導語：如何才能寫好一篇麻醉藥物，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

藥物基因組學是伴隨人類基因組學研究的迅猛發展而開辟的藥物遺傳學研究的新領域，主要闡明藥物代謝、藥物轉運和藥物靶分子的基因多態性及藥物作用包括療效和毒副作用之間關系的學科。

基因多態性是藥物基因組學的研究基礎。藥物效應基因所編碼的酶、受體、離子通道作為藥物作用的靶，是藥物基因組學研究的關鍵所在。基因多態性可通過藥物代謝動力學和藥物效應動力學改變來影響麻醉藥物的作用。

基因多態性對藥代動力學的影響主要是通過相應編碼的藥物代謝酶及藥物轉運蛋白等的改變而影響藥物的吸收、分布、轉運、代謝和生物轉化等方面。與麻醉藥物代謝有關的酶有很多，其中對細胞色素-P450家族與丁酰膽堿酯酶的研究較多?；蚨鄳B性對藥效動力學的影響主要是受體蛋白編碼基因的多態性使個體對藥物敏感性發生差異。

苯二氮卓類藥與基因多態性：咪唑安定由CYP3A代謝，不同個體對咪唑安定的清除率可有五倍的差異。地西泮是由CYP2C19和CYP2D6代謝，基因的差異在臨床上可表現為用藥后鎮靜時間的延長。

吸入麻醉藥與基因多態性：RYR1基因變異與MH密切相關，現在已知至少有23種不同的RYR1基因多態性與MH有關。氟烷性肝炎可能源于機體對在CYP2E1作用下產生的氟烷代謝產物的一種免疫反應。

神經肌肉阻滯藥與基因多態性：丁酰膽堿酯酶是水解琥珀酰膽堿和美維庫銨的酶，已發現該酶超過40種的基因多態性，其中最常見的是被稱為非典型的（A）變異體，與用藥后長時間窒息有關。

鎮痛藥物與基因多態性：μ-阿片受體是阿片類藥的主要作用部位，常見的基因多態性是A118G和G2172T?？纱蚝颓R多通過CYP2D6代謝。此外，美沙酮的代謝還受CYP3A4的作用。兒茶酚O-甲基轉移酶(COMT)基因與痛覺的產生有關。

局部麻醉藥與基因多態性：羅哌卡因主要由CYP1A2和CYP3A4代謝。CYP1A2的基因多態性主要是C734T和G2964A，可能影響藥物代謝速度。

一直以來麻醉科醫生較其它專業的醫療人員更能意識到不同個體對藥物的反應存在差異。麻醉藥的藥物基因組學研究將不僅更加合理的解釋藥效與不良反應的個體差異，更重要的是在用藥前就可以根據病人的遺傳特征選擇最有效而副作用最小的藥物種類和劑型，達到真正的個體化用藥。

能夠準確預測病人對麻醉及鎮痛藥物的反應，一直是廣大麻醉科醫生追求的目標之一。若能了解藥物基因組學的基本原理，掌握用藥的個體化原則，就有可能根據病人的不同基因組學特性合理用藥，達到提高藥效，降低毒性，防止不良反應的目的。本文對藥物基因組學的基本概念和常用麻醉藥的藥物基因組學研究進展進行綜述。

一、 概述

二十世紀60年代對臨床麻醉過程中應用琥珀酰膽堿后長時間窒息、硫噴妥鈉誘發卟啉癥及惡性高熱等的研究促進了藥物遺傳學（Pharmacogenetics）的形成和發展，可以說這門學科最早的研究就是從麻醉學開始的。

藥物基因組學(Phamacogenomics)是伴隨人類基因組學研究的迅猛發展而開辟的藥物遺傳學研究的新領域，主要闡明藥物代謝、藥物轉運和藥物靶分子的基因多態性及藥物作用包括療效和毒副作用之間的關系。它是以提高藥物的療效及安全性為目標，研究影響藥物吸收、轉運、代謝、消除等個體差異的基因特性，以及基因變異所致的不同病人對藥物的不同反應，并由此開發新的藥物和用藥方法的科學。

1959年Vogel提出了“藥物遺傳學”，1997年Marshall提出“藥物基因組學”。藥物基因組學是藥物遺傳學的延伸和發展，兩者的研究方法和范疇有頗多相似之處，都是研究基因的遺傳變異與藥物反應關系的學科。但藥物遺傳學主要集中于研究單基因變異，特別是藥物代謝酶基因變異對藥物作用的影響；而藥物基因組學除覆蓋藥物遺傳學研究范疇外，還包括與藥物反應有關的所有遺傳學標志，藥物代謝靶受體或疾病發生鏈上諸多環節，所以研究領域更為廣泛[1，2，3]。

二、基本概念

1．分子生物學基本概念

基因是一個遺傳密碼單位，由位于一條染色體(即一條長DNA分子和與其相關的蛋白)上特定位置的一段DNA序列組成。等位基因是位于染色體單一基因座位上的、兩種或兩種以上不同形式基因中的一種。人類基因或等位基因變異最常見的類型是單核苷酸多態性(single-nucleotide polymorphism，SNP)。目前為止，已經鑒定出13 000 000多種SNPs。突變和多態性常可互換使用，但一般來說，突變是指低于1%的群體發生的變異，而多態性是高于1%的群體發生的變異。

2．基因多態性的命名法：

(1)數字前面的字母代表該基因座上最常見的核苷酸(即野生型)，而數字后的字母則代表突變的核苷酸。例如：μ阿片受體基因A118G指的是在118堿基對上的腺嘌呤核苷酸(A)被鳥嘌呤核苷酸(G)取代，也可寫成118A/G或118A>G。

(2)對于單個基因密碼子導致氨基酸轉換的多態性編碼也可以用相互轉換的氨基酸的來標記。例如：丁酰膽堿酯酶基因多態性Asp70Gly是指此蛋白質中第70個氨基酸－甘氨酸被天冬氨酸取代。

三、藥物基因組學的研究內容

基因多態性是藥物基因組學的研究基礎。藥物效應基因所編碼的酶、受體、離子通道及基因本身作為藥物作用的靶，是藥物基因組學研究的關鍵所在。這些基因編碼蛋白大致可分為三大類:藥物代謝酶、藥物作用靶點、藥物轉運蛋白等。其中研究最為深入的是麻醉藥物與藥物代謝酶CYP45O酶系基因多態性的相關性[1，2，3]。

