導語：如何才能寫好一篇妊娠期急性脂肪肝，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 妊娠期急性脂肪肝 診斷 治療 研究進展

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕見的特發嚴重并發癥，起病急，病情兇險。以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為主要特征，常伴多器官損害，如對本病早期癥狀體征認識不足，延誤診治，母嬰死亡率高。1980年，文獻報道母胎病死率高達85%。近年來，隨著對本病的進一步認識，對一些輕型病例的早期診斷，及時終止妊娠母親死亡率由80%下降到12.5%[1，2，3]。為提高對本病的認識，本文對其發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療作一綜述。

1 發病機制

AFLP的發病機制目前尚不清楚，既往多數學者認為，可能是急性營養障礙引起促脂肪氧化物質缺乏，與脂肪轉化活動有關的酶系統功能受損所引起脂肪代謝障礙。也有學者推測妊娠引起雌激素的變化，使脂肪代謝發生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等臟器，引起多器官的功能損害。最新研究認為，與AFLP關系最密切的應屬胎兒長鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD為脂肪酸β-氧化途徑中的線粒體三功能蛋白之一，可催化長鏈脂肪酸β-氧化途徑。胎兒線粒體LCHAD缺陷可致母親發生AFLP[4]。Saygan等還報道1例患者服用阿司匹林后出現AFLP，可能為非甾體類抗炎藥抑制微粒體甘油三酯轉運蛋白，阻礙線粒體及整個細胞脂肪酸氧化，故而易發生AFLP。

2 臨床表現

AFLP絕大多數患者起病迅猛，早期出現惡心、嘔吐、納差、腹痛等消化道癥狀，極易誤診為急性胃腸炎，常伴有煩渴、煩飲和多尿等癥狀。如果處理不及時，多在一周內病情迅速惡化，出現皮膚及鞏膜黃疸并進行性加深、出血傾向、少尿、肝功能衰竭等癥狀。

3 診斷與鑒別診斷

3.1診斷 初產婦、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、單胎男胎為AFLP高危因素。診斷主要依靠下列診斷標準：①妊娠晚期突發不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛和進行性加重的黃疸。②妊娠婦女無肝病史，各種肝炎病毒標準物多為陰性。③肝腎功能異常：血清轉氨酶（ALT或AST）輕至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素始終陰性為本病特點，近年已不再強調。④持續低血糖。⑤白細胞計數升高，血小板計數減少。⑥凝血功能異常：凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少。⑦影像學檢查：超聲檢查提示肝區彌散的密集光點，呈雪花狀，強弱不均，有“亮肝”之稱。CT掃描顯示肝臟縮小、肝脂肪浸潤、肝實質密度減弱。但有報道，兩者在診斷AFLP方面雖然有一定幫助，但敏感性較差，超聲檢查的診斷率僅為25%～50%，CT檢查為45%～50%，MRI檢查為0。⑧肝臟穿刺活檢：肝活檢是診斷AFLP 的金標準，表現為肝細胞胞漿中有脂肪小滴，彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，肝小葉完整。由于患者常合并凝血功能障礙、DIC，肝活檢有一定風險，許多家屬難以接受；其次本病常迅速惡化，等待結果可能錯過搶救的最佳時機，影響母兒生存率，故肝活檢在臨床上受到一定限制。目前認為，隨著對AFLP認識的提高，根據臨床表現和實驗室檢查，也可做出臨床診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 妊娠合并重癥肝炎 重癥肝炎發病時各種病毒性肝炎血清標志物陽性，血清轉氨酶明顯升高(>1000U/L)，白細胞多正常，低血糖較少見，尿三膽陽性(尿膽素原、尿膽紅素、尿膽素)，尿酸很少升高，肝昏迷較明顯，體檢和影像學檢查多有肝臟縮小，肝組織病理學檢查提示肝細胞廣泛壞死，腎衰出現較晚。在臨床中，當AFLP與重癥肝炎不能鑒別時，也應及時終止妊娠，因結束分娩可改善前者的預后而并不使后者的病情惡化。

3.2.2 HELLP綜合征 Knox等曾報道AFLP與HELLP為相同疾病譜中的不同階段。兩者鑒別困難，甚至發生凝血障礙和肝衰竭時仍未能鑒別。HELLP綜合征的診斷依據：多數患者訴右上腹或劍突下不適或疼痛，伴惡心、嘔吐、乏力，血清轉氨酶和血清膽紅素、尿酸升高，但黃疸表現者卻不足5%，大約85%患者出現輕至中度的高血壓和蛋白尿。

診斷主要依據實驗室異常指標：微血管性溶血性貧血；血涂片示特征性裂紅細胞；血清乳酸脫氫酶(LDH)>600U/L、總膽紅素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板計數

3.2.3妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP) ICP多發生在妊娠中晚期，瘙癢為其首發癥狀，同時瘙癢和黃疸為ICP的突出表現，貫穿于整個病程，分娩后很快消失。對胎兒預后有不良影響，并發早產、胎兒窘迫、死胎，母親預后多良好。實驗室檢查見血膽汁酸、肝膽酸升高，肝酶僅輕度升高，無凝血機制異常和多臟器損害等表現。 轉貼于

4 治療

由于AFLP的發病機制目前尚不清楚，目前尚無特殊治療。主張早期診斷，及時終止妊娠和重癥監護，多科室積極支持綜合治療。國外Reyes等曾報道，AFLP發病至分娩在一周內患者100%能存活，而2周以上者1/3為疾病晚期，30%在分娩當天或次日即死亡。國內有學者報道，死亡病例發病到分娩平均時間為14d，存活病例發病到分娩平均時間為8.5d。Castro等提出AFLP為妊娠特發性肝病，患者在終止妊娠和相關治療后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多數患者的病情在終止妊娠后5-7天有好轉，2-3周痊愈。

4.1產科處理 AFLP一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重，病程早晚，均應盡快終止妊娠。分娩方式的選擇原則上以縮短產程，盡量避免產程中不必要的消耗。陰道分娩可加速患者肝腎功能損害，并易發生宮縮乏力及產后出血，如果短期內不能經陰道分娩，一般首選剖宮產。因剖宮產時間短，可減少產程中的體力消耗，減輕肝臟、腎臟負擔。手術麻醉最好選擇硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負擔。對于出現凝血功能障礙者，術前應輸冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，降低產后出血的發生率，減少子宮切除。值得注意的是，由于凝血功能障礙，手術創面廣泛滲血，術后腹腔引流液呈血性，臨床上常誤導醫生試圖通過再次開腹止血，但實際上再次開腹手術不但不能有效止血，反而加重對患者的創傷，從而形成一個惡性循環，應引以為戒。

4.2綜合治療 由于多數AFLP患者出現嚴重的肝腎功能衰竭、DIC、肝性腦病，綜合治療是搶救成功的關鍵。一般綜合治療包括加強抗感染(使用對肝腎功能損傷小的廣譜抗生素)及支持治療；密切監測凝血功能，及時補充凝血物質；糾正低血糖和低蛋白血癥；防止水、電解質、酸堿平衡紊亂；改善微循環，提供充足熱量，保肝治療等。

4.3特殊治療 若經產科積極處理和綜合治療，病情繼續發展，合并多臟器功能衰竭，需行專科性極強的特殊治療。包括腎功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭行人工肝治療。人工肝支持系統是通過血漿置換、分子吸附循環系統(MARS)清除血液循環中因肝功能衰竭而產生的大、中、小分子有害物質，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，使肝功能得到一定程度的保護，為機體創造一個平穩的內環境，為肝細胞再生贏得時間，為心、腎功能恢復和凝血因子再生創造條件。MARS是利用人白蛋白作為分子吸附劑，通過吸附、透析、再循環的高通量透析系統，選擇性地清除蛋白結合終末代謝產物。血漿置換是目前臨床應用人工肝支持系統中應用最為廣泛、療效最佳的方法之一，是通過分離肝功能衰竭患者血漿，利用正常人新鮮血漿代替重癥肝病患者體內含有大量毒性物質的血漿，從而去除體內毒性物質。同時補充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、調理素、白蛋白、免疫球蛋白等多種生物活性物質，為肝功能的恢復及肝組織的再生創造條件。但每次人工肝治療需2000-3000ml血漿，需要強大的經濟支持，有時患者家屬難以承受。

由于AFLP為可逆性圍生期肝功能衰竭，不應過早考慮肝移植，只有經各種方法治療無效，造成不可逆的肝損害才考慮肝移植。

雖然AFLP在妊娠婦女中較罕見，但因其來勢兇險，圍生期母嬰死亡率高，目前已引起醫學工作者的高度重視，盡早診斷，及時終止妊娠對母胎極其有利。對于獨特的母兒間的相互作用，引起肝臟疾病的分子基礎及潛在的發病機制，尚有待于學者進一步研究論述。

參 考 文 獻

[1]Kaplan MM. Current concepts acute fatty liver pregnancy[J].The New English Journal of Medicine Aug，1985，313(6):367-370.

