《勞動合同法》第八十三條規定：“用人單位違反本法規定與勞動者約定試用期的，由勞動行政部門責令改正；違法約定的試用期已經履行的，由用人單位以勞動者試用期滿月工資為標準，按已經履行的超過法定試用期的期間向勞動者支付賠償金。”

這對用人單位違法約定試用期勞動者的法律救濟做出了詳細的規定，避免了“空頭支票”的做法，對勞動者權利予以了實在的、可視的法律保護。但經仔細推敲，我們可以發現違法約定試用期后果規定有細微的缺陷――沒有規定試用期工資約定不合法與用人單位違反本法規定與勞動者約定試用期發生競合的具體處理辦法。這也就是說，如果試用期約定的工資低于甚至遠遠低于法定的標準，以滿月工資為標準向勞動者支付賠償金未免繼續損害勞動者的合法權益，不能使勞動者受到侵犯的利益得到合情合理的補償，這樣很容易為用人單位利用法律漏洞留下空間。因此違法約定的試用期已經履行的賠付標準，即用人單位以勞動者試用期滿月工資為標準，按已經履行的超過法定試用期的期間向勞動者支付賠償金是存在問題的。

參考文獻：

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篇4

[關鍵詞]藥學監護；縮窄性心包炎；結核性；臨床藥師

[中圖分類號] R542.1+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（c）-0175-03

縮窄性心包炎是由于心包的壁層及臟層的慢性炎癥病變，引起心包增厚，粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張期充盈受限，從而降低心臟功能，造成全身血液循環障礙的疾病。我國導致這方面炎癥最多見的原因是結核和化膿性感染，其次為霉菌或病毒感染等。其主要臨床表現為呼吸困難、體循環靜脈淤血、全身乏力、并發癥等。治療方案及原則主要是控制病情后，盡早施行手術。有明確結核病史者，規范抗結核治療 ≥3個月，不能除外結核感染者，常規抗結核治療≥1個月，以免術后復發[1]。在治療的過程中需要注意患者的并發癥等情況，一旦出現需立即用藥對癥治療。為保證患者合理使用藥物，藥師參與結核性縮窄性心包炎的治療中，對患者實施全程的藥學監護成為臨床藥學工作的重要內容，現報道如下。

1臨床資料

1.1病例資料

患者男，37歲，否認吸煙史及飲酒史，既往體健康。1個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，量不多，感胸悶、氣短，活動后有氣促感，并有眼瞼、雙下肢浮腫，當時未予重視，氣促感逐漸加重。曾在外院治療，B超示雙側大量胸水，予胸膜腔穿刺抽液處理，并行心臟彩超示縮窄性心包炎。2013年7月31日轉入我院，結合臨床輔助檢查，診斷為縮窄性心包炎。予利尿消腫、減輕心臟負荷、抗結核處理，患者胸悶、氣促減輕，待情況好轉再擇期行手術治療。病程中，精神軟，睡眠尚可，食欲正常，大小便如常，體重無明顯變化。入院診斷：①縮窄性心包炎；②心功能2級；③多漿膜腔積液。

1.2 患者藥物治療方案

患者入院后藥物治療方案（表1）。

2用藥分析及藥學監護

2.1抗菌藥物

患者診斷為結核性縮窄性心包炎，病因治療為抗結核。采用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，口服利福平（0.45 g、1次/d）、異煙肼（0.3 g、1次/d）、吡嗪酰胺（0.5 g、3次/d）、乙胺丁醇（0.75 g、1次/d）四聯抗結核藥，同時服用葡醛內酯片進行護肝處理。研究表明，左氧氟沙星對細胞內及細胞外結核菌活性抑制作用是氧氟沙星的2倍[2]。同時左氧氟沙星的耐藥率低、毒副作用小， 在呼吸道與肺黏膜具有較強的蓄積性， 左氧氟沙星的濃度要高于結核分枝桿菌中最小抑菌的濃度， 同時不影響抗結核藥物的耐藥性， 在聯合治療中具有協調和相加作用，提高抗結核藥物的活性[3]。盡管氟喹諾酮類普遍具有良好的耐受性及安全性， 但也同時存在一些明顯的藥物不良反應，QT間期延長就是其中之一。氟喹諾酮類對心室再極化作用可能導致潛在的危及生命的心律失常，如扭轉型室性心動過速。特別是存在如有器質性心臟病、長QT綜合征、充血性心衰、電解質紊亂（特別是低鉀血、低鎂血和低鈣離血）等高危險因素的患者，更容易發生[4]。患者雙下肢水腫，心電圖示QT間期延長，電解質示低鉀。患者存在多項高危因素，臨床藥師建議停用左氧氟沙星，臨床考慮患者感染癥狀較重，暫未予以采納。治療第9天，患者出現室性心動過速，大部分心肌損傷，采用酒石酸美托洛爾（25 mg、1次/d、口服）對癥治療，次日停用左氧氟沙星，后期經過對癥治療，患者心率逐漸恢復至正常范圍。

2.2 平喘藥

對于縮窄性心包炎患者，臨床表現為呼吸困難等癥狀，給予二羥丙茶堿注射劑平喘。當茶堿類與喹諾酮類合用時，后者抑制了茶堿類的代謝，改變其分布容積，使茶堿類的總清除率降低，血藥濃度升高，出現嚴重惡心嘔吐，少數出現心動過速和頭痛等副作用[5]。左氧氟沙星與二羥丙茶堿合用時，臨床藥師建議，應酌情減量，并密切注意患者的心功能、心率及血鉀等情況。同時，因左氧氟沙星與二羥丙茶堿存在配伍禁忌，囑護士在使用兩種藥物時，應將兩者分開使用， 在滴完一種藥后續滴生理鹽水或葡萄糖注射液， 直至將管道中的藥物沖滴完全， 再續滴加另一種藥物[6]。

2.3利尿藥

患者入院時，雙下肢水腫較嚴重，步行困難。入院第1天，給予呋噻米片（20 mg、2次/d、口服）聯合螺內酯片（4 mg、2次/d、口服）利尿，同時口服氯化鉀緩釋片補鉀。呋塞米為強效速效利尿藥，長期使用易致電解質紊亂、高尿酸血癥。入院第5天復查電解質及尿酸，尿酸高達780.2 μmol/L，口服別嘌醇片促尿酸排泄，預防尿酸過高發生痛風。臨床藥師建議，監測患者24 h內的排尿量，尿量應≥1500 ml，定期復查患者的腎功能及電解質平衡狀況，一旦出現相關的癥狀需及時用藥進行對癥治療。別嘌醇在使用過程中，可能會出現變態反應，囑患者若有不適，及時告知醫生或藥師。