基因多態性可通過藥物代謝動力學和藥物效應動力學改變來影響藥物作用，對于臨床較常用的、治療劑量范圍較窄的、替代藥物較少的麻醉藥物尤其需引起臨床重視。

（一）基因多態性對藥物代謝動力學的影響

基因多態性對藥物代謝動力學的影響主要是通過相應編碼的藥物代謝酶及藥物轉運蛋白等的改變而影響藥物的吸收、分布、轉運、代謝和生物轉化等方面[3，4，5，6]。

1、藥物代謝酶

與麻醉藥物代謝有關的酶有很多，其中對細胞色素-P450家族與丁酰膽堿酯酶的研究較多。

（1）細胞色素P-450（CYP45O）

麻醉藥物絕大部分在肝臟進行生物轉化，參與反應的主要酶類是由一個龐大基因家族編碼控制的細胞色素P450的氧化酶系統，其主要成分是細胞色素P-450（CYP45O）。CYP45O組成復雜，受基因多態性影響，稱為CYP45O基因超家族。1993年Nelson等制定出能反應CYP45O基因超家族內的進化關系的統一命名法：凡CYP45O基因表達的P450酶系的氨基酸同源性大于40%的視為同一家族（Family），以CYP后標阿拉伯數字表示，如CYP2；氨基酸同源性大于55%為同一亞族（Subfamily），在家族表達后面加一大寫字母，如CYP2D；每一亞族中的單個變化則在表達式后加上一個阿拉伯數字，如CYP2D6。

（2）丁酰膽堿酯酶

麻醉過程中常用短效肌松劑美維庫銨和琥珀酰膽堿，其作用時限依賴于水解速度。血漿中丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)是水解這兩種藥物的酶，它的基因變異會使肌肉麻痹持續時間在個體間出現顯著差異。

2、藥物轉運蛋白的多態性

轉運蛋白控制藥物的攝取、分布和排除。P-糖蛋白參與很多藥物的能量依賴性跨膜轉運，包括一些止吐藥、鎮痛藥和抗心律失常藥等。P-糖蛋白由多藥耐藥基因（MDR1）編碼。不同個體間P-糖蛋白的表達差別明顯，MDR1基因的數種SNPs已經被證實，但其對臨床麻醉的意義還不清楚。

（二）基因多態性對藥物效應動力學的影響

麻醉藥物的受體（藥物靶點）蛋白編碼基因的多態性有可能引起個體對許多藥物敏感性的差異，產生不同的藥物效應和毒性反應[7，8]。

1、藍尼定受體-1（Ryanodine receptor-1，RYR1）

藍尼定受體-1是一種骨骼肌的鈣離子通道蛋白，參與骨骼肌的收縮過程。惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）是一種具有家族遺傳性的、由于RYR1 基因異常而導致RYR1存在缺陷的亞臨床肌肉病，在揮發性吸入麻醉藥和琥珀酰膽堿的觸發下可以出現骨骼肌異常高代謝狀態，以至導致患者死亡。

2、阿片受體

μ-阿片受體由OPRM1基因編碼，是臨床使用的大部分阿片類藥物的主要作用位點。OPRM1基因的多態性在啟動子、內含子和編碼區均有發生，可引起受體蛋白的改變。嗎啡和其它阿片類藥物與μ-受體結合而產生鎮痛、鎮靜及呼吸抑制。不同個體之間μ-阿片受體基因的表達水平有差異，對疼痛刺激的反應也有差異，對阿片藥物的反應也不同。

3、GABAA 和 NMDA受體

γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體是遞質門控離子通道，能夠調節多種麻醉藥物的效應。GABAA受體的亞單位（α、β、γ、δ、ε和θ）的編碼基因存在多態性（尤其α和β），可能與孤獨癥、酒精依賴、癲癇及精神分裂癥有關，但尚未見與麻醉藥物敏感性有關的報道。N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體的多態性也有報道，但尚未發現與之相關的疾病。

（三）基因多態性對其它調節因子的影響

有些蛋白既不是藥物作用的直接靶點，也不影響藥代和藥效動力學，但其編碼基因的多態性在某些特定情況下會改變個體對藥物的反應。例如，載脂蛋白E基因的遺傳多態性可以影響羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類藥物）的治療反應。鮮紅色頭發的出現幾乎都是黑皮質素-1受體（MC1R）基因突變的結果。MC1R基因敲除的老鼠對麻醉藥的需求量增加。先天紅發婦女對地氟醚的需要量增加，熱痛敏上升而局麻效力減弱。

四、苯二氮卓類藥與基因多態性

大多數苯二氮卓類藥經肝臟CYP45O代謝形成極性代謝物，由膽汁或尿液排出。常用的苯二氮卓類藥物咪唑安定就是由CYP3A代謝，其代謝產物主要是1-羥基咪唑安定，其次是4-羥基咪唑安定。在體實驗顯示不同個體咪唑安定的清除率可有五倍的差異。

地西泮是另一種常用的苯二氮卓類鎮靜藥，由CYP2C19和CYP2D6代謝。細胞色素CYP 2C19的G681A多態性中A等位基因純合子個體與正常等位基因G純合子個體相比，地西泮的半衰期延長4倍，可能是CYP2C19的代謝活性明顯降低的原因。A等位基因雜合子個體對地西泮代謝的半衰期介于兩者之間。這些基因的差異在臨床上表現為地西泮用藥后鎮靜或意識消失的時間延長[9，10]。

五、吸入麻醉藥與基因多態性

到目前為止，吸入麻醉藥的藥物基因組學研究主要集中于尋找引起藥物副反應的遺傳方面的原因，其中研究最多的是MH。藥物基因組學研究發現RYR1基因變異與MH密切相關，現在已知至少有23種不同的RYR1基因多態性與MH有關。

與MH不同，氟烷性肝炎可能源于機體對在CYP2E1作用下產生的氟烷代謝產物的一種免疫反應，但其發生機制還不十分清楚 [7，11]。

六、神經肌肉阻滯藥與基因多態性

神經肌肉阻滯藥如琥珀酰膽堿和美維庫銨的作用與遺傳因素密切相關。血漿中丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)是一種水解這兩種藥物的酶，已發現該酶超過40種的基因多態性，其中最常見的是被稱為非典型的（A）變異體，其第70位發生點突變而導致一個氨基酸的改變，與應用肌松劑后長時間窒息有關。如果丁酰膽堿酯酶Asp70Gly多態性雜合子(單個等位基因)表達，會導致膽堿酯酶活性降低，藥物作用時間通常會延長3～8倍；而丁酰膽堿酯酶Asp70Gly多態性的純合子(2個等位基因)表達則更加延長其恢復時間，比正常人增加60倍。法國的一項研究表明，應用多聚酶鏈反應（PCR）方法，16例發生過窒息延長的病人中13例被檢測為A變異體陽性。預先了解丁酰膽堿酯酶基因型的改變，避免這些藥物的應用可以縮短術后恢復時間和降低醫療費用[6，12]。

七、鎮痛藥物與基因多態性

μ-阿片受體是臨床應用的阿片類藥的主要作用部位。5%～10%的高加索人存在兩種常見μ-阿片受體基因變異，即A118G和G2172T。A118G變異型使阿片藥物的鎮痛效力減弱。另一種阿片相關效應—瞳孔縮小，在118G攜帶者明顯減弱。多態性還可影響阿片類藥物的代謝。