[2]Yang W，Shen Z， Feng G， et al. Acute fatty liver of pregnancy. Diagnosis and management of 8 cases[J].Chin Med J ，2000，113(6):540-543.

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[關鍵詞]妊娠期；急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是發生于妊娠晚期的一種嚴重的并發癥，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一。發病率1/1萬～1/1.5萬。起病急驟病情兇險，對孕產婦和胎嬰兒造成很大危害，現將AFLP研究進展綜述如下。

1　發病機制

AFLP的發病機制尚未明確。有文獻認為可能有以下途徑。

1.1　線粒體脂肪酸氧化途徑中酶缺陷

脂肪酸是人體最大的能量儲備，線粒體脂肪酸氧化是機體在饑餓和應激狀態下最重要的能量來源。脂肪酸氧化主要由線粒體歸氧化途徑釋放能量，需要多種酶參與，包括長鏈3羥酰輔酶A脫氫酶(LCHAD)。新近的研究證實，脂肪酸在人類早期發育中起重要作用，而且人類胎盤中脂肪酸酶具有較高的活性，說明人類胚胎的早期發育需要脂肪酸代謝的參與。研究認為長鏈3羥酰輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺陷，胎兒及胎盤組織不能有效氧化利用脂肪酸，胎兒胎盤單位氧化脂肪酸產生中間代謝產物，以長鏈酰基肉毒堿的形式進人母體血循環，被肝臟攝取，在肝細胞堆積可能引起肝細胞損傷、肝臟脂肪變性、肝酶異常等。可見胎兒胎盤單位與母體相互作用是最終導致母體肝損害發生的原因。

1.2　AFLP的其他發病機制

Kurosaki報道一例AFLP的肝臟中發現細菌和真菌感染，雖尚未有感染導致AFLP的報道，但提示感染因素可能參與AFLP的發病。

1.3　AFLP與多胎妊娠的關系密切

有報道AFLP可能與多胎妊娠導致肝臟功能損害，發生相應的病生理變化。

2　臨床表現

2.1　臨床特點

AFLP可在孕晚期任何時間發病，多發生于孕期31～42周。多見于初產婦、男胎及多胎妊娠。常有以下臨床特點：(1)診斷前數天至數周出現非特異性癥狀，包括不適、疲勞、頭痛、厭食、惡心、嘔吐。在大多數患者中惡心、嘔吐是最重要的癥狀。有些患者出現煩渴及右上腹部疼痛，有的在發病初期就出現較特異的癥狀，包括進行性加重的黃疸及出血性疾病。很多患者常在診斷后病情迅速惡化。(2)大約50％的患者可發展為子癇前期，20％的患者合并HEILP綜合征。(3)低血糖：AFLP患者在住院期間出現血糖

2.2　實驗室檢查

血白細胞數升高可達(20～30)×109/L，血小板計數進行性下降，血清丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶水平輕度或中度水平升高，血糖降低，凝血酶原時間及部分凝血酶時間延長，血尿素氮水平及膽紅素水平升高。

2.3　其他檢查

B超、CT檢查可提供有臨床意義的診斷價值。過去認為肝組織活檢是唯一確診方法，目前認為，確診可根據臨床表現及實驗室結果作出早期診斷，而非必須通過肝穿刺組織活檢來確診。因肝穿刺屬于有創的檢查，患者一般不易接受。另外，AFLP發病快，等待肝穿刺組織活檢來確診會延誤治療，且AFLP患者常有凝血功能異常、血小板計數下降，因此肝穿刺危險性大。

3　診斷

3.1　病史

發生于妊娠晚期28～40周；(2)無誘因出現惡心、嘔吐、乏力、上腹痛進行性黃疸。

3.2　產科體檢

常伴有不規律宮縮，余無特異性。

3.3　輔助檢查

(1)孕婦無肝病史及肝炎接觸史，各種肝炎標志物陰性；(2)肝腎功能異常：轉氨酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素升高(以直接膽紅素升高為主)，尿膽紅素陰性，血尿酸、肌酐、尿素氮均升高；(3)持續性低血糖；(4)白細胞計數升高，血小板計數減少，外周血涂片有時可見到幼紅細胞；(5)凝血功能障礙；(6)常合并妊娠高血壓疾病；(7)肝臟超聲提示肝區彌散性密度增高，呈強弱不等雪花狀，有“亮肝”之稱，有肝萎縮者可見肝臟縮小；(8)肝組織學檢查是唯一確診方法，由于患者常合并DIC，肝穿刺活檢在臨床上受到限制，典型病理變化為肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，肝小葉結構完整。(9)胎心監護常提示胎兒宮內窘迫。

4　治療

4.1　盡快結束妊娠

最近的報道，AFLP患者死亡率下降與對本病診斷水平的提高和處理肝功能衰竭及其并發癥手段的進步有關。早期診斷和及時終止妊娠，加強支持療法是治療AFLP的關鍵。一旦確診或高度懷疑AFLP時，均應及時終止妊娠。關于終止妊娠的方式，目前仍有爭議。多數學者認為，自然分娩及引產會加重病情，有弊無利，而剖宮產能改善母兒預后，無論胎兒存活還是胎死宮內，均應盡快實施剖宮產術結束妊娠。

4.2　新鮮血漿及人工肝等療法的應用

當患者有凝血功能障礙，盡快輸注大量新鮮血槳以擴充血容量、補充凝血因子、減少血小板凝集，若剖宮產術中出血經保守治療無效時，可行次全子宮切除術。產后的支持療法尤為重要，并嚴密監測血糖、凝血功能等。腎功能衰蝎和利尿無效時應及時行血液透析或血漿置換，肝功能衰竭時可以進行輔肝移植或人工肝治療。分子吸附再循環系統(moleculara sorbentrcyclingsystem，MARS，也稱為“人工肝”)，是利用人白蛋白作為分子吸附劑并通過吸附透析再循環進行的高通量透析系統，可以選擇性地清除蛋白結合終末代謝產物，MARS采用獨特的仿生膜，并以白蛋白作為透析液，具備了類似生理肝細胞的解毒機制，使肝功能得到一定程度的保護，為機體創造一個平穩的內環境，為肝細胞再生贏得時間，為心、腎功能恢復和凝血因子再生創造條件。

4.3　多科室協作、綜合治療

多科室協作、綜合治療是成功治療本病的又一保證，包括：加強抗炎及支持治療，使用對肝腎功能損害小的廣譜抗生素；禁用鎮靜劑及止痛劑；密切監測凝血功能，積極補充凝血物質；防止應急性潰瘍；糾正低血糖和低蛋白血癥；防止水電解質紊亂；如血氨、膽紅素、尿素氮、肌酐等有害物質進行性升高，腎衰竭和利尿無效時應及時行血液透析或血漿置換，肝功能衰竭時可以進行輔肝移植或人工肝治療，避免肝性腦病、肝衰、腎衰等并發癥發生。清除血循環中因肝腎功能衰竭而產生的有害物質，使肝腎功能得到一定程度的保護。AFLP是肝細胞一過性代謝紊亂，為自限性疾病，極少出現肝細胞壞死，因而人工肝替代治療為機體創造一個平穩的內環境，為肝細胞的再生、肝功能的恢復贏得了時間，為心、腎功能恢復和凝血因子再生創造條件。可提高產婦的存活率，顯著改善了預后。

