摘要:目的：查找大量的相關(guān)文獻(xiàn)，并對其內(nèi)容進(jìn)行整理和研究，再結(jié)合臨床藥師實際工作的開展情況，對臨床藥師服務(wù)的基本途徑和方法進(jìn)行分析，分析臨床藥師在臨床藥學(xué)應(yīng)用中的價值。

關(guān)鍵詞:臨床藥師；臨床醫(yī)學(xué)；服務(wù)

造成臨床不科學(xué)用藥的主要因素包括以下幾種：①藥品的繁多，選用不當(dāng)；②藥物搭配的不合理，禁忌突出。所以，要想保證臨床藥師用藥的正確性和準(zhǔn)確性，相關(guān)的醫(yī)學(xué)人員僅是簡單了解藥物說明書是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要一些經(jīng)過系統(tǒng)性教學(xué)、具備專業(yè)藥學(xué)知識的人員來進(jìn)行控制，只有這樣，才可以更好地提高患者在臨床治療的有效性。

一、臨床藥學(xué)的服務(wù)內(nèi)容

藥物的不良反應(yīng)檢測：對于臨床用藥而言，藥物的不良反應(yīng)不僅對患者的疾病治療起到了嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重的還會為患者的生命安全造成威脅，所以，臨床藥師必須要能夠深入了解每1個臨床用藥的不良反應(yīng)，除了要對特殊的藥品進(jìn)行重點關(guān)注以外，還要能夠及時地處理患者的不良反應(yīng)現(xiàn)象，并且對頻繁發(fā)生不良反應(yīng)的患者進(jìn)行重點的病情討論，并采用有效的措施及時地進(jìn)行臨床的處理工作，此外，應(yīng)用預(yù)防性的藥物來減少不良反應(yīng)的發(fā)生也具有較好的應(yīng)用價值。有針對性的指定給藥方案：給藥方案的制定都是具有較強(qiáng)針對性的，是一種因人而異、充分考慮患者的性別、年齡、身體病情狀況以及各項所服用的藥物而制定的一種治療方法，臨床醫(yī)師主要通過對患者的用藥效果以及臨床反應(yīng)來調(diào)整藥物的治療方案，并發(fā)揮出個人的專業(yè)優(yōu)勢而提出更好的治療方法、劑量等建議，應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，讓所建立的治療藥物能夠更加的經(jīng)濟(jì)、有效，從所有的治療方案中選出最佳的治療方式進(jìn)行治療。咨詢服務(wù)：臨床藥師除了要能夠?qū)颊叩呐R床用藥進(jìn)行指導(dǎo)，還要能夠?qū)颊摺⑨t(yī)師以及護(hù)士的用藥問題進(jìn)行解答，盡力幫助醫(yī)護(hù)人員查找最佳方案以及相關(guān)文獻(xiàn)，隨時解答藥品相關(guān)的問題，并定期向醫(yī)護(hù)人員普及藥理知識，保證臨床用藥的合理性，此外，還要能夠向患者提供用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療的依從性，除了要讓患者掌握正確的服藥方式外，還要能夠提醒其注意事項和不良反應(yīng)，醫(yī)師還要能夠做好咨詢記錄，以便定期的進(jìn)行總結(jié)和分析，并有所重點地進(jìn)行回訪。不良反應(yīng)事件的處理：常見的不合理用藥主要表現(xiàn)在用藥的不對癥以及藥劑量的不精準(zhǔn)上，藥物治療時間的長短以及抗生素藥物的普及應(yīng)用也是較為常見的問題之一，臨床藥師要能夠依據(jù)患者的反應(yīng)為有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員提供藥物的選擇，避免此類事件的再次發(fā)生。本院在抗生素方面患者臨床治療比例的調(diào)整，在藥師干預(yù)前，患者的藥物應(yīng)用情況明顯不夠合理，在經(jīng)過醫(yī)師的檢查之后，有很大一部分的藥物應(yīng)用應(yīng)該得到調(diào)整，其主要調(diào)整的藥物有頭孢替安、頭孢曲松鈉、頭孢美唑鈉、左氧氟沙星、甲硝唑以及奧硝唑。