阿片類藥物的重要的代謝酶是CYP2D6?？纱蛲ㄟ^CYP2D6轉化為它的活性代謝產物－嗎啡，從而發揮鎮痛作用。對33名曾使用過曲馬多的死者進行尸檢發現，CYP2D6等位基因表達的數量與曲馬多和O－和N－去甲基曲馬多的血漿濃度比值密切相關，說明其代謝速度受CYP2D6多態性的影響。除CYP2D6外，美沙酮的代謝還受CYP3A4的作用。已證實CYP3A4在其它阿片類藥如芬太尼、阿芬太尼和蘇芬太尼的代謝方面也發揮重要作用。

有報道顯示兒茶酚O-甲基轉移酶(COMT)基因與痛覺的產生有關。COMT是兒茶酚胺代謝的重要介質，也是痛覺傳導通路上腎上腺素能和多巴胺能神經的調控因子。研究證實Val158Met COMT基因多態性可以使該酶的活性下降3～4倍。Zubieta等報道，G1947A多態性個體對實驗性疼痛的耐受性較差，μ-阿片受體密度增加，內源性腦啡肽水平降低[13～16]。

八、局部麻醉藥與基因多態性

羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥，有特有的S-(-)-S對應體，主要經肝臟代謝消除。羅哌卡因代謝產物3-OH-羅哌卡因由CYP1A2代謝生成，而4-OH-羅哌卡因、2-OH-羅哌卡因和2-6-pipecoloxylidide (PPX)則主要由CYP3A4代謝生成。CYP1A2的基因多態性主要是C734T和G2964A。Mendoza等對159例墨西哥人的DNA進行檢測，發現CYP1A2基因的突變率為43%。Murayama等發現日本人中CYP1A2基因存在6種導致氨基酸替換的SNPs。這些發現可能對藥物代謝動力學的研究、個體化用藥具有重要意義[17，18，19]。

九、總結與展望

篇2

【關鍵詞】 鹽酸戊乙奎醚； 阿托品； 氯胺酮； 術前用藥

【Abstract】 Objective To observe the application of penehyclidine hydrochloride as the anesthetics before applying ketamine.Methods 60 cases of infants undertaking ketamine complete anesthesia were randomly pided into two groups，penehyclidine hydrochloride group (group A) and atropine group (group B).After entering the room，they were separately injected with 0.01 mg/kg penehyclidine hydrochloride or 0.01mg/kg atropine，undertaken compound anesthesia of midazolam and ketamine injection.The HR，MAP，SpO2 and body temperature changes at the different times of 10，20 and 30 min before and after drug application and 5，15 min before and after ketamine injection were recorded.Their mouths，flush and composure degree within 60 minutes were observed.Results Compared with group B，the HR of group A was more stable，(92.2±16.0) times/minute for group B and（77.3±11.4）times/minute for group A(P

【Key words】 penehyclidine hydrochloride；atropine；ketamine；medication prior to surgery

近年來，國內針對鹽酸戊乙奎醚用法的報道很多，但對于鹽酸戊乙奎醚應用于嬰幼兒氯胺酮全身麻醉術前用藥的文章并不多見。本研究旨在對比觀察鹽酸戊乙奎醚和阿托品在嬰幼兒氯胺酮全身麻醉前用藥的臨床效果，為鹽酸戊乙奎醚在嬰幼兒手術麻醉前應用提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇6月～3歲在非氣管內插管氯胺酮全麻下手術的嬰幼兒60例。為腹股溝斜疝、鞘膜積液、腸梗阻、尿道下裂、隱睪等手術病例，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機雙盲分為鹽酸戊乙奎醚組（A組）、阿托品組（B組），每組30例。

1.2 方法

入室后予咪唑安定0.1～0.2 mg/㎏肌注，待患兒安靜入睡后，將口腔分泌物吸凈，再分別靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.0 1mg/㎏(A組)或阿托品0.01 mg/㎏(B組)，10 min后先單次靜脈注射氯胺酮2.0 mg/㎏負荷量，再使用微量泵輸注1.0 % 氯胺酮2.0～4.0 mg·㎏1·min1，維持麻醉深度。觀察記錄患兒用藥前（T0）、用藥后10 min(T1)、20 min(T2)、和30 min（T3）及輸注氯胺酮后5 min（T4）和15 min（T5）時的HR、MAP及SpO2、體溫變化及口腔分泌物、顏面潮紅及鎮靜程度。手術室內溫度（保持24～25℃）和相對濕度（23 %）恒定。統計分析計量數據用均數±標準差（±s）表示，組內和組間比較采用t檢驗。

2 結果

兩組嬰幼兒在性別、年齡、體重、手術時間方面差異均無統計學意義（表1）。表1 兩組患兒的一般資料

兩組患兒入室后MAP、HR、SpO2穩定差異無統計學意義。B組術前用藥后HR明顯增快（P＜0.05）； A組術前用藥后MAP、HR基本平穩。T4、T5時兩組患兒MAP、HR明顯增加（P＜0.05），兩組間MAP、HR變化差異無統計學意義（表2），在室溫和濕度相對恒定的情況下，A組各時點體溫有輕度變化，但差異無統計學意義，B組在T1、T2、T3時逐漸升高，T2、T3時與T0時比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。兩組患兒在術后1h均未吸引到口腔分泌物。B組有1例顏面潮紅，A組均無顏面潮紅，兩組鎮靜評分差異無統計學意義。 表2 兩組嬰幼兒血流動力學變化表3 兩組嬰幼兒體溫變化

3 討論

氯胺酮自1965年問世以來，在小兒麻醉中已廣泛應用，普遍應用于小兒各科多種手術。其對呼吸抑制輕、興奮心血管系統及強大的鎮痛作用是它得以廣泛應用的基礎； 但它能增加唾液與氣管支氣管分泌物、增快心率的作用也為它的日常應用帶來不利的一面。臨床麻醉中要充分發揮氯胺酮的優點并避免其不利的一面，與其他藥物復合應用是一條不錯的途徑。

嬰幼兒患病后、手術前發生的一系列生理改變，如恐懼、疼痛、哭鬧、煩燥、血容量不足、代謝性酸中毒、代謝率增高等，患兒短時間內可能會出現心率很快； 由于小兒神經系統發育不健全，如合并有高熱，可致抽搐發生［1］。完善的術前用藥及完善的鎮靜、良好地抑制腺體的分泌以及毒副作用小很重要。臨床上麻醉前用藥常規使用阿托品或東莨菪堿，雖然取得了較好的效果，但由于對M1、M2、M3受體均有阻斷作用［2］，有明顯心率增快、體溫升高等不良反應，臨床上應用于小兒、老年及心血管疾病患者非常不利。氯胺酮具有優良鎮痛作用，具有興奮交感神經系統呈現出對心血管系統的刺激作用，表現為血壓升高、心率增快，在圍手術期增加心肌作功和心肌氧耗，阿托品能加重氯胺酮對心臟的作用，血壓升高更明顯［3］。嬰幼兒呼吸道小，哭鬧后口腔、呼吸道分泌物增加，易發生呼吸道被梗阻［1］； 而氯胺酮卻能增加患者唾液與氣管支氣管分泌物［5］，不利于嬰幼兒麻醉中的呼吸道管理。

鹽酸戊乙奎醚主要選擇性作用于M1和M2受體，但對M2受體作用不明顯，因而對心率的影響小［4］。對體溫則無明顯影響，其機理推測可能與對下丘腦和支配汗腺的節后神經抑制較輕有關。鹽酸戊乙奎醚對氣道、唾液腺體抑制作用較阿托品強，避免協同氯胺酮所致心率增快、血壓升高的不良反應，同時還具有一定的中樞鎮靜作用［5］。

氯胺酮具有增快心率、增加唾液與氣管支氣管分泌等特點，而鹽酸戊乙奎醚具有對心率影響小，對氣道、唾液腺體抑制作用強的優點，因此它是嬰幼兒氯胺酮全身麻醉前用藥的理想選擇。

參考文獻

［1］ 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1998.840，849.