5　母嬰預后

張璐報道，6例AFLP明確診斷，均立即行剖宮產終止妊娠。其中4例發生產后出血，出血600～2000ml，2例因出血治療無效行次全子宮切除術。3例因病情加重轉外院治療，其中1例因DIC、感染、多臟器功能衰竭而死亡。余2例急性腎功能衰竭及肝功能衰竭，給予抑酸、止血、補充凝血因子、成分輸血、以及對癥處理；選用對肝腎損害最小的抗生素抗感染，早期予血液凈化(濾過加透析)降低血膽紅素與肌酐水平，以改善肝腎功能等支持治療后病情好轉，康復出院。產婦死亡率16.67％，新生兒死亡率12.5％(兩例雙胎)，剖宮產時機、新生兒有無宮內缺氧、早產孕周、治療條件決新生兒預后。

妊娠期急性脂肪肝在產后4周左右其肝功能能恢復正常，但脂肪肝孕婦生下來的小孩可發生長鏈3羥酰輔酶A脫氫酶(LCHAD)功能障礙和脂肪酸氧化障礙，也可以發生脂肪肝，所以妊娠期急性脂肪肝孕婦生下來的小孩應追蹤觀察。

篇3

目的：對妊娠期急性脂肪肝8例患者的綜合治療方法進行探討分析。方法：資料選自我院婦產科于2012年4月―2014年4月收治的妊娠期急性脂肪肝患者8例，作為研究對象，針對患者的疾病特點，均采用綜合性治療方法進行治療，并對患者的臨床治療資料作回顧性分析。結果：所收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者均伴有不同程度的惡心、嘔吐、乏力、腹瀉等消化道癥狀，并經肝功能檢查顯示總膽紅素及谷草轉氨酶有一定程度的升高，肝炎病毒血清學陰性。在經肝臟超聲證實為妊娠期急性脂肪肝后給予積極、有效的綜合治療措施，其中，治愈7例，死亡1例；新生兒正常6例，窒息1例，死亡1例。結論：基于妊娠期急性脂肪肝具有的起病急、進展快、危害大等特點，臨床上應該提高對該病的重視，并通過早期診斷與辨別，積極的綜合治療，盡最大程度的降低孕產婦及圍產兒的死亡率，有效改善母嬰預后。

關鍵詞：妊娠期；急性脂肪肝；綜合治療方法

【中圖分類號】

R714.22+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0013-01

妊娠期急性脂肪肝主要是指孕產婦在沒有其他原因作用的情況下，而出現的以肝臟代謝能力下降為癥狀表現的急性肝功能衰竭。該病起病急驟、病情發展迅速，多在妊娠28―40周之間發生，較常見于妊娠35周左右的初產婦，且男胎、雙胎或有妊娠期高血壓疾病者容易出現妊娠期急性脂肪肝[1]。由于妊娠期急性脂肪肝的病情兇險，母兒死亡率高，臨床上對該病也十分重視，因此，本院就將近年來收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者作為研究對象，探討對患者所給予的綜合治療方案，并對臨床療效作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

資料選自我院婦產科于2012年4月―2014年4月收治的妊娠期急性脂肪肝患者8例，年齡在23―31歲之間，平均年齡為（27±3.14）歲，孕周在31―40周之間，平均孕周為（35±1.63）周；其中，初產婦有7例，經產婦1例；經B超檢查顯示單胎者7例，雙胎者1例；胎兒性別為：男胎6例，女胎3例。所有妊娠期急性脂肪肝患者在接受本次治療前，均已排除有肝炎及其他肝臟病史，

1.2 診斷標準：

患者的妊娠期急性脂肪肝疾病均根據以下幾點標準確診：⑴肝組織活檢符合AFLP改變；⑵孕晚期無明顯的誘因出現厭食、惡心、嘔吐、黃疸及肝功能損害、凝血功能障礙等現象；⑶經實驗室檢查已排除有各種病毒性肝炎及其他肝臟病變；⑷經B超檢查均符合脂肪肝的影像。

1.3 治療方法：

本院婦產科收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者均在給予實驗室及輔助檢查，探明病情后，采取綜合治療方法進行治療：⑴一般治療。讓患者充分臥床休息，并給予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，以保證足夠的熱量，同時靜滴葡萄糖以糾正低血糖，注意患者的水電解質平衡糾正酸中毒。⑵成分輸血。根據患者的實際情況，給予人血白蛋白、血小板、紅細胞、新鮮血等成分輸血治療。⑶換血或血漿置換。通過換血或血漿置換術，達到清除患者血液內激惹因子，增補體內缺乏的凝血因子、促進血管內皮修復、減少血小板聚集的目的。⑷保肝治療。給予三磷腺苷、支鏈氨基酸、維生素C、輔酶A等保肝治療措施[2]。

在以上積極治療的基礎上，無論患者病情嚴重與否，應該盡快終止妊娠，合理選擇陰道自然分娩或剖宮產術，并于生產后，根據患者的實際情況，給予科學、有效的干預措施，盡最大可能的挽救母嬰生命。

2 結果

2.1 檢查結果分析：

通過肝功能檢查顯示，8例患者的總膽紅素均有明顯升高，谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）有不同程度的升高；且患者中有7例合并凝血功能障礙，部分凝血活酶實驗（APTT）、凝血時間（PT）延長，纖維蛋白原下降。

2.2 臨床療效分析：

我院收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者在確診后，均在積極治療的同時采取及時終止妊娠的方法，其中有2例經陰道分娩，6例行剖宮產術。其中，患者治愈7例（87.50%），死亡1例（12.50%）；所生產的新生兒（新生兒共9例，其中有一對雙胞胎）正常7例（77.78%），窒息1例（11.11%），死亡1例（11.11%）

3 討論

妊娠期急性脂肪肝作為妊娠晚期的一種嚴重性并發癥，主要病變為肝臟彌漫性微滴性脂肪變性，由于該病起病急驟、病情兇險，對母嬰生命安全也造成了嚴重的影響，由于該病的死亡率極高，臨床上也十分重視對妊娠期急性脂肪肝患者的救治。針對此類疾病患者的病情特殊性與兇險性，多會選擇剖宮產等終止妊娠的方式，來保證母嬰的生命安全，提高存活率。而本院近年來收治的8例妊娠期急性脂肪肝患者，針對患者的病情特點，均給予了積極、有效的綜合治療措施，其治療效果還是比較理想的[3]。

綜上所述，基于妊娠期急性脂肪肝具有的起病急、進展快、危害大等特點，臨床上應該提高對該病的重視，并通過早期診斷與辨別，積極的綜合治療，盡最大程度的降低孕產婦及圍產兒的死亡率，有效改善母嬰預后。

參考文獻

[1] 王靜，李增彥.妊娠期急性脂肪肝及期臨床診療分析[J].國際婦產科學雜志，2013，3（29）：134-135.

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The Reason and Prevention of Fetal Death From Gestational Infectious Disease

Key words:Gestational; Infectious disease; Fetal death

妊娠期因胎兒發育的特殊生理狀況，任何感染性疾病均可能導致胎死宮內(intrauterine fetal death，IUFD)的發生，IUFD是圍生兒死亡的重要原因，由于不同國家使用的死胎起始孕周不同，胎死宮內的發生率報道有很大的差異，一般在0.1%～1%之間。隨著圍產工作的加強，IUFD的發生率在近20年有了顯著下降，預防妊娠期IUFD是降低圍生兒死亡率的行之有效的措施和途徑。本文對妊娠期感染性疾病致IUFD的病因學研究現狀作一介紹。

1　胎兒感染

在發達國家由感染引起的死胎約占10%～25％，而在發展中國家其比率明顯增加。胎兒感染是IUFD的主要原因之一，5%～15％的IUFD是因胎兒感染所造成，主要是B族溶血性鏈球菌(GBS)與埃希菌和解脲支原體并列為三大導致IUFD的病原微生物。