二、藥師深入臨床的方法

1我院臨床藥學(xué)開展工作的現(xiàn)狀

1.1抗菌藥物合理使用監(jiān)控臨床藥師每月負(fù)責(zé)收集出院病歷50份、門診處方400張，統(tǒng)計每月抗菌藥物使用情況，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用評價工作。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的指導(dǎo)精神，本院成立了抗菌藥物專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，對各科室應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強(qiáng)度等進(jìn)行整理。對排前十名的品種進(jìn)行跟蹤，在進(jìn)行藥物數(shù)量排名時對數(shù)量出現(xiàn)異常增加的藥物進(jìn)行標(biāo)記，對連續(xù)3個月數(shù)量異常增加的藥物進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行定期分析與評價，并將評價結(jié)果和存在的問題及時反饋，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

1.2藥品不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測工作及時收集和上報藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學(xué)依據(jù)。藥物不良反應(yīng)的上報，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據(jù)。我院為鼓勵臨床醫(yī)護(hù)人員上報藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個人每報1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0.1分。

1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫(yī)師一起查房，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，參與醫(yī)師治療方案的制定與調(diào)整，把藥學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合起來，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度幫助醫(yī)師分析用藥的合理性，調(diào)整用藥比例，提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。

2我院臨床藥學(xué)的努力方向和展望

2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫(yī)院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學(xué)工作，目前我院積極引進(jìn)高學(xué)歷藥學(xué)尤其是臨床藥學(xué)人才，分批次到臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)，臨床藥師隊伍。

1我國藥師工作內(nèi)涵的變化

20世紀(jì)70年代，我國藥師的工作內(nèi)容以藥房內(nèi)業(yè)務(wù)為主，包括調(diào)劑、制劑配制和藥品管理等。進(jìn)入80年代中期，除了調(diào)劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學(xué)”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進(jìn)行處方審核，為患者用藥提供指導(dǎo)，又要開展治療藥物監(jiān)測工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務(wù)，創(chuàng)立醫(yī)院藥訊、藥學(xué)學(xué)術(shù)期刊，向醫(yī)療從業(yè)者提供藥物相關(guān)信息。進(jìn)入21世紀(jì)初，藥師的工作內(nèi)涵又有了進(jìn)一步擴(kuò)大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個體化藥學(xué)服務(wù)、專科臨床藥師和住院藥師培訓(xùn)、循證藥學(xué)研究和藥物臨床試驗等內(nèi)容。至今，藥師的工作除了上述內(nèi)容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學(xué)服務(wù)和自帶藥品管理、超說明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規(guī)范和指南制訂；開展個體化調(diào)配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫(yī)囑重整；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、循證藥學(xué)、藥品上市后評價研究等多項藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

2藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用

藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來不良反應(yīng)和不良事件。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)資料顯示，各國住院患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10％～20％，5％因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排在第4位。在我國，不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的11％～26％；我國每年有5000多萬人次住院，其中因發(fā)生藥品不良反應(yīng)而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[2]。數(shù)量驚人的藥品不良事件的發(fā)生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”四個元素組成：安全是指風(fēng)險-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達(dá)到預(yù)定的治療目標(biāo)；經(jīng)濟(jì)并不是指使用廉價藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當(dāng)是指藥品、劑量、時間、途徑、患者、療程和治療目標(biāo)適當(dāng)。出現(xiàn)不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規(guī)不合理、藥品虛假廣告宣傳等社會因素所致，又可能是由于醫(yī)師診斷錯誤、用藥不對癥、藥物知識掌握不全面、信息更新不及時、與患者溝通不充分等醫(yī)師因素造成，還可能是由于患者不遵醫(yī)囑所致。在診療過程中，醫(yī)師和藥師的關(guān)注點并不相同。醫(yī)師主要考慮的是疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等，為患者提供臨床診療服務(wù)。而藥師則需要重點考慮發(fā)病機(jī)制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯(lián)合用藥與藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。藥師作為保障藥品安全、促進(jìn)合理用藥的主體，是醫(yī)療團(tuán)隊中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現(xiàn)不合理用藥，會直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物治療效果，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升；浪費醫(yī)療資源，導(dǎo)致一些重要藥物短缺；使非預(yù)期用藥風(fēng)險增加，如藥品不良反應(yīng)和耐藥率增加；造成藥物費用顯著增長，增加患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)；導(dǎo)致信任危機(jī)，降低醫(yī)務(wù)工作者的威信。藥師是各種有關(guān)藥事管理法律法規(guī)的執(zhí)行者、合理用藥的指導(dǎo)者、不良反應(yīng)的監(jiān)測者、用藥信息的反饋者、醫(yī)師處方和醫(yī)囑的審核者，已經(jīng)成為醫(yī)療團(tuán)隊中的重要一員，其作用是不可替代的。