2.4溶栓藥

患者治療第12天，出現兩側不對稱水腫，不排外血栓可能。經驗性給予低分子肝素鈣粉針（5000 IU、12 h/次、皮下注射）進行對癥治療。抗血栓治療4天后，深靜脈彩超示：左上肢和右下肢水腫靜脈血栓形成，加用尿激酶（40萬U、12 h/次、靜脈滴注）溶栓，與低分子肝素鈣交替使用，同時口服華法林片（2.5 mg、1次/d、口服）。囑患者絕對臥床休息，患肢保暖并抬高30°，有利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。床上活動時避免動作幅度過大，禁止屈髖屈膝活動、禁止按摩患肢以防血栓脫落，并指導患者進行趾關節屈伸運動，踝關節趾屈運動[7]。尿激酶主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，低分子肝素鈣可防止急性血栓的形成，一般在已經出現抗凝作用后，再以華法林進行口服抗凝治療，療效于給藥5～7 d后才可穩定。華法林制劑為外消旋體，其S-型和R-型異構體在體內均經肝臟細胞色素P 450 酶系統代謝[8]。該患者在服用華法林的同時，也在服用抗結核藥物利福平和異煙肼。異煙肼CYP 450 酶抑制劑，可能增加華法林的藥效，使達到目標INR所需的華法林劑量減少[9]；利福平是細胞色素P 450酶的強誘導劑，可使R-型華法林的清除增加3倍，S-型華法林的清除增加2倍，在合并使用利福平時，華法林劑量可能需要增加[10]，因此，臨床藥師建議，患者在服用華法林3～5 d后，根據INR（控制在2～3）調整給藥劑量，并囑患者攝入綠色蔬菜的量要相對恒定。

2.5改善微循環

縮窄性心包炎其中的一個臨床癥狀為體循環靜脈淤血，表現為頸靜脈怒張、肝大、胸水、腹水及下肢水腫、食欲缺乏、上腹脹痛等，由于縮窄心包導致體循環回流障礙所致[11]。患者入院時雙下肢水腫較嚴重，已出現體循環障礙。舒血寧注射液具有擴張血管改善微循環的作用，進行對癥治療。舒血寧注射液與多種藥物存在配伍禁忌，如呋塞米、前列地爾、氨茶堿、泮托拉唑鈉、阿莫西林舒巴坦鈉、脂肪乳注射液等[12]。該患者舒血寧聯合呋塞米使用，囑護士在每組液體間輸注0.9%氯化鈉注射液沖管，以規避聯合用藥的風險。因氯化鈉注射液作為溶媒時，混合液微粒計數較高，建議舒血寧注射液溶媒最好選用5% 葡糖糖注射液[13]。舒血寧注射液為銀杏葉經提取制成的滅菌水溶液，銀杏葉中的白果內酯通過誘導華法林羥基化酶而減弱華法林的抗凝作用[14]。有研究顯示[15]，銀杏葉提取物本身或與華法林聯用有增加出血傾向的危險，在服用華法林等抗血小板藥時， 應盡量避免同時使用銀杏葉提取物，因此，需密切檢測INR隨時調整華法林劑量，使INR持續維持在目標值之內。

3小結

藥物治療雖然可以有效地控制縮窄性心包炎癥狀，但單獨藥物治療的長期預后有限，大部分患者呈進行性加重，手術是縮窄性心包炎的有效治療方法，通常在原發疾病控制后可進行手術。患者靜脈滴注左氧氟沙星，口服抗結核藥進行抗感染，感染有所改善，但因喹諾酮類存在潛在的心臟毒性，而患者存在多項高危因素，致心率失常，停用左氧氟沙星，給予酒石酸美托洛爾片對癥治療，癥狀明顯好轉；二羥丙茶堿注射液平喘，舒血寧注射液改善微循環，呋噻米片、螺內酯片進行利尿，水腫有減輕；采用低分子肝素鈣和華法林抗凝，尿激酶溶栓治療。其中，華法林抗凝作用受多種藥影響，如與肝藥酶誘導劑利福平、舒血寧均存在相互作用，需根據患者INR值調整給藥劑量。

綜上所述，臨床藥師在整個治療過程中發揮了一定的作用，對該患者的整體治療方案較好，為臨床合理用藥提供建議，并體現臨床藥師一定的價值。

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篇5

摘要：在股權至上理論和利益相關者理論下的公司治理中，會計治理功能對投資者保護和投資者關系管理的作用顯而易見，會計治理功能是在特定制度環境與市場環境下產生的財務會計信息,利用其基礎性信息與基礎化制度角色,借助市場化作用機制,通過緩解信息不對稱與問題,所發揮的有效克服逆向選擇與道德風險問題、提高公司治理效率、促進經濟發展的功能。因此，基于投資者保護作用下的會計治理功能分析變的尤為重要。

關鍵詞 ：公司治理；投資者保護；會計治理功能；會計信息披露

一、研究背景

“企業有兩個上帝，一個是顧客，一個是投資者，涉及到顧客的客戶關系營銷方面就是公司管理，涉及到投資者的投資者關系管理方面便是公司治理”。提到投資者，就不得不說資本市場，正如哈羅德———多馬模型中強調的資本積累對經濟增長的促進作用，資本市場在一國經濟中地位舉足輕重。我國的資本市場也正在飛速發展，但是遠至銀廣夏、藍田股份，近至綠大地、萬福生科，中國的資本市場還不成熟，問題諸多，真正做到保護好投資者利益還任重道遠。從2012 年12 月28 日由中國證監會發行監管部、創業板發行監管部和會計部聯合的《關于做好首次公開發行股票公司2012 年度財務報告專項檢查工作的通知》，這稱得上IPO 史上最嚴審查，可以看出，證監會對投資者保護力度再次加大。財務報告是投資者監督企業業績并進行投資決策的重要工具，所以會計信息披露的質量問題便是投資者保護的重中之重，也便是公司治理的重中之重。

二、會計治理功能與投資者保護

（一）會計治理功能

會計治理功能是指在特定制度環境與市場環境下產生的財務會計信息，利用其基礎性信息與基礎化制度角色，借助市場化作用機制，通過緩解信息不對稱與問題，所發揮的有效克服逆向選擇與道德風險問題，提高公司治理效率、促進經濟發展的功能。由此可見，治理功能是會計的本質功能，或許可以從某種程度上說，正是為了公司治理才有了會計，這也與會計目標的受托責任觀和決策有用觀相吻合。

（二）投資者保護

投資者保護是由國家法律、社會規范以及市場機制共同構建的用以保護外部投資者實現投資者收益，避免其權利被公司內部人（控股股東與管理層）侵占的一系列制度安排與運行機制。投資者是企業資金血液的提供者，企業只有合理有效利用資金才能實現自身和投資者的雙贏，投資者受到有效保護的同時資本市場的資源配置才是有效的，而有效的資源配置才能實現資本市場的良性循環，這其實也是一種雙贏。

（三）會計治理功能對投資者的保護作用

1.信號傳遞方面。信息不對稱使投資者常常蒙受損失，并由此引發了兩大問題———信息問題和問題，而會計信息披露，能反映企業的財務狀況和經營成果，在資本市場中起到了定價作用，具有信號傳遞功能，客觀可靠的會計信息能使投資者有效監管和行駛其合法權利，維護自身利益。

2.激勵高管方面。投資者和經營者之間是契約關系，基于委托———理論，由于投資者和經營者的目標函數不一致，且信息不對稱，產生道德風險和逆向選擇問題，為了解決監督高管問題，通過使用各項會計指標，考核高管業績，優化契約設計，進而約束管理層機會主義行為，更換不稱職的管理人員，以激勵高管努力工作，合理利用投資者的資金，對投資者負責。