［2］ 馬文元，趙春安.實用燒傷治療學［M］.石家莊：河北醫科大學出版社，2001.256257.

［3］ 顧振論，卞春莆，張銀娣.醫學藥理學［M］.北京：科學出版社，1998.5153.

篇3

醉駕一律吊銷駕照，依法追究刑事責任，五年禁駕。醉酒駕駛營運機動車的，吊銷機動車駕駛證，依法追究刑事責任，十年禁駕。

《道路交通安全法》第九十一條規定：醉酒駕駛機動車的，由公安機關交通管理部門約束至酒醒，吊銷機動車駕駛證，依法追究刑事責任;五年內不得重新取得機動車駕駛證。

醉酒駕駛營運機動車的，由公安機關交通管理部門約束至酒醒，吊銷機動車駕駛證，依法追究刑事責任;十年內不得重新取得機動車駕駛證，重新取得機動車駕駛證后，不得駕駛營運機動車。

（來源：文章屋網 ）

篇4

2022武漢返鄉人員最新規定：要做核酸檢測嗎？

1、出武漢

目前武漢全市都是低風險地區，機場、高鐵站、客運站沒有要求離開武漢員提供48小時內核酸檢測報告，持健康碼/行程卡綠碼，體溫測溫正?？赏ㄐ?；建議提前申請湖北健康碼、通信行程卡。

2、入武漢

中高風險地區返漢市民、來漢旅客，出發前除準備好相關資料、證明外，最好與目的地街道、社區取得聯系，報備的同時咨詢詳細政策，確保行程順利。

此外，由于全國各地疫情防控政策可能有所不同，出發前請提前了解目的地城市的防疫要求，包括是否需要48小時核酸檢測證明等要求，以免因為外地防疫政策調整而給自己的出行造成不便。

篇5

【關鍵詞】瑞芬太尼;硝酸甘油;控制性降壓;脊柱外科

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.107

作者單位:528100廣東省佛山市三水區人民醫院麻醉科

控制性降壓麻醉管理技術可減少術中出血,使手術視野清晰,是一種精細、復雜手術麻醉常用的操作管理技術。本文旨在對比觀察幾種不同的降壓藥物控制性降壓麻醉的降壓效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年1月至2009年10月擇期脊柱手術患者45例,男33例,女12例。ASAⅠ~Ⅱ級,年齡21~63歲,體質量52~71 kg,其中腰椎壓縮性骨折椎板減壓釘棒內固定手術36例,胸椎壓縮性骨折椎板減壓釘棒內固定手術9例。隨機分為3組,每組15例。術前未服用有抑制心肌收縮或擴張血管的藥物。合并有心、肝、腎功能異常、電解質紊亂、高血壓、血液病病史者不列入研究范圍之內。

1.2 麻醉方法 常規禁飲禁食,術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥納100 mg,入室后建立靜脈通道,多參數心電監護,常規監測BP、HR、ECG、SpO2。局麻下行左橈動脈穿刺置管,有創血壓監測平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導均采用咪唑安定(0.1 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)、得普利麻(1.5 mg/kg),氣管插管后用麻醉機行間歇正壓通氣。頻率為11~13次/min,潮氣量8~10 ml/kg,使呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35~40 mm Hg。術中均持續泵入得普利麻100 μg/(kg•min)、順阿曲庫銨1~3 μg/(kg•min)、吸入1.0%~1.5%的異氟醚。手術開始前腎上腺素生理鹽水(1 mg腎上腺素+500 ml生理鹽水)作手術切口浸潤注射時靜脈注射芬太尼2 μg/kg加深麻醉。建立靜脈通道后,入室1 h內輸入12 ml/kg的羥已基淀粉(140/0.6),適當的血液稀釋。術中依據尿液和出血量適當輸液,必要時輸注紅細胞。

1.3 控制性降壓 骨質操作開始前行控制性降壓,Ⅰ組單次靜脈注射硝酸甘油2 μg/kg后以1 μg/(kg•min)初速逐漸上調直至將MAP降至目標血壓,后調節泵注速率維持血壓穩定。Ⅱ組單次靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg,隨后將瑞芬太尼以0.1 μg/(kg•min)的初始速率根據血壓下降情況逐漸上調。每隔1 min遞增0.1~0.15 μg。將MAP降至目標血壓后調節泵注速率維持血壓。當降壓出現封頂效應時輔助用硝酸甘油[以0.1 μg/(kg•min)初始速率上調]。Ⅲ組將瑞芬太尼調快至0.25 μg/(kg•min)泵入;硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持續泵入,根據血壓情況逐漸調節硝酸甘油泵入速率,達目標血壓后調節速率維持血壓的穩定。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察3組患者降壓前即刻(T0),降壓后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)的MAP、HR參數變化。

1.4.2 觀察各組患者降壓停止后血壓恢復至降壓前水平的時間。

1.4.3 記錄各組控制性降壓期間尿量、術中出血量、手術時間、輸液量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行統學處理。所有數據采用均數±標準差表示,組內比較采用配對的t檢驗,組間比較采用單方差分析,P

2 結果

2.1 患者性別、年齡、身高、體重無統計學差異(P>0.05)。

2.2 各組患者MAP、HR的變化。

2.2.1 三組患者降壓后MAP與降壓前相比均有顯著下降(P

表1

兩組患者降壓前后MAP、HR參數的變化(x±s)

指標組別(n=15)T0T1T2T3T4停藥恢復血壓時間min

MAP(mm Hg)Ⅰ89±1167±5**66±9**63±8**61±8**30±2

Ⅱ83±965±8**65±6**63±6**63±5**12±3

Ⅲ88±1163±4**62±4**64±6**62±3**10±2

HR(次/min)Ⅰ72±979±8*##85±8**##86±7**##90±14**##

Ⅱ75±1166±9*65±9**64±8**62±9**

Ⅲ71±769±1169±1366±1164±8

注:與T0相比P*

2.2.2 與T0相比較,T1、T2、T3、T4時間點的心率 Ⅰ組心率明顯增快(P

2.3 控制性降壓期間各組患者尿量、術中出血量、手術時間、輸液量無統計學差異(P>0.05)見表2。

表2

三組患者尿量、出血量、手術時間、輸液量情況比較(x±s)