3我國臨床藥學(xué)發(fā)展存在的問題及解決方案

目前，我國臨床藥學(xué)發(fā)展存在的問題主要可歸納為以下幾點：（1）“重醫(yī)輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數(shù)量不足，學(xué)歷偏低，知識結(jié)構(gòu)單一；（3）藥師未能在醫(yī)療保險中發(fā)揮應(yīng)有的作用；（4）激勵機(jī)制不完善導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。為此，筆者提出如下解決方案。

摘要：探索臨床藥師培養(yǎng)模式對工作勝任力的影響，為優(yōu)化臨床藥師的培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。研究表明，臨床藥師的教育模式影響其工作勝任力，為了推動臨床藥師碩士研究生培養(yǎng)，應(yīng)結(jié)合臨床藥師工作需求設(shè)置理論課程與臨床實踐相結(jié)合的培養(yǎng)方案，從而有助于提高臨床藥師工作勝任力。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；培養(yǎng)模式；工作勝任力

國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局在聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出，需要加強(qiáng)藥師隊伍建設(shè)，加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，不僅要提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，還要為疑難復(fù)雜患者解決藥物治療問題[1]。這對臨床藥師的工作勝任力提出了更高的要求，但當(dāng)前臨床藥師的工作勝任力差異較大，尤其是科研勝任力相對較差[2]。臨床藥師的工作勝任力與其培養(yǎng)方案密切相關(guān)，但是，目前我國臨床藥師培養(yǎng)模式仍處于探索階段，存在培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)知識體系以及培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實踐相脫節(jié)等問題[3]。因此，本文擬通過調(diào)查問卷了解臨床藥師工作勝任力的現(xiàn)狀以及其教育背景，探討影響臨床藥師工作勝任力的因素，旨在為臨床藥師培養(yǎng)方案的制定提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

調(diào)查時間為2020年12月—2021年1月，采取近似隨機(jī)抽樣的方法，以湖南、上海、廣東等地醫(yī)院工作的臨床藥師為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)院在職臨床藥師；（2）自愿參與本調(diào)查。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，臨床治療水平得到了有效提升，減輕了諸多患者的疾病痛苦，具有劃時代的意義［1］。但就目前來看，臨床不合理用藥問題日漸成為醫(yī)療服務(wù)的一大“毒瘤”，這為人類的健康埋下了嚴(yán)重的安全隱患，成為除疾病外威脅人們健康的重大隱患。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全球約有三分之一的患者死于不合理用藥，形勢嚴(yán)峻。臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)能減少不合理用藥情況的發(fā)生，對患者的用藥安全有著重要作用。本文旨在研究臨床藥師對患者臨床不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)效果，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2015年1月－2016年12月在我院接受治療的患者160例，其中2015年1－12月收治的患者80例為對照組，其中男48例，女32例;年齡25～70(45．3±7．3)歲;2016年1－12月收治的患者80例為觀察組，其中男43例，女37例;年齡27～68(46．3±8．1)歲。2組的患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。1．2方法。對照組患者未給予藥學(xué)干預(yù)措施。觀察組患者給予藥學(xué)干預(yù)，具體的實施方法如下:(1)臨床藥師在患者的治療康復(fù)期間，應(yīng)用藥學(xué)干預(yù)的方法，參與患者的用藥治療，并為患者制訂了合理的藥物使用方案，及時與患者進(jìn)行溝通，以便掌握其藥物治療的效果與用藥后的恢復(fù)情況，對患者進(jìn)行細(xì)心指導(dǎo)。(2)定時給有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員講解藥物的有關(guān)專業(yè)知識，時常開展培訓(xùn)課。目的在于讓醫(yī)護(hù)人員掌握藥物治療的方法，規(guī)范臨床用藥，以此避免不合理用藥在患者藥物治療中的危害，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。(3)認(rèn)真準(zhǔn)確記錄患者在臨床藥物治療期間的用藥不合理情況并加強(qiáng)管理，以便于統(tǒng)計與參考。此外，對醫(yī)護(hù)人員的臨床用藥情況進(jìn)行定期抽查，加強(qiáng)用藥的合理性。(4)臨床藥師要對藥方進(jìn)行審核，加強(qiáng)與患者的溝通，向患者講解藥物治療的相關(guān)知識，使患者臨床用藥的依從性得到相應(yīng)的提高，從而保證患者用藥的安全性。1．3觀察指標(biāo)。對2組的患者進(jìn)行臨床不合理用藥的觀察與統(tǒng)計分析，包括藥物使用方法不合理，服用劑量不合理，藥物與患者病癥不相符，缺少專治藥品，重復(fù)用藥，未對癥下藥等臨床用藥不合理的情況。1．4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x珋±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的患者臨床不合理用藥的發(fā)生率為17．5%明顯低于對照組的45．0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15．629，P＜0．05)，見表1。