1.1　GBS感染　GBS感染是妊娠晚期和分娩期胎兒感染常見的病原微生物，20世紀70年代以來，GBS所致的婦女生殖道感染，尤其是在圍產期感染呈上升趨勢。目前普遍認為，GBS是圍產期嚴重感染性疾病的主要致病者之一，可造成母嬰不良后果，在國產醫學中占有不可忽視的地位，妊娠婦女感染GBS的危險因素主要有肥胖、糖耐量異常、多次妊娠、低齡或高齡孕婦等。在陰道GBS帶菌產婦中，肥胖、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期糖耐量低減(GIGT)的發生率顯著高于陰性組［1］。多次妊娠婦女的帶菌率明顯高于初次妊娠者。有研究顯示，妊娠婦女GBS帶菌率為20.0％～26.5％［2］。除此之外，還有核細胞增多性李司忒菌、大腸埃希桿菌等這些細菌均為下生殖道寄生菌，母親常常無任何臨床表現，但胎兒卻可發生致命的敗血病，細菌以帶菌狀態轉為致病的真正原因尚不清楚，可能與胎膜早破、胎盤破壞、胎兒粒細胞功能不成熟和胎兒體內IgG抗體濃度較低有關［3］，產前青霉素治療可以有效防止GBS感染，這對于胎膜早破孕婦尤為重要。

1.2　支原體衣原體感染　支原體及衣原體為生殖道寄生蟲，宮頸感染支原體或衣原體可上行感染至黏膜、胎盤及羊水，可引起絨毛炎，使胎盤供給胎兒的氧與營養物質輸送障礙，影響胎兒發育引起胎兒生長受限，甚至導致胚胎停止發育、死胎［4］。這些病原體偶爾還可感染胎兒，其他病原體常見的有擬桿菌、加德納菌、動彎桿菌。這些常見的病原體，通常毒力較低，往往在早產之前已于子宮內存在數周或數月，但多數婦女沒有發熱、寒戰、白細胞升高等癥狀，僅表現為子宮收縮和胎膜早破。已進入羊膜腔的病原體會引起羊水感染，炎癥反應迅速且比較嚴重，在數小時至數天內臨產開始。羊水感染發生在胎膜破裂之前時，病原體被胎兒吸入肺臟而引起感染，胎兒肺炎是否導致死胎與感染至分娩的時間長短有關［5］。Romer等［6］也認為如果炎癥反應沒有引起臨產或胎膜破裂其結果可能是死胎。用無菌操作采集IUFD及藥物流產死胎的眼瞼、口腔、皮下水腫液與臍根部血，胎盤、胎膜標本均可見細胞內的衣原體顆粒和胞內包涵體，證實了胎兒宮內感染衣原體，其途經為母嬰垂傳播。圍生期感染支原體及衣原體是孕婦發生早產、胎膜早破、低出生體重及死胎增加的原因之一，應當高度重視，在早期常規篩查，及時發現、及早治療亞臨床癥狀攜帶者，進行系統治療，從而降低圍產兒死亡率及病殘率。

1.3　細小病毒B19感染　可引起晚期IUFD的病毒有細小病毒B19、巨細胞病毒等［7］。妊娠晚期細小病毒B19感染的臨床表現不典型，缺乏胎兒水腫現象。近年來，關于人類細小病毒B19宮內感染的報道日益引起圍產醫學家的重視。雖然人類細小病毒B19宮內感染是否會引起胎兒畸形和先天缺陷，目前尚不清楚，但因其最易侵害快速分裂的細胞尤其是成紅細胞，導致感染性貧血，加之rh同種免疫作用，引起細胞壽命縮短、心力衰竭、肝衰，最后導致胎兒水腫、死亡。

1.4　其他病菌感染　由于妊娠期生理改變，陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增加，使陰道pH值降低，孕婦容易發生念珠菌感染，念珠菌可通過胎膜侵入胎兒，這種感染可以是暫時的，也可以是致命的。近年來梅毒感染率有上升趨勢，梅毒螺旋體可以通過胎盤，所以患梅毒孕婦的胎兒可以罹患先天梅毒，患梅毒早期的孕婦多在妊娠4個月傳給胎兒，可導致胎兒生長受限(FGR)、死胎。梅毒先天性感染率約90%，孕婦梅毒的胎盤大而蒼白。顯微鏡下絨毛失去典型的樹枝分布而變厚，呈棍棒狀，絨毛的血管因血管內膜炎與間質細胞增生，數量明顯減少，在嚴重感染病例管腔閉塞而導致胎兒缺血缺氧致IUFD。

2　IUFD的防治

預防感染性疾病致死胎應從孕前開始，通過產前咨詢、產前門診，及早發現感染因素。夫妻雙方任何一方患有傳染病，在傳染期均不宜妊娠，懷孕后應及早進行產前檢查，篩查出IUFD的風險因素，并采取適當的預防措施：如妊娠期支原體陽性者，檢測其他細菌(如GBS)、衣原體等，如不伴其他微生物感染，則對妊娠結局無影響，不需要治療。如果同時檢查出上述微生物應及時給予治療。由于支原體無細胞壁，故對青霉素、頭孢類抗生素及磺胺類藥物不敏感，而對影響支原體胞漿蛋白合成的大環內酯類(如紅霉素)敏感，應首選。由于死胎常表現為畸形，胎兒生長受限，因此孕期超聲檢查在死胎的篩查中尤為重要，可大大降低胎死宮內的發生。孕晚期監測胎兒宮內有無缺氧，綜合胎動計數，24 h尿E3測定胎心監護等，必要時可遠程監護，確認胎兒在宮內有無瀕死的危險，給予恰當及時的產科干預，可有效降低胎兒宮內死亡率。

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篇5

【關鍵詞】 急性脂肪肝；妊娠

妊娠急性脂肪肝常發生于妊娠晚期，起病時常有上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，進一步發展為急性肝損害，表現凝血功能障礙、出血傾向、低血糖、黃疸、肝昏迷等，患者短期內出現多臟器功能衰竭，母兒病死率高達80%～85%［1］，常見于妊娠35周以后的初產婦。現將我院1998-2008年收治的9例妊娠急性脂肪肝患者總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例妊娠急性脂肪肝患者，孕婦年齡18～30歲，平均24歲，孕34～39周；其中8例單胎，1例雙胎；初產婦7例，經產婦2例，妊高癥3例。所有患者既往體健，否認肝炎病史。

1.2 臨床表現

所有患者起病時表現惡心、嘔吐、厭食、乏力，常伴有上腹部不適及疼痛，9例患者均表現程度不同的黃疸，2例病人出現惡心厭食乏力上腹部不適，伴黃疸1個月余未曾就診。2例皮下淤血，出現精神癥狀2例，表現為煩躁不安、神志不清，1例少尿。

1.3 診斷

依據妊娠急性脂肪肝典型的臨床表現及實驗室檢查確診本病［2］。本組9例既往均無肝病史、無肝炎接觸史，妊娠晚期突然出現不明原因惡心、嘔吐、上腹不適、黃疸等癥狀。實驗室檢查:（1）尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性；（2）轉氨酶增高，血清膽紅素增高，肝炎病毒標記陰性；（3）凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長，血小板減少；本組2例凝血功能明顯異常；（4） 血糖下降，血氨增高；（5）血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均升高；本組1例BUN、Cr均明顯升高。B超檢查提示有典型的脂肪波形，本組中6例行B超檢查提示脂肪肝。

1.4 治療及結果

本病一經確診應及時終止妊娠，分娩方式根據病人具體情況選擇，如果已經臨產，短期可分娩，可以陰道試產，如果未臨產，應該及時剖宮產結束分娩。本文3例經陰道分娩，其中1例入院時已經宮口開全，順產，母子均痊愈出院；1例入院時孕周38周，宮口開全，胎死宮內，胎盤剝離，多臟器功能衰竭，最后因凝血功能障礙，出血不止死亡；1例產婦入院時胎死宮內產程進入活躍期陰道分娩，產婦痊愈。其余6例診斷明確后及時行剖宮產終止妊娠，同時做好配血，輸注新鮮血液，新鮮冰凍血漿準備，并給予抗感染，保肝、降黃疸、糾正高血氨、補充白蛋白、靜滴葡萄糖及碳酸氫鈉糾正低血糖和酸中毒，同時給予大劑量腎上腺皮質激素及利尿劑等治療。其中1例術后因為腎功能衰竭利尿無效后轉上級醫院，隨訪患者因為腎功能衰竭及多臟器功能衰竭搶救無效死亡，新生兒數天后死亡；余5例痊愈。本文9例中有2例產婦死亡，7例產婦搶救成功；胎兒宮內死亡2例，新生兒死亡1例。