指標ⅠⅡⅢ

尿量(ml/kg•min)2.1±0.62.5±0.82.8±0.4

出血量(ml)660.3±143.3616.5±120.5639.7±123.6

手術時間(min)210±38216±32213±36

晶體(ml/kg•min)15.6±4.114.3±5.113.7±3.5

膠體(ml/kg•min)6.9±1.76.5±1.56.2±1.3

3 討論

脊柱手術時間較長,術野狹小,周圍血管神經分布豐富,患者失血量相對較大,臨床常用控制性降壓麻醉技術來保證手術視野清晰,便于手術操作,減少患者失血量。

而理想的控制性降壓方法應具備降壓迅速,低血壓水平容易維持、心輸出量無明顯減少、重要臟器氧耗不增加,無組織毒性,停藥后血壓回升快而平穩,無反跳現象的特點。

硝酸甘油以擴張靜脈血管的作用為主,其作用主要降低心臟前負荷,減少回心血量,降低心室的充盈壓和舒張末期容積,降低心肌耗氧量,擴張冠脈而增加冠狀動脈血流量,且代謝產物無毒性,是目前臨床常用的一種控制性降壓藥物,特別是高血壓和冠心病患者。但隨著硝酸甘油用量增加,血壓下降明顯時有反射性心動過速,考慮為血壓下降明顯時機體交感神經張力增高,血中兒茶酚胺、血管緊張素分泌增多、濃度升高而表現為心率增快、心排血量增加,特別見于青壯年患者在降壓過程中血壓有自動回升的趨勢,需加大藥物的劑量,進而容易出現藥物的快速耐藥性。

瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動劑,具有鎮痛作用強,起效迅速,快速分布與消除,體內無蓄積的藥動學特點,目前已廣泛用于臨床麻醉誘導與維持。研究發現,瑞芬太尼靜脈注射有呈劑量依賴性的血壓下降[1]。近年來,有報道采用瑞芬太尼控制性降壓麻醉應用于小兒及成人中耳手術[2,3]等各類手術中。但瑞芬太尼控制性降壓單獨使用時劑量大;應用于某些手術中有封頂效應[4];對于有心臟疾病患者可能產生不利影響[5,6];不是最理想的選擇。

本研究采用瑞芬太尼復合硝酸甘油行控制性降壓應用于脊柱手術中,與單獨使用瑞芬太尼和硝酸甘油相比較,對比觀察三者之間優缺點。結果發現:①三組患者控制性降壓后MAP均有顯著下降;②硝酸甘油組降壓后心率明顯增快,停藥30 min左右后血壓恢復至降壓前水平;③瑞芬太尼組降壓期間心率有下降明顯,并且隨著瑞芬太尼藥物濃度的增加和劑量的增大,有下降更明顯趨勢,部分患者甚至需要用阿托品升高心率。本研究還發現,采用瑞芬太尼控制性降壓有2例患者出現血壓下降一定程度后增大瑞芬太尼劑量也難以降低血壓的情況,不能達到目標血壓?？紤]是因為手術前手術切口局部浸潤腎上腺素生理鹽水的原因,增加了血漿腎上腺素的濃度有關;④瑞芬太尼復合硝酸甘油組降壓前后心率變化最小,這可能是瑞芬太尼興奮迷走神經,減輕應激反應,減少兒茶酚胺類物質的釋放,從而抵消了硝酸甘油引起的反射性心動過速有關。并且停止降壓后10 min左右血壓迅速恢復到降壓前水平。

綜上所述,脊柱外科手術中,采用硝酸甘油和瑞芬太尼于控制性降壓麻醉,一定程度上都能將血壓降至目標血壓。但是瑞芬太尼復合硝酸甘油行控制性降壓,血壓回升迅速、平穩、易于維持。既能減少硝酸甘油的用量和泵注速度,抵消硝酸甘油引起的反射性心動過速,又能減少單純用瑞芬太尼劑量過大導致的血壓、心率的影響?？扇￠L補短,降壓效果確切,更具安全性?？勺鳛榕R床控制性降壓麻醉較為理想的藥物選擇之一。

本研究采用的是瑞芬太尼固定以0.25 μg/(kg•min)濃度泵入;而改變硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持續泵入,根據血壓情況逐漸調節硝酸甘油泵入速率,達目標血壓后調節硝酸甘油速率維持血壓的穩定。而具體的瑞芬太尼和硝酸甘油濃度最佳選擇還有待進一步的研究。

參考文獻

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篇6

【關鍵詞】舒芬太尼；腹腔鏡；膽囊切除術；麻醉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.485文章編號：1004-7484（2014）-04-2189-01隨著我國經濟社會的發展，人民生活水平的提高，飲食結構的改變，膽囊疾病的發生率也呈現逐年上升的趨勢，成為嚴重影響我國人民的身體健康的疾病之一。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術時間短、創傷小、易恢復的優點，因而對麻醉深度和可控度要求較高[1]。影響腹腔鏡膽囊切除術（LC）術后患者住院時間長短的一個最主要原因是術后疼痛。病人自控鎮痛的不斷發展，為解決術后疼痛提供了非常好的治療方法，并且降低了并發癥的發生率，縮短了住院時間，提高了醫療質量。舒芬太尼是一種新合成的強效擬嗎啡類鎮痛藥，鎮痛效價是芬太尼的5-10倍，并具有安全范圍寬、起效快、鎮痛作用強、持續時間久、心血管功能的穩定性好、呼吸仰制短而弱、無組胺釋放等優點[2]?，F將我院近兩年來舒芬太尼用于擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除術術后靜脈自控鎮痛（PCIA）與等效價的芬太尼作為對照，對其鎮痛效果及不良反應進行比較。1資料與方法

1.1一般資料2011年6月――2013年6月間我科室收治的擇期行腹腔鏡下膽囊切除術的患者69例，隨機分為觀察組舒芬太尼（SF）39例，男23例，女16例，年齡25-72歲，平均（35.6±8.2）歲；對照組芬太尼（F）30例，男19例，女11例，年齡24-70歲，平均（36.1±7.5）歲。所有患者ASA分級為I-Ⅱ級，術前無無藥物過敏史、嚴重心、肺、肝、腎疾患，無精神病變和鎮靜藥物依賴史。兩組患者的性別、年齡、手術時間等一般資料均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法術前30min肌內注射0.1g苯巴比妥鈉，靜脈滴注0.3mg東莨菪堿，入室后用Philips G40監護儀監測，監測無創血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）。麻醉誘導F組：咪達唑侖0.06mg/kg，芬太尼5μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨6mg/kg。SF組：咪達唑侖0.06mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨6mg/kg。均依次順序靜脈滴注。面罩去氮給氧3min后明視下氣管內插管。插管成功后接微量泵輸注丙泊酚3-5mg/（kg?h）；SF組：恒速輸注舒芬太尼0.3μg/（kg?h）。F組：恒速輸注芬太尼3μg/（kg?h）。兩組中間斷給予阿曲庫銨維持肌肉松弛，手術結束前30min停用芬太尼或舒芬太尼，手術結束前15min停用丙泊酚改吸入1.5%七氟烷。

