1臨床資料

1.1一般資料選擇2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝臟疾病的患者，年齡16～75歲。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝內外膽管結石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄試驗檢測顯示：493例順利測出結果，17例二次檢測才有結果，1例未出結果。

1.2檢測方法

1.2.1檢測準備正確連接DDG分析系統，打開分析儀和電腦，打開打印機，啟動數據管理軟件，正確安裝鼻探頭并予固定，正確輸入患者資料（身高、體重、血紅蛋白、ICG量、住院號碼）。

1.2.2檢測囑患者平臥，平靜呼吸，身體放松，勿咳嗽，護士消毒留針后，將抽有ICG針筒妥善連接，并抽回血，在機器出現提示音后，快速（<10s）推入ICG溶液，推液完畢后將準備好的10ml生理鹽水推入，以確保留置針管道內的ICG完全推入靜脈，然后將留置針封管，觀察DDG分析儀出現的ICG濃度趨勢圖，過6～7min后根據提示先后按下Stop鍵和Print鍵，取下鼻探頭，數據管理軟件接受信息，填寫患者相關信息后將結果打印出來。

2護理要點

1臨床資料

1.1一般資料選擇2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝臟疾病的患者，年齡16～75歲。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝內外膽管結石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄試驗檢測顯示：493例順利測出結果，17例二次檢測才有結果，1例未出結果。

1.2檢測方法

1.2.1檢測準備正確連接DDG分析系統，打開分析儀和電腦，打開打印機，啟動數據管理軟件，正確安裝鼻探頭并予固定，正確輸入患者資料（身高、體重、血紅蛋白、ICG量、住院號碼）。

1.2.2檢測囑患者平臥，平靜呼吸，身體放松，勿咳嗽，護士消毒留針后，將抽有ICG針筒妥善連接，并抽回血，在機器出現提示音后，快速（<10s）推入ICG溶液，推液完畢后將準備好的10ml生理鹽水推入，以確保留置針管道內的ICG完全推入靜脈，然后將留置針封管，觀察DDG分析儀出現的ICG濃度趨勢圖，過6～7min后根據提示先后按下Stop鍵和Print鍵，取下鼻探頭，數據管理軟件接受信息，填寫患者相關信息后將結果打印出來。

2護理要點

摘要:活體肝移植供者評估是控制供肝質量的主要環節。活體供肝的質量可以通過規范的手術前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻手術的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預后。

關鍵詞:器官捐獻；器官移植；供肝質量

活體供肝與尸體供肝在捐獻前評估方面有很大區別。活體捐獻是擇期進行的，能夠完成更為充分的捐獻前評估，可為供體安全、供肝質量和倫理方面的分析提供客觀依據[1]。因此活體供肝的質量可以通過規范的手術前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻手術的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預后。

1術前評估的主要項目

在進行供肝評估之前，供者需要通過問詢病史、家族史等進行潛在疾病的初步評估，完善血常規、肝腎功能、心臟功能、肺功能相關檢查［1］，除外嚴重的合并疾病。隨著年齡增長，供者的生理機能減退，肝臟累積損傷增加，但這些并不構成活體肝臟捐獻的絕對禁忌。目前綜合考慮供者安全和供肝功能，通常可以接受年齡不超過65歲供者的捐獻。評估過程中，供者與受者的血型是否符合輸血原則需要特殊關注，而肝臟移植的HLA配型不是必須的［2］。一般情況和檢查項目的建議：（1）根據《人體器官移植條例》供者必須年滿18周歲，而供者年齡上限通常控制在65歲以內，年齡較大的供者，應適當增加殘肝體積和移植物⁃受者體質量比(GRWR)的標準，降低移植后供受者肝臟功能不良的風險。（2）推薦供者體質量指數（BMI）小于<30kg/m2，對于BMI較大的供者也可通過體脂含量等更為精細的檢查評估供者捐獻風險，然而嚴重肥胖應該視為捐獻的禁忌。（3）供者的醫學檢查開始前，應除外供者嚴重肝病、心肺等主要器官重大疾病病史，明確供者是否存在生理功能異常和疾病狀態的表現。此外供者需要接受心理健康評價，并簽署知情同意書。（4）供者的常規檢查包括：血常規、電解質、肝腎功能指標、血糖（或糖化血紅蛋白）、血脂、人體免疫缺損病毒（HIV）、梅毒、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB病毒(EBV)檢測、巨細胞病毒（CMV）檢測、尿常規、便常規、心電圖、腹部超聲、超聲心動、婦科超聲（女）、胸部X線（或胸CT）；肝臟評估包括：吲哚菁綠5min滯留率檢查、腹部強化CT+肝血管重建（CTA）、磁共振膽管重建（MRCP）。（5）供受者血型盡可能符合輸血原則，供受者血型不相容時，應該檢測受者相應血型抗體水平，可通過血液凈化治療和/或B細胞清除治療降低風險，使得血型抗體水平不高于1∶64。低齡幼兒受者接受血型不相容肝移植后，發生抗體介導排斥反應的風險較低。