2 討論

妊娠急性脂肪肝是妊娠晚期特有的危急重病，產科急性黃色肝萎縮，是一種罕見的妊娠并發癥，以初產婦，妊娠高血壓疾病多見，本病發病率低，但是起病急、發展快，孕產婦死亡率高達33.3%，胎兒死亡率66.7%［3］。本文9例中有2例產婦死亡，胎兒宮內死亡2例，新生兒死亡1例。隨著對該病的早期診斷，及時治療和適時終止妊娠，母兒的預后有明顯的改善，孕婦和胎兒的病死率已降至20%以下［4］。

分析本文病例，發病孕周34-39周，均在妊娠晚期，初產婦7例，妊高征3例，所有患者發病初期均表現消化道癥狀、上腹部不適及疼痛和黃疸，符合妊娠急性脂肪肝的發病特點，隨著病情發展出現少尿、凝血功能障礙性出血、肝腎功能衰竭及死胎、早產、死產，一旦出現肝腎功能衰竭或DIC已屬晚期，救治成功率降低。妊娠急性脂肪肝沒有產前治愈的病例，如果未終止妊娠，1～2周后病情迅速惡化，常于短期內死亡，因此母嬰預后與早期診斷和及時終止妊娠有很大的關系。本文7例因為就診早，病程短，及時識別后給于終止妊娠及對癥支持處理，預后較好，而另外2例病程時間長，導致多臟器損害嚴重而死亡。所以對于符合妊娠急性脂肪肝和高度懷疑妊娠急性脂肪肝，無論孕周早晚，病情輕重，均應及時終止妊娠，大多數病人的肝功能在產后迅速改變，立即分娩可使胎兒存活率明顯升高［5］。

妊娠急性脂肪肝應注意與下列疾病鑒別：（1）HELLP綜合征是在嚴重妊娠高血壓的基礎上發生，以肝酶升高、溶血性貧血和血小板減少為特征的綜合征。（2）妊娠期肝內膽汁淤積綜合征 發生在妊娠晚期，以瘙癢和黃疸為特點，先癢后黃，癢重于黃，膽酸升高明顯，轉氨酶輕度升高，膽紅素正常或者升高。（3）急性肝炎以肝細胞損害為主，尿膽紅素陽性。肝穿刺可以作為診斷妊娠急性脂肪肝的重要依據，但多數病人伴有凝血障礙，主要依據臨床表現及實驗室檢查和影像學檢查即可確診。當妊娠急性脂肪肝與暴發性肝炎不能鑒別時，早期終止妊娠可改善前者的預后，也不會使后者的預后更加惡化［6］。

總之，妊娠急性脂肪肝是一種嚴重危害母兒生命的疾病，及早識別，早期診斷及時終止妊娠，綜合治療，是降低母兒死亡的關鍵。

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篇6

【關鍵詞】 妊娠期 ；肝功能異常 ；護肝治療 ；終止妊娠

隨著產前檢查的進一步完善，孕婦大多能完成系統的產前檢查，肝功能的檢查是一項非常重要的項目，它能評估出孕婦機體一般功能狀況。妊娠中發生肝功能異常的概率可高達3%[1]。肝功能出現異常后都會引起產科醫生的重視，因它可能表示機體并發了嚴重疾病。本文通過103例妊娠合并肝功能異常病例進行病因及母嬰結局分析，準確判讀病情盡可能找出引起肝功能異常的原因并及時處理，從而降低母嬰病死率及改善預后。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2008年1月-2011年12月收治妊娠合并肝功能異常（谷丙轉氨酶ALT、谷草轉氨酶AST、膽紅素TBIL、總膽汁酸TBA等）病例103例。孕周8一39周，其中初產婦94例，經產婦9例。新生兒正常87例，輕度窒息11例，重度窒息4例，死亡1例（胎死宮內）。

1.2 方法

根據不同孕婦的實際狀況，了解其是否存在1）惡心嘔吐、厭食、乏力、黃疸等其他異常不適的表現。2）異常的實驗室檢查結果。3）必要的B超檢查。4）近期是否有服藥史及非常規飲食史。5）病毒學檢查是否有異常表現。6）妊娠合并其他肝病。綜合患者產前檢查的資料，給予個體處理，對處理后的孕婦病情的轉歸及新生兒的結局進行分析。

2.結果

2.1.總103例孕婦中，其中有2例為妊娠合并膽道疾病行保守治療無效后手術，手術后肝功能恢復正常。3例為妊娠合并戊肝所致肝功能異常。其余原因見表1。孕早期發現肝功能異常者24例，占總數23.30%。孕中期發現肝功能異常者46例，占總數44.66%。孕晚期發現肝功能33例占總數32.04%。

3 討論

3.1 妊娠期肝功能異常的原因

肝臟具有合成、代謝、分泌、滅活物質等重要生理功能，孕期肝功能的異常可分為妊娠相關性肝病和妊娠非相關性肝病兩類[2]。在臨床中往往要面臨孕婦肝功能異常時需要作何診斷和需要哪種處理的思考。1）妊娠劇吐：妊娠劇吐本身發病原因不清，與HCG水平升高，孕婦的心理狀態等有相關性。許多資料顯示妊娠劇吐有將近50%的肝酶值異常率[3]，在我科收集的病歷提示肝酶值異常低于20%，主要考慮患者就診時間較早，在患者癥狀持續時間不是太長或程度不是太重時就進行了治療。2）妊娠期肝內膽汁膽汁淤積癥：該病為妊娠特有疾病，病因復雜，與遺傳、環境、內分泌都有相關

性[4]。雌孕激素可直接引起膽汁淤積，可以認為此類孕婦對雌孕激素的敏感性增加而導致膽鹽沉積，患者表現為皮膚瘙癢，理論上患者手掌及足底瘙癢明顯，但如臨床上接觸到皮膚瘙癢孕婦時，盡管只是腹壁皮膚瘙癢，予進行膽汁酸的測定是有益的。一孕婦其膽汁酸升高具有家族性，其姐未妊娠但膽汁酸仍較正常偏高，經對癥處理后38周終止妊娠，母嬰結局良好。3）重度子癇前期：孕婦合并有重度子癇前期時其病理改變是全身性的，一旦出現肝功能異常提示疾病發展到了嚴重的階段，其肝酶值升高已不是單一表現，而是伴隨其他嚴重器官功能受損同時存在。因肝臟承擔了分解代謝產物，產生凝血因子，合成蛋白等重要功能[5]。一孕婦就診時血壓為180/120mmHg，因未行系統產前檢查，急查ALT提示320U/L，表現出醬油色樣小便，溶血，肝酶值升高，血小板減少至50×109/L已是典型的HELLP表現，經急診解痙降壓后剖宮產處理后新生兒結局良好，不幸的是患者術中發生顱內出血，家屬放棄搶救后死亡。4）妊娠期急性脂肪肝：可以說AFLP缺乏預見性及明顯誘因，但如果孕婦表現出惡心嘔吐上腹部不適等消化道癥狀的時候，排除胰腺炎等急腹癥，排除病毒性肝炎及藥物性肝損，及時血生化檢查是必要

的[6]。一孕婦因胎兒窘迫可疑入院，筆者在查找胎兒窘迫原因時發現患者嘔吐嚴重，反復詢問入院前一周開始出現消化道癥狀，急查血生化提示酶值在ASL170U/L，ALT200U/L，血糖2.2mmol/L，但患者TBA63umol/L，當時考慮是否ICP，最后根據孕婦白細胞升高及高尿酸狀態考慮為AFLP。5）妊娠合并病毒性肝炎：資料顯示相對HAV、HBV及HCV，孕婦更容易感染戊型肝炎病毒（HEV），妊娠期急性肝功能衰竭最常見的病因即是HEV感染[5]。但我科發現肝炎病毒復制狀態均為HBV，及HCV提示IgM陽性。一例因肝酶值一直在300-450U/L，孕5月患者要求終止妊娠后繼續消化科治療。6）不明原因的肝功能異常：在排除病毒學陽性及妊娠特有肝功能損傷疾病后，孕婦單一表現出AST、ALT稍偏高或伴有膽汁酸偏高的情況。一例從理論上講因該考慮ICP，詢問病史中得出患者一直服用孕婦配方奶及孕婦用多種維生素，但告知停用后3周，同時予降膽酸治療后復查肝功能及總膽汁酸正常，考慮可能服用的藥物加重了肝功能的負擔導致肝功能出現異常，但多種維生素的安全性目前缺大樣本研究。