三、基于投資者保護作用下的會計治理功能存在的問題

我國資本市場起步晚而發展速度過快，在發展的過程中監管未同步配套，監管措施和相關法律制度的不完善導致了我國資本市場的監管力度遠遠不夠。雖然證監會在加強上市公司信息披露方面出臺了一系列法規，但是其政策效應多只停留在增強規范性層面，會計信息披露的可靠性和相關性未得到有效控制，其中尤其是盈余管理問題突出，例如眾所周知的上市公司的變臉現象，上市公司利用非主營業務或者采用提前確認銷售收入、多記存貨成本和應計項目的方式進行盈余管理，而由于其在配股前的財務狀況已經惡化，為解決財務問題，公司急于通過股票市場籌集資金，又由于證監會對上市公司的配股資格有嚴格的規定，所以這些公司管理層為達到配股大幅度地操縱利潤的目的，而影響企業會計政策的選擇和會計信息的披露，結果在配股之后無力繼續維持虛假現象，立即變臉，使投資者損失慘重。同時，由于我國的財務報表是通用報表，無法滿足不同信息使用者的不同需求，在現今市場經濟環境下，僅披露財務信息難以顯示企業全面情況和相關風險，特別是僅重點反映有形資產，而諸如知識資本，商譽等等企業核心競爭力所在的非財務信息的披露甚少，而且對未來信息的披露很少，缺乏時效性，不能及時披露相關重大信息和企業的關聯交易等重要情況，也導致信息不對稱嚴重，不利于投資者做決策，損害投資者利益。

四、相關對策及建議

第一，提高公司會計人員的素質，加強會計治理功能，提高會計信息披露的全面性和透明度，加強獨立董事監督，加強內部控制，使投資者全面了解公司財務狀況、經營成果和行業的發展前景，增強投資者的信心和積極性。同時，通過使用各項會計指標，考核高管業績，約束管理層機會主義行為，更換不稱職的管理人員，激勵管理人員努力工作，完善公司治理，合理利用投資者的資金，對投資者負責。

第二，完善配套相關法律法規，對信息披露違規的民事責任加大執法力度，包括對中介機構和企業自身造假的懲罰力度加大，讓企業在高昂的造假成本前望而止步，從而提高會計信息質量，保護投資者利益。

第三，從2005年8月30日中國證券投資者保護基金公司成立到2011 年底中國證監會投資者保護局正式成立，隨后的幾年，中國資本市場的投資者保護不斷完善，但是我覺得投資者保護的根本還在于自身保護意識的提高，只有自身保護意識的提高，才能真正的團結所有投資者，對損害自身利益的企業和造假的會計信息主動予以懲罰和維權，使企業真正重視投資者保護，加強自愿會計信息披露，加強會計治理功能，從而影響企業決策，維護自身權益。

第四，通過培育社會誠信評級機構，建立證券評級制度以及加強注冊會計師協會的行業自律，將證券發行者的信譽和償還的可靠程度公之于眾，為投資者提供客觀選擇的依據，以保護投資者的利益，維護資本市場秩序。會計師事務所作為一個獨立審計的部門，要加強行業自律，真正發揮獨立審計的重任，為投資者把好關。

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[3]孫燕東.基于投資者保護的會計信息披露問題研究[M],立信會計出版社,2009.4.

篇6

關鍵詞：車轍銑刨拉毛應用

中圖分類號：U418文獻標識碼： A

1、前言

山東省嵐濟線（S342）鄒城至臨沂界段工程于2004―2005年修建，為省級干線公路，全長38KM。由于近幾年道路交通量增長非常迅猛，同時車輛超載超限現象非常普遍，導致了路面車轍的早期產生，路面陸續出現累計約6km長的嚴重流動型車轍，直接影響了行車安全和舒適。2011年公路養護部門針對該路段出現的流動型車轍問題，應用并細化了銑刨拉毛養護工藝，用W1200F型銑刨機對車轍路段進行了精銑刨拉毛處理，將車轍深度控制在規范規定范圍內。根據半年來的跟蹤觀察，沒有出現松散、開裂現象，取得了預期效果。

2、車轍的類型和特征

車轍是瀝青混凝土路面特有的一種破壞形式，它是在行車荷載重復作用以及氣候（高溫）等因素綜合作用下產生的一種永久性變形，表現為沿行車輪跡產生縱向的帶狀凹槽，嚴重時車轍的兩側會有突起形變，造成路面使用性能更加惡化。根據形成機理，瀝青混凝土路面的車轍一般可以分為以下四類：

(1)磨損型車轍：這類車轍是面層表面受到輪胎磨耗形成的，在我國通常發生在車輛爆胎，鋼輪直接作用在瀝青混凝土面層上造成的劃傷，一般這些車轍無需作專門維修。

(2)壓縮型車轍：這類車轍主要是由于瀝青混凝土面層自身的壓密形變造成的，車轍形成“V”字型，深度一般為5～10mm，對道路的行車沒有太大的影響。

(3)結構型車轍：這類車轍主要是由于路面結構設計不合理，或由于結構層壓實不好或整體性不好，尤其是路基承載能力不足引起的。這類車轍往往橫向較寬，兩側沒有明顯隆起現象，橫斷面成U形（凹型），常伴有裂縫，并且短期內不會穩定，隨著時間的延續，車轍深度及其它相關路面破壞會不斷加劇。

(4)流動型車轍：這類車轍主要是由于瀝青混凝土高溫穩定性不足，或貨車超載嚴重，引起瀝青混凝土發生剪切變形產生的。這類車轍有明顯的隆起現象，整個車轍斷面形成“W”形，深度達20～50mm，嚴重時局部地段會出現大段松散破壞，行車跳動感明顯。

在我國，由于高等級公路瀝青路面普遍采用半剛性基層，絕大多數車轍屬于流動型車轍和壓縮型車轍。對于壓縮型車轍，由于車轍淺，不影響使用，一般可不做專門處理，嚴重時可以通過熱拌瀝青混凝土找平轍槽，達到恢復路面性能的目的；而對于流動型車轍，目前還沒有經濟、有效的維修工藝，通常是銑刨、重鋪瀝青混凝土面層，或者采用熱再生養護維修工藝，而一般流動型車轍延續段落長（達到好幾公里）、涉及整個面層，采用這些工藝維修費用較高，對交通影響大，大面積應用需要特別慎重。

3、流動型車轍的銑刨拉毛工藝

流動型車轍通常延續段落長、車轍深度大，因此維修處理困難大。如果采用全銑刨、全置換維修工藝，工程量大，費用高，在很多情況下不適合大面積實施；如果采用熱再生技術，一方面需要熱再生設備，配套設備要求高，另一方面，流動型車轍是發生在整個瀝青面層，銑刨時不易分層，這樣會造成不同面層材料混合，攤鋪時不能保證材料級配，從而大大影響維修質量。針對這種情況，從降低車轍深度和恢復路面性能出發，可采用將車轍隆起部分銑刨拉毛、降低車轍深度的方法恢復路面使用性能，達到安全行車的要求。

3.1適用范圍

(1)流動型車轍，有明顯的隆起；

(2)車轍主要產生在面層，基層以下仍是完整的；

(3)車轍25mm以上，并且基本穩定；

(4)瀝青混凝土面層上、中、下各層結合較好，經鉆孔取樣無松散現象，且車轍隆起部位無嚴重松散、開裂現象。

3.2設備要求

為了保證銑刨拉毛后路面的平整度，必須采用精銑刨，即銑刨機的銑刨鼓要選用精銑刨鼓。以維特根W1200F為例，標準銑刨鼓（standard milling drum）的銑刨刀頭間距為15mm，適合于整個面層的銑刨，而精銑刨鼓（fine milling drum）的銑刨刀頭間距為8mm，銑刨深度0～50mm，適合于表面層的處治，處理后的路面將產生細致的紋理，滿足行車平順舒適的要求。