2肝臟損傷和病變的評估

近年來，隨著生物醫學的不斷發展、對人體生理功能和疾病病理特性的深刻認知以及現代醫學影像技術的進步和計算機輔助外科技術的臨床應用，傳統粗放外科模式正在向現代精準外科模式轉變。在肝臟外科領域，精準外科理念已經引發了以現代科技與傳統外科整合應用和集成創新為特征的技術革命‘1—3|。

1精準外科理念與精準肝臟外科的內涵

精準外科是在信息技術支持下，現代科技與傳統外科融合及集成以及優化形成的低耗、高效、優質的新型外科模式和技術體系。精準外科以對病情的精確定性、定量分析和預后的準確判斷為基礎，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規劃與實施以定量化、微創化、可視化、可控化、標準化為特征的手術及圍手術期處理；旨在實現以最小創傷侵襲、最大臟器保護、最低醫療耗費、獲得最佳治療效果的理想目標(簡稱4M目標)。這一全新的外科理念涵蓋以手術為核心內容的外科治療全過程。與傳統外科模式比較，精準外科一系列特征包括遵從以恢復人體結構功能完整性為核心的全維健康理念，強化循證外科決策與基于循證評價的外科技法優化、實施精確量化的標準診斷和治療流程、重視手術損傷控制和微創化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫療實踐、倡導現代科技與傳統外科經驗的融合并追求效益／耗費比最大化等MJ。精準外科理念在肝臟外科的演繹即精準肝臟外科。精準肝臟外科旨在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復效果。精準肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術體系，是21世紀進一步提高肝膽外科疾病手術治療效果的必由之路。

2精準肝臟外科理念的技術支撐

精準肝臟外科模式是科技進步的產物和歷史發展的必然。精準肝臟外科理念必須依托現代科學技術的平臺才能轉化為具有實用價值的技術體系。隨著解剖影像技術、功能影像技術、計算機輔助外科技術、高效能外科手術器械以及微創外科技術的發展，現代外科技術呈現出定量化、微創化、可視化、可控化、個體化和標準化的發展特征。在肝膽外科相關技術領域，解剖影像和功能影像技術的發展使得外科醫生能夠在術前精確評估肝臟病變范圍、預測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍。現代影像技術和信息技術的結合催生了基于肝臟影像學檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術為一體的數字外科平臺，藉此可以準確分析肝內復雜管道系統的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關系，為制訂精準的肝臟手術規劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|。控制出血、肝實質離斷和術中信息導航等外科技術的成熟、精密手術器械的發明和專科麻醉技術的進步，為實施精準肝臟手術創造了良好的技術條件。

3精準肝臟外科理念的臨床應用

【摘要】探討吲哚菁綠實驗（ICG）聯合3D影像技術在肝癌圍手術期中的臨床應用價值。選取2014年2月至2018年12月43例肝癌患者為研究對象，均采用ICG聯合3D影像技術進行手術評估。13例患者不建議手術。余30例患者均順利完成手術，手術時間（220.3±90.4）min，術中出血（312.4±234.7）mL；術后均未發生肝功能衰竭，4例發生膽瘺，均治愈出院。應用ICG聯合3D影像技術對肝癌患者進行圍手術期評估，有助于選擇合適的治療方式，減少手術并發癥。