1.3觀察指標兩組患者術中和術后監測平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2的變化。觀察麻醉前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后20min（T3）和解除氣腹后30min（T4）四個時點MAP、HR和SpO2的變化。采用睜眼時間、拔管時間（停止麻醉到拔除氣管插管的時間）和語言應答時間（停止麻醉至能準確回答自己的姓名和年齡的時間）3個指標來評價麻醉后蘇醒時間。

篇7

【關鍵詞】局部麻醉藥 藥效 特征

局部麻醉和區域麻醉技術都需要使用局部麻醉藥。局部麻醉藥(local anesthetics)是一類能可逆地阻滯神經沖動的發生和傳導，在神經組織或在鄰近神經組織的區域內使用時，使有關神經支配的部位出現短暫的感覺、運動和自主神經功能消失的藥物。

局部麻醉藥的重要臨床藥理特性包括藥效、起效速度、麻醉作用持續時間、感覺運動阻滯差異等。正如前文所述，局部麻醉藥的藥理特點是由其分子結構和理化特性所決定的。

(一)麻醉效能

局部麻醉藥分子穿過神經膜，并與Na+通道的部分疏水性(脂溶性)位點相結合發揮作用，因此認為疏水性(脂溶性)是內源性麻醉效能的主要決定因素。但麻醉藥效能與疏水性(脂溶性)之間的相互關系，并不像由離體單根神經實驗得出的結果那樣精確。例如，依替卡因在單根離體神經中的效能要比丁哌卡因強，但在體條件下的實際效能卻比丁哌卡因弱。這種在體與離體之間的差異可能與多種因素有關，包括局部麻醉藥的電荷、疏水性(影響局部麻醉藥分子在生物膜之間穿透或彌散)和血管擴張藥或血管收縮藥特性(影響藥物從注射部位攝取至中心循環的初始速度)。

(二)起效時間

在離體神經中，傳導阻滯起效與藥物的理化特性有關。在體條件下，起效時間還取決于藥物的應用劑量或濃度。

例如0．25％丁哌卡因起效緩慢，但當濃度增至0．75％時起效顯著加快，盡管氯普魯卡因的pKa約為9，其陽離子比例非常高(約為97％)，故在離體神經中起效相對緩慢，但在體卻起效迅速。因為該藥的全身毒性很低，所以使用較大濃度(如30％)也很安全。因此，在體條件下，氯普魯卡因的迅速起效可能與大量分子分布在外周神經周圍從而導致藥物迅速彌散有關。比如，在硬膜外麻醉時，1．5％利多卡因比1．5％氯普魯卡因起效快，但3％氯普魯卡因比2％利多卡因起效快。

(三)作用持續時間

不同麻醉藥的作用時間差異顯著。普魯卡因作用時間短暫，利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因可產生中等程度的麻醉持續時間，而丁哌卡因、丁卡因和依替卡因作用時間最長。例如，臂叢神經阻滯時，采角普魯卡因可持續30～60分鐘，但使用丁哌卡因或依替卡因最長可達10小時。 在體條件下，麻醉持續時間受局部麻醉藥的外周血管效應影響很大。許多局部麻醉藥對血管平滑肌分子具有雙相效應：在低濃度時可使血管收縮，但在臨床應用較大劑量時可使血管擴張。不同局部麻醉藥的血管舒張作用程度不同，例如，利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因的血管擴張作用強。盡管這些局部麻醉藥在離體神經阻滯后恢復時間的差異不明顯，但在體條件下利多卡因產生的麻醉持續時間比甲哌卡因或丙胺卡因短。丁哌卡因可使脊髓軟膜血管擴張，但羅哌卡因卻使之收縮，表明局部麻醉藥對血管張力具有空間選擇性，而與神經阻滯無關。

局部麻醉藥對血管張力及局部血流的作用十分復雜，并受濃度、時間、血管床距離藥物注射部位遠近等因素影響。例如，皮膚表面使用的EMLA(組成成分為易溶的利多卡因和丙胺卡因混合物)，應用初始時使皮膚血管收縮，并持續約l小時，然而在2小時后導致血管擴張。

(四)感覺/運動差異阻滯

另一個重要的臨床問題是局部麻醉藥可引起感覺和運動神經元的差異阻滯。在20世紀80年代丁哌卡因普遍應用于硬膜外阻滯，是因為應用丁哌卡因稀釋溶液可以比其他藥物更好地提高抗傷害性，而且不會引起運動神經元的過度抑制。盡管丁哌卡因和依替卡因都是有效的長效局部麻醉藥，但在感覺和運動神經元差異阻滯方面卻形成鮮明對比。當丁哌卡因持續輸注濃度小于或等于0．125％，可產生良好的鎮痛效果，僅有輕度的肌肉軟弱無力，所以它被廣泛應用于產科硬膜外鎮痛和疼痛治療。當硬膜外單次注射丁哌卡因的濃度在0．25％～0．75％之間時，其感覺阻滯效果優于運動阻滯。依替卡因在此濃度范圍內引發的感覺阻滯效果和運動阻滯效果相同。另外，羅哌卡因也具有對感覺和運動阻滯的差異，可引起感覺和運動阻滯的分離，當低濃度硬膜外阻滯時常常只產生鎮痛而不影響肌力。

參 考 文 獻

篇8

控制呼吸與心外按壓的問題

心肺腦復蘇指南指出心外按壓和呼吸的頻率是30：2，并交替進行。當在手術室發生心跳驟停實施心肺腦復蘇時，麻醉科醫生首先會作的是緊急氣管插管，為了節約人手，通常會用麻醉機控制呼吸，同時實施心外按壓。但是這種方法并不可取。心外按壓時胸內壓較高，有效通氣減少，氣體交換下降，不利于心肺腦復蘇。因此建議手控通氣，通氣和心外按壓交替進行。

按壓幅度的問題

指南強調按壓幅度到5厘米。在手術室有血壓作指標時，維持有效的循環血壓應是心外按壓的唯一要求。應保持平均動脈壓60mmHg以上。

麻醉藥物使用的問題

在搶救的過程中，為了維持有效的循環血壓，擔心麻醉藥物會使血壓下降，麻醉醫生習慣性減淺麻醉，甚至停用麻醉。全麻藥物如異丙酚、依托咪酯、醚類吸入麻醉藥能使大腦的耗氧量顯著下降，延緩腦缺氧；肌肉的收縮會大量耗能，肌松藥物能避免因肌肉收縮造成的無效能量消耗，延緩機體缺氧，因此在有血壓監測，并保證有有效血壓的前提下，盡早麻醉藥物的使用非常必要。

血管活性藥物的應用

在指南中強調腎上腺素的使用，在一些既往存在心功能不全的病人和缺氧時間較長的病人，為了保持持續良好的心臟功能，非常必要持續應用腎上腺素。為了降低肺動脈壓和擴張冠脈血管，硝酸甘油等藥物的持續使用非常有益。