3討論

摘要:目的：探討臨床藥師對特殊生理或病理狀態(tài)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，為臨床合理用藥提供參考。方法：對1例腎移植術(shù)后4年發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死患者從藥物選擇、相互作用、代謝、排泄等方面進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為醫(yī)師的藥物治療提供合理化用藥建議。結(jié)果：通過藥師積極參與下的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療過程，為患者制定個體化的藥物治療和監(jiān)護(hù)方案，可以有效保障患者用藥安全，提高個體化用藥水平。

關(guān)鍵詞:臨床藥師;急性心肌梗死;腎移植術(shù)后;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1病例資料

患者，男，54歲，身高175cm，體重75kg。主因“間斷胸痛20d，再發(fā)10h”入院。患者20d前于活動后出現(xiàn)心前區(qū)悶脹樣疼痛，程度劇烈，伴全身大汗及雙上肢無力，癥狀持續(xù)不緩解。就診于中日友好醫(yī)院急診，心電圖示Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.3mv，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3~0.6mv，cTnI13ng/ml。行冠脈造影及支架植入術(shù)，于左前降支（LAD）置入支架1枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，依諾肝素6000IUq12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20mgqn調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd抗心肌缺血，泮托拉唑鈉腸溶膠囊80mgqd保護(hù)胃黏膜。7d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用藥物。10h前患者起床后無明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴胸悶、大汗，休息后癥狀稍緩解。再次入中日友好醫(yī)院急診，查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，cTnI0.72ng/ml。患者既往2012年因“多囊腎”于空軍總醫(yī)院行腎移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服環(huán)孢素75mgbid、麥考酚鈉腸溶片540mgbid、醋酸潑尼松5mgqd、百令膠囊2gbid。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ級（Killip分級），廣泛前壁心肌梗死恢復(fù)期，冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài)，竇性心律，心臟擴(kuò)大；②多囊腎，腎移植術(shù)后，腎功能不全。

2治療經(jīng)過

入院第1天，查體血壓108/76mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心率87次/min，律齊，心音較低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖較入院時無明顯變化。cTnI3.6ng/ml。血生化示：糖8.2mmol/L，肌酐109.9mmol/L，估算腎小球濾過率65.56ml/min，尿酸541mmol/L，鉀3.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.45mmol/L。給予原劑量口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊、環(huán)孢素、麥考酚鈉腸溶片、醋酸潑尼松、百令膠囊，加用培哚普利片2mgqd抑制心肌重構(gòu)。入院第2天，查血栓彈力圖示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用較強(qiáng)，但氯吡格雷抗血小板療效不足。臨床藥師建議將該患者的氯吡格雷換為替格瑞洛，給予起始負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid，醫(yī)生采納建議。同時，藥師建議行CYP2C19基因檢測。入院第3天，CYP2C19基因檢測結(jié)果示CYP2C19基因檢測G681A*1/*1，CYP2C19基因檢測G636A*1/*1，為藥物快代謝型。排除患者氯吡格雷中、慢代謝可能。患者入院以來血壓維持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天復(fù)查血栓彈力圖，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治療效果好。經(jīng)治療，患者未再出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，血壓108/76mmHg，心率86次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）20IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18IU/L，糖5.32mmol/L，肌酐81mmol/L，估算腎小球濾過率94.81ml/min，尿酸344mmol/L，LDL-C1.37mmol/L，鉀4.1mmol/L。患者好轉(zhuǎn)出院。

【摘要】目的科學(xué)合理地應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥，探討對血脂異常患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的效果。方法選擇內(nèi)科門診高脂血癥患者164例，隨機(jī)分為監(jiān)護(hù)組82例和對照組82例，監(jiān)護(hù)組由臨床藥師進(jìn)行為期3個月的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對照組則不接受相關(guān)干預(yù)。比較兩組監(jiān)護(hù)前后膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、用藥依從性、藥物不良事件（ADE）發(fā)生率及患者滿意度的變化。結(jié)果與監(jiān)護(hù)前比較，經(jīng)監(jiān)護(hù)兩組的膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、ADE發(fā)生率均顯著降低（P＜0.05），且監(jiān)護(hù)組顯著低于對照組（P＜0.05），用藥依從性、患者滿意度得到顯著提高（P＜0.05），且監(jiān)護(hù)組顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論藥學(xué)監(jiān)護(hù)對于血脂代謝的控制有一定效果。