3.2 妊娠期肝功能異常的處理

肝功能異常應及早發現，做好鑒別，排除引起肝功能異常的不同原因后及時處理。1）妊娠劇吐：對癥支持治療為主，補液充分，同時注意VITB1補充，監測尿酮體，維持水電解質平衡，一般1～3天可緩解。極少數病情嚴重，不能進食時間長者需要腸外營養（TPN）。2）妊娠期肝內膽汁淤積癥：按療程降膽汁酸，護肝治療，可以聯合使用中藥，加強監護，因高膽汁酸可能誘發宮縮，加重胎兒缺氧，嚴密觀察胎心及宮縮情況，如病情控制滿意，可于37～38周處理。如控制欠佳，出現胎兒窘迫等表現于34-36周考慮終止妊娠。3）重度子癇前期：孕婦合并用子癇前期重度時，肝功能損傷不可能單獨存在，同時一旦出現肝功能損傷，提示患者病情嚴重，在積極給予解痙降壓治療的同時，及時終止妊娠是必要的，值得一提的是，一例死亡孕婦，孕期未行系統產前檢查，孕期血壓出現升高時間不清為病情惡化提供了時間，而給醫生搶救患者增加了難度。故仍需呼吁系統產前檢查的必要性。4）妊娠期急性脂肪肝：因AFLP有母兒死亡的嚴重危險，一旦確定，急診終止妊娠是關鍵。孕婦一旦告知存在消化道癥狀，應排除外科疾病，重視血生化檢查為搶救患者贏得時間。5）妊娠合并病毒性肝炎：聯合消化科給予對癥支持治療。終止妊娠并不能改善預后，HBV感染者有學者建議，在HBV載量>106copy/ml時，尤其是在之前的妊娠中曾經將HBV傳播給孩子的孕婦，可考慮在妊娠32周后應用拉米夫定或Tenofovir[7] 。文獻報道，HBeAg陽性孕婦的新生兒感染率為70%～90%，而HBeAg陰性孕婦的新生兒感染率為5%～10%[8]。HBV垂直傳播的途徑包括胎盤（宮內）、哺乳以及分娩過程中。經陰道分娩與剖官產術的傳播風險是相近的。有學者主張在孕28周、32周及36周分別注射乙肝免疫球蛋白200U，但目前療效不確定，有不同爭議。6）不明原因的肝功能異常：單純出現轉氨酶升高但

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篇7

病毒性肝炎是由多種病毒引起的、以肝臟病變為主的傳染性疾病。致病病毒包括：甲型、乙型、丙型、丁型及戊型5種肝炎病毒。近年又發現庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒，但這兩種病毒的致病性尚未明確。文獻報道，孕婦病毒性肝炎的發病率為0.8%～17.0%。我國屬乙型肝炎的高發國家，因此長期以來，妊娠合并病毒性肝炎的研究一直是產科與傳染科共同的研究重點，同時妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，是我國孕產婦死亡的重要原因之一。

孕婦患肝炎以后，其肝炎與妊娠兩者之間會產生相互影響。妊娠本身并不增加對肝炎病毒的易感性，但因為妊娠及分娩多種因素，加重了肝臟的負擔，從而使病毒性肝炎病情加重，并變得復雜，增加了診斷和治療的難度。孕婦重癥肝炎及肝昏迷的發生率較非孕期高37~65倍。妊娠并發癥引起的肝損害極易與急性病毒性肝炎相混淆，更使診斷難度增加。另一方面，妊娠期合并病毒性肝炎可使母體的并發癥增多，從而使流產、早產、死胎或死產的發病率明顯增高。新生兒患病率及病死率也相繼增高。孕早期患病毒性肝炎，其胎兒畸形發生率比正常孕婦所懷胎兒約高2倍。而且此病還可傳播給胎兒，使其發生感染。

由于病毒性肝炎的一些臨床癥狀與其他一些病癥及孕期出現的一些表現多有相似，因此要清楚地認識病毒性肝炎，并做出正確的診斷是十分必要的。病毒性肝炎的診斷主要通過三個方面完成。一是病史。主要有與肝炎病人密切接觸史或半年內曾接受輸血或注射血制品史等。二是具備肝炎的臨床表現。常見的有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區疼痛、皮膚鞏膜黃染等，這些癥狀不能用早孕反應或其他原因來解釋。三是化驗檢查異常。包括轉氨酶升高、血清總膽紅素升高并達到一定數值時，便有診斷價值。尿膽紅素陽性和凝血酶原時間延長等，也有助于肝炎的診斷。另外還應做不同類型肝炎相應的血清學及病原學檢查，以明確甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型肝炎或輸血傳播病毒引起的肝炎。除此之外，在此過程中還必須高度重視急性重癥肝炎的診斷問題，同時注意與相關疾病（如妊娠期肝內膽汁瘀積癥、妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征、妊娠劇吐引起的肝損害、藥物性感染損害等）的鑒別。這樣才能做到及時、準確和恰當的治療。

妊娠合并病毒性肝炎的治療涉及兩個方面，一是肝炎疾病本身的治療，二是產科處理。⒈肝炎的處理：①輕癥肝炎。處理原則與非孕期相同，注意休息，加強營養，進食高維生素、高蛋白、足量碳水化合物和低脂肪飲食。應用中西藥物進行保肝治療，但應避免損害肝臟的藥物。②重癥肝炎。積極進行保肝治療的同時，預防治療肝昏迷，防治凝血功能障礙。晚期重癥肝炎可并發腎功能衰竭，此時應按急性腎功能衰竭處理。⒉產科處理：①妊娠期：孕早期患急性肝炎如為輕癥，應積極治療，可繼續妊娠。慢性活動性肝炎對母兒危害很大，適當治療后應終止妊娠。孕中晚期時盡量避免終止妊娠，避免手術及藥物對肝臟的影響，避免妊娠延期或過期。②分娩期：要防止滯產、產道損傷、胎盤殘留及產后出血。③產后期：保證休息及營養，應用對肝臟損害小的廣譜抗生素預防及控制感染。目前主張只要新生兒接受免疫，僅乙型肝炎表面抗原陽性的母親，可以哺乳。不宜哺乳者，應及早回奶，但不能用損害肝臟的藥物。

肝炎的預防方法因病毒的不同類型而異，但總的原則是以切斷傳播途徑為重點的綜合預防措施。有與肝炎患者密切接觸史或可疑肝炎，或已確診為肝炎的孕婦，應及時到當地傳染病醫院診治，力爭母子預后良好。

篇8

【摘要】 目的 探討妊娠肝病的相關并發癥及護理工作的注意事項. 方法 回顧性分析我院2009年1月-2010年12月收治的120例妊娠合并肝病的患者進行分析，分析相關并發癥的發生機制及護理治療的注意事項。結果 本組患者自然分娩12例，產鉗助產8例，剖宮產74例，終止妊娠4例，未分娩出院及其他22例（其中死亡2例）。發生妊娠肝病并發癥77例，發生率為64.2%(77/120)。相關主要并發癥包括肝性腦病，肝腎綜合癥，凝血功能障礙，腦水腫。結論 提高對妊娠肝病的整體認識，細致嚴密的護理治療計劃，相關并發癥的早期處理是提高妊娠肝病患者的治療效果會起到極大的幫助。

【關鍵詞】 妊娠肝病并發癥護理觀察

妊娠期肝病是在妊娠期間發生黃疸或是出現肝功能損害，可分為妊娠合并肝病和妊娠特有肝病兩種類型。回顧性分析我院2009年1月-2010年12月收治的120例妊娠合并肝病的患者在進行分析，探討其并發癥及護理注意事項。

1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月-2010年12月收治的120例妊娠合并肝病的患者，年齡20-41歲，平均年齡27．5歲；孕周為31～4l周，平均孕周36．5周，初產婦76例，經產婦34例；雙胞胎7例。其中妊娠期合并病毒性肝炎71例(59.1％)，其中乙型肝炎占主要發病原因。妊娠期特有肝病49例(40.8%)，其中妊娠期肝內膽汁淤積綜合征(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)25例，妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver in pregnancy，AFLP)7例.