3.4工藝流程及技術要求

(1)嚴格按照安全施工交通管制要求設立相關標志牌，建立工作區。相關人員、設備必須在保護區內作業，確保施工安全。

(2)認真測量，科學確定銑刨范圍及銑刨深度。原則上車轍深度小于25mm的路段不實施銑刨，對于車轍深度大于25mm的路段根據車轍深度劃定銑刨區間，確定各銑刨區間的平均銑刨深度。正常情況下銑刨深度控制在5～25mm范圍內。

(3)根據計算的銑刨深度，先進行靠近緊急停靠帶隆起部位2的銑刨拉毛。要求銑刨拉毛作業前根據基準點1準確調整銑刨機基準面、橫坡、銑刨深度，找平儀始終保持正常的工作狀態。

當一個銑刨段中包括幾個連續銑刨區間（即區間連續，各區間的銑刨深度不同），可以實施連續銑刨拉毛，在銑刨中調整銑刨深度，保證路面縱向平順。在銑刨過程中一定要控制好三個關鍵階段以確保銑刨拉毛效果：第一階段是開始銑刨過渡段，銑刨機銑刨深度要從零緩慢調整到計算的銑刨深度；第二階段是銑刨過程中銑刨深度調整段，在進入連續的下一個銑刨區間時，無論是增大還是減小銑刨深度，都要從原銑刨深度逐漸調整到新的銑刨深度，嚴禁突變，這就要求在劃定銑刨區間時標定好調整過渡段的位置；第三階段是結束銑刨過渡段，銑刨機也要將原銑刨深度緩慢降低到零。

(4)進行銑刨拉毛面的清掃工作。采用清掃車或人工進行遺留銑刨料的清掃，防止影響后續銑刨拉毛工作。

(5)以第一個銑刨拉毛面（原隆起2處）為基準，進行隆起部位4的銑刨拉毛，并進行銑刨拉毛面的清掃工作。操作程序與隆起2處理雷同。

(6)以第二個銑刨拉毛面（原隆起4處）為基準，進行隆起部位6的銑刨拉毛，并進行銑刨拉毛面的清掃工作。操作程序與隆起2處理雷同。

(7)檢查各銑刨拉毛面，當發生相鄰兩銑刨面產生大于5mm錯臺時，要再進行銑刨拉毛修理。

(8)對銑刨拉毛面的缺陷進行及時處理，如松散部位的清除與修復，裂縫處及時灌縫等。

(9)徹底清掃銑刨拉毛面，用森林滅火器等設備的高壓氣將表面浮灰吹凈，確保銑刨面潔凈、干燥。

(10)采用ERA－C等瀝青再生劑對銑刨拉毛面進行噴涂，每平方米用量不超過0.6kg，要求表面不露白。在噴涂時用遮擋物擋住道路標線，嚴防標線污染。

(11)待噴涂膠干后，撤銷交通管制，開放交通。

4、結語

在滿足其適用范圍的條件下，采用精銑刨機對車轍深度嚴重超過標準的瀝青混凝土路面流動型車轍進行銑刨拉毛處理的養護工藝是切實可行的。此工藝雖然不能徹底根治車轍病害，但可以通過對車轍隆起部分的削除，大大降低車轍深度、恢復道路使用性能、提高車輛行車安全，并具有施工時間短、交通干擾小、養護費用低的優點，可作為該類型車轍處治的階段性措施，以較低的成本延長路面使用壽命。此外，可以在銑刨拉毛的基礎上，再用熱拌瀝青混凝土找平車轍凹槽，最后再做一層稀漿封層處理，則可以對車轍病害進行較為徹底的根治，全面恢復路面性能。

參考文獻：

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篇7

方法：將在我院就診的200例高血壓患者分為觀察組和對照組各100例，對照組予常規護理法，觀察組實施紐曼保健系統模式護理。出院半年后比較兩組患者的血壓情況及生活質量評分。

結果：觀察組血壓控制情況及生活質量評分均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義，P

結論：紐曼保健系統模式對高血壓患者控制血壓有一定的輔助作用，適合在高血壓患者的護理過程中推廣應用。

關鍵詞：紐曼保健系統 高血壓 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0334-01

高血壓是當今社會上中老年人的多發病、常見病，可導致腦梗死、腦出血、冠心病及心腎功能衰竭等多種結局[1]，嚴重影響人類的健康。紐曼保健系統模式由美國護理學理論學家Betty Neuman提出，是以格式塔心理學為基礎的綜合的動態的開放系統，它還應用了Eertalanffy的系統理論、Selye的壓力與適應理論以及Caplan三級預防理論[2，3]。本研究中，我們對高血壓患者應用紐曼保健系統模式進行治療和護理工作，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究中的200例研究對象均為2011年5月至2013年4月在我科就診的高血壓患者，其中男性104例，女性96例，平均年齡為（56.3±9.2）歲，將所有患者隨機分為觀察組和對照組各100例患者。兩組患者在年齡、性別及基礎血壓、用藥等極限資料方面比較差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法。對照組給予常規護理，觀察組在此基礎上加用紐曼保健系統模式，具體方法如下：①與患者一起找出其所存在的壓力：包括由缺乏高血壓的相關知識、存在不良情緒、難以堅持長時間用藥及社會和家庭所帶來的壓力等。②幫助患者正確的面對這些壓力：對患者進行高血壓相關知識的普及教育，向其介紹高血壓的危險因素及并發癥等；協助患者戒除煙酒，控制食物中食鹽的攝入量，建議其低脂飲食，不進食動物內臟；保持一定的運動量，合理安排休息時間；疏導患者的不良情緒和心理，保持居室內的安靜防止患者血壓的波動；指導患者每日自行監測血壓，告知患者降血壓的目的、堅持用藥的重要性；與患者進行交流，使其對護理人員產生信任感，提高本組患者對該保健系統的依從性。

1.3 觀察指標。患者出院半年后，復查其血壓情況，并根據《護理健康教育學》評價其心理功能、軀體功能、社會功能和總生活質量[4]，并進行對比分析。

1.4 統計學方法。所有數據采用SPSS19.0進行統計分析，頻數資料進行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，以P

2 結果

2.1 血壓控制情況。半年后，觀察組收縮壓和舒張壓平均值分別為（122.4±7.8）mmHg和（77.8±7.1）mmHg，對照組的收縮壓和舒張壓平均值分別為（139.5±8.3）mmHg和（91.4±6.0）mmHg，兩組比較P

2.2 兩組患者生活質量評分比較。100例觀察組的心理功能、軀體功能、社會功能和總生活質量評分分別為（2.5±0.3）分、（2.6±0.3）分、（1.8±0.5）分及（7.0±1.1）分；100例對照組的心理功能、軀體功能、社會功能和總生活質量評分分別為（1.5±0.4）分、（1.5±0.5）分、（1.2±0.6）分和（4.5±0.9）分，兩組比較P

3 討論

高血壓若沒有得到合理的控制容易誘發心肌梗死、冠心病和腦血管意外等，此疾病與遺傳因素有一定的關系，此外不良的飲食、生活習慣對該疾病也有一定的促進作用。紐曼保健系統模式是護理人員通過對患者進行一定的干預，改變其不良生活習慣而實現控制疾病惡化、防治并發癥發生的干預目的，延長患者各器官系統最適宜狀態的時間。紐曼保健系統模式通過對患者進行高血壓相關知識的宣教，使其充分認識到自我保健的重要性，從而能夠更好的配合醫生和護理人員控制血壓，提高患者滿意度。