【關(guān)健詞】血脂異常；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；效果

高脂血癥是指血脂代謝發(fā)生紊亂、脂肪代謝或轉(zhuǎn)運異常，血中總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）過高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低[1]。在該病的治療過程中發(fā)現(xiàn)，治療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多、較復(fù)雜，因此，臨床藥師應(yīng)做好相關(guān)監(jiān)護(hù)工作。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2014年3月～2015年9月在我院心內(nèi)科專家門診就診的164例血脂異常的患者作為研究對象，其中女73例，男91例；年齡48～75歲。所有患者隨機(jī)分為對照組（82例）和監(jiān)護(hù)組（82例），對照組中女34例，男48例，年齡49～75歲；監(jiān)護(hù)組中女39例，男43例，年齡48～73歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2監(jiān)護(hù)方法。藥學(xué)監(jiān)護(hù)目的在于通過監(jiān)督提高藥物的治療效果和患者的生命質(zhì)量[2]。對照組不接受相關(guān)干預(yù)，監(jiān)護(hù)組由臨床藥師進(jìn)行為期3個月的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體如下。1.2.1建立高血脂患者檔案。記錄患者包括姓名、年齡、性別、藥物過敏史、家族史、既往史、飲食及運動、文化程度、各項檢驗學(xué)檢查結(jié)果、對藥物的認(rèn)知情況、用藥方案、用藥依從性、并發(fā)癥情況及近3個月藥物不良事件發(fā)生情況等一般情況。1.2.2高血脂健康知識教育。監(jiān)護(hù)組患者采用多種形式的健康知識教育，通過發(fā)放血脂異常知識手冊了解治療目的，了解LDL是動脈粥樣硬化的危險因素[3]。1.2.3降脂藥物的選擇和使用降脂藥物包括他汀類、膽酸清除劑、煙酸、苯氧酸衍生物、中成藥等。目前臨床提倡不同作用途徑調(diào)脂藥的聯(lián)合用藥。為規(guī)避調(diào)節(jié)血脂藥物同時服用而致的血漿峰期同步，貝丁酸類藥晨起服用而他汀類藥晚上服用，或隔日分別交替服用[4]。1.2.4日常飲食干預(yù)。血脂異常病人的膳食控制在冠心病的防治中起到了重要的作用。建議采用低脂、高膳食纖維飲食。1.2.5降脂藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。審查治療方案是否存在藥物配伍禁忌，查看藥品質(zhì)量、保存方法及服用時間和方法。臨床藥師應(yīng)結(jié)合實際病例向患者進(jìn)行積極的用藥教育，特別是使用他汀類藥物的患者，消除患者對藥物的疑慮，提高依從性；同時加大對用藥的監(jiān)護(hù)，確保安全降脂。1.3評價指標(biāo)。考察指標(biāo)包括患者的用藥依從性、ADE發(fā)生率、患者滿意度。用藥依從性的調(diào)查方法主要采用患者自我報告的用藥依從情況[5]，分別從數(shù)量依從性和時間依從性兩個方面來考察。用藥依從性好的評判標(biāo)準(zhǔn)為90%以上的用藥日數(shù)可按照醫(yī)囑用藥，反之評定為用藥依從性差。患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度，分為非常滿意、滿意、可以、較差、很差幾個檔次，根據(jù)患者對于服務(wù)的評價對比分析。

2結(jié)果

隨著我國醫(yī)療改革的深入，國家對藥品的監(jiān)督體制進(jìn)行了完善，對藥師的職責(zé)有了更高的要求，這就促使藥師的職能發(fā)生變化。我國臨床藥學(xué)不斷在發(fā)展，將藥學(xué)應(yīng)用到臨床上需要堅實的經(jīng)驗和科學(xué)基礎(chǔ)，這就要求藥師要轉(zhuǎn)變觀念，鼓勵專業(yè)藥師在社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床經(jīng)驗的積累。為了了解目前藥學(xué)的發(fā)展過程和水平，了解當(dāng)前臨床藥學(xué)的應(yīng)用水平，掌握藥師向社會公眾提供的各類信息和服務(wù)，包括日常生活中如何用藥、藥物類型的選擇、具體的應(yīng)用知識等。本文通過了解藥師對公眾的藥學(xué)知識的普及，以此來發(fā)現(xiàn)藥師在社區(qū)開展臨床藥學(xué)的水平和成果。

1臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們可以自行買到很多藥品，目前存在很多濫用藥品的現(xiàn)象，這在一定程度上妨礙了藥學(xué)專業(yè)人員為人們服務(wù)的水平。過去的藥學(xué)發(fā)展理念以醫(yī)生和藥師為中心，病人往往對他們保持一種敬畏的態(tài)度，藥師很難和病人進(jìn)行同等地位的溝通，藥師主要的職責(zé)就是配發(fā)藥品。而在經(jīng)歷一段過渡時期之后，隨著社會觀念的變化，藥師不再是過去人們心中的印象，如今的藥師普遍實現(xiàn)了與大眾進(jìn)行更多的溝通和交流，藥師的服務(wù)理念真正做到了以人為中心［1］。隨著醫(yī)療改革的深入，藥師的職能發(fā)生了較大的變化，藥師逐漸改變傳統(tǒng)的觀念，按照藥物作用機(jī)理對藥品進(jìn)行配制，還要及時向公眾傳達(dá)一些關(guān)于藥物知識的信息。這些變化極大地改變了人們的傳統(tǒng)觀念，然而新的問題也隨之出現(xiàn)，臨床藥學(xué)的關(guān)注點還是集中在藥物上，藥師對藥物藥理學(xué)的研究更加透徹，但是沒有充分將藥物的研究與患者個體化進(jìn)行結(jié)合，因此造成藥學(xué)的研究和在群眾中推廣的不連貫性，影響藥師在社區(qū)服務(wù)中的形象。

2藥房藥師的藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容

首先，監(jiān)測醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行反饋。在醫(yī)院藥房中，合理設(shè)立用藥監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)囑中的藥物配伍禁忌、用藥劑量、相互作用、給藥途徑等進(jìn)行審查，對醫(yī)囑中的不良用藥現(xiàn)象要及時進(jìn)行反饋，給予合理的處理意見，藥師每天要對醫(yī)囑給予審查，準(zhǔn)確判斷用藥的合理性，對不合理用藥及時提醒并給出建議，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。其次，嚴(yán)格審查處方，確保用藥安全。對患者服藥的用法用量進(jìn)行審查，尤其是對需要帶出醫(yī)院的處方用藥，藥師要嚴(yán)格按照處方管理方法及原則進(jìn)行仔細(xì)核對，確診沒有問題后再給藥，同時，對處方用藥與臨床診斷結(jié)果是否相符、是否符合配伍禁忌、是否存在重復(fù)用藥及特殊人群用藥劑量是否合理等信息進(jìn)行審核。最后，開展藥物咨詢，提供準(zhǔn)確的藥物信息。在社區(qū)醫(yī)院中，藥房藥師應(yīng)該為臨床提供相關(guān)藥品信息咨詢，對臨床用藥問題應(yīng)該給予合理解釋和建議。

3藥師在社區(qū)開展臨床藥學(xué)的意義

1資料與方法

資料來源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)記錄，共258份，其中藥物咨詢123份，治療方案優(yōu)化135份。藥品按疾病系統(tǒng)分類，參考第17版《新編藥物學(xué)》[4]所列藥品類別。采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計、分析258份藥學(xué)服務(wù)記錄，對藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、藥學(xué)服務(wù)涉及藥品、藥學(xué)服務(wù)對象進(jìn)行歸類。