心臟灌注和心肌保護

維持有效的血壓是保證心臟有效灌注的基礎，缺氧會使心臟的舒張功能受損，大量縮血管藥物的應用，會使肺動脈壓急劇升高，甚至與動脈壓相當，或高于動脈壓。由于肺血管阻力的升高，在心外按壓的過程中血液通過肺進入左心的難度增加，這也可能是心臟復跳后再停跳的一個非常重要的因素。但指南中并沒有提及對肺高壓的治療。筆者認為在保證有效血壓的前提下，擴血管藥物特別是降低肺動脈壓和擴張冠脈血管藥物的盡早使用非常必要。

篇9

【關鍵詞】 麻醉藥; 濃度; 分壓; 定量分析

麻醉誘導時，吸入氣體中的麻醉藥經過呼吸道到達肺泡再彌散入血。吸入濃度是指在吸入的混合氣體中的濃度。吸入濃度將會對肺泡麻醉藥的濃度、分壓和血中麻醉藥的分壓產生影響。吸入濃度越高，肺泡內麻醉藥的濃度升高越快，肺泡內麻醉藥的分壓和血中麻醉藥的分壓也上升的越快，這叫做濃度效應 (concentration effect)[1]。

國內外有關濃度效應的研究[1～6]中，仍然停留在圖示描述或定性分析階段，目前尚無物理和數學理論的定量分析。為增進濃度效應理論的深刻性、普遍性和嚴謹性，本研究采用數學物理基本原理和方法對之加以分析驗證。

1 資料與方法

本研究采用的物理過程和背景材料取自人民衛生出版社的《麻醉藥理學》[1]吸入麻醉藥的藥物代謝動力學內容，此物理圖景已為廣大研究者所熟知并廣泛接受。本研究以熱力學的宏觀理論為理論依據，以微積分作為數學工具，用定量分析的方法，對濃度效應進行分析和論證。

1.1 背景資料

向肺泡內輸送氧化亞氮(N2O)和氧氣(O2)， N2O的吸入濃度為x(容積百分比)，O2的吸入濃度為1-x(容積百分比)，肺泡的體積為V ，血液攝取進入肺泡的氧化亞氮量的容積百分數為a ，血液攝取進入肺泡的氧的容積百分數為b(b

1.2 推理論證

以下從三個層面分別對濃度效應做出定量分析。

1.2.1 肺泡內麻醉藥的濃度與吸入麻醉藥濃度的關系圖1 肺泡內麻醉藥的濃度變化如圖1，攝取之后，肺泡體積縮小。設肺泡內氧化亞氮濃度為y 。則：y=f(x)=xV-axVV-axV-b(1-x)V=(1-a)x1-ax-b(1-x)對y 求導得：y′=dydx=(x-ax)′[1-ax-b(1-x)]-(x-xa)[1-ax-b(1-x)]′[1-ax-b(1-x)]2 =1-a-b+ab[1-ax-b(1-x)]2 =(1-a)(1-b)[1-ax-b(1-x)]2a

肺泡內麻醉藥濃度y 隨吸入濃度x 的增加而增加，可以利用函數的凹凸性質進一步分析其增加趨勢。對y 求二階導數得：y″=d2ydx2=(-2)(1-a)(1-b)1[1-ax-b(1-x)]3根據設定條件可知，1-ax-b(1-x)為攝取后肺泡的總容積與攝取前肺泡的總容積之比(圖1)，所以0

1.2.2 肺泡內麻醉藥的分壓與吸入麻醉藥濃度的關系圖2 肺泡內麻醉藥的分壓變化如圖2，由于肺泡迅速縮小，產生負壓，再次吸入氣體，以補充被攝取的容積。攝取之前，肺泡內麻醉藥的摩爾數為n ，麻醉藥分壓PA。由氣體的狀態方程[8]可得：PA=1VnRT攝取之后，肺泡內的麻醉藥的摩爾數為n1=n-an 。經過再次吸入氣體，肺泡體積恢復原狀態。吸入氣體體積ΔV=axV+b(1-x)V (1)吸入氣體含有麻醉氣體的摩爾數ΔnVΔV=nΔn (2)由(1)(2)得Δn=axn+b(1-x)n此時麻醉藥的摩爾數為 n′=n1+Δn=(1-a)n+axn+b(1-x)n此時肺泡內麻醉藥的分壓 PA′　PA′=1Vn′RT =1V[(1-a)n+axn+b(1-x)n]RT =1VnRT[1-a+b+(a-b)x]即 PA′[1-a+b+(a-b)x]PA考慮到a>b ，由此表達式可以判斷，PA′隨x 的增加而呈線性增加。即吸入麻醉藥濃度越高，肺泡內麻醉藥的分壓越高。

1.2.3 血液中麻醉藥的分壓與吸入麻醉藥濃度的關系

血液從肺泡攝取麻醉藥的過程，受3個因素的影響：麻醉藥在血液中的溶解度(λ) 、心排血量(Q)、肺泡靜脈血麻醉藥的分壓差(PA-PV)[9]。攝取量=λQ(PA-PV)/ P0對給定的藥物和病人來講，通常只有分壓差是一個可變因素。隨著肺泡內麻醉藥的分壓PA 上升，導致肺泡——血麻醉藥的分壓差PA-PV 增加，從而提高血液對麻醉氣體的攝取量，于是麻醉藥在血液中的分壓也上升。圖3 濃度效應示意圖一例

2 結果

肺泡內麻醉藥濃度隨吸入濃度的增加而增加，但隨著吸入濃度的增加，肺泡內麻醉藥的濃度增加的趨勢漸漸趨于平緩。吸入濃度越高，肺泡內的麻醉藥的分壓上升得越高;吸入濃度越高，血中麻醉藥的分壓也上升得越高。