2 結果

本組患者自然分娩12例，產鉗助產8例，剖宮產74例，終止妊娠4例，未分娩出院及其他22例（其中死亡2例）。本組出現相關肝病并發癥77例，發生率為64.2%(77/120)。相關主要并發癥包括肝性腦病，肝腎綜合癥，凝血功能障礙，腦水腫等.具體見圖1。

3 并發癥及護理對策

3.1 妊娠合并肝病的臨床觀察指標:妊娠合并肝病多數起病隱匿，多表現為納差，皮膚、鞏膜黃染、腹水等，多數慢性肝病患者自覺癥狀較輕，相關消化道癥狀容易被妊娠早期反應掩蓋，加上妊娠期基礎消耗增加，肝臟負擔更重。分娩時的出血、疲勞等更容易導致疾病的加重。妊娠合并重癥肝炎的發病多急驟，早期的及時發現和臨床處理是提高治療效果的重要途徑。實驗室診斷標準應以血清膽紅素增高及凝血時間延長、血清各丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AsT)及AsT／ALT等指標的異常為主要觀察對象。在護理工作中要密切觀察病情，早期的發現細微的病情變化，及時報告醫生，協助進行早期的臨床處理。

3.2 肝性腦病: 肝性腦病是妊娠合并肝病的常見并發癥，本組中占總體并發癥的19.4%。其主要表現為性格的改變，行為的異常，可伴隨不同程度的興奮、抑郁、失眠，甚至定向力的改變。臨床護理工作中要密切觀察患者的意識，語言及行為異常。臨床中伴有妊娠高血壓的患者還要注意昏迷與先兆子癲的鑒別診斷，根據患者血壓是否正常來判定昏迷是否和肝性腦病有關。肝昏迷的主要表現為精神 意識的改變，定向力異常，膝反射亢進、張力增高、撲翼樣震顫［1］。患者在進行抗肝昏迷治療的同時，可進行口服乳果糖保證每天2-3次大便，少量醋酸液保留灌腸以減少腸道內氨類的生成和吸收。護理治療中要絕對臥床，給予易消化、低脂清淡飲食，對伴有肝昏迷的患者應嚴格限制蛋白攝入，減少氨類藥物的攝入。昏迷時注意安全保護，加高床欄，必要時使用約束帶，防止躁動及跌床等安全意外的發生［2］。

3.3 肝腎綜合征: 嚴重的肝臟功能損害可導致腎臟的繼發性衰竭，針對于合并肝病的孕婦，在出現肝病加重的同時有少尿，眼瞼水腫等癥狀時要警惕肝腎綜合征的發生。護理工作中要密切注意患者每天的出入量，若尿量急劇減少，小于每天400ml時更應警惕肝腎綜合癥的發生.及時報告醫生并密切觀察患者的血壓，心率的變化，同時避免使用腎臟毒性藥物。

3.4 腦水腫:腦水腫產生的主要原因是由于腦組織缺氧導致的水腫或是大量輸入葡萄糖液導致的低鈉血癥引起組織吸收水分過多引起。臨床護理工作中要對于重癥肝病孕婦注意觀察其意識：有無頭痛，嘔吐等顱內壓增高的表現，早期的球結膜水腫、血壓無原因的增高提示機體水分過多。此時應立即報告當班醫生，控制水分攝入，并進行適當的脫水治療，保證每天的水分攝入量在1000-1500，使機體處于輕度缺水狀態。由于肝病孕婦的肝臟功能多數都有損害，在應用脫水劑時要注意患者尿量，過快的脫水更易導致孕婦的電解質紊亂。由于水腫還能導致心衰及肺水腫，臨床護理工作中要密切關注孕婦的血壓、脈搏、意識、呼吸的改變，對昏迷的病人在做好對癥處理的同時還要注意保證呼吸道通暢.

3.5 凝血功能障礙 :多數的肝病患者均存在不同程度的凝血與纖溶平衡失調［3］,本組中發生凝血功能障礙的發生率占總體并發癥的46.8%。肝臟功能的損傷導致纖溶酶原及纖溶酶原激活物的抑制物合成減少，同時肝臟的壞死、肝細胞的凋亡都能激活外源性的凝血系統。由于血小板的減少及凝血因子水平下降很容易導致相應的出血，臨床護理工作中要密切注意患者是否有牙齦，皮膚，針眼及消化道的出血。對患者血液的凝血功能檢查如血常規、凝血全項等實驗檢查是發現早期凝血功能異常的重要臨床依據。日常護理中要指導患者用軟毛牙刷，拔針后按壓時間延長，注意大便的顏色改變。大出血多發生在產后，在出血的早期密切觀察患者的血壓、脈搏，惡露及宮縮情況。對出血量大的患者及時進行輸血、止血藥物的治療［4］。

妊娠合并肝病設計了多科室的協同治理，護理工作中要精心護理，密切觀察以配合臨床治療。通過細心、周到的護理對疾病的康復有重要的幫助。在妊娠期肝病患者的護理工作中，筆者認為：制定細致、嚴密的護理治療計劃；提高對妊娠肝病的整體認識；針對各種相關并發癥做到早預防、早發現、早處理；對挺高妊娠肝病患者的治療效果會起到極大的幫助。

參考文獻

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［3］ 劉澤霖，賀石林，李家增．血栓性疾病的診斷與治療［M］．北京：人民衛生出版社．2000:415-472.

［4］ 康桂芹，夏士艷，劉震云.妊娠期重癥肝炎的護理要點［J］. 黑龍江醫學。2008.32（5）:385-386.

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【關鍵詞】 妊娠；急性腎損傷；療效；研究

妊娠合并急性腎損傷的病因復雜多樣， 具有較高的死亡率[1]， 治療的及時與否， 直接關系著母嬰的愈后， 本研究通過對42例妊娠合并急性腎損傷患者臨床資料進行回顧分析， 探討對本病的治療效果， 現分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年3月～2013年2月在本科住院治療的妊娠合并急性腎損傷患者42例， 年齡20～40歲， 平均年齡（28.49±4.26）歲， 其中初產婦31例， 經產婦11例， 定期進行產檢的29例， 偶爾進行產檢的13例， 病因：先兆子癇17例， 高血壓12例， 胎盤早剝7例， 感染3例， 急性腎盂腎炎2例， 宮內死胎1例；分期：Ⅰ期20例， Ⅱ期15例， Ⅲ期7例。

1. 2 診斷標準[2] 患者在妊娠期存在引起急性腎損傷的誘因， 如感染性流產、妊娠高血壓綜合征、先兆子癲、死胎、羊水栓塞、溶血、藥物因素等；患者腎功能在48 h內突然下降；血肌酐升高絕對值>26.4 μmol/L， 或肌酐較前升高50%以上；尿量減少到0.5 ml/（kg?h）以下， 并且持續在6 h以上， 排除既往有慢性腎臟病病史者。

1. 3 分期標準[3] Ⅰ期：血肌酐升高>26.4 μmol/L， 或增高達到基礎水平的1.5～2倍， 尿量6 h；Ⅱ期：血肌酐升高達到基礎水平的2～3倍， 尿量12 h；Ⅲ期：血肌酐升高達到基礎水平的3倍以上， 或者血肌酐絕對值≥354 μmol/L， 或急進性升高≥44 μmol/L， 尿量12 h， 或無尿12 h。

1. 4 治療方法 對于處于第Ⅰ期和Ⅱ期的患者給予非透析的常規綜合治療， 包括積極祛除誘因及病因， 控制原發病， 控制感染， 糾正可逆病因， 擴容糾正血容量不足， 糾正水電解質平衡紊亂及代謝性酸中毒， 糾正心力衰竭等治療；對于經內科治療腎功能仍進展的Ⅲ期的患者給予血液透析治療， 選擇股靜脈或鎖骨下靜脈建立臨時通路， 給予低分子肝素或普通肝素抗凝， 一般透析時間為4 h/次， 每周2～3次透析。所有患者在住院治療期間均嚴密觀察生命體征、電解質、尿量及腎功能的變化。

1. 5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

經過對42例妊娠合并急性腎損傷患者的治療， 除1例重癥患者搶救無效死亡， 1例轉為慢性腎衰竭外， 其余患者均明顯好轉出院。治療后腎功能與治療前相比較均明顯好轉， 差異有統計學意義（P