2結(jié)果與分析

2．1結(jié)果。2．1．1藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容258份藥學(xué)服務(wù)中最常見的是治療方案選擇，其次以用法用量、適應(yīng)證、藥品不良反應(yīng)分析等內(nèi)容較常見。結(jié)果見表1。2．1．2藥學(xué)服務(wù)涉及藥品類別258份藥學(xué)服務(wù)記錄共涉及10余類藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％；其次為作用于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，分別占12．79％，10．08％，6．98％，6．98％，詳見表2。2．1．3藥學(xué)服務(wù)對象258次藥學(xué)服務(wù)中，89．92％的服務(wù)對象為醫(yī)師，其次為藥師、患者，而護(hù)士和學(xué)生極少，詳見表3。2．2分析。2．2．1服務(wù)內(nèi)容。258份藥學(xué)服務(wù)包括266項服務(wù)內(nèi)容，這些內(nèi)容幾乎涉及臨床用藥的各個方面，其中最常見的是治療方案選擇，占19．55％，占比超過10％的還有用法用量、適應(yīng)證、藥品不良反應(yīng)分析等。臨床藥師不僅需要全面掌握藥物相關(guān)知識，還要非常熟悉患者的疾病及病情變化，只有對藥物和患者有全面的了解，才能有效地參與臨床治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應(yīng)的分析，才能為特殊患者（老年、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者）制訂個體化治療方案。例1：患者，女，28歲，G2P1，孕25＋6周。自幼診斷為雙側(cè)海綿腎，上次妊娠（5年前）有尿路結(jié)石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性發(fā)作”入院。住院期間出現(xiàn)尿路感染，B超提示雙腎多發(fā)結(jié)石、雙腎積液，臨床醫(yī)師擬予亞胺培南西司他丁抗感染治療。臨床藥師分析，我國尿路感染的病原菌以腸桿菌科細(xì)菌居多，其中又以大腸埃希菌最多見[5－6]，而較高的產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例是我國大腸埃希菌感染的重要特點[6－7]，2015年的CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，我國產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率已高達(dá)51．5％[5]，且該患者具有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染危險因素（如存在結(jié)石或梗阻、有糖尿病等基礎(chǔ)疾病）[8]，因此其抗感染治療需經(jīng)驗性覆蓋產(chǎn)ESBLs菌。目前，碳青霉烯類藥物仍是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌所致各種感染最有效和可靠的抗菌藥物[7]，因此臨床醫(yī)師擬選用碳青霉烯類藥物合理。有研究顯示，在大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌感染治療有效性方面，美羅培南的抗菌活性最強(qiáng)，優(yōu)于亞胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根據(jù)美國食品藥物管理局（FDA）妊娠用藥危險度分級，亞胺培南西司他丁為C級，美羅培南為B級。綜上所述，此患者應(yīng)用美羅培南在安全性和有效性方面均優(yōu)于亞胺培南西司他丁。治療4d后，患者乏力、腰痛等癥狀改善明顯，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)均明顯好轉(zhuǎn)。例2：患者，女，33歲，5年前行腎移植術(shù)，術(shù)后長期規(guī)律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司和潑尼松抗排異治療。此次因“肺部感染、慢性腎功能不全急性加重”入院，予以注射用美羅培南0．5g，每天1次，靜脈滴注；注射用替考拉寧0．2g，每天1次，靜脈滴注；注射用伏立康唑0．2g，每天1次，靜脈滴注。7d后，患者血肌酐水平由243μmol／L升至281μmol／L。臨床藥師認(rèn)為，該患者血肌酐升高可能與使用伏立康唑相關(guān)。因靜脈用伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，環(huán)糊精是一種常見的藥用輔料，用于難溶性藥物的增溶，其獨特的籠狀結(jié)構(gòu)可與藥物分子形成復(fù)合物，非極性的藥物分子位于疏水的籠狀結(jié)構(gòu)內(nèi)部，環(huán)糊精外部的多羥基與周圍的極性水分子親和力強(qiáng)，從而達(dá)到增溶效果。但環(huán)糊精的腎毒性限制了其應(yīng)用，它可引起腎小管遠(yuǎn)端空泡樣病變，甚至腎小管細(xì)胞壞死，腎功能不全患者使用含環(huán)糊精藥物時，易引起環(huán)糊精蓄積，增加腎臟毒性，進(jìn)一步加重腎臟損害[11]。該患者為中度腎功能減退，用伏立康唑治療7d后血肌酐水平升高，繼續(xù)靜脈滴注可加重腎臟損害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，絕對生物利用度約為96％，給藥后1～2h可達(dá)血藥峰濃度。因此臨床藥師建議將伏立康唑的用法由靜脈滴注改為口服，以減少注射劑中賦形劑環(huán)糊精鈉對腎臟的損害。醫(yī)師采納，將注射用伏立康唑0．2g、每天1次、靜脈滴注，調(diào)整為伏立康唑片0．2g、每天1次、口服，患者住院期間肌酐水平未再進(jìn)一步升高。2．2．2涉及藥品。258份藥學(xué)服務(wù)共涉及10余類藥品，幾乎涵蓋所有類別的藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％。這可能與呼吸科感染患者較多有關(guān)，但抗感染藥物是目前大部分醫(yī)院使用數(shù)量最多的一類藥物。因此，所有專業(yè)的臨床藥師均需重點關(guān)注此類藥物。除作用于呼吸系統(tǒng)的藥物外，作用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物也涉及較多，這與上述系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高有一定相關(guān)性。呼吸科臨床藥師不僅需掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關(guān)知識，還需掌握其他常用藥物相關(guān)知識，如抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等。2．2．3服務(wù)對象。258次藥學(xué)服務(wù)中，89．92％的服務(wù)對象為醫(yī)師。醫(yī)師是治療方案的決策者，所以藥學(xué)服務(wù)的對象以醫(yī)師為主。除醫(yī)師外，藥師、患者、護(hù)士和學(xué)生均較少，總占比不足10％。臨床藥師密切關(guān)注本病區(qū)患者用藥，針對藥物藥理作用、用法用量、常見嚴(yán)重不良反應(yīng)對患者進(jìn)行用藥教育和溝通，但不計入藥學(xué)服務(wù)次數(shù)中，故此處針對患者的藥學(xué)服務(wù)次數(shù)偏少。針對護(hù)士的藥學(xué)服務(wù)占比只有0．78％，一定程度上反映了臨床藥師與護(hù)士溝通交流較少的現(xiàn)狀，下一步的工作中需改進(jìn)。護(hù)士掌握著藥物治療的第一手資料，加強(qiáng)與護(hù)士的溝通交流，更有利于藥師掌握患者的用藥反應(yīng)，提高醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。例3：護(hù)士反映某患者首日輸注伊曲康唑約10min時始訴頭暈，整個輸注過程持續(xù)30min，輸注結(jié)束后頭暈癥狀自行緩解。臨床藥師考慮患者頭暈很可能由伊曲康唑滴注速度過快所致。研究表明，抗菌藥物滴速過快與中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)顯著相關(guān)[12－14]。其機(jī)制可能為滴速過快產(chǎn)生一過性藥物濃度過高，進(jìn)入腦內(nèi)藥物相應(yīng)增多，一定程度上抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和轉(zhuǎn)運，或阻斷GABA－A與受體結(jié)合，從而引起興奮性氨基酸和細(xì)胞因子釋放[15]。伊曲康唑可部分穿透血腦屏障，滴速過快可導(dǎo)致腦組織和腦脊液中藥物濃度一過性增高，伊曲康唑注射液說明書也明確指出，其使用時需控制滴速至1mL／min，約1h將60mL溶液滴完。因此，臨床藥師建議將伊曲康唑注射液的滴速減慢至1h以上滴完，醫(yī)師和護(hù)士采納并減慢滴速后，患者未再訴頭暈等不適癥狀。