本研究顯示，采用紐曼保健系統模式護理的觀察組血壓控制情況、生活質量等方面明顯優于對照組，說明紐曼保健系統模式對控制患者血壓有輔助作用，適合在高血壓患者的護理過程中進行推廣應用。

參考文獻

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篇8

[關鍵詞] 重癥肺炎；液體檢測管理；心功能；應用價值

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）08（c）-0139-03

Application value of reasonable line liquid monitoring and management in the protection of patients with severe pneumonia

LIU Rong1 JIA Qinyao2

1.Disinfection Supply Center， Ya'an People's Hospital， Sichuan Province， Ya'an 625000， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To study the application value of reasonable line liquid monitoring and management in the protection of patients with severe pneumonia. Methods 120 cases of severe pulmonary infection patients in Ya'an People's Hospital were collected from January 2012 to January 2013 dueing to various reasons to Ya'an People's Hospital， which were randomly divided into research group and the control group. After admission in patients with active treatment of chest trauma and abdominal cavity， for the primary disease， the control group were given conventional intervention methods， such as mechanical ventilation， anti-infection， spasmolysis and asthma， cardiac， expansion tube. on the basis of routine intervention treatment， research group were adjusted the appropriate fluid infusion， parallel positive fluid monitoring management. After 1 week treatment， local concentration of interleukin IL-6， lung tissue oxygen partial pressure （PaO2） and alveolar - arterial oxygen partial pressure difference [P （A-b） O2]， parallel spiral CT examination in the chest were detected. The results were compared between the two groups. Results Comparison of IL-6， PaO2， P （A-b） O2 in two groups of patients before treatment， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. After treatment PaO2 in the research group were higher relatively obvious， IL-6， P （A-b） O2 reduced， compared with before treatment and the control group after the treatment， the difference had statistical significance （P < 0.05）. Comparison of the two groups for bad progress， no change， improve， improved significantly， heal patients cases， the differences had statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Positive fluid management can protect the heart and lung function in patients with severe pulmonary infection， which is of great significance.

[Key words] Severe pneumonia； Liquid examination management； Cardiac function； Application value

重癥肺部感染除在導致直接肺功能損傷的同時，加之細菌、病毒毒素，還可能損傷心肌，出現心功能不全等。呼吸機支持、抗感染、強心、擴管等措施是較為常用且主要治療方法，但其臨床效果往往達不到預期。嚴格合理的液體監測管理，不僅可保持液體的負平衡，還能夠降低呼吸機支持的力度，減少脫機時間，據此推測液體負平衡可能有保護肺功能的作用，但四川省雅安市人民醫院（以下簡稱“我院”）目前關于此類研究較少，為進一步探討合理液體檢測管理對重癥肺炎患者的保護作用，本研究對2012年1月～2013年1月來我院的患者進行體液管理，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2013年1月因各種原因來我院住院的重癥肺部感染患者120例。將其隨機分為研究組和對照組，其中對照組60例，男30例，女30例，平均年齡（44.6±5.0）歲，感染原因：創傷性濕肺并感染30例，細菌性肺炎12例，腹腔感染7例，其他11例；研究組60例，男28例，女32例，平均年齡（46.62±5.4）歲，感染原因：創傷性濕肺并感染28例，細菌性肺炎13例，腹腔感染10例，其他9例。研究對象均經胸部影像學及細菌學檢查確診。胸部CT檢查明確病變部位分布在左上葉、右下葉及中葉。臨床表現：咳嗽、發熱、咳痰、呼吸困難。排除標準：兼有心功能不全、肺間質病變并合并肺部感染；不愿配合治療者；有精神問題者等。兩組患者年齡、性別、感染原因等基礎情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后患者積極處理胸部外傷及腹腔等原發病，對照組給予機械通氣、抗感染、解痙平喘、強心、擴管等常規干預方法，研究組在常規干預方法治療的基礎上，調整合適的液體輸注，并行積極的液體監測管理。患者均知情同意，并經醫學倫理委員會批準。

1.3 觀察指標

患者治療1周后，測定相關指標。

1.3.1 肺組織局部白介素（IL）-6濃度的測定和血氣分析 在病變支氣管抽凈局部痰液及分泌物，注入常溫生理鹽水50～100 mL，收集灌洗液，雙層無菌紗布過濾，高速離心，取上清液5 mL，-30℃冰箱保存。IL-6的檢測應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）。抽取動脈血測定氧分壓（PaO2）及肺泡-動脈氧分壓差[P（A-a）O2]。

1.3.2 胸部螺旋CT檢查 對患者行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，記錄分不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈。

1.4 統計學方法

應用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肺組織局部IL-6濃度的測定和血氣分析比較

結果顯示，治療前兩組患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。經治療，研究組PaO2升高較為明顯，IL-6、P（A-a）O2降低，與治療前及對照組治療后比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。提示液體監測管理可改善患者肺通氣和換氣功能，控制肺組織局部炎癥情況。見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學指標比較（x±s，n = 60）

注：與對照組治療后比較，*P < 0.05；與同組治療前比較，P < 0.05；IL-6：白介素-6；PaO2：血測定氧分壓；P（A-a）O2：肺泡-動脈氧分壓差；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組胸部CT變化比較

兩組不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈患者例數比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組胸部CT變化比較（例）

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

重癥肺炎的發病原因很多，易發生呼吸衰竭等多器官功能衰竭，病情較為危重，經濟負擔重，給社會和家庭帶來沉重的經濟和社會負擔。抗感染、呼吸機支持是治療重癥肺炎的基礎，及時糾正重癥肺部感染并心力衰竭，可促進心肺功能恢復，對疾病轉歸有積極意義。結果顯示，治療前兩組患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。經治療，研究組PaO2升高較為明顯，IL-6、P（A-a）O2降低，與治療前及對照組治療后比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。提示液體監測管理可改善患者肺通氣和換氣功能，控制肺組織局部炎癥情況。兩組不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈患者例數比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。說明重癥肺炎患者存在一定程度心功能不全，原因可能與細菌、病毒對心肌損傷有關。

液體管理通過控制液體輸入、強化利尿等措施，其改善心肺功能的原因主要有：①清除體內過多水分，減輕肺間質水腫：重癥肺炎患者胸腔內血容量指數（ITBVI），血管外肺水指數（EVLWI）明顯增多，伴有肺間質水腫，致氣血屏障距離增加、肺順應性下降，機體氧合能力下降。而強化液體管理通過清除肺間質多余水分，使得肺間質水腫得到改善，心臟前負荷降低。②強化抗感染效果：重癥肺炎患者往往心功能不全，肺組織病變局部充血、水腫、滲出，加之肺淤血等因素致局部環境變化，利于肺部細菌生長繁殖。經過液體管理后，多余的水分被清除，肺淤血得到糾正，局部環境得到改變，細菌生長得到抑制，最終IL-6等局部炎癥因子水平下降，改善了毛細血管通透性。③肺功能改善：合理的液體管理改善了動脈氧分壓及肺泡-動脈氧分壓差及肺換氣、通氣功能，使得肺泡氧從肺泡彌散入肺毛細血管內的距離降低，氧分壓上升，機體氧合能力增強。另外，肺間質水腫減輕，肺泡彈性得到恢復，氧合能力得到了改善，加大了肺泡通氣量，平衡了心肌的耗氧量。氧分壓（PaO2）及肺泡-動脈氧分壓差[P（A-a）O2]。前者評估肺組織通氣功能，后者反映肺組織換氣功能。④改善肺間質結構：重癥肺炎患者其白蛋白膠體沉積，細菌、病毒加重了肺實質的破壞，肺血管阻力增大，心功能衰竭加重。合理的液體管理后，血管內大量液體排出，血漿白蛋白濃度相對增大，血管外液體重吸收加大，液體或膠體物質肺間質沉積量降低，保護肺間質結構完整性得到維護。