3 討論

妊娠合并急性腎損傷是妊娠期發生的嚴重并發癥之一， 本病臨床發病較急， 進展較快， 嚴重威脅著母嬰的健康。妊娠合并急性腎損傷的病因很多， 其中最常見的病因有妊娠高血壓、感染性流產、先兆子癇、胎盤早剝、產后出血、彌漫性血管內凝血、宮內死胎、羊水栓塞、妊娠期脂肪肝、特發性產后腎損傷等[4]， 有時以上病因同時存在。其發病機制是多方面的， 主要是由于處于妊娠期間的孕婦的機體發生了如下的變化所致：妊娠期間由于血液循環量的增加， 心臟排血量增加， 腎小球率過濾及腎血流量也增加， 從而導致腎臟的負擔加重， 易受到損傷；妊娠期間黃體酮的增多、輸尿管的蠕動變慢， 加上子宮體積增大， 可壓迫輸尿管， 導致輸尿管內壓力增高， 引起腎盂、腎盞的擴張， 致使腎內反流；妊娠期腎小球率過濾增加， 腎小管對鈉水的重吸收增加， 導致鈉水潴留；妊娠期體內血小板數量增加， 功能增強， 血漿纖維蛋白原第Ⅶ、Ⅷ、X因子均增加， 纖溶活性降低， 出現高凝狀態[5]；另外血管對血管緊張素Ⅱ等的反應性降低， 以上均為發生妊娠合并急性腎損傷的發病機制。

近年來隨著人們健康意識的提高及圍生期保健的加強， 妊娠期急性腎損傷發病率逐年下降， 但由于本病發病病因較多、病情復雜、發病急重， 對患者危害極大。所以要早發現、早治療， 加強孕期及產前保健、適時終止妊娠、治療原發病、根據病情透析治療是治療本病成敗的關鍵[6]。

本次臨床研究顯示， 通過對妊娠合并急性腎損傷的患者采取及時的綜合治療或者透析治療后， 患者的血肌酐及血尿素氮較治療前均明顯下降， 腎功能明顯恢復， 療效顯著。但本病在早期容易出現誤診及漏診， 特別是在醫療條件差的地區， 因此如何提高診斷率和提高治療技術仍是一個亟待解決的問題。

參考文獻

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[5] 陳孟華， 周曉玲.妊娠相關性急性腎損傷.中國社區醫師， 2009， 8（3）：123-126.

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我院2000年10月~2005年1月共收治妊娠合并重癥肝病患者12例（重癥肝炎8例，急性脂肪肝4例），就產時的搶救護理報道如下。

1 臨床資料

本組12例，年齡23~34歲，平均28歲。初產婦8例，經產婦4例，孕29~41周。分娩方式：剖宮產及全子宮切除7例，陰道分娩4例，陰道分娩加子宮切除1例。胎嬰情況：死胎3例，死胎及畸形2例，新生兒重度窒息3例，新生兒良好4例。

2 搶救與護理

2.1 產前護理：迅速成立搶救小組，備好急救物品及藥物，做好搶救準備，遵醫囑做好各項化驗檢查，特別要備好大量新鮮血和凍血漿。注意觀察孕婦精神狀態及神經系統變化，嚴密監測血壓，因妊娠期肝病患者約40%合并妊高征，妊高征本身有不同程度的肝損害[1]。本組有4例合并妊高征，其中2例僅以血壓高就診。密切注意產程進展及胎心監測，妊娠合并重癥肝病胎盤功能低下影響胎兒發育，易導致宮內窘迫，本組有5例胎兒宮內窘迫。做好術前準備，發現病情變化，立即報告醫生。

2.2 產程監測及護理：臨產后嚴密觀察產程，注意產程進展。重度肝炎患者普遍產程進展加快，本組5例陰道分娩，產程平均4.6小時。注意監測胎心音，最好持續胎兒電子監護，如有宮內窘迫，應及時處理。盡早做接生準備，并盡量縮短第二產程以減少機體疲勞耗氧，并注意保護會陰，盡量減少損傷，認真檢查胎盤、胎膜情況，會陰縫合徹底止血完善，以免滲血形成血腫，必要時陰道填塞凡士林紗球。

2.3 出血傾向：重癥肝炎患者肝功能受損，導致肝臟合成的多種凝血因子缺乏，出現凝血功能障礙，肝炎患者其本身或其復合物能損傷組織、血管內皮，進而激活血液的內凝系統，引起微血栓形成而誘發DIC，導致廣泛而嚴重的出血，是致死的重要原因[2]。注意出血傾向及產后宮縮、陰道流血情況。正確估計出血量，用彎盆墊于產婦臀部收集血液，觀察血液能否凝固。持續按摩子宮，應用宮縮劑持續靜脈滴注，每10~30分鐘記錄宮縮及流血情況，使搶救正確及時，不致延誤時間。本組有5例陰道分娩，4例產后出血800~4 000ml，1例持續出血不止行子宮全切術。

2.4 輸液：因凝血功能障礙不能行頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺

時，在外周靜脈用16~20號套管針或留置針開放2~3條靜脈通道，最好一次穿刺成功。分娩前補充維生素K1、凝血酶原復合物、凍血漿或人血白蛋白，盡快糾正凝血功能。分娩后陰道大量出血，應根據血壓、心功能情況，加壓輸注新鮮血和血漿、平衡液、縮宮素、護肝藥等，保持水、電解質、酸堿平衡。若輸液過多會增加心、腎負擔，易發生肺水腫、腦水腫。遵醫囑按時按量按質輸入液體是搶救成功的關鍵。

2.5 監測生命體征：進行第二產程，搶救小組成員分工合作，一人監測生命征，一人執行醫囑，一人接生處理，一人專門記錄，做到有條不紊進行。持續氧氣吸入，嚴密觀察神志、呼吸、心律、血壓，如血壓低，出血多出現休克，產婦取平臥位，頭偏向一側并注意保暖。應留置尿管每30分鐘記錄1次尿量，如發現少尿或無尿時，在補足血容量后靜脈注射速尿，防止肝腎綜合征，如仍無尿，應及時進行血液透析。

2.6 新生兒處理：做好圍生兒的搶救工作，新生兒按特嬰護理，盡早注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗。嬰兒以人工喂養為宜。

2.7 消毒隔離：產婦肝功能嚴重損害，肝臟的解毒功能降低，機體免疫力低下，因此要嚴密消毒隔離，嚴格無菌制度，醫護操作用物盡量用一次性用品，用后焚燒處理，杜絕交叉感染和院內感染。

3 護理體會

3.1 妊娠合并肝病是孕產婦合并癥中極為兇險的一種疾病，尤其重癥肝炎和急性脂肪肝，孕產婦和胎兒死亡率均很高。妊娠合并重肝多數是由急性或慢性肝炎發展而來，我國HBsAg攜帶者約10%[2]。本組7例為HBsAg攜帶者，有消化道癥狀伴黃染10例，均在入院前1~2周出現癥狀，但未及時就診。早就診、早治療、及時終止妊娠是搶救成功的關鍵。

3.2 妊娠合并重癥肝病及時剖宮產終止妊娠是一種有效的治療手段，病情嚴重、凝血功能障礙時考慮同時子宮切除，往往是搶救成功的關鍵。但有些病例就診過遲，產程進展快，考慮死胎畸形等因素未行剖宮產，本組5例陰道分娩者，有4例到產科就診時已出現規律宮縮，宮口已開大甚至開全。對這種病例應盡快認識、診斷，及時抽血檢查，開放靜脈通道，補充凝血因子、新鮮血和血漿；正確處理產程，促進宮縮，正確估計出血量，維持出入量及酸堿平衡，防止產后大出血、DIC、肝腎功能衰竭等并發癥，是減少死亡率的重要措施。

3.3 做好初級衛生保健，提高監測水平：本組有8例來自農村，其中5例從未產檢，3例未定期產檢。所以要加強初級保健，提高認識，對不適宜妊娠要及時終止妊娠，繼續妊娠要加強監護、檢查，是減少母嬰死亡率，保障母嬰安全的一項重要措施。

參考文獻：

[1] 宋巖峰，黃惠娟，何曉寧，等.妊娠合并肝病分娩方式的探討[J].西南國防醫藥，2004，6（1）：4.