3結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)院藥學(xué)模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，藥師應(yīng)“以患者為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，向患者提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容。臨床藥學(xué)工作的發(fā)展是一個漫長的過程，而成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷完善。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的總結(jié)、分析，篩選呼吸科臨床藥師工作切入點，為新入科臨床藥師提供工作思路和參考，具體如下：1）臨床藥師不僅要全面掌握藥物相關(guān)知識，還需熟悉患者病情；2）呼吸科臨床藥師的工作干預(yù)點應(yīng)主要在治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應(yīng)的分析等方面；3）呼吸科臨床藥師不僅要掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關(guān)知識，還需重視其他常用藥物知識的學(xué)習(xí)，如臨床應(yīng)用廣泛的抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等；4）醫(yī)師是藥學(xué)服務(wù)的主要對象，臨床藥師應(yīng)重視與醫(yī)師的溝通，但也需加強(qiáng)與護(hù)士的溝通交流。

1熟悉環(huán)境尋求切入點

1.1找準(zhǔn)定位醫(yī)院部分臨床科室醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師這一職業(yè)了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質(zhì)疑。所以藥師在一開始應(yīng)盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫(yī)護(hù)人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產(chǎn)生“藥師是來監(jiān)督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫(yī)護(hù)人員了解到藥學(xué)工作的服務(wù)本質(zhì)，也就能淡化他們與藥學(xué)工作者的對立感。

1.2尊重醫(yī)師年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹(jǐn)慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫(yī)護(hù)請教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴(yán)謹(jǐn)、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團(tuán)隊關(guān)系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫(yī)生討論時，可在合適場合私下找醫(yī)生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3端正態(tài)度臨床藥師雖然沒有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會體現(xiàn)存在感。秉持對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，無論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護(hù)病人的病情變化。另外，對一些當(dāng)下無法立刻解答的問題，應(yīng)該盡快查閱文獻(xiàn)資料做出解答，把握點滴機(jī)會，建立醫(yī)療團(tuán)隊對藥師的信任感。

2結(jié)合實際找準(zhǔn)立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點，找準(zhǔn)方向，有所側(cè)重的開展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。