綜上所述，合理的液體檢測管理，可保持液體的負平衡，保護并改善重癥肺炎患者心肺功能，改善氧合能力。但液體負平衡力度是否與心肺保護效果有關，其具體的作用機制及途徑仍需要進一步的研究來證實。

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篇9

關鍵詞：折算標準里程，影響因素，定額、系數，編制方法

 

公路小修保養是對公路及其工程設施進行預防性保養和修補其輕微損壞部分,使之經常保持完好狀態的養護措施。小修保養費預算的高低，直接影響著路況質量，如果取費標準高，將會造成資金的浪費；如果取費標準低，難以完成好路率目標。為提高公路服務水平和資金的使用效益，科學、合理地編制公路小修保養費預算，是公路管理部門的一項重要任務。

1.目前公路小修保養費預算的編制方法

1.1 經驗估計法

經驗估計法，又稱切塊包干法，是根據積累的經驗和資金情況，每公里給予一定的經費，即公路小修保養費=實際養護里程*每公里包干費用。這種方法計算簡便，且比較直觀，目前仍為許多公路管理部門所采用。但憑經驗估計，難免帶有一定的主觀性和盲目性。論文大全。

1.2 折算標準公里法

折算標準公里法是根據公路養護里程的路面寬度、路齡（使用年限）、交通量，按一定的系數折算成標準公里，如同將不同的煤按發熱量折算成標準煤一樣。計算公式：折算標準公里= 養護里程*路面寬度系數*路齡系數*交通量系數，公路小修保養費= 折算標準公里*〔定員標準*（人均年工資+人均年其他費）+路用材料定額*材料單價+其他材料費+機械費定額〕。最早研究該方法的代表人是濮陽市公路局曾憲煊副局長（高級工程師）、同濟大學姚祖康教授。1985年，濮陽市公路局開始應用折算標準公里法編制公路小修保養費預算，1993年河南省公路局開始在全省推廣應用該方法。實踐證明，折算標準公里法是比較科學的，在公路養護工作中，收到了良好的經濟效益和社會效益。

筆者從1986年開始接觸、研究折算標準公里法，經過十余年的實踐探索，認為影響公路小修保養的因素很多，除路面寬度、路齡、交通量外，還有公路的建設質量、路面結構、中修方式（厚度）和使用年限、地質、水文、氣候等因素。目前國內尚沒有一個科學、系統的研究成果。為使公路小修保養費預算有章可循，本文介紹了一種折算標準里程的新方法。

2.用折算標準里程編制公路小修保養費預算的新方法

2.1 基本構想

公路小修保養費預算一般由四部分組成，即人工費、其他費、材料費、機械費。人工費、其他費與實際養護里程關系密切，且和省編委下達的定員標準接軌，故采用實際養護里程計算；材料費、機械費與折算標準里程高度相關，故采用折算法計算。

公路小修保養費=人工費+其他費+機械費+材料費= 養護里程*道工定員標準*（人均年工資+人均年其他費）+折算標準里程*（機械費定額+各項材料定額*單價+其他材料費）

2.2折算標準里程新方法

折算標準里程新方法，是根據影響公路養護的路面寬度、使用年限、交通量、中修年限及中修方式（厚度）、路面結構、工程質量、地質、水文、氣候等，根據實際情況科學合理地確定其系數。

折算標準里程= 養護里程*路面寬度系數*交通量系數*中修系數*路面結構系數*工程質量系數*地質、水文、氣候等綜合系數

2.3系數

2.3.1路面寬度系數

路面寬度系數,又稱路面磨耗系數。目前，我國的公路技術等級多在二---四級之間。1999年河南省公路里程為60330.5公里，其中二---四級公路59787.8公里，約占總里程的99.1%。為此選擇三級公路（路面

寬度7米）為基數，來確定路面寬度系數。

路面寬度系數=路面實際寬度（米）/7米

2.3.2路齡系數

首先按技術等級進行選擇，然后再根據公路使用年限(指公路新改建、改善、大修以后的年限)確定其系數。筆者根據濮陽市多來年養護資料，通過整理分析，得出如下路齡系數：

2.3.3交通量系數

根據交通部公路工程技術標準（JTJ001-----97），以不同技術等級最大設計交通量的中值作為基數，來求交通量系數，見下表：

注：X=年平均日交通量（輛/日）

2.3.4中修系數

通過調查，中修罩面(機鋪3厘米以上瀝青路面)使用周期一般為六年,大面積挖補、玻璃纖維布罩面使用周期一般為三年,確定系數如下：

2.3.5路面結構系數

我國在二十世紀六、七十年代修建的油路面結構多為20厘米石灰穩定土+3厘米渣油、瀝青碎石（貫入式或表處）；八十年代修建的公路多為45厘米石灰穩定土+5厘米瀝青碎石；九十年代以來修建的公路多為36厘米綜合穩定土+18厘米水泥穩定碎石+7厘米瀝青混凝土。不同年代修建的公路路面結構不一樣，不同公路之間也不一樣，甚至同時修建的同一條公路路面結構也有差異，由于路面結構的復雜性，這里按上述三個年代的三種路面結構類型確定系數如下：

2.3.6工程質量系數

工程建設質量對公路小修保養有著長期的潛在影響,我們按優良、合格兩種情況進行分類，以合格工程質量系數為1、優良工程質量系數為0.9進行計算。

2.3.7地質、水文、氣候綜合系數

由于公路所處的地理位置不同，地質、水文、氣候等存在著較大差異，我們暫劃分為5類，供計算公路小修保養費時選擇。

綜合系數

2.4道工定員

河南省勞動廳、交通廳公路局按照“先進、合理、科學、規范”的原則，經過調查研究，結合公路養護工作實際，制定了《河南省公路養護定員標準》，河南省編委以預編(1999)14號文下發了道工定員標準。

道工定員表（取中值）

道工人數=實際養護里程*相應技術等級定員

2.5人工費

人工費是指從事公路養護生產道工的工資，一般指直接發給道工的工資、福利費和上繳的社會保障費等，主要包括：(1)基本工資，即固定工資和活動工資之和。(2)補助工資，含野外補助、小伙補助、班組長津貼、文明單位獎勵、年終考核工資等。(3)其他工資，含崗位補貼、誤餐補貼、合同制工人補貼、職務補貼、地方補貼、能源補貼等。(4)工會經費，一般按基本工資加其他工資的2%計提（提取基數下同）。 (5)職工福利費，一般按14%計提。(6)公費醫療經費，一般按6%計提。(7)住房公積金，一般按5%—10%提取。(8)社會保險費，含養老保險、失業保險、工傷保險、女工生育保險等，根據當地政府要求計提。