【關鍵詞】肝腫瘤;吲哚菁綠;3D影像技術;圍手術期

目前，外科手術仍是肝癌的主要治療手段。術前肝功能狀態、術中精確切除腫瘤和術后殘肝體積均影響患者的恢復。傳統的評估方法難以滿足臨床要求，吲哚菁綠實驗(indocyanianegreen，ICG)和3D影像技術為肝癌圍手術期臨床評估提供了更多信息。我院2014年2月至2018年12月應用ICG聯合3D影像技術對43例肝癌患者進行圍手術期評估，取得良好效果，總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

43例患者中，男性29例，女性14例。年齡27～75歲，平均（55.2±7.6）歲。原發性肝癌38例，肝內膽管細胞癌4例。腫瘤長徑3.2～15.5cm，平均（5.4±2.1）cm；符合中國肝癌臨床分期標準方案CNLC［1］Ⅰa期～Ⅱb期。入組患者及家屬均知情同意，該研究已通過皖南醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批。

【關鍵詞】孕婦；膳食；營養；護理；保健

婦女懷孕后，生理上發生了一系列變化，因而為滿足自身組織和胎兒生長發育及分娩、哺乳的需要，必須儲備一些營養物質。孕婦的營養好壞，直接影響胎兒發育與出生后的體格發育。因此，應重視孕期膳食與營養。現從孕早、中、晚期對孕婦的膳食與營養進行簡單介紹。

1孕早期膳食與營養

這一階段是胚胎著床到器官發育成為胎兒的初級階段，任何不良刺激均會影響胚胎的正常發育，導致流產、致畸、死胎等，合理膳食尤為重要。

1.1孕早期約半數以上孕婦有不同程度的惡心，少數發生嘔吐，晨起明顯。因此，食物烹調要清淡、爽口、多樣化。以米、面為主，注意粗細糧搭配。雜糧可選小米、玉米、燕麥、豆類。多食新鮮水果和深色蔬菜。蔬菜應先洗后切，營養素不丟失。

1.2水分補充，妊娠后子宮增大，壓迫膀胱會發生尿頻、尿急等癥，切勿減少液體攝入量來解除尿頻，以免影響機體代謝。在白天增加攝水量，夜間減少液體的攝入量。孕期勿飲酒、茶、咖啡等。

摘要：妊娠合并重癥肝炎，是我國孕產婦死亡的主要原因之一，長期以來，重癥肝炎因其病情重、進展快、預后差而一直是肝病領域亟待解決的難題。由于妊娠、分娩和肝炎的相互影響，使得妊娠合并重癥肝炎時病情和治療更加復雜，短期內可出現多種器官功能障礙等并發癥，母嬰死亡率極高。妊娠期如何早期識別重癥肝炎及時診斷，從而給予恰當的治療和產科處理非常重要。本文就妊娠合并重癥肝炎的診斷及治療作一綜述。

關鍵詞：妊娠重型肝炎診斷治療

重型肝炎概念、名稱不一，國內亦稱重癥肝炎，國外稱暴發型肝炎，還因原因不同提出急性肝衰竭、暴發性肝衰竭等概念，是短期內大量肝細胞壞死或嚴重變性致肝功能衰竭的一類綜合征，主要表現為黃疸、凝血功能障礙等。與慢性肝衰竭不同，重型肝炎無肝硬化病史，亦可無肝性腦病發生。該病特點為多數發病急、病情進展快、而嚴重、癥狀復雜、短期內即可出現多種并發癥：凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電解質紊亂等。病死率高達43%－80%，是我國孕產婦死亡的主要原因之一，但潛在可逆轉。在我國，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等。妊娠合并病毒性肝炎的發病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發病率較高，更容易進展為重癥肝炎。

一、妊娠合并重癥肝炎診斷

重癥肝炎是病毒性肝炎的一種嚴重的臨床類型，常伴有全身微循環障礙、代謝紊亂，易并發多器官功能衰竭。診斷標準仍按1995年5月北京第五次全國傳染病寄生蟲學術會議討論修訂的病毒性肝炎診斷標準中有關重型肝炎的診斷標準。