3 討論

對濃度效應的研究歷來較為側重臨床麻醉實踐，多對實踐效果進行觀察、總結和檢驗，經過國內外研究者不懈努力，對濃度效應的研究取得豐碩成果。本研究在前人研究的基礎上，在以下方面得以突破：①以往研究多停留在圖示描述和定性分析階段，其表現形式如圖3[1]所示。對濃度效應產生過程缺乏數理為基礎的分析推導，而本研究以熱力學的宏觀理論和微積分理論為依據，對濃度效應進行定量分析和論證，這使濃度效應的研究建立在物理理論和數學模型的基礎之上，使結論更具深刻性;②在圖中，通常以具體數字為例證(如圖3中的10%、80%)，這難以證明濃度效應所遵循的普遍規律。本研究以字母取代具體數字證明濃度效應，增強了結論的普適性和必然性;③在以往的定性研究過程中，通常假設“氧不被攝取”，這在吸入麻醉過程中顯然是不可能的(氧必須同時被攝取，否則會引起病人缺氧[10])。本研究在氧和氧化亞氮二者同時被攝取的前提下進行解析，使濃度效應的論證過程更具嚴謹性。但本研究仍然認為，“氧不被攝取”的假設是一個合理的極限假設——血液攝取麻醉藥的量主要取決于3個因素：溶解度、心排血量、肺泡與靜脈血麻醉藥的分壓差。首先，吸入麻醉藥在血液中的溶解度，通常以血/氣分配系數表示，38℃時，1個大氣壓下，正常呼吸時，氧在肺泡中的濃度約為20%，而氧在100ml血液中溶解的量只有2.36ml[11]，可見氧的血/氣分配系數約為0.12，小于氧化亞氮的血/氣分配系數0.47，這說明氧在血液中的溶解度小于氧化亞氮;其次，對給定的藥物和病人來講，通常只有分壓差是一個可變因素。根據道爾頓分壓定律，各氣體的分壓與大氣壓之比等于各氣體的容積與總容積之比[8]，高濃度的氧化亞氮會導致肺泡內氧化亞氮分壓增加，從而使肺泡與靜脈血氧化亞氮的分壓差增大;而氧與氧化亞氮同時吸入時，氧的吸入濃度比較低，肺泡與靜脈血氧的分壓差較小。綜合以上兩個因素，血液對氧的攝取率要明顯低于氧化亞氮，氧化亞氮仍極易被攝取入血[12]。所以本研究認為，定性研究中的“氧不被攝取”仍然是一個合理的極限假設，這也是本研究中認為a>b 的原因。④濃度效應通常表述為“吸入濃度越高，肺泡內麻醉藥的濃度升高越快……”本研究認為，其中“快”字的引用是有待商榷的。因為從微積分的角度看，導數的概念就是函數變化率這一概念的精確描述，函數的變化率就是變量的變化“快慢”問題，導數f′(x0)是因變量在點x0 處的變化率，它反映了因變量隨自變量的變化而變化的快慢程度[13]。因此，對函數y=f(x)，其一階導數dydx 的符號表示y 隨x 變化的趨勢，其大小用以體現y 隨x 變化的快慢;其二階導數d2ydx2 用以體現dydx 隨x 變化的趨勢和快慢。在本研究的結果中，dydx>0，說明y 隨x 的增加而增加;d2ydx2

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篇10

    關鍵詞:右旋美托咪定;全身麻醉;術后恢復期;多沙普侖;催醒效果

    右旋美托咪定藥物是一種新型的腎上腺素能受體激動劑,其具有良好的抗寒戰,減少麻醉藥用量,穩定血流動力學及鎮靜等作用,越來越被廣泛應用于臨床。雖有研究資料表明DEX呼吸抑制作用不明顯,但在全身麻醉術后恢復期對患者的意識狀態的影響目前仍未明確。研究通過對骨科42例全身麻醉手術患者資料進行回顧性分析,旨在探討DEX聯合DOX在全身麻醉恢復期的催醒效果[1]?，F報告如下。

    1 資料與方法

    1.1  一般資料:本組入選的42例骨科全身麻醉手術患者,年齡20~70歲,手術時間1~4 h。分為試驗組和對照組,每組各21例。試驗組患者給予右旋美托咪定(DEX)和鹽酸多沙普侖(DOX),對照組患者給予DEX和生理鹽水。入選標準:①患者或其陪護家屬均簽署術前知情同意書;②沒有麻醉藥物過敏史;③無重大手術及精神疾病史;④術前無嚴重肝、腎及心腦血管疾病。

    1.2  方法:兩組患者術前使用統一的麻醉誘導藥物,并在快速誘導下完成氣管內插管,術畢前10 min停止靜脈藥物,術畢前30 min停止應用七氟烷,術畢應用大量純氧對呼吸回路及肺內殘余麻醉劑清洗2 min后,新斯的明1 mg拮抗殘余肌松作用,待自主呼吸恢復滿意再拔除氣管導管。試驗組拔管后馬上靜脈注射DOX 1 mg/kg,對照組注射等體積的生理鹽水。

    1.3  觀察指標:觀察兩組患者誘導前5 min(T)、插管后10 min(T0)、停止所有麻醉藥時(T1)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR);記錄患者術前(T0)、拔管時(T1)及拔管后10 min(T2)鎮靜和躁動評分(SAS)。

    1.4  統計學分析:所有數據均采取SPSS 15.0軟件進行統計處理,計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗的方法,以P<0.05為差異有統計學意義。

    2 結果

    2.1  不良反應:兩組病例均未出現高熱,心律失常,心率增高或惡性血壓等癥狀,兩組術中知曉,寒戰、無不良反應及惡心、嘔吐等情況相似。

    2.2  比較兩組患者術前、術后SAS評分:SAS評分組間T0、T1比較,差異無統計學意義(P>0.05);而試驗組T2明顯高于對照組(P<0.05);組內T2和T0比較,差異均無統計學意義(P>0.05),而T0和T1比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1  兩組術前、術后SAS評分比較()

    組別

    例數

    T0

    T1

    T2

    觀察組

    21

    3.2±0.4

    2.8±0.9

    3.3±0.8

    對照組

    21

    3.2±0.3

    2.9±0.8

    2.7±0.4

    3 討論

    骨科患者手術麻醉特別是全身麻醉,患者首先關心的就是麻醉安全問題。而目前臨床應用較多的全身麻醉藥如丙泊酚,都有劑量依賴性呼吸抑制作用,且大劑量、長時間應用時對中樞神經的毒性作用,對于危重癥患者、幼兒及老年患者風險系數高。右旋美托咪定對a1 AR和a2 AR的親和力有明顯差異,因而其鎮痛和鎮靜更優于可樂定。此外其產生的交感神經切除作用,能有效抑制應激激素的釋放。本研究研究中采用DEX加中等劑量DOX維持麻醉,發現兩組患者SAS評分和SBP、DBP及HR值均沒有偏離生理值,但是在麻醉性鎮痛藥和復合吸入麻醉聯合應用下,對患者體內殘余藥物有增強作用,結合藥物可在體內再擴散,多數患者術畢拔管后的呼吸狀態及意識仍不太樂觀。

    鹽酸多沙普侖作為一種非特異性的呼吸興奮劑,可通過作用于延髓呼吸中樞及外周化學感受器,刺激患者呼吸功能得以恢復[2]。鹽酸多沙普侖還能拮抗麻醉性鎮痛藥用麻醉藥造成的呼吸抑制,促進患者意識恢復,不過它沒有納洛酮樣抗鎮痛的作用。本組研究中拔管后試驗組患者SAS評分明顯優于對照組,而對圍拔管期血流動力學各項指標,差異無統計學意義(P>0.05)。這表明鹽酸多沙普侖既可有效促進患者呼吸和意識的恢復,又無劇烈的干擾循環不良反應,這對于高齡心血管病及高血壓患者來說非常有益。本組研究中比較兩組患者術后其他不良反應癥狀,差異無統計學意義(P>0.05),所有病例均沒有出現高熱,心律失常,心率增高或惡性血壓等癥狀。綜上所述,臨床右旋美托咪定全身麻醉恢復期應用鹽酸多沙普侖催醒效果確切,且術后不良癥狀率低,臨床值得推廣應用。

    4 參考文獻