人工費=道工人數*人均年費用

2.6其他費

其他費是指由單位掌握，用于保證養護人員正常生產、生活的經費，主要包括： (1)差旅費，含道班統計報表、班長及道工出差開會、探親等補助，河南規定每人每月按7元計列。 (2)取暖費，含公用烤火費和個人取暖費。公用烤火費每人每天3市斤煤，取暖天數75天。個人取暖費按財政部或當地政府規定執行。(3)水電費，含個人水電費和公用水電費，個人水電費一般按每人每月電15度、水7噸執行，公用水電費按財務開支標準執行。(4)勞動保護費，含防暑降溫、有害津貼及勞保用品等，按財務開支標準執行。(5)其他費，含小工具維修費、工雜費等，按財務開支標準執行。

其他費=道工人數*人均年其他費

2.7機械費

機械費是指小修保養過程中使用機械所發生的燃料費及保養、大修費用（不含養護材料長途運輸費）。濮陽市每標準公里暫按200元計列（根據物價漲、跌可作適當調整）。

機械費=折算標準里程*機械定額

2.8材料費

材料費是指公路小修保養過程中用于路面、構造物及各種標志的經常性維修所發生的材料費用。

材料費= 折算標準里程*[路用材料定額*材料單價+其他材料費（80元）]

注:水泥混凝土路面材料費=折算標準養護里程*材料費(1000元/公里)

3.公路小修保養費預算編制實例

2000年濮陽市京廣線袁莊道班管養公路情況如下:

3.1新方法編制步驟:

(1)、折算標準里程=實際養護里程7.2公里*路面寬度系數9/7*路齡系數1.2*交通量系數6280/5250*中修系數0.7*路面結構系數1.2*工程質量系數0.9*地質水文氣候系數1=10.046公里

(2)、機械費=折算標準里程10.046公里*機械定額200元/公里=2009元

(3)、材料費=折算標準里程10.046公里*（瀝青定額1.2噸*單價1707元/噸+碎石定額11.8方*單價82元/方+燃料定額0.5噸*單價194元/噸+其他材料費80元)=32077元

(4)、人工費=實際養護里程7.2公里*定員標準1.1人*人均年費用15427元=122182元

(5)、其他費=實際養護里程7.2公里*定員標準1.1人*人均年其他費1031元=8166元

(6)、公路小修保養費合計=機械費2009元+材料費32077元+人工費122182元+其他費8166元=164434元

(7)、公里養護成本=公路小修保養費合計164434元/實際養護里程7.2公里=22838元

3.2老辦法編制步驟

(1)、折算標準公里=實際養護里程7.2公里*路面寬度系數0.929*路齡系數1.2*交通量系數1.4=11.237公里

(2)、機械費=折算標準公里11.237公里*機械定額230元/公里=2585元

(3)、材料費=折算標準公里11.237公里*（瀝青定額2.2噸*單價1707元/噸+碎石定額31方*單價82元/方+燃料定額1.5噸*單價194元/噸+其他材料費80元)=74933元

(4)、人工費=折算標準公里11.237公里*定員標準1.4人*人均年費用15427元=242695元

(5)、其他費=折算標準公里11.237公里*定員標準1.4人*人均年其他費1031元=16220元

(6)、公路小修保養費合計=機械費2585元+材料費74933元+人工費242695元+其他費16220元=336433元

(7)、公里養護成本=公路小修保養費合計336433元/實際養護里程7.2公里=46727元

通過上述編制實例得知，用新方法計算每公里養護成本計劃為22838元，用老辦法計算每公里養護成本計劃為46727元，相差一倍還多。主要原因是：(1) 老辦法沒有考慮中修、建設質量等因素；(2)沿用的定額標準較高，因原來的定額標準是在二十世紀七、八十年代，技術等級低、設計抗災能力和承重能力都較差的情況下制訂的。(3)道工定員與折算標準公里掛鉤，造成剛建好的公路道工不足，而路齡較長的路段道工富余，人工費、其他費波動幅度很大。論文大全。

4.使用效果與建議

濮陽市公路局1999年開始用折算標準里程新方法編制公路小修保養費預算，經過兩年的應用實踐，實際支出與預算費用基本吻合，效果比較理想。筆者與清豐立創電腦公司聶國慶同志合作，開發出計算機應用程序后，工作效率大大提高，原來六、七天的工作量，現在半天時間即可完成。論文大全。

筆者由于受地域環境和工作條件限制，僅收集了濮陽市范圍內的養護資料進行研究，對影響公路小修保養的因素考慮得還不夠全面，測算的系數和定額代表性可能有偏差，還需要進一步積累資料，予以研究。希望應用該方法編制公路小修保養費預算的同行和朋友們，結合本地實際情況，對本文列舉的系數和定額進行修訂和完善。

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【摘要】 目的： 觀察曲美他嗪口服預處理對體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助心內直視手術心肌保護的影響。方法： 將40例擇期行體外循環瓣膜置換術患者，隨機分為兩組，曲美他嗪預處理組及對照組，每組20例。分別于術前(T0)，主動脈開放后30 min(T1)，術后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4)抽取橈動脈血，測定血細胞比容(hematocrit，Hct)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)，同時記錄患者的一般臨床資料、主動脈阻斷時間、體外循環時間及藥物不良反應等情況。結果： 兩組患者主動脈開放后各時點cTnT、CK及CKMB濃度均較術前顯著增高(P

【關鍵詞】 曲美他嗪; 心肌保護; 體外循環; 心肌肌鈣蛋白T; 肌酸激酶

[Abstract] Objective: To investigate the myocardial protective effect of trimetazidine preconditioning in patients with opening heart operation during cardiopulmonary bypass(CPB). Methods: Forty patients scheduling for valve replacement surgery were pided randomly into two groups：experiment group(n=20) and control group(n=20). To estimate hematocrit， the plasma level of cardiac troponin T(cTnT)， creatine kinase(CK)， creatine kinase isoenzyme MB (CKMB)， several blood samples were collected from radialis artery before operation(T0)，30 minutes after completion of CPB(T1) and 6(T2)， 12(T3)， 24 (T4)hours postoperatively. The general clinical data，aortic crossclamping time，CPB time and side effect of trimetazidine were recorded. Results: At all times after completion of CPB，the serum concentrations of cTnT，CK，CKMB in both groups were significantly higher than those before CPB(P

[Key words] trimetazidine; myocardial preservation; cardiopulmonary bypass; cardiac troponin T;

creatine kinase

體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)作為一種非生理過程難以避免會造成心肌損傷，表現為術后心律失常、細胞壞死、心肌頓抑及低心排綜合征。近年來，國外學者證實曲美他嗪預處理用于CPB輔助心臟直視手術的心肌保護，可減輕線粒體損害，減少由于缺血再灌注所導致的心律失常、心肌頓抑的發生[1]。本研究選擇40例進行瓣膜置換術的風濕性心臟病患者，旨在通過觀測不同時點心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)的變化程度，觀察曲美他嗪預處理對CPB下瓣膜置換術的心肌保護效果。

1 對象與方法

1.1 病 例

收集2009年10月至2010年6月我院心胸外科收治的，擇期行CPB輔助瓣膜置換術的風濕性心臟病患者40例，其中男18例，女22例，年齡37～71歲，平均54.9歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：患者及家屬未同意，左心射血分數低于40%，年齡大于75歲，體質量大于80 kg，肝肺腎等慢性疾病，糖尿病。該研究經本院醫學倫理委員會批準，并征得所有入選對象知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及預處理 隨機數字表法隨機分為曲美他嗪預處理組和對照組，每組20例，所有患者性別、年齡、體質量、心功能、手術方式、平均射血分數、主動脈阻斷時間、體外循環時間等資料均被記錄。曲美他嗪預處理組患者術前兩周開始口服曲美他嗪(萬爽力，法國施維雅公司)，每天3次，每次20 mg，直至手術前一天，手術當天清晨采取曲美他嗪20 mg舌下含服;對照組常規處理。服藥過程中密切觀察患者有無不良反應，出現皮疹、頭暈、惡心嘔吐、刺激性干咳等不能耐受者，及時停藥。