1.1肝功能的評估指標

【關鍵詞】大黃蟄蟲丸；肝/細胞學；核素顯像

InfluenceofDahuangZhechongPillonquantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyinpatientswithchronicviralhepatitis

【Abstract】AIM:ToobservetheeffectofDahuangZhechongPill(DZP)onthequantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyinthepatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosis.METHODS:ThirtysixpatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosisweretreatedwithDZPandmeanwhileunderwentquantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyaswellasroutineliverfunction,fibrosisindexesandBmodeultrasound.RESULTS:Thepeakvalue(PV),uptakeindex(UI)anduptakespeedindex(UsI)inthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthenormalcontrolgroup(18.94±6.80vs29.67±18.98,P<0.01;10.84±5.99vs18.41±13.87,P<0.05;0.58±0.39vs1.23±0.81,P<0.01),butthepeaktime（PT）andmeanresidencetime（MRT）werelongerthanthoseinthenormalcontrolgroup(16.83±4.89vs10.95±2.79,P<0.001;5.93±2.96vs2.74±0.97,P<0.01).Anddescendspeedindex(DsI)waslowerthanthatinthenormalcontrolgroup(0.07±0.09vs0.18±0.14,P<0.001).AftertreatmentwithDZPforabout6months,PT,MRTandrelativeuptakeindex(RUI)wereremarkablyimproved(9.05±2.03vs15.45±5.16,2.07±0.69vs6.11±3.19,3.64±1.91vs1.62±0.85,P<0.01).CONCLUSION:DZPcouldimprovethequantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyaswellasroutineliverfunction,fibrosisindexesandBmodeultrasoundinthepatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosis.

【Keywords】DahuangZhechongPill；liver/cytology;scintigraphy

【摘要】目的：觀察大黃蟄蟲丸對慢性病毒性肝炎、肝硬化患者核素肝細胞功能顯像定量分析結果的影響.方法：在常規觀察肝功生化指標、血清肝纖維化標志物和B超等指標的同時應用核素肝細胞功能顯像定量分析法對36例慢性肝病肝硬化患者服用大黃蟄蟲丸的療效進行治療前后比較.結果：慢性肝病肝硬化患者肝細胞攝取峰值(PV),攝取指數(UI)、攝取速度指數(UsI)均低于正常對照組（18.94±6.80vs29.67±18.98;10.84±5.99vs18.41±13.87;0.58±0.39vs1.23±0.81，P<0.01,<0.05和<0.01），高峰時間（PT）,平均殘存時間(MRT),排泄速度指數（DSI）分別較正常對照組延遲或降低（16.83±4.89vs10.95±2.79;5.93±2.96vs2.74±0.97;0.07±0.09vs0.18±0.14,P<0.001，<0.01和0.001）.大黃蟄蟲丸治療半年后，隨著患者肝功生化指標、血清肝纖維化標志物和B超等指標的改善，反映肝細胞代謝功能的核素肝細胞顯像包括PT,MRT和相對攝取指數(RUI)等指標亦明顯有所改善（9.05±2.03vs15.45±5.16;2.07±0.69vs6.11±3.19;3.64±1.91vs1.62±0.85,P值均<0.01）.結論：大黃蟄蟲丸不僅對慢性肝病患者肝功生化、肝纖維化標志物、B超等指標有改善作用，而且在核素肝細胞功能顯像定量分析方面能夠提供好轉的臨床證據，說明該藥具有改善慢性肝炎、肝硬化患者肝細胞代謝功能的作用.