1.2.2 麻醉及手術 所有患者的麻醉及手術均由同一組人員完成。進入手術室后采用靜吸復合麻醉，氣管插管后呼吸機輔助呼吸并行橈動脈及頸內靜脈穿刺。胸骨正中切口，給予3 mg/kg肝素，常規行主動脈及上下腔靜脈插管，建立CPB，主動脈根部灌注冷血高鉀停搏液，進行相應的瓣膜置換，停機后魚精蛋白中和肝素，劑量為1∶1.5。常規監測心率、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓。CPB：采用Sarns7400型人工心肺機;Terumo膜肺氧合器;菲拉爾動脈微栓過濾器;Jostra人工腎，機內預沖羥乙基淀粉、碳酸氫鈉、白蛋白、甲潑尼龍等，灌注流量1.0～4.0 L/min，轉流期間維持平均動脈壓50～80 mmHg，中心溫30℃～32℃。

1.2.3 檢測指標及檢測方法 分別于術前(T0)，主動脈開放后30 min(T1)，術后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h (T4)抽取橈動脈血2 ml，記錄相應時點的血細胞比容(hematocrit，Hct)(臨床血氣分析儀，美國iSTAT公司)。3 000 r/min離心10 min，移液管移取上層血清置入EP管中，于-70℃冰箱保存備用。檢測以下指標：cTnT采用電化學發光法測定(cTnT急診診斷試劑盒，德國羅氏診斷有限公司)，CK及CKMB均采用DGKC法測定(CK測定試劑盒及CKMB測定試劑盒，北京利德曼生化技術有限公司)。

1.2.4 統計學處理 由于心內直視手術體外循環期間的血液稀釋程度不斷變化，導致CK、CKMB、cTnT測定結果的差異，為排除血液稀釋對測定數據的影響，所有數據均進行校正，公式為:校正值=(術前Hct×實測值)/采樣時Hct。所得數據采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組內數據比較采用配對t檢驗，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗。P

2 結 果

2.1 兩組臨床資料的比較

曲美他嗪預處理組和對照組患者性別、年齡、體質量、心功能、手術方式、平均射血分數、主動脈阻斷時間及體外循環時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。　表1 患者的臨床資料

2.2 cTnT、CK及CKMB分析

所有患者手術順利，無1例死亡，均痊愈出院。T0時點血清cTnT、CK及CKMB的濃度均在正常范圍內，組間無統計學差異(P>0.05);主動脈開放后的各時點T1、T2、T3及T4血清cTnT、CK及CKMB的濃度均較T0顯著升高(P

2.3 不良反應情況

曲美他嗪預處理組患者全程依據計劃定時定量服用曲美他嗪，其中1例女性患者出現頭暈，減少劑量后癥狀好轉，逐漸增加至目標劑量，經觀察尚可耐受，未予停藥。無皮疹、惡心嘔吐及刺激性干咳等不良反應的發生。

3 討 論

心肌損傷是CPB輔助瓣膜置換術中難以避免的現象，主要由三種因素造成：機械性切割、缺血再灌注[2]和全身炎癥反應[3]，臨床表現為心律失常、低心排綜合征、心肌頓抑和微血管損傷等[1，4]。心肌細胞在缺血缺氧狀態下，多種糖類、脂類有氧代謝不完全，有毒產物蓄積，通過激活心肌補體系統、激肽系統，進而對多種細胞器功能產生不利影響，使心肌細胞功能受損，伴有心肌酶升高。

曲美他嗪是一種優化心肌能量代謝治療缺血性心臟病的藥物，使心肌細胞供能由脂肪酸向葡萄糖轉換，同時不影響血流動力學，是一種較好的細胞保護劑[1，4，5]。該藥可增加細胞對缺氧的耐受能力，降低丙二醛的濃度，提高超氧化物岐化酶及髓過氧化酶濃度，減少炎癥介質的產生等，最終減輕全身炎癥反應及缺血再灌注導致的心肌損傷[6-8]。臨床上多用于治療各種原因引起的缺血性心臟病，且不良反應發生率低。本研究中曲美他嗪預處理組患者采用口服方法，患者依從性佳，僅1例女性患者出現頭暈，可耐受，未發現其他不良反應。

cTnT、CK及CKMB能反映心肌損傷與否及損傷程度，尤以cTnT敏感性、特異性最高，被公認為是目前較好地判斷心肌損傷的標志物，可用于缺血性心臟疾病的診斷[9]。本研究結果顯示cTnT、CK及CKMB均能夠在心臟手術后快速表達，其增高速度和程度均與心肌損傷程度成正比;而隨著缺血損傷的減輕，其表達逐漸降低，但在術后24 h仍未降低至正常水平。兩組cTnT在主動脈開放早期即達到峰值，說明在CPB輔助心臟手術時心肌缺血損傷早期即存在，而與CKMB、CK分別于術后6 h，24 h達峰值，表明cTnT可以更早地反映心肌缺血情況。

組間數據比較顯示曲美他嗪預處理組主動脈開放后各時點血清cTnT及CK濃度水平均低于對照組，CKMB則在術后，12 h，24 h低于對照組。與Iskesen等[1]和Tünerir等[4]的研究趨于一致，均表明曲美他嗪預處理可以提高CPB下心內直視手術的心肌保護效果。本研究中cTnT在主動脈開放后30 min達峰值;CKMB至術后6 h達峰值，主動脈開放后30 min兩組間CKMB仍無顯著差異;而Tünerir等研究中cTnT及CKMB在主動脈開放后5 min即達峰值且兩組間已有顯著差異，兩者略有差別。其原因可能為：雖均為CPB輔助心臟停搏手術，但后者研究對象是冠狀動脈粥樣硬化患者，術前已有心肌缺氧等損傷因素，術中血管再通和灌注心肌停搏液所致的缺血再灌注損傷促使cTnT及CKMB峰值較早出現;本研究對象是風濕性心臟病患者，無冠脈系統病變，心肌酶峰值出現時間較遲。

我們的研究結果表明曲美他嗪預處理能夠在心臟手術早期改善心肌的能量代謝，起到保護心肌細胞的作用，從而降低了cTnT、CK及CKMB的合成及釋放，減少術后心律失常、低心排綜合征等并發癥。但關于最佳用藥時間各文獻報道不一[1，4， 6]，仍需做進一步探討。

參考文獻

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[2] 姜敏炎，陳 亮，張劍平，等.停跳與不停跳心臟瓣置換術心肌酶活性的比較[J].江蘇大學學報：醫學版， 2005， 15(1): 41-43.

[3] Paparella D， Yau TM， Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2002，21(2):232-244.

[4] Tünerir B， Colak O， Alata瘙 塂 O， et al. Measurement of troponin T to detect cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery bypass grafting.[J].Ann Thorac Surg，1999，68(6):2173-2176.

[5] Silveira Filho Lda M， Petrucci O Jr， Carmo MR， et al.Trimetazidine as cardioplegia addictive without pretreatment does not improve myocardial protection: study in a swine working heart model [J]. Rev Bras Cir Cardiovasc，2008，23(2):224-234.

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