【關鍵詞】大黃蟄蟲丸；肝/細胞學；核素顯像

摘要：膽囊結石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的長沙露漢女尸體內就已被發現，截至目前依然是世界范圍內的一種常見病、多發病［1］，其發病率在西方國家為10%～20%［2］。隨著人們生活水平的不斷提高及B超等醫療檢查的廣泛應用，我國膽囊結石的發病率亦逐年上升，由2%～7%［3］達到目前的8%～10%［4］。據統計，目前在膽石癥病人中80%以上為膽囊結石,而有癥狀的膽囊結石病人就占50%［6］。伴隨發病率的日趨上升，膽囊結石已成為嚴重困擾人類健康的疾病.因此探討其治療方法有重要意義。現就其治療方法綜述如下。

關鍵詞：膽囊結石病；治療方法；綜述文

一、手術療法

當今占主導地位的治療手段仍是手術切除膽囊。特別是實施人體腹腔鏡膽囊切除術成功以來，以其創傷小、恢復快等優點迅速在全世界得以普及、推廣與提高，使膽囊切除手術也呈上升趨勢。

1.1膽囊切除的“緣由”傳統開腹膽囊切除術(traditionalopencholecystectomy,OC)

1882年德國一代名醫Langenbuch完成了世界第一例膽囊切除手術，同時也提出切膽取石的理論，但在當時沒有內鏡技術的落后的情況下，老式膽囊造瘺取石術后結石極易“復發”，Langenbuch最終提出了“膽囊切除不僅因為膽囊內含有結石，而且還因為膽囊能生長結石，故只能行膽囊切除方能根治。”此即為著名的“溫床學說”，人們將此作為“金標準(goldstandard)”。因此，100多年來對于膽囊結石病的治療，膽囊切除為首選。

一、終末期心臟病患者病理生理及藥代學特點

由于長期心衰甚至心源性休克，患者多伴有重要器官的功能異常，如肝、腎及呼吸功能的異常，甚至感染2.這類患者大多為擴張性心肌病、缺血性心肌病、或射血分數小于20%的先天性心臟病，其心臟每搏量較低，心輸出量主要依賴于前負荷和心率，心功能處于邊緣狀態。由于心臟擴張，心臟處于Starling曲線的平臺或下降支，因此繼續增加前負荷不能增加心肌收縮，其前負荷的儲備耗竭3.由于心肌收縮力降至最低點，因此，增加后負荷會明顯降低每搏量。

患者每搏量較低而且固定，要維持一定心輸出量必須依賴于心律增加，所以這類患者心率較快，如果降低心率，由于沒有前負荷儲備能力，并不能象正常心臟使每搏量增加；另外，若進一步增加心律，由于縮短了心室充盈時間、降低了充盈量，反而降低心輸出量。

由于降低后負荷可增加心輸出量，這類患者需要長期應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），并且應用利尿藥，降低容量負荷4,5.有些患者可能合用胺碘酮，據報道，這種聯合用藥可降低1年死亡率和終末期心衰的猝死率6.麻醉醫師應了解在麻醉和外科刺激下合用藥物潛在的副作用7,8,因為這些藥物可以抑制支持血壓的神經體液和腎上腺素能神經調控機制。正常血壓是通過交感神經系統，精氨酸加壓素（AVP）和腎素血管緊張素（RSA）相互作用得以維持的9,10.

一般當阻滯這些系統中的一到二個途徑，其他途徑可以代償10,11,而在心臟手術時，由于長期應用安碘酮及一些非競爭性的α、β受體阻滯藥12,13,可造成嚴重的血管擴張性休克14,這時往往需要應用大劑量的縮血管藥物15.同樣，血管緊張素轉換酶抑制劑也可通過阻滯腎素-血管緊張素系統降低心血管系統對兒茶酚胺的反應16,這樣也會增加體外循環期間縮血管藥物的用量17.有研究表明：ACEI是體外循環后血管擴張性休克的獨立因素18,這些證據顯示：合用安碘酮和ACEI可導致心臟手術嚴重的血流動力學紊亂19.另有研究提示：術前用安碘酮治療超過4周的患者，心臟移植后死亡率最高，其原因尚不清楚20.

心衰患者循環中兒茶酚胺較高，通過這種代償機制刺激衰竭的心肌維持基本的心輸出量21.患者血漿中去甲腎上腺素的水平與心衰程度相關22.有研究提示：心功能III-IV級血漿去甲腎上腺素的水平明顯高于心功能II的患者，并且血漿去甲腎上腺素水平與心室功能受損功能（射血前間期和左室射血時間）呈